EVALUAREA PULMONAR PREOPERATORIE

Gabriela Droc, Laura Popa

Evaluarea pulmonar a sistemului respirator are drept scop identificarea pacienilor la

risc pentru complicaii postoperatorii i, n mod
evident, gsirea mijloacelor de a modifica acest
risc. Pentru a scdea complicaiile respiratorii
perioperatorii sunt necesare: o foarte bun evaluare preoperatorie, o pregtire preoperatorie, o
anumit atitudine intraanestezic i o terapie
postoperatorie.
Indiferent de tipul de chirurgie despre care
vorbim, identificarea pacienilor la risc pentru
diferite complicaii postoperatorii este esenial.
O atenie susinut s-a acordat n literatur complicaiilor cardiace i evalurii riscului cardiac,
dar n pofida acestui lucru pe primul loc printre
complicaii se situeaz cele pulmonare, ele avnd
un important impact asupra morbiditii i mortalitii postoperatorii. De aceea ne confruntm cu
un interes crescut n evaluarea pulmonar preoperatorie, n definirea, stratificarea i, acolo
unde este posibil, combaterea factorilor de risc.
Combaterea acelor factori de risc implicai
n complicaia pulmonar postoperatorie poate
presupune orice, inclusiv amnarea interveniei
chirurgicale sau, n cazuri extreme, anularea ei.
Riscul asumat nu trebuie s depeasc beneficiul
estimat.
Factorii de risc sunt legai de statusul
pacientului, de tipul de intervenie chirurgical
i de caracterul ei de urgen, rolul evalurii preoperatorii fiind acela de a identifica suferina pulmonar i de a o optimiza acolo unde acest lucru
este posibil.
Institutul Clinic Fundeni, Bucureti

FACTORI DE RISC LEGAI DE

PACIENT
Aceti factori pot fi identificai la examenul
preanestezic de rutin, punndu-se accent pe
anamneza i examenul fizic; elementele clinice
vor fi completate, dac este nevoie, de explorri
paraclinice. Acestea sunt: radiografia pulmonar,
chiar tomografia computerizat dac prima nu
este edificatoare, determinrile de gaze sanguine
i probele funcionale respiratorii. Ele se vor
adresa bolnavului cu suferin pulmonar
preexistent i /sau interveniilor chirurgicale
care vor avea nevoie de ventilaie pe un singur
plmn.
Anamneza este prima etapa a lanului de
investigaii despre bolnav i ne permite s i stabilim obiceiurile, cum ar fi de exemplu fumatul,
un mediu de lucru toxic cu risc de pneumoconioz, existena unei suferine pulmonare
preexistente, a unei intervenii chirurgicale n
sfera pulmonar n antecedente.
Principalul factor de risc preoperator
implicat n complicaia pulmonar postoperatorie
o reprezint fumatul. S-a demonstrat c fumatul
este un factor de risc independent pentru complicaiile pulmonare, cardiace sau chiar n ntrzierea vindecrii plgii operatorii (1). Fumatul
afecteaz att aportul ct i consumul tisular de
oxigen: prin cantitatea de carboxihemoglobin
generat scade aportul, iar prin nicotina eliberat
n snge crete consumul. La nivel pulmonar
fumatul determin o cretere a secreiei de
mucus, ngustarea bronhiolelor cu risc crescut
de colaps alveolar. Fumtorii au o reactivitate
bronica sporit cu frecvente episoade de bronhoActualiti n anestezie, terapie intensiv i medicin de urgen

253

spasm. Ei au i o susceptibilitate mai mare la

infecii pulmonare. ntreruperea fumatului cu 1224 de ore preoperator duce la scderea cantitii
de carboxihemoglobin i a celei de nicotin,
deci, cel puin teoretic, ameliornd balana de
oxigen. Din nefericire, lucrurile nu sunt att de
simple i matematic legate. Sunt discuii cu privire la momentul optim al ntreruperii fumatului
n preoperator, rezultatele date de studiile din literatur fiind contradictorii (2). ntreruperea fumatului nainte de o intervenie chirurgical este
ncurajat, dar se pune problema alegerii momentului optim. Scderea incidenei complicaiilor
pulmonare postoperatorii datorate fumatului sunt
legate de mbuntirea clearence-ului mucociliar, activitii macrofagelor. mbuntirea
reactivitii bronice apare la dou sptmni de
ntrerupere a fumatului, iar tergerea diferenelor
dintre nefumtori i fumtori n ceea ce privete
riscul anestezic la mai mult de o lun. Fumtorii
de mai mult de 20 de igri pe zi au un risc de a
face atelectazie postoperatorie de 4 ori mai mare
i complicaii pulmonare de 6 ori mai mare dect
nefumtorii.
Tabel 1.
Incidena complicaiilor la fumtori (3)
&RPSOLFD LL
3ODJ FKLUXUJLFDO 
+HPDWRP
,QIHF LH
2ULFDUHGLQFRPSOLFD LL
5HLQWHUYHQ LH

)RWL
IXP WRUL






)XP WRUL






Starea general de sntate, exprimat

prin clasele de risc anestezic ASA este i ea legat
de apariia complicaiilor postoperatorii pulmonare, dup cum se poate vedea n figura 1. Un
pacient evaluat a avea clasa ASA III are un risc
de a dezvolta pneumopatie postoperatorie de 4,4
ori mai crescut ca i un pacient avnd clasa ASA
I preoperator (4,5).
Vrsta este i ea un important factor de
risc, pacienii peste 60 de ani fiind mai expui la
astfel de complicaii dect cei mai tineri, riscul
fiind de 3-4 ori mai mare la categoria vrstnic.
Obezitatea (indicele de masa corporal
>27kg/m2) scade volumul expirator de rezerv
i capacitatea rezidual funcional; obezitatea
254

Timioara, 2006

morbid poate duce la disfuncie pulmonar

restrictiv cu scderea complianei toracice i
hipoventilaie alveolar. Cu toate c impactul
menionat asupra plmnilor exist, studiile din
literatur sunt contradictorii n ceea ce privete
relaia direct obezitate/complicaie pulmonar
postoperatorie. Exist studii care arat c atelectaziile postoperatorii sunt mai frecvente la
obezi, iar altele nu gsesc c obezitatea este un
factor de risc independent.
Bronhopneumopatia cronic obstructiv este n mod cert cel mai important factor de
risc. Pacienii cu suferin sever (definit ca
FEV1<40%) au un risc de 6 ori mai mare de a
face o complicaie major postoperatorie, fie c
este vorba de pneumonie, ventilaie mecanic
prelungit, creterea duratei de internare n terapie intensiv sau creterea duratei de spitalizare.
Din istoric trebuiesc obinute date privind
simptomatologia bolnavului, dispneea i
momentele ei de instalare legate de activitile
desfurate de pacient. Este important de evideniat dac bolnavul a fost obligat s renune la
anumite activiti din cauza dispneei sau tusei.
Determinarea efectelor unor tratamente anterioare cu bronhodilatatoare i antiinflamatorii ne
va permite s estimm gradul de reversibilitate a
componentei bronhospastice.
Examenul fizic va veni s completeze
stadializarea bolii.
Testele funcionale respiratorii trebuiesc
privite ca o unealt ce permite optimizarea
funciei respiratorii n preoperator mai mult dect
o evaluare a riscului de complicaie postoperatorie.
Pacienii cu BPCO ar trebui tratai agresiv
n preoperator pentru a se obine cea mai bun
stare posibil n vederea interveniei chirurgicale.
Aceasta presupune ntreruperea fumatului,
administrarea de bronhodilatatoare, antibiotice
i fizioterapie respiratorie. Se admite administrarea preoperatorie de corticosteroizi sistemic
la pacienii simptomatici cu tot tratamentul
bronhodilatator maximal.
Cu toate c riscul de complicaii postoperatorii este mult mai mare n cazul pacienilor
cu BPOC, nu exist un nivel definit de disfuncie
pulmonar care s contraindice intervenia chirurgical. Situaia trebuie evaluat de la caz la

caz, punndu-se n balan beneficiile versus

riscuri.
Astmul insuficient controlat crete riscul
de complicaii postoperatorii pulmonare.
Pacienii astmatici tratai cu corticosteroizi n
preoperator au o inciden sczut a complicaiilor.

FACTORI DE RISC LEGAI DE

INTERVENIA CHIRURGICAL
Att tipul de intervenie chirurgical ct i
durata ei pot influena incidena complicaiilor
postoperatorii pulmonare. Acestea sunt mai des
ntlnite n cazul chirurgiei toracice, cardiace i
abdominale superioare, i mai rar n restul tipurilor de chirurgie (6,7). Frecvena complicaiilor
crete mult n cazul interveniilor ce depesc 4
ore (peste 40% din pacieni) (4), iar durata mai
mare de 2 ore a interveniei chirurgicale crescnd riscul de apariie a pneumopatiilor postoperatorii de 4 ori (5).

EXPLORRI PARACLINICE
Radiografia pulmonar nu are indicaie
ca investigaie de rutin i este indicat numai la
bolnavii cu suferin pulmonar decelat clinic
pentru completarea diagnosticului i eventual
msuri terapeutice preoperatorii acolo unde este
cazul (8).
Nici recoltarea sistematic a unei probe de
snge arterial pentru msurarea gazelor sanguine nu este recomandat. Se face numai la
pacienii ce vor fi supui unei intervenii de chirurgie toracic, cardiac sau abdominal superioar, care la consultul preanestezic s-au dovedit
a fi fumtori sau prezentau dispnee. Hipercapnia
cu PaCO2>45mmHg este un factor mare de risc,
dar nu reprezint o contraindicaie pentru chirurgie. Hipoxemia nu se coreleaz la fel de bine
cu riscurile (9).
Exist din ce n ce mai multe evidene c
spirometria diagnostic preoperatorie de rutin
nainte de chirurgia abdominal electiv nu pre-

zice riscul individual de complicaie postoperatorie i nu reprezint dect o majorare inutil

de costuri (10). Este indicat n chirurgia toracic
sau cardiac pentru estimarea funciei pulmonare
postoperatorii i la bolnavul cu BPCO pentru
stadializarea bolii.
n concluzie, complicaiile pulmonare
postoperatorii pot fi controlate mai bine printr-o
corect evaluare preoperatorie ce asociaz i
msuri preventive, printr-o corect atitudine
intraoperatorie i prin msuri simple postoperatorii,
dar care sunt frecvent neglijate.
BIBLIOGRAFIE
1. BLUMAN, L.G.; MOSCA, L.; NEWMAN, N.;
et al.: Preoperative smoking habits and postoperative
pulmonary complications. Chest 1998; 113:883-9.
2. DOYLE, R.L.: Assessing and modifying the risk
of postoperative pulmonary complications. Chest 1999;
115: 77S-81S.
3. MOLER, A.M.; VILLEBRO, N.; PEDERSEN,
T.; et al.: Effect of preoperative smoking intervention on
postoperative complications: a randomized clinical trial.
Lancet 2002; 359:114-17.
4. GARIBALDI, R.A.; BRITT, M.R.; COLEMAN,
M.L.; et al.: Risk factors for postoperative pneumonia.
Am J Med 1981; 70:677-80.
5. DELGADO-RODRIGUEZ, M.; SILLEROARENAS, M.; MEDINA-CUADROS, M.; et al.:
Nosocomial infections in surgical patients: comparison
of two measures of intrinsic patient risk. Infect Control
Hosp Epidemiol 1997; 18:19-23.
6. McALISTER, F.A.; KHAN, N.A.; STRAUS,
S.E.; et al.: Accuracy of the preoperative assessment in
predicting pulmonary risk after nonthoracic surgery.
American Journal of Respiratory and Critical Care
Medicine 2003; 167:741-4.
7. QASEEM, A.; SNOW, V.; FITTERMAN, N.;
et al.: Risk assessment for strategies to reduce
perioperative pulmonary complications for patients
undergoing noncardiothoracic surgery: a guideline from
the American College of Physicians. Annals of Internal
Medicine 2006; 144:575-80.
8. SMETANA, G.W.: Preoperative pulmonary
evaluation. The New England Journal of Medicine 1999;
340:937-44.
9. REILLY, J.J.: Preparing for pulmonary
resection: preoperative evaluation of patients. Chest
1997; 112: 206S-208S.
10. De NINO, L.A.; LAWRENCE, V.A.; AVERYT,
E.C.; et al.: Preoperative spirometry and laparotomy:
blowing away dollars. Chest 1997; 111:1536-41.

Actualiti n anestezie, terapie intensiv i medicin de urgen

255