Sunteți pe pagina 1din 11

Curs 5 - Patologia rectului

Anatomie (I)

Intestinul drept;
Continu sigmoidul canalului anal orificiul anal;
Lungime: 12 cm;
3 poriuni:

Superioar;

Mijlocie;

Inferioar.

Artera rectal superioar (a. mezenteric inferioar);

Artera rectal mijlocie (a.hipogastric);

Artera rectal inferioar (a.ruinoas).

Venele rectale superioare v.port;

Venele rectale mijlocii v.cav;

Venele rectale inferioare v.ruinoase v.cav.

Anatomie (II)

Arterele:

Venele:

Limfatice: 3 teritorii:

Inferior:

gg. Inghinali;

gg. Iliaci externi;

gg. Hipogastrici;

gg. Bif. a.rectale sup. (hil rect Mondor);

gg. Mezenterici inferiori

Mijlociu:

Superior:

Prolapsul Rectal

Coborrea i exteriorizarea structurilor rectale prin orificiul anal.


Etiopatogenie

Factori:

Congenitali;

Dobndii.

Mobilitate anatomic crescut a rectului;


Laxitatea ligamentelor laterorectale;
esut conjunctiv perirectal slab reprezentat;
Fundul de sac Douglas foarte adnc;
Slbiciunea muchilor i lig. planeului pelvin;
Traumatisme accidentale sau iatrogene (scad tonusul muscular, diminuarea tonusului
sfincterian);

Creterea presiunii intraabdominale (tuse, constipaie, etc);


Abuzul de laxative i psihotrope scad tonusul musculaturii;
Leziunile coloanei vertebrale;
Afeciuni distrofice generale (rahitism, hipoproteinemie);
Tumori rectale.

Mecanism

Prima ans prolabeaz zona adiacent liniei pectinee

Clasificare

Prolaps parial prolabeaz numai mucoasa;


Prolaps total prolabeaz toate tunicile rectului:
Cu 2 cilindrii:
2

Rectul prolabeaz n totalitate, inclusiv canalul anal;


Mucoasa se continu cu tegumentul regiunii anale.
Cu 3 cilindrii:
Prolabeaz toate structurile rectului;
Rectul superior prolabeaz n cel inferior;
ntre mucoas i tegumente apare un an de delimitare.
Diagnostic pozitiv (I)

Subiectiv:

Senzaie de disconfort;

Defecaie incomplet constipaie cronic;

Exteriorizarea cilindrului mucos, iniial n timpul defecaiei, apoi la eforturi


minime;

Incontinen anal;

Mici rectoragii;

Prurit;

Stare de nervozitate.

Diagnostic pozitiv (II)

Obiectiv:
Observarea
Observarea formaiunii tumorale, de culoare rou-violaceu;
Orificiu anal excentric;
Tegumente perianale edemaiate
TR.
Diagnostic Imagistic

Irigografia
Defecografia;
Rectosigmoidoscopia;
Manometria;
3

Electromiografia sfincterian.

Complicaii
Complicaii

Sngerare;
Ulceraii;
Inflamaia mucoasei;
trangulare gangrena poriunii prolabate.

Tratament (I)

Difereniat n funcie de:


Vrst;
Tonicitatea sfincterului;
Gradul de incontinen;
Felul prolapsului.
La copil:
Se poate ncerca tratament conservator:
Defecaie n poziie culcat;
Pomezi;
Tratamentul constipaiei.
Chirurgical cerclaj anal.
Tratament (II)

La adult chirurgical:
Prolaps mucos rezecia mucoasei prolabate;
Prolaps complet:

Fixare la sacru (pexii);

Rezecii recto-sigmoidiene;

Cerclaj anal;
4

Operaii combinate.

Cancerul Rectal

8-9% din totalitatea tumorilor;


Afecteaz mai mult brbaii;
Mai frecvent n rile dezvoltate.

Etiopatogenie

Factori alimentari:

Diet bogat n grsimi;

Diet srac n fibre vegetale;

Diet bogat n alimente afumate.

Stri precanceroase:

Adenoamele viloase;

Polipoza;

Rectocolita ulcero-hemoragic;

Boala Crohn cu localizare rectal.

Ereditatea:
Polipoza familial;
Modificri
Modificri genice.

Anatomie Patologic

Macroscopic:

Ulcero-vegetant;

Vegetant;

Infiltrativ stenozant.

Microscopic:
5

Adenocarcinomul cel mai frecvent;

Carcinomul coloid;

Carcinomul mucipar;

Carcinomul nedifereniat.

Diseminarea cancerului rectal

Calea direct din aproape n aproape;


Calea limfatic:

gg. rectali superiori sigmoidieni mezenterici inferiori;

gg. iliaci interni (hipogastrici) paraaortici;

gg. inghinali.

Calea seroas carcinomatoz peritoneal;


Calea venoas rectala sup. port ficat;
Calea perineural.

Clasificarea Dukes (actualizat)


Stadiul I (A) tumora limitat la mucoas
Stadiul II (B1) tumora invadeaz i submucoasa
Stadiul III (B2) tumora invadeaz tunica muscular
Stadiul IV (C) tumora cuprinde tot peretele intestinal

Clasificarea TNM
T tumor
T1 tumor limitat la mucoas
T2 tumora prinde peretele rectal fr a-l depi
T3 tumora depete peretele rectal fr a invada organele vecine
T4 tumora invadeaz organele vecine
N ganglioni limfatici
6

N0 ganglioni limfatici neinvadai


N1 ganglioni limfatici regionali invadai
M metastaze la distan
M0 fr metastaze
M1 metastaze la distan prezente

Stadii clinice
Stadiul I clinic: T1N0M0
Stadiul II clinic: T2N0M0
Stadiul III clinic: T3N0M0
Stadiul IV A clinic: T4N0M0 sau T1-4N1M0
Stadiul IV B clinic: orice T + orice N + M1
G (grading de malignitate histologic):

G1 forme difereniate;
G2 forme mediu difereniate;
G3 forme nedifereniate.

Diagnostic pozitiv

Clinic;
Laborator;
Imagistic.

Diagnostic clinic

Sngerarea:
Oculte;
Snge proaspt + mucoziti;
Snge negricios.
7

Durerea;
Tenesme rectale;
Tulburri de tranzit;
Modificri n forma scaunului scaune creionate;
Incontinen anal;
Semne de impregnare neoplazic (astenie, anemie, adinamie, anorexie, scdere
ponderal);

Suferina organelor din vecintate;


TR;
TV.

Examinri de laborator

VSH crescut;
Hb sczut;
Leucocite crescute;
Antigen carcinoembrionar mult crescut.

Examene imagistice

Anuscopia;
Irigografia simpl sau cu dublu contrast;
Rectosigmoidoscopia;
Ecografia intraluminal transrectal;
Ecografia abdominal;
TC;
RMN;
PET;
Urografie + cistoscopie
8

Diagnostic diferenial

Boli inflamatorii:
Rectocolita ulcero-hemoragic;
Boala Crohn;
Rectita radic;
Boala hemoroidal.
Tumori rectale secundare:
Invazie de la organele vecine (ovar, col).
Tumori benigne rectale:
Polipi;
Tumori viloase;
Teratoame;
Hemangioame.

Complicaii

Ocluzie intestinal;
Perforaia;
Hemoragia;
Prolapsul rectal;
Invazie de vecintate;
Metastaze la distan.

Tratamentul cancerului rectal

Complex:
Tratament chirurgical;
Radioterapie;
9

Polichimioterapie;
Imunoterapie.
Tratament chirurgical (I)

Radical;
Paleativ.

Localizare;

Stadiu;

Starea general a bolnavului;

Prezena sau nu a complicaiilor.

Tratament chirurgical (II)

Amputaia de rect abdomino-perineal;


Rezecia anterioar de rect cu anastomoz (Dixon);
Rezecia de rect cu anastomoz joas;
Rezecia de rect cu anastomoz colo-anal

Rezervor;

Ileostomie.

Rezecie de rect cu intubaie colo-anal;


Colostomia;
Rezecia transanal.

Radioterapia

Preoperatorie: st. II B st. IV


Postoperatorie: st. I st. II A
Iradiere extern accelerator linear
Iradiere intern

Polichimioterapia
10

5FU + levamisol;
Irinotecan;
Sruri de platin;
Inhibitori ai proliferrii vasculare;
Inhibitori ai factorului de cretere epitelial

Tratamentul metastazelor hepatice

Chimioterapie;
Chirurgie;
Crioterapie;
Fototerapie (laser);
Radiofrecven.

11