Chit ant a p rivind t ax a de e lib e rare ce rt ifi cat
me mb ru n r. . . . . . . . . . . . . . . . . d i n . . . . . / . . . . . . / 2 0 1 5
COLEGIUL MEDICILOR BIHOR
N r. _ _ _ _ _ _
C t r e, Colegiul Medicilor Bihor
Data _____/ ____/ 2015
NR . CERTIFICAT _ _ _ _ _ _ _
Subsemnatul/a ................................................................................................... ............ domiciliat n loc ........................., str. ................................................, nr. ........., bl.
......,
sc.
....,
ap.
..........,
cod
postal.
.............
jud.
.............
B.I./C.I.
seria ............ nr. ......................., eliberat de Poliia ....................................., la
data de ....................... . e-mail: ________________________________, tel. __________________ Cunoscnd prevederile art. 292 Cod penal referitoare la falsul n declaraii, declar pe p r o p r i a r s p u n d e r e f a p t u l c n u m g s e s c n n i c i u n a d i n s i t ua i i l e p r e v z u t e n a r t . 3 8 2 i a r t . 3 8 3 a l i n . 1 ) d i n L e g e a n r. 9 5 / 2 0 0 6 p r i v i n d r e f o r m a i n d o m e n i u l s a n a t a t i i , t i t l u l X I I privind exercitarea profesiei de medic, precum i organizarea i funcionarea Colegiul M e d i c i l o r d i n Ro m n i a .
C od parafa :
C . N. P. B ul e ti n:
Grad profesional:
Medic,
Rezident,
Specialist, Primar,
Specialitate: ___________________________________________________________________, Competen: ___________________________________________________________________, Locul de munc: _____________________________________________________________ adresa loc munc: ________________________________________, tel. __________________
V rog s binevoii a-mi elibera Certifi catul de Membru .
Anexez urmtoarele:
Copie dup diplom de licenta - legalizata
Copie decizia MS (ordin MS) confi rmrii medic rezident/specialist/primar inclusiv a doua specialitate Copie asigurare malpraxis Copie certifi cat competen/atestat studii copmplementare Copie statutul de cadru didactic cu functie de predare ( decizia Universitatii ) Copie diploma de doctor in medicina Diplome EMC (manifestari stiintifi ce) (perioada 2005-2013) Copie C.I./buletin Copie certifi cat casatorie (daca e cazul) Dovada exercitarii profesiei de medic in ultimii 5 ani, (adeverinta de la locul de munca) Cazier Fisa medicala tip scoala de soferi
Chit ant a p rivind t ax a de e lib e rare ce rt ifi cat
me mb ru n r. . . . . . . . . . . . . . . . . d i n . . . . . / . . . . . . / 2 0 1 5
