Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Definiia ocului
ocul este un sindrom fiziopatologic sever, produs
Definiia ocului
Reprezint o insuficien acut a sistemului
metabolice severe
declanarea unei reacii inflamatorii severe.
Clasificare
n funcie de cauza responsabil de perfuziei
tisulare, deosebim:
1. OC HIPOVOLEMIC: primar a volumului
circulant efectiv
2. OC CARDIOGEN:
primar a DC
3. OC DISTRIBUTIV (vasogen):
primar a RVP
(simpatic/parasimpatic)
3.c. OC ANAFILACTIC: anafilaxie cu sever a RVP vasodilataie
important, colaps vascular (+/- edem glotic)
Sistemul
circulator
Tensiunea arterial
Debit cardiac
Perfuzia tisular
Rezistena
vascular
periferic
Cord
Artere
Arteriole
Debitul cardiac
Tensiunea arterial
Rezistena periferic
Microcirculaia este
alctuit din: arteriole,
metaarteriole, capilare,
venule, unturi
arteriolovenulare.
La emergena capilarelor
din metaarteriole se gsesc
sfincterele precapilare.
La nivelul venulelor se
gsesc sfincterele venulare
(mai slab reprezentate).
La nivelul microcirculaiei
exist:
-un flux sanguin NUTRITIV:
schimbul de gaze i substane
nutritive (la nivelul capilarelor)
-un flux prin UNTURI:
schimburile de cldur
Sistemul
microcirculator
ocul
Organe
non-vitale
(Tegumente)
A
Volum
circulat
or
JVP
CO
SVR
A, B
O2
Organe vitale
O2 OC!
3 ci principale de apariie a ocului:
A Hipovolemic
B Cardiogen
C Distributiv (Septic)
Organe
non-vitale
(Tegumente)
JVP
CO
SVR
A, B
O
2
Organe vitale
O2 OC!
Clasificarea ocului
Hipovolemic
Hemoragic
Clasificarea ocului
Cardiogenic
Miocardic
Infarct
Contuzie
miocardit (viral, autoimun, parazitar)
cardiomiopatie (hipertrofic, amiloid)
depresie farmacologic/toxic (beta blocante, blocante ale
canalelor de calciu, antidepresoare triciclice)
depresie intrinsec (depresie legat de SIRS, acidoz, hipoxie)
Mecanic
stenoze valvulare/dinamice
regurgitare valvular
defect de sept ventricular
defecte de perete ventricular, anevrisme
aritmii (tahicardii, bradicardii, bloc atrioventricular)
Clasificarea ocului
Obstructiv (extracardiac)
Compresie
vascular extrinsec
tumori mediastinale
Diverse
sindroame de hipervscozitate (policitemii)
Clasificarea ocului
Distributiv (vasogen)
Legat de SIRS
Stadializare
Indiferent de etiologie, ocul circulator evolueaz n 3 stadii :
ocul compensat,
ocul decompensat i
ocul ireversibil
1. n ocul compensat:
Cauza: = prezena factorului etiologic responsabil de
perfuziei tisulare
Caracteristici: intervin mecanismele compensatorii
nervoase refacerea TA
hormonale refacerea volemiei
permit meninerea TA + perfuziei tisulare
compensatorii):
tahicardie medie
tahipneedispnee
tegumente reci, umede (senzaie de frig)
agitaie, confuzie, anxietate, sete
Stadializare
! ocul nu presupune neaprat existena hipotensiunii arteriale. Hipotensiunea
apare TARDIV, indicnd o insuficien a mecanismelor compensatorii.
TA normal NU reflect o perfuzie i oxigenarea adecvat a organelor vitale.
Exist controverse asupra valorii TA n diagnosticul precoce al ocului.
Stadializare
n ocul decompensat:
Cauze:
= persistena factorului etiologic
= ineficiena terapiei
= mecanisme compensatorii depite
Caracteristici:
depirea mecanismelor compensatorii
hipotensiune arteriala: tensiune arterial medie (TAM) < 60
mmHg cu:
perfuziei RENALE oligurie IRA prerenal (rinichi de oc)
perfuziei CEREBRALE alterarea statusului mental
perfuziei CORONARIENE semne de ischemie miocardic
Clinic:
tahicardie, puls slab
ischemie miocardic
dispnee, tahipnee
tegumente cianotice
tulburri senzoriale
Stadializare
n stadiul de oc ireversibil:
Cauza:
= ischemia i hipoxia tisular sever i difuz cu insuficiena microcirculaiei
= tratament necorespunztor
Caracteristici:
- prezena unor mecanisme feed-back pozitiv de agravare i perpetuare a strii de oc:
perfuzia organelor nu poate fi asigurat n ciuda refacerii TA i volemiei leziuni
Clinic:
bradicardie, aritmii severe
hipotensiune (hTA) marcat
frecvenei respiratorii (FR) cu VT (volumului curent)
tegumente palide, reci
com
Stadializare
SIRS reprezint rspunsul
inflamator
sistemic la o varietate de insulte
clinice severe, manifestate prin
dou
sau mai multe din urmtoarele
semne:
Temp>38C/<36C
FC>90 b/min
FR>20 resp/min
paCO2<32mmHg
leucocite >12000/mm3/
ocul ireversibil
Stadializarea ocului
Mecanismele compensatorii
Mecanismele compensatorii care intervin pentru meninerea TA
i perfuziei tisulare sunt: nervoase i umorale.
1. Mecanismele nervoase
Primele mecanisme care intr n aciune sunt mecanismele nervoase reflexe
termen scurt
Creterea stimulrii simpato-adrenergice realizeaz compensarea hemodinamic n oc
prin:
arterioloconstricie
venoconstricie
creterea frecvenei cardiace i a contractilitii
centralizarea circulaiei.
Mecanismele compensatorii
2. Mecanisme compensatorii hormonale
Insuficiena microcirculaiei
n prima faz a ocului, stimularea vegetativ simpatic
ocul hipovolemic
Hemodinamic au loc:
scderea presiunilor de umplere diastolice
scderea volumului sistolic
Debitul cardiac este parial meninut prin
tahicardie compensatorie
are loc creterea reflex a rezistenei
vasculare periferice i a contractilitii
miocardice, mediate prin mecanisme
neuroumorale.
Dac pierderea de snge depete mai mult
de 20-25% din volumul intravascular, aceste
mecanisme compensatorii nu mai sunt
eficiente rezultnd
hipotensiune
scderea debitului cardiac.
HIPOVOLEM
IC
A
Debit cardiac
(CO)
Frecvena
cardiac (HR)
Rezistena
vascular
sistemic
(SVR)
Fracia de
ejecie
ventricular
(EF)
Presiunea
capilar
pulmonar
(PCWP
-pulmonary
capillary
wedge
pressure)
(atriul stng)
Presiunea la
nivel jugular
(JVP - atriul
drept)
Tensiunea
arterial (BP)
Temperatura
la nivelul
tegumentelo
r (0C)
ocul hipovolemic
ocul hipovolemic
Manifestri clinice
Deficitul volemic poate fi estimat cu ajutorul indicelui
de oc (FC/TAS):
0,5 = pierderi < 10%
1 = pierderi < 20-30% (oc incipient)
1,5 = pierderi > 30-50% (oc manifest)
presarcinii
Hipotermie, senzaie de frig, marmorarea tegumentelor
Semne de compromitere a perfuziei periferice:
piele palid, rece, umed
creterea timpului de reumplere capilar mai mare de dou
secunde
ocul hipovolemic
Tratament
Refacerea
ocul hipovolemic
Tratament
plasarea unui cateter venos central trebuie ntotdeauna verificat cu
ringer lactat, ser fiziologic. Ele prsesc rapid patul vascular. Soluiile
cristaloide se administreaz n raport de 3:1 fa de cantitatea
estimat a sngelui pierdut. Pentru refacerea unui ml de snge pierdut
este necesar perfuzarea a 3 ml de soluie cristaloid.
Iniial nu sunt recomandate soluiile de glucoz din cauza riscului
producerii hiperglicemiei.
soluiile saline hipertone (3% sau 7,5 %) au eficiena dovedit n
ocul hipovolemic
Tratament
soluiile coloidale utlizate sunt: sngele, plasma proaspt congelat,
semnificative
Medicaia inotropic scderile moderate i severe ale tensiunii arteriale
tulburrilor electrolitice.
administrarea soluiilor alcaline (NaHCO3 sol. 8,4% sau 4,2%) devine necesar numai n
ocul septic
Patogeneza ocului septic
ocul septic ncepe de la un focar de infecie (cel mai frecvent bacterian)
proinflamatorie.
n mod normal:
-TNF alfa, IL-1, IL-6 i PAF au rol reparator la nivelul leziunilor endoteliale existente.
-IL-4 i IL-10 sunt mediatori antiinflamatori (produi pentru controlul efectelor mediatorilor
proinflamatori).
n strile septice, aceste mecanisme de control sunt dereglate, permind
ocul septic
Infecie fenomen microbian caracterizat de un
mmHg
ocul septic
ocul septic
Stadializare
Sepsis rspunsul inflamator sistemic la infecie. Se manifesta
ocul septic
ocul septic
Situaii clinice predispozante pentru sepsis
SIDA
Tumori maligne
Terapie imunosupresoare
Transplantul de organe
Terapia cu radiatii
Arsuri, rni i politraumatismele
Diabetul zaharat
Vrste extreme
Insuficiena hepatic
Insuficiena renal
Hiposplenism
Catetere sau dispozitive invazive
Catetere urinare meninute perioade lungi.
Malnutriie
ocul septic
Bacteriile cel mai frecvent ntlnite
Bacterii Gram Negative E.coli, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa
Alte microorganisme inclusiv: micobacterii, fungi, virusuri , rickettsii
Translocaia bacterian
ocul septic
Fiziopatologie
ocul septic este caracterizat
sczut
hipoxia tisular
Acestea duc la reducerea
aportului de oxigen la
esuturi prin maldistribuia
fluxului sanguin periferic sub
aciunea endotoxinei
microbiene i a mediatorilor
eliberai de aceasta.
DISTRIBUTIV
(SEPTIC) C
Debit cardiac (CO)
Frecvena cardiac
(HR)
Rezistena vascular
sistemic (SVR)
Fracia de ejecie
ventricular (EF)
Presiunea capilar
pulmonar
(PCWP -pulmonary
capillary wedge
pressure)
(atriul stng)
Presiunea la nivel
jugular
(JVP - atriul drept)
Tensiunea arterial
(BP)
Temperatura la
nivelul tegumentelor
(0C)
Ficat
Disfuncie hepatic duce la creterea transaminazelor i hipoglicemie
refractar
Scade nivelul factorilor de coagulare, albuminei
Colestaz, colecistit acalculoas.
Rinichi
Hipoperfuzia duce la oligurie, creterea ureei i creatininei
Evoluia sepsisului duce la necroz tubular acut i uremie.
Snge
Supresia tuturor liniilor celulare sangvine
Alungire Timp Protrombin si APTT; Hipofibrinogenemie CID
Tratament
Tratamentul infeciei
Terapia antimicrobian cu spectru larg, empiric trebuie
Tratament
Managementul hemodinamicii
Obiective clinice - Resuscitarea volemic trebuie
Tratament
Managementul hemodinamicii
Tratamentul hipotensiunii arteriale:
Coloizi albumina 5%, Haemacel
Cristaloizi Ser Fiziologic, Ringer lactat.
Agenii vasoactivi nu trebuie administrai naintea asigurrii
unui volum acceptabil. n caz contrar se agraveaz hipoperfuzia
tisulara.
Dopamina prima linie : stimularea duce la creterea
contractilitii cordului i stimularea la creterea TA
Noradrenalina se poate asocia cu dopamina
Adrenalina
Dobutamina.
Tratament
Tratamentul de suport al pacientului septic
Corticosteroizii nu s-au dovedit eficieni, putnd crete
Tratament
Tratamentul de suport al pacientului septic
Intubaia oro-traheal + Ventilaia mecanic:
Protecia cailor aeriene
Oboseala muschilor respiratori
Hipoxemia
Disfuncia renal
Tratament de substituie renal
Ajustarea antibioticelor i a dozelor.
Dializa Hemodializa nu trebuie folosit la pacieni instabili
ocul cardiogen
Definiie: sever a perfuziei tisulare determinat de primar a DC
datorit:
- funciei contractile a miocardului (cauze nemecanice)
CARDIOGE
- deficitului de umplere ventricular/ al functiei de pomp (cauze mecanice)
ocul cardiogen este caracterizat prin disfuncie primar miocardic
Debit cardiac
Frecvena
cardiac (HR)
Rezistena
vascular
sistemic
(SVR)
Fracia de
ejecie
ventricular
(EF)
Presiunea
capilar
pulmonar
(PCWP
-pulmonary
capillary
wedge
pressure)
(atriul stng)
Presiunea la
nivel jugular
(JVP - atriul
drept)
Tensiunea
N
B
ocul cardiogen
ocul cardiogen
Tablou clinic
hipotensiune absolut sau relativ care se
ocul cardiogen
Simptome i semne care in de boala cauzal
zgomot de galop
frectur pericardic
raluri bronice
ocul cardiogen
Tratamentul are ca obiective:
refacerea debitului cardiac
refacerea presiunii de perfuzie
meninerea ritmului sinusal n vederea optimizrii oxigenrii
miocardului.
Aceasta se poate realiza prin influenarea:
presarcinii
postsarcinii
contractilitii cordului
ocul cardiogen n evoluia infarctului miocardic acut
necesit:
intervenia farmacologic n vederea minimalizrii extinderii
leziunilor ischemice ireversibile
intervenia chirurgical n vederea revascularizrii directe sau
corectarea defectelor mecanice ale unui eveniment ischemic
acut.
Dobutamina
Spre deosebire de dopamin care este o catecolamin endogen i precursor al
de a realiza reperfuzia de
trombolitici orienteaz spre angioplastia
percutanat transluminal (PTCA)
ctre agenii
coronarian
ocul anafilactic
Definiie: reacie generalizat de
hipersensibilitate de tip I (anafilaxie) cu
vasodilataie important, colaps vascular (+/edem glotic)
Reprezint o urgen medical!!!!
Pacientul poate deceda n cteva minute dac nu se intervine de
urgen.
ocul anafilactic este mai sever dect alte forme de oc
datorit reaciei de hipersensibilitate de tip I, cu
eliberarea de mediatori n compartimentul intravascular
i multiple consecine fiziopatologice defavorabile.
Alergeni incriminai: polenul, veninul de insecte, penicilina,
serurile antibacteriene i antitoxice
Mai poate apare dup: injecii intravenoase sau
intramusculare, mucturi de insecte, administrarea unor
produse din snge sau a substituenilor de plasm, expunerea
la produi ce conin latex sau expunerea la un potenial alergen.
ocul anafilactic
Fiziopatologie
n cazul declanrii unei reacii anafilactice are loc
degranularea
mastocitelor
i
bazofilelor
(eliberare de heparin, histamin, leucotriena C)
proces care poate fi precipitat prin variate
mecanisme:
reacii anafilactice (mecanisme imunologice):
sunt
reacii
de
hipersensibilitate
dup
interaciunea ntre anticorpii Ig E cu un antigen, adic
substana alergen;
reacii anafilactoide (reacii neimunologice):
degranularea
mastocitelor
i
eliberarea
mediatorilor apare ca rspuns direct la prima
expunere la antigen (subst. toxice, medicamente, frig
ocul anafilactic
ocul anafilactic
Tablou clinic
Efectele mediatorilor se manifest prin multiple reacii, severitatea reaciei
Iniial
bolnavul acuz:
senzaie de slbiciune
eritem cu prurit
rigiditate toracic, tuse
crampe abdominale
respiratorie acut
vrsturi sau diaree
reacie cutanat i mucoas generalizat.
Alte semne nsoitoare sunt: agitaie, anxietate, obnubilare, hematurie din cauza
hemolizei.
ocul anafilactic
Tratament
n toate formele, primul gest terapeutic iniiat trebuie s fie
ocul anafilactic
Tratament
Adrenalina
Adrenalina este medicamentul de elecie deoarece n afara efectului inotrop
continu1-4 g/min
Doza poate fi repetat la 15-20 de minute sau mai devreme dac este necesar.
Dac reacia este localizat o parte din doza de adrenalin poate fi injectat
subcutan.
ocul anafilactic
Tratament
Antihistaminicele ca difenilhidramin
50 mg i.v./i.m.,
romergan, precum i anti H2 de tip cimetidin 300 mg ,
ranitidin 50 mg , trebuie administrate precoce. Ele au rol de
medicaie adjuvant, utilitatea lor n formele severe fiind
controversat.
ocul neurogen
Definiie, cauze:
ocul neurogen se manifest ca o vasodilataie puternic,
Vasodilataie masiv
V mulumesc!