Lucrri practice Fiziologie III 2015

EXPLORAREA FUNCIONAL RENAL

1. CATABOLIII PROTEICI PLASMATICI
Evaluarea capacitii de epurare renal a plasmei presupune determinarea concentraiei serice
a principalilor catabolii proteici: ureea, creatinina i acidul uric. Creterea concentraiei
plasmatice a acestor catabolii (ndeosebi a creatininei) definete azotemia sau retenia
azotat, situaie ce caracterizeaz insuficiena renal sau scderea ratei filtrrii glomerulare
(RFG).
1.1. UREEA reprezint produsul final al catabolismului azotat, sintetizat la nivel hepatic,
n cadrul procesului de ureogenez. Concentraia plasmatic, de 15-45 mg/dl, i eliminarea
urinar, de 1535 g/24 h, depind de urmtorii factori: aportul de proteine alimentare,
intensitatea catabolismului proteic tisular, starea de hidratare a organismului (aportul de
lichide i nivelul diurezei) i funcia rinichiului (ureea se filtreaz, se reabsoarbe i se secret
tubular).
Valorile crescute (uremie) pot fi de cauz:
renal - nivelul ureei plasmatice este un indicator al instalrii insuficienei renale
extrarenal - creterea catabolismului proteic (hemoragii digestive, distrugeri tisulare
masive, boli neoplazice), deshidratare, hipovolemie, ingestie masiv de proteine
Valorile sczute: apar n afeciuni hepatice severe, hiperhidratare, malnutriie proteic
BUN (Blood Urea Nitrogen) = cantitatea de azot ureic din snge (7-20 mg/dl)
BUN (mg/dl) = ureea (mg/dl)/2,2
1.2. CREATININA SERIC provine pe de o parte din catabolismului proteic muscular
(creatina muscular) i pe de alt parte din absorbia digestiv (alimentaia pe baz de carne).
Concentraia plasmatic, de 0,8-1,3 mg/dl la sexul M i de 0,6 - 1 mg/dl la sexul F, precum i
eliminarea urinar, de 0,8 -1,8 g/24 h la sexul M i de 0,6 1,6 g/24 h la sexul F, depind de
masa muscular, aportul de carne i de funcia rinichiului (creatinina se filtreaz i se secret
la nivelul TCP. Secreia tubular este variabil, fiind influenat de o serie de medicamente).
Valori crescute (hipercreatininemia) pot fi de cauz:
renal - creatinina plasmatic reprezint un indicator al severitii insuficienei renale,
deoarece nivelul plasmatic crete cnd masa de nefroni funcionali se reduce cu 50%.
extrarenal - afeciuni musculare (rabdomioliz)
Valorile sczute: apar n afeciuni hepatice severe, malnutriie proteic, mas muscular
redus (distrofii musculare, miastenia gravis)
1.3. ACIDUL URIC reprezint produsul final al catabolismului purinelor, constituieni ai
acidului dezoxiribonucleic. Concentraia plasmatic, de 2 6 mg/dl la sexul M i de 2 7
mg/dl la sexul F, precum i cea urinar, de 0,25 0,75 g/24 h, depind de catabolismul
nucleoproteinelor i funcia rinichiului (acidul uric se filtreaz, se reabsoarbe i se secret).
Valori crescute (hiperuricemie) pot fi de cauz:
renal - acidul uric este indicator al stadiului terminal al insuficienei renale, cnd nivelul
plasmatic poate ajunge la valori 10 mg/dl
extrarenal - gut, creterea catabolismului nucleoproteinelor din leucemii, anemie
Biermer, chimioterapie, radioterapie
Valori sczute: apar n insuficiena hepatic
1

Lucrri practice Fiziologie III 2015

2. CLEARANCE-UL RENAL
Clearance-ul renal sau coeficientul de epurare a plasmei reprezint volumul de plasm (ml)
epurat complet de o substan, n unitatea de timp (minut).
Clx (ml/min) = (Ux x V) / Px
unde: Ux = concentraia urinar a substanei, Px = concentraia plasmatic a substanei,
V = debitul urinar (ml/min)
2.1. EVALUAREA RATEI FILTRRII GLOMERULARE (RFG)
De-a lungul timpului s-au utilizat o serie de metode de determinare i estimare a RFG.
a) Clearance-ul creatininei endogene a fost mult timp folosit ca metod de evaluare a
ratei filtrrii glomerulare (RFG). S-a constatat ns, c alturi de eliminarea creatininei
pe cale glomerular, aceasta poate fi eliminat i pe cale tubular. n plus,
determinarea RFG este influenat de masa muscular i de alimentaie, colectarea
corect a volumului de urin este dificil, pot apare modificri induse de temperatur,
pH, unele medicamente i coeficientul de variaie zilnic poate ajunge la 11%. De
aceea, se consider c determinarea filtrrii glomerulare prin calcularea clearance-ului
de creatinin supraevalueaz RFG.
b) Clearance-ul cu inulin. Inulina este un polimer de fructoz inert care nu se leag de
proteine. Este filtrat liber, nu este reabsorbit sau secretat. A fost considerat standard
de aur n evaluarea RFG. Dar din pcate, determinarea foarte costisitoare i tehnica
foarte greoaie l-au scos din utilizarea clinic.
c) Evaluarea ratei de filtrare glomerular prin determinarea cystatinei C n snge.
Clearance-ul de cystatin este destul de specific, are capacitate mare de a decela
disfunciile renale subclinice dar, are cost ridicat, variabilitate intraindividual relativ
mare i implementarea lui necesit aparatur specific.
d) Estimarea ratei de filtrare glomerular utiliznd formula CKD-EPI (Chronic
Kidney Disease Epidemiology Collaboration)
e) Ecuaia Cockcroft-Gault, estimeaz Clearance-ul de creatinin:
ClCR sex M = [140 vrsta (ani)] x Greutatea (kg)] / (72 x PCr)
ClCR sex F = [140 vrsta (ani)] x Greutatea (kg) x 0,85] / (72 x PCr)
Dar, ecuaiile care estimeaz ClCR supraestimeaza RFG.
f) Formula MDRD4 (Modification of Diet in Renal Disease Study Group) exclude din
calcul greutatea corporal i estimeaz RFG cunoscnd creatinina seric (mg/dl),
vrsta, sexul i apartenena etnic al subiectului:
RFG = 186 x [PCr(mg/dl)]-1,154 x [vrsta (n ani)]-0,203 x (0,742 dac este femeie)
x (1,212 pentru afro-americani).
Valoare normal: RFG 90 ml/min/1,73 m2, putnd ajunge pn la 150 ml/min/1,73 m2
Modificri ale RFG determinate de vrst:
La persoanele sntoase (fr HTA, DZ, dislipidemii, etc):
RFG scade cu 1ml/min/1,73m2 / an ntre 35 - 55 de ani
RFG scade cu 1,4 ml/min/1,73m2 peste 55 ani
RFG scade sub 60 ml/min/1,73m2 la peste 65 ani, mai ales la femei.
Observaie: La ora actual, formula preferat n clinic este MDRD4 pentru c red cel
mai fidel RFG.
2

Lucrri practice Fiziologie III 2015

2.2. EVALUAREA FLUXULUI PLASMATIC RENAL (FPR)
Se face prin calcularea clearance-ului acidului paraaminohipuric (PAH) care apreciaz
volumul de plasm care traverseaz rinichii n unitatea de timp. PAH este o substan
exogen, care se elimin aproape n totalitate la o singur trecere prin rinichi (10% prin
filtrare glomerular i 90% prin secreie tubular)
ClPAH = FPR efectiv = (UPAH x V) / PPAH
FPRefectiv = 90% FPR total
FPR total = ClPAH / 0,9
Metod: dimineaa, dup evacuarea complet a vezicii urinare se administreaz PAH
intravenos ntr-o doz unic, dup care se determin concentraia de PAH din urina recoltat
pe un interval de 20 de minute (UPAH), debitul urinar V (ml/min) din raportul volum urin (ml)
/ 20 (min) i concentraia de PAH dintr-un eantion de plasm la recoltat dup 10 minute
(PPAH) de la administrarea PAH.
Valoare normal:
FPR total la sexul M = 650 150 ml/min
FPR total la sexul F = 600 150 ml/min
Valoare clinic: FPR scade n nefropatia tubulointertiial, nefropatia mixt i n ischemia
renal, i este normal n nefropatia glomerular (Tabelul 1)
Tabelul 1
Parametrii
RFG (ml/min/1,73 m2)
FPR (ml/min)
FF (%)

Nefropatie
glomerular

Nefropatie tubulointerstiial
N

N/

Nefropatie
mixt

N/

2.3. EVALUAREA FLUXULUI SANGUIN RENAL (FSR)

Fluxul sanguin renal (FSR) - reprezint volumul de snge care traverseaz rinichii n
unitatea de timp i se determin cunoscnd FPR total i Ht venos (%)
FSR = (FPR total x 100) / (100 - Htvenos)
Valoare normal:
FSR la sexul M = 1200 250 ml/min
FSR la sexul F = 980 180 ml/min
2.3. EVALUAREA FRACIEI DE FILTRARE (FF) = procentul din plasma filtrat
transformat n urin primar
FF = (RFG / FPRtotal) x 100
Valoare normal: FF = 20 2 %
De exemplu, funcia renal pentru o persoan de sex F, 25 ani, cunoscnd urmtorii parametrii
ai funciei renale: PCr = 1,3 mg/dl, PPAH = 0,05 g/l, UPAH = 12 g/l, V = 2880 ml/zi (2880/1440 =
2 ml/min) i Htvenos = 50%, se apreciaz astfel:
RFG se evalueaz utiliznd formula MDRD4 = 53 ml/min/1,73 m2
FPRtotal = ClPAH / 0,9 = [(12 x 2) / 0,05] / 0,9 = 533 ml/min
FSR = (FPRtotal x 100) / (100 Htvenos) = 533 x 100 / 50 = 1066 ml/min
3

Lucrri practice Fiziologie III 2015

FF = (RFG / FPRtotal) x 100 = 53 / 533 x 100 = 10%
Concluzie: RFG , FRPtot normal, FF(%) Nefropatie glomerular

3. EXPLORAREA FUNCIEI TUBULARE RENALE

Parametrii care evalueaz integritatea funciei tubulare renale sunt raportul BUN: creatinin,
excreia fracionat a sodiului urinar (FENa+%) i indicatorii urinari (densitate, osmolaritate,
raport Uosm/Posm, concentraia Na+ urinar).
RAPORTUL BUN/CREATININ PLASMATIC este un parametru util pentru
diagnosticul diferenial al azotemiei.
Valoare normal BUN/creatinin = 15/1
Valoare clinic
n azotemia prerenal (funcional) i postrenal (obstructiv)
creterea nivelul plasmatic al ureei (BUN) i al creatininei determin creterea
cantitii de uree i de creatinin filtrate glomerular
ureea se reabsoarbe la nivelul TCP, n timp ce creatinina este excretat urinar,
iar raportul BUN:creatinin 15

n azotemia renal (necroz tubular acut)

creterea nivelul plasmatic al ureei (BUN) i al creatininei determin creterea
cantitii de uree i de creatinin filtrate glomerular, care ns nu se pot reabsorbi la
nivel tubular i sunt excretate urinar
creterea semnificativ a nivelului plasmatic al ureei (BUN) determin excreia
acesteia la nivelul suprafeelor extrarenale (tegument, tract gastrointestinal), rezultnd
un raport BUN:creatinin 15

De exemplu:
- dac BUN = 60 mg/dl, creatinina seric = 3 mg/dl, raportul BUN/creatinin seric =
20 azotemia are origine prerenal sau postrenal
- dac BUN = 80 mg/dl, creatinina seric = 8 mg/dl, raportul BUN/creatinin = 10
azotemia are origine renal.

4. EXPLORAREA CAPACITII DE CONCENTRARE I DILUIE A

URINII
4.1. PROBA DE CONCENTRARE
Metod: se impune subiectului o restricie hidric de 400 - 600 ml lichide/zi. A doua zi,
ncepnd cu prima urin, se recolteaz 5 probe de urin la interval de 2, 4, 8, 12 i 24 de ore.
Se determin pentru fiecare prob volumul, densitatea i osmolaritatea (Tabelul 2)
Tabelul 2. Interpretarea probei de concentrare
Proba normal
Proba patologic
n nici una dintre probe densitatea nu atinge 1,025
Volum: 800 ml/zi
g/cm3 corespunde primelor stadii ale insuficienei
Densitate: 1,025-1,035 g/cm3
renale cronice (alterarea capacitii de concentrare a
Uosm: 1200-1400 mOsm/l
urinii)
4

Lucrri practice Fiziologie III 2015

4.2. PROBA DE DILUIE

Metod: se administreaz 1500 ml ap dimineaa a jeun ntr-un interval de timp de 30
minute i se colecteaz urina eliminat timp de 8 ore, la interval de 30 de minute. Se
determin volumul, densitatea i osmolaritatea fiecrei probe (Tabelul 3).
Tabelul 3. Interpretarea probei de diluie
Proba normal
Volum: 1200 ml eliminai n primele 4
ore, iar n primele 4 probe este eliminat
mai mult de jumtate din volumul ingerat
Densitate: 1,001-1,002 g/cm3
Uosm: 50-100 mOsm/l

Proba patologic
n nici una dintre probe densitatea nu atinge 1,001
1,002 g/cm3 corespunde insuficienei renale
cronice n stadiul terminal (alterarea capacitii
de diluie a urinii)

4.3. CLEARANCE-UL OSMOLAR i CLEARANCE-UL APEI LIBERE

Clearance-ul osmolar (Closm) = volumul de plasm epurat complet de solvii n unitatea

de timp
Clearance-ul apei libere (Cl apei libere) = volumul de ap liber excretat n raport cu
volumul de ap obligatorie dependent de Closm
Closm (ml/min) = (Uosm x V) / Posm
unde: Posm = 285-295 mOsm/l, Uosm = 500-800 mOsm/l, V = debitul urinar (ml/min)
Clapei libere (ml) = V Closm

Interpretare:
Cl apei libere este 0 cnd volumul de ap liber eliminat este 0, eliminndu-se numai
volumul de ap obligatorie, iar urina este izoton
Cl apei libere are o valoare (+) cnd volumul de ap liber eliminat este mai mare dect
volumul de ap obligatorie, iar urina este hipoton
Cl apei libere are o valoare (-) cnd volumul de ap liber eliminat este mai mic dect
volumul de ap obligatorie, iar urina este hiperton
De exemplu, Posm = 300 mOsm/l stimuleaz eliberarea de ADH care crete reabsorbia
facultativ a apei, rezultnd Uosm = 900 mOsm/l. n condiiile unui V = 1 ml/min, Cl osm = 3
ml/min, iar Clapei libere = - 2 ml (negativ), ceea ce nseamn eliminarea unor urini hipertone.
EXERCIIU
1. S se aprecieze funcia renal pentru o persoan de sex M, 60 ani, cunoscnd urmtorii
parametrii ai funciei renale: PCr = 0,9 mg/dl, PPAH = 0,05 g/l, UPAH = 8 g/l, V = 2880 ml/zi,
Htvenos = 37%.

Lucrri practice Fiziologie III 2015

R: V = 2880 : 1440 = 2 ml/min; RFG = 91 ml/min/1,73 m2 (s-a evaluat utiliznd formula
MDRD4); FPRtotal = ClPAH / 0,9 = [(8 x 2) / 0,05] / 0,9 = 355 ml/min; FSR = (FPR total x 100) /
(100 Htvenos) = (355 x 100) / 63 = 563 ml/min; FF = (RFG / FPRtotal) x 100 = 91 / 355 x 100 =
26%. Concluzie: RFG normal, FRPtot , FF(%) Nefropatie tubulo interstiial.
CAZ CLINIC 1. S se aprecieze funcia renal, evaluat prin metoda clearance-ului, n cazul
unui subiect de sex F, 37 de ani, cunoscut pentru un consum abuziv de analgezice de cel
puin 10 ani. Se cunosc: ureea plasmatic = 45 mg/dl, creatinina seric = 0,7 mg/dl, diureza =
2880 ml/zi, concentraia plasmatic a PAH = 0,05 g/l, concentraia urinar PAH = 9 g/l, Ht v =
45%. Calculai parametrii funciei renale i rspundei la urmtoarele ntrebri.
1. Clearance-ul renal:
Se mai numete coeficient de epurare a plasmei
A.
Reprezint volumul de plasm epurat complet de o substan, n unitatea de timp
B.
Se calculeaz cu formula: Clx (ml/min) = (Ux x V) / Px
C.
Toate afirmaiile sunt corecte
D.
2. n cazul dat, RFG:
Este normal
A.
Este sczut semnificnd o nefropatie glomerular
B.
Este sczut semnificnd instalarea insuficienei renale
C.
Afirmaiile B i C sunt corecte
D.
3. PAH ul este o substan:
Endogen
A.
Utilizat pentru determinarea RFG
B.
Utilizat pentru determinarea FPR
C.
Toate afirmaiile sunt false
D.
4. n cazul dat, FPRtotal:
Este considerat normal dac are o valoare de 450 150 ml/min
A.
Se obine din relaia ClPAH x 0,9
B.
Este sczut fa de valoarea normal
C.
Toate afirmaiile sunt corecte
D.
5. n cazul dat, s-au obinut urmtoarele valori ai parametrilor funciei renale:
RFG = 100 ml/min/1,73m2
A.
FPRtot = 360 ml/min
B.
FSR = 400 ml/min
C.
Toate valorile menionate
D.
6. Fracia de filtrare reprezint raportul dintre:
FPRefectiv i FPRtotal
A.
FSR i FPRefectiv
B.
RFG i FPRtotal
C.
FPRtotal i FSR
D.
7. n cazul dat, abuzul de analgezice a determinat:
Nefropatie glomerular
A.
Nefropatie tubulo intertiial
B.
Nefropatie mixt
C.
Insuficien renal
D.
6

Lucrri practice Fiziologie III 2015

R: 1D, 2A, 3C, 4C, 5A, 6C, 7B.

CAZ CLINIC 2. S se aprecieze funcia renal pentru un subiect de sex M, 30 de ani, G = 85

kg, victim a unui accident rutier soldat cu oc hipovolemic, diurez = 400 ml/zi (1200 2000
ml/zi), cunoscnd urmtorii parametri plasmatici: Na+=120 mEq/l, glicemie=90 mg/dl,
uree=141 mg/dl, creatinin=4 mg/dl. Parametrii urinari sunt: V = 0,27 ml/min i U osm = 800
mOsm/l. Evaluai RFG cu ajutorul formulei MDRD4 (formula Excel), Cosm a plasmei, raportul
BUN/creatinin plasmatic i Clapei libere i rspundei la urmtoarele ntrebri.
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Formula MDRD4:
A. Red cel mai fidel RFG
B. Este utilizat pentru aprecierea funciei tubulare renale
C. A evideniat, n cazul dat, o cretere semnificativ a RFG
D. Se poate aplica doar dac se cunoate concentraia de creatinin din urin
Urmtoarele afirmaii referitoare la BUN sunt corecte:
A. Reprezint cantitatea de azot ureic din snge
B. Are, n cazul dat, o valoare crescut de 64 mg/dl care indic o retenie azotat
C. Are o valoare normal de 7 20 mg/dl
D. Toate afirmaiile sunt corecte
n azotemia de origine renal (necroza tubular acut):
A. Crete nivelul plasmatic al ureei (BUN) i al creatininei serice
B. Raportul BUN: creatinin 1
C. Ureea i creatinina se reabsorb la nivelul tubular
D. Toate afirmaiile sunt corecte
n cazul dat, s-au obinut urmtoarele valori ai parametrilor funciei renale:
A.
RFG = 19 ml/min/1,73m2
B.
Un raport BUN:creatinin 15
C.
Cosm = 368,5 mOsm/l
D.
Toate valorile menionate
n cazul dat, Cl apei libere:
A. Are valoarea de + 0,5 ml
B. Are valoarea de 0,5 ml
C. Corespunde eliminrii unor urini hipotone
D. Reflect alterarea capacitii rinichiului de a concentra urina
Parametri funcionali determinai i contextul clinic pledeaz pentru o azotemie de
origine:
A. Prerenal prin hipovolemie acut
B. Renal intrinsec - prin necroz tubular acut
C. Renal parenchimatoas prin ischemie
D. Postrenal - obstructiv
n concluzie, n situaia menionat este:
A. Prezent azotemia funcional
B. Exclus pierderea capacitii rinichiului de a concentra urina
C. Exclus necroza tubular acut
D. Toate afirmaiile sunt corecte
7

Lucrri practice Fiziologie III 2015

R: 1A, 2D, 3A, 4A, 5B, 6A, 7D.