Nr.

de nregistrare
Va fi completat de Fundaie

Programul MOL pentru

sntatea copiilor

Formular de aplicare
De completat cu calculatorul sau cu scris de mn cu litere de tipar
Terapie prin art

Categoria aplicaiei

Terapie emoional

I. ORGANIZAIA SOLICITANT
1. Datele aplicantului
Numele organizaiei:
Sediul:
Adresa de coresponden: (cod potal, localitate,
str., nr., jud.)
Telefon:

Pagina
web:

C.U.I. / C.I.F.:

Statutul
juridic:

Nr. nregistrrii judectoreti:

Data:

2. Datele persoanei de contact

Specificai datele de contact al persoanei care poate fi contactat

pe tot parcursul programului

Nume:
Funcie:

Email:

Telefon:

Mobil:

3. Datele reprezentantului legal

Specificai datele de contact al persoanei care reprezint oficial

organizaia, i are drept de semntur

Nume:
Funcie:

Mobil:

4. Date bancare
Numele bncii:
Sucursala:
Codul IBAN al contului:

II. DATELE PROIECTULUI

1. Tema proiectului

2. Data

Specificai un titlu scurt care ajut la identificarea aplica iei

A se lua n considerare faptul c proiectul poate fi implementat n perioada

ianuarie-august 2015
1

Data nceperii:

ziua

luna

3. O scurt prezentare a proiectului

anul

Data terminrii:

ziua

luna

anul

V rugm prezentai n 8-10 propoziii rezumatul

proiectului si cel al cererii de finanare

III. DATE FINANCIARE

1. Buget: Venituri

Suma (lei)

Din surse proprii:

Alte surse, sponsorizri:
Suma solicitat:
Total:
2. Buget: Cheltuieli

Bugetul detailat va fi trecut in anexa 3.2.

Tipul cheltuielilor

Suma (lei)

- Cheltuieli salariale, onorarii (Specificai n bugetul detailat suma aferent unei ore de
lucru, salariul de baz si taxele aferente!)
- Cheltuieli de transport i/sau de deplasare
- Cheltuieli de cazare (S specificai n bugetul detailat: cheltuieli/zi/persoan)
- Cheltuieli de mas (S specificai n bugetul detailat: cheltuieli/zi/persoan)
- Cheltuieli pentru materiale
- Cheltuieli de nchiriere sli
- Alte tipuri de cheltuieli
- Cheltuieli de comunicare
- Alte cheltuieli
Total:
Am luat la cunotin modul de derulare a aplicaiei descrise n anun ul programului.

Data:

tampila
2

Semntura

IV. DESCRIEREA DETAILAT A PROIECTULUI

Cerem s detailai rspunsul la fiecare punct n ordinea numerotrii.
Prezentarea detaliat s nu depeasc 5 pagini
1. PREZENTAREA ORGANIZAIEI SOLICITANTE
1.1. Scurt prezentare a condiiilor de nfiinare, a activitii i al rezultatelor activitii
organizaiei solicitante
1.2. Bugetul organizaiei solicitante n ultimi doi ani
1.3. Rezultatele organizaiei solicitante n programe de terapie emoional sau terapie prin art
2. DESCRIEREA DETAILAT A PROIECTULUI
2.1. Scopul proiectului
2.2. Grupul int
-

identificarea grupurilor de afeciuni

componena pe vrste
modul de selecionare a participanilor, criterii, numr de participani

2.3. Justificarea necesitii proiectului

2.4. O scurt prezentare profesional a proiectului
2.5. Rezultatele (ct mai concrete) scontate
2.6. Condiiile organizatorice ale proiectului, parteneri (dac sunt)
2.7. Locul de desfurare al proiectului, instrumente (condiii materiale)
2.8. Planul de activiti
2.9. Metode aplicate n cadrul proiectului
-

scurta descriere a metodei (metodelor), prezentarea originalitii i/sau resurselor (pe ct

posibil, cu referine)
efectul scontat al metodei (metodelor) aplicate, efectul suplimentar scontat ca urmare a
integrrii

2.10.
Nivelul de pregtire profesional al conductorilor proiectului, specificarea
aptitudinilor privitoare la metodele aplicate. (Rugm ataai autobiografia profesional
printre anexe.) Nivelul profesional de pregtire al asistenilor participani la program.
2.11.
2.12.
-

Modul de evaluare al rezultatelor proiectului

metode i instrumente de evaluare a eficienei interveniei
Planul de comunicare al proiectului
anunarea i popularizarea proiectului
comunicarea rezultatelor proiectului ctre publicul larg (posibiliti de apariii media)

3. PLANIFICARE FINANCIAR
3.1. Justificarea necesitii finanrii
3.2. Bugetul detailat
La realizarea bugetului v rugm s specificai datele relevante din proiectul Dvs., precum i
detaliile aflate n tabelul de buget al formularului (de ex. n cazul onorariilor costurile pe or, iar n
cazul cheltuielilor de cazare i mas, cheltuielile de tip zi/pers. etc.)!
V rugm ca n cadrul planificrii s luai n considerare faptul c dup ncheierea proiectului
decontul se va face avndu-se n vedere bugetul iniial i anexndu-se copii ale facturilor aferente.
3

V. ANEXE
V rugm s anexai urmtoarele documente la dosarul de solicitare!
a. Copia actului constitutiv
b. Copia statutului
c. Copia ncheierii judectoreti de nfiinare, definitiv i irevocabil cu eventualele
completri
d. Lista finanatorilor (doar n cazul n care organizaia are i ali susintori)
e. CV-ul conductorilor profesionali i ai coordonatorilor de proiect
f.

Acordul spitalului sau a instituiei publice n cauz (doar n cazul proiectelor care se
vor desfura ntr-o astfel de instituie)

g. Fotocopii CD-uri DVD-uri ale unor apariii mass media referitoare la programele
anterioare, rezultate profesionale. V rugm, specificai organul media i data
apariiei!
h. Formularul completat n format electronic (.doc sau .rtf) pe suport de CD sau DVD

i.

Alte anexe:

Dosarul va fi trimis la adresa: 400110 Cluj-Napoca, OP. 1, CP. 1141.

Pe plic s specificai: Programul MOL pentru sntatea copiilor
Termen: smbt, 20 decembrie 2014 (data expedierii potale)
Dosarele trimise dup termenul limit de depunere vor fi returnate expeditorului fr a fi deschise.

Informaii suplimentare pot fi solicitate la adresa: office@pentrucomunitate.ro,

sau prin telefon 0752-018760, 0755-045699.