Sunteți pe pagina 1din 51

Tratamentul insuficientei

cardiace cronice

Dr. Raluca Ciomag

Tratamentul preventiv

obiectiv primar

inlaturarea precoce a tuturor FR CV / tratarea


adecvata a oricarei afectiuni ce poate induce
afectare miocardica IC

in momentul aparitiei disfunctiei miocardice


obiectivul primar -inlaturare cauzei determinante
( ischemie, substante toxice, alcool, disfunctie
tiroidiana ), secundar - de modulare a progresiei
disfunctiei ventriculare asimptomatice catre IC

Tratamantul insuficientei
cardiace
A.Tratamentul IC decompensate
B.Tratamentul IC cronice, stabile

Obiectivele tratamentului
Tratamentul IC
decompensate

1.

Stabilizarea clinica a
pacientului
Ameliorarea perfuziei
tisulare
presiunii de umplere
tisulare la valori optime

Tratamentul IC
cronice, stabile

2.

supravietuirii bolnavilor
complicatiilor cu
simptome minime

ameliorare hemodinamica
calitatii vietii

Componentele
tratamentului
1.

Masuri generale

2.

Tratament farmacologic

3.

Tratament de sustinere mecanica a


inimii, chirurgical

1.

Tratamentul
Regimulnefarmacologic
alimentar

rol imporant

aportul NaCl (3-4g NaCl/zi)


aport corect de principii alimentare
aport lichidian de 1,5-2l/zi (evitarea supraincarcarii
cu apa / hiponatremiei de dilutie )

poate antrena dezechilibre ionice importanteEx: hiponatremii (dieta stric hiposodata/trat.


diuretic)
etanol in cantitati moderate permis ( cu
exceptia CM etanolice)

Tratamentul
nefarmacologic
2.
3.

4.

Oprirea fumatului
Imunizare vaccinare anuala antivirala /

antipneumococica cauza importanta de


decompensari
Evitarea medicamentelor cu efecte
deletare

AINS

corticoizi

clasa I de antiaritmice

Antidepresive triciclice

litium

Tratamentul nefarmacologic

Activitatea fizica
repausul IC acuta (se prefera
mobilizare pasiva evitarea
deconditionarii fizice / TVP )
activitate fizica esentiala in IC stabila

5.

zilnica
cu intensitate progresiva
in limitele tolerantei
imbunatateste prognosticul/calitatea vietii
exista programe standardizate de reabilitare

Terapia medicamantoasa
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

IEC
Diuretice
blocant
Antagonisti de aldosteron
Blocanti R.AT1 ai Ag II- sartanii
Glicozizi digitalici
Agenti vasodilatatori
Agenti inotrop pozitivi
Anticoagulante
Agenti antiaritmici
Oxigenoterapie

INHIBITORII DE ENZIMA
DE CONVERSIE IN
INSUFICIENTA
CARDIACA

Mecanisme patogenice ale angiotensinei

la nivel cardiac

hipertrofie
fibroza interstitiala

la nivel coronarian

disfunctie endoteliala
vasoconstrictie coronariana
stress-ului oxidativ
raspunsului inflamator, efect proaterogen
preluarea endoteliala a LDL-colesterol

la nivel renal

la nivelul glandelor suprarenale

presiunii intraglomerulare
proteinuria
glomerulara cu fibroza
reabsorbtia de sodiu
formarea de aldosteron

status coagulant

fibrinogenul
PAI-1 relativ fata de plasminogenul tisular

IEC
Efecte hemodinamice
presarcina

PTDVS simptomelor
/semnelor legate de staza pulmonara+/sistemica
venodilatie
promovarea natriurezei

postsarcina

arterodilatator

IEC
supravietuirii
interferarea + atenuarea mec.

neurohormonale
efecte negative miocardice AgII

(hipertrofie / fibroza / ischemie /apoptoza)

Beneficiile tratamentului cu IEC

oprirea evolutiei spre IC

intarzierea aparitiei IC

simptomele si capacitatea de efort

numarul spitalizarilor

mortalitatea

Studii clinice - evidente ale eficientei IEC in ICC (1)


CONSENSUS
Enalapril
Mortalitate < 40% in NYHA IV

SOLVD
Enalapril
Mortalitate < 18%
Spitalizare < 26

GISSI
Lisinopril

ISIS 4
Captopril

HEART
Ramipril

SMILE
Zofenopril

PRACTICAL
Enalapril

Indicatiile tratamentului cu
IEC

Prima linie de tratament la toti pacientii cu disfunctie


sistolica de VS (FE<40-45%) cu sau fara simptome
Disfunctie sistolica tranzitorie/ permanenta post
infarct miocardic
In prezenta retentiei hidrosaline se vor asocia
tratamentului diuretic
! Doze optime dovedite de studii
Asocierea IEC-locant rol benefic aditiv

Contraindicatii

stenoza aortica si mitrala semnificativa


cardiomiopatie hipertrofica obstructiva
pericardita constrictiva
HTAP severa
sarcina
hipotensiunea si socul
alergia
stenoza bilaterala de artera renala
insuficienta renala (creatinina > 3mg/dl)
hiperpotasemia (>5,5 mEq/l)

Efecte adverse

hipotensiune simptomatica (!hipovolemie,


hiponatremie, tratament intensiv cu diuretice, varstnici,
stenoza de artera renala, IC severa)
hiperpotasemie
insuficienta renala
tuse
angioedem, alergodermie
pierderea sau alterarea gustului, senzatie de gura uscata,
alterarea senzatiei de sete (captopril)
anemie (?), neutropenie (captopril)
proteinurie ( mec.alergic-captopril)

Recomandari privind initierea


tratamentului cu IEC

ajustarea dozelor de diuretic si alte vasodilatatoare

evitarea diurezei excesive inaintea initierii


tratamentului

initierea tratamentului seara pentru a minimiza riscul


de aparitie a hipotensiunii simptomatice

initierea tratamentului cu doze mici si cresterea


progresiva a dozelor pana la valorile optime indicate
de studii

Recomandari privind initierea


tratamentului cu IEC

aparitia insuficientei renale semnificative impune


orpirea tratamentului

!evitarea AINS

!dozele mari de diuretice economisitoare de potasiu

monitorizarea TA, cretininemiei si a electrolitilor la 12 saptamani dupa fiecare crestere a dozei, la 3 luni si
apoi la interval de 6 luni

Pacienti care necesita indrumarea


catre specialist

cauza necunoscuta a IC

TAS < 100 mmHg

creatinina serica > 150 mol/L

natremie < 135 mmol/L

IC severa

valvulopatie

Preparate a caror eficienta a fost dovedite


clinic si dozele optime ale acestora
Preparatul

Timp de
instalare a
efectului

T efectiv
(ore)

Doza initiala
(mg)

Doza optima
de intretinere
(mg)

Captopril

0,5

4-6

6,25

3 x 12,5 - 50

Enalapril

1,5

11

2,5

2 x 10 - 20

Lisinopril

7-12

2,5

1 x 2,5 - 20

Quinalapril

1-2 x 5 - 20

Ramipril

>34

1,25

1 2 x 2,5 5

Perindopril

>27

1x18

Trandolapril

>16

0,5

1x4

BRA indicatii in ICC

la pacientii cu IMA complicat cu ICC sau IVS ,


daca pacientul are intoleranta la IECA

la pacientii cu ICC si intoleranta la IECA

la pacientii cu ICC care raman simptomatici in ciuda


tratamentului standard corect
si cu internari repetate

BRA -

DOZA TINTA IN TRATAMENTUL


ICC
Candesartan

4 - 32 mg/zi

Valsartan

80 - 320 mg /zi

Eprosartan

400 - 800 mg /zi

Irbesartan

150 - 300 mg /zi

Losartan

50 - 100 mg / zi

Telmisartan

40 - 80 mg /zi

CHARM
candesartan

ELITE II
losartan

ValHeFT
valsartan

VALIANT
valsartan

I PRESEVE
irbesartan

OPTIMAAL
losartan

Diureticele
4 clase mari de diuretice folosite uzual in terapia ICC
1.
2.
3.
4.

diuretice de ansa
diuretice tiazidice
diuretice tiazid-like
diuretice economisitoare de K

Mecanism de actiune:
diureza si natriureza volumul plasmatic +
venodilatatie (furosemid) presarcina /mobilizeaza
edemele, debitul cardiac (! diureza excesiva il poate
scadea)
Efecte:
Amelioreaza rapid dispneea, capacitatea de efort
! Nu mortalitatea (o pot )

Diureticele
Ce alegem?
diuretic tiazidic IC usoara, moderata (exemple:
edeme mici, hepatomegalie usoara, congestie
pulmonara usoara radiologic (!NU actioneaza la
valori ale creatininei >2mg/dl)
diuretic de ansa in IRC (creatinina >2mg/dl) +/- ICC
severa
diureticele economisitoare de K+ recomandate in
asociere, pentru efectul diuretic pur in IC ce
asociaza hipopotsemie in ciuda combinatiei
diureticului de ansa cu IEC
in conditiile unui raspuns clinic nesatisfacator se
pot asocia 2 diuretice: de ansa si tiazidic

Diureticele reprezentanti, doze,


durata de actiune

Recomandari pentru initierea si


urmarirea tratamentului cu diuretice

Tratamentul cu diuretic se initiaza in functie de estimarea


retentiei hidrosaline (vezi anterior)
Doza de diuretic se stabileste zilnic, in functie de scaderea in
greutate din ziua precedenta; scaderea medie zilnica: 0.5 kg
! Scaderi > - hvolemie, hTA simptomatica, hK, hMg, hNa
Pacientul se va cantari zilnic, K / creatinina se vor determina
la intervale scurte
Dupa obtinerea greutatii uscate, se tatoneaza prin cantarire,
doza minima de diuretic pentru intretinere
in greutate > 1 kg, impun diureticului
ESC 2005

Diureticele - reactii
adverse

hipo Na, K,Cl, Mg


alcaloza hipocloremica
hiperuricemie
hipercalcemie (tiazidice)
hiperglicemie (m.a. tiazidice)
Hcolesterolemie ( m.a. tiazidicele)/Htrigliciridemie
insuficienta renala ( hipovolemie)
hipotensiune arteriala (eventual numai ortostatica)
surdiatate - furosemid
hiperpotasemie, ginecomastie spironolactona

Antagonisti de
R.aldosteron

De ce?
Inhiba efectele negative ale aldosteronului: fibroza
miocardica si vasculara, K, Mg
Indicatii
IC NYHA III-IV (in asociere cu IEC, diuretic de ansa +/_
tiazidic) - morbiditatea, mortalitatea, independent de
efectul diuretic, independent de etiologia IC
Doze
Spironolactona: 12.5 / 50 mg /zi
Eplerenone
Reactii adverse
Hiperpotasemie
Ginecomastie (spironolactona)

MEDICATIA TONICARDIACAGLUCOZIZII DIGITALICI


MECANISM DE ACTIUNE :
-

pompa Na/K ( ATP- dependenta) Na intracelular Ca


intracelular

tonusul vagal /sensib. baroreceptorilor /tonusul simpatic

EFECTE:
-

Inotrop pozitiv f. de contractie


Dromotrop negativ AV
Cronotrop negativ AV
Batmotrop pozitiv aritmii
Vasoconstrictie ( pulmonara, splahnica- m.a. la indiv. fara IC)

DIGITALA
BENEFICII:
-

Inotropismul efecte pozitive hemodinamice/ imbunatateste


calitatea vietii
Impact neurohormonal pozitiv/ neutru pe mortalitate R.
aritmogen

DOZE:
-

! Fereastra terapeutica mica


[digoxinemia] eficienta : 0,5-1,4 ng/ml
Digitalizare rapida: IV: 1,5 mg/zi = 3 fiole( 3-4 prize); po: 0,9-1,8/zi=
4-8 tablete( 3-4 prize) ! Vistnici/IR-1/2 doza
Digitalizare lenta : doza de intretinere
Doza de intretinere : 0,125- 0,375 mg/zi ( ! Cl. Creatinina, virsta,
greutate) ( ! Fara pauza/ pauza 1 zi/ 2 zile neconsecutiv)

DIGITALA
INDICATII:

IC si Fia
- IC severa ( cl.III-IV NYHA), cord dilatat,
disfuctie sistolica de VS, RS
- IC moderata ( cl II-III NYHA) neresponsiva
la IEC,diuretic,b-blocant
-

Nonindicatii

Cordul vistnicului cu FE normala


IC diastolica
Profilaxia IC in chirurgia generala la batrini
IMA ( exceptind Fia)
Miocardita
Stenoza aortica strinsa
Stenoza mitrala, RS, fara insuficienta cardiaca drepta
CPC ( digitala oxigenoterapia)

CONTRAINDICATII

-CMHO
-SDR. WPW
-SSS,BAV( GR. II,III)
-FiA cu AV lenta

-Bradicardie sinusala

CONDITII CE CRESC R. DE
TOXICITATE DIGITALICA
-ICC severa cu cardiomegalie
-hipoK,hipoMg,hiperCa, hiperNa
-infectii, febra
-hipoxia,acidoza,
-medicamente: amiodarona, propafenona, chinidina,verapamil,
eritromicina, tetraciclina
-miocardita, ischemia miocardica acuta
-insuficienta renala
-virsta inaintata
-hipotiroidia
-catecolamine/simpaticomimetice(Ex. med.astm bronsic, picaturi nazale)
-SEE ( totusi CI numai in intoxicatia digitalica)
-

INTOXICATIA DIGITALICA
! Modificarea starii de bine a unui pacient

digitalizat
-

Manifestari gastro-intestinele ( primele) : anorexie,


greturi,varsaturi,diaree, dureri abdominele
Manifestari cardiace: bradicardie sinusala severa, BSA, BAV,
tahicardia paroxistica supraventriculara ( ectopica) cu bloc AV
( 2/1,3/1), tahicardia neparoxistica jonctionala, extrasistole
ventriculare: bigeminism, trigeminism, TV, Fiv
Manifestari neurologice: cefalee, dureri nevralgice-faciale,
astenie,depresie, confuzie, delir, convulsii, vederea colorata
( galben-verde)/ in halou

TRATAMENTUL INTOXICATIEI
DIGITALICE

Oprirea drogului
Corectia hipopotasemiei
Oprirea medicatiei ce digoxinemia
Xilina, Fenitoina aritmii ventriculare
Atropina,Pacing temporar bradiaritmii severe
Anticorpi antidigitalici intacti/Fabtahiaritmii ventriculare
potential letale
! SEE contraindicat ( exceptional-50-100 j)

-blocantele in IC
De ce?
Efecte miocardice: prevenirea toxicitatii
catecolaminelor, ischemiei miocardice,
aritmiilor, ruptura placii de aterom
Efecte hemodinamice: frecventa cardiaca,
TA, RVP (carvedilol, nebivolol), FE, DC
Efecte neurohormonale: ARP, NE
plasmatica
Alte efecte: antiproliferativa, antioxidanta,
blocarea receptorilor (carvedilol)

Beneficiile tratamentului cu blocante


simptomele
numarul spitalizarilor
mortalitatea generala, CV, MS

Indicatiile tratamentului cu blocante

IC stabila /dupa stabilizare usoara, moderata, severa


din cardiopatii ischemice /non-ischemice si FE
scazuta (clasa NYHA II-IV) ce se afla in tratament
standard pentru IC: IEC +/-diuretic, digitala
Disfunctie sistolica post infarct miocardic

ESC 2007

Recomandari pentru initierea


tratamentului cu -blocante (1)
Tratamentul cu -blocant dificil de instituit
Efectele evolueaza difazic: cele benefice pe termen lung
putand fi precedate de agravarea functiei cardiace, adesea
tranzitorie
Pacientul trebuie sa se gaseasca intr-o conditie clinica stabila:
fara semne de retentie hidrosalina (uscat)
Terapia se initiaza cu doze minimale:

Bisoprolol (Concor) 1.25 mg /zi


Metoprolol succinat (Betaloc zok) - 12.5 mg /zi
Carvedilol (Dilatrend) 3.125 mg /zi
Nebivolol (Nebilet) 2.5 mg /zi
ESC 2007

Recomandari pentru initierea


tratamentului cu -blocante (2)

Dozele vor fi dublate la 1-2 S, sub stricta supraveghere pana la dozele ce sunt dovedite a
suprvavietuirea
Bisoprolol (Concor) 10 mg /zi
Metoprolol succinat (Betaloc zok) 150, 200 mg /zi
Carvedilol (Dilatrend) 25, 50 mg /zi
Nebivolol (Nebilet) 50 mg /zi
Supravegherea atenta a pacientilor pentru depistarea RA

IC

Hipotensiune arteriala

? simptome, cantarire zilnica


diureticul +/- IEC
IEC +/ - -blocant

Bradicardie

digitala + /- -blocant

ESC 2007

Contraindicatiile -blocantelor

Insuficienta cardiaca congestiva severa /EPA /soc


cardiogen
Astm bronsic /BPOC severa
Boala arteriala periferica severa (IV Fontaine)
Angina Prinzmetal
BSA sau BAV.
Bradicardie severa
Hipotensiune arteriala
Sindr .metabolic?
Depresie severa

Terapii adjuvante -blocantelor

Tratament anticoagulant

Tratament antiartimic - Amiodarona

TV / FIV mortalitatea in IC

Terapia de resincronizare ventriculara pace-maker biventricular

Conversia /preventia FIA recurenta


Preventia TV /FIV - ? mortalitatea in IC

Defibrilatorul implantabil

FIA si IC
Preventia TVP /TEP decompensari cardiace severe, staza
sistemica, repaus la pat

Imbunatateste calitatea vietii


mortalitatea in IC

Dispozitive mecanice: cordul articial, pompe cardiace


Terapie chirurgicala: transplantul cardiac, valvuloplastie mitrala

Perspective terapeutice

Diuretice
Antagonisti de vasopresina (niseritide)
Peptide natriuretice

Vasodilatatoare
Prostaglandina

Inhibitori neurohormonali /citokine


Antagonisti de endotelina
Inhibitori de TNF

Terapia genica