Ctre,

CASA JUDEEAN DE ASIGURRI DE SNTATE

HUNEDOARA

Subsemnatul/a
domiciliat/

__________________________________,

localitatea

______________________________,

str._______________________,

bl._____,sc._____,ap._______,

posesor/oare al crii de identitate seria ____ nr. ____________,

eliberat de ______________________ la data de __________________
CNP __________________________
Prin prezenta v rog a-mi elibera un nou duplicat dup cardul
naional

de asigurri sociale de sntate ca urmare a pierderii/

furtului / deteriorrii acestuia / modificrii datelor personale de

identificare.
Anexez

la

prezenta

cerere

copie

dup

cartea

de

identitate/buletin de identitate, copie card fata/verso, copie certificat

cstorie/sentin divor (n cazul modificrii datelor personale de
identificare) precum i dovada plii contravalorii noului card
naional n contul Companiei Naionale Imprimeria Naional

Deva la,
_______________
Telefon contact __________________

Semntura,
_____________