ANEMIILE

Eritrocitele (hematiile sau globulele roii) sunt celule sanguine care iau nastere In
mcluva osoas, ca rezultat al proliferrii i maturatiei eritroblastilor, Intr un ritm de 150
000 celule/minut. La majoritatea mamiferelor eritrocitele mature sunt celule anucleate. La
toate celelalte vertebrate (exceptie salamandra) ele sunt celule nucleate. Eritrocitele
mamiferelor pierd pe parcursul procesului de diferentiere si maturare toate celelalte
organite intracitoplasmatice, inclusiv motocondriife, iar calea de producere a energiei,
necesar proceselor metabolice proprii, se realizeaz fermentativ prin glicoliza glucozei
134)6 Ia acid lactic. Mai mult decit atit eritrocitul nu prezint receptor pentru insulina drept
consecinta captarea glucozei nu este reglata de insulin. Lipsit de nucleu i celelalte
organite intracitoplasmatice eritrocitul nu are capacitatea de sinteza a produilor structurali
motiv pentru care are o viata relativ scurta (120 zile).
Eritropoieza este etapa de proliferare i diferentiere specifica a eritrocitelor, etap6
ce are loc in organe specializate. In perioada prenatal eritropoieza se petrece in insulele
mezenchimale ale tesutului conjunctiv, fi cat i splink pentru ca in perioada
postnatal sa se produc in macluva osoas hematogen. La un adult normal sunt
descrcate in circulatie 2.16 X 10 11 eritrocite/zi, un numr echivalent fi ind distruse prin
hemoliza fi ziologica, ceea ce Inseamna ca aproximativ 1% din totalul eritrocitelor
circulante sunt reinoite.
Eritropoieza presupune existenta unor precursori capabili s prolifereze i apoi sa
se diferentieze specific care treCind printr-o sunccesiune cunoscuta de mai multe
generatii de celule eritroide s se ajunge` In final la eritrocitul adult. In acest proces de
maturare celular se constata, odata cu trecerea de la un stadiu Ia altul, diminuarea
progresiva a nucleului Si in final expulzia sa, proces care se petrece, de la un anumit
stadiu de dezvoltare concomitent cu incrcarea cu hemoglobins.
Pentru proliferarea Si maturarea eritrocitelor sunt necesare o serie de
substante (enzime, coenzime, aminoacizi, vitamine: B12, acid folic, B6, cupru, zinc,
cobalt), majoritatea provenite din alimentatie.
Diferentierea si maturarea eritrocitelor se face sub infl uenta unui stimul specific
eritropoetina dup5 un ciclu relativ bine cunoscut.
Se pleaca" de la celula stem cap de serie, pluripotent, multipotent,
unipotentk parcurgindu-se ulterior mai multe satdii: proeritroblast, eritroblast bazofil,
eritroblast policromatofil, eritroblast oxifil, reticulocit, form sub care p6trunde in
circulatie si in final forma adult, cea de eritrocit.
In timpul procesului de maturatie se produce i incarcarea citoplasmei cu
hemoglobink proces care se desfa"oara simultan cu involutia nucleului. Incepind cu stadiul
de eritroblast policromatofil nucleul nu se mai divide fiind expulzat practic de eritroblastul
oxifi l iar in celul rmin urme de cromatin nuclear - chiar i in reticulocit, urme ce
dispar din citoplasma celuiui adulte.
Factorul principal de care depinde reglarea productiei medulare de eritrocite este
presiunea partial a oxigenului. Hipoxia tisular stimuleaza sinteza de eritropoetina,
glicoprotein6 cu actiune dubra: pe de o parte stimuleaz diferentierea celulelor ue, cu
hiperplazia compartimentului eritroblastic
pe de alt parte
accelereaza viteza de maturare prin favorizarea expulziei nucleului eritroblaVilor
eliberarea in circulatie a eritrocitelor tinere, reticulocitelor, care devin celule adulte
intr-un timp foarte scurt (1-2 zile). Eritrocitele sunt deci celulele mature, functionale, ale
seriei eritrocitare, celule fare nucleu, cu citoplasma oxifil, datorita incarcarii cu
hemoglobina, care au rol in transportul gazelor sanguine (oxigen, bioxid de carbon).
Patologia seriei eritrocitare imbraca doua aspecte cantitative distincte:

Scaderea cantittii de hemoglobina i a numarului de eritrocite sub valorile

normale, aspect caracteristic sindroamelor anemice;

C re t e re a a c e s t o r c o n s t a n t e , p e s t e v a l o r i l e n o rm a l e , a s p e c t
caracteristic sindroamelor poliglobulinice.
Diagnosticul unui sindrom anemic se bazeaza atit pe semnele clinice cit i pe
examenele de laborator (numar hematii, hemoglobina, hematocrit, frotiu de singe
periferic i/sau de maduva, nurnr reticulocite, investigatii biochimice, enzimatice,
imunologice, etc). Evaluarea cantitative a eritrocitelor circulante permite o prima
apreciere a gradului anemiei. Dace se is drept sriteriu valoarea hemoglobinei
sindroamele anemice pot fi clasificate in:

Usoara Hb = 10-12 g/%;

M od e rat Hb = 7- 10g /% ;
Severa Hb = < 7g/%.
Aceasta apreciere este doer orientativa deoarece severitatea sindromului an emi c
este di ctate de in ten si tatea exp ri mari i sale clini ce i de caracte rul etiopatogenic.
Clinic o prima apreciere a severitatii bolii se face urmrind frecventa pulsului i valoarea
tensiunii arteriale, constante hemodinamice care sufera modifi cari prompte in
anemie datorita mecanismelor adaptative de interventie prompt& Totui nu trebuie uitat
faptul ca tocmai datorita mecanismelor adaptative un sindrom anemic apare clinic mai
ters din punct de vedere simptomatic sau mai zgomotos in functie de rapiditatea
instalarii, virsta pacientului, starea functional a ap aratului cardi o -vascu lar i altele . 0
an emi e instalata len t p oate raman e asimptomatica a perioada relativ indelungata de
timp pind se ating valori destul de critice ale hemoglobinei. In aceste conditii volumul
sanguin circulant este corectat permanent iar organismul se adapteaza treptat, treptat
la hipoxie prin ajustarea curbei de disociere a oxihemoglobinei i prin creterea
travaliului cardiac. Mai mult decit atit individul isi reduce involuntar activitatea fizica
datorit incapacitatii sale de efort.
An e mi a n u e ste o b o al a " p e r s e " ci m ai d e g r a b a e s te o m a n i f e st a re
fiziopatologica a unui grup foarte varlet de boll. Deobicei, in mare, conditiile care induc
un sindrom anemic rezult din:

Afectarea productiei de eritrocite,

Pierderea de singe integral,

Creterea distrugerii eritrocitare,

Combinarea tuturor celor trei mecanisme.

Grup numeros de afectiuni i foarte heterogen, din punct de vedere at etiologiei,
patogeniei i at tratamentului, sindroamele anemice recunosc numeroase criterii de
clasificare. Multe clasificari au fost facute din considerente didactice dar cele mai multe
sunt de foarte mare ajutor in vederea facilitatii diagnosticului i mai ales at stabilirii unei
conduite terapeutice corecte. 0 clasificare unanim acceptata drept deosebit de utila in
facilitarea diagnosticului i eficacitatea terapeutica, este clasificarea morfologic b HEM
hemoglobins eritrocitar medie), CHEM (concentratia medie de hemoglobin eritrocitar).
I. Anemiile normocrome macrocitare sunt sindroamele anemice in care
eritrocitele prezint valori normale ale HEM i CHEM i crescute ale VEM.
11. Anemiile hipocrome microcitare sunt sindroamele anemice in care
eritrocitele prezint6 valori s 'czute ale HEM. CHEM i VEM.
III. Anemiile normocrome normocitare sunt sindroamele anemice in care
eritrocitele prezintavalori normale ale HEM, CHEM i VEM dar un nurnr sczt de celule.
I ANEMI1LE NORMOCROME MACROCITARE sunt sindroamele anemice in care VEM
este mai mare decit limits maxima a normalului iar inc5rcarea cu hemoglobin6 exprimat
prin indicii HEM i CHEM este normal.
ANEMIILE MEGALOBLASTICA
A c e s t e s i n d ro a m e a n e m i c e s u n t c u n o s c u t e s u b n u m e l e d e a n e m i i
megaloblastice deoarece precursorii medulari prezint forme deosebit de marl
megalobla0 jar in periferie apar celule cu un VEM crescut macrocite dar normal
invrvcate cu hemoglobin5 (HEM l CHEM cu valori in limitelele normalului. Intreaga linie a
precursorilor medulari prezint6 forme neobinuit de marl iar nucleul este
disproportionat de mic in report cu ma'rimea celulelor. Pe msuit ce se realizeaz
maturarea celular incepe sinteza de hemoglobin iar cromatina nuclear se
degradeaza Continutul in hemoglobin este normal, fapt pentru care anemiile
macrocitare sunt morfologic clasifi cate drept anemii normocrome. Cauza acestor anemii
este deficitul de catalizatori Vitamina B12 i/sau acid folic.
Vitamina B12 i acidul folic au rol esential de coenzim5 in sinteza AND-ului, factor
al multiplicrii celulare. Carenta acestor substante se rsfringe asupra seriei eritroblastice
prin perturbarea diviziunii celulare la nivelul mcluvei, tocmai datorit inhibitiei sintezei de
AND, fapt ce determin "blocarea mitozelor". Sinteza de ARN, factorul de maturare al
metabolismului citoplasmatic, nu este afectata" i in felul acesta rezult un
dezechilibru AND/ARN, dezechilibru ce in fi nal va duce la i n s t i t u i re a u n u i
a s i n c r o n i s m i n t re m a t u r a re a n u c l e a r k d e fi c i t a r i c e a citoplasmatick normal&
Produsul final al acestui proces este o celul foarte mare, tines, megaloblast, a carei
form mature poart denumirea de macrocit.
Anemiile megaloblastice prezinta dou'a marl forme:

1. Anemii megaloblastice prin carent de vitamina B12

a. Anemie megaloblastic prin defi cit primar de vitamina B12, form
ereditark boala Addison-Biermer;
0. Anemii megaloblastice secundare, parabirmeriene.
2. Anemii megaloblastice prin deficit de acid folic.
Carenta de vitamina B12 este determinat in cele mai multe cazuri de deficitul de factor
intrinsec, Castle. Acesta este o glicoprotein produs6 de celulele parietale ale mucoasei
gastrice in prezenta acidului clorhidric. Factorul intrinsec formeaza" o legtur strins
cu vitamina B12 (factor extrinsec) dui:A ce aceasta a fost desthcut din complexul
alimentar la nivelul intestinutui. Complexul factor intrinsec-vitamina B12 este cuplat cu
receptorii specifici de la suprafata microvilozitalilor de la suprafata ileonului terminal,
proces care este dependent de prezenta unui pH de 6,5 precum ci de prezenta ionilor de
Ca ++ i Mg. Numai in felul acesta vitamina B12 trece in singe. Tr a n s p o r t u l p l a s m a t i c a t
v i t a m i n e i e s t e d i n a c e s t m o m e n t a s i g u r a t d e o transcobalamina Dintre cele trei
transcobalamine cunoscute numai transcobalamina azata pe indicii eritrocitari VEM
(volum eritrocitar mediu),
II este adevarata proteins transportoare ce leaga aproape integre vitamina B12
absorbita i o transports in tot organismul pins la nivelul receptorilor membranelor
celulare. De aid ; dupe endocitoz i degradare proteolitica in lizozomi a complexului
transcobalamina II-vitamina B12. Vitamina B12 ajunge Ia nivelul mitocondriilor, este
convertit in forme coenzimatice i reapare, libera, in plasma.
Lipsa factorului intrinsec ce duce la carenta de vitamina B12 poate fi:
D ereditara primara caracteristic anemiei pemicioase Biermer, sau
dobindit secundara caracteristic anemiilor parabiemeriene.
C e a m ai f re cv e n ta c o n s e c i n ta a d e fi ci tu l u i d e vi ta mi n a B 12 e ste an e mi a
pernicioas, termen utilizat pentru anemia megaloblastica datorata lipsei factorului
intrinsec, cauza primara fiind atrofia mucoasei gastrice. Acest tip de sindrom anemic este
considerat drept o boala autoimuna datorita evidentierii la peste 90% din bolnavi a
prezentei unor autoanticorpi anticelule parietale ale mucoasei gastrice. Mai specific bolii
biermer sunt anticorpii anti factor intrinsec prezenti in ser la peste 56% din pacienti. Sunt
anticorpi de tip IgA i IgG iar rolul lor patogenic este dovedit cert; interfereaza cu absorbtia
vitaminei B12 prin impiedicarea legrii ei de factorul intinsec (anticorpi blocanti).
Boala este mai frecvent intilnit in peninsula Scandinavica, Anglia, Wanda. Ca
repartitie pe sexe cel feminin este mai afectat cu toate ca in Statele Unite repartitia pe
sexe pare sa fie egala.
Alte cauze ale anemiilor megaloblastice includ atrofi a cronica a mucoasei
gastrice i gastrectomiile totale sau partiale. Atrofi a cronica gastrice poate fi
precipitate de ingestia exagerata de alcool, ceaiuri fierbinti, fumat. Aceast gastrita
cronica distruge celulele parietale ale mucoasei gastrice scazind in felul acesta
secretia de factor intrinsec, acid clorhidric i pepsins.
Anemia pernicioasa afecteaza atit precursorii eritrocitari cit i cei leucocitari. Cei
trombocitari sunt deobicei foarte putin afectati.
Modificarile hematopoetice depind in foarte mare masura de gradul deficitului de
vitamina B12 i de cauzele metabolice care stau la baza anemiei. Boala se instaleaza
lent. In momentul diagnosticarii, deobice este severs. Simptomele precoce sunt de cele
mai multe on ignorate de pacient: infectii, ameteli, tulburari gastrointestinale, cardiace sau
renale. Cind hemoglobina scade semnificativ, 7-8g%, indivizil prezinta simptomele clasice
ale unui sindrom anemic (slbiciune, oboseala, parestezii ale degetelor i picioarelor,
tulburari ale mersului etc.). Bolnavii se mai pot plinge de pierderea apetitului, dureri
abdominale, scadere ponderal, dureri la nivelul limbii care este neted i roiatica
(glosita Hunter). Tegumentele pot deveni galbene ca lmlia datorita combintiei de paloare
cu icter.
Carenta de acid folic ce se produce datorit aportului insufi cient, in cele mai
multe cazuri, duce Ia o anemie macrocitara cu hematopoeza megaloblastica identica celei
prin deficit de vitamina B12. Aceast carenta este mai frecvent intilnit decit cea prin lipsa
cobalaminei (vitamina B12) aparind in special la alcoolicil cronici, sau in alte tulburari de
absorbtie. Manifestarile clinice sunt similare cu cele din anemia pemicioas cu
exceptia sindromului neurologic care lipsete_
Hematologic, in ambele forme, in singele periferic apareo scadere a numarului de
eritrocite, uneori sub 1 mil/mm 3, semnalindu-se o poikilocitoz cu anizocitoz6 i
macrocitoza" tipic. Durata de viata a hematillor este scurt (mai mica de 60 de zile) iar
hemoliza este precoce, bilirubina indirecta este crescut. La toate acestea se poate

adauga leu La nivel medular, datorita blocarii mitozelor, apar celule marl, incarcate cu
hemoglobina (megaloblati) cu predominanta elementelor tinere, bazofile ("maduva
albastra").
II ANEMIILE HIPOCROME MICROCITARE sunt sindroamele anemice in care VEM
este mai mic decit limita inferioara a normalului iar incarcarea cu hemoglobina exprimata
prin indicii HEM i CHEM este scazut.
ANEMIA FERIPRIVA
Anemia feripriva apare atunci cind corpul nu detine destul tier. Organismul necesit
fier pentru a produce hemoglobina. Hemob(obina este o substanta care se afla in
eritrocite (globulele rosii) care transports oxigen de la plamIni la toate celulele corpului. Fara
destul fier, corpul produce eritrocite mai mici i mai putine. Rezultatul consta in cantitatea
de hemoglobina disponibil mai mica i celule corpu(ui nu vor fi alimentate Cu o cantitate
suficienta de oxigen. Deficientele de fier sunt descoperite cel mai des la copii mai mici
de 2 ani i la fete i femei care au o menstruatie abundenta. Deficitul de fier care e
destul de gray pentru a provoca anemie poate conduce la probleme serioase la femeile
insarcinate i copii mai mid de 5 ani.
CAUZE
Anemia feripriva este provocata de nivelele reduse de fi er din organism. Nivele
reduse de tier pot aprea din urmatoarele motive:
- sangerare menstrual foarte abundent
singerri in maladii diverse ca: ulcerul gastro-duodenal, hemoroizii, cancerul digestiv
sau utilizarea cu regularitate a aspirinei sau a altar droguri cu repercursiuni asupra
integritatii mucoasei gastrice, gingivoragii, varice esofagiene, epistaxis cronic etc.
Persoanele aflate in aceste situatii ar putea sa nu contientizeze pierderile de singe.
Aceste tipuri de singerari sunt principala cauze pentru anemia feripriva (a barbati
i la femei trecute de menopauza
lipsa de tier in dieta. Aceasta este un risc special pentru aceia cu necesar mare de
tier, precum copii mid, adolescentii i femeile insarcinate
absorbtia scazut de fier a organismului. Aceasta nu este o cauza obinuita pentru
deficienta de fier, dar poate aparea la persoanele care au anumite maladii precum boala
celiaca sau care au o parte din stomac sau intestinul subfi re indepartate chirurgical.
SIMPTOMATOLOGIE
Anemille feriprive uoare in cazurile uoare ar putea sa nu provoace simptome
evidente. Dace anemia este accentuate simptomele pot fi:
slabiciune, oboseala Si lipsa rezistentei is efort
-dispnee (respiratie anevoioas) in timpul exercitiilor
-cefalee (dureri de cap)
-dificultti in concentrare
-irascibilitate
stars de ameteala
tegumente palide
dorinta de a ingera substante care nu sunt neaprat comestibile (sindom pica). In
particular, a pofta pentru inghetat poate fi un semn de anemie din Hasa de fier. Alte
semne pot fi:
tahicardie, unghii foarte fragile, buzele crapate, Ilmba depapilata (neteda) Si
dureroas. Nou nascutii i copii mici care au anemie feripriva pot sa nu creasca cu
modificari somatice i tulburarari de dezvoltare intelectuala.
copenia cu granulocite gigante, multisegmentate.
Complicatii
Netratat, anemia feripriva" se poate agrava, ducind la alte probleme de sntate:
probleme cardiace - ritm cardiac accelerat sau neregulat. Inima trebuie sa
pompeze mai mult sange pentru a compensa defi citul de oxigen din sange la
pacientii cu anemie. La persoanele care sufera de boll coronariene (ingustarea
arterelor ce iriga inima), anemia netratata poate duce Ia angina dureri toracice cauzate
de deficitul de oxigen si de reducerea fluxului sanguin la miocard (muschiul inimii).
Probleme in timpul sarcinii la femeile insarcinate, anemia feripriva severe este
asociata cu riscul unei nasteri premature. Dar afectiunea este usor de prevenit si tratat
la femeile care iau suplimente de fier.
Tulburari de crestere Ia copii, anemia carentiala feripriva poate antrena o
intarziere de crestere. Anemia netratata poate cauza un retard fizic si mintal la copii, in

domenii precum mersul sau vorbitul. In plus, anemia prin carenta de fier este a s o c i a t a
c u o i n c i d e n t a c re s c u t a a i n t ox i c a t i e i c u p l u m b ( s a t u m i s m ) s i o susceptibilitate
crescuta la infectii.

ANEMIA SIDEROBLASTICA
Anemiile sideroblastice sau sideroacrestice reprezinta un grup heterogen de
anemii caracterizate prin:
1. Eritropoieza" inefi cient, cauzat de a hemoglobin modifi cat.
2. Numr crescut de sideroblasti (eritroblast ce contine complexe de Fe
depozitate in exces Ia nivelul mitocondriei).
3. Cresterea nivelului fi erului total in organism.
4. Eritrocite hipocrome In periferie.
Anemia sideroblastica poate fi ereditar sau dobindit. Forma ereditar este rar
intilnits si In aproape toate cazurile cunoscute pin acum a fast identificat la brbati
sustinindu-se transmiterea recesiv6 legat de cromozomul X. Rare cazuri de
transmitere autozomaa ce afecteaz i sexul feminin au fast comunicate.
Anemiile sideroblastice dobindite sunt cele mai frecvente si in cele mai multe
cazuri se datoreaz unor medicamente (izoniazid, cloranfenicol, fenilbutazon) sau
intoxicatiilor cu etanol, plumb, cupru.
Mecanismul de producere al acestor anemii ne este pe deplin elucidat; totusi
exists dovezi care arat lipsa sau scderea activitatii unor enzime ce controleaz
sinteza hemului.
In singele periferic agar eritrocite mid, hipocrome, de mrimi si forme variate
(anizocitoz6 cu poikilocitoz6), cu stigmatele Incrcrii in exces cu fier (corpusculii
Pappenheimer). Nevelul sczut al hemoglobinei stimuleaz eritropoieza fapt ce
provoac6 o hiperplazie medular g rosolank abundent si in felul acesta se
perpetueaz5 anemia.
Din pund de vedere al simptomatologiei clinice pe lIng5 manifest6rile cardio vasculare i respiratorii, comune oric6rui sindrom anemic, indivizii cu anemie
sideroblastic pot prezenta semne care s ateste supraIncrcarea cu fi er in special
in formele ereditare:
Hepatosplenomegalie moderath desi fundia ficatului poate fi normal sau Boar
usor modificat;
Pigmentatie anormal a pielii coloratie bronz;
M ani f e st ri di n p arte a al tar org an e ca u rmare a su p ra In ca rc ri i cu fi e r
(insuficient renal, tulburri de ritm cardiac).
SINDROAMELE TALASEMICE
Talasemiile se impart in talasemii alfa, in care exista o deficienta de sinteza a globinei
alfa, si talasemii beta, in care productia de globina beta este deficienta. TALASEMIILE
ALFA - au drept rezultat un exces de lanturi globinice beta la copil si la adult si un exces
de lanturi globinice gama Ia nou-nascut. Lanturile beta care se acumuleaza formeaza
tetrameri -hemoglobina Barts (4 lanturi gama) la sugari si hemoglobina H (4 lanturi beta)
Ia adulti. Acesti tetrameri sunt hemogiobine anormale, cu o mare instabilitate, o curba de
disociere a oxigenului deviata la stinga, lipsit de aspectul sigmoid normal. Manifestaile
hematologice ale talasemiilor alfa sunt in functie mai ales de gradul de acumulare al
acestor tetrameri, iar aceasta depinde, Ia randul sau, de cit de multi din cei patru loci alfa au
suferit deletii sau au fost inactivati prin mutat'. Deletia sau mutatia tuturor celor patru loci
alfa este cea mai catastrofal forma" de talasemie, fi ind incompatibil5 cu viata
extrauterine, fetii decedind la natere, prin hidrops fetalis, sau la scurt timp dupe
natere. Fetii sunt foarte edematiati i au foarte putin hemoglobin in circulatie,
aceasta find aproape in totalitate hemoglobina Bats. Deletia sau mutatia a trei din cei
patru loci alfa, ca urmare a deletiei a trei din genele pentru globina alfa duce la aparifia
hemoglobinei H. Pacientii prezinta anemie microcitara si hipocroma, cu celule In tints"
Si carpi Heinz pe frotiurile de singe. Debutul poate s se manifeste in copilkie, dar in
cazurile mai uoare primele manifestai apar adesea abia in viata adult& Anemia
hemolitic6 cu splenomegalie marcat este forma caracteristic6 de prezentare.
Numarul reticulocitelor este crescut.
Diagnosticul formelor severe ale talasemiei alfa se face cu uurint6 prin punerea
in evident& la copii, a hemoglobinei Bats i la adulti a hemoglobinei H. Eritrocitele
prezint incluziuni tipice dup incubarea cu substante colorante oxidante, cum este

albastrul de erezil. Diagnosticul formelor mai usoare este mutt mai dificil, deoarece
cantittile de hemoglobin6 Bats i H sunt prea mici pentru a fi detectate cu precizie.
Diagnosticul se stabilete cel mai bine prin m&surarea raportului dintre sinteza globinei
alfa i cea a globinei beta din lanturile izolate ale reticulocitelor periferice, o metoda
care, din pcate, nu este accesibil multor laboratoare.
TALASEMIILE BETA
Excedentul de lanturi alfa care apare in talasemiile beta nu se asociaz intre ele
pentru a forma tetrameri, ci se fi xeaz pe membrana eritrocitar pe care o
deterioreaz& Severitatea defi cientei din talasemia beta variaza in functie de
diferitele mutatii. Unele dintre mutatii (beta 0) impiedic formarea oricarui lant beta; altele
(beta +) permit sinteza unor lanturi beta. Astfel, se poate observa o varietate de situatii
intermediare de sinteza a lantului beta in functie de tipul de mutatie motenit.
Persistenta ereditar a hemoglobinei fetale constituie o boal heterogen, benign din punct
de vedere clinic, caracterizat5 prin prezenta unui nivel crescut de hemoglobin fetal&
Boala poate fi provocat atit de deletii, cit i de mutatii punctuate, dar nu se tie cu
precizie de ce unele mutatii determin6 aceasta boal relativ lipsit de riscuri i nu
talasemie.
Manifestari clinice; atunci cind genele pentru globina beta sunt purttoare ale unei
mutatii de tip talasemie, se produce, in general, o anemie grav, asociata modifi cai
osoase determinate de expansiunea spatiutui medular i adesea de intirzierea
creterii la pacientut netratat. Aceast amplificare a eritropoiezei duce la aa numita fat
de veverit" caracteristic acestei afectiuni. Tegumentele pot avea o culoare armie
deosebit, provocat de paloare, icter Si depunerile de melanin& Hepatosplenomegalia poate fi
masiv& Multi dintre aceti pacienti cu talasemie beta forma majors (anemie Cooley) sunt
dependenti de transfuzii, i mai ales Ia acetia
se produce supraincrcarea cu fi er; in absenta tratamentului, moartea survine in jurul
virstei de 20 de ani.
Talasemia beta minors (tars talasemic5) se manifest sub forma unei anemii usoare, cu
microcitoz marcatO. Hemoglobina poate s'a" scad cu pin la 30 g/L (3 g/dL) fat de
valorile normale, iar volumul mediu eritrocitar (MCV) este adesea mai mic de 70 fL.
Pacientii cu aceast afectiune se piing uneori de slabiciune i obosealk pe care o
atribuie anemiei, dar nu este deice sigur aceste simptome sunt mai frecvente la pacientii
cu talasemie beta minora decit in cadrul populatiei generale.
Diagnostic: majoritatea pacientilor cu talasemie beta forma minors au un nivel de doua
on mai mare de hemoglobina A2 (alfa2-delta2) (circa 5% din hemoglobina total6).
Exceptie fac pacientii care au in acelasi timp i un defi cit de fi er, precum cei cu o form
mai putin frecvent de talasemie, talasemia delta-beta, in care este compromis sinteza
atit a lantului delta, cit i a lantului beta. In circa o treime din cazurile de talasemie beta
minora se observ o crestere a hemoglobinei F (1-3%), iar in cazurile de talasemie
delta-beta, hemoglobina F poate ajunge la 5-15% din totalul hemoglobinei. Cea mai
precis metoda de diagnostic este stabilirea raporturilor intre sinteza diferitelor
lanturi globinice, dar aceast metod este dificil i deci nu este usor accesibil. In
talasemia beta forma majors sunt prezente concentratii foarte mari de hemoglobin
fetal, care poate reprezenta aproape totalitatea pigmentului.
III ANEMIILE NORMOCROME NORMOCITARE sunt sindroamele anemice in care VEM
este normal iar incrcarea cu hemoglobin exprimat prin indicil HEM si CHEM este
normalk sindromul anemic se instaleaza prin scaderea numOrului total de eritrocite.
ANEMIA POSTHEMORAGICA ACUTA
Etiologie: este provocata de o abundenta hemoragie externa sau intema. Cauzele
principale sunt hemoragiile traumatice si hemoragiile medicate: diateze hemoragice,
hemoragii digestive (melena, hematemeza), genitale (in special la femei), uneori
hemoptizii si hematurii abundente si, exceptional, epistaxis.
Simptomeie care apar in primele ore nu se datoreaza anemiei (care apare mai tarziu),
ci reducerii volumului de sange circulant. Anemia apare cand afl uxul de lichide din
tesuturi trece in patul vascular pentru compensarea masei sanguine, diluand elementele
figurate ale sangelui.
Simptomatologie: in prima faza, de scadere a masei sanguine, dupa o pierdere
mare de sange, bolnavut este paid, prezinta transpiratii reci, puts mic si frecvent,
hipotensiune arteriala, dispnee, netiniste, senzatie de sete, ameteii. Daca hemoragia
continua, se instaleaza cotapsul vascular (oligurie, prabusirea tensiunii arteriale,

cianoza, extremitati reel). in faza de anemie apar semnele obisnuite (sindromul

anemic). in prima faza, urmarirea pulsului si a tensiunii arteriale este mai importanta decat
numarul hematiilor si determinarea hemoglobinei. in timpul hemoragiei, examenele de
laborator arata cresterea hematiilor, a hemoglobinei, hematocritutui, leucocitoza si
trombocitoza. Dupe cateva ore se produce afluxul de lichide tisulare in vase, ceea ce
determina scaderea hemoglobinei si a hematiilor. Anemia este normocroma si
reticulocitele cresc dupa primele 48 de ore. Criza reticulocitara anunta instalarea fazei
de reparatie.
ANEMII HEMOLITICE
Definitie: anemiile hemolitice sunt stari patologice in care distrugerea hematiilor
depaseste capacitatea de regenerare medulara. Anemia apare atunci cand durata medie
de viata a hematiei scade sub 20 de zile, depasind producerea medulara de hematii. Este
cunoscut ca durata medie de viata a unei hematii este de 120 de zile si ca maduva
normata isi poate marl debitul de formare a hematiilor de 5 - 6 oh. Anemia hemolitica
va aparea, deci, cand hemoliza depaseste de 6 on debitul hematopoietic obisnuit.
Clasificare: anemiile hemolitice se grupeaza in anemii hemolitice cu defect genetic
eritrocitar. care pot fi datorate caracterului anormal at formei hematiei, hemoglobinei sau
enzimelor si anemii hemolitice cu defect dobandit.
Anemii hemolitice cu defect genetic
Anemia hemolitica sferocitara- (icterul hemolitic congenital sau boala MinkowskiChauffard) este o boala transmisa genetic, cu evolutie cronica, care afecteaza egal
ambele sexe. Hemoliza se datoreaza formei sferice a eritrocitelor care genereaza
fragititatea osmotica crescuta, sechestrarea si distrugerea prematura in splina.
Primele semne apar din copilarie, sub forma unor puseuri si se caracterizeaza
prin icter sau subicter, splenomegalie si anomalii constitutionale (craniu in turn",
latirea nasului - tip mongoloid). Starea generala este buna. Uneori, survin insa crize
de deglobulinizare, in cursul carora apare tabloul hemolizei acute: varsaturi, febra,
dureri abdominale, tahicardie, splenomegalie, paloare.
Tabloul
sanguin
prezinta
anemie,
rezistenta
globulara
scazuta,
microsferocitoza (scade diametrul transversal si hematia creste in grosime fr s
modivice volumul eritrocitar mediu). Numarul reticulocitelor este mutt crescut.
Hiperbilirubinemia indirecta, urobilinuria si maduva sternala foarte activa
completeaza tabloul de laborator.
Boala evotueaza cronic, cu perioade de remisiune si agravare.
Eliptocitoza sau ovalocitoza ereditara este tot a boala familiala, care are la baza o
anomalie a membranei eritrocitelor, cu aparitia unor eritrocite alungite. 90% dintre
cazuri sunt asimptomatice. Splina poate fi uneori crescuta; alteori apare si sindromul
hemolitic.
Hemoglobinopatiile sunt afectiuni ereditare care au la baza deficienta sintezei de Hb,
consecinta a unei anomalii genetice in formarea gtobinei. Hb adulta este inlocuita cu
Hb anormala. Dintre hemoglobinopatii, cele mai cunoscute sunt
- drepanocitoza sau siclemia, caracterizata prin eritrocite in forma de secera anemie hemolitica cronica, cu puseuri acute, ocluzii vasculare care pot simula un
abdomen acut, litiaza biliara, osteoporoza si evolutie cu sfarsit let*
- sindroamele talasemice
Anemiile hemolitice prin deficiente enzimatice apar in copilarie si nu se insotesc de
modifi cari eritrocitare. Pot aparea crize hemolitice induse de medicamente
(antimalarice, sulfamide, chinidina) sau de infectii. Se trateaza pin transfuzii de
sange si splenectomie.
Anemii hemolitice cu defecte dobandite
Hemoliza este produsa de factori extern' hematiei. Cauzeie sunt foarte variate: boli
infectioase (malarie, pneumonie atipica, septicemii), factori toxici (benzen, anilina, arsen,
fenithidrazina), a Cele mai frecvente sunt anemiile hemolitice imune. Cand anticorpii sunt
fixati pe hematii, sunt pusi in evidenta prin testul Coombs direct; cand sunt liberi in ser, prin
testul Coombs indirect.
Simptomele depind de intensitatea hemolizei. in formele acute si in crizele acute de
deglobulinizare ale formelor cronice, apar semne de hemoliza acuta: frison, febra, cefalee,
dureri abdominale, varsaturi, uneori stare de soc cu hemoglobinurie si anurie

(tubulonefrita). in formele cronice, diagnosticul este sugerat de scaderea numarului de

hematii si a Hb, cu sferocitoza si reticulocitoza, hiperbilirubinemie indirecta, urobilinurie,
reticulocitoza, hipersideremie, scaune hipercolorate, eritropoieza medulara foarte
activa, splenomegalie si icter (pronuntat in crizele acute, discret in fazele cronice)_ Uneori,
se adauga leucopenie si trombocitopenie. Anemiile hemolitice imune pot fi autoimune, deci cu
autoanticorpi (activi la cald si activi la rece), care reactioneaza cu antigene de pe suprafata
eritrocitelor proprii (test Coombs pozitiv direct); exists si anemii hemolitice in care hemoliza
este datorata unor medicamente sau substante chimice.
Anemiile hemolitice imune cu autoanticorpi activi la cald sunt idiopatice si secundare (dupa boli
limfoproliferative, boala lupica, infectii etc). Autoanticorpii sunt fixati pe suprafata
eritrocitelor, dar sunt si liberi in ser, dand testele Coombs direct si indirect pozitiv. Apar mai
frecvent Ia batrani. La unii bolnavi debutul acut este febril. Anemia e ste macrocitara cu
fe rocitoz a, reticul oci toza, leu coci toza, un eori i cter, hemoglobinurie si splenomegalie.
Anemiile hemolitice imune cu autoanticorpi activi la rece se prezinta sub doua Forme clinice:
boala aglutininelor la rece esteidiopatica sau asociata cu pneumonii virotice,
mononucleoza infectioasa, limfoame maligne. Caracteristica este aglutinarea
eritrocitelor Ia rece, reversibila la cald. Anemia este microsferocitara. in formele
severe apar fenomene Raynaud si ulceratii necrotice la nivelul fetei sau al degetelor;
hemoglobinuria paroxistica la rece este de asemenea idiopatica sau secundara
(asociata cu infectii virale sau lues). Boala este rara, anticorpii se fixeaza pe hematie la
rece, iar hemoliza spare dupa ce temperatura a crescut. Tabloul clinic este
caracterizat prin episoade de hemoliza masiva cu hemoglobinemie si
hemoglobinurie, urmate uneori de icter si splenomegalie.
Anemiile hemolitice imune dobandite, medicamentoase, se intalnesc Ia bolnavii tratati cu
penicilina, chinina, chinidina, a-metildopa.
Tratamentul anemiilor imune se face prin administrare de corticosteroizi (tratament de
electie), imunosupresive (Imuran, clorambucil, Endoxan), splenectomie in formele grave,
transfuzii de sange si, evident, sistarea administrarii medicamentului incriminat in
producerea bolii.
Hemoglobinuria paroxistica nocturne este o anemie hemolitica cronica, dobandita,
caracterizata prin crize de hemoliza acuta cu hemoglobinurie, care apar noaptea in somn si
se datoreaza fragilitatii eritrocitelor in mediul acid. Tabloul clinic este rareori dramatic, cu soc
hemolitic, cele mai multe cazuri find discrete. Pancitopenia este frecvente_ Boala se
datoreaza sensibilitatii neobisnuite a eritrocitelor la complement si properdina. Tratamentul
consta in transfuzii cu eritrocite spalate, feroterapie, corticoizi, anticoagulante,
splenectomie.