Sunteți pe pagina 1din 29

TRIAJUL N

STRUCTURILE PENTRU PRIMIREA


URGENELOR

PROTOCOL DE PRACTIC MEDICAL

Ghid pentru efectuarea triajului pacienilor n


structurile de primire a urgenelor

CUPRINS

PREFA......................................................3
CONTRIBUII...............................................4
CAPITOLUL 1...............................................7
CE NSEAMN TRIAJUL N PRACTICA MEDICAL

CAPITOLUL 2...............................................7
STUDIU COMPARATIV AL MODELELOR DE
PROTOCOALE DE TRIAJ

CAPITOLUL 3..............................................11
PROTOCOLUL ROMNESC DE TRIAJ

CAPITOLUL 4..............................................23
ALGORITMUL DE TRIAJ

CAPITOLUL 5..............................................25
EVALUAREA UTILIZARII PROTOCOLULUI DE TRIAJ

LISTA DE ABREVIERI I PRESCURTRI..........26


BIBLIOGRAFIE............................................27

PREFA
Fr ndoial, aa cum este demonstrat n continuare,
existena unui protocol de triaj adaptat realitilor structurilor de
primire a urgenelor din Romnia a devenit o necesitate, iar
elaborarea lui o prioritate pentru cei care au dorit s se implice n
standardizarea asistenei medicale de urgen. Dar simpla
elaborare a protocolului de triaj i eventual a unor postere nu este
nici pe departe suficient pentru ca toi cei care l aplic s-l
neleag la fel. Este nevoie deci de o dezvoltare a ideilor cuprinse
n protocol, iar n unele cazuri de elaborarea unor modele sau
chiar a unor exemple practice. Prezentul ghid ncearc s fac
tocmai acest lucru, fr s aib ns pretenia unei lucrri
exhaustive de tipul unui manual. El ncearc s sistematizeze
noiunile i s le aduc mai aproape de nelesul celor care vor
face triajul. Acesta este ns doar primul pas fcut pe drumul
implementrii reale a unui protocol de triaj.
Parcurgerea ghidului trebuie n mod necesar nsoit de
explicaii, prezentri i mai ales exemplificri i chiar simulri
fcute ntr-un cadru organizat i de ctre persoane care s fie
abilitate s transmit mai departe mesajul real al protocolului.
Acesta este singurul mod n care ne putem asigura c aplicarea
acestui sistem de triaj va aduce o standardizare benefic, util i
real n asistena medical de urgen romneasc.

CONTRIBUII
Ideea realizrii unui protocol romnesc de triaj i a unui ghid
de implementare a acestui protocol a aprut pe parcursul
desfurrii activitilor din programul de mbuntire a
Sistemului Regional de Asisten Medical de Urgen REMSSy
4 finanat de ctre Guvernul Confederaiei Elveiene prin Agenia
Elveian pentru Dezvoltare i Cooperare (SDC) i Ministerul
Sntii Publice din Romnia. Acest program se implementeaz
n Romnia nc din 1994, conform Acordului privind cooperarea
tehnic gratuit semnat la 8 noiembrie 1995 ntre Guvernul
Confederaiei Elveiene i Guvernul Romniei. ncepnd din anul
2003, Centrul pentru Politici i Servicii de Sntate (CPSS) a fost
desemnat de ctre Agenia Elveian pentru Dezvoltare i
Cooperare (SDC) ca agenie de implementare a programului
Remssy.
Desfurat n complementaritate cu componenta de urgen a
celui de-al II-lea mprumut al Bncii Mondiale pentru Reforma
Sistemului de Sntate din Romnia (component care se
concentreaz pe dezvoltarea infrastructurii i dotarea cu
echipamente a unitilor de urgen din 63 spitale judeene i de
pediatrie), programul REMSSy 4 se axeaz pe 2 direcii majore:
- dezvoltarea premizelor pentru asigurarea unei formri adecvate
- de baz i continu n medicina de urgen, beneficiind n acest
sens i de consultan tehnic internaional
- creterea calitii serviciilor de urgen cu predilecie n cele 14
judete REMSSy (Alba, Arad, Arge, Bihor, Braov, Bucureti, Cluj,
Constana, Iai, Mure, Neam, Prahova, Sibiu,Timi) prin
dezvoltarea unui sistem eficient de asigurare a calitii la nivel
local i naional.
Eforturile depuse pentru susinerea dezvoltrii asistenei
medicale de urgen n cadrul programelor REMSSy implementate
n Romnia au beneficiat de colaborarea cu profesionitii din
domeniu, crora, pe aceast cale le mulumim pentru sprijinul
acordat. n luna august 2007, Comisia de Medicin de Urgen i
Dezastre a MSP a constituit un grup de lucru pentru dezvoltarea i
implementarea protocolului de triaj clinic in Romnia; n perioada
august - noiembrie 2007 acest grup de lucru, cu sprijinul
progarmului REMSSy 4 a elaborat materialul alturat.

Componena acestui grup de lucru a fost:


Reprezentant Comisia de Medicin de Urgen i Dezastre a MSP
Dr. Raed Arafat, Preedintele Comisiei, Subsecretar de Stat pentru
medicin de urgen
Coordonator grup de lucru:
Dr. Hadrian Borcea, medic primar medicin de urgen,
Coordonator UPU-SMURD Spitalul Clinic Judeean Oradea
Secretar grup de lucru:
Prica Constantin, As ef-UPU SMURD Spitalul Clinic Judeean
Oradea
Grupul de Lucru:
Dr. Cristian Boeriu, medic primar ATI, UPU-SMURD Spital
Clinic Judeean de Urgen Tg Mure
Dr. Diana Cimpoieu, medic primar medicin de urgen,
medic ef UPU Spital Clinic Judeean de Urgen Sf. Spiridon
Iai
As. med. Melania Cuvinean, asistent ef UPU Spital Clinic
Judeean de Urgen Arad
Dr. Mihai Grecu, medic primar medicin de urgen, medic
ef UPU Spital Clinic Judeean de Urgen Timioara
As. med. Paul Grigora, asistent UPU Spital Clinic Judeean
de Urgen Sf. Spiridon Iai
Dr. Luciana Rotaru, medic primar medicin de urgen, medic
ef UPU Spitalul Clinic Judeean de Urgen Craiova
Dr. Nicolae Moldovan, medic primar medicin de urgen,
medic ef SMURD Cluj Napoca
Dr. Daniel Nour, medic primar medicin de urgen, medic
ef UPU Spitalul Clinic de Urgen pentru Copii Cluj Napoca
Dr. Monica Puticiu, medic primar medicin de urgen, medic
ef UPU Sp. Clinic Judeean de Urgen Arad
Dr. Alina Petric, medic rezident Spital Clinic Judeean
Timioara
As. Med. Vass Hajnal, asistent ef UPU-SMURD Spital Clinic
Judeean de Urgen Tg Mure
Asistena tehnic:
5

Ec. Simona Haraga, coala Naional de Sntate Public i


Management Sanitar - Principii generale n elaborarea i
implementarea ghidurilor de practic
Dr. Dana Burduja, Coordonator Componenta Calitate Program
REMSSy 4, CPSS

CAPITOLUL 1
CE NSEAMN TRIAJUL N PRACTICA MEDICAL
Triajul este un sistem de evaluare i clasificare a pacienilor
care se prezint n structurile de primire a urgenelor n vederea
stabilirii prioritii i a nivelului de asisten medical necesar.

CAPITOLUL 2
STUDIU COMPARATIV AL MODELELOR DE
PROTOCOALE DE TRIAJ
De-a lungul evoluiei triajului, au fost folosite diferite scale.
Iniial sistemul cel mai frecvent folosit, a fost cel cu 3 nivele care
includea urmtoarele clase de triaj: resuscitare, critic i nonurgent
(ENA 1997). Pacienii sunt ncadrai ca resuscitare dac au o
problem care le pune viaa sau integritatea corporal n pericol
imediat. Pacienii ncadrai ca i critici sunt aceia care necesit
ngrijire imediat dar care pot atepta pn la cteva ore dac
este necesar. Pacienii nonurgeni au probleme ce necesit atenie
dar timpul nu este un factor critic.
Pe msur ce departamentele de urgen i sistemul de
asisten medical au continuat s se modifice, valoarea
acurateei sistemelor de triaj existente a fost cercetat
ndeaproape. Aceast cercetare a ajuns la concluzia c modelele
tradiionale de triaj au fost inadecvate. n particular medicina de
urgen i coordonatorii asistentelor de urgen au pus la ndoial
sigurana i validitatea sistemului de triaj cu o scal de 3 nivele
folosit n majoritatea departamentelor de urgen din SUA.
Definiiile termenilor resuscitare, critic i nonurgent sunt neclare,
neuniforme i sunt adesea dependente de spital i de asistente.
Ca urmare a acestor studii au fost elaborate scalele de triaj cu
5 nivele. Scala de triaj Australian - Asiatic (ATS), un sistem
dezvotat n Australia, a fost folosit n toat Australia i Noua
Zeeland nc de la nceputul anilor 1990. Australian Council on
Healthcare Standards a adoptat ATS ca o baz de evaluare n
departamentul de urgen i ca i calitate a ngrijirii medicale, iar
evaluarea triajului reprezint subiectul unor recenzii regulate.
The Canadian Triage and Acuity Scale (CTAS) a fost creat n
1995 de un grup de medici de urgen canadieni. The National
7

Emergency Nurses Affiliation, Inc. (NENA) and The Canadian


Association for Emergency Physicians (CAEP) au sprijinit CTAS ca
fiind standardul naional pentru triajul din departamentele de
urgen. CTAS reprezint o scal cu 5 nivele ce ia n considerare
acuza principal i conine descrieri detaliate ale condiiilor
cuprinse n fiecare nivel de triaj.
CTAS i ATS au mai multe similitudini dect diferene. Ambele
descriu cele mai frecvente prezentri, conin liste cu exemple de
diagnostice santinel i specific timpii pn la evaluarea de ctre
medic. Principala diferen se refer la CTAS, ce conine o
descriere mai detaliat a evalurii severitii pacienilor cu
aceeai prezentare, utilizeaz scale de durere, i specific timpul
pn la evaluarea de ctre asistenta de triaj.
Tabel 1. Comparaie CTAS/ATS
CTAS
Numrul de nivele 5
Timpul pn la
10 min
triaj
Timpul pn la
Conform triajului
evaluarea de
iniial
ctre asistent
Timpul pn la
Imediat, 15, 30,
evaluarea de
60, 120
ctre medic
min
Scala de durere
Cu 10 nivele
Pediatrie
Utilizare de scale
( parametrii
specifici vrstei)
Definiii ale
Specificate pentru
severitii
astm,
pentru aceleai
TCC, durere,
condiii,
durere
la diferite nivele
toracic,
traumatisme
oculare
Prezentri
Da
frecvente
Diagnostic
Da
santinel

ATS
5
Nespecificat
Nespecificat
Imediat, 15, 30,
60, 120
min
N/A
Nespecificai
Nespecificate

Da
Da

Estimarea ratei
internrilor

Specificat

Materiale
didactice de
implementare

Da. Detalii pentru


fiecare element al
scalei de triaj

Definit, utiliznd
datele actuale, din
mai multe
spitale
Da. Fr detalii.
Suport
video

Sistemele de triaj cu 5 nivele au fost de asemenea


implementate n Marea Britanie i Canada. The Manchester Triage
Scale este utilizat n Marea Britanie i folosete o fi de
prezentare preformat. Asistentele trebuie iniial s identifice
principala acuz a pacientului i apoi s aleag una din cele 52 de
tipuri de fi pentru a efectua un interviu structurat i apoi s
atribuie un nivel de triaj de la 1 (ngrijire medical imediat) la 5
(ngrijire medical n decurs de 4 ore). Sistemul a fost sprijinit de
ctre Accident and Emergency Nurses Association. Asupra
sistemului Manchester s-au efectuat cercetri limitate.
ESI este o scal cu 5 nivele creat de medicii de urgen
Richard Wuerz i David Eitel n SUA. Cei doi au considerat c rolul
principal al triajului n departamentul de urgen este de a facilita
prioritatea pacienilor bazat pe starea lor de urgen. Asistenta
de la triaj determin prioritatea prin ntrebarea: Cine ar trebui s
fie vzut primul?. Doctorii Wuerz i Eitel au realizat c atunci
cnd mai muli pacieni cu maxim prioritate sunt prezeni
simultan, aceast ntrebare se transform n Ct de mult poate
fiecare s atepte?. ESI a fost creat n jurul unui model
conceptual al triajului n departamentele de urgen. n plus fa
de ntrebarea Cine ar trebui s fie vzut primul? asistentele de
la triaj folosesc ESI pentru a lua n calcul i ce resurse sunt
necesare pentru parcursul pacientului n departamentul de
urgen.
ESI menine fundamentul tradiional al urgenei
pacientului i apoi ncearc s realizeze un obiectiv secundar, nu
doar sortarea pacienilor ci i direcionarea pacienilor: trimiterea
pacientului corespunztor ctre resursele corespunztoare, n
locul potrivit i la timpul potrivit.
Medicii urgentiti i asistentele din SUA i Canada au efectuat
cteva studii de cercetare n care a fost evaluat sigurana i
validitatea ESI. ESI a fost direct comparat cu triajul convenional
cu 3 nivele i cu CTAS cu 5 nivele. Ca i scala Australian-Asiatic,
Canadian i din Marea Britanie, triajul ESI are de asemenea 5
nivele. Totui este diferit att ca abordare conceptual ct i ca
9

aplicaie practic. Ideea de baz a scalei de triaj din Australia,


Canada si UK este c scopul triajului este s determine ct de
mult un pacient poate s atepte pn primete ngrijiri medicale
n departamentul de urgen. Definiii clare ale timpului pn la
evaluarea medicului sunt parte integrant a ambelor algoritmuri.
Aceasta reprezint diferena major ntre ESI, CTAS i ATS. ESI nu
definete intervalele de timp de ateptare pn la evaluarea
medicului.
ESI este unic i prin faptul c cere asistentei de la triaj s
anticipeze nevoile de resurse (de exemplu testele diagnostice i
procedurile), n plus fa de acuitate, pentru a determina o
categorie de triaj pentru pacienii cu afeciuni mai puin severe.
Unul dintre beneficiile ESI este identificarea rapid a
pacienilor ce necesit atenie imediat. Prim planul triajului ESI
este reprezentat de sortarea rapid a pacienilor n condiiile unor
resurse limitate. Triajul ESI reprezint o sortare rapid n 5 grupuri
cu diferene clinice semnificative n funcie de nevoile de resurse
i deci, i de nevoile operaionale asociate. Folosirea ESI pentru
sortarea rapid poate duce la mbuntirea fluxului de pacieni
din departamentul de urgen. Odat ce a fost atribuit o
categorie ESI, pacientul poate fi direcionat ctre o evaluare mai
complet, nregistrare, tratament iniial sau ateptare bazat pe
acuitatea i nevoile de resurse presupuse.
Alte beneficii ale ESI includ diferenierea pacienilor ce nu
necesit a fi vzui n departamentul de urgen principal dar pot
fi vzui n siguran i mai eficient n zonele de tratament
imediat. Asistentele care au folosit programul ESI au raportat c
acesta faciliteaz comunicarea pacienilor mai eficient dect scala
de triaj cu 3 nivele folosit anterior.
ESI a fost de asemenea folosit ca i baz pentru protocoalele
departamentelor de urgen ce se adreseaz categoriilor specifice
de pacieni. El este util i pentru stabilirea momentului cnd e
necesar redirecionare ambulanelor.

CAPITOLUL 3
PROTOCOLUL ROMNESC DE TRIAJ
3.1 Rolul triajului
10

Numrul pacienilor care se prezint n departamentele de


urgen este n continu cretere, iar capacitatea acestora de a
asista pacienii cu afeciuni acute este constant. Din acest
dezechilibru s-a nscut necesitatea utilizrii unui sistem care s
permit sortarea rapid i eficient a pacienilor, astfel nct
acetia s beneficieze de o alocare corect a resurselor
disponibile n funcie de afeciunile pentru care se prezint n
serviciul de urgen. Triajul este modalitatea transparent de
prioritizare a accesului pacienilor la ngrijiri (investigaii,
diagnostic, tratament).
De ce necesitatea unui protocol naional?
Structurile pentru primirea urgenelor din cadrul spitalelor din
Romnia sunt caracterizate printr-o aparent inomogenitate
structural, funcional i din punct de vedere al resurselor
umane i materiale. n condiiile unei legislaii, a unei pregtiri
profesionale a personalului i a unei dotri relativ similare,
inomogenitatea este determinat de detalii care ns pot deveni
semnificative i chiar pot periclita, n anumite situaii, calitatea
actului medical. Pentru a asigura o ngrijire uniform a pacienilor
indiferent de locul unde acetia se prezint n vederea asistenei
medicale de urgen este necesar standardizarea condiiilor pe
care aceti pacieni le vor ntlni n aceste uniti. n cadrul
acestei standardizri, instituirea la nivel naional a unui protocol
de triaj va permite att crearea unui standard de prioritizare a
pacienilor i de alocare a resurselor, dar, n acelai timp va
impune n rndul pacienilor noiunea de ateptare justificat
supravegheat. Ateptarea este
sau poate deveni cel mai
suprtor element, pe care anumii pacieni l accept cu mult
greutate, fiind generator de situaii conflictuale i dificil de
soluionat. Odat ce aceast ateptare (aleatorie ca i durat) se
transform ntr-un interval de timp limitat, cuantificat i mai ales
justificat, treptat i percepia pacienilor i familiilor acestora se
va modifica n sensul unei acceptri mai facile.

3.2 Unde se efectueaz triajul


Triajul se efectueaz n zona special amenajat pentru acest
scop, conform prevederilor legale n vigoare. Aria de triaj poate
avea configurri i amenajri diferite n funcie de spaiul care st
la dispoziia unitii sanitare respective. Elementele definitorii ale

11

acestui spaiu sunt: amplasarea la intrarea n acea parte a


instituiei care a fost desemnat pentru gestionarea urgenelor,
evidena tuturor pacienilor precum i un control strict al accesului
catre zonele specifice de diagnostic i tratament al tuturor acelor
pacieni care se prezint pentru acordarea asistenei medicale de
urgen.
3.3 Cnd se efectueaz triajul
Triajul se face n momentul prezentrii pacientului n structura
de primire a urgenelor. Se definesc mai jos urmtorii parametrii:
- Momentul n care pacientul a intrat n structura de primire a
urgenelor ora prelurii (de ctre asistentul de triaj).
- Momentul prelurii pacientului ntr-una dintre zonele de
tratament ora primului consult medical.
n cazul prezentrii simultane a mai multor pacieni n
structura de primire a urgenelor sau n orice alt situaie
deosebit, asistentul de triaj va solicita sprijinul celui de-al doilea
asistent de triaj.
Recomandare: Timpul mediu de triaj nu trebuie s fie mai
mare de 2 minute pentru un pacient.
3.4 Cine efectueaz triajul
Triajul pacienilor care se prezint n structurile de primire a
urgenelor este necesar tocmai n acele momente dificile n care
numrul prezentrilor depete resursele umane i materiale.
Alocarea unui medic pentru a efectua aceast procedur este
considerat ca fiind o risip de resurse; n plus medicul va fi
ntotdeauna tentat s consulte mai amnunit pacientul.
Aceasta duce inevitabil la prelungirea timpului n care ceilali
pacieni vor avea primul contact cu personalul medical. Din
aceste motive n majoritatea situaiilor n care s-a decis aplicarea
unui protocol de triaj cu 5 nivele de prioritate, cadrul medical
desemnat pentru efectuarea triajului a fost un asistent medical.
Asistentul medical de triaj: asistentul medical cu pregtire
specific, cu experien i abiliti corespunztoare.
Rolul, abilitile i responsabilitile asistentului de
triaj:
- Abilitatea de a recunoate pacientul bolnav versus nonbolnav.
- Abilitatea de a anticipa i a avea planuri de rezolvare pentru
diferite situaii care pot s apar.

12

- Abiliti interpersonale i de comunicare (soluionarea


conflictelor, luarea deciziilor, etc).
- ndemnarea spre prioritizare excelent.
- Capacitate de gndire critic.
- Abiliti de organizare.
- Flexibilitate, adaptabilitate.
- Capacitate de adaptare la stres.
- Rolul de model.
- Tact.
- Rbdare.
- Cunoaterea ROI;
Asistentul de triaj trebuie s aud nu doar ce relateaz
pacientul ci i informaiile primite n acelai timp de la alte surse.
Fiecare structur de primire a urgenelor va asigura minim 2
asisteni de triaj pe tur; intervalul de timp maxim continuu
pentru un asistent n serviciul de triaj este de 6h. Acesta este
considerat ca fiind intervalul pe durata cruia un asistent medical
poate efectua triajul pacienilor n condiii optime. Dup stabilirea
nivelului de prioritate, pacientul va fi preluat n zona de tratament
care i-a fost alocat de ctre asistentul de triaj. n situaii
deosebite (imposibilitatea ncadrrii ntr-un nivel de triaj, conflicte,
etc.) asistentul de triaj poate solicita sprijinul medicului
responsabil de tur.
3.5 Algoritmul de triaj
Nivelul de triaj: Cuprinde toi pacienii care prezint acelai grad
de prioritate n funcie de gravitatea i/sau caracterul acut al
patologiei lor i de resursele necesare.

Nivel I RESUSCITARE (cod rou):


o Pacientul care necesit ACUM intervenie salvatoare de
via.
13

o Timpul maxim de preluare n zona de tratament: 0


minute
Tabel 2. Intervenii salvatoare de via:
INTERVENII
SALVATOARE DE
VIA
Ci aeriene/
respiraie

Terapie
electric
Proceduri

Ventilaie pe masc i
balon
Susinere avansat a
cilor aeriene
Rezolvarea
chirurgical a cii
aeriene
Ventilaie de urgen
CPAP (cu presiune
pozitiv continu)
Ventilaie de urgen
BiPAP (cu presiune
pozitiv pe dou
nivele)
Manevra Heimlich
Defibrilare
Cardioversie de
urgen
Pacing extern
Decompresia
pneumotoraxului
sufocant
Pericardiocenteza
Toracotomie de
urgen
Compresiuni toracice
externe

Intervenii
Resuscitare volemic
hemodinamice cu fluide i.v
Administrare de snge
Controlul sngerrilor
majore
Medicamente Naloxone

NU SE CONSIDER
INTERVENII
SALVATOARE DE
VIA
Administrarea de
oxigen
- pe masc facial
- pe canul nazal

Monitorizarea
cardiac
Testele diagnostice:
-electrocardiogram
-teste de laborator
-ecografie
-CT sau ecografie
FAST n traum

-linie i.v
-linie i.v pentru
administrarea
medicaiei
Aspirin
14

Glucoz 33%
Dopamin
Atropin
Adenozin
Adrenalin

Nitoglicerin i.v.
Antibiotice
Heparin
Analgetice
Beta-agoniti pe
cale inhalatorie

Se ncadreaz la acest nivel i pacienii care prezint una sau mai


multe dintre urmtoarele situaii clinice : pacient intubat, apneic,
fr puls, detres respiratorie sever, SaO2<90%, modificri
acute ale statusului mental, incontient*.
* Starea de incontien este definit astfel:
- pacientul nu vorbete i nu execut comenzile (modificare
acut)
I/SAU
- pacientul nu rspunde la stimuli sau rspunde doar la stimuli
dureroi
Exemple de situaii de nivel I:
- Stopul cardiorespirator
- Insuficiena respiratorie sever
- SpO2<90%
- Pacienii sever traumatizai care nu rspund la stimuli verbali
- Pacienii cu supradozaj medicamentos i FR<6resp/min
- Insuficiena respiratorie sever cu respiraii agonice sau
gasping
- Bradicardie sever sau tahicardie cu semne de hipoperfuzie
- Pacienii cu traumatisme care necesit resuscitare volemic
imediat
- Pacieni cu durere toracic, palizi, cu transpiraii profuze, TA<70mmHg (determinat anterior prezentrii)
- Puls slab filiform, FC<30
- Copil hiporeactiv, obnubilat, letargic
- Pacient areactiv cu halen etanolic
- Hipoglicemie cu alterarea statusului mental
Nivel II CRITIC (cod galben)
o Pacientul care prezint o situaie cu risc major sau
status mental alterat (modificare acut) sau orice
durere intens sau discomfort major

15

o Timpul maxim de preluare n zona de tratament: 10


minute
Situaii cu risc major:
- starea clinic ce se poate deteriora rapid sau necesit
tratament imediat
- afectarea grav a strii funcionale sau a structurii unui
organ sau a unui segment anatomic
- acele situaii pentru care ocupm i ultimul pat liber
Durere sever: apreciat clinic sau de ctre pacient ca fiind mai
mare de 7 pe scala analog vizual a durerii (0-10)
Status mental alterat: GCS = 6-14
Discomfort major: poate fi fizic sau psihologic (victima violenei
domestice, abuz etc)
n cazul copiilor cu vrste mai mici de 36 de luni, se va lua n
considerare i urmtorul criteriu:
VRSTA
TEMPERATURA
NIVEL DE TRIAJ
0
1 28 zile
Febr peste 38 C Cel puin nivel 2
1 3 luni
Febr peste 380 C Se consider cel
puin nivel 2
0
3 36 luni
Febr peste 39 C Se consider cel
puin nivel 3
Tabel 3. Exemple de situaii de nivel II
SISTEM
Abdomen

EXEMPLE/DIAGNOS
TIC
Durere abdominal
la vrstnic

SEMNE/SIMPTOM
E
Durere sever,
semne vitale
stabile

Sngerare GI
Deshidratare

Cardiac

Durere toracic

Ocluzie arterial

Tahicardie,
hematemez,
melen, rectoragie
Vrsturi
incoercibile
Semne vitale
stabile, Durerea
toracic constant
sau intermitent
Durere + absena
16

acut
Istoric de
angioplastie cu
durere toracic
Revrsat pericardic

Genitourinar

Endocardit
infecioas
Pacieni
imunocompromii:
pacieni oncologici,
transplant (post
transplant sau pe
list de ateptare)
Torsiune testicular

Ginecologic

Insuficien renal
acut
Sarcin ectopic

General

pulsului distal
Semne vitale
stabile
Durere toracic i
dispnee
Istoric de
valvulopatii, abuz
de droguri etc
Pot avea sau nu
febr

Instalare brusc a
durerii testiculare
Imposibil de
dializat
Test de sarcin
pozitiv, durere
sever in etajul
abdominal inferior

Avort spontan
Sngerare genital
i tahicardie cu
tensiune arterial
stabil
Sntate
mintal

Neurologic

Combativ, ostil,
isteric
Tentativ de suicid
Etilism acut cu
traum
Abuz sexual
Suspiciune de
meningit

Cefalee, febr,
letargie

17

Pediatric

Accident vascular
cerebral

Deficite motorii sau


de vorbire acut
instalate

Pacient contient cu
convulsii recente
Vom, diaree,
imposibilitate de a
mnca

Convulsii

Criza de astm
Broniolita acut

Suspiciune de
meningit
Respirator

Epiglotit acut

Turgor cutanat
diminuat, letargie,
depresia fontanelei
Dispnee, btaia
aripilor nazale
i/sau tiraj
intercostal,
subcostal, balans
toraco-abdominal,
micare de piston a
capului
Cefalee, febr,
letargie, bombarea
fontanelei
Disfagie,
hipersalivaie

Astm sever
Dispnee sever
Revrsate pleurale
Dispnee sever
Pneumotorax
spontan
Traum

Accident cu
pierderea tranzitorie
a contienei

Instalarea subit a
dispneei severe
Istoric de
traumatism cranian

Al 6-lea sim: pe baza experienei i a cunotiinelor


acumulate, asistentul de triaj poate s prevad agravarea
strii pacientului fr s o poat documenta n acel
moment!
Nivel III URGENT (cod verde)
18

o Pacientul cu funcii vitale stabile dar care necesit 2 sau


mai multe dintre resursele definite mai jos
o Timpul maxim de preluare n zona de tratament: 30
minute
nainte de clasificarea pacientului n nivelul III, asistentul de
triaj trebuie s determine semnele vitale i s decid dac sunt n
limite normale pentru vrsta pacientului. Dac semnele vitale
sunt n afara parametrilor acceptai, asistentul de triaj trebuie s
ia n considerare reclasificarea pacientului la o categorie
superioar. Semnele vitale utilizate sunt: pulsul, frecvena
respiratorie, tensiunea arterial i saturaia n oxigen, i pentru
orice copil cu vrsta mai mic de trei ani, temperatura.
Tabel 4. Valorile semnelor vitale care necesit rencadrarea
pacientului ntr-o categorie superioar de triaj (nivel I sau II)
VRSTA
< 3 luni
3 luni - 3
ani
3 - 8 ani
> 8 ani

FC
>
180
>
160
>
140
>
100

FR
> 50

SAO2
< 92 %

> 40
> 30
> 20

Reevaluarea pacientului
Se face n cazul n care timpul de preluare n zona de
tratament este mai mare de 15 min sau apar modificri
semnificative n starea pacientului, ceea ce presupune reluarea
integral a algoritmului de triaj.
Definirea resurselor
Resursele sunt acele intervenii care presupun evaluarea sau
efectuarea unei proceduri ce necesit mai mult timp din partea
personalului medical din urgen i/sau care implic personal din
afara departamentului de urgen. Resursele ce necesit un timp
ndelungat (administrarea medicaiei intravenos, inseria unui
dren toracic etc) sau care necesit personal sau resurse din afara
departamentului de urgen (radiografii, consult chirurgical) cresc
durata de staionare a pacientului n departamentul de urgen i
19

indic gradul de complexitate; de aceea categoria de triaj va fi


una superioar. Esena acestei pri a algoritmului este
diferenierea pacienilor cu patologie mai complex de cei cu
probleme mai simple.
Din punct de vedere al numrului de resurse, conteaz
utilizarea unor resurse diferite i nu fiecare test de laborator sau
radiografie n parte (de exemplu: hemoleucograma, electroliii sau
testele de coagulare reprezint o resurs; hemoleucograma i
radiografia toracic reprezint dou resurse).
Tabel 5. Exemple generale de resurse
RESURSE
Teste de laborator (snge,
urin)
EKG
Radiografii, CT, RMN,
ecografie, angiografie
Fluide i.v (reumplere
volemic)
Administrarea
medicamentelor i.v, i.m sau
prin nebulizare
Consulturi de specialitate
Procedurile simple (ex:
sondajul vezical, sutura unei
plgi etc) se consider o
singur resurs
Procedurile complexe (de
exemplu, care necesita i
sedarea pacientului
contient) se consider dou
resurse

NU SUNT CONSIDERATE
RESURSE
Anamneza sau examenul fizic
(inclusiv tueul rectal sau
vaginal)
Abordul venos periferic
Medicaie per os
Profilaxia antitetanic
Prescrierea unei reete
Consultul telefonic
Toaleta i pansamentul
simplu al unei plgi
Imobilizarea provizorie

Tabel 6. Exemple de apreciere a numarului de resurse*:


NR.
CRT.
1.
2.

DENUMIRE
Determinri sanguine i urinare
Radiografii (inclusiv cu substan

NUMR DE
RESURSE
1
1
20

de contrast sau incidene


speciale)
3. Ecografie
1
4. Tomografie computerizat
1
(inclusiv cu substan de contrast)
5. ECG
1
6. Spirometrie
1
7. Consult de alt specialitate
1
8. Instituirea unei perfuzii
1
9. Administrarea de medicamente iv
1
10. Administrarea de medicamente im
1
11. Administrarea de medicamente
1
intraosos
12. Sutura plgilor
1
13. Pansamentul i toaleta plgilor
1
14. Imobilizarea unei fracturi, luxaii
1
15. Drenajul toracic
2
16. Accesul venos central
2
17. Lavajul peritoneal
1
18. Sondajul urinar
1
19. Igienizarea pacientului
1
*Se poate adapta la nivel local n funcie de specificul fiecrei
uniti sanitare (ex: structura pavilionar, calificarea personalului,
dotare cu echipamente etc)
Nivel IV NON-URGENT (cod albastru)
o Pacientul care prezint funcii vitale stabile i necesit o
singur resurs dintre cele definite anterior (la Nivelul
III)
o Timpul maxim de preluare n zona de tratament: 60
minute.
Reevaluarea pacientului
Se face n cazul n care timpul de preluare n zona de
tratament este mai mare de 30 min sau apar modificri
semnificative n starea pacientului, ceea ce presupune reluarea
integral a algoritmului de triaj.
Nivel V CONSULT (cod alb)

21

o Pacientul care nu necesit asisten medical de


urgen i nici una dintre resursele definite mai sus (la
nivelul III)
o Persoane care se prezint pentru unul dintre motivele
de mai jos:
vaccinare
caz social fr acuze clinice
probleme
clinico-administrative
(certificate
medicale, reete, etc)
o Timpul maxim de preluare n zona de tratament: 120
minute.
n vederea evitrii supraaglomerrii structurii de primire a
urgenelor, n zona de triaj se pot efectua anumite manevre i
gesturi medicale, care s permit rezolvarea rapid a cazurilor.

22

CAPITOLUL 4
ALGORITMUL DE TRIAJ

23

24

CAPITOLUL 5
EVALUAREA UTILIZARII PROTOCOLULUI DE TRIAJ
Parametrii de monitorizare i evaluare
Precizia categoriilor de triaj apreciate de asistenta de triaj
Ratele de supra i sub evaluare a nivelului de triaj
Procentul cazurilor cu evoluie nefavorabil datorit triajului
incorect
Timpul mediu de ateptare pentru fiecare categorie de triaj
Procentul pacienilor cu timpul de ateptare mai mare dect
cel recomandat pentru fiecare categorie de triaj
Procentul de pacieni din nivelurile 4 i 5 care sunt internai
n spital

25

LISTA DE ABREVIERI I PRESCURTRI


ATS

Australasian Triage Scale


Ventilaie mecanic cu presiune pozitiv pe 2
BiPAP
nivele
BM
Banca Mondial
Canadian Association for Emergency
CAEP
Physicians
Ventilaie mecanic cu presiune pozitiv
CPAP
continu
CPSS
Centrul pentru Politici i Servicii de Sntate
CT
Computer Tomograf
CTAS
Canadian Triage and Acuity Scale
EKG
Electrocardiograma
ENA
Emergency Nurses Association
ESI
Emergency Severity Index
FAST
Focussed Assesment Sonography for Trauma
FC
Frecvena Cardiac
FR
Frecvena Respiratorie
GCS
Glasgow Coma Scale
GI
Gastro Intestinal
i.m.
Intramuscular
i.v.
Intravenos
MSP
Ministerul Sntii Publice
N/A
Nu se aplic
NENA
National Emergency Nurses Affiliation
REMSS Rehabilitation of the Emergency Medical
y
Services System
ROI
Regulament de Ordine Interioar
SaO2
Saturaie arterial a oxigenului
SDC
Swiss Development and Cooperation Agency
SMUR Serviciul Mobil de Urgen, Reanimare i
D
Descarcerare
TA
Tensiune arterial
TCC
Traumatism cranio cerebral
UPU
Unitate de Primire a Urgenelor

26

BIBLIOGRAFIE
1. Beveridge R, Clarke B, Janes L, Savage N, Thompson J, Dodd G,
et al. Canadian Emergency Department Triage and Acuity Scale:
implementation guidelines. Can J Emerg Med 1999; 1(3
suppl):S2-28.
2. Beveridge R. CAEP Issues. The Canadian Triage and Acuity
Scale: a new and critical element in health care reform.
Canadian Association of Emergency Physicians. J Emerg Med
1998;16:507-11.
3. Beveridge R, Ducharme J, Janes L, Beaulieu S, Walter
S.Reliability of the Canadian Emergency Department Triage and
Acuity Scale: inter-rater agreement. Ann Emerg Med
1999;34(2):155-9
4. Beveridge RC, Ducharme J: Emergency department triage and
acuity: development of a national model (Canada) (abstract).
Acad Emerg Med 1997;4:475-476
5. Brillman JC, Doezema D, Tandberg D, et al: Triage: limitations in
predicting need for emergent care and hospital admission. Ann
Emerg Med 1996;27:498-500
6. Cater Sloan, Raymond Pong, Vic Sahai, Robert Barnett, Mary
Ward, Jack Williams Triage practices and procedures in
Ontarios Emergency Departaments, a report to the steering
committee, triage in Ontario, march 2005
7. Derlet RW, Nishio DA: Refusing care to patients who present to
an emergency department. Ann Emerg Med 1990;19:262-267.
8. Derlet RW, Kinser D, Ray L, et al: Prospective identification and
triage of nonemergency patients out of an emergency
department: a 5-year study. Ann Emerg Med 1995;25:215-223.
9. Eitel, D.R., Travers, D. A., Rosenau, A., Gilboy, N., & Wuerz, R. C.
The emergency severity index version 4 . Implementation
Handbook. AHRQ Publication No. 05-0046-2. Rockville, MD:
Agency for Healthcare Research and Quality. May 2005.
10.
Fernandes CMB, Wuerz RC, Clark S, et al: How reliable is
emergency department triage? Ann Emerg Med 1999; in press.
11.
Johnson LA: Triage: limitations and opportunities. Ann
Emerg Med 1996;28:372-373.
12.
Lowe RA, Bindman AB, Ulrich SK, et al: Refusing care to
emergency department patients:evaluation of published triage
guidelines. Ann Emerg Med 1994;23:286-293.
13.
Manos D, Petrie DA, Beveridge RC, Walter S, Ducharme J.
Inter-observer agreement using the Canadian Emergency
27

Department Triage and Acuity Scale. Can J Emerg Med


2002;4(1);16-22.
14.
Murray MJ, Levis G. Does triage level (Canadian Triage and
Acuity Scale) correlate with resource utilization for emergency
department visits? [abstract]. Can J Emerg Med 2004;6(3):180.
15.
Michael Murray, Michael Bullard, Eric Grafstein, for the CTAS
and CEDIS National Working Groups - Revisions to the Canadian
Emergency
Department
Triage
and
Acuity
Scale
Implementation Guidelines
16.
Manchester Triage Group. (1997). Emergency triage.
Plymouth, UK: BMJ Publishing Group.
17.
Report to the National Co-ordinating Centre for NHS Service
Delivery and Organisation R & D (NCCSDO) January 2004 Reducing Attendances and Waits in Emergency Departments
18.
Stenstrom R, Grafstein E, Innes G, Christenson J. Real-time
predictive validity of the Canadian Triage and Acuity Scale
(CTAS) [abstract]. Acad Emerg Med 2003;10(5):512.
19.
Simon HK, Ledbetter DA, Wright J: Societal savings by "fast
tracking" lower acuity patients in an urban emergency
department. Am J Emerg Med 1997;15:551-554.
20.
SAEM Ethics Committee: Ethics of emergency department
triage. Acad Emerg Med 1995;2:990-995
21.
Waldrop RD, Harper DE, Mandry C: Prospective assessment
of triage in an urban emergency department. South Med J
1997;90:1208-1212.
22.
West TD, Pitzer SA: Improving quality while managing costs
in emergency medicine. J Health Care Finance 1997;24:17-29.
23.
Worster A, Gilboy N, Fernandes CM, Eitel D, Eva K, Geisler R,
Tanabe P. Assessment of inter-observer reliability of two fivelevel triage and acuity scales: a randomized controlled trial.
Can J Emerg Med 2004;6(4):240-5
24.
Warren D, Jarvis A, Leblanc L; and the National Triage Task
Force members. Canadian Paediatric Triage and Acuity Scale:
implementation guidelines for emergency departments. Can J
Emerg Med 2001;3 (4 suppl):S1-27
25.
Williams RM: The costs of visits to emergency departments.
N Engl J Med 1996;334:642-646.
26.
Williams RM: Triage and emergency department services
(editorial). Ann Emerg Med 1996;27:506-508.
27.
Wuerz RC, Fernandes CMB, Alarcon J, et al: Inconsistency of
emergency department triage. Ann Emerg Med 1998;32:431435.

28

29