Controlul infeciei

Controlul infeciei

A. Msuri profilactice, individuale i colective

B. Terapia etiotrop a infeciei

A. Bazele microbiologice ale profilaxiei infeciei

Msurile de prevenie reprezint dezideratul medicinii

moderne.
Prevenia la nivel individual sau populaional include msuri
care anuleaz una din cele trei componente ale lanului
epidemic
- msuri nespecifice se adreseaz sursei i modului de
transmitere;
- msuri specifice vizeaz gazda receptiv.

Msuri profilactice nespecifice

1. Controlul sursei de infecie

- izolarea i tratarea bolnavilor cu boli transmisibile;
- msuri particulare de carantinare privind diferitele
categorii de purttori santoi;
- diluarea surselor (bolnavi, purttori);
- distrugerea surselor animale (zoonoze).

Neutralizarea sursei de agent infecios

Se

refer la supravegherea i depistarea

activ a bolnavilor i purttorilor sntoi

msuri

n interiorul rii
msuri la frontiere

Msuri n interiorul rii

izolarea bolnavilor
carantinarea
diluarea sursei
distrugerea sursei (cnd este cazul)

Msuri n interiorul rii

Limitarea

contactului sursei cu gazda.

Recurgem la:
Izolare - evitarea contactului bolnavului cu membrii
colectivitii pn n momentul vindecrii
microbiologice
Carantinare - pentru contacii i purttorii sntoi
(iniial se izolau pacienii pentru 40 de zile
=quarante)

Carantinarea

metod de izolare a contacilor pacienilor cu boli

infecioase pe durata maxim a perioadei de
incubaie
izolarea purttorilor pn la ncetarea strii de
purttor;
Ex: purttorii de bacili tifici (industria alimentara) sunt
exclui de la locul de munc pn cnd 3 examene
bacteriologice pentru bacili tifici sunt negative.

Diluarea sursei

Scderea densitii purttorilor sntoi atunci

cnd intr-o colectivitate numrul lor este mare
(ex: uniti militare).

Distrugerea sursei

se refer la animale (ex.: deratizarea pentru

combaterea leptospirozei) sau obiecte.
In cazul bolnavilor de boli infecioase anamneza
epidemiologic va identifica posibilele surse i va
indica: dezinfecia camerei, lenjeriei, veselei.

Msuri profilactice nespecifice (continuare)

2. Intreruperea cilor de transmitere a infeciei

infecii cu poart de intrare digestiv
- amenajarea i funcionarea corect a unui sistem de
colectare i evacuare a excretelor;
- controlul apei potabile;
- controlul alimentelor;
- splarea cu ap i spun i apoi uscarea minilor are
un rol major n profilaxia infeciilor cu transmitere
fecal-oral.

Msuri profilactice nespecifice (continuare)

2. Intreruperea cilor de transmitere a infeciei (continuare)

infecii cu poart de intrare respiratorie
- reducerea densitii microbilor din aer;
- evitarea aglomeraiilor n conjunctur epidemic;
- msuri de igien individual: folosirea batistelor
dispozabile n timpul tusei i strnutului i splarea
minilor dup utilizarea batistei;
- folosirea mtii de tifon n conjunctur epidemic.

Msuri profilactice nespecifice (continuare)

2. Intreruperea cilor de transmitere a infeciei (continuare)

infecii cu transmitere sexual
- contact sexual protejat;
- educaie sexual.
ntreruperea transmiterii infeciilor nchise
- dezinsecia viznd vectorii biologici;
- triajul donatorilor de snge;
- utilizarea de instrumentar medical de unic folosin sau
sterilizarea celui reutilizabil.

Msuri profilactice specifice

1. Imunizarea artificial activ prin vaccinare

vaccinurile sunt produse de natur microbian care induc
rezistena specific fa de infecii;
tipuri de vaccinuri

vaccinuri vii atenuate (vaccinul BCG, antipoliomielitic, antirujeolic,

antirubeolic, antivariolic etc);
vacinuri corpusculare inactivate (anti-pertussis, anti-holeric,
antigripal, antipoliomielitic etc);

1. Imunizarea artificial activ prin vaccinare

componente microbiene purificate: anatoxine (tetanic,

difteric etc), polizaharide capsulare (meningococ,
pneumococ), componente ale peretelui bacterian (antipertussis purificat), subuniti antigenice virale;
vaccinuri clonate : clonarea n celule bacteriene sau funfgice
a genelor care codific Ag vacinante (anti-hepatit B)
vaccinurti sintetice: polipeptide sau oligopeptide
reprezentnd epitopi ai antigenelor de virulen.

Msuri profilactice specifice (continuare)

1. Imunizarea artificial activ prin vaccinare

condiiile eficienei unui vaccin:

s fie imunogen;
s fie inofensiv;
organismul vacinat s posede capacitatea de a elabora efectorii
imunitii umorale sau celulare;
s existe un interval de timp suficient pentru montarea
rspunsului imun.

calea de administrare

parenteral
oral (stimuleaza IgA secretor).

Msuri profilactice specifice (continuare)

1. Imunizarea artificial activ prin vaccinare

Indicaiile vaccinrilor

vaccinri generale: vacinuri obligatorii la populaia infantil (antituberculoas, anti-hepatit B, anti-pertussis, anti-difteric, antitetanic, anti-poliomielit, anti-rujeolic);
vaccinri selective: administrate la grupe de populaie care prezint
un risc crescut pentru o infecie (anti-gripal la vrstele extreme, antihepatit B la personalul medical, anti-holeric la turitii care se
deplaseaz n zone endemice etc);
vaccinri elective: vizeaz pacieni la care anumite infecii sunt
iminente (vacinarea antirabic la cei mucai de animale suspecte,
anti-Pseudomonas la cei cu arsuri).

Msuri profilactice specifice (continuare)

1. Imunizarea artificial activ prin vaccinare

Complicaiile vaccinrilor

boal infecioas indus prin vaccinuri vii atenuate la persoane cu

deficiene ale aprrii imune (ex cei infectai cu HIV);
reacii alergice mediate umoral sau celular la persoane sensibilizate la
antigene vaccinale sau din impuriti ale mediului de cultivare
( ou embrionat, creier de animal etc).

Contraindicaiile vaccinrilor

temporare: sarcina sau tratamente imunodepresive (vaccinuri vii atenuate),

boli febrile, sugari sub protecia Ac materni;
permanente: persoane cu teren atopic (astm bronic, urticarie, eczeme etc.),
infecia cu HIV (pentru vaccinuri vii atenuate).

Msuri profilactice specifice (continuare)

2. Imunizarea artificial pasiv prin seroprofilaxie

administrare de Ac preformai de la un donor

animal (seruri heterologe brute sau purificate)

om (Ig standard sau specifice);

asigur imediat protecie specific;

eficien limitat n timp;

2. Imunizarea artificial pasiv prin

seroprofilaxie

indicaii:

persoane cu hipo- sau agamaglobulinemii

persoane nevaccinate n condiii de risc;

manifestri secundare dup administrare de seruri

heterologe:

oc anafilactic (sensibilizare de tip I)

boala serului (sensibilizare de tip III).

Msuri profilactice specifice (continuare)

3. Chimioprofilaxie
prevenirea unei infecii sau a unor complicaii postinfecioase prin
administrare de ageni terapeutici antimicrobieni ;
eficien imediat dar numai pe durata administrrii;
indicaii:

individuale (administrare de eritromicin la copil nevaccinat, contact cu tuse

convulsiv; chimioprofilaxia cu HIN la copii cu viraj tuberculinic, penicilino
profilaxia reinfeciilor cu S. pyogenes la pacieni cu boal reumatismal etc);
colective (stingerea unei izbucniri epidemice n colectiviti nchise);

dezavantaje:

individuale fenomene de disbioz;

colective amplificarea fondului genetic de rezisten la antibiotice.

Profilaxia infeciilor nosocomiale

Include msuri care reduc riscul ctigrii i transmiterii

infeciei la pacienii spitalizai prin

izolarea pacienilor colonizai sau cu infecii determinate de tulpini

periculoase; (ex. SARM)
msuri care s evite ca personalul de spital s constituie surs de
infecie;
splarea minilor nainte i dup orice contact cu pacientul;
sterilizarea sau dezinfecia instrumentarului folosit n intervenii
exploratorii sau terapeutice;

Profilaxia infeciilor nosocomiale

-

respectarea cu rigurozitate a metodei lucrului aseptic n orice

manevr invaziv;
colectarea materialului contaminat (ace, seringi, pansamente
etc) n cutii sau pungi etane i incinerarea acestora;
circuite distincte pentru materialul steril i cel contaminat;
izolare de protecie a pacienilor cu receptivitate nalt la
infecii etc.

xxxxxxxxxxxxxxxx

B. Terapia etiotrop a infeciei

Scurt istoric

seroterapia a reprezentat singura modalitate de tratament

etiotrop la sfritul secolului XIX (difterie, tetanos,

pneumonie pneumococic);
Paul Erlich a intuit posibilitatea tratamentului infeciei
prin compui chimici, conceptul de glon magic
exprimnd principiul de baz a acestei terapii: toxicitate
selectiv.
A descoperit n 1909 salvarsanul, folosit n terapia infeciei
luetice.

n 1932 Gerhard Domagk a descoperit efectul terapeutic

al unui derivat de sulfanilamid, prontozil, experimentat
iniial n infecia stafilococic i streptococic pe animal,
apoi testat cu succes n 1935 la om.

Paul Ehlich

Gerharhard Domagk
premiu Nobel, 1939

Scurt istoric (continuare)

n 1928 Alexander Fleming descoper ntmpltor efectul

antibacterian al penicilinei produs de o specie Penicillium

dar descoperirea sa epocal rmne un deceniu nevalorificat;
Ernst Boris Chain i Howard Walter Florey, n 1939,
reuesc s purifice antibioticul, ceea ce face posibil utilizarea
terapeutic a penicilinei, la om, dup 1940;
n prezent, > 250 compui obinui prin sintez chimic
(chimioterapice) sau prin biosintez (antibiotice) sunt folosii
ca ageni terapeutici antimicrobieni.

Fleming, Chain i Florey premiul

Nobel pentru Medicin, 1945

Microorganisme productoare de antibiotice

Bacterii

Streptomyces spp
cloramfenicol
eritromicin
kanamicin
rifampicin
streptomicin
tetraciclin
vancomicin
Fungi
Penicillium spp
peniciline

Micromonospora spp
gentamicin
Bacillus spp
bacitracin
polimixin

Cephalosporium spp
cefalosporine

Calitile ideale ale unui agent terapeutic

proprieti antimicrobiene:
- toxic pentru microorganism, de preferat efect cid;
- spectru antimicrobian suficient de larg;
- s nu favorizeze dezvoltarea fenomenului de rezisten secundar;
proprieti farmacologice:
- lipsa de toxicitate fa de organismul gazd;
- persistena n organism un interval de timp suficient de lung;
- bun distribuie tisular, inclusiv n l.c.r.;
- lipsa reaciilor de sensibilizare;
- lipsa interaciunii cu alte medicamente;
condiii de ordin economic
- pre de cost sczut.

Criterii de clasificare a agenilor terapeutici

antimicrobieni

dup modul de obinere:

diferenierea n chimioterapice i antibiotice a pierdut din importan;
termenul de antibiotice este acceptat pentru toi agenii
antimicrobieni.

dup categoria de microorganisme asupra crora

acioneaz:
anti-bacteriene, -fungice, -parazitare, -virale;
dup efectul asupra microorganismelor:
-cid (omoar microorganismele);
-static (inhib microorganismele, coopernd cu mecanismele de
aprare antiinfecioas n efectul final -cid).

Criterii de clasificare a agenilor antibacterieni

dup mecanismul de aciune

inhibarea sintezei peretelui celular;
afectarea structurii i funciilor membranei celulare;
perturbarea sintezei proteinelor celulare;
blocarea sintezei acizilor nucleici.
dup spectrul de activitate
spectru ngust (activitate numi pe bacterii gram-pozitive, gram-negative sau

a.a.r);
spectru lrgit (fa de bacterii gram-pozitive, gram-negative i bacterii atipice).

o clasificare practic i didactic a fost realizat dup trei criterii

eseniale: mecanism de aciune, structura chimic de baz i
spectrul antibacterian (specii natural sensibile).

I. Inhibitori

ai sintezei peretelui celular

I.a: Antibiotice care inhib sinteza peptidoglicanului
Betalactamice
Glicopeptide
Fosfomicina
- vancomicina
- peniciline
- cefalosporine
- carbapeneme
- monobactam

I.b: Antibiotice care inhib sinteza acizilor micolici sau

arabinogalactanului
Izoniazida

Pirazinamida

Etambutol

II. Antibiotice care altereaz structura i funciile

membranei celulare

Polimixine

III. Inhibitori ai sintezei proteice

Aminoglicozide

Fenicoli

Acid fusidic

Tetracicline

MKLS
Oxazolidinone

Mupirocin

IV. Inhibitori ai sintezei acizilor nucleici

Chinolone
Sulfamide
Rifampicina Cotrimoxazol

Metronidazol
Nitrofurani

Complexitatea interaciunii ntre pacient (P),

microorganism (M) i agentul antimicrobian (AM)

Relaia bacterie-antibiotic in vitro

concentraia minim inhibitorie (CMI) = cantitatea

minim de antibiotic care inhib cultivarea unei tulpini

bacteriene;
concentraia minim bactericid (CMB) = cantitatea cea
mai mic de antibiotic care omoar 99,9% dintre bacteriile
unei tulpini testate.

Relaia bacterie-antibiotic in vivo

bacterii sensibile = antibioticul, in doze uzuale, va

asigura vindecarea infeciei (CMI < nivelul mediu al

antibioticului n focarul de infecie);
bacterii rezistente = antibioticul, cel mai probabil,
va determina eec terapeutic (CMI > nivelul mediu al
antibioticului);
bacterii intermediare = efectul terapeutic poate fi
obinut numai n anumite condiii (CMI nivelul
mediu al antibioticului).

Determinarea concentraiei minime inhibitorii

(CMI)

Definirea unei tulpini bacteriene ca S, I sau R prin

teste in vitro

Valorile CMI, superioar i inferioar, n relaie cu

concentraiile realizate in vivo, care permit ncadrarea unei

tulpini n categoria S, R sau I se numesc concentraii critice,
respectiv C i c:
tulpini sensibile = CMI < c;
tulpini rezistente = CMI > C;
tulpini intermediare = C < CMI > c

CMI criterii interpretative(g/ml)

Sensibil

Intermediar

Rezistent

cefazolin

16

32

gentamicin

16

Antibiotic

Definirea unei tulpini bacteriene ca S, I sau R prin

teste in vitro

Antibiograma difuzimetric, cea mai frecvent metod

de testare a sensibilitii unei tulpini bacteriene n

laboratorul clinic, permite definirea unei tulpini bacteriene
ca S, I sau R prin raportarea diametrului zonei de
inhibare/inhibiie a culturii la cele dou diametre critice, D
i d:
tulpini sensibile = zonei de inhibiie > D
tulpini rezistente = zonei de inhibiie < d
tulpini intermediare = d > zonei de inhibiie < D

Preparea inoculumului

Selectarea coloniilor

Agitare puternica

Standardizarea
suspensiei

Insmnarea cu tamponul

Prelevarea
inoculumului

Incubarea peste noapte

Adgarea discurilor

Msurarea zonei de inhibiie

Lumin transmis Lumin reflectat

Criterii de interpretare a diametrelor

zonelor de inhibiie (mm)

Cant de
antibiotic/
(g)

Rez

Int

Sens

cefazolin

30

14

15-17

18

gentamicin

10

12

13-14

15

Antibiotic

Diferenierea bacteriilor n S, I sau R la nivel de specie

specii sensibile = i-au pstrat nemodificat sensibilitatea
natural sau frecvena tulpinilor rezistente este < 10%

Diferenierea bacteriilor n S, I sau R

la nivel de specie

specii rezistente

= specii natural rezistente sau

natural sensibile dar cu tulpini rezistente cu o
frecven > 90%

Diferenierea bacteriilor n S, I sau R la

nivel de specie

specii intermediare = specii care au o

rezisten natural intermediar

Rezistena bacteriilor la antibiotice

Rezisten natural
Rezisten ctigat

rezisten natural
reprezint un caracter de specie;
contribuie la definirea spectrului iniial sau natural de activitate
antibacterian a unui antibiotic;

Rezisten ctigat
atribut de tulpin;
permite definirea spectrului actual de activitate a unui
antibiotic.
Rezistena la antibiotice este un fenomen biologic natural,
amplificat i accelerat prin:
- presiunea de selecie exercitat de utilizarea neraional a
antibioticelor;
- rspndirea uneori la mari distane a clonelor rezistente.

Evoluia rezistenei la antibiotice a S. aureus

Penicillin
S. aureus

[1950s] Penicillin-resistant
S. aureus

Methicillin
[1970s]

Methicillin-resistant
S. aureus (MRSA)
Vancomycin

[1997]
[1990s]
Vancomycin-

resistant
S. aureus

Vancomycin
intermediateresistant
S. aureus
(VISA)

Vancomycin-resistant
enterococci (VRE)

Mecanisme genetice de rezisten la antibiotice:

- mutaie;
- transfer orizontal de gene de rezisten
transformare;
transducie;
conjugare.

Emergena rezistenei la antibiotice

Bacterie sensibil
Bacterie rezistent
Mutaie

XX

Transferul genei de rezisten

Bacterie nou rezistent

xx

Selecia tulpinilor rezistente la

antibiotice
xx

Tulpini rezistente rare

xx

Expunre la
aciunea
antibioticului

xx

xx

xx

Tulpini rezistente dominante

24.11

Mecanisme biochimice de exprimare a genelor de

rezisten:

modificarea permeabilitii peretelui celular (blindajul celulei

bacteriene);
excluderea prin eflux a antibioticului n mediu extracelular;
modificarea biochimic a intei de atac (camuflajul intei);
substituirea intei de atac printr-o deviaie metabolic
(eschivare metabolic);
inactivarea enzimatic a antibioticului.