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I.
DATOS DE FILIACION
Nombres y apellidos
Edad
Fecha y lugar de nacimiento
Grado de instruccin
Ocupacin
Estado civil
II.
MOTIVO DE CONSULTA
III.
ESTRUCTURA FAMILIAR
DIAGRAMA FAMILIAR
NOMBRE
ROL FAMILIAR
INTEGRANTES
EDAD
ESTADO CIVIL
Tiempo / Desencadenantes
ACTIVIDAD
SIGNOS Y SNTOMAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
V.- ANTECEDENTES
Antecedentes personales
(mdicos)
Antecedentes personales
Edad
Antecedentes familiares
(mdicos)
Familia
Antecedentes familiares
Edad
Edad