DECLARAIEINFORMATIV

PRIVINDIMPOZITULREINUTIPLTITPENTRUVENITURILECUREGIMDEREINERELASURS/VENITURISCUTITE,
PEBENEFICIARIDEVENITNEREZIDENI
Anul_________

A.DATEDEIDENTIFICAREALEPLTITORULUIDEVENIT

Denumire/Nume,prenume
Coddeidentificarefiscal/CNP

Adresa:Jude

SectorLocalitatea

Strada

Nr.
Bloc
Scara
Etaj

Codpotal
Telefon

Fax
Email

Ap.

B.DATEDEIDENTIFICAREABENEFICIARULUIDEVENITNEREZIDENT

Nr.crt.

Denumireastatuluide
rezidenalbeneficiarului
devenit

Denumire/NumePrenume

Coddeidentificarefiscal
atribuitdeautoritateadin
Romnia

C.DATEINFORMATIVEPRIVINDIMPOZITULREINUTLASURS/VENITURISCUTITEPEBENEFICIARIDEVENITNEREZIDENI

Nr.crt.

Denumire/Numei
prenumebeneficiar
devenitnerezident

Natura
venitului

Venitulbeneficiaruluide
venitnerezident
(sumabrut)

Impozitreinuti
pltitlabugetul
statului/scutire
deimpozit

Actulnormativ
care
reglementeaz
impunerea/
scutirea

Subsanciunileaplicatefapteidefalsnactepublice,declarcdatelenscrisenacestformularsuntcorecteicomplete.

Nume,prenume____________________Semnturaitampila
Funcia__________________________

LocrezervatorganuluifiscalNumrde
nregistrare___________
Data

Declaraiasecompleteazndouexemplare:
Originalulsedepunelaorganulfiscalnacruirazteritorialseafldomiciliulfiscalalpltitoruluidevenit.
Copiasepstreazdectrepltitoruldevenit.