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ENTREVISTA INICIAL

I.
DATOS DE FILIACION
Nombres y apellidos
Edad
Fecha y lugar de nacimiento
Grado de instruccin
Ocupacin
Estado civil
II.
MOTIVO DE CONSULTA

III.

ESTRUCTURA FAMILIAR
DIAGRAMA FAMILIAR

NOMBRE

ROL FAMILIAR

INTEGRANTES
EDAD
ESTADO CIVIL

IV.- SIGNOS Y SINTOMAS


CRONOLOGIA DE LA APARICION DE SIGNOS Y SINTOMAS
Signos y sntomas

Tiempo / Desencadenantes

ACTIVIDAD

SIGNOS Y SNTOMAS

LISTA DE SIGNOS Y SNTOMAS


OBSERVACIONES

1.
2.
3.
4.
5.
6.
V.- ANTECEDENTES
Antecedentes personales
(mdicos)

Antecedentes personales

Edad

Antecedentes familiares
(mdicos)

Familia

Antecedentes familiares

Edad

Edad

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