Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
CUPRINS
PREFA......................................................3
CONTRIBUII...............................................4
CAPITOLUL 1...............................................7
CE NSEAMN TRIAJUL N PRACTICA MEDICAL
CAPITOLUL 2...............................................7
STUDIU COMPARATIV AL MODELELOR DE
PROTOCOALE DE TRIAJ
CAPITOLUL 3..............................................11
PROTOCOLUL ROMNESC DE TRIAJ
CAPITOLUL 4..............................................23
ALGORITMUL DE TRIAJ
CAPITOLUL 5..............................................25
EVALUAREA UTILIZARII PROTOCOLULUI DE TRIAJ
PREFA
Fr ndoial, aa cum este demonstrat n continuare,
existena unui protocol de triaj adaptat realitilor structurilor de
primire a urgenelor din Romnia a devenit o necesitate, iar
elaborarea lui o prioritate pentru cei care au dorit s se implice n
standardizarea asistenei medicale de urgen. Dar simpla
elaborare a protocolului de triaj i eventual a unor postere nu este
nici pe departe suficient pentru ca toi cei care l aplic s-l
neleag la fel. Este nevoie deci de o dezvoltare a ideilor cuprinse
n protocol, iar n unele cazuri de elaborarea unor modele sau
chiar a unor exemple practice. Prezentul ghid ncearc s fac
tocmai acest lucru, fr s aib ns pretenia unei lucrri
exhaustive de tipul unui manual. El ncearc s sistematizeze
noiunile i s le aduc mai aproape de nelesul celor care vor
face triajul. Acesta este ns doar primul pas fcut pe drumul
implementrii reale a unui protocol de triaj.
Parcurgerea ghidului trebuie n mod necesar nsoit de
explicaii, prezentri i mai ales exemplificri i chiar simulri
fcute ntr-un cadru organizat i de ctre persoane care s fie
abilitate s transmit mai departe mesajul real al protocolului.
Acesta este singurul mod n care ne putem asigura c aplicarea
acestui sistem de triaj va aduce o standardizare benefic, util i
real n asistena medical de urgen romneasc.
CONTRIBUII
Ideea realizrii unui protocol romnesc de triaj i a unui ghid
de implementare a acestui protocol a aprut pe parcursul
desfurrii activitilor din programul de mbuntire a
Sistemului Regional de Asisten Medical de Urgen REMSSy
4 finanat de ctre Guvernul Confederaiei Elveiene prin Agenia
Elveian pentru Dezvoltare i Cooperare (SDC) i Ministerul
Sntii Publice din Romnia. Acest program se implementeaz
n Romnia nc din 1994, conform Acordului privind cooperarea
tehnic gratuit semnat la 8 noiembrie 1995 ntre Guvernul
Confederaiei Elveiene i Guvernul Romniei. ncepnd din anul
2003, Centrul pentru Politici i Servicii de Sntate (CPSS) a fost
desemnat de ctre Agenia Elveian pentru Dezvoltare i
Cooperare (SDC) ca agenie de implementare a programului
Remssy.
Desfurat n complementaritate cu componenta de urgen a
celui de-al II-lea mprumut al Bncii Mondiale pentru Reforma
Sistemului de Sntate din Romnia (component care se
concentreaz pe dezvoltarea infrastructurii i dotarea cu
echipamente a unitilor de urgen din 63 spitale judeene i de
pediatrie), programul REMSSy 4 se axeaz pe 2 direcii majore:
- dezvoltarea premizelor pentru asigurarea unei formri adecvate
- de baz i continu n medicina de urgen, beneficiind n acest
sens i de consultan tehnic internaional
- creterea calitii serviciilor de urgen cu predilecie n cele 14
judete REMSSy (Alba, Arad, Arge, Bihor, Braov, Bucureti, Cluj,
Constana, Iai, Mure, Neam, Prahova, Sibiu,Timi) prin
dezvoltarea unui sistem eficient de asigurare a calitii la nivel
local i naional.
Eforturile depuse pentru susinerea dezvoltrii asistenei
medicale de urgen n cadrul programelor REMSSy implementate
n Romnia au beneficiat de colaborarea cu profesionitii din
domeniu, crora, pe aceast cale le mulumim pentru sprijinul
acordat. n luna august 2007, Comisia de Medicin de Urgen i
Dezastre a MSP a constituit un grup de lucru pentru dezvoltarea i
implementarea protocolului de triaj clinic in Romnia; n perioada
august - noiembrie 2007 acest grup de lucru, cu sprijinul
progarmului REMSSy 4 a elaborat materialul alturat.
CAPITOLUL 1
CE NSEAMN TRIAJUL N PRACTICA MEDICAL
Triajul este un sistem de evaluare i clasificare a pacienilor
care se prezint n structurile de primire a urgenelor n vederea
stabilirii prioritii i a nivelului de asisten medical necesar.
CAPITOLUL 2
STUDIU COMPARATIV AL MODELELOR DE
PROTOCOALE DE TRIAJ
De-a lungul evoluiei triajului, au fost folosite diferite scale.
Iniial sistemul cel mai frecvent folosit, a fost cel cu 3 nivele care
includea urmtoarele clase de triaj: resuscitare, critic i nonurgent
(ENA 1997). Pacienii sunt ncadrai ca resuscitare dac au o
problem care le pune viaa sau integritatea corporal n pericol
imediat. Pacienii ncadrai ca i critici sunt aceia care necesit
ngrijire imediat dar care pot atepta pn la cteva ore dac
este necesar. Pacienii nonurgeni au probleme ce necesit atenie
dar timpul nu este un factor critic.
Pe msur ce departamentele de urgen i sistemul de
asisten medical au continuat s se modifice, valoarea
acurateei sistemelor de triaj existente a fost cercetat
ndeaproape. Aceast cercetare a ajuns la concluzia c modelele
tradiionale de triaj au fost inadecvate. n particular medicina de
urgen i coordonatorii asistentelor de urgen au pus la ndoial
sigurana i validitatea sistemului de triaj cu o scal de 3 nivele
folosit n majoritatea departamentelor de urgen din SUA.
Definiiile termenilor resuscitare, critic i nonurgent sunt neclare,
neuniforme i sunt adesea dependente de spital i de asistente.
Ca urmare a acestor studii au fost elaborate scalele de triaj cu
5 nivele. Scala de triaj Australian - Asiatic (ATS), un sistem
dezvotat n Australia, a fost folosit n toat Australia i Noua
Zeeland nc de la nceputul anilor 1990. Australian Council on
Healthcare Standards a adoptat ATS ca o baz de evaluare n
departamentul de urgen i ca i calitate a ngrijirii medicale, iar
evaluarea triajului reprezint subiectul unor recenzii regulate.
The Canadian Triage and Acuity Scale (CTAS) a fost creat n
1995 de un grup de medici de urgen canadieni. The National
7
ATS
5
Nespecificat
Nespecificat
Imediat, 15, 30,
60, 120
min
N/A
Nespecificai
Nespecificate
Da
Da
Estimarea ratei
internrilor
Specificat
Materiale
didactice de
implementare
Definit, utiliznd
datele actuale, din
mai multe
spitale
Da. Fr detalii.
Suport
video
CAPITOLUL 3
PROTOCOLUL ROMNESC DE TRIAJ
3.1 Rolul triajului
10
11
12
Terapie
electric
Proceduri
Ventilaie pe masc i
balon
Susinere avansat a
cilor aeriene
Rezolvarea
chirurgical a cii
aeriene
Ventilaie de urgen
CPAP (cu presiune
pozitiv continu)
Ventilaie de urgen
BiPAP (cu presiune
pozitiv pe dou
nivele)
Manevra Heimlich
Defibrilare
Cardioversie de
urgen
Pacing extern
Decompresia
pneumotoraxului
sufocant
Pericardiocenteza
Toracotomie de
urgen
Compresiuni toracice
externe
Intervenii
Resuscitare volemic
hemodinamice cu fluide i.v
Administrare de snge
Controlul sngerrilor
majore
Medicamente Naloxone
NU SE CONSIDER
INTERVENII
SALVATOARE DE
VIA
Administrarea de
oxigen
- pe masc facial
- pe canul nazal
Monitorizarea
cardiac
Testele diagnostice:
-electrocardiogram
-teste de laborator
-ecografie
-CT sau ecografie
FAST n traum
-linie i.v
-linie i.v pentru
administrarea
medicaiei
Aspirin
14
Glucoz 33%
Dopamin
Atropin
Adenozin
Adrenalin
Nitoglicerin i.v.
Antibiotice
Heparin
Analgetice
Beta-agoniti pe
cale inhalatorie
15
EXEMPLE/DIAGNOS
TIC
Durere abdominal
la vrstnic
SEMNE/SIMPTOM
E
Durere sever,
semne vitale
stabile
Sngerare GI
Deshidratare
Cardiac
Durere toracic
Ocluzie arterial
Tahicardie,
hematemez,
melen, rectoragie
Vrsturi
incoercibile
Semne vitale
stabile, Durerea
toracic constant
sau intermitent
Durere + absena
16
acut
Istoric de
angioplastie cu
durere toracic
Revrsat pericardic
Genitourinar
Endocardit
infecioas
Pacieni
imunocompromii:
pacieni oncologici,
transplant (post
transplant sau pe
list de ateptare)
Torsiune testicular
Ginecologic
Insuficien renal
acut
Sarcin ectopic
General
pulsului distal
Semne vitale
stabile
Durere toracic i
dispnee
Istoric de
valvulopatii, abuz
de droguri etc
Pot avea sau nu
febr
Instalare brusc a
durerii testiculare
Imposibil de
dializat
Test de sarcin
pozitiv, durere
sever in etajul
abdominal inferior
Avort spontan
Sngerare genital
i tahicardie cu
tensiune arterial
stabil
Sntate
mintal
Neurologic
Combativ, ostil,
isteric
Tentativ de suicid
Etilism acut cu
traum
Abuz sexual
Suspiciune de
meningit
Cefalee, febr,
letargie
17
Pediatric
Accident vascular
cerebral
Pacient contient cu
convulsii recente
Vom, diaree,
imposibilitate de a
mnca
Convulsii
Criza de astm
Broniolita acut
Suspiciune de
meningit
Respirator
Epiglotit acut
Turgor cutanat
diminuat, letargie,
depresia fontanelei
Dispnee, btaia
aripilor nazale
i/sau tiraj
intercostal,
subcostal, balans
toraco-abdominal,
micare de piston a
capului
Cefalee, febr,
letargie, bombarea
fontanelei
Disfagie,
hipersalivaie
Astm sever
Dispnee sever
Revrsate pleurale
Dispnee sever
Pneumotorax
spontan
Traum
Accident cu
pierderea tranzitorie
a contienei
Instalarea subit a
dispneei severe
Istoric de
traumatism cranian
FC
>
180
>
160
>
140
>
100
FR
> 50
SAO2
< 92 %
> 40
> 30
> 20
Reevaluarea pacientului
Se face n cazul n care timpul de preluare n zona de
tratament este mai mare de 15 min sau apar modificri
semnificative n starea pacientului, ceea ce presupune reluarea
integral a algoritmului de triaj.
Definirea resurselor
Resursele sunt acele intervenii care presupun evaluarea sau
efectuarea unei proceduri ce necesit mai mult timp din partea
personalului medical din urgen i/sau care implic personal din
afara departamentului de urgen. Resursele ce necesit un timp
ndelungat (administrarea medicaiei intravenos, inseria unui
dren toracic etc) sau care necesit personal sau resurse din afara
departamentului de urgen (radiografii, consult chirurgical) cresc
durata de staionare a pacientului n departamentul de urgen i
19
NU SUNT CONSIDERATE
RESURSE
Anamneza sau examenul fizic
(inclusiv tueul rectal sau
vaginal)
Abordul venos periferic
Medicaie per os
Profilaxia antitetanic
Prescrierea unei reete
Consultul telefonic
Toaleta i pansamentul
simplu al unei plgi
Imobilizarea provizorie
DENUMIRE
Determinri sanguine i urinare
Radiografii (inclusiv cu substan
NUMR DE
RESURSE
1
1
20
21
22
CAPITOLUL 4
ALGORITMUL DE TRIAJ
23
24
CAPITOLUL 5
EVALUAREA UTILIZARII PROTOCOLULUI DE TRIAJ
Parametrii de monitorizare i evaluare
Precizia categoriilor de triaj apreciate de asistenta de triaj
Ratele de supra i sub evaluare a nivelului de triaj
Procentul cazurilor cu evoluie nefavorabil datorit triajului
incorect
Timpul mediu de ateptare pentru fiecare categorie de triaj
Procentul pacienilor cu timpul de ateptare mai mare dect
cel recomandat pentru fiecare categorie de triaj
Procentul de pacieni din nivelurile 4 i 5 care sunt internai
n spital
25
26
BIBLIOGRAFIE
1. Beveridge R, Clarke B, Janes L, Savage N, Thompson J, Dodd G,
et al. Canadian Emergency Department Triage and Acuity Scale:
implementation guidelines. Can J Emerg Med 1999; 1(3
suppl):S2-28.
2. Beveridge R. CAEP Issues. The Canadian Triage and Acuity
Scale: a new and critical element in health care reform.
Canadian Association of Emergency Physicians. J Emerg Med
1998;16:507-11.
3. Beveridge R, Ducharme J, Janes L, Beaulieu S, Walter
S.Reliability of the Canadian Emergency Department Triage and
Acuity Scale: inter-rater agreement. Ann Emerg Med
1999;34(2):155-9
4. Beveridge RC, Ducharme J: Emergency department triage and
acuity: development of a national model (Canada) (abstract).
Acad Emerg Med 1997;4:475-476
5. Brillman JC, Doezema D, Tandberg D, et al: Triage: limitations in
predicting need for emergent care and hospital admission. Ann
Emerg Med 1996;27:498-500
6. Cater Sloan, Raymond Pong, Vic Sahai, Robert Barnett, Mary
Ward, Jack Williams Triage practices and procedures in
Ontarios Emergency Departaments, a report to the steering
committee, triage in Ontario, march 2005
7. Derlet RW, Nishio DA: Refusing care to patients who present to
an emergency department. Ann Emerg Med 1990;19:262-267.
8. Derlet RW, Kinser D, Ray L, et al: Prospective identification and
triage of nonemergency patients out of an emergency
department: a 5-year study. Ann Emerg Med 1995;25:215-223.
9. Eitel, D.R., Travers, D. A., Rosenau, A., Gilboy, N., & Wuerz, R. C.
The emergency severity index version 4 . Implementation
Handbook. AHRQ Publication No. 05-0046-2. Rockville, MD:
Agency for Healthcare Research and Quality. May 2005.
10.
Fernandes CMB, Wuerz RC, Clark S, et al: How reliable is
emergency department triage? Ann Emerg Med 1999; in press.
11.
Johnson LA: Triage: limitations and opportunities. Ann
Emerg Med 1996;28:372-373.
12.
Lowe RA, Bindman AB, Ulrich SK, et al: Refusing care to
emergency department patients:evaluation of published triage
guidelines. Ann Emerg Med 1994;23:286-293.
13.
Manos D, Petrie DA, Beveridge RC, Walter S, Ducharme J.
Inter-observer agreement using the Canadian Emergency
27
28
29