CURS

OFTALMOLOGIE

Capitolul 1. EMBRIOLOGIE, ANATOMIE

Caracterele deosebite ale oftalmologiei
Gratie constructiei organului vizual, transparentei mediilor sale, oftalmologia este
cea mai precis ramur a medicinei.
Prin examinarea fundului de ochi pot apare semne primare ale unor afectiuni
generale, de exemplu: diabet, hipertensiune arterial, nefropatie, etc. Pe de alt
parte, chiar dac boala de baz este cunoscut si tratat, examenul fundului de
ochi poate preciza faza de evolutie a bolii.
Modificrile de nerv optic: atrofia de nerv optic apare n afeciuni ce comprim
chiasma, n modificri de mrime a hipofizei, arahnoidite, etc. Edemul nervului
optic apare n sindromul de hipertensiune intracranian de natur tumoral. De
asemenea, multe alte afeciuni neurologice si gsesc manifestare la nivelul
fundului de ochi.
Invers, pot exista manifestri generale datorate unor afeciuni oculare
necunoscute sau ignorate, de exemplu tulburri gastrointestinale, cefalee n vicii de
refractie; cefalee, senzatie de ru n glaucomul acut.
Cunoasterea fiziopatologiei ochiului capt important pentru orice medic
deoarece majoritatea afeciunilor oculare au implicaii n patologia general. De
cele mai multe ori o manifestare patologic ocular este expresia unei boli
generale.

Examinarea clinic n oftalmologie

n toat medicina clinic, anamneza si examinarea corect sunt
esentiale pentru diagnosticul si tratamentul corect. n oftalmologie, cu
att mai mult examinarea corect si complet ne conduce spre un
diagnostic corect si n final spre o conduit terapeutic adecvat.

Modificarea acuittii vizuale cu scderea ei brusc ne conduce spre un

accident vascular retinian, iar scderea lent progresiv a vederii spre
diagnosticul de cataract.

Scintilatiile luminoase ne pot avertiza spre posibilitatea aparitiei unei

decolri de retin sau tulburri ischemice retiniene.

Modificrile cmpului vizual ne conduc cele periferice spre glaucom, iar

cele centrale spre degenerescent macular n cadrul vrstei sau
afectiuni ale nervului optic.

Anamneza ocular trebuie s fie asociat si cu anamneza altor afectiuni

generale ce pot influenta acuitatea vizual.

Examinarea clinic n oftalmologie

Examinarea specific ocular const n:
- msurarea acuittii vizuale
- determinarea cmpului vizual
- msurarea tensiunii intraoculare
- examinarea pupilei
- pozitia si excursiile globilor oculari
- examinarea pleoapei, conjunctivei, sclerei,
corneii, examinarea camerei anterioare, irisului,
cristalinului (cu ajutorul lmpii cu fant)
- examinarea fundului de ochi (oftalmoscopia).

Fig. 1. Istoricul afectiunii oculare

Embriologia analizatorului vizual

Dezvoltarea ochiului ncepe n sptmna a treia a perioadei
embrionare.
Fiind o expansiune a creierului, este n strns legtur cu dezvoltarea
sistemului nervos central.
La dezvoltarea ochiului particip dou foie embrionare: ectodermul si
mezodermul. La nivelul plcii medulare apar dou scobituri laterale care
vor forma de o parte si de alta a plcii neurale veziculele optice primitive
legate de diencefal printr-un pedicul ce va deveni nervul optic.
Ectodermul se ngroas continund placa cristalinian, vezicula optic
se deprim central si rezult cupa optic sau vezicula optic secundar.
Inferior aceast cup prezint o deschidere numit fanta coroidian,
prin care ptrunde n ochi mezodermul mpreun cu un vas (artera
hialoid) din care se va dezvolta sistemul vascular.

Placa cristalinian (placodul cristalinian) prezint o depresiune, apoi se

transform ntr-o vezicul ce va da natere viitorului cristalin.
Cupa optic este format din dou foite: extern (stratul pigmentar al retinei) si
intern (din care vor lua nastere celelalte elemente senzoriale ale retinei).
Ectodermul din fata cristalinului mpreun cu lama mezodermal din jurul
cristalinului vor forma corneea.
n jurul corneii se formeaz cute epiblastice din care vor rezulta conjunctiva si
pleoapele.
n luna a VII-a a vietii intrauterine deschiderea palpebral este complet.
Vitrosul primitiv se dezvolt din mezodermul din care provine si sistemul
vascular hialoidian; ulterior se resoarbe, fiind nlocuit cu vitrosul definitiv.
Mezodermul va forma tunica vascular, coroida, iar n afara acestora sclera,
echivalentul meningelor cerebrale. Membrana vascular se strecoar ntre
cristalin si cornee, formnd corpul ciliar si irisul.

Aparatul lacrimal se dezvolt n cursul lunii a treia intrauterine pe seama

epiteliului conjunctivei fundului de sac inferior.
Discul si nervul optic se dezvolt din pediculul optic.
Radiaiile optice se dezvolt ca fibre de proiecie ale cortexului. Mielinizarea lor
ncepe imediat dup nastere.
Ochiul nou-nscutului, raportat la dimensiunile corpului, este foarte dezvoltat, cu
o lungime de 17 mm si prezint o hipermetropie de +2+4 dioptrii. Pigmentaia
irisului este sczut, culoarea definitiv formndu-se la aproximativ 2 ani.
Dimensiunile si refractia definitiv se instaleaz la vrsta de 6-7 ani.
n consecin, ectodermul si mezodermul particip la formarea globului ocular si
anexelor.
Tulburrile dezvoltrii embrionare duc la malformaii congenitale.
Cauze ale malformaiilor congenitale:
a. Oprirea deschizturii sau a fantei fetale d coloboame ce pot interesa diferite
segmente (iris, corp ciliar, cristalin, coroid i nerv optic).
b. Anomalii de dezvoltare ale sistemului vascular dau resturi de membran
pupilar, persistena arterei sau a canalului hialoidian.
c. Existenta de stri patologice ce pot da leziuni ale amniosului si consecutiv ale
aparatului vizual.

Fig. 2. Embriologia analizatorului vizual: a- apariia scobiturii optice

n placa neural; b- vezicula optic primitiv; c- apariia placodului
cristalinian; d- vezicula optic secundar; e- dezvoltarea pleoapelor

Anatomia analizatorului vizual

Analizatorul vizual are 3 segmente:
1. Periferic (receptor): ochiul
2. De conducere (nervii optici) care conduc influxul nervos ctre
scoara cerebral.
3. Central - unde se face analiza
si transformarea influxului nervos
n senzaie vizual.

1. Segmentul periferic
Segmentul periferic este alctuit din globul ocular si anexele globului
ocular.
Globul ocular este o formaiune aproape sferic situat n partea anterioar
a orbitei, avnd urmtoarele dimensiuni:
- diametrul antero-posterior 25-26 mm
- diametrul transversal 24,5 mm
- diametrul vertical 23,7 mm
Globului ocular i se descriu un ax antero-posterior, ecuatorul si meridiane.
Axul optic uneste cei doi poli - anterior centrul corneii si cel posterior dintre
papil si macul. Linia vizual uneste obiectul privit cu macula. Unghiul dintre
axul optic si linia vizual este unghiul optic si are 5.
Ecuatorul este circumferina cea mai mare a globului ocular si mparte globul
ocular n dou jumtti numite emisfere.
Meridianele sunt curbe ce trec prin centrii axului antero-posterior; unul este
vertical, unul este orizontal, celelalte sunt oblice.
Globul ocular este format din trei straturi suprapuse (nvelisuri) si medii
transparente (continutul globului ocular).

Fig. 4. Segmentul periferic

Stratul fibros este alctuit din scler - un esut fibros dens, de culoare alb
sidefie, dur, inextensibil, nu las s treac razele luminoase, si si cornee,
situat anterior; este transparent, mediu optic important, las razele
luminoase s ptrund n interiorul globului ocular.
Grosimea corneii este de 1 mm la periferie si 0,6 mm n centru, iar diametrul
este de 11-12 mm, cel vertical fiind mai mare dect cel orizontal, ceea ce d
astigmatismul fiziologic.
Zona de trecere ntre scler si cornee reprezint limbul sclero-corneean, zon
foarte important anatomic, funcional si cu implicaii n patologia ocular.
Stratul vascular - uveea este intens vascularizat si are trei pri:
1. Irisul formeaz partea anterioar, este situat napoia corneii si naintea
cristalinului, delimitnd camera anterioar.
Are forma unei diafragme prevzute cu un orificiu - pupila.
2. Corpul ciliar se ntinde de la rdcina irisului pn la ora serratasi are
form triunghiular. Are rol n acomodaie si n secreia umorii apoase. Rolul
su este vital n meninerea consistenei si hrnirii globului ocular.
3. Coroida se ntinde de la nervul optic pn la ora serrata. Este un strat
bogat vascularizat, bogat pigmentat, formnd ecranul opac al ochiului, cu rol
important n meninerea tonusului ocular.

Stratul nervos, retina este continuarea nevraxului la nivelul globului ocular si

cptuseste interiorul globului ocular de la pupil pn la orificiul nervului optic.
Se afl ntre coroid si corpul vitros. Permite prin celule specializate
recepionarea excitaiilor si transmiterea lor spre centrul cortical vizual
(occipital).
Regiunile retiniene cu structur special sunt foveea central (conine
exclusiv celule cu conuri), papila nervului optic (fr celule vizuale) si ora
serrata.
Straturile retinei sunt urmtoarele (fig. 3):
1) Epiteliul pigmentar
2) Stratul conurilor si bastonaselor
3) Membrana limitant extern
4) Stratul granulos extern
5) Stratul plexiform extern
6) Stratul granulos intern
7) Stratul plexiform intern
8) Stratul celulelor ganglionare
9) Stratul fibrelor optice
10) Membrana limitant intern.

Continutul globului ocular

1. Camera anterioar este situat ntre
cornee si diafragmul irido-cristalinian.
2. Camera posterioar este situat ntre
fata posterioar a irisului, corpul ciliar si fata
anterioar a cristalinului. Cele dou camere
sunt umplute cu umoare apoas
3. Cristalinul este o lentil biconvex,
situat ntre iris, corpul ciliar si vitros. Este
meninut n pozitie de un sistem suspensor =
zonula Zinn.
Cristalinul este un mediu refringent, complet
transparent si intervine n procesul de
acomodatie prin proprietatea sa de a-si
modifica raza de curbur prin intermediul
muschiului ciliar.
4. Corpul vitros este o substant
gelatinoas ce ocup tot spatiul dintre fata
posterioar a cristalinului si peretele posterior
al globului ocular. Reprezint 6/10 din volumul
globului ocular.

2. Segmentul intermediar sau de conducere

Cile optice leag retina de centrul cortical al
vederii ce se afl n lobul occipital, la nivelul
scizurii calcarine si sunt alctuite din:
Nervul optic (perechea a II-a de nervi cranieni) se
formeaz la retin din cilindracsii celulelor
ganglionare retiniene, traverseaz lama ciuruit a
sclerei, orbita, canalul optic si ptrund n cavitatea
cranian. Ajung la nivelul seii turcesti unde are loc
o ncrucisare parial a fibrelor; dup ncrucisare
se continu cu bandeletele optice, ce se termin
n corpii geniculai. De aici se continu cu
radiaiile optice Gratiolet, ce sunt formate din
fibre vizuale ce merg spre aria striat a lobului
occipital si se termin n jurul scizurii calcarine.

3. Segmentul central
n scoara cortical a lobului occipital cmpul 17 Brodmann are loc
transformarea excitaiei luminoase n senzatie vizual, aici existnd o
adevrat retin cortical. Cmpul 17 Brodmann are interrelatii cu ariile 18
si 19.