Biletul 39

1. Sindromul Lerich.Etiopatogenie .Clasificare.Tabloul clinic.Diagnosticul

pozitiv.Metode de tratament chirurgical.Expertiza capacitatii de munca a
bolnavilor.

Ocluzia bifurcaiei aortei i arterelor iliace (sindromul Lerishe). Ocluzia aterosclerotic a bifurcaiei aortei i
arterelor iliace se ntlnete mai frecvent la vrsta de 40-60 de ani. Maladia progreseaz lent n decursul ctorva ani,
bolnavii atenioneaz cu precizie debutul maladiei, cnd survine ocluzia total a vaselor.
Tabloul clinic se explic prin ischemia esuturilor mai jos de ocluzie - dureri intensive n ambele membre inferioare
la mers (faza iniial) sau repaus (faza tardiv), hipotermie i parestezie accentuat. Durerile sunt localizate n
plante, gambe, coapse, fese i regiunea lombar, n formele grave ale bolii se instaleaz claudicaia intermitent
/bolnavul este obligat s stopeze mersul la fiecare 30-40 de metri, n formele mai uoare bolnavul poate parcurge
fr oprire 200-300 de metri.
Deoarece obliterarea bifurcaiei aortei este un proces ndelungat, compensarea circulaiei sanguine din esuturi este
relativ bun, iar leziunile gangrenoase ale membrelor inferioare (plante) sunt rar ntlnite.
V. Krlov a constatat, c pulsaia arterelor periferice lipsete mai frecvent pe stnga.
Diagnostic.Semnele distinctive ale bolii sunt cele care urmeaz: culoarea "osului de filde" a tegumentelor, alopeia
gambei i 1/3 din partea inferioar a coapsei, impotena la 50% din bolnavi.
Auscultaia bifurcaiei aortei i arterelor femurale sub ligamentul inghhinal (Pouparti) n cazul ocluziei pariale a
vaselor percepe un suflu sistolic sincronizat cu pulsul la arterele periferice.
Oscilografia - indexul oscilant distal de ocluzie egal cu zero, mai proximal - indicii normali.
Coagulograma - n multe cazuri denot despre sporirea coagulabilitii sngelui, timpul protrombinei oscileaz la
limita superioar a normalului.
Examenul radiologic cu contrastarea vaselor - aortografia intravenoas, aortografia lombar dup Dr. Santos,
arteriografla arterei femurale dup Seldinger- este foarte preios n diagnosticul ocluziilor aterosclerotice ale
blfurcaiei aortei i arterelor femurale.
Clasificare.Datele angiografiei ne permit s concretizm locul ocluziei, starea segmentelor periferice i a pereilor
vaselor, extinderea trombozei i evidenierea tipurilor de alterare :
1)
obstrucia total unilateral a arterei iliace i cea pariala a bifurcaiei aortei;
2)
obstrucia total a bifurcaiei aortei;
3)
obstrucia parial a bifurcaiei aortei i obstrucia ambelor artere femurale
4)
obstrucia total unilateral a arterei iliace i obstrucia arterei femurale pe partea opusa
5)
obstrucia total a bifurcaiei aortei i obstrucia ambelor artere femurale.
Tratamentul chirurgical este indicat n toate 5 variante de leziuni sclerotice ale segmentului
aorto-iliac i are drept scop restabilirea torentului sanguin din aort spre arterele magistrale ale membrelor
inferioare. Din punct de vedere etiopatogenetic aceste intervenii nu au un
caracter radical, dar contribuie la ameliorarea esenial a strii bolnavului i la regresia
semnelor clinice ale bolii, n cazul ocluziilor localizate cu o extindere pn la 5 cm este
posibil intimendarterectomia - nlturarea sectorului afectat de intim n bloc cu placheta aterosclerotic, urmat de
aplicarea suturii vasculare sau de plastia peretelui vascular. De asemenea, restabilirea fluxului sanguin poate fi
obinut practicnd rezecia segmentar a vasului afectat cu plastia defectului (proteza) sau montnd o anastomoz
vascular de ocolire (untare) .
Ultima este mai binevenita prin faptul c se pstreaz toate colateralele existente i n cazul trombozei protezei de
untare vascularizarea rmne la nivelul preoperator. Ulterior sunt posibile operaii repetate de reuntare a
segmentului afectat. Aceast intervenie este de elecie n cazul ocluziilor arteriale extinse.
1.
Perioada postoperatorie i complicaiile - tromboza protezei vasculare apare n primele ore dup intervenia
chirurgical i este cauzat de hemodinamica instabil (TA < 100 mm col.Hg) ca rspuns la traumatismul operator
sau la epuizarea glandelor suprarenale.
Profilaxia: preoperator i n timpul operaiei se administreaz hidrocortizon 50-75 mg, n decursul primelor 2-4 zile
postoperator hidrocortizon n acelai regim i glicozide cardiace (strofantin, digoxin).
2.
Pareza intestinal - un satelit foarte frecvent - cauzat de traumatizarea plexului aortal (plexus aorticus) i
hematoamele retroperitoneale.
Profilaxia: tehnic operatorie i hemostaz impecabil, instituirea precoce a msurilor existente de activaie a
motoricii tractului digestiv (complex hipertonic, clistere dup Ognev, ubretid).
3.
Complicaiile tromboembolice.
Profilaxia: primele 2-3 zile postoperatorii anticoagulante directe (dup indicele protrombinei), apoi anticoagulante
indirecte (fenilin, aspirin, sincumar),

Rezultatele precoce dup operaiile reparativ-reconstructive n ocluziile aorto-iliace sunt pozitive n mai mult de
90% din cazuri. Rezultatele la distan (> 5 ani) de asemenea sunt favorabile - conform datelor furnizate de De Beky
recidiva bolii se depisteaz la 3,9% din bolnavi.
2. Principiile tratamentului chirurgical a diverselor stri patologice ale sindromului postcolecistectomie.
Tratamentul chirurgical miniinvaziv.Indicatiile si metodele de dranare externa a cailor biliare.

O problem deosebit n reinterveniile repetate o constituie problema drenrii cilor biliare. Indicaiile pentru
drenarea cilor biliare mai cu seam pe o perioad ndelungat n operaiile repetate sau restrns. Drenare este
solicitat n urmtoarele situaii:
pentru decompresia cilor biliare n angiocolita supurat, la o coledocotomie asociat cu hipertensiune biliar;
pentru adoptarea pereilor organelor partenere n timpul montrii anastomozei bilio-biliare sau biliodigestive n
cazuri dificile;
pentru efectuarea unui control radiologic i endoscopic n perioada postoperatorii;
n cazurile cnd apar dubii sau chirurgul este ferm ca obstacolul biliar nu a fost lichidat; definitiv;
pentru efectuarea diferitelor manevre terapeutice.
Durata drenrii depinde de cauza maladiei de baz, calitatea restabilirii fluxului biliar n tractul digestiv, de
evoluia procesului septico-purulent n cile biliare.
Principiul fundamental al rezolvrii cauzei suferinelor bolnavului colecistectomizat l constituie executarea
interveniei chirurgicale care s asigure un tranzit biliodigestiv corect i definitiv. Subliniem faptul, c actul
chirurgical n cazul unei reintervenii difer fundamental faa de acela din intervenia primara. n reintervenii
anatomia regiunii operatorii este modificat prin aderene, procese inflamatorii scleroase, precum i prin
transformri generate de prima operaie. Reinterveniile trebuie efectuate cu multa grij de ctre chirurgi care
dispun de experien n acest domeniu pentru a evita accidente intraoperatorii.

Dup locul introducerii drenului n coledoc, felul lui, orientarea captului intern i
alte particulariti deosebim diverse tipuri de drenaj extern:
1) drenaj tip Halstedt - introducerea unui dren simplu cu diametru de 2-3 mm prin ductul
cistic, orientat spre papila oddian;
2) drenajul tip Lane - acelai tub, cu aceeai orientare numai c trecut prin incizia longitudinal
a coledocului mai jos de ductul cistic;
3) drenaj tip Kehr - are forma unui T, ramura scurt se introduce tot prin incizia longitudinal
n coledoc, iar ramura lung se exteriorizeaz;
4) drenaj tip Robson-Vinevski - un tub cu mai multe orificii se introduce prin incizia
longitudinal a coledocului, captul intern fiind orientat spre hil, iar uneori i n unul din canalele
hepatice;
5) drenaj tip Praderi-Smitt - captul intern al drenului de polietilen, gurit se afl n
lumenul coledocului mai sus de sutura lui, iar cel extern este exteriorizat transhepatic.
Drenajul coledocian extern se menine timp de 12-18 zile. ndeprtarea drenajului se
recomand numai dup ce ne-am convins clinic i colangiografic de permiabilitatea cilor biliare.
n multe cazuri (dup papilo-sfincterotomie transduodenal, plastia cilor biliare .a.) pot fi
aplicate drenaje transpapilare:
1) tip Cattell-Champau - drenul n form de T unul din capetele tubului din interiorul
coledocului coboar prin papil n duoden, pe cnd cellalt tub se exteriorizeaz prin incizia
coledocului;
2) tip Doliotti - un tub simplu cu multe orificii parietale coboar din coledoc n duoden prin papil
pe cnd cellalt capt se exteriorizeaz;
3) tip Voelker - tubul simplu se introduce n coledoc astfel nct captul lui cranian s
depeasc nspre hil orificiul de coledocotomie, iar extremitatea sa caudal s se
exteriorizeze dup ce a strbtut papila printr-o incizie punctiform a peretelui ventral al
duodenului;
4) tip Calmers - ca i Voelker, ns cnd extremitatea caudal este exteriorizat prin incizia
stomacului;
5) tip Bailleys-Smirnov-Eristavi - cnd captul caudal este scos transduodenogastronazal;
6) tip du Val - protez intern cu tub pierdut: tubul se introduce prin coledocotomia supraduodenal;

captul cranial este introdus n hepatic, iar cel distal ajunge n duodenul trei sau chiar n jejun.

3. Abdomenul acut medical si chirurgical.Notiune .Etiopatogenie.Tipurile de

durere.Clasificare .Sindroamele abdomenului acut chirurgical.Tabloul
clinic.Diagnosticul pozitiv.
Abdomenul acut este un sindrom care include un sir de suferinte abdominal acute, etiologic
nedefinite cu debut si simptome identice.
Abdomenul acut medical- pacientii nu necesita interventii chirurgicale si sunt rezolvati prin
tratament conservator (colica biliara , colica intestinala , mezadenita acuta)
Abdomen acut chirurgical pacientii cu boli chirurgicale evidente (apendicita acuta ,
colecistita acuta, ulcer perforat gastroduodenal , ocluzie intestinala , traumatism
abdominal)
Abdomen acut chirurgical tardiv- afectiunile care pot trece din forma de abdomen acut
medical in cea chirurgicala (pancreonecroza necroticohemoragica, colita ulceroasa
nespecifica)
Abdomen acut fals afectiuni extraperitoneale cu simptomatologie similare unei patologii
acute chirurgicale abdominale (afectiuni sistemice infectioase , alergice, metabolice ;
afectiuni de vecinatate-cardiace, pulmonare, renale, vertebrale).
Sindroamele abdomenului acut chirurgical:
Sdr. Peritonitic- defans muscular, imobilizare peretelui abdominal la respiratie, absenta
matitatii hepatice, semne de laborator si radiologice specifice.
Sdr. Ocluziv-oprirea tranzitului intestinal , dereglari circulatorii,hidroelectrolitice, reactii
cardiovasculare, respiratorii , hepatorenale
Sdr. De hemoragie interna- tablou de sok hipovolemic fiind proportional cu volumul de
singe pierdut , paloarea tegumentelor , agitatie psihomotorie , tahicardie progresiva,
hipotonie
Sdr. De torsiune de ograne tc. Variaza proportional cu schimbarile circulatorii locale ,
semne de anemie acuta
Sdr. De tromboza tc. Dominat de stare de soc in care semnele esentiale generale domina
asupra celor locale.
Tipurile de durere :
Dureri epigastrice cu recurenta sezoniera (o suferinta ulceroasa)
Dureri in hipocondrul drept cu caracter colicativ declansat de alimente colecistokinetice
suferinta veziculara
Dureri periombilicale ale virstnicului , cu caracter anginos infarct enteromezenteric
Dureri in hipocondrul sting dupa un traumatism moderat sugereaza o ruptura de splina
Dureri epigastrice la femei cu semne de sarcina sugereaza o sarcina extrauterina
Durere brutala si continua ulcer gastroduodenal perforat , colecistita acuta perforata
Durere brutala permanenta continua ,socanta infarct enteromezenteric
Durere brusca intermitenta pulsatila colica intestinala , colica biliara, colica reno-uretrala,
Durere progresiva continua cu usoare oscilatii de intensitate fara remisiune- apendicita
acuta , pancreatita acuta , colecistita acuta.
Tabloul clinic este caracterizat prin:
Durere de intesitate, caracter si localizare in dependenta de procesul ce a cauzat
abdomenul acut
Greturi si varsaturi in pancreatita acuta , colecistita acuta
Oprirea tranzitului intestinal caracteristic ocluziei intestinale
Starea de soc (paloare, transpiratii reci, colaps) in pancreatite acute, infarct
enteromezenteric
Diareea in colite ischemice
Tahicardie , polipnee prezente in hemoragii mari , peritonite cu ocluzii intestinale
Febra este relativ obisnuita la pacientii cu boli abdominale acute
Examene de laborator :
Hemograma leucocitoza , anemie , Ht, Hb,
Alfaamilazele crescute in pancreatita acuta , glicemia , ureea
Examenul de urina pentru excluderea bolilor aparatului urinar
Examene paraclinice :
Radiografia abdominala simpla in diferite incidente
Radiografia cu substanta de contrast

Radiografia toracica
Ultrasonografia abdominala
Punctia abdominala, laparoscopia