Sunteți pe pagina 1din 2

Chit ant a p rivind t ax a de e lib e rare ce rt ifi cat

me mb ru
n r. . . . . . . . . . . . . . . . . d i n . . . . . / . . . . . . / 2 0 1 5

COLEGIUL MEDICILOR BIHOR


N r. _ _ _ _ _ _

C t r e,
Colegiul Medicilor Bihor

Data _____/ ____/ 2015

NR . CERTIFICAT _ _ _ _ _ _ _

Subsemnatul/a ...................................................................................................
............
domiciliat n loc ........................., str. ................................................, nr. .........,
bl.

......,

sc.

....,

ap.

..........,

cod

postal.

.............

jud.

.............

B.I./C.I.

seria ............ nr. ......................., eliberat de Poliia ....................................., la


data de ....................... .
e-mail: ________________________________, tel. __________________
Cunoscnd prevederile art. 292 Cod penal referitoare la falsul n declaraii, declar pe
p r o p r i a r s p u n d e r e f a p t u l c n u m g s e s c n n i c i u n a d i n s i t ua i i l e p r e v z u t e n a r t . 3 8 2
i a r t . 3 8 3 a l i n . 1 ) d i n L e g e a n r. 9 5 / 2 0 0 6 p r i v i n d r e f o r m a i n d o m e n i u l s a n a t a t i i , t i t l u l X I I
privind exercitarea profesiei de medic, precum i organizarea i funcionarea Colegiul
M e d i c i l o r d i n Ro m n i a .

C od parafa :

C . N. P. B ul e ti n:

Grad profesional:

Medic,

Rezident,

Specialist, Primar,

Specialitate: ___________________________________________________________________,
Competen: ___________________________________________________________________,
Locul de munc: _____________________________________________________________
adresa loc munc: ________________________________________, tel. __________________

V rog s binevoii a-mi elibera Certifi catul de Membru .


Anexez urmtoarele:

Copie dup diplom de licenta - legalizata


Copie decizia MS (ordin MS) confi rmrii medic rezident/specialist/primar
inclusiv a doua specialitate
Copie asigurare malpraxis
Copie certifi cat competen/atestat studii copmplementare
Copie statutul de cadru didactic cu functie de predare ( decizia Universitatii )
Copie diploma de doctor in medicina
Diplome EMC (manifestari stiintifi ce) (perioada 2005-2013)
Copie C.I./buletin
Copie certifi cat casatorie (daca e cazul)
Dovada exercitarii profesiei de medic in ultimii 5 ani, (adeverinta de la locul de
munca)
Cazier
Fisa medicala tip scoala de soferi

Chit ant a p rivind t ax a de e lib e rare ce rt ifi cat


me mb ru
n r. . . . . . . . . . . . . . . . . d i n . . . . . / . . . . . . / 2 0 1 5

COLEGIUL MEDICILOR BIHOR


N r. _ _ _ _ _ _
Data,

.... .. .. ... .. ... .. .. ... .

Data _____/ ____/ 2015

Semnatura

.... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ..