Sunteți pe pagina 1din 38

Introducere n Pneumologie

Conf. Dr. Drago Bumbcea


Disciplina de Pneumologie
Spitalul Universitar de Urgen Elias
Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila

Plan
Metode terapeutice

Istoric

Examenul fizic

Tratament inhalator

Investigaii / Proceduri

Bronhoscopie
terapeutic

Ventilaie noninvaziv

Radiografia toracic i alte imagistice

Teste funcionale pulmonare & somn

Toracentez i biopsia pleural pe ac

Management
simptomatic

Endoscopie bronic

Chirurgie toracic

Examenul microbiologic

Hemoptizie

Examenul morfopatologic

Tuse cronic

Istoric

Simptome

Respiratorii: dispnee, durere toracic, tuse, expectoraie purulent,


hemoptizie, wheezing

Generale: febr, frisoane, transpiraii, inapeten, scdere ponderal

Legate: durere membre inferioare, simptome nazale

NB: asociere, durat, intensitate

Istoric medical familial

Astm (boli atopice) predispoziie genetic

Tuberculoz transmitere pe cale aerian

Istoric medical personal (boli atopice, tuberculoz)

Istoric

Fumatul de igarete:

Nefumtor / ex-fumtor / fumtor

Numrul de pachete-an = numr de ani de fumat x


numrul de pachete/zi

NB: fiecare medic trebuie s ofere sfatul minimal de


oprire a fumatului (5 min)

Alte expuneri:

Profesionale / De mediu

Pulberi minerale / organice, gaze, particule infecioase

Examenul fizic

Inspecie

Palpare
Video

Percuie

Auscultaie

Metode imagistice

Radiografia toracic este un element esenial al evalurii diagnostice iniiale

cea mai important metod diagnostic dup istoric

majoritatea pacienilor respiratori necesit o radiografie toracic

NB: toi studenii modulului respirator TREBUIE s dobndeasc o pricepere


de baz n interpretarea radiografiei toracice

Alte metode de imagistic toracic

Tomografia computerizat cu rezoluie nalt (High-Resolution Computed


Tomography HRCT)

Imagistica prin rezonan magenetic (IRM)

Ecografia toracic

Scintigrafia pulmonar (perfuzie i/sau ventilaie)

Tomografia cu emisie de pozitroni (Positron Emission Tomography Computed


Tomography PET-CT)

Teste funcionale respiratorii

Spirometria

cea mai folosit, cea mai bine validat

majoritatea pacienilor respiratori necesit o spirometrie

NB: toi studenii modulului respirator TREBUIE s


dobndeasc o pricepere de baz n interpretarea spirometriei

Msurarea volumelor pulmonare i a capacitii de difuziune


prin membrana alveolo-capilar

Pulsoximetrie i Msurarea gazelor sanguine arteriale

Teste de efort (inclusiv teste de mers)

Teste somnografice

Toracenteza i Biopsia pleural pe ac

Toracenteza = puncia cavitii pleurale:

metod diagnostic: analiza lichidului pleural

metod terapeutic:

scoaterea lichidului (amelioreaz schimburile gazoase i


dispneea)
injectarea de substane n spaiul pleural

Biopsia pleural oarb pe ac

fr vizualizarea direct a leziunii

pleura parietal

Bronhoscopia

Traheea i broniile primitive

Mas necrotic n LSS (lobara


superioar stng)

Bronhoscopie metode de recoltare

Secreii bronice

Lavaj bronic

Periaj bronic

Lavaj / Periaj bronic protejat

Biopsie bronic

Biopsie transbronic

Biopsie pulmonar transbronhoscopic

Lavaj bronhoalveolar (LBA)

Bronhoscopie metode de recoltare

Secreii bronice (C, M)

Lavaj bronic (C, M)

Periaj bronic (C, M)

Lavaj / Periaj bronic protejat (M)

Biopsie bronic (H)

Biopsie transbronic (H)

Biopsie pulmonar transbronhoscopic (H)

Lavaj bronhoalveolar (LBA) (C, M)


C = citologie
M = microbiologie
H = histologie

Chirurgie toracic

Toracoscopie (pleuroscopie)

Toracoscopie medical

Chirurgie toracic video-asistat

Rezultat: biopsie pleural (la vedere), biopsie


pulmonar, rezecie pulmonar (lobectomie)

Mediastinoscopie biopsia ganglionilor


mediastinali
Toracotomie, Mediastinotomie, Sternotomie (n
special metode terapeutice)

Examen microbiologic

Probe clinice:

sput spontan / indus

lichid pleural

probe recoltate n cursul bronhoscopiei (protejate SAU LBA)

hemoculturi

Sput

Contaminat cu secreii orofaringiene

Eantion valid (NU pentru Mycobacterium tuberculosis)

> 25 neutrofile / cmp microscopic


< 10 celule epiteliale / cmp microscopic

Examen microbiologic

Examen microscopic:

Coloraia Gram (coci, bacili)

Coloraia Ziehl-Neelsen (bacili acid-alcoolo-rezisteni


BAAR = Mycobacterium)

alte

Culturi

Bacterii aerobe / anaerobe

Lowenstein-Jensen (MTB)

Fungi

Examen morfopatologic

Citologic (celule)

Celule neoplazice (sput, prelevri bronhoscopice,


lichid pleural)

Celule inflamatorii (lichid pleural, lavaj bronhoalveolar)

Histologic (esut)

Bronie, plmn, pleur, ganglioni limfatici

Boal neoplazic (inclusiv limfom)

Boal inflamatorie sau fibrotic

Boal infecioas (aspergiloz, tuberculoz)

Terapie inhalatorie

Indicaii: astm, BPOC, alte boli ale cilor


aeriene
Metode:

pMDI (pressured Metered Dose Inhaler)

pMDI + spacer

DPI (dry powder inhaler)

nebulizator

Management pornind de la
simptome

Hemoptizie

rar, potenial fatal

evaluare rapid

management imediat

Tuse cronic

frecvent, mpovrtoare

evaluare amnunit

management secvenial

Hemoptizia

Hemoptizia = eliminare de snge din tractul respirator (prin tuse)

Origine: alveole glot

Diagnostic diferenial:

Epistaxis (sngerare din nazofaringe)

Hematemez (sngerare din tubul digestiv superior)

Ambele sngele poate fi aspirat si eliminat ulterior prin tuse

Volum variabil

Spute hemoptoice (striuri sanghinolente)

Hemoptizie masiv (= amenintoare de via), definit prin:

Volum: > 500 ml/24 h


Consecine: schimburi gazoase anormale SAU instabilitate hemodinamic

Cauze de hemoptizie

Bolile cilor aeriene

Boli vasculare pulmonare

Bronit acut sau cronic

Embolie pulmonar

Traumatism al cilor aeriene

Broniectazii

Corpi strini

Hipertensiune atrial stng


(stenoz mitral, insuficien
cardiac stng)

Neoplasme

Boli parenhimatoase

Infecii: tuberculoz,
pneumonie, abces pulmonar,
micetom
Boli inflamatorii: vasculit, lupus

Alte

Hemoptizie catamenial

Coagulopatii

Consum de cocain

Criptogenic

Iatrogenic (proceduri bioptice)

Cauze de hemoptizie

Bolile cilor aeriene

Boli vasculare pulmonare

Bronit acut sau cronic

Embolie pulmonar

Traumatism al cilor aeriene

Broniectazii

Corpi strini

Hipertensiune atrial stng


(stenoz mitral, insuficien
cardiac stng)

Neoplasme

Boli parenhimatoase

Infecii: tuberculoz,
pneumonie, abces pulmonar,
micetom
Boli inflamatorii: vasculit, lupus

Alte

Hemoptizie catamenial

Coagulopatii

Consum de cocain

Criptogenic

Iatrogenic (proceduri bioptice)

Hemoptizie masiv

Atitudine imediat n hemoptizia


masiv

Poziionarea pacientului cu plmnul presupus a sngera n poziie


decliv
Asigurarea unei ci aeriene patente deseori prin intubaie orotraheal
Asigurarea unor schimburi gazoase adecvate (ventilaie mecanic) i
a funciei cardiovasculare (resuscitare volumic)
Controlul sngerrii

Non-chirurgical

Produse sanguine
Bronhoscopie rigid + ser fiziologic rece / medicaie topic (adrenalin 1:20.000)
Arteriografie + embolizare bronic

Chirurgical

Evaluare

Anamnez + examen fizic

Radiografie toracic

Teste de laborator

Hematocrit

Sumar de urin i funcia renal

Teste de coagulare

Pulsoximetrie / Gazometrie arterial

Fibroscopie bronic

Tomografie computerizat toracic cu rezoluie nalt

Fibroscopie bronic

Rol:

Identificarea sediului hemoragiei (lob / segment)

Identificarea unei leziuni endobronice ce provoac


hemoragia

Context:

Radiografie toracic anormal investigarea anomaliei

Radiografie toracic normal 5% tumor localizat


endobronic, mai ales la brbai SAU > 50 ani SAU > 40 PA
OR durata > 1spt

Moment imediat mai eficient dect ntrziat

Clasificarea tusei

< 3 sptmni = ACUT

de obicei infecie respiratorie acut

3-8 sptmni = SUBACUT

posibil infecie respiratorie acut cu evoluie mai


trenant

debutul unei tuse cronice

NB: n cazul tusei subacute fr debut infecios


management ca i tuse cronic

> 8 sptmni = CRONIC (uneori ani)

Este important?

10-20% din aduli, mai frecvent la femei i obezi

10% din consultaiile de pneumologie

Afectarea calitii vieii este similar cu cea din


BPOC sever
Mecanism:

Amplificarea reflexului de tuse


+

Factor agravant / declanator

Principii de management

Cauze

Pulmonare - rare, potential severe

Non-pulmonare - frecvente, de obicei non-severe

2 probleme simultane:

Identificarea unei boli pulmonare sau non-pulmonare

Identificarea unei boli ca i cauz a tusei cronice la un anumit


pacient

2 strategii (amestec):

testare diagnostic tratament intit evaluarea rspunsului

tratament empiric evaluarea rspunsului +/- testare


diagnostic

Cauze de tuse cronic

Cauze pulmonare cu radiografie toracic anormal

Tuberculoz

Cancer pulmonar

Corp strin

Expunere la:

Medicamente (inhibitori ai ECA)

Poluani aerieni (fumatul)

Cauze frecvente cu radiografie pulmonar normal:

Rinosinuzit cronic (Upper airway cough syndrome UACS)

Astm, Bronit eozinofilic non-astmatic (BENA)

Reflux gastro-esofagian

Cauze rare cu radiografie pulmonar normal

Tuse idiopatic, tuse psihogenz

Algoritm de Management

Pasul 1: Radiografie toracic

Pasul 2: Expuneri

Pasul 3: Tratament empiric secvenial i


evaluarea rspunsului
Pasul 4: Teste suplimentare

Pasul 1: Radiografie toracic

obligatorie chiar dac exist o cauz clar de


tuse (e.g. rinosinuzit)
anomalii sugestive pentru o cauz de tuse:

cavitate sau consolidare neomogen (TB, abces


pulmonar)
nodul sau mas pulmonar (cancer pulmonar)
mas mediastinal
pattern interstiial difuz

normal sau non-contributiv cel mai


frecvent

Pasul 2: Expuneri

Fumatul (bronit cronic)

oprirea fumatului efect evident asupra tusei la 90% din


fumtori

momentul efectului la o lun

Tratamentul cu inhibitori ai ECA

toi inhibitorii ECA

nlocuire cu medicamente cu indicaie similar

antagonitii ai receptorului angiotensinei (sartani)

reducerea tusei n 1-4 sptmni (poate dura 3 luni)

Pasul 3: Tratament empiric secvenial

Trateaz nti:

Cauza sugestiv (vezi slide-ul urmtor)

Cauza cea mai frecvent:

UACS (40%)
Astmul i BENA (30%)
Refluxul gastroesofagian (20%)

Evalueaz rspunsul:

Dispariia tusei = diagnostic

Fr ameliorare trateaz alt cauz

Cauz sugestiv

UACS: rinoree posterioar, hemaj, obstrucie


nazal, rinoree anterioar
Astm:

Asocierea cu alte simptome astmatice (neglijate)

Apariie preferenial n timpul nopii sau dimineaa


devreme

Declanat de factori specifici (e.g. alergene)

Reflux gastroesofagian: regurgitaii, pirozis,


eructaii

Tratament empiric

UACS:

Decongestiv sistemic (pseudoefedrin) I


antihistaminic de prim generaie (clorfeniramin)

Corticosteroizi nazali

Astm: corticosteroid inhalator (500-1000 mcg


beclometazon)
Reflux gastroesofagian: inhibitori de pomp de
protoni (omeprazol 40 mg/zi)

Step 4: Teste suplimentare

Provocare bronic cu metacolin

Numrul de eozinofile n sputa indus

Endoscopie nazo-faringian

CT sinusuri

pHmetrie esofagian (24h)

Manometrie esofagian

Bronhoscopie flexibil (n special la pacieni cu


suspiciune de inhalare de corp strin)
CT toracic

Cauze rare cu CT toracic normal

Traheo-bronhomalacie

Traheobronhopatie osteocondroplastic

Amiloidoz traheobronic

Corp strin endobronic

Bronholitiaz

Stenoze sau stricturi traheobronice

Hipertrofie amigdalian

Embolie pulmonar

Disfuncie de corzi vocale

Tuse medicamentoas (propofol, betablocani, nitrofurantoin,


mycophenolat mofetil)

ntrebri?