Sunteți pe pagina 1din 12

Şcoala Postliceală Sanitară „ CHRISTIANA”, Zalău Disciplina: NEUROLOGIE

SUPORT DE CURS

CHRISTIANA”, Zalău Disciplina: NEUROLOGIE SUPORT DE CURS SEMNE SI SIMPTOME PREZENTE IN NEUROLOGIE şi NOTIUNI

SEMNE SI SIMPTOME PREZENTE IN NEUROLOGIE

şi

NOTIUNI INTRODUCTIVE

- Ce este neurologia?

Neurologia

specialitatea

medicala

- recuperarea bolnavilor cu suferinte ale sistemului nervos.

este

care

se

ocupa

cu

diagnosticarea,

tratarea

- Clasificarea sistemului nervos: criterii anatomice si functionale

1. Anatomic

- SN central encefalul si maduva spinarii

- SN periferic

- nervi cranieni (12 perechi cu origine in trunchiul cerebral)

- nervi rahidieni sau spinali (31 iau nastere din maduva spinari), dupa ce parasesc

canalul medular, se divizeaza in ramuri care se anastomozeaza plexuri plexuri periferice:

- 8 cervicali

- 12 toracal

2. Functional

- SN somatic (de relatie), asigura legatura intre organism si mediul inconjurator

- SN vegetativ (visceral sau autonom simpatic, parasimpatic), asigura controlul activitatii organelor interne

3. Structural - se refera la substanta nervoasa ce alcatuie SNC, SNP:

- Neuronul - unitatea structurala si functionala a sistemului nervos - este o celula specializata in generarea si conducerea unor semnale de natura electro chimica numite impulsuri nervoase.

- Fibra nervoasa axonul cu tecile lui - fibra formata prin prelungirea unui neuron, inconjurata sau nu de o teaca de mielina (substanta lipidica si proteica a carei functiune este aceea de a accelera transmiterea influxului nervos) si de teaca lui Schwann (constituita din celule gliale care protejeaza si sustin neuronii).

- Sinapsa o jonctiune intre neuroni sau intre un nerv si un organ efector sau un nerv si un organ receptor, prin sinapsa se transmit impulsurile nervoase

- Fascicul grupari de fibre nervoase in SNC, care conduc impulsurile nervoase

- ascendent

- descendent

- Ganglioni aglomerari de corpi neuronali situati in afara SNC

- senzitivi

- vegetativi

- Nucleu grupare de corpi neuronali situati in SNC, iar prin centrul nervos se intelege

aspectul functional al acestori nuclei Functiile sistemului nervos se realizeaza in principal prin acte reflexe, care au la baza

arcurile reflexe

- receptor

- calea aferenta

- centrul nervos

- calea eferenta

- efector

Proprietati si functii ale neuronului:

- Excitabilitatea capacitatea nervului de a raspunde prin generarea unui influx nervos la actiunea unor stimuli specifici din mediul extern si intern

- Conductibilitatea proprietatea de a conduce mai departe impulsul nervos de la un nerv

la altul / de la nerv la organ efector / sau receptor si nerv

- Troficitatea capacitatea de a transporta prin intermediul axonului unele substante, cu rol

nutritiv pentru fibra musculara

Structura

- substanta cenusie este format din corpi neuronuilor si eventual de dendritele acestora

- substanta alba este alcatuit din axoni neuronilor in general, care formeaza fascicule, cu

rol de conducerea a impulsurilor nervoase

- substanta reticulata este o aglomerare de neuroni si fibre care alcatuiesc diferite fascicule sau reticule, rol in reglarea functiilor vegetative (respiratie, cardiac, stare somn - veghe)

Sistemul nervos somatic

SNP sistemul nervos periferic este alcatuit din prelungirile neuronilor - ganglioni de nervi si plexuri nervoase

- ganglioni periferici pot fi senzitivi (radacina posterioara) si vegetativi

- nervi periferici sunt fasciculi de nervi care au 2 radacini: anterior (motor) si posterior (senzitiv) SNC sistem nervos central, este format din encefal, maduva spinarii.

Encefalul impartit in trei zone:

- creierul mare impartit in 2 lobi frontali, 2 lobi parietali, 2 lobi temporali, 2 lobi occipitali

- trunchiul cerebral

- cerebel Maduva spinarii contine, structural:

- o materie cenusie in forma de H - corpuri celulare nervoase, inconjurate de materie alba, care este impartita in trei perechi de coarne:

- anterioare cu functii motorii

- laterale - vegetative

- posterioare senzitive

- substanta alba este format din cai motorii descendente si cai senzitive ascendente

SNC este acoperit de membrane cu rol trofic si de protectie, numite meninge (spinale, la

nivelul maduvei spinarii si cerebrale, la nivelul encefalului) Foite meningiene sunt formate din:

- dura mater: o membrana fibroasa in contact cu osul

- spatiul subdural intre dura mater si arahnoida

- arahnoida captuseste fata interna a durei mater

- spatiul subarahnoidian contine LCR

- pia mater acopera tesutul nervos

SEMIOLOGIA PRINCIPALELOR MANIFESTARI NEUROLOGICE

1. Atitudini particulare

2. Ortostatism şi mers

3. Motilitate

4. Tonus muscular şi motilitate pasivă

5. Coordonare

6. Examenul reflexelor

7. Tulburări trofo-vegetative

8. Sensibilitate

9. Nervi cranieni

10. Tulburări de limbaj şi praxie

11. Psihicul

EXAMENUL OBIECTIV:

- aparat respirator: tulburări de respiratie care pot apărea într-ocompresiune cervicală, sindroame bulbare, poliomielită acută,etc.

- aparat cardio-vascular: existenţa unei valvulopatii, tulburări de ritm cardiac, HTA,

ateroscleroză

- aparat digestiv: pot apare spre exemplu crize dureroase în tabes, boala Wilson

- aparat uro-genital: tulburări sfincteriene şi sexuale pot apare în compresiuni medulare,

tabes, scleroza multiplă, osteomielită,

EXAMENUL NEUROLOGIC:

- este o examinare într-o ordine precisă care ne ajută să stabilim semnele neurologice obiective - după examenul neurologic trebuie sa putem preciza:

- există semne şi simptome neurologice?

- care este nivelul sistemului nervos afectat:

- supratentorial: (tentorium= pliul dural care separă emisferele cerebrale de cerebel)

- subtentorial (conţinutul fosei posterioare: cerebel, trunchi cerebral)

- spinal

- periferic

- mai mult decât un singur nivel

- localizarea şi tipul leziunii responsabile de simptomatologie:

- focală dreaptă

- focală stângă

- focală centrală

- difuză

- efectul leziunii – cu efect de masă

- fără efect de masă

- care este etiologia cea mai probabilă

- vasculară

- degenerativă

- inflamatorie

- imunologică

- neoplazică

- toxică-metabolică

- traumatică

1. ATITUDINI PARTICULARE

- Def. : acele poziti (posturi) anormale ale capului sau corpului uman care rezulta in urma unei afectiuni ale SNC sau periferic, in deosebire de ceea este cand e normal. Cauze:

- deficit motor (paralizii)

- tulburări de tonus muscular

- atrofii musculare

- durere (posturi antalgice)

- alterare a stării de conştienţă

- mişcări involuntare Exemple:

- mâna în “gât de lebădă” din paralizia de nerv radial: la ridicarea braţului ,mâna atârnă în flexie pe antebraţ, iar degetele sunt semiflectate

- ”grifa mediana” din paralizia de nerv median: la tentativa de închidere a pumnului indexul

- în torticolis apare rotaţia şi latero-flexia capului

- în hemipareza spastică membrul superior este semiflctat, iar membrul inferior este fie în hiperextensie fie în uşoara semiflexie

- în boala Parkinson bolnavul prezintă o postură în flexie a corpului care văzut din profil

seamănă cu un “semn de întrebare” datorită anteflexiei capului şi umerilor; prezintă membrele semiflectate, facies inexpresiv şi un tremor caracteristic

- poziţia “în cocoş de puşcă” apare în meningite , pacientul prezentând membrele inferioare

în hiperflexie (flexia gambelor pe coapse şi a coapselor pe abdomen), membrele superioare în

flexie de obicei moderată, capul în hiperextensie

2. ORTOSTATISMUL şi MERSUL

a. Ortostatismul poate fi afectat de

- paralizii

- modificări ale tonusului muscular

- prezenţa mişcărilor involuntare

- disfuncţii ale cerebelului

- disfuncţii ale sistemului vestibular

- tulburări ale sensibilităţii profunde

Ortostatismul se examinează practicându - se proba ROMBERG: se cere bolnavului în

ortostatism să alipească picioarele şi sa întinda înainte braţele; după câteva secunde i se cere să închidă ochii. Normal această poziţie poate fi menţinută cu uşurinţă. (Romberg NEGATIV). Dacă bolnavul se dezechilibrează se consideră proba Romberg POZITIVĂ. După modalitatea de dezechilibrare se disting 3 tipuri de probă Romberg pozitivă:

1. Proba Romberg pozitivă de tip cerebelos: tendinţa de cădere nu este influenţată

de închiderea ochilor.

- În leziunile de vermis anterior există tendinţa de cădere înainte;

- în leziunile de vermis posterior –tendinţa de cădere înapoi; - în leziunile de emisfer cerebelos bolnavul are tendinţa de cădere de partea emisferului

lezat.

2. Proba Romberg pozitivă de tip vestibular: bolnavul tinde să cadă de partea

vestibulului lezat; dezechilibrarea se accentuează prin închiderea ochilor, iar direcţia de cădere este influenţată de poziţia capului.

3. Proba Romberg pozitivă de tip tabetiform (mioartrokinetic): apare în leziuni

ale căilor sensibilităţii profunde .

Apare tendinţa de cădere în toate direcţiile care se accentuează mult după închiderea ochilor.

b. MERSUL - act complex la care participa sistemul piramidal, extrapiramidal, osteoarticular, muscular. Orice leziune care intereseaza unul sau mai multe dintre sistemele enumerate = tulburare de

mers

Mersul poate fi modificat în - paralizii

-

ataxii

-

tulburări de tonus muscular

-

diskinezii

Examinatorul îşi concentrează atenţia asupra membrelor inferioare iniţial , dar apreciază apoi întregul corp. Se apreciază lungimea pasului, viteza mersului, desprinderea piciorului de pe sol, gradul şi direcţia de ridicare a piciorului, reluarea contactului cu solul. Se apreciază stabilitatea trunchiului în timpul mersului, poziţia capului şi direcţia privirii,

menţinerea rectilinie a direcţiei de mers, prezenţa şi amplitudinea balansului fiziologic al braţelor.

1. În hemipareza spastică se întâlneşte “mersul cosit” bolnavul efectuând la fiecare pas o

mişcare de circumducţie externă a membrului inferior.De partea afectată lipseşte balansul membrului superior.

2.

În parapareza spastică se întâlneşte “mersul galinaceu” pe vârfuri, cu paşi mici

3.

mersul este legănat (“de raţă”) datorită atrofiei musculaturii paravertebrale şi a centurilor.

Apare un balans excesiv al trunchiului şi braţelor.

4. În pareza de SPE mersul este “stepat”. Fiind paralizată musculatura antero-externă a

gambei care flectează dorsal piciorul pe gambă, bolnavul trebuie să ridice genunchiul mai sus pentru a nu se împiedica de propriul său picior,şi să ia contact cu solul iniţial cu vârful piciorului

apoi cu călcâiul

5. În boala Parkinson mersul este lent, cu paşi mici şi tarâţi. Corpul este rigid şi lipseşte

balansul fiziologic al membrelor superioare.

6.

Mersul cerebelos este nesigur, în zig-zag, cu bază de susţinere largă

7.

Mersul “tabetiform” este în zig-zag controlat cu privirea , bolnavul izbeşte solul cu

călcâiele, exacerbându-şi astfel senzatiile mioartrokinetice deficitare. 8. În coreea cronică mersul este dansant, ţopăit datorită mişcărilor coreice care îl parazitează.

3. MOTILITATEA sau activitatea motorie

- Clasificare: voluntara / automata / involuntara Au drept obiectiv depistarea unui deficit motor. Prin deficit motor se înţelege un deficit de viteză, amplitudine şi forţă a mişcărilor.

a. MOTILITATEA ACTIVĂ (voluntara) şi FORŢA SEGMENTARĂ - le executa omul sub controlul vointei constient; Prin motilitatea activă se apreciază viteza şi amplitudinea mişcărilor. Examinatorul cere bolnavului să execute toate mişcările posibile din toate segmentele articulare: flexie/extensie, pronaţie/supinaţie, abducţie/adducţie, circumducţie.

Este recomandabil ca bolnavul să execute concomitent mişcări simetrice astfel examinatorul sesizând mai uşor existenţa unei reduceri discrete de viteză şi amplitudine a mişcărilor în anumite segmente. Forţa segmentară se apreciază cerând bolnavului să execute diferite mişcări la care examinatorul se opune. Activitatea motorie este realizata prin intermediul

- sistemului motor:

- piramidal sistem de comanda a actului voluntar

- extrapiramidal - care asigura calitatea actului voluntar

- analizator motor:

- capat cortical sau locul de unde pleaca impulsul nervos generator al actului motor

- calea de conducere, calea care urmeaza impulsul motor de la scoarta la organul efector

- organ efector, cel care duce la realizarea miscari muschi

* Capat cortical impulsul pleaca din lobul frontal arii motorii (aria 4)

* Calea de conducere drumul de la scoarta la muschi

- Neuron motor central este situat in ariile motorii corticale, axonii celulelor motorii au un traiect descendent de la nivelul scoartei spre trunchiul cerebral si maduva spinarii. Mai multe celule formeaza fascicule pentru fiecare emisfera formeaza doua contingente:

fasciculul corticonuclear, fasciculul corticospinal (piramidal); axoni fac sinapsa cu al doilea neuron n. motor periferic situat in nuclei motorii

- Neuron motor periferic localizati in trunchiul cerebral (nuclei motorii de origine a nervilor cranieni

- maduva spinari nuclei motorii de origine a n. rahidieni

* Organ efector m. striat transmiterea impulsurilor se face printr-o sinapsa placa motorie m.

Se contracta, deplaseaza un segment de membru Un neuron motor şi totalitatea fibrele musculare pe care le inervează constituie o unitate

motorie. Sinapsa dintre un neuron motor şi fibrele sale musculare se numeşte placă motorie şi este mediată de acetilcolină. Un deficit motor poate fi rezultatul lezarii NMC, NMP, al unei disfuncţii la nivelui sinapsei sau într-o boală musculară. Probe COMPARATIVE de deficit motor :

a) probe statice:

-la membrele superioare: proba braţelor întinse constă în menţinerea membrelor superioare în poziţie orizontală înainte, cu braţele în supinaţie; membrul paralizat va incepe să cadă iar

antebraţul ia atitudine de pronaţie; -la membrele inferioare:

- proba Mingazzini : bolnavul în decubit dorsal trebuie să păstreze poziţia imprimată de

examinator cu coapsele flectate în unghi obtuz pe abdomen şi gambele flectate pe coapse în aşa fel

încât gambele să fie paralele cu planul patului. Membrul inferior paretic va cădea primul pe pat. - proba Barré : bolnavul în decubit ventral trebuie să păstreze poziţia imprimată de examinator cu gambele în unghi obtuz pe coapse, coapsele rămânând pe planul patului . Membrul inferior paralizat va cădea primul.

b) probe dinamice:

- proba Vasilescu: bolnavului în decubit dorsal i se cere să execute mişcări repetitive concomitente de flexie şi extensie a gambelor pe coapse târând călcâiele pe cearşaf în cursul mişcărilor. Membrul inferior paretic va rămâne în urma celui sănătos.

Clasificarea paraliziiilor:

1. după intensitate :

- paralizie totală = plegie: nici o mişcare nu este posibilă

- paralizie parţială = pareză: sunt posibile mişcări de amplitudine, viteză şi forţa diminuate

2. după teritoriul afectat:

- monopareză/plegie când este afectat un singur membru (superior - brahiala sau inferior -crurala)

- hemipareză/plegie când este afectată o jumătate de corp (dreaptă sau stângă)

- parapareză/plegie când deficitul motor este la membrele inferioare

- tripareză/plegie când sunt afectate 3 membre

- tetrapareză/plegie când sunt afectate toate cele 4 membre 3.după tonusul muscular:

-paralizie flască (hipotonie musculară) -paralizie spastică (hipertonie musculară) 4. Anatomo-clinic:

b. MIŞCĂRILE INVOLUNTARE (diskineziile)

Sunt mişcări care apar independent de voinţa bolnavului. Se studiază în repaus, în timpul menţinerii unei posturi şi în mişcare. 1. Tremorul sunt mişcări involuntare oscilatorii ritmice de amplitudine şi frecvenţă variabilă . a) Tremorul din boala Parkinson este rar (4-6 oscilaţii/sec), amplu, regulat, este prezent în repaus şi menţinerea unei posturi, dispare în mişcările voluntare, dispare în somn. La nivelul membrului superior imită mişcarea de numărare a banilor.iar la membrul inferior pe cea de pedalare.Iniţial apare unilateral. b) Tremorul cerebelos: este intenţional, accentuându-se la sfârşitul mişcării. Este amplu, neregulat, rar (4-6 oscilaţii/sec) c) Există şi alte tipuri de tremor, de ex. etanolic, basedowian, senil,nevrotic, etc.

2. Mişcările coreice sunt bruşte, aritmice, asimetrice, neregulate, dezordonate, antrenează

ample deplasări ale segmgmentelor de membre, în poziţii bizarre, ilogice. La faţă apar grimase, generează tulburări de fonaţie şi deglutiţie. Mersul devine ţopăit.

3. Mişcările atetozice sunt mai lente, de amplitudine mai redusă, neregulate, distale, au

caracter torsionant al extremităţilor, dispar în somn. Apar în leziuni de neostriat. Uneori se asociază

cu mişcările coreice situaţie numită coreoatetoza.

4. Mişcările pseudoatetozice sunt mai lente decât atetoza, mai variabile ca traiectorie şi se

intensifică la închiderea ochilor. Apar în leziuni ale căilor proprioceptive.

5. Hemibalismul este o diskinezie brutală, care afectează un hemicorp, de azvârlire a unui

membru (de obicei superior) din porţiunea sa proximală. Apare în leziuni ale corpului subtalamic

Luys.

6. Miocloniile sunt contracţii bruşte de scurtă durată ale unui muşchi sau ale unui grup

muscular. Pot duce sau nu la deplasarea segmentului de membru respectiv. Nu dispar în somn . Pot

fi ritmice sau aritmice, permanente sau intermitente. Apar în encefalopatii (infecţioase, metabolice), epilepsie, etc.

7. Fasciculaţiile constau în contracţii sincrone limitate la fibre musculare aparţinând unei

unităţi motorii traducând un proces iritativ cronic la nivelul pericarionului NMP. Sunt rapide, neregulate, nu duc la deplasarea segmentului de membru. Nu dispar în somn. Clinic apar ca nişte mişcări vermiculare. La percuţia muşchiului cu ciocanul de reflexe se accentuează.

8. Convulsiile sunt contracţii musculare care realizează imobilizarea (convulsii tonice) sau

deplasarea (convulsii clonice) segmentelor de membru. Ele pot fi generalizate (în grand mal) cănd bolnavul îşi pierde starea de conştienţă şi localizate (crize jacksoniene)care se pot generaliza secundar. Acestea din urmă presupun existenţa unui focar de iritaţie corticală motorie şi trebuie

obligatoriu investigate.

9. Ticurile sunt mişcări cu caracter stereotip şi pseudogestual. Pot fi suprimate temporar

voluntar. (ex. clipit, grimase, etc) .Pot apare după encefalite.

c. Activitate motorie automata

- este a aceea forma de activitate pe care a persoana o executa initial, inconstient dar poate fi controlat de vointe, ex. balansarea bratelor in timpul mersului

4. TONUSUL MUSCULAR:

Tonusul muscular este starea de contracţie bazală a muşchiului aflat în repaus. Principala metodă de examinare a tonusului muscular constă în motilitatea pasivă , bolnavul trebuie să se afle în perfect repaus, în decubit dorsal,

-

Modificările de tonus muscular:

a) Hipotonia se manifestă prin creşterea amplitudinii mişcărilor pasive şi scăderea

rezistenţei la efectuarea acestor mişcări .

b) Hipertonia se manifestă prin scăderea amplitudinii mişcărilor pasive şi creşterea

rezistenţei la efectuarea acestora . Există următoarele tipuri de hipertonii:

1. Hipertonie piramidală (spasticitate): se întâlneşte în leziunile piramidale :

- predomină pe flexori la membrele superioare şi pe extensori la membrele inferioare

- este elastică; după mişcare pasivă membrul respectiv are tendinţa de a reveni la poziţia

iniţială

- caracteristic este “semnul lamei de briceag”: ce constă în scăderea bruscă a rezistenţei in cursul efectuării mişcărilor pasive

- se însoteşte de alte semne de leziune piramidală: ROT vii, Babinski pozitiv, etc.

2. Hipertonie extrapiramidală (rigiditate): apare în leziuni paleostriate:

3. Rigiditatea prin decerebrare apare în leziunile grave de TC (mezencefalice şi pontine),

însoţită de tulburări grave ale stării de conştienţă.

- apare hipertonie în extensie a membrelor inferioare şi în extensie şi pronaţie la membrele superioare.

4. Semnele de iritaţie meningeană :

Iritaţia meningeană este caracteristică sindroamelor meningeene . Apare contractura întregii

musculaturi paravertebrale datorită iritării arcului reflex).

- se evidenţiază în primul rând la nivelul musculaturii cefei (redoarea cefei ).Se examinează

prin anteflexia pasivă a capului pe torace. În mod normal mentonul atinge partea superioară a toracelui ; în cazul prezenţei redorii cefei anteflexia pasivă este deficilă şi incompletă. -semnele Kerning I, II şi Brudzinski I, II 1.Kerning II: actualmente se examinează prin ridicarea membrelor inferioare extinse.Dacă mişcarea se blochează la un unghi mai mare de 130 de grade semnificaţia este patologică.

2. Kerning I : anteflexia pasivă a trunchiului din decubit dorsal în poziţie şezândă determină

ridicarea genunchilor.Se examinează doar la copii

3. Brudzinski II : Se examinează actualmente prin ridicarea unui membru inferior extins (ca

şi Lasègue). Pozitivarea lui constă în ridicarea genunchiului controlateral.

4. Brudzinski I : anteflexia pasivă bruscă a capului.Pozitivitatea se exprimă prin ridicarea

genunchilor. Aceste manevre se utilizează la Boli Infecţioase după confirmarea diagnosticului de meningită pentru urmărirea evoluţiei. Nu se practică la prima examinare.

5. COORDONAREA:

Coordonare - este o functie prin intermediul careia se realizeaza o armonie intre neuroni motori care participa la executarea unui act motor.

Examinarea coordonarii - incepe cu observarea subiectului; modul in care sta in pat, pe scaun sau in picioare, se plimba, se imbraca/dezbraca, isi incheie nasturii, isi inoada sireturile, isi scrie numele, bea un pahar cu apa Tulburările de coordonare constau în 3 semne cardinale: dismetria, hipermetria şi adiadocokinezia.

1.

Dismetria constă în abaterea mişcării de la traiectoria propusă. Mişcarea rectilinie sau

curbilinie este înlocuită cu o mişcare în zig-zag

2. Hipermetria constă în depăşirea ţintei datorită intervenţiei frenatoare tardive a muşchilor

antagonişti.

3. Adiadocokinezia consta în inabilitatea de a face mişcări rapide de sens contrar, alternativ

şi repetitiv. Dismetria şi hipermetria se examinează prin probele

- index - nas : se cere bolnavului sa ducă vârful indexului la vârful nasului alternativ, cu fiecare mână

- călcâi - genunchi: bolnavul în decubit dorsal , este invitat să atingă cu călcâiul unui

membri genunchiul celuilalt membru, alternativ cu fiecare membru inferior Ambele probe se pracică cu ochii închişi şi deschişi. În cazul dismetriei bolnavul face o mişcare în zig-zag. În cazul hipermetriei bolnavul depăşeşte nasul, respectiv genunchiul. Adiadocokinezia se examinează prin proba marionetelor : efectuarea rapidă, alternativă a mişcărilor de pronaţie şi supinaţie cu braţele întinse înainte; proba baterii tactului.

Proba moristii pacientul invarteste mainile una in jurul celeilalte, in fata corpului din ce in ce mai repede

- Inchiderea/deschiderea alternative a mainilor

Ansamblul tulburărilor de coordonare se numeşte ATAXIE. Aceasta prezintă 2 forme clinice mai importante:

- 1. Ataxia cerebeloasă se însoţeşte de tulburări de ortostatism şi mers, hipotonie musculară, tremor intenţional final, pendularism rotulian, tulburări de scris (cu litere mari, inegale), de vorbire. Nu se accentuează la închiderea ochilor.

- 2. Ataxia tabetiformă se însoţeşte de tulburari de ortostatism şi mers, hipotonie musculară,

ROT abolite. Este mai exprimată la membrele inferioare. Se accentuează la închiderea ochilor.

6. REFLEXELE:

Reflexul este un act motor, vasomotor sau secretor care este determinat de un stimul si care se realizeaza fara controlul vointei prin intermediul circuitului nervos numit arc reflex. Reflexele pot fi innascute si conditionate sau dobandite se realizeaza numai in prezenta unui anumit stimul din mediu, pot dispare in timp. Suportul structural si functional al reflexului:

- segmentul aferent: cuprinde receptorul si calea aferenta

- centrul reflex: poate fi situat in maduva spinarii (pentru reflexe legate de n. spinali) sau trunchi cerebral ( pentru nervi cranieni)

- segmentul eferent: cuprinde calea eferenta prin care impulsul este condus spre organul

efector

Arcul reflex poate fi: simplu (monosinaptic si bineuronal) sau complex ( polisinaptic si cu multi neuroni ce formeaza arcul reflex)

Controlul activitatii reflexe: nivel inferior (medular sau trunchi cerebral) si un nivel superior Arcul reflex cuprinde calea aferentă sau receptoare şi calea eferentă sau efectoare. Se examinează următoarele reflexe:

1. ROT

2.

Reflexele cutanate

3.

Reflexele idiomusculare

4.

Reflexul de postură

5.

Reflexul de triplă flexie

6.

Reflexele arhaice

1. REFLEXELE OSTEO-TENDINJOASE:

Se examinează cu ajutorul ciocanului de reflexe prin percuţia unui tendon sau apofize osoase. Răspunsul la această excitaţie proprioceptivă constă în contracţia unui muşchi sau a unui grup muscular aferent tendonului sau apofizei. Sunt reflexe monosinaptice adică sunt formate din 2 neuroni: cel aferent , cu pericarionul în ganglionul spinal şi cel eferent , NMP din cornul anterior al MS. a) la membrele superioare se examinează:

reflexul bicipital: - neuromere: C5-C6

- muşchi : biceps brahial

- nerv: musculocutan

- se percută tendonul muşchiului biceps brahial la nivelul plicii

cotului fiind interpus eventual degetul examinatorului între tendon şi ciocanul de reflexe. Se susţine fie cotul semiflectat de către examinator, sau la bolnavii în decubit membrul superior semiflectat se sprijină pe abdomen

- răspuns: flexia antebraţului pe braţ

reflexul tricipital: - neuromere C6-C7

- muşchi: triceps

- nerv: radial - se percută tendonul tricepsului deasupra olecranului, braţul fiind

susţinut în abducţie de către examinator astfel încât antebraţul să atârne în unghi drept faţă de braţ.

- răspuns: extensia antebraţului pe braţ

reflexul stilo-radial: - neuromere C6-C7

- muşchi: lung supinator

- nerv: radial

- se percută apofiza stiloidă a radiusului cu antebraţul susţinut într-o uşoară semipronaţie şi semiflexie - răspuns: flexia antebraţului pe braţ ▪reflexul stilo-cubital: - neuromere: C8-T1

- muşchi: pătrat şi rotund pronator

- nerv: cubital

- se percută apofiza stiloida a cubitusului cu antebrţul

semiflectat şi susţinut de către examinator într-o poziţie intermediară

între pronaţie şi supinaţie - răspuns: pronatia antebraţului b) la membrele inferioare se examineaza:

reflexul rotulian:- neuromere L2-L3-L4

- muşchi: cvadriceps

- nerv: femural

- se percută tendonul cvadricepsului sub rotulă . La bolnavii în

decubit dorsal se sustine membrul inferior examinatorul susţine

membrul inferior în spaţiul popliteu astfel încât gamba să formeze cu coapsa un unghi obtuz.La bolnavii şezând membrele inferioare atârnă liber. - răspuns: extensia gambei pe coapsă ▪reflexul ahilean:- neuromere: L5-S1-S2 - muşchi: triceps sural

- nerv: sciatic popliteu intern

- se percută tendonul ahilian cu piciorul plasat în unghi drept

faţa de gambă. La bolnavii în decubit dorsal este necesară semiflexia gambei şi rotatia externă a coapsei. Subiecţii mobilizabili trebuie plasaţi în genunchi cu piciorul atârnând.

- răspuns: flexia plantară a piciorului

Reflexele se examinează bilateral simetric. Patologic bolnavul poate prezenta

- hiporeflexie = diminuarea răspunsului la percuţie; apare în leziuni ale arcului reflex,

sindromul de NMP

- areflexie = abolirea răspunsului la percuţie; apare în leziuni ale arcului reflex, sindrom de NMP, leziuni piramidale brutale (areflexie tranzitorie)

- hiperreflexie =răspuns motor foarte promt, de mare forţa şi amplitudine; apare în sindrom

de NMC

- polikinezie = o percuţie este urmată de 3-4 contracţii succesive de intensitate descrescândă ; apare în sindrom de NMC

- difuzarea = contractarea unor grupe musculare , care în mod normal nu se contractă în

contextul reflexului respectiv. Apare când hiperreflexia este accentuată. Reflexul stilo-radial difuzeaza în biceps şi flexorii degetelor, reflexul rotulian- în adductorii coapsei, reflexul ahilean – în semitendinos şi semimembranos

- clonusul = alungirea bruscă a unui tendon este urmată de contracţia ritmică uneori

epuizabilă a muşchiului incriminat. Apare în sindrom NMC.Uzual se poate obţine clonusul rotulian şi clonusul ahilean.

- pendularismul rotulian = la percutia tendonului cvadricepsului se obţin oscilaţii repetitive

de amplitudine amplitudine descrescândă de flexie-extensie a gambei; apare iîn afecţiuni ale cerebelului datorită hipotoniei musculare şi dizarmoniei dintre muşchii agonişti şi antagonişti.

2. REFLEXELE CUTANATE:

Se examinează prin zgârierea tegumentelor într-o anumită zonă şi constau într-o contracţie musculară. Sunt polisinaptice. Curent se examinează:

a) reflexul palmo-mentonier ( Marinescu Radovici) : este un reflex patologic. Excitarea

eminenţei tenate cu un ac bont determină contracţia musculaturii mentoniere. Apare în leziuni de

obicei bilaterale ale fasciculului geniculat.

b) reflexele cutanate abdominale: se examinează excitănd tegumentele abdominale cu un ac

bont, dinspre linia mediană spre exterior.

c) reflexul cutanat plantar (L5-S1): se examinează prin excitarea tegumentelor plantei cu un

ac bont pe partea externă a acesteia de la călcâi spre degetul mic , lent. Răspunsul normal constă într-o flexie lentă a tuturor degetelor. Răspunsul patologic constă în extensia halucelui şi eventual răsfirarea celorlalte degete în evantai. Acest răspuns mai poartă numele de “semnul lui Babinski” şi semnifică leziunea căii

piramidale. Indiferenţa plantară constă în lipsa oricărui răspuns şi semnifică o leziune la nivel L5-S1. Echivalentele semnului Babinski:

- Manevra Oppenheim : examinatorul exercită cu policele (ajutat de index, eventual) o

compresiune puternică a crestei tibiale de sus în jos.

-

Manevra Gordon : constă în compresiunea tricepsului sural (musculaturii posteriaoare a

gambei)

-

Manevra Schaeffer: constă în ciupirea tendonului ahilian .

-

Manevra Rossolimo:se percută faţa plantară a degetelor , deplasându-le uşor dorsal.

Răspunsul pozitiv constă în flexia plantară a tuturor degetelor. Pentru membrul superior se efectueaza manevra Hoffmann. Ciupirea în flexie a falangei distale a mediusului .Răspunsul constă într-o adducţie a policelui cu flexia falangei distale a

acestuia.

3. REFLEXELE IDIOMUSCULARE:

Se examinează percutând cu ciocanul de reflexe un muşchi, la distanţa de tendon sau de proeminenţe osoase. În mod normal se obţine o contracţie locală de scurtă durată.

Este unul din criteriile de diferenţiere a unei amiotrofii miogene (primare) de o amiotrofie neurogenă (secundară). În amiotrofia miogenă dispare foarte precoce , fiind prezent în amiotrofia secundară.

4. REFLEXELE DE POSTURĂ:

Apropierea capetelor de inserţie ale unui muşchi ducand la scurtarea acestuia duce la o poziţie (postură) pe care muşchiul are tendinţa să o păstreze pentru scurt timp, revenind apoi la poziţia iniţială. Se foloseşte muşchiul gambier anterior care se scurtează prin dorsiflexia piciorului. Prelungirea timpului de păstrare a poziţiei imprimate se întâlneşte în hipertonia extrapiramidală.

5. REFLEXUL DE TRIPLĂ FLEXIE (retracţie):

Se declanşeaza prin stimularea nociceptivă a tegumentelor. Aceasta va fi urmată de flexia coapsei pe abdomen, a gambei pe coapsă şi flexia dorsală a piciorului. Acest reflex este patologic şi apare în secţiuni medulare, când se instalează automatismul medular sublezional. Se obţine doar dacă stimulul se aplică sub nivelul metameric lezat.

6. REFLEXE ARHAICE:

În mod normal apar în anumite momente de evoluţie ontogenetică la făt şi sugar şi dispar până la vârsta de 2 ani. Apariţia lor la adult are semnificatie patologică. Reflexul de apucare forţată : trecerea unui obiect prin palma subiectului este urmată de apucarea obiectului respectiv. Denotă leziuni de arie 6 frontală controlaterală. Reflexul de supt.

Alte reflexe patologice

SEMNUL CHWOSTEK

- se percuta un punct aflat la jumatatea distantei dintre unghiul gurii si arcul zigomatic; in mod normal nu se intampla nimic

- daca e pozitiv se produce o contractie a hemifetei, semn de tetanie (crize de contracturi musculare) - uneori se poate testa si in fata urechii