Sunteți pe pagina 1din 8

POLITRAUMATISMELE

Politraumatismele constituie stri patologice acute, de gravitate deosebit, rezultate prin


aciunea brutal a unor ageni vulnerani, de regul mecanici, asupra mai multor zone ale
organismului diferite anatomic i funcional.
Cauzele politraumatismelor pot fi dintre cele mai diverse, iar o enumerare a lor cu greu ar
putea fi exhaustiv. Cele mai frecvente rmn ns accidentele rutiere, la locul de munc,
accidentele casnice, agresiunile, catastrofele naturale, conflictele armate.
Frecvena permanent crescnd, ca i gravitatea lor deosebit, impun o cunoatere
amnunit att n ceea ce privete atitudinea de prim contact, ct i principiile tratamentului
de specialitate n uniti de profil.
n marea majoritate a cazurilor, nainte de sosirea personalului medical, primul contact cu
accidentatul i msurile terapeutice iniiale trebuie luate de cei aflai n imediata apropiere
(martori oculari, poliiti, participani la traficul rutier). Corectitudinea i promptitudinea
manevrelor de prim ajutor pot fi adeseori salvatoare. Se apreciaz c unul din patru decese
survenite n urma accidentelor rutiere grave ar fi putut fi evitate cu condiia aplicrii rapide i
corecte a manevrelor primare n etapa prespitaliceasc.

Bilanul lezional la locul accidentului


Pentru efectuarea corect a bilanului lezional trebuie urmrite:
1. aprecierea funciilor vitale;
2. inventarierea rapid i complet a traumelor suferite;
3. stabilirea ordinii de rezolvare a leziunilor, astfel nct s se asigure n primul rnd
supravieuirea, n al doilea rnd conservarea zonelor traumatizate i n msura posibilului
recuperarea funcional ct mai complet.
Adeseori anamneza nu poate furniza informaii utile, fie datorit strii de incontien a
accidentatului, fie datorit relatrilor inadecvate ale nsoitorilor sau martorilor oculari.
Stabilirea circumstanelor de producere a accidentului permite culegerea de relaii
importante despre agentul agresor, locul impactului, poziia victimei, probabilitatea crescut a
anumitor tipuri lezionale. Astfel, la pietoni predomin fracturile de membre, leziunile medulare,
contuziile craniene, fracturile de bazin, n timp ce la oferi i pasagerii auto se constat mai
frecvent contuzii toracoabdominale, leziuni ale coloanei cervicale prin mecanism de decelerare,
fracturi ale membrelor.
Inventarul lezional se efectuaz dup dezbrcarea complet a politraumatizatului. Se
noteaz toate zonele de impact i urmele lsate la aceste niveluri: escoriaii, hematoame, plgi.
Examinarea clinic trebuie s ndeplineasc o serie de condiii eseniale.
1. Examinarea trebuie s fie rapid.
2. Examinarea trebuie s fie complet.
3. Examenul obiectiv va decurge sistematic, din cap i pn n picioare, parcurgnd toate
regiunile anatomice, n scopul obinerii datelor necesare unui diagnostic corect.
Cu toate acestea, din motive obiective, adeseori examenul clinic culege date echivoce, cu un
caracter ezitant, mai mult orientativ. Traumatisme iniial aparent minore pot cpta ulterior o
gravitate deosebit. Exemple clasice sunt leziunile care evolueaz n doi timpi: hematoame
intracraniene,
contuzii
de
organe
parenchimatoase
intraabdominale,
hematoame
retroperitoneale. Obiectivarea semnelor este dificil, deoarece bolnavul este adeseori
incontient, comatos, cu reacii dureroase modificate. Absena contracturii abdominale la cei cu
leziuni vertebro-medulare, dificultatea interpretrii semnelor neurologice la bolnavii cu

traumatisme asociate ale membrelor, sunt doar cteva din situaiile n care bilanul lezional
risc s rmn fragmentat, incomplet.
4. Examinarea nu trebuie s fie agravant si traumatizant pentru accidentat, prin deplasri
i mobilizri intempestive. O problem particular o reprezint modalitile de degajare ale
victimei de la locul accidentului. Aceste manevre trebuie efectuate cu maxim pruden, pentru
a nu provoca leziuni suplimentare, n special n cazul traumatismelor vertebro-medulare.
5. Examinarea nu trebuie prelungit excesiv n detrimentul msurilor terapeutice i al
transportului rapid.
6. Examinarea clinic trebuie efectuat simultan cu primele msuri de terapie intensiv
complex, reanimare i deocare.

Diagnostic i conduit terapeutic


n vederea stabilirii ordinii i a naturii msurilor terapeutice, ierarhizarea condiiilor
patologice posttraumatice cu risc vital imediat constituie o regul obligatorie n faa unui
politraumatizat:
- insuficiena cardio-circulatorie acut, stopul cardiac;
- insuficiena respiratorie acut, stopul respirator;
- plgile cordului i ale vaselor mari;
- plgile viscerelor parenchimatoase;
- leziunile cranio-cerebrale;
- leziunile vertebro-medulare;
- leziunile viscerelor cavitare abdominale.
Msurile terapeutice se ordoneaz dup gradul de urgen al leziunilor cu risc vital.
A. Stopul cardiorespirator caracterizat prin absena:
- tensiunii arteriale;
- pulsului periferic;
- zgomotelor cardiace;
- ncetarea micrilor respiratorii spontane;
- pierderea contienei;
- paloare sau cianoz;
- midriaz progresiv.
Se ncep imediat manevrele de resuscitare, cu pacientul aezat n decubit dorsal pe un plan
dur.
1. Asigurarea libertii cilor aeriene superioare prin:
- hiperextensia capului (manevr contraindicat n leziunile cervicale), protruzia
mandibulei, deschiderea gurii;
- toalet digital i aspiraie buco-faringian;
- introducerea unei pipe Guedel;
- la nevoie traheostomie de urgen.
2. Respiraie artificial prin metoda gur-la-gur sau gur-la-nas. Dac este posibil, se va
face ventilaie pe masc cu balonul Ruben. Ori de cte ori condiiile tehnice o permit se va
prefera ventilaia artificial prin intubaie orotraheal. Ultima alternativ trebuie efectuat cu
pruden n prezena unor leziuni cervicale pentru ca acestea s nu fie agravate de manevrele
de hiperextensie a capului.
3. Resuscitarea cardio-circulatorie prin masaj cardiac extern cu podul palmelor aplicate pe
stern, realiznd apsri de 4-5 cm profunzime, n ritm de 80/ minut. La fiecare cinci compresiuni
cardiace, se face o insuflaie pulmonar. Eficiena acestor manevre este controlat prin :
- perceperea pulsului carotidian sincron cu apsarea sternal;
- ameliorarea cianozei;
- regresia midriazei.
Resuscitarea cardiorespiratorie poate fi efectuat de o singur persoan, dar pentru o
eficien superioar este preferabil ca manevrele s fie realizate de dou persoane (una
asigurnd masajul cardiac extern iar cealalt insuflaia pulmonar).

Pentru repornirea activitii cardiace spontane se administreaz intravenos sau intracardiac


adrenalin 1 cte 0,51mg, bicarbonat de sodiu soluie molar 0,5 ml/ kg intravenos.
Tahiaritmiile ventriculare de tipul fibrilaiei ventriculare necesit administrare intravenoas
de lidocain 1 mg/kg sau tosilat de bretiliu 5 mg/kg sau dac este posibil se prefer defibrilarea
prin oc electric extern.
De importan capital pentru refacerea stabilitii hemodinamice este instituirea de urgen
a perfuziilor intravenoase utiliznd un abord venos de calibru ct mai mare (branul cu lumen
larg, vena jugular extern sau subclavie). Administrarea n ritm rapid a soluiilor saline
hipertone i a soluiilo de plasma-expanders de tipul Dextran 70 sunt considerate de
majoritatea autorilor ca avnd cele mai bune rezultate.
Dac ocul hipovolemic este sever i ncercarea de echilibrare hemodinamic eueaz dup
perfuzii intravenoase rapide (de exemplu soluii cristaloide, reprezentnd 70% din volumul
circulant, administrate n decurs de jumtate de or), devine necesar de urgen intervena
chirurgical pentru controlul hemostazei.
B. Traumatismele toracelui
Din marea diversitate de leziuni care se pot constata la un traumatizat toracic, cele care
prezint un risc vital imediat trebuie recunoscute i soluionate terapeutic ct mai prompt.
Obstrucia acut a cilor respiratorii superioare poate fi produs prin cheaguri de snge,
corpi stini, saliv, cderea posterioar a limbii, fractur de mandibul, leziune de trahee. Se
manifest prin: dispnee inspiratorie marcat, micri ample i ineficiente ale toracelui, cianoz,
tiraj, cornaj, stridor laringian. Necesit de urgen aspiraie orofaringian i/sau traheo bronic,
completate la nevoie cu intubarea orotraheal sau chiar traheostomie.
Instabilitatea toracic sever este consecina voletelor costale multiple, cu micri
paradoxale, care realizeaz aa-numitul torace moale. Parenchimul pulmonar subiacent
zonelor parietale desolidarizate este puternic hipoventilat. n plus, ca o consecin a
gradientelor presionale diferite, are loc o pendulare a aerului neoxigenat ntre cei doi plmni,
ceea ce duce la mrirea substanial a spaiului mort funcional. Singura soluie pentru
compensarea respiratorie rmne protezarea mecanic a ventilaiei cu presiuni pozitive pe
bolnavul intubat. n caz de volet costal izolat, pentru nceput poate fi suficient anularea flotrii
parietale, generatoare de micri respiratorii paradoxale, prin fixarea n poziia nfundat a
zonei desolidarizate.
Pneumotoraxul deschis cu traumatopnee este rezultatul plgilor toracice penetrante mari,
prin care aerul intr i iese cu putere din cavitatea pleural la fiecare micare respiratorie.
Necesit ca msur de prim urgen obturarea breei parietale printr-un pansament ocluziv,
etan, steril.
Pneumotoraxul sufocant (compresiv) . Un anumit volum de aer intr n cavitatea pleural cu
fiecare inspir, fr ca n expir acesta s poat fi evacuat. Rolul de valv unidirecional poate fi
jucat de o plag parietal penetrant, o ruptur bronic sau de o plag a parenchimului
pulmonar prin fractur costal (mecanism de hiperextensie). Se recunoate prin: hemitorace
imobil, bombat, timpanic, mut la auscultaie, fenomene de insuficien respiratorie acut
sever. Decesul subit poate surveni ca urmare a deplasrii mediastinale i obstruciei marilor
vase de la baza cordului. Ameliorarea provizorie a funciei respiratorii se realizeaz prin
obturarea plgii parietale i puncia pleural cu ac gros racordat la un sistem de drenaj decliv
sub ap sau aspirativ.
Hemotoraxul masiv se exprim clinic prin: semne de oc hipovolemic, insuficien
respiratorie sever, cianoz progresiv, hemitorace bombat, asimetric, mat i mut dorsal. O
asemenea leziune poate produce decesul rapid al accidentatului prin oc hipovolemic acut
hemoragic nainte ca fenomenele de insuficien respiratorie s devin severe. Msurile
terapeutice iniiale de vizeaz compensarea hipovolemiei i meninerea stabilitii
hemodinamice prin perfuzarea de coloizi i nlocuitori de plasm, paralel cu puncia pleural i
drenajul decliv sub ap sau aspirativ. De cele mai multe ori, este necesar toracotomia de
urgen pentru controlul chirurgical al sngerrii
Tamponada cardiac este rezultatul plgilor cardiopericardice sau rupturii vaselor mari la
originea lor n poriunea intrapericardic. Simptomatologia este cea de insuficien cardiac
acut hipodiastolic, cu oc hipovolemic i insuficien respiratorie. Bolnavul este palid-cianotic,
cu puls filiform de tip Kssmaul i tensiune arterial redus. Presiunea venoas central este

ridicat, obiectivat de distensia jugularelor, diferena dintre presiunea arterial sistolic i cea
diastolic este mai mic de 20 mmHg, matitatea cardiac este crescut, iar zgomotele cardiace
asurzite. ECG evideniaz un hipovoltaj difuz, n toate derivaiile. Necesit efectuarea de
urgen a punciei pericardice evacuatorii, preferabil pe cale subxifoidian (Marfan). Intervenia
chirurgical, de sutur a breei miocardice, trebuie efectuat imediat ce este posibil.
C. Plgile cordului i ale vaselor mari - constituie urgene maxime de transport,
cu msuri
energice de compensare a volemiei. Intervalul mediu de supravieuire nu depete 10 minute,
astfel nct peste 80 % dintre cazuri decedeaz la locul accidentului sau pe timpul transportului.
D. Traumatismele craniocerebrale
Examenul minuios neurologic va cuta s surprind semne definitorii pentru unul sau altul
dintre sindroamele mai frecvente.
1. Comoia cerebral obnubilare sau pierderea contienei de scurt durat (1-2 minute).
Are o reversibilitate total deoarece nu exist un substrat lezional anatomopatologic propriu-zis.
2. Contuzia cerebral (minor, medie sau grav) stare de com, tulburri neurovegetative
i neurologice cu att mai ample cu ct leziunea este mai sever. Necesit msuri energice de
terapie intensiv, care urmresc susinerea i controlul funciei respiratorii, asigurarea
stabilitii hemodinamice, tratament specific pentru reducerea edemului cerebral
(corticosteroizi, manitol etc.).
3. Dilacerarea cerebral (distrugerea unei pri din masa cerebral) de obicei secundar
unor plgi craniene penetrante. Pe fondul unui sindrom contuzional sever, se adaug semne
neurologice de focar. Primele msuri terapeutice urmresc aceleai obiective ca i n cazul
contuziei cerebrale, completate la nevoie cu resuscitarea cardio-respiratorie. Fistulele de lichid
cefalorahidian, exteriorizat sub form de rinolicvoree, otolicvoree, orolicvoree sau direct prin
plag, exprim de regul leziuni severe, ce includ fracturi ale bazei craniului.
4. Leziuni traumatice focale de tipul hematoamelor subdurale sau intracerebrale, care
produc tulburri neurologice de focar evidente prin compresiune extrinsec i care n
majoritatea cazurilor necesit intervenie chirurgical de urgen pentru evacuare i
hemostaz.
n scopul aprecierii severitii globale a politraumatismului, a triajului primar i iniierea
primelor gesturi terapeutice, se utilizeaz mai multe sisteme de grading lezional neurologic. Cel
mai frecvent utilizat este Glasgow coma scale (G.C.S.) ce cuantific nivelul tulburrilor
neurologice i gradul de pstrare a contienei. Se bazeaz pe trei parametri principali:
deschiderea ochilor, rspunsul motor periferic i rspunsul verbal.
Severitatea leziunilor craniene este deosebit ori de cte ori se constat:
- G.C.S. < 8;
- reducerea n dinamic cu cel puin 3 uniti a G.C.S.;
- inegalitatea pupilar mai mare de 1 mm, indiferent de nivelul G.C.S.;
- fracturi craniene cu nfundare;
- dilacerarea cerebral.
Ischemia cerebral constituie una dintre cele mai severe complicaii ale politraumatismelor.
Instalarea sa este precoce i este responsabil de aproape 90% din decesele survenite n aceste
condiii. Reprezint n acelai timp o complicaie ce poate fi relativ uor prevenit prin
meninerea unui debit sanguin adecvat la nivel cerebral, pentru un aport de oxigen i glucoz
corespunztor. Totui, ritmul de perfuzare i nivelul tensiunii artriale nu trebuie s fie exagerate
deoarece vasele cerebrale nu se mai contract normal dup reperfuzarea post-ischemic. Apare
astfel pericolul edemului cerebral, ce poate fi contracarat prin hiperventilaia pacientului (PCO 2
arterial este cel mai eficient reglator al tonusului vascular cerebral), administrare de ageni
hiperosmotici i diuretice.
Radiografia coloanei cervicale i tomografia computerizat cranian trebuie efectuate
imediat ce este posibil i funcia cardiorespiratorie a fost restabilit, pentru a identifica posibile
leziuni osoase cervicale, hematoame intracraniene sau leziuni difuze posttraumatice.
E. Traumatismele vertebro-medulare
Acestea pot fi mielice (cu afectare medular evident) i amielice, fr o suferin
rahidian decelabil clinic.

n special n cazul contuziilor i al traumatismelor cu mecanism de decelerare important,


trebuie totdeauna suspectat posibilitatea unei leziuni medulare cervicale. n aceste situaii,
examinarea clinic efectuat la locul accidentului se ntreprinde cu blndee i pruden, pentru
a nu produce leziuni suplimentare. Se pot constata, dup caz, anumite poziii antalgice
specifice, deformarea coloanei vertebrale, durere la palpare i lrgirea spaiului dintre apofizele
spinoase, contractur muscular paravertebral, tulburri senzitivo-motorii periferice n
leziunile mielice.
Modul de acordare al primului ajutor n traumatismele vertebro-medulare are importan
deosebit. Orice manevre intempestive efectuate la degajarea victimei, n cursul examinrii sau
al transportului, pot duce la leziuni ale mduvei, care scpase intact n momentul accidentului.
Din aceast cauz, se evit pe ct posibil orice mobilizare a coloanei vertebrale. Indiferent dac
sunt sau nu evidente leziuni mielice, victima se degaj de la locul accidentului n bloc, cu
meninerea capului n axul lung al trunchiului aflat n rectitudine i se transport n decubit
dorsal pe un plan tare.
Dup primirea pacientului la camera de gard, investigarea radiologic convenional
precum i tomografia computerizat ofer posibilitatea unui diagnostic de acuratee. Adeseori,
cu un rol nu doar complementar, este utilizat rezonana magnetic nuclear, care poate
evidenia prezena de compresiuni ale mduvei sau rdcinilor nervoase n interiorul canalului
medular. Aceste situaii necesit o rezolvare chirugical de urgen.
Administrarea precoce a steroizilor pe cale intravenoas se pare c amelioreaz uneori
semnificativ prognosticul leziunilor medulare.
E) Traumatismele abdominale
Indiferent dac este vorba de plgi sau contuzii, leziunile viscerale abdominale recunosc din
punct de vedere clinic dou consecine majore posibile.
1) Hemoragia intern: mai frecvent este intraperitoneal i mai rar retroperitoneal. Cel mai
frecvent se produc rupturi de organe parenchimatoase (ficat, splin), rupturi de mezenter sau
ale unor vase mari. Este exprimat prin semnele comune ale sngerrii (tahicardie, puls
filiform, extremiti reci, sete, hipotensiune, paloare, colaps) la care se adaug semne locale
abdominale (durere spontan i la palpare, matitate decliv, ileus, bombarea fundului de sac
Douglas).
Necesit de urgen msuri de compensare volemic i hematologic prin perfuzii de coloizi,
nlocuitori de plasm, transfuzie de snge. n acest fel se obine posibilitatea transportului n
timp util a accidentatului la spital pentru a fi supus interveniei chirurgicale care are ca scop
imediat realizarea hemostazei.
2) Peritonita acut: este consecina perforaiei traumatice sau exploziei (prin compresiune) a
unui organ cavitar intraabdominal. Clasicul sindrom de iritaie peritoneal (abdomen imobil cu
respiraia, cu aprare i contractur muscular, fund de sac Douglas dureros), poate fi mascat
la pacienii ocai sau aflai n stare de com. Dimpotriv, abdomenul peritonitic poate fi
mimat de dureri iradiate n fracturile costale joase, hematoamele retroperitoneale, rupturile
traumatice postcontuzionale ale musculaturii parietale abdominale. Traumatismele vertebrale i
uneori cele de bazin se pot nsoi de hipertonia peretelui abdominal.
n spital, urmrirea n dinamic a politraumatizatului, repetarea examenului clinic, la nevoie
chiar din or n or, trebuie s surprind semne ale unei posibile perforaii digestive. n general,
este preferabil laparotomia exploratorie n cazurile incerte, dect a se atepta semnele
evidente de iritaie peritoneal, semntura unui sepsis intraabdominal deja constituit.
Examenul laparoscopic al cavitii abdominale poate fi de un real folos diagnostic i chiar
terapeutic.
Puncia abdominal, eventual combinat cu lavajul peritoneal, poate fi util n diagnosticul
unui hemoperitoneu (peste 100.000 hematii/ ml) sau a unei perforaii digestive. Leziunile
organelor cu raporturi retroperitoneale (duoden, pancres, rinichi, colon ascendent sau
descendent) nu sunt ns decelabile prin puncie abdominal. Aceeai important limitare o are
i laparoscopia de diagnostic. Ecografia i tomografia computerizat abdominal, prin
acurateea datelor furnizate, rmn indiscutabil investigaiile cele mai valoroase n diagnosticul
leziunilor intraabdominale.

Cu excepia marilor hemoragii intra- sau retroperitoneale, traumatismele abdominale nu


necesit msuri specifice de maxim urgen la locul accidentului. Ele nu vor avea deci
prioritate terapeutic n faa unei insuficiene respiratorii acute sau a unui stop cardiac.
F) Fracturile de bazin i ale membrelor
Contuziile postraumatice ale centurii pelvine impun identificarea unor focare de fractur ale
oaselor bazinului (ascensionarea osului iliac cu mobilitate anormal, dureri intense la compresia
lateral pe crestele iliace sau trohantere, perforaii ale vezicii urinare i/sau ale uretrei
(uretrocistografie), leziuni ale rectului sau vaginului prin eschile osoase (tueu rectal, respectiv
vaginal).
Fracturile de bazin, n special cele cu deplasare mare, se pot nsoi de oc hemoragic din
cauza dezvoltrii rapide a unui hematom retroperitoneal extensiv. Astfel de situaii reclam
iniial compensare volemic i stabilizare hemodinamic prin perfuzii. Ulterior, n spital,
arteriografia i embolizarea selectiv a arterei hipogastrice sau a anumitor ramuri constituie
modalitatea preferabil pentru controlul hemostazei. n cazul n care acest lucru nu este posibil
datorit dotrii tehnice mai restrnse, se poate recurge la intervenie operatorie urmrind
hemostaza chirurgical uneori chiar prin ligatura de ramuri ale arterei iliace interne.
Fracturile nchise ale membrelor se imobilizeaz provizoriu, fr a ncerca cu orice pre
reducerea ortopedic. Sursele importante de sngerare din focarul unei fracturi deschise se
controleaz prin hemostaz provizorie cu garou. n cazul traumatismelor grave ale
extremitilor, se ajunge adesea la ntrebarea crucial: este necesar sau nu amputarea acelui
membru? Aceast decizie va fi luat n funcie de numrul structurilor interesate :
- leziuni osoase fracturi multiple, deschise;
- distrugeri mari musculare, structuri tendinoase, ligamentare;
- lezarea pachetelor vasculare majore;
- lezarea structurilor nervoase majore;
- lips important de esut cutanat i subcutanat.

Multiplicitatea lezional
Multiplicitatea organelor sau sistemelor intresate constituie un factor major de gravitate i
determin n mare msur prognosticul vital al politraumatizatului. Sunt descrise o mare
varietate de modaliti de cuantificare prin scoruri ale leziunilor la un politraumatizat.
Utilitatea lor este ns limitat de imposibilitatea unei evaluri perfecte. n general ele sunt
folosite mai mult pentru aezarea pe diferite trepte de gravitate a leziunilor, n scopul uurrii
deciziilor terapeutice.
Astfel, n etapa de prim contact la locul accidentului, se utilizeaz de obicei aa-numitul scor
traumatic pentru o evaluare sumar a respiraiei, parametrilor hemodinamici i strii
sistemului nervos central. Sunt utilizai cinci indicatori: presiunea arterial sistolic, timpul de
recolorare capilar, frecvena respiratorie, amplitudinea respiraiilor, scorul GCS.
Ulterior, dup o mai complet evaluare lezional se poate aplica scorul de severitate
lezional. Acesta se refer la aprecierea leziunilor aflate n ase regiuni topografice (cap/gt,
fa, torace, abdomen, pelvis, extremiti). Intensitatea leziunilor este notat pe o scar de la 1
la 5 n ordinea cresctoare a gravitii. Punctajul rezultat permite o evaluare preliminar global
a severitii politraumatismului, aprecierea prognosticului vital imediat, a riscului de deces.

Transportul politraumatizailor
Una din etapele asistenei medicale de urgen, care contribuie n mod decisiv la salvarea
victimei, transportul politraumatizailor, trebuie s ntruneasc anumite condiii.
Durata transportului trebuie s fie ct mai mic. Seviciile moderne de asisten medical au
organizate echipaje mobile cu personal calificat n zonele cu frecven crescut a accidentelor.
Utilizarea elicopterelor constituie, n multe state, mijlocul de transport pentru mai mult de o
jumtate din politraumatizai.

Transportul victimei trebuie s se fac la spitalul cel mai indicat ca distan, dotare i
organizare pentru asistena de urgen a politraumatizailor.
Mijlocul de transport trebuie s aib echipament medical corespunztor, posibiliti adecvate
de continuare a terapiei intensive (resuscitare, reanimare, deocare). Autosalvrile, denumite
generic anti-oc, constituie astzi o cerin obligatorie pentru asistena medical modern de
urgen n cazul accidentelor. Personalul medical al acestor autosalvri trebuie s fie specializat
i cu experien n urgenele politraumatologice. Dotarea salvrilor anti-oc cuprinde
instrumentarul necesar intubaiei orotraheale, aparat de ventilaie artificial, surs de oxigen,
monitor ECG, soluii perfuzabile, seturi sterile preambalate de material moale i instrumentar
de mic chirurgie, una sau mai multe trgi pneumatice gonflabile. Radiotelefonul este
indispensabil pentru legtura operativ cu spitalul care va primi politraumatizatul. n acest fel
se pot lua din timp msurile necesare pentru ca victima s fie preluat rapid la camera de
gard, transportat imediat n secia de terapie intensiv sau dac este cazul direct n blocul
operator pentru intervenie chirurgical.

Conduita n departamentul de urgen


Odat ajuns la spital, politraumatizatul va fi imediat preluat de o echip complex format
din chirurg, reanimator, neurochirurg, ortoped. La nevoie vor fi cooptai i ali specialiti, n
funcie de tipul politraumatismului (oftalmolog, chirurg cardiovascular, chirurg toracic etc). Rolul
principal l va avea chirurgul de chirurgie general care va efectua bilanul lezional, va stabili
ordinea i natura msurilor terapeutice, analizele i investigaiile ce trebuie efectuate. Pentru
resuscitarea unui politraumatizat este nevoie ca fiecare membru al echipei de urgen care l-a
preluat s-i cunoasc cu precizie sarcinile, iar executarea acestora s fie efectuat rapid i la
un nalt nivel de performan profesional.
Vor fi notate toate informaiile referitoare la primele gesturi terapeutice efectuate la locul
accidentului degajarea victimei, manevre de resuscitare cardiac i/ sau respiratorie,
momentul aplicrii garourilor (ora i minutul), medicaia administrat, reducerea ortopedic a
fracturilor etc. La fel de importante pentru aprecierea evoluiei politraumatizatului sunt
informaiile legate de transport (pierderi de contien, stop cardiorespirator, convulsii,
vrsturi, hemoragie etc.).
Politraumatizatul este imediat dezbrcat de toate hainele prin manevre rapide, dar n acelai
timp blnde pentru a nu produce sau agrava leziuni deja existente (fracturi de coloan
vertebral, leziuni mielice etc.).
Se continu cu monitorizarea i nregistrarea parametrilor funciilor vitale : tensiune arterial,
alur ventricular, presiune venoas central, frecvena respiraiei, diurez.
n paralel se recolteaz seturi complete de analize sanguine, urinare, gaze respiratorii,
instituirea a cel puin dou aborduri venoase periferice, fiind preferate cele din sistemul cav
superior (jugular i subclavie). Instalarea unui cateter venos central este obligatorie la
pacienii instabili hemodinamic. Perfuzia endovenoas n debit rapid (dar sub controlul P.V.C.) va
fi efectuat n faza iniial cu soluii cristaloide de tipul Ringer lactat, ser fiziologic. Ulterior,
acestea vor fi ajustate cantitativ i calitativ n funcie de natura leziunilor i rsunetul sistemic
al acestora.
Imediat ce aceste manevre pregtitoare au fost duse la bun sfrit, eful echipei de urgen
mpreun cu ceilali specialiti solicitai vor efectua examinarea clinic a poilitraumatizatului.
Vor fi decise i efectuate rapid anumite investigaii preliminare (radiografii, ecografie,
tomografie) n scopul precizrii unui bilan lezional ct mai exact.
Vaccinarea antitetanic i instituirea antibioticoterapiei profilactice parenterale (asociere de
cefalosporin cu aminoglicozid), constituie gesturi de rutin, ce trebuie efectuate la orice
politraumatizat, indiferent de tipul i severitatea leziunilor.

Ealonarea tratamentului
n urma efecturii bilanului lezional, politraumatizaii se pot clasifica n dou mari categorii:
1. urgene chirurgicale imediate ce necesit intervenie operatorie imediat. Dup primele
msuri de resuscitaredeocare i investigaii efectuate n departamentul de urgen,

politraumatizatul este transportat direct n blocul operator. O problem aparte o ridic situaiile
n care este necesar ierarhizarea interveniilor n prezena mai multor leziuni cu risc vital
imediat;
2. pacieni fr indicaie chirurgical de urgen, ce vor fi supravegheai n serviciul de
terapie intensiv pe o perioad de 48-72 de ore, timp n care examinarea clinic, analizele de
laborator, investigaiile paraclinice vor fi repetate ori de cte ori va fi necesar. n acest fel vor
putea fi decelate leziuni posttraumatice cu evoluie n doi timpi, ce se deconspir uneori abia
dup cteva zile (ex.:hemoragii subcapsulare de splin, ficat sau rinichi, necroz tardiv
postcontuzional a anselor, duodenului sau colonului, pancreatit acut posttraumatic).

BIBLIOGRAFIE
1. GRIGORIU M. Politraumatismele, Medicina modern, vol I, nr. 7, iulie 1994, pag. 359-362
2. IONESCU Gh. Traumatisme, n Chirurgie general, sub redacia N. Angelescu, P. Andronescu, Editura
Medical, Bucureti, 2000, pag. 15-35
3. JURKOVICH J. Gregory, CARRICO James Trauma: management of the acutely injured patient, n
Sabiston Textbook of Surgery, 15 th edition, sub redacia David Sabiston Jr., W.B. Saunders Company,
1997, pag. 296-341
4. LEWIS R. Frank, KRUPSKI William Management of the injured patient, n Current Surgical Diagnosis
and Treatment sub redacia Laurence W. Way, Appleton & Lange Medical Book, Norwalk, Connecticut,
1991, pag 212-235
5. PRICU Al., GRIGORIU M. Politraumatisme, n Chirurgie, vol II, sub redacia Al. Pricu, Editura
Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1994, pag. 596-612
6. STONE H. Harlam, MULLINS J. Richard Trauma, Basic Surgery, 5-th edition, sub redacia Hiram C.
Polk Jr., Bernard Gardner, H. Harlam Stone, Quality Medical Publishing inc, St Louis, Missouri, 1995, pag.
700-706