MIOCARDITELE ACUTE

Definiie:

Proces inflamator -afecteaz miocitele, interstiiul,

vasele.
Incidena
4,3% din internri,
incidena maxim n perioada 3 luni 2 ani.
Debut brutal, semne clinice severe de la nceput.

Etiologie

Virusuri
Coxsackie A i B,
CMV,
HIV,
adenovirusuri,
virus urlian,
V. varicelo-zosterian,
v.hepatitice (VHC)

Bacterii
bacil difteric,
streptococ grup A,
mycoplasma,
spirochete,
Borelia,
parazitare,
toxoplasma
B.Kawasachi proces
inflamator vascularmiocard mai puin
afectat

Fiziopatologie

Invazia direct a miocardului

Mecanism imun mediat celular HIV, b. Difteric

Fenomen de mimetism- reacii incrucisate ntre Ac

virali i
Ac. impotriva proteinelor miocardice
similitudini structurale intre fraciuni proteice
virale i proteinele miocardului.

Tablou clinic
-

Asimptomatica des la copii

Simptomatologie zgomotoas
- tablou clinic dominat de fenomene de
insuficien cardiac brusc instalat
anxietate
dispnee
dureri pericostale/precordiale
anorexie,
transpiraii
paloare

Debut

Nou-nascut forme deosebit de grave

Sugar forme severe

infectie cu Coxackie B
virus rubeolic, herpetic, toxoplasma

Copil mare simptomatologie mai puin sever

Insuficienta cardiaca stanga

Staza pulmonar, tuse
Raluri bronice, alveolare
Tahipnee
Edem pulmonar
Semne de colaps periferic:
Puls periferic slab, alungire
TRC
Extremiti reci, marmorate

Diagnostic
Examen Fizic
-

Cardiomegalie
Raluri subcrepitante
Tahicardie
Tulburri de ritm
Hepatomegalie
Sufluri
Sincop, moarte
subit

Laborator

hemogram
Reactanti de faza
acut
CPK, CPK MM pozitiva
Transaminaze crescute
Troponina I - 1/3 cazuri
Troponina T
Etiologie greu de
stabilit

Radiografie cardio-pulmonara
cardiomegalie marcat
staz pulmonar scderea forei de contracie VS.
EKG:
microvoltaj n toate derivatiile
QT alungit
STsupradenivelat
T aplatizat/ inversat interesarea pericardului sau
ischemia miocardului
Tulburri de ritm
Extrasistole

Ecografie cardiaca
- Dimensiuni miocard, VS
- Grosimea i motilitatea peretelui ventricular
- Scderea fractiei de ejecie
Biopsie- Criterii Dalas
-miocitoliza
-Infiltrat interstiial cu mononucleare
-PCR viral- pe fragment de biopsie antigene
specifice virusurilor

Tratament

Suportiv
-

Tonicardiac

Digoxin doze scazute,

Captopril
Medicaie antiaritmic

Boala autolimitata
Evoluie foarte lung - 1an 1 ani
Remiterea cardiomegaliei
Parametri hemodinamici normali

Corticoizi
1mg/kg/zi, 2-3 luni
controversat ar inhiba creterea titrului Ac antivirali

Gamaglobulin i.v. 500mg/kgc

Comentarii
Relaia miocardit/CMP dilatativa

CMP dilatativa - stadiu evolutiv tardiv al miocarditei ?

Miocardita cauza a CMP dilatative ?
genomul unor enterovirusuri (Coxsackie B, Adenovirus) a
fost gsit n miocarditele i in CMP dilatativa
Biopsia- diagnostic certitudine

Tratament: I.C. si CMP dilatativa

-

Tratament cu imunoglobuline important

Terapia imunosupresoare controversat

PERICARDITELE ACUTE

Pericardita acuta

Definitie : proces inflamator acut la nivelul

pericardului si/sau miocardului subiacent.

Incidenta 2-3% din internari

Tipuri de pericardita:
-

pericardita acuta fibrinoasa

revarsatul pericardic cu consecinte hemo-dinamice majore
tamponada cardiaca
pericardita constrictiva

Etiologie:
- infectii
virale: coxsackie, echo, adenovirus, HIV, VHB,VHC, etc.
bacteriene: stafilococ auriu, streptococ,pneumococ,
Haemophilus Influenzae, N.meningitidis
mycoplasme: tuberculosis, pneumonie
fungice: histoplasma, blastomyces
rickettsii: rickettsia burnetti
protozoare
-

Inflamatia tesutului colagen

ARJ,LES, RAA
sarcoidoza, sclerodermie
sdr: Stevens-Johnson, Reitter, Behcet
b. Kawasaki

Etiologie:
-

asociere cu boli cronice: sdr nefrotic, ciroza hepatica,

talasemie

reactie adversa la medicamente: hidralazina, izoniazida,

ciclosporina

Tumori
-

primare: mezoteliom, fibrosarcom, lipom

secundare: limfom

Traumatisme : plagi penetrante, contuzii, post resuscitare CR

dupa chirurgie cardiaca

Fiziopatologie:
- acumularea lichidului intrapericardic pres.in
cavitatea pericardica umplerii ventriculare
(diastolei) Q
- consecintele hemodinamice depind de 2 coordonate:
cantitatea de lichid
timpul in care s-a acumulat
! lichid > + timp< tamponada cardiaca

Fiziopatologie:
Mecanisme compensatorii:
- cronotropismul (AV) tahicardie sinusala (EKG)
- inotropismul cordului creste consum O2
In stadiul terminal al tamponadei cardiace apare
bradicardia paradoxala
Dispneea si tahipneea apar datorita limitarii
miscarilor respiratorii de catre durerea toracica si
nu datorita congestiei pulmonare , care nu apare in
pericardita!

Aspecte clinice majore:

- durerea toracica
- frecatura pericardica: patognomonica pt
pericardita acuta
se asculta in sp III parasternal stg. si la apex
se aude si in apnee
Simptome asociate:
- cianoza
- dispnee+/-ortopnee

Investigatii

Rx pulmonara: ICT cand exista

cantitate moderata de lichid(>200ml)

EKG: microvoltaj
supradenivelare ST in toate derivatiile
exceptie AVR si V1
segm. PR

Ecocardiografia: metoda standard de

diagnostic

evidentiaza lichidul pericardic, care in cazul

tamponadei cardiace este dispus circumferential
existenta colapsului la nivelul cavitatilor
functia VS

CT si RMN torace valoare superioara

Tipuri de pericardita
Pericardita virala: cea mai frecventa
Pericardita bacteriana: prin contiguitate de la un
proces pneumonic adiacent
- poate rezulta din ruptura abceselor perivalvulare
- clinic: frison solemn+ febra inalta
forma fulminanta tamponada cardiaca
Pericardita tbc: 1-8% dintre pacientii cu TBC
pulmonara
- forma subacuta sau cronica : febra , stare generala
alterata

Pericardita constrictiva
- stadiul final al inflamatiei pericardului.
- cele mai frecvente cauze

idiopatica
postchirurgie
Postiradiere

- FP: fibroza densa, calcificari, aderente compliantei

cavitatilor cordului PVC si la niv. Vv pulmonare
semne de ICC
-

clinic: predomina semnele de IC dr.

RMN>CT pt. examinarea pericardului,dar

CT>RMN pt evidentierea calcificarilor

Pericardita acuta recurenta:

Pericardita idiopatica si pericardita de etiologie virala
evolueaza cel mai frecvent cu pusee acute alternand
cu perioade de acalmie.
Nu se asociaza cu disfunctie miocardica.
Pericardita idiopatica recurenta nu evolueaza cu
constrctie
Orice tip de pericardita poate recidiva.

Tratament:
AINS
Ibuprofen in doze mari 300-600mg la fiecare 6-8 ore
zile/sapt
- poate reduce frecv. recurentelor
Aspirina- preferata in pericardita asociata cu IMA
COLCHICINA
poate preveni recurenta pericarditelor idiopatice sau virale
doza 0,5-1 mg x 2, I zi , apoi 0,5mg/zi 3 luni
r.adv rare: supresie medulara, hepatotoxicitate,
miotoxicitate
controversata nu exista studii suficiente
CORTICOTERAPIA:
- Doze mari: 1-2 mg/kg/zi
- numai daca pacientii sunt refractari la AINS sau colchicina
- Este cel mai des asociata cu aparitia recurentelor
- avantajul remiterii imediate a simptomatologiei -este
preferata
- Reactii adverse importante pe termen lung.

Tratament etiologic:
Pericardita bacteriana: antibioterapie cu spectru
larg, asociere a 2-3 antibiotice
cefalosporine gen. II-III + aminoglicozid
Pericardita TBC: tuberculostatice
Pericardita AI: corticoterapie sau imunosupresive

Tratament chirurgical:
Pericardiocenteza in scop diagnostic nu se face
de rutina
- se impune in tamponada
cardiaca
- drenaj continuu pt 3-4 zile in
pericardita
purulenta

Pericardectomie in pericardita constrictiva

- tamponada cardiaca recidivanta
- absenta raspunsului la tratamentul
medicamentos

Prognostic:
-

Excelent la majoritatea pacientilor cu pericardita

recurenta idiopatica.
Rezervat in tamponada cardiaca

Complicatii:
- Insuficienta cardiaca acuta hipodiastolica
tamponada cardiaca
- Tulburari hemodinamice