BILETUL 29

Cardiopatiile congenitale cu unt stnga-dreapta (necianogene) - canalul

arterial persistent, defect septal atrial, defect septal ventricular).
Noiune. Particularitile hemodinamicii cardiace. Sindromul Eisenmenger.
Diagnosticul pozitiv. Indicatii pentru tratament chirurgical.
Prin canal arterial persistent (CAP) se subnelege meninerea permeabilitii
acestuia i n perioada de dup natere. El reprezint comunicarea dintre artera
pulmonar stng i poriunea descendent a aortei. Poate fi solitar sau asociat cu
alte malformaii congenitale. n norm nchiderea acestuia are loc n primele 10-15
ore dup natere, sau pe parcursul urmtoarelor zile.
Defectul de sept atrial (DSA) reprezint lipsa de substan n peretele
interatrial, ca urmare a unei deficiene de dezvoltare a septului, ce realizeaz o
comunicare anormal ntre artiul stng i drept. Este una din cele mai frecvente
malformaii cardiace congenitale.
Defectul de sept ventricular (DSV) reprezint o malformaie congenital unic
sau asociat, care determin o comunicare anormal ntre cei 2 ventriculi.
a. Perimembranoase
b. Musculare: superior, mediu, inferior
c. Subaortice
Hemodinamica cardiac:
Principala consecin hemodinamic n DSA i DSV este trecerea unei pri din
sngele din inima stng n inima dreapt i consecutiv n circulaia pulmonar (unt
stnga-dreapta, dat de presiunea mai mic n inima dreapt dect n stnga),
cantitatea de snge depinde de mrimea defectului. Se produce suprancrcarea
cavitii cardiace drepte, ct i reelei vasculare pulmonare, ventricolul drept este
suprasolicitat cu volum, crete presiunea n circulaia pulmonar, urmat de
vasoconsticia arterelor pulmonare (reflex Kitaev), hipertrofia arterelor pulmonare,
drept urmare ventricolul drept este suprasolicitat cu presiune, iar untul prin defect
scade progresiv. Cnd presiunea arterial pulmonar devine egal cu presiunea
arterial sistemic, untul se suprim, iar dac presiunea arterial pulmonar
depete pe cea sistemic, untul se inverseaz, provocnd cianoza periferic,
iniial la efort, apoi permanent (Sindrom Eisenmenger).
n ce privete CAP, hemodinamica este practic identic: din aort sngele trece
n artera pulmonar (identic ca din inima stnga n cea dreapt) i mecanismele
compensatorii sunt aceleai.
Diagnostic pozitiv:
1)CAP: Tablou clinic: depinde de dimensiunea canalului, mrimea untului i
prezena insuficienei cardiace; Pacienii de regul snt asimptomatici i
descoperirea are loc la un examen medical de control. Cei cu unt moderat au
fenomene clinice dup 20-30 ani, iar cei cu unt mare prezint deseori, dup
natere i n copilrie, tablouri clinice de insuficien cardiac, sindromul plmnului
suferind, infecii pulmonare i debit cardiac sczut. La un numr redus de cazuri la
vrsta adult apare HTP i sindromul Eisenmenger. Pacienii au variate
simptome:dispnee; tuse; hemoptizii; oboseal; sincope; aritmii. La inversarea
untului se obsev hipocratism, cianoz.
La palpare: freamt n spaiu 2 intercostal st; percuia: matitatea cardiac mrit;
auscultaie: suflu sistolo-diastolic.
ECG: semen de hipertrofie ventricular stng; iar la HTP apare hipertrofia VD.
Radiologia: dilatarea atriului st. cu dislocarea n posterior a esofagului, trunchiul
pulmonarei apare dilatat.
EXAMENUL ECO determin: dilatarea AS i VS; raportul AS/Ao crescut (>1,28).
ECO-DOPPLER TRANSTORACIC i transesofagian indic prezena untului arterial
prin canal.

Cateterismul cardiac i angiografia: la copii de pn la 1 an cu clinic atipic,

excluderea HTP, prezena vicului asociat, la maturi: determinarea dereglrilor
hemodinamice. Se pot nregistra:
- presiunea O2 crescut n AP cu trecerea cateterului prin canal
- nivelul presiunilor n AP normale sau crescute,
- evidenierea canalului la injectarea substanei de contrast n Ao
- se calculeaz raportul ntre fluxul pulmonar/fluxul sistemic, care la valori >2
semnific un canal mare, iar la valori <1,5 canal mic.
1. DSA:
1. TABLOUL CLINIC. Majoritatea copiilor snt asimptomatici. Rar, la aceast vrst,
survin simptome induse de insuficiena cardiac, infecii pulmonare, aritmii i HTP.
La aduli apar mai frecvent : dispnee, oboseal; i mai rar prin HTP : dispnee,
oboseal, cianoz, dureri toracice, hemoptizii; i prin aritmii atriale (palpitaii sau
sincope).
2. EXAMENUL OBIECTIV: Hemitoracele stng proieminent anterior,
PALPATOR VD i AP pulseaz parasternal n stnga
AUSCULTATIV: suflu sistolic parasternal n spaiul 3-4, uneori suflu sistolic n
focarul pulmonarei
3. ECG : Direcionarea axei QRS la stnga
Aritmiile atriale (fibrilaie atrial, flutter atrial, tahicardie paroxistic
supraventricular) relativ frecvente
4. Examenul radiologic pulmonar
Dilatarea AP
Hipervascularizaia pulmonar cu dilatarea AD i uneori a VD
n HTP, AP dilatat i cmpurile pulmonare periferice cu vascularizaie
redus
5. Examenul ecografic confirm diagnosticul prin vizualizarea direct a
defectului interatrial (90% cazuri) sau prin semne indirecte date de unt stngadreapta: Dilatarea VD i AP
6. Cateterismul cardiac i cardioangiografia precizeaz defectul prin
trecerea cateterului prin defect i sugereaz localizarea untului prin
creterea presiunii O2 n AD ca i prin injectarea substanei de contrast n AS.
Presiunile n VD i AP pot fi normale sau crescute.
2)DSV: Clinica: depinde de gradul dereglrilor hemodinaice. DSV mici nu provoac
tulburri hemodinamice, exist doar o dispnee moderat la efort, asociat cu
palpitaii.
Defecte mari: paliditate, dispnee, ortopnee, oboseal. La copii frecvent se
asociaz infecii respiratorii. Sdr. Eizenmengher: cianoz, raluri, insuficien
cardiac.
Obiectiv: copii rmn n dezvoltare staturo-ponderal, tegumentele palide; oc
ventricular n spaiul 3 intercostal st, auscultativ: suflu pansistolic intens. ECG:
hipertrofia VD; ECO: prezena defectului, localizare, mrimea; doppler: untul.
TRATAMENTUL CAP:

Instalarea diagnosticului este indicaie absolut pentru tratament chirurgical.

Tratamentul chirurgical - ligaturarea (rezecia) ductului.

Indicaii: vrsta 2-5 ani cu HTP II-IIIA dup Buracovschi

Metodele endovasculare prin embolizarea ductului Portsman (1968)

TRATAMENTUL CHIRURUGICAL DSA:
Vrsta ideal pentru tratament chirurgical este 5-6 ani. Operaii efectuate tardiv
(40-50 ani) nu amelioreaz hipertorifia VD, nici dismobilitatea valvulelor mitrale sau
tricuspidale.
Tratamentul chirurgical const n sutura sau nchiderea defectului cu un petec
de dacron.
TRATAMENTUL CHIRURUGICAL DSV, indicaii:

a. Prezena insuficienei cardiac

b. Hipertensiunea pulmonar
c. Hipotrofia muscular i infecii respiratorii frecvente.
Vrsta optim de operaie este de la 3 la 7 ani. Din cauza pericolului de
endocardit, toi purttorii de DSV au indicaie ctre operaie.
Operaie paliativ este indicate copiilor mici, cu HTP avansat, pe fundal de
unt mare.
Se efeectuez plastia i inchiderea defectului.
2. Sindromul postvagotomie: ulcerul peptic recidivant, disfagia tardiv,
litiaza biliar, diareea. Etiopatogenie. Diagnosticul pozitiv. Tratamentul
conservativ i chirurgical.
Disfagia apare n termeni precoci i este rezultat a denervrii esofagului. Dispare desinestttor.
Gastrostaza poate fi cauzat de atonia postvagotomic, de drenarea neadecvat a stomacului.
Clinic se manifest prin grea, vom, dureri extensive n epigastriu.
Tratament medical cerucal, benzohexoniu n lipsa efectului rezecie tip B-I sau B-II.
Duodenostaza se manifest cu senzaie de greutate sub hipocondrul drept, gust amar n cavitatea bucal,
vom bilioas. Radiologic reinerea sulfatului de Ba n duoden. Tratament rezecie Roux sau Balfour.
Diaree postvagotomic scaun lichid de 3 4 ori pe zi. Frecvena 10-40 %. Factori favorizani secreia
minor a HCl; dereglarea motoricii tractului digestiv; insuficien pancreatic, disbalan hormonilor
intestinali; tranzit rapid al himusului; dereglri de metabolism a acizilor biliari; disbacterioz.
Diarea debuteaz brusc cu mase fecale de culoare deschis.
Clinic se destinge gradul uor, mediu, grav.
La gradul uor: diaree este de 1 pe lun pn la 2 ori pe sptmn i este iniiat de anumite produse;
gradul mediu: 2 ori pe sptmn pn la 5 ori pe zi;
gradul grav: mai mult de 5 ori pe zi, dureaz 3-5 zile.
Tratament: Diet fr lactate; colesteramin; antibioterapie la disbacterioz; cerucal, motilium 2 3 ori pe
zi. Tratament chirurgical: inversia poriunii de intestin. La malabsorbia proteinelor, glucidelor 120 cm
de la ligamentul Treitz; ap, grsimi se inverseaz o poriune de ileon.

3. Hemoragiile acute digestive inferioare. Etiopatogenie. Clasificare.

Tabloul clinic. Diagnosticul pozitiv. Tratamentul chirurgical. Metode de
hemostaza endoscopic i tratament chirurgical.
Hemoragia acut digestiv (HAD) este revrsarea sngelui din patul vascular
n lumenul tractului digestiv prin defecte vasculare. Hemoragiile acute digestive
sunt urgene medico-chirurgicale la baza crora stau diverse leziuni ale tubului
digestiv.
Din punct de vedere a manifestrilor clinice, tacticii medicale se disting
hemoragii digestive superioare (HDS), medii i inferioare (HDI). HAD se denumete
superioar cnd sursa este situat proximal de ligamentul Treitz, medie dac sursa
este situat dup lig Treitz pn la unghiul ileocecal, inferioar cnd sursa este
situat n colon i rect.
Important este s cunoatem, c asupra rezultatelor tratamentului HAD au
aciune direct: caracterul patologiei, ce a adus la hemoragie, volumul hemoragiei,
vrsta bolnavului, existena patologiei intercurente grave.
Hemoragia n volum de pn la 500 ml nu se manifest prin simptomatic
clar, dac nu sunt dereglate funciile compensatorii ale organismului, deoarece
pierderea de snge este compensat. Simptomatica clinic i schimbrile
fiziopatologice sunt evidente la hemoragia ma mare de 1500ml sau la aproximativ
25% din volumul de snge circulant.
Tabloul lcinic corespunde hipovolemiei, iar laprogresarea hemoragiei ocului
hipovolemic. Compensator se mrete FCC; spasmul periferic al arterelor
(tegumente pale) i venos duc la centralizarea circulaiei (creer, inim, pulmon);
scade vascularizarea rinichilor, clinic se atest oliguria, ori chiar anurie. Hipoxia

hepatocitelor, de rnd cu aciunea produselor de descompunere a sngelui asupra

lor, poate cauza insuficien hepatic. Hipoxia continu duce la hipoxia creerului,
hipoxia cordului. Mai lent se includ: eliminarea hormonului antidiuretic i a
aldosteronului.
Clasificarea:
Dup principiul anatomic:
o Arterial
o Capilar
o Venoas.
o Parenchimatoas

 Dup mecanismul de apariie:

o Hamoragia per rhexin
o Haemorragia per diabrosin ie, necroz

Haemorragia per diapedesin

Dup timpul apariiei:

o Primare hemoragia ce apare la momentul traumei;
o Secundare hemoragia care apare peste un interval
de timp de la momentul traumei i poate fi:
Precoce de la cteva ore de la traum pn la 4-5 zile, cauza
fiind sau alunicarea ligaturii de pe vas, sau deplombajul vasului
din cauza ruperii trombului primar;
o Unitar hemoragia ce sa repetat ntr-un singur
epizod;
o Recidivant hemoragia ce se repet mai mult de un
epizod;
Tardiv determinat de distrucia peretelui vascular ca rezultat
al unui proces purulent n plag;
o Unitar;
o Recidivant;
Dup evoluie:
o Acut hemoragia are loc ntr-un scurt interval de timp;
o Cronic hemoragie lent n cantiti mici (ocult);
Dup gradul VCS pierdut:
o Gradul I (uoar) pierderea pn la 10-12% VCS (500-700 ml);
o Gr. II (mediu) pierderea pn la 15-20% VCS (1000-1400 ml);
o Gr. III (grav) pierderea pn la 20-30% (1500-2000 ml);
o Gr. IV Hemoragie masiv pierdere mai mult de 30% (mai mult de 2000
ml).
Indicele algover (indice de oc): IA= Ps/TA sistolic; IA=0,5 lipsa
deficitului volumului sngelui circulant; IA=1 deficit 30%; IA=1,5
deficit 50%.

Clasificarea hemoragiilor ulceroase dup Forrest : activitatea

hemoragiei:

Stadiul Ia sngerare arterial n get;

Stadiul Ib sngerare lent, continu;

Stadiul IIa sngerarea este oprit tromb moale, flotant;

Stadiul IIb vas vizibil n craterul ulceros, hemoragie oprit;

Stadiul III ulcer fr semne de hemoragie, la figurnd n

anamnez.

HDI cuprind hemoragiile cu surs din :

- Colon (polipi, tumori, diverticuloz, colita ulceroas nespecific,
angiodispalzii)
- Rect (polipi, tumori, traumatisme)
- Canalul anal (hemoroizi, fisuri, fistule, actinomicoz, condiloame).
HAD n:
- bolile sistemice: maladii hematologice (leucoze, hemofilie, anemie
pernicioas); maladii ale vaselor sangvine (sdr Rendu-Osler-Weber, ShenleinGenohe, angiomatoza pepene verde, angiodisplazia Dieulafoy); uremie,
amiloidoz.
- Boala actinic, imunosupresia ndelungat.

Tablou clinic: caracteristic hematokizis (singe slab modificat

asmestecat cu mase fecale, sursa colonul), rectoragie (snge
proaspt n masele fecale, sursa canalu ano-rectal).
n procesul diagnosticului se va determina realitatea i volumul
hemoragiei i se va da rsp la 2 ntrebri: care este gravitatea
hemoragiei (volumul de singe revrsat), activitatea hemoragiei la
moment i care este cauza, localizarea, sursa hemoragiei?
Despre realitatea hemoragiei denot: tegumentele palide, umede,
reci; indicia hemodinamici instabili cu hipoTA postural mai mare
de 10mmHg; scderea indicilor Hb, Er, Ht. Se vor exclude
consumul alimentelor care pot colora scaunul (sfecl roie, etc),
consumul preparatelor de fie. n hemoragiile oculte se va lua
aproba pentru snge occult n masele fecale.
Acuze: bolnavul descrie aspectul vomelor i/sau al scaunului, timpul
producerii lor
Anamnez: prezena antecedentelor personale (ciroz, ulcer, boli
hematologice, administrarea AINS)
Examen clinic general (clinica descris mai sus + semne de ciroz
hepatic, cancer gastric, afeciuni hematologice)
Tueu rectal (melen)
Aspiraia nasogastric (prezena de snge/za de cafea n stomac)
Examene de laborator: Hb, Ht, profilul coagulrii, ureea

Anamneza i examenul obiectiv orienteaz

diagnosticul n 80% cazuri de HDS!!!

Dgn instrumental paraclinic: standardul Gold al dgn HAD

prevede examenul endoscopic.

Indicaii la endoscopie:
(fibroesofagoduodenoscopie, rectoromanoscopie, colonoscopie)
I endoscopia de urgen se efectueaza imediat la spitalizarea i
stabilizarea bolnavului
II endoscopia precoce in primele 24 ore de la spitalizare
III endoscopia amanata mai tarziu de 24 ore.
Endoscopia de urgenta se efectueaza la pacientii

- care nu raspund la stabilizarea hemodinamica i/sau cu

semne de hemoragie continu.

Indicatii suplimentare catre endoscopie de urgenta pot fi:

- eliminarea sngelui proaspt prin sonda nazogastrica,

- nivelul hemoglobinei sub 80 g/l i concentratia leucocitelor

mai mare de 12 mii/ml

- vrsta naintat a bolnavilor.

Viceversa, endoscopia poate fi efectuata n condiii mult mai

sigure i optime, i dup restabilirea complet a hemodinamicii la pacientii fr
semne de hemoragie activa

Angiografia cu embolizare este o metod complicat, n special n

oprirea (embolizarea) hemoragiei din vasele mari.

Scintigrafia cu eritrocite marcate cu IDA (preparat cu Tc99) va

nota revrsatul radiofarmaceutic din patul vascular n tractul digestiv.

Dgn difereniat: HDS, preparate c econin Fe, unele produse

alimentare.

Tratament:

Aspect generale:
Prespital: clinostatism, punga cu ghea pe abdomen, i/v CaCl 10%-10,0ml;
i/m vicasol, transport la spital
- Spitalizare obligatory secia chirurgie
- Examinarea i tratament parallel
- Tactica principal: conservatoare.
Principii de baz:
- Folosirea metodelor locale de hemostaz: heostaz endoscopic prin
hipotermie, electrocoagulare, fotocoagulare, cu laser, cu plasm-argon
- Normalizarea sistemului de coagulare
- Hipotonia dirijat
- Infuzia intraarterial a pituitrinei
- Embolizarea arterial.

Restabilirea volumului de singe circulant. Se va ncepe cu

transfuzia de subsituieni de plasma sol. Izotonic de NaCl, poliglucin,
reopoliglucin, hemodez, gelatinol, albumin i se va continua cu soluii
substituiente de plasm.

Volumul transfuziei va depinde de gradul hemoragiei. n

hemoragiile uoare va alctui 400-600 ml, de regul, sol NaCl 0,9%, reopoliglucin.
n hemoragia medie deficitul VSC este de pn la 30%, vom perfuza substituieni de
plasma, snge. Raportul singe/substituieni va fi 1:3. n hemoragie grav deficitul
VSC este de 30%, raportul singe/substit este de 1:1 ori chiar 2:1. Ritmul perfuziei va
fi n dependen direct de gradul hemoragiei. n hemoragii grave, restabilirea VSC
trebuie forat. Hemotransfuzia se va realiza prin cateter instalat n una din venele
centrale (subclavie, jugular).

Volumul sngelui conservat necesar pu transfuzii va fi apreciat:

Chb = 0,8 * masa corpului * Hb (g) sau CHb = VSC * Hb/100.

Criterii de eficacitate a terapiei intensive:

Indicii volemici hemodinamici Ps, TA, PVC
Indicii eritrocitelor, Hb
Diureza pn la 50 ml pe or.

Tratamentul chirurgical: prevede operaia de urgen dup

pregtirea preoperatorie timp de 24-48 de ore. Tehnica hemostazei chirurgicale va fi
n raport direct cu caiza hemoragiei.

Pospoperator: sond n stomac, terapie intensive, evacuarea

coninutului intestinului dup clism, nutriie - n prima zi 500 ml de lichid, n a 2-a
4-a zi masa 0, n a 6-a - 7-a zi masa 1.