Sunteți pe pagina 1din 35

FARMACOTERAPIA RATIONALA LA PACIENTII

PEDIATRICI CU ULCER GASTRIC SI DUODENAL

A efectuat :
Cernacovschi Mihaela
Rezident pediatru gr 302

Ulcerul gastric i ulcerul duodenal sunt


afeciuni de cauz complex, legate de
tulburarea homeostaziei gastroduodenale, avnd ca leziune comun
ulceraia.

Frecvena ulcerului gastric i duodenal la copil


este de 1,5% din totalul ulcerelor.
Vrsta joac un rol important n frecvena bolii
ulceroase.
Cea mai mare frecven se nregistreaz la
grupele de vrst 0-3 ani i 10-16 ani, n timp ce
grupa de vrst 3-10 ani prezint o inciden
mult mai redus.
Mai frecvent la biei, dect la fete.
n Republica Moldova, prevalena ulcerului
gastroduodenal, printre 10 000 populaie
pediatric, n ultimii 5 ani este n descretere de
la 937 (2005) la 882 (2006), 854 (2007),645
(2008), 639 (2009).

CLASIFICAREA ULCERULUI GASTRIC I/SAU


DUODENAL

Dup localizare:

Helicobacter pylori

- gastric;
- duodenal.

- Helicobacter pylori pozitiv;


- Helicobacter pylori negativ.

FACTORII ETIOLOGICI SI DE RISC


Factorii ereditari:
Factorul ereditar- : rude ulceroase - risc >
de 2,5 ori, ambii prini cu UG/D - risc > de
3 ori.

Apartenena HLA
(UG: HLA A3B7, A3 B40, B14 B15, iar UD:
HLA B 18B40 , A10 B5, A10B40

Antecedentele familiale

Componena mucusului gastric

Scderea produciei locale de bicarbonat

Creterea secreiei de pepsinogen

Hipersecreia de gastrin

Hiperaciditatea

Antigenul Lewis

Factorii dobinditi:
Infecia cu H.pylori.
Strile psihoemoionale.
Factorul medicamentos (AINS,
glucocorticosteroizii).
Factorul alimentar.
Patologiile digestive asociate
( anomaliile duodenului, boala Crohn,
sindromul intestinului scurt,
pancreatita cronic)
Patologiile extradigestive:
deficitul de alfa1-antitripsin, fibroza
chistic, insuficiena respiratorie,
cardiopatia ischemic,hipertensiunea
arterial, litiaza renal, insuficiena
renal cronic i transplantul renal l

REPERE ANAMNESTICE PENTRU DIAGNOSTICUL


ULCERULUI GASTRIC I DUODENAL
Copilul mic

Copilul mare i adolescentul

- nelinite;
- dureri abdominale;
- greuri, vom.

- dureri moderate sau severe;


- grea, vom;
- hemoragie digestiv
superioar.

Durerile abdominale
- localizarea i iradierea;
- intensitatea: minim, moderat,
sever;
- tipul: distensie, torsiune, arsur,
senzaie de gol, crampe;
- ritmicitatea zilnic;
- periodicitatea sezonier.

Anamneza familial
- istoric familial ulceros;
- prezena antigenilor HLA B-5; HLA
B-12;
- antigenul Lewis;
- - hiperaciditatea gastric;
- - prezena infeciei cu HP la rude;
- - creterea secreiei de
pepsinogen.

MANIFESTRILE CLINICE
Manifestri digestive: dureri abdominale, grea, vom, pirozis,
eructaii, regurgitaii, meteorism postprandial, digestie dificil.
Manifestri generale: slbiciune general, cefalee.
Semne de alarm: hematemez, melen.
Particulariti:
La copiii mici debutul ulcerului este insidios, cu inapeten, greuri,
vrsturi, senzaii de presiune epigastric, balonare.
La copiii mari debutul poate fi acut, cu dureri periombilicale i/sau
epigastrice, asociate cu manifestrile copilului mic.
La adolesceni debutul poate fi att violent, ct i insidios, n funcie
de factorul etiologic, cu dominarea durerii abdominale, concomitent cu
inapeten, greuri, vrsturi.
Indiferent de vrst, ulcerul silenios (mut) are evoluie
asimptomatic sau oligosimptomatic, cu debut prin complicaii
(hematemez i/sau melen,
perforaii).
Durerile abdominale n ulcer se specific prin: localizare, intensitate,
tip, ritmicitate, periodicitate

Durerea/ Tipul
ulcerului

Ulcerul gastric

Ulcerul duodenal

Localizarea

epigastrul

hipocondrul drept
zona periombilical din
dreapta

Intensitatea

minim: copilul
zmbete, moderat:
copilul se mimica, i
ntrerupe dureros;
sever: copilul se
culc,, este agitat sau
poate fi ulcere
profunde, cu localizate
n regiunea duodenului,
ulcer gastric

are o poziie comod;


ncreete, i schimb
activitatea de pn la
atacul

copilul < 6 ani:


senzaie arsur izolat.
copilul colar: caracter
senzaie de foame
dure-

de torsiune abdominal

Tipul

preia o poz embrionar


paradoxal de linitit (n
dimensiuni mari,
pilorului, cardiei,
complicat).

de crampe cu/fr
roas

Ritmicitatea
atacul dureros apare
dureri dependente de
dup o perioad de
mese.
linite,ce dureaz de
la 30-90 min. pn la
cteva ore.
Particularitate:
cnd cantitatea de
alimente ingerate este
maimare i greu
digerabil, durerea
poate aprea imediat
dup ingestie (durere
postprandial precoce)
i dureaz mai mult,
datorit ntrzierii
evacurii gastrice

dup alimentaie
este o perioad de
linite de 1,5-4
ore, apoi apare
durerea ce poate
disprea dup vom
sau alimentaie;
dureri nocturne
dup 1-4 ore de la
culcare, trezind
copilul din somn.

Periodicitatea
perioade de dureri
dependente de
anotimpuri.

perioad activ;
La 1/3 copii - dureri n
sau 2-3 ori n zi, durata
de

primvara toamna:
Vara- iarna: linite.
pusee cu frecven de 1
15-20 minute.
nperioadele
dureroase, nu exist zile
fr durere, ceea ce
deosebete durerea UG/D

EXAMENUL PARACLINIC

Analiza general a sngelui.


Analiza general a urinei.
Examenul endoscopic, cu prelevarea biopsiilor
din diferite regiuni ale mucoasei stomacale
Examenul histologic.
3. Teste neinvazive (neindoscopice) i
invazive (endoscopice), pentru aprecierea
infeciei cu HP.
4. Radiografia stomacului cu dublu contrast.

TIPURILE DE TRATAMENT N ULCERUL GASTRIC I DUODENAL

Tratament nemedicamentos;
Tratament medicamentos:
- tratamentul de baz;
- tratamentul complicaiilor;
- tratamentul patologiilor asociate.
Tratament endoscopic;
Tratament chirurgical.

Tratamentul medicamentos folosete


un ntreg arsenal farmacologic:
antiacide, protectoare gastrice
antagoniti de H2
receptori, inhibitori de pomp
protonic,

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS

Ca obiective, acesta i propune:


1. neutralizarea acidului clorhidric
secretat n
exces;
2. inhibarea secreiei clorhidro-peptice;
3. protecia epiteliului mucos i
stimularea refacerii acestuia;
4. eradicarea Helicobacter pylori

OBIECTIVELE

1. neutralizarea acidului
clorhidric secretat n
exces;
2. inhibarea secreiei
clorhidro-peptice;
3. protecia epiteliului
mucos i stimularea
refacerii
acestuia;
4. eradicarea Helicobacter
pylori.

TACTICA DE TRATAMENT

1) Antiacidele

2) Terapia antisecretorie

3) Medicaia protectoare

4) tratamentul infeciei
cu Helicobacter pylori

ANTIACIDELE

preparatele antiacide cel mai frecvent


utilizate sunt amestecurile de hidroxid de
aluminiu i hidroxid de magneziu, ce
neutralizeaz acidul clorhidric.
Carbonatul de calciu este un antiacid
puternic i ieftin ce se transform n clorur
de calciu la nivelul stomacului.
Bicarbonatul de sodiu este un antiacid
puternic, cu aciune rapid, dar are tendina
de a induce alcaloz sistemic.

ANTIACIDE
Hidroxid de aluminiu i hidroxid de
magneziu
18 luni-10ani: 5 ml, per os, 4-6 prize;
10-15ani: 10 - 15ml, per os, 4-6 prize.
Sau
Simalgel Hidroxid de aluminiu 405mg,
hidroxid de magneziu 100mg,
simeticon 125mg
> 10ani 2,5-5ml, per os, 3-4 prize.

TERAPIA ANTISECRETORIE

prin aciunea lor asupra diferitelor


structuri ale celulei parietale determin
scderea secreiei de HCl. Dup locul
de aciune, pot fi blocante ale
receptorilor sau anti enzimatice.
a. Antagonitii receptorilor
H2(receptorii histaminici H2)
b. Inhibitorii de pomp de protoni (IPP)

ANTAGONITII RECEPTORILOR H2
(RECEPTORII HISTAMINICI
H2

acioneaz prin scderea secreiei de acid, inhibnd RH2 la nivelul


celulelor parietale gastrice.
Dup Parkman i colab. (1998), numai Ranitidina i Nizatidina, pe lng
efectul antisecretor, au i un efect prokinetic evident, crescnd
contractilitatea antral.
Cercetrile lui Kounenis i colab. (1994) privind efectul Ranitidinei i
Nizatidinei asupra blocajului neuromuscular cu D tubocurarin,
concluzioneaz c aceti inhibitori de RH2 provoac, n funcie de
concentraie, inhibiia colinesterazei sau blocad neuromuscular. Blocada
neuromuscular este potenat de doze mari de Ranitidin i Nizatidin i
cupat de doze mici.
Ranitidina i Nizatidina sunt preferate i datorit riscului redus de reacii
adverse i lipsei de interaciuni medicamentoase.
Efectele adverse sunt legate de toxicitatea hepatic la doze mari,
accidente anafi lactice, cazuri sporadice de vasculit leucocitoclastic
asociat folosirii Nizatidinei sau convulsii neurotoxice.

PREPARATELE MEDICAMENTOASE RECOMANDATE N ULCERUL GASTRIC I/SAU


DUODENAL

Blocatorii RH2

INHIBITORII DE POMP DE PROTONI (IPP)

Reprezint cea mai eficient medicaie care produce


supresia acidului clorhidric, leag covalent i dezactiveaz
pompele de protoni din celulele parietale (pompele H+/K+ ATP-aza).
Pentru a fi activai, IPP necesit prezena HCl n canaliculele
celulelor parietale i sunt mai eficieni cnd aceste celule
sunt stimulate de o mas dup o perioad de post.
Eficiena maxim este obinut cnd sunt administrai cu
or nainte de micul dejun, astfel nct, vrful de
concentraie plasmatic s coincid cu momentul mesei,
dac se recurge la administrarea n 2 prize zilnice, cea de-a
doua doz este administratcu or nainte de masa de
sear.

Inhibitorii pompei de protoni

Omeprazolul este capul de serie al acestora i a fost


utilizat n clinica uman prima dat n 1989.
Omeprazolul d interaciuni medicamentoase, uneori
redutabile. El interacioneaz cu substanele
degradate pe calea citocromului P450 precum
Diazepam, Fenitoin, Warfarin, crescndu-le
concentraia seric. . Efectul este mai puin evident la
Esomeprazol i lipsete la Rabeprazol i Pantoprazol.
Lansoprazolul interacioneaz doar cu Teofi lina.
Lansoprazolul pare a avea un debut mai rapid al
efectului ca urmare a unei mai mari biodisponibiliti
n prima zi de tratament.
Esomeprazolul se pare c este cel mai eficient
inhibitor de pomp protonic, se administreaz n
doze de 1 mg/kgc/zi, nc de la vrsta de 1 an, fiind
bine tolerat de copii.

Efectele secundare observate la


administrarea
de IPP sunt: oboseal, ameeli, cefalee,
grea, dureri abdominale, flatulen,
modificarea tran zitului intestinal.
Omeprazolul poate determina citoliz
hepatic, anemie hemolitic, neuropatie
periferic, erupie cutanat, miopatie.
De asemenea, o hipergastrinemie se
observ la aproape toi pacienii tratai cu
IPP, legat de hiperplazia i pseudohipertrofi a celulelor parietale.

MEDICAIA PROTECTOARE

protejeaz structurile barierei mucoasei gastrice fa de


factorii exo sau endogeni.
a) Prostaglandinele mult folosite datorit efectului de
citoprotecie. Se folosesc derivai ai prostaglandinei E
(Emprostil, Misoprostol).
b) Sucralfatul sare de Al cu sucroz, care n stomac este
convertit ntr-o poliamin sucralfat, substan asemntoare
unui gel care se leag de proteine la locul ulcerului.
c) Bismutul coloidal (subsalicilat sau subcitrat) formeaz un
nveli protector pe suprafaa ulcerului, stimuleaz secreia
local de prostaglandine, favorizeaz reepitelizarea ulcerului
i are un efect antibacterian fa de Helicobacter pylori

PROSTOGLANDINE
Mizoprostol, (Cytotec, comp. 0,2 mcg)
>8 ani: 100 mg, per os, 3-4 prize, n timpul alimentaiilor, 4
sptmni. 20

AGENII DE SUPRAFA

ERADICAREA HELICOBACTER PYLORI

n prezent exist nite controverse privind tratamentul


infeciei cu Helicobacter pylori cnd descoperirea lui este
ntmpltoare i asimptomatic.
Cert este c la copiii cu ulcer peptic eradicarea este
obligatorie.
Nu se recomand screeningul pentru infecia cu Helicobacter
pylori n absena simptomatologiei.
Tratamentul a evoluat de la folosirea unui singur antibiotic cu
un un preparat de bismut timp de 4-6 sptmni, pn la
curele triple de 1 sptmn.
n practic, cele mai utilizate scheme terapeutice de prim
intenie sunt cele ce asociaz IPP cu claritromicina i
amoxicilina sau metronidazolul, cu durata de 1-2 sptmni.

ULCERUL H. PYLORI POZITIV


PREVEDE ERADICAREA INFECIEI CU H.PYLORI ( MAASTRICHT IV,
2010).
I linie de tratament
7 zile

II linie de tratament
7 zile

terapia de rezerv
dup
antibioticogram 7
zile

IPP + Claritromicin
+ Amoxicilin,

Subcitrat de bismut +
IPP + Metronidazol +
Tetraciclin,

IPP + Amoxicilin +
Levofloxacin

sau
IPP + Claritromicin
+ Metronidazol,

sau
Subcitrat de bismut +
IPP + Metronidazol +
Amoxicilin

sau
IPP + Amoxicilin +
Rifabutin

sau
IPP + Amoxicilin
+ Metronidazol.

sau
Subcitrat de bismut +
IPP + Claritromicin
+ Amoxicilin

sau
IPP + Subcitrat de
bismut + Tetraciclin.

sau
Subcitrat de bismut +
IPP + Claritromicin

Not:n prima linie de


tratament,IPP pot fi nlocuii
cu H2-blocani

Not:Probiotecele sunt
administrate concomitent, ca
terapie adjuvant

Not:Uneori prima linie prevede


quadroterapie din start, n funcie de
sensibilitatea H. pylori la Claritromicin,
Amoxicilin i Metronidazol

ANTIBACTERIENE
Claritromicina, comp.
250 mg, 500 mg

15 mg/kgc/zi, per os, n 2


prize, doza maxim: 500mg/zi.

Amoxicilina, caps. 250


mg, 500 mg

<20 kg: 20 mg/kgc/zi per os, 2


prize;
>20 kg: 50 mg/kgc/zi per os, 2
prize, maximal 2-3g/zi

Metronidazol, tab.
250mg

15 20 mg/kgc/zi, per os, n 2


prize.

Tetraciclina, caps.
250mg

copii > 8ani 25- 50mg/kgc/zi, per


os, n 4 prize, doza maxim 3g/zi.

BIOPREPARATE
Lacidofil

Compoziia:
1 capsul conine: 2 mlrd.
bacterii vii liofilizate
Lactobacillus rhamnosus Rosell11 1,9 mlrd.
Lactobacillus acidophilus
Rosell-52 0,1 mlrd.
copii >6 luni: 1 caps./zi;
copii > 3 ani: 1 caps., 2-3 prize

EVALUAREA EFICACITII TRATAMENTULUI ULCERULUI GASTRIC I DUODENAL CU HP

Rspuns complet: examen endoscopic i testare HP la 6 i 12 luni.


- lipsa semnelor clinice;
- lipsa modificrilor endoscopice;
- eradicarea HP.
Rspuns incomplet:
1. Se aplic timp de 7 zile o alt schem de tratament (tripl sau cvadrupl):
- semne clinice discrete;
- lipsa modificrilor endoscopice;
- persistena HP.
2. Se indic tratament antisecretor timp de 4 sptmni:
- lipsa semnelor clinice;
- prezena modificrilor endoscopice;
- eradicarea HP.
3. Evaluarea diagnosticului:
- semne clinice discrete;
- lipsa modificrilor endoscopice;
- eradicarea HP.
Lipsa rspunsului: tratament chirurgical.
- semne clinice evidente;
- creterea sau pstrarea acelorai dimensiuni ale ulcerului;
- persistena sau eradicarea HP.

BIBLIOGRAFIE

REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOLUMUL LXI, NR. 2,


AN 2012 . TRATAMENTUL ULCERULUI
GASTRODUODENAL LA COPIL
http://old.ms.gov.md/_files/14373-PCN-124%2520Ulcer
%2520gastric%2520si%2520duodenal%2520la%2520copil
%2520%25281%2529.do%2520c.pdf

PRINCIPIILE DE TRATAMENT

tratamentul fazei acute sau


tratamentul de scurt durat(7 zile);
tratamentul de ntreinere sau de
lung durat(4-8 spt.)