Societate de asigurare reasigurare

CERERE CHESTIONAR
privind acordare plafon asigurri de garanii
Plafon Nou

I.

/ Reinnoire / Majorare

Datele generale ale societtii solicitant

Denumirea societtii /
Cod Unic Inregistrare
Adresa sediului social central
Date persoana de contact
Nume si prenume/ Functie
Nr.tel / fax / e-mail
Bnci i Conturi bancare:
Denumire grup i componen
(dac societatea este membra a unui grup)

Denumire, adres i actionariat firm

mam (dac este cazul)
Denumire Broker / Agent de asigurare
(dac este cazul)
Asociati/Acionari
principali

% pri sociale/
aciuni detinute

ara

Denumire
(Nume/prenume)

Obiect de activitate (pentru societati)

Profesie/Activitai anterioare (pentru persoane
fizice)

II. Date referitoare la plafonul de garanii solicitat:

Valoare plafon
Tip garantii

722-01-95 Rev. 0

BID BOND (Garantie de participare la licitatie)

ADVANCE PAYMENT BOND (Garanie de returnare a avansului)
PERFORMANCE BOND (Garanie de bun execuie)
MAINTENANCE BOND (Garanie de ntreinere)
CITY INSURANCE S.A.

Pagina 1 din 2

Societate de asigurare reasigurare

III. Date referitoare la polita de asigurare:

Valoarea ofertei de
participare la licitaie

Suma si
valuta
garaniei

Perioada de
valabilitate a
ofertei
(de la pana la)

Perioada
Garaniei

Denumire si adresa
exacta

(de la pana la)

beneficiar garanie

Not: Se vor ataa Oferta de participare la licitaie i Extras din Caietul de sarcini cuprinznd
prevederi referitoare la garaniile cerute pentru derularea contractului .
Exist un model de garanie impus de
Organizatorul licitaiei?

Da

Nu

Not: Dac da, se anexeaz modelul

Obiectul contractului

IV. Experiena societii n domeniul pentru care se solicit asigurrile de garanii

IV.1. Experien n derulare contracte
Domeniul pentru care se solicita plafonul de garanii:
Numr de ani de experien n domeniu
Numr contracte importante derulate / finalizate n anul precedent
Nr. contracte n curs de execuie / derulare n prezent
Numr de licitaii organizate la care societatea a participat pn n
prezent, din care
- licitaii ctigate
Subsemnatul, reprezentant legal al societii, declar pe propria rspundere c datele incluse n
aceast cerere sunt reale i n conformitate cu documentele i informaiile de care dispune societatea
i suntem de acord ca prezenta Cerere-Chestionar s stea la baza i s fie parte integrant a
Conveniei/ Protocolului avnd ca obiect asigurarea unui plafon de garanii de ctre societatea City

722-01-95 Rev. 0

CITY INSURANCE S.A.

Pagina 2 din 2

Societate de asigurare reasigurare

Insurance S.A. i/sau a polielor de asigurare de garanii emise de aceast societate la cererea
noastr.
Reprezentant legal,

Data,

______________________________________
(nume/prenume, semnatura, tampila societaii)

722-01-95 Rev. 0

CITY INSURANCE S.A.

Pagina 2 din 2