Sunteți pe pagina 1din 19

Ministerul Sntii

Comisia Consultativ de
Obstetric i Ginecologie

Colegiul Medicilor din Romnia


Comisia de Obstetric
i Ginecologie

Societatea de Obstetric
i Ginecologie din Romnia

Institutul pentru Ocrotirea Mamei


i Copilului "Alfred Rusescu"
Bucureti

Anemia feripriv
la gravid

SERIA GHIDURI CLINICE PENTRU OBSTETRIC I GINECOLOGIE


Ghidul 37/Revizia 0
12.12.2010

Publicat de Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia i Colegiul Medicilor din Romnia
Editor: Alma tefnescu
Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia; Colegiul Medicilor din Romnia, 2010.
Grupul de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor ncurajeaz schimbul liber i punerea la dispoziie n
comun a informaiilor i dovezilor cuprinse n acest ghid, precum i adaptarea lor la condiiile locale.
Orice parte din acest ghid poate fi copiat, reprodus sau distribuit, fr permisiunea autorilor sau editorilor, cu
respectarea urmtoarelor condiii: (a) materialul s nu fie copiat, reprodus, distribuit sau adaptat n scopuri comerciale;
(b) persoanele sau instituiile care doresc s copieze, reproduc sau distribuie materialul, s informeze Societatea de
Obstetric i Ginecologie din Romnia; Colegiul Medicilor din Romnia; i (c) Societatea de Obstetric i Ginecologie
din Romnia; Colegiul Medicilor din Romnia s fie menionate ca surs a acestor informaii n toate copiile,
reproducerile sau distribuiile materialului.
Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sntii prin Ordinul 1524/2009 cu modificrile i completrile ulterioare
i avizat favorabil de Colegiul Medicilor din Romnia i de Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia.
Precizri
Ghidurile clinice pentru Obstetric i Ginecologie sunt elaborate sistematic la nivel naional cu scopul de a asista
personalul medical pentru a lua decizii n ngrijirea pacientelor cu afeciuni ginecologice i obstetricale. Ele prezint
recomandri de bun practic medical clinic bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate n considerare de ctre
medicii obstetricieni/ginecologi i de alte specialiti, precum i de celelalte cadre medicale implicate n ngrijirea
pacientelor cu afeciuni ginecologice i obstetricale.
Dei ghidurile reprezint o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu
intenioneaz s nlocuiasc raionamentul practicianului n fiecare caz individual. Decizia medical este un proces
integrativ care trebuie s ia n considerare circumstanele individuale i opiunea pacientei, precum i resursele,
caracterele specifice i limitrile instituiilor de practic medical. Se ateapt ca fiecare practician care aplic
recomandrile n scopul diagnosticrii, definirii unui plan terapeutic sau de urmrire, sau al efecturii unei proceduri
clinice particulare s utilizeze propriul raionament medical independent n contextul circumstanial clinic individual,
pentru a decide orice ngrijire sau tratament al pacientei n funcie de particularitile acesteia, opiunile diagnostice i
curative disponibile.
Instituiile i persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaia coninut n ghid s fie
corect, redat cu acuratee i susinut de dovezi. Dat fiind posibilitatea erorii umane i/sau progresele cunotinelor
medicale, ele nu pot i nu garanteaz c informaia coninut n ghid este n totalitate corect i complet.
Recomandrile din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordrile terapeutice acceptate n
momentul actual. n absena dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experilor din cadrul specialitii. Totui,
ele nu reprezint n mod necesar punctele de vedere i opiniile tuturor clinicienilor i nu le reflecta in mod obligatoriu pe
cele ale Grupului Coordonator.
Ghidurile clinice nu sunt gndite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau
urmririi unui caz, sau ca o modalitate definitiv de ngrijire a pacientei. Variaii ale practicii medicale pot fi necesare pe
baza circumstanelor individuale i opiunii pacientei, precum i resurselor i limitrilor specifice instituiei sau tipului de
practic medical. Acolo unde recomandrile acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie
documentate n ntregime n protocoale i documente medicale, iar motivele modificrilor trebuie justificate detaliat.
Instituiile i persoanele care au elaborat acest ghid i declin responsabilitatea legal pentru orice inacuratee,
informaie perceput eronat, pentru eficacitatea clinic sau succesul oricrui regim terapeutic detaliat n acest ghid,
pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea
sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu i asum responsabilitatea nici pentru informaiile referitoare la produsele
farmaceutice menionate n acest ghid. n fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie s verifice literatura de
specialitate specific prin intermediul surselor independente i s confirme c informaia coninut n recomandri, n
special dozele medicamentelor, este corect.
Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mrcii sau al
productorului, nu constituie sau implic o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare,
a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului fa de altele similare care nu sunt menionate
n document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizat n scop publicitar sau n scopul promovrii unui
produs.
Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire i actualizare continu. Cea mai recent versiune a acestui
ghid poate fi accesat prin Internet la adresa www.sogr.ro sau www.ghiduriclinice.ro.
Tiprit la R.A. Monitorul Oficial
Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei
Anemia feripriva la gravide / coord.: prof. dr. Gabriel Banceanu; ed. dr.
Alma Stefanescu. Bucuresti : Oscar Print, 2011
ISBN 978-973-668-277-3

I.

Banceanu, Gabriel (coord.)

II.

Stefanescu, Alma (ed.)

616.155.194

Cuprins
1
2
3

Introducere .................................................................................................................................................... 1
Scop ............................................................................................................................................................... 1
Metodologie de elaborare............................................................................................................................. 1

4
5
6

3.1
Etapele procesului de elaborare .......................................................................................................... 1
3.2
Principii ................................................................................................................................................ 2
3.3
Data reviziei ......................................................................................................................................... 2
Structur ........................................................................................................................................................ 2
Evaluare i diagnostic .................................................................................................................................. 3
Conduit ........................................................................................................................................................ 4

7
8
9
10

6.1
Profilaxia .............................................................................................................................................. 4
6.2
Tratamentul anemiei instalate .............................................................................................................. 5
Urmrire i monitorizare............................................................................................................................... 6
Aspecte administrative ................................................................................................................................. 6
Bibliografie .................................................................................................................................................... 7
Anexe ............................................................................................................................................................. 8
10.1
10.2

Anexa 1. Grade de recomandare i nivele ale dovezilor ..................................................................... 9


Anexa 2. Preparate cu fier utilizate n practica curent la gravid .................................................... 10

ii

Grupul de Coordonare a elaborrii ghidurilor


Comisia Consultativ de Obstetric i Ginecologie a Ministerului Sntii
Prof. Dr. Szab Bla
Comisia de Obstetric i Ginecologie a Colegiului Medicilor din Romnia
Prof. Dr. Vlad Tica
Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia
Prof. Dr. Bogdan Marinescu
Institutul pentru Ocrotirea Mamei i Copilului "Alfred Rusescu" Bucureti
Prof. Dr. Gabriel Bnceanu
Institutul Est European de Sntate a Reproducerii
Dr. Mihai Horga

Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului


Coordonator
Profesor Dr. Gabriel Bnceanu
Scriitor
Dr. Alma tefnescu
Membri
Dr. Michaela Nanu
Dr. Raluca Ioan
Prof. Dr. Dumitru Matei

Mulumiri
Mulumiri experilor care au revizuit ghidul:
Profesor Dr. Dimitrie Nanu
Confereniar Dr. Nicolae Suciu
Mulumim Fondului ONU pentru Populaie pentru sprijinul tehnic i financiar acordat procesului dezvoltrii
ghidurilor clinice pentru obstetric i ginecologie.
Mulumim Dr. Alexandru Epure pentru coordonarea i integrarea activitilor de dezvoltare a ghidurilor clinice
pentru obstetric i ginecologie.

iii

Abrevieri
AGREE

Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (Revizia Ghidurilor pentru Cercetare i
Evaluare)

ATI

Anestezie-terapie intensiv

AV

Alura ventricular

caps

capsule

cpr

comprimate

CTLF

Capacitatea total de legare a fierului

dl

decilitru

ef

efervescente

farm

farmacologice

Fe

fier

film

filmate

grame

GTE

Grupurilor Tehnice de Elaborare (a ghidurilor clinice)

Hb

hemoglobin

Ht

hematocrit

IOMC

Institutul pentru Ocrotirea Mamei si Copilului

IPR

Indice de producie reticulocitar

inj

injectabil

i.v.

intravenos

litru

mast

masticabile

MCV

volum eritrocitar mediu

mg

miligrame

ml

mililitru

mmol

milimol

normal

ng

nanogram

OMS

Organizaia Mondial a Sntii

pic

picturi

p.o.

Per os

sol

soluie

UNFPA

United Nations Population Fund (Fondul ONU pentru Populaie)

iv

1 INTRODUCERE
Anemia feripriv se caracterizeaz prin lipsa de fier din organism, fierul fiind necesar mai ales pentru producerea
de hemoglobin care se gsete n globulele roii ce au rol important n transportul oxigenului.
Fierul este un nutrient de baz n sarcin fiind utilizat pentru dezvoltarea masei eritrocitare proprii (a mamei), a
placentei i a ftului. Se cunoate faptul c femeia gravid are nevoie de o cantitate crescut de fier care ajunge
n ultimul trimestru de sarcina la un necesar de 20-30 mg/zi.
Necesitile crescute, daca nu sunt suplinite printr-un aport adecvat, determin apariia anemiei feriprive n
sarcin.

2 SCOP
Scopul acestui ghid clinic este acela de a standardiza atitudinea medical privind prevenirea i tratamentul
anemiei feriprive la gravid, pentru a scdea morbiditatea i mortalitatea fetal datorate naterii premature.
Ghidul este elaborat cu scopul de a sprijini medicii de familie i medicii obstetricieni ginecologi n implementarea
Programului Naional de profilaxie a anemiei feriprive la femei gravide. El se adreseaz personalului de
specialitate obstetric-ginecologie, precum i medicilor de familie ai cror paciente doresc s procreeze, dar i
personalului medical din alte specialiti ce se confrunt cu problematica abordat (neonatologie, ATI).
Prezentul ghid clinic pentru obstetric i ginecologie este elaborat pentru satisfacerea urmtoarelor deziderate:

reducerea prevalentei anemiei la femeia gravida

reducerea complicaiilor anemiei la gravida

creterea calitii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale

referirea la o problem cu mare impact pentru starea de sntate sau pentru un indicator specific

reducerea variaiilor n practica medical (cele care nu sunt necesare)

reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice

aplicarea evidenelor n practica medical; diseminarea unor nouti tiinifice

integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)

creterea ncrederii personalului medical n rezultatul unui act medical

ghidul constituie un instrument de consens ntre clinicieni

ghidul protejeaz practicianul din punctul de vedere al malpraxisului

ghidul asigur continuitatea ntre serviciile oferite de medici i de asistente

ghidul permite structurarea documentaiei medicale

ghidul permite oferirea unei baze de informaie pentru analize i comparaii

armonizarea practicii medicale romneti cu principiile medicale internaional acceptate


Acest ghid clinic pentru obstetric i ginecologie este conceput pentru aplicare la nivel naional. Ghidul clinic
precizeaz standardele, principiile i aspectele fundamentale ale managementului particularizat unui caz concret
clinic, care trebuie respectate de practicieni, indiferent de nivelul unitii sanitare n care activeaz.
Se prevede ca acest ghid s fie adaptat la nivelul seciilor de obstetric i ginecologie sub forma unor protocoale.
Ghidurile clinice sunt mai rigide dect protocoalele, ele fiind realizate la nivel naional de grupuri tehnice de
elaborare respectnd nivele de dovezi tiinifice, trie a afirmaiilor, grade de recomandare. Protocoalele
reprezint modalitatea de aplicare a ghidurilor clinice naionale n context local i specific exact ntr-o situaie
clinic anume ce anume trebuie fcut, de ctre cine i cnd. Ele permit un grad mai mare de flexibilitate i
reflect circumstanele i variaiile locale datorate diferitelor tipuri de ngrijire clinic la un anumit nivel

3 METODOLOGIE DE ELABORARE
3.1

Etapele procesului de elaborare

Ca urmare a solicitrii Ministerului Sntii de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru
obstetric-ginecologie, Fondul ONU pentru Populaie (UNFPA) a organizat n 8 septembrie 2006 la Casa ONU o
ntlnire a instituiilor implicate n elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetric-ginecologie. A fost prezentat
contextul general n care se desfoar procesul de redactare al ghidurilor i implicarea diferitelor instituii. n
cadrul ntlnirii, s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare al ghidurilor. A fost de
asemenea prezentat metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru i au
fost agreate responsabilitile pentru fiecare instituie implicat. A fost aprobat lista de subiecte ale ghidurilor

Pagina 1

clinice pentru obstetric-ginecologie i pentru fiecare ghid au fost aprobai coordonatorii Grupurilor Tehnice de
Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect.
n data de 14 octombrie 2006, n cadrul Congresului Societii de Obstetric i Ginecologie din Romnia a avut
loc o sesiune n cadrul creia au fost prezentate, discutate n plen i agreate principiile, metodologia de elaborare
i formatului ghidurilor. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componena Grupului Tehnic de
Elaborare, incluznd un scriitor i o echip de redactare, precum i un numr de experi externi pentru recenzia
ghidului. Facilitarea i integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost efectuat de un integrator.
Toate persoanele implicate n redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraii de Interese.
Scriitorii ghidurilor au fost instruii asupra metodologiei redactrii ghidurilor conform medicinii bazate pe dovezi,
dup care au elaborat prima versiune a ghidului, n colaborare cu membrii GTE i sub conducerea
coordonatorului ghidului. Dup verificarea ei din punctul de vedere al principiilor, structurii i formatului acceptat
pentru ghiduri i formatarea ei a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimis pentru revizia extern la
experii selectai. Coordonatorul i Grupul Tehnic de Elaborare au luat n considerare i ncorporat dup caz
comentariile i propunerile de modificare fcute de recenzorii externi i au redactat versiunea 3 a ghidului.
Evaluarea final a ghidului a fost efectuat utiliznd instrumentul Agree elaborat de Organizaia Mondial a
Sntii (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de ctre Comisia Consultativ de Obstetric i Ginecologie a
Ministerului Sntii, Comisia de Obstetric i Ginecologie a Colegiul Medicilor din Romnia i Societatea de
Obstetric i Ginecologie din Romnia.
3.2

Principii

Acest ghid clinic a fost conceput cu respectarea principiilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetric i
ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare al elaborrii ghidurilor i de Societatea de Obstetric i
Ginecologie din Romnia.
Fiecare recomandare s-a ncercat a fi bazat pe dovezi tiinifice, iar pentru fiecare afirmaie a fost furnizat o
explicaie bazat pe nivelul dovezilor i a fost precizat puterea tiinific (acolo unde exist date). Pentru fiecare
afirmaie a fost precizat alturat tria afirmaiei (Standard, Recomandare sau Opiune) conform definiiilor din
Anexa 2. Recomandrile din ghid se bazeaz pe studii clinice si epidemiologice privind anemia la gravida i studii
de monitorizare a anemiei la copil.
Autorii ghidului au depus eforturi pentru ca informaia coninut in ghiduri sa fie corecta in concordanta cu
recomandrile OMS. Acest ghid include i punctul de vedere al IOMC bazat pe standarde moderne.
Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic se va nelege medicul de specialitate obstetric i ginecologie,
cruia i este dedicat n principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost
enunat n clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilitii actului medical.
3.3

Data reviziei

Acest ghid clinic va fi revizuit n 2013 sau n momentul n care apar dovezi tiinifice noi care modific
recomandrile fcute.

4 STRUCTUR
Acest ghid clinic pentru obstetric i ginecologie este structurat n 4 capitole specifice temei abordate:

Evaluare (aprecierea riscului) i diagnostic

Conduita (prevenie i tratament)

Urmrire i monitorizare

Aspecte administrative

Pagina 2

5 EVALUARE I DIAGNOSTIC
Standard

n cadrul consultaiei prenatale din primul trimestru de sarcin, medicul trebuie s


includ ntre examinrile obligatorii determinarea hemoglobinei i hematocritului.

Argumentare

Determinarea hemoglobinei i a hematocritului n sarcin sunt necesare pentru


(1, 2, 3, 4)
diagnosticul de anemie.

Ib

Standard

n sarcin, medicul trebuie s precizeze diagnosticul de anemie la o valoare a


hemoglobinei sub 11 g/dl i a hematocritului sub 33% n trimestrul I i III de sarcin i
la o valoare a hemoglobinei sub 10,5 g/dl i a hematocritului sub 32% n trimestrul II de
sarcin.

Argumentare

Valorile diferite sunt explicate prin apariia hemodiluiei de sarcin, consecin a


creterii accentuate a volumului plasmatic (50%) fa de cel al masei eritrocitare (25%).
Hb = 9-11 g/dl anemie uoar
Hb = 7-9 g/dl anemie moderat
(1, 2, 3, 4, 8, 9)
Hb < 7 g/dl anemie sever

Ia

Recomandare

Se recomand medicului s indice gravidelor cu anemie suplimentarea investigaiilor


hematologice pentru stabilirea diagnosticului de certitudine de anemie feripriv:

frotiu sanguin cu determinarea morfologiei hematiilor

determinarea MCV

determinarea nivelului reticulocitelor (IPR = indice de producie reticulocitar)

dozarea feritinei serice

sideremia

capacitatea total de legare a fierului (CTLF)


Se consider c scderea hemoglobinei este un ultim efect al deficitului de fier, fiind
precedat de scderea rezervelor de fier evideniat prin investigaiile de mai sus.
Aceste investigaii ajut i la diagnosticul diferenial al anemiei feriprive cu talasemia,
anemia sideroblastic, etc.
n cazul anemiei feriprive:

hematiile sunt hipocrome microcitare cu anizocitoz i poikilocitoz

MCV este sczut

nivelul reticulocitelor investigheaz reacia medular (IPR < 3)

dozarea feritinei identific rezerva de fier (< 12 ng/ml)

sideremia identific ncrctura cu fier a organismului (sczut < 50 g/dl)


(1, 2)

capacitatea total de legare a fierului (crescut > 300 g/dl)

Argumentare

Ia

Opiune

Medicul poate s urmreasc n cadrul examenului clinic simptomele i semnele


clinice de anemie.

Argumentare

Simptome:

slbiciune

oboseal

cefalee

nervozitate

lips de concentrare

alterare apetit

dureri membre inferioare


Semne:

paloare

AV crescut

unghii friabile, fr luciu


Prezena semnelor i simptomelor clinice arat deja anemia feripriv manifest clinic,
deficitul de fier evolund secvenial de la stadiul latent la cel evident clinic.
Acestea nu au o valoare diagnostic deosebit deoarece sunt nespecifice i apar
(6, 8, 9,12)
tardiv.

IIb

Pagina 3

Recomandare

Argumentare

Se recomand medicului s urmreasc n cadrul anamnezei gravidei identificarea


factorilor de risc pentru deficitul de fier:

adolescena

multiparitatea

sarcina gemelar

nivelul socioeconomic redus

alimentaia deficitar n preparate bogate n fier (dieta vegetarian)

consumul de alcool, cafea, ceai, alimente ce scad absorbia fierului

nutriie srac n alimente care favorizeaz absorbia fierului (sucuri acide,


broccoli)

antecedentele de menometroragii

patologie digestiv cu hemoragii chiar oculte n antecedente: hemoroizi, cancer,


diverticulit, boal Crohn, rectocolit ulceronecrotic

sarcini apropiate ca interval

teren cu infecii repetate

patologie hemoragic n sarcin

disgravidia de prim trimestru de sarcin

Prezena acestor factori de risc n anamneza gravidei orienteaz spre investigaiile


(13)
hematologice suplimentare i spre o conduit profilactic cu administrare de fier.

IV

6 CONDUIT
6.1
Standard
Argumentare

Profilaxia

Medicul trebuie s indice tratament profilactic cu fier tuturor gravidelor cu valori


(1, 2)
normale ale Hb (> 11g/dl) si Ht (> 35%).
n Romnia deficitul de fier n sarcin reprezint o problem de sntate public,
datorit prevalenei crescute, 43% dintre femeile gravide avnd valori sczute ale
(13)
hemoglobinei.
Aproximativ 1/3 din femei au un deficit de fier nc din perioada preconcepional, fapt
ce implic rezerve de fier sczute n eventualitatea unei sarcini i risc crescut de
anemie .
Administrarea de fier profilactic la femeile gravide care nu au anemie are un beneficiu
cert asupra sntii copilului i a femeii prin:

creterea greutii la natere a copilului

scderea incidenei naterii premature

protejarea copilului de anemie la natere, la 3, 6 i 12 luni.

A
Ia

Recomandare

Se recomand medicului s consilieze toate femeile gravide fr anemie dar cu factori


de risc pentru anemie, s efectueze tratament profilactic cu fier.

Argumentare

Anemia feripriv debuteaz insidios, pot fi sczute doar rezervele de fier iar Hb si Ht s
(3, 4)
aib valori normale.

IV

Standard

Medicul de familie i cel ginecolog trebuie s includ femeile gravide care prezint
factori de risc pentru anemia feripriv n Programul Naional de Profilaxie a anemiei
feriprive.

Argumentare

Conform Hotrrii Guvernului nr. 261/2010 i a Ordinului Ministrului Sntii nr.


264/407/2010 Programul Naional de Sntate conine subprogramul Profilaxia
anemiei feriprive la femeia gravid care are ca obiectiv procurarea i distribuirea
preparatelor de fier la femeia gravid, cu prioritate la cele din categoria de risc.
Gravida trebuie s obin n mod gratuit preparate de fier de la medicul de familie, sau
(5, 8,12)
de la medicul obstetrician-ginecolog.

Pagina 4

Standard

Medicul trebuie s indice ca profilaxia anemiei feriprive la femeia gravid s se


efectueze cu preparate medicamentoase cu fier, care vor fi administrate ncepnd cu a
16-a sptmn de amenoree, pe toat durata sarcinii i continuate n perioada de
alptare.

Argumentare

Tratamentul se face cu preparate cu fier deoarece scopul este creterea cantitii de


fier din organism adaptat consumului crescut din sarcin datorit dezvoltrii ftului, a
placentei i creterii masei eritrocitare materne. Se consider ca pn la 16 sptmni
de amenoree suplimentarea aportului nutriional ar fi suficient pentru susinerea
(1, 2)
nevoilor de fier din organism.

IV

Standard

Medicul trebuie s indice fier n doz profilactic de 30-60 mg Fe elementar/zi.

Argumentare

OMS recomand o doz de 60 mg/zi. Aceast doz nu produce efecte secundare i


(1, 4, 10, 13)
este lipsit de riscurile supradozrii.

Ia

Recomandare

Se recomand medicului s indice utilizarea preparatelor medicamentoase cu fier sub


form de sruri feroase (gluconat, sulfat, fumarat feros )

Argumentare

Srurile feroase au o absorbie mai bun i efecte secundare mai sczute.

Opiune

n profilaxia anemiei feripriv la gravid medicul poate s indice utilizarea


multivitaminelor specifice sarcinii.

Argumentare

Produsele vitaminice specifice sarcinii au n compoziia lor fier n doza recomandat


pentru profilaxia deficitului de fier n sarcin.

Recomandare

Pentru profilaxia anemiei feriprive la gravid se recomand medicului s indice


acesteia nutriia cu alimente bogate in fier, vitamina C.

Argumentare

Vitamina C crete absorbia fierului favoriznd eficiena tratamentului profilactic cu fier.

Recomandare

Se recomand medicului s avertizeze gravidele asupra dezavantajului asocierii


tratamentului cu fier cu alimentaia bogat n calciu i adausul de suplimente de calciu
i antiacide.

Argumentare

Calciul, medicamentele antiacide, laptele, buturile i cofeina mpiedic absorbia


(14)
fierului.

IV

(14)

6.2

C
IV

Tratamentul anemiei instalate

Recomandare

Medicul trebuie s efectueze tratament curativ cu fier tuturor gravidelor cu un nivel al


Hb < 11 g/dl, Ht < 33%, i cu diagnostic de anemie feripriv.

Argumentare

Este necesar tratamentul curativ deoarece prezena anemiei feriprive favorizeaz


numeroase complicaii materne i fetale.
Complicaiile materne sunt: infecii severe, accidente hemoragice, accidente
trombotice, eclampsie, anomalii ale travaliului.
Complicaiile fetale sunt: natere prematur, ft hipoponderal, suferin fetal moarte
(1, 6, 8)
intrauterin, ft cu risc crescut de deficiene psihomotorii.

Ia

Standard

Medicul trebuie s indice gravidelor cu anemie feripriv uoar i moderat tratament


curativ cu fier p.o. n doze de 100-200 mg Fe elementar /zi.

Argumentare

Doza este recomandat de OMS fiind calculat dup formula [greutatea x 2,3 x
(Hb ideal Hb real)] i astfel nct doza maxim/zi s evite suprancrcarea cu fier a
(1, 5, 6)
organismului.

Ib

Pagina 5

Standard

Medicul trebuie s indice gravidelor cu forme moderate de anemie feripriv tratament


curativ cu preparate cu fier pe cale parenteral.

Argumentare

Aceste preparate au efecte mai rapide n echilibrarea indicatorilor hematologici.

Standard

Medicul trebuie sa indice gravidelor cu form foarte sever de anemie (Hb < 7g/dl)
terapie transfuzional sub strict supraveghere medical.

Argumentare

Efectul terapiei cu mas eritrocitar este rapid, dar sunt posibile reacii alergice, fiind
(1, 4, 6, 9)
necesar supravegherea tratamentului de ctre personalul medical.

IV

Recomandare

Se recomand medicului s indice gravidei ce urmeaz tratament cu fier p.o. sa l


informeze n cazul apariiei efectelor adverse (greuri, vrsturi, diaree, constipaie,
disconfort gastric), pentru a se trece dup caz la tratament parenteral cu fier.

Argumentare

Aceste efecte secundare pot reduce compliana pacientei la tratament, de aceea se


(3, 5, 6, 9)
recomand n aceste cazuri tratament parenteral.

(11, 9)

IV

7 URMRIRE I MONITORIZARE
Standard

Medicul trebuie s monitorizeze tratamentul profilactic cu fier n sarcin n cadrul


controalelor prenatale prin o determinare a hemoglobinei i a hematocritului n
trimestrul II i trimestrul III i alta imediat dup natere.

Argumentare

Evaluarea eficienei profilaxiei cu fier este necesar pentru decelarea precoce a lipsei
de fier i a apariiei anemiei feriprive, fapt ce necesit investigaii suplimentare i
(1, 2, 3)
reevaluarea schemei de tratament

IIa

Standard

Medicul trebuie s monitorizeze tratamentul curativ cu fier prin cte o determinare a Hb


i a hematocritului n trimestrul II i III, nainte i dup natere.

Argumentare

Dup tratamentul cu fier se constat:

IIa

creterea evident a Hb dup 3-4 sptmni de tratament

creterea Hb cu 1g/sptmn n cazul anemiei severe

Efecte mai rapide n primele 2 sptmni de tratament parenteral dar pe termen


lung (la 30-40 de zile) superpozabile administrrii per os.

Refacerea depozitelor se produce dup 4-6 luni de tratament

(1, 2, 3)

Recomandare

Se recomand medicului s monitorizeze tratamentul curativ al anemiei feriprive prin


determinarea sideremiei i feritinei.

Argumentare

n timpul terapiei, pe lng normalizarea Hb, Ht se urmrete i refacerea ncrcturii


cu fier a organismului.

Recomandare

Se recomand medicului s monitorizeze tratamentul cu fier prin determinri IPR


la 3-4 zile dup instituirea tratamentului i.v. cu fier i la 7 zile dup nceperea
tratamentului cu fier p.o.

Argumentare

Criza reticulocitar (creterea IPR) este cel mai precoce rspuns la tratamentul cu fier.

(1)

8 ASPECTE ADMINISTRATIVE
Standard

Fiecare unitate medical public sau privat i va redacta protocoale proprii bazate pe
prezentele standarde.

Pagina 6

9 BIBLIOGRAFIE
Evaluare si diagnostic
1.

Alleyne M, Horne M, Miler J. Individualized treatment for iron deficiency anemia in adults. The American
Journal of Medicine, 2008, 943-948.
2. Ioannou G, Spector J. Prospective evaluation of a clinical guideline for the diagnosis and management of iron
deficiency anemia. The American Journal of Medicine, 2002, 4.
3. Killip S, Bennett J, Chambers M. Iron deficiency anemia, 2007, 75.
4. Coli D. Anemiile. n Tratat de Medicin Intern, redacia Radu Pun, Hematologie, Partea I, Editura
Medical Bucureti, 1997, 556-567.
5. Robert Means Jr. The Anemia of Chronic Disordes. In Wintrobes Clinical Hematology 1999, 1011.
6. Glader B. Anemia General Consideration. In Wintrobes Clinical Hematology, Philadelphia 2004, 948-975.
7. IOMC. Anemia carenial feripriv protocoale n ngrijirea copilului, Vol. 1, 1998, 28.
8. Munteanu N. Anemia feripriv. n Tratat de Medicin Intern, redacia Radu Pun, Hematologie, Partea I,
Editura Medical Bucureti, 1997, 614.
9. Harrison. Principii de medicin intern, Ediia 14, Editura Teora, Bucureti, 2003, 698-704.
10. US Preventive Services Tasks Force Independent Expert Panel. Screening for iron deficiency anemia
including for iron supplementation for children and pregnant women, 2006.
11. Muntean I. Tratat de obstetric. Editura Academiei Romane, Bucureti, 2000, Cap. 14.6, 1175.
12. Kunnamo I. Evidence Based Medicine Guidelines. Ed Wiley 2005.
13. IOMC, UNICEF reprezentana pentru Romnia. Statusul nutriional al femeii gravide Romnia, 2005.
14. Institute of Medicine United States. Recommended guidelines for preventing and treating iron deficiency
anemia in pregnant women, 1992, 24-25.
Conduita
Coli D. Anemiile. n Tratat de Medicina Intern, redacia Radu Pun, Hematologie, Partea I, Editura
Medicala Bucureti, 1997, 556-567.
2. Means Jr. R. The Anemia of Chronic Disordes in Wintrobe s Clinical Hematology, 1999, 1011.
3. Glader B. Anemia General Consideration in Wintrobe s Clinical Hematology, Philadelphia, 2004, 948-975.
4. IOMC. Anemia carenial feripriv protocoale n ngrijirea copilului, Vol. 1, 1998, 28.
5. Munteanu N. Anemia feripriv. n Tratat de Medicina Intern, redacia Radu Pun, Hematologie, Partea I,
Editura Medical Bucureti, 1997, 614.
6. Harrison. Principii de medicin intern, Ediia 14, Editura Teora, Bucureti 2003, 698-704.
7. US preventive Services Task Force Independent Expert panel. Screening for iron deficiency anemia
including for ironsupplementation for children and pregnant women, 2006.
8. Muntean I. Tratat de obstetric. Editura Academiei Romne, Bucureti, 2000, Cap. 14.6, 1175.
9. Kunnamo I. Evidence Based Medicine Guidelines. Ed. Wiley, 2005.
10. American College of Obstetricians and Gynacologists: ACOG Practice Bulletin no. 95. Anemia in pregnancy
Obstet Gynecol, 2008, 112:201.
11. Reveiz L et al. Treatments for iron deficiency anaemia in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 18 (20;
CD 003094, 2007)
12. Rioux FM. Iron supplementation during pregnancy: what are the risks and benefits of current practices.
Appl Physiol Met, 2007, 32:282.
13. Statusul nutriional al femeii gravide Romnia 2005, IOMC, UNICEF reprezentana pentru Romnia .
14. Rondanelli M, Opizzi A, Andreoni L. Pivotal role played by the consumption of a food supplement in the
treatment of iron deficiency in a group of fertile female patients. XI Congress of the italian dietetic association.
Urmarire si monitorizare
1.

1.
2.
3.

Coli D. Anemiile. n Tratat de Medicina Intern, redacia Radu Pun, Hematologie, Partea I, Editura
Medicala Bucureti, 1997, 556-567.
Munteanu N. Anemia feripriv. n Tratat de Medicina Intern, redacia Radu Pun, Hematologie, Partea I,
Editura Medical Bucureti, 1997, 614.
Muntean I. Tratat de obstetric. Editura Academiei Romne, Bucureti, 2000, Cap. 14.6, 1175.

Pagina 7

10 ANEXE
Anexa 1. Grade de recomandare i nivele ale dovezilor
Anexa 2. Preparate cu fier utilizate n practica curent la gravid

Pagina 8

10.1

Anexa 1. Grade de recomandare i nivele ale dovezilor

Tabel 1. Clasificarea triei aplicate gradelor de recomandare


Standard

Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid i trebuie urmate n cvasitotalitatea cazurilor,
excepiile fiind rare i greu de justificat.

Recomandare

Recomandrile prezint un grad sczut de flexibilitate, nu au fora standardelor, iar atunci cnd
nu sunt aplicate, acest lucru trebuie justificat raional, logic i documentat.

Opiune

Opiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite, indicnd faptul c mai multe
tipuri de intervenii sunt posibile i c diferii medici pot lua decizii diferite. Ele pot contribui la
procesul de instruire i nu necesit justificare.

Tabel 2. Clasificarea puterii tiinifice gradelor de recomandare


Grad A

Necesit cel puin un studiu randomizat i controlat ca parte a unei liste de studii de calitate
publicate pe tema acestei recomandri (nivele de dovezi Ia sau Ib).

Grad B

Necesit existena unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe tema
acestei recomandri (nivele de dovezi IIa, IIb sau III).

Grad C

Necesit dovezi obinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experi sau din experiena
clinic a unor experi recunoscui ca autoritate n domeniu (nivele de dovezi IV).
Indic lipsa unor studii clinice de bun calitate aplicabile direct acestei recomandri.

Grad E

Recomandri de bun practic bazate pe experiena clinic a grupului tehnic de elaborare a


acestui ghid.

Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi


Nivel Ia

Dovezi obinute din meta-analiza unor studii randomizate i controlate

Nivel Ib

Dovezi obinute din cel puin un studiu randomizat i controlat, bine conceput

Nivel IIa

Dovezi obinute din cel puin un un studiu clinic controlat, fr randomizare, bine concepute

Nivel IIb

Dovezi obinute din cel puin un studiu quasi-experimental bine conceput, preferabil de la mai
multe centre sau echipe de cercetare

Nivel III

Dovezi obinute de la studii descriptive, bine concepute

Nivel IV

Dovezi obinunte de la comitete de experi sau experien clinic a unor experi recunoscui ca
autoritate n domeniu

Pagina 9

10.2

Anexa 2. Preparate cu fier utilizate n practica curent la gravid

Forma
farmaceutic

Ambalaj

Concentraia mg/cpr, caps


sau ml

caps

30, 100

50 mg Fe+0,5 mg acid folic

Gluconat feros

cpr

20

40 mg Fe

Gluconat feros

cpr ef

20

80.5 mg Fe

Gluconat feros + gluconat Cu + gluconat Mn

sol buvabila,
fiole

20

5 mg Fe

Sulfat feros

cpr

30

105 mg Fe

Sulfat feros

cpr film

30

105 mg Fe

Sulfat feros

cpr ret

30

80 mg Fe + 30 mg acid
ascorbic

Sulfat feros + ac folic

cpr ret

30

80 mg Fe + 0,35 mg acid folic

Sulfat feros + ac folic +B12

caps

20, 50,100

37 mg Fe + 5 mg ac folic
+0,01mg Vit B12

Sulfat feros + acid ascorbic

cpr film

50

100 mg Fe + 60 mg acid
ascorbic

Sulfat feros-glicina

caps

50

100 mg Fe

Sulfat feros-glicina + ac folic

caps

50

80 mg Fe + 1mg acid folic

Complex hidroxid fer(III)-polimaltoza

cpr mast

30 ml

100 mg Fe

Complex hidroxid fer(III)-polimaltoza

pic

30 ml

50 mg Fe/ml

Complex hidroxid fer(III)-polimaltoza

pic

30 ml

60 mg Fe/ml

Complex hidroxid fer(III)-polimaltoza

pic

50 ml

50 mg Fe/ml

Complex hidroxid fer(III)-polimaltoza

sirop

150 ml

10 mg Fe/ml

Complex hidroxid fer(III)-polimaltoza

sirop

100 ml

10 mg Fe/ml

Complex hidroxid fer(III)-polimaltoza + ac folic

cpr mast

30

100 mg Fe + 0,35 mg acid folic

Ferrocolinatum

pic

15

24mg Fe/ml

sol. inj. i.v.

100 mg Fe /5 ml

DCI
FORME ORALE
Fumarat feros
Fumarat feros + acid folic
Gluconat feros

Sulfat feros

Complex hidroxid fer(III)-polimatoza

FORME PARENTERALE
Complex hidroxid fer(III)-sucroz

Pagina 10