j

Cosman, D. (2010) Psihologie medicala. Iasi, Polirom. pp. 385-394

PSIHOLOGIA iN FATA LIMITELOR MEDICALE

PSIHOONCOLOGIE- PSIHOLOGIA DURERII

Tratonentele alternqlive se refere la ratamentele metabolicor

imunitare, nutritionale, psihologice $i spirituale, practicate de indiviZi
mai mult sau mai pulin specializali. Acestea oferi alternative da
tratament unor bolnavi dezamigiti de rezultatele tratamentului clasio
sau de legdtura cu sistemul sanitar in general, precurh gi unor bolnavl
disperali, capabiti sE incerce absolut orice pentru a se vindeca.
langd efectele pozitive vehiculate de diverqi sustindtori sau a$a-zlt
.vindecati" ai unora sau altora dintre ele. efecte care de altfel nu
putut fi demonstrate $tiintific in multe dintre cazuri, trebuie menlionatj
efectele negative asupra bolnarrrlui, efecte de tip medical (1
sldbiri, infectii), efecte de tip psihotogic (dependenta) sa;
sociale (de exemplu, pierderile financiare).

fr

Faza de remisie Ei

sabiei

indecare. A mai fost denumiti gi ,,sindromul

lui Damocles" datoritl incertitudinii constante, insotittr dl

anxietate $i uneori de depresie, privind o eventuald recadere, dar gl

a sechelelor psihologice rezultante ale fazelor anterioare. Alti autori au
mai numit aceastd fuzi $i ,,sindromul ld Lazdr,, (Tross , ai. , 19gg)
datoriti unei reveniri parcd din ghearele mo4ii. Aceastd fazd esto

marcati de reintoarcerea la activitdtile domestice gi profesionalO

premorbide, chiar dac[ perceptia lor poate fi acum total schimbattr.
Readaptarea profesionali poate fi destul de dificiltr datoriti
fizice gi psihologice, iar stahrtut de ,,fost bolnav de cancer,, nu paro
si favorizeze aceasttr readaptare. De asemenea, relagiile cu colegii
pot fi daci nu tensionate, cel putin artificiale, marcate de evitareA
unor subiecte tabu, precum boala, moartea. Apare o distanlaro;
emotionald, cdci bolnavul, precaut ince in privinta prognosticutui;
dar 5i a reacliilor pe care le-ar putea suscita anturajului - poate
reactii de admiratie sau poate ambivalente, de teame, agresivitate
sau hiperproteclie - refuzE orice disculie pe aceastd temE. De altfel,
in cursul bolii se produc modificdri importante la nivelul sensului
vielii, a sistemului de valori al individului, astfel incat de multe ori
bolnavul se simte izolat in sinul propriului anturaj, cu care nu se
mai aflI pe aceea$i lungime de unda.
Faza de recddere. Aceasti fazd implice un nou moment de

crizi,

cu reactivarea auietdtii gi accentuarea depresiei, ceea ce pune in

pericol mecanismul de negare, adaptativ in fazele anterioare. De
fapt, are loc o reluare a proceselor psihologice ale fazelor initiale,
cu exceptia poate a apariliei de data aceasta a unei disperiri mai
accentuatd $i a refuzului tratamentului propus, ceea ce va determina

o evolutie acceleratl a

bolii cdtre fazete de pierdere a autonoflriei $i,

implicit, cdtre moarte.

Faza prelerminald ti terminald- Presupune acceptarea sfar$itului
5i oblinerea, de la cei dragi, a permisiunii de a muri precum 5i
renunlarea progresivd la a mai investi in cele lume$ti' in cei dragi,
rcnunlare care se va face mai uqor daci individul a avut o viate
imptiniti qi suportul social necesar, ins6 foarte dificit pentru tinerii
care resimt totul ca o mare nedreptate, ca un drept ce le-a fost
retuzat IEre motiv. Etapele descrise de Kubler-Ross ( I 969) , negarea,
rnAnia, negocierea, depresia $i acceptarea, nu par sd fie caracteristice

(loar acestei faze terminale Si nici se se desfdgoare intr-o ordine

cronologicX atat de stricte, iTrd reveniri gi suprapuneri. in aceasti
ultimi fazd vor predomina aspectele fizice ale bolii, cu deterioriri
progresive, dureri insuportabite atat Pentru pacient, cat Si pentru cei

dinjur sdu, cu tulburiri metabolice ce ridici variate probleme etice

de tipul eutanasiei, continufuii sau nu a tratamentului, spitalizarea
muribundului in centre specialg sau extemarea lui, pentru a muri la
domiciliu.

18.3. Teorii ale durerii

Desi teoria modelului specific Weddel (1962\ considerd ci nu existtr
cii separate de percepere a durerii $i cd aceasta ar ft determinatd de
stimularea intensi periferic[ a unor receptori nespecifici , iar teoria
Vecilicitdlii van Trey (1985) considerd ci durerea este o experienli
particulard cauzatd de stimuli specifici ce excitd terminalii nervoase
specifice, $i care este transmisa centrilor corticali ai durerii pe cii

specifice, totugi in prezent se considerd

cd'

teoria

porlii de control

Melzack Si lYall (1965) care reune$te cele doul aspecte esentiale ale
clurerii - fiziologic qi psihologic - ar fi cea mai aproape de adev5r.
Conform acestei teorii, la nivelul coamelor posterioare ale maduvei
spinirii, ar exista un mecanism neuronal constituit din celule ale
substanlei gelatinoase SG $i celule de transmisie T, care ar actiona

ca un mecanism de poartf,, influentat

atit de aferenge exteme

$i

inrcme, cat $i descendente, provenite de la etajele nervoase superioare

l'rin urrrare, experienla dureroase ar fi rezultatul unui echilibru

intre activitatea fibrelor groase A beta - care in mod normal nu sunt

386

pstHolocrA iN

FATA LlMtrELoR MEDICALE

PSIHOONCOLOGIE. PSIHOLOGIA

DURERII

387

purtdtoare ale informa[iei nociceptive $i care tind si inchidd poarta

gi ale tibrelor cu diametru mic A dela qi C, care transmit iniormafll
dureroasd qi care deschid poafta, facilidnd transmisia durerii, precum
$i a influentelor descendente. A$adar, informalia referitoare la
dureroasi este interpretad ta nivel central, asociind memoria
evenimente trecute, experien[a cu sinratia dureroasl.

optimism, relaxare, odihnd $i factori mentali - concentrare crescuti

pe alli stimuli dec6t durerea, implicarea in activitdli cotidiene.

credintele, dispozilia de moment etc. Aceasti informalie este

transmisS, descendent, cdtre cetulele T pentru a modula
ulterioare a informatiei dureroase. in mod normal, poarta
inchisi, instr in momentul expunerii [a o serie de stimuli
care depiqesc un anumit prag 9i in mlsura in care situalia
interpretatd, la nivel central, ca fiind dureroasi, mecanismul
poarti se deschide, permilind transmisia informatiei.
Putem spune, deci, ce existd o serie de factori ce pot inchide

Durerea, fiind o experienti predominant subiectiye, nu va putea fi

cvaluatd adecvat prin metode indirecte. Evaluarea intensititii durerii
se face pe baza unor scale numerice, vizuale, scale verbale sau cu

deschide poarta

.
.

cantitatea de impulsuri din fibrele ce transmit informatia

roasd - cand aceasta depdge$te un anumit prag, deci stimulul
foarte intens, poarta se va deschide ;
cantitatea de impulsuri ce vin de la atte fibre periferice tip
beta, ce aduc informatii despre stimuli neutri sau iritatii uSot
tip atingeri, freciri, mdncdrimi etc. gi care au tendinta si
poarta, deci s5. inhibe perceptia durerii. Astfel, se explicl de
masajul ugor sau aplicarea cdldurii pe musculatura
scade durerea ;
mesajele ce coboartr de la creier pot inchide sau deschide
Astfel arxietatea, excitatia au un efect general de
respectiv inchidere a po(ii pentru toate impulsurile, provenite

la orice zond a corpului, pe cand alte procese mentale pot

efecte mult mai specifice, aga cum e cazul indivizilor afla1i
hipnozd, care percep durerea mult mai slab.
Infie factorii

ce

pot deschide poarta se rumdrd.factori fizici

Evaluarea durerii

imagini. La copiii care nu vorbesc inci se utilizeazd evaluarea

parametrilor fiziologici - puls, tensiune arteriali, sudoralie sau a
unor parametri componamentali tip expresii faciale (ochi inchiSi,
gura deschis5, nlri dilatate, limba scobiti), plansul cu tonalitate
crescutd, migclri ale corpului precum loviri cu piciorul, pumni
stranqi. La adulti, se utilizeazi scale analoage de la 0 la 10 sau 100,
clrestionare precum MPQ

Bradley gi McKendree-Smith, 2001 (apud Dworkin, 2004)

propun waluarea psihologic[ a individului printr-un interviu semistruchrrat, ce trebuie sd contind o evaluare globalE a durerii, precum

a intensitdtii, localizdrii ei, a factorilor agr:rvanti, a nivelului

lunctionirii cotidiene, a istoricului medical 9i psihiatric, precum 9i

Ii

istoricului sociat. De asemenea, vor fi luate in considerare tratamentele

trecute gi prezente, nivelul de educalie, consumul de substanle
lrsihoactive, suportul social Si moral, motivatia pentru sdnetaE,
scmnificalia durerii pentru pacient, prioritdtile acestuia.
a

Perceplia durerii

in perceplia durerii putem spune cd intervin doud tipuri de fadori

psihologici'.

activititii segmenhrlui respectiv

factori emolionali - tip anxietare, griji, depresie gi/a ctori mentaUl

tip concentrare pe durere, plictiseald.
In ceea ce prive$te Jactorii ce pot inchide poartq,la randul lor
ace\tia pot fifactoi Jizici - medicalia, contrastimularea prin
sa:.r masaj, factoi emo(ionoli - rip emolii pozirive- precum

factori

factori

extinderea leziunii, nivelul inadeclat al

(Mccill Pain Questionaire),liste or descrip-

rori verbali, allnrri de alte teste de personi itate qi dispozilionale.

ce lin, in special, de situalie - ptecl)m informatia legate

de durere, oferiti de anturaj, factori de tip distractia atentiei,
locul si modul de aparitie a durerii :
ce

,in de individ

precum experienta trecute cu durerea,

memoria durerii, capacitilile aten(ionale, stilul de g6ndire, convingerile personale despre sdnetate si boald.

psIHol-octA iN FATA LIMtTELoR MEDICALE

PSIHOONCOLOGIE. PSTHOLO6IA DURERII

Durerea acutd este tfluen[at5, in specia.l, de o serie de factori prcum

I

Experienp trecud a durerii $i, legat de aceasta, semnificalio da

semnal de alarmd acordat{ durerii acute, teoriite personale legu

de cauza durerii, de evolutia acesteia, de posibilitatea trat{ril
de controlul personal asupra situatiei. Experien(a
influenteazi a$ieptirile tegate de propriile capacitdti de a
faF durerii, ceea ce va determina perceptia acuald a
disfunclionalitatea legatE de situatie Si dispozitia psihice
et al. 2001). Emo(iile negative, asociate cu dureri trecute,
conduce la o anticipare exageratd a durerii, pe c6nd emo
pozitive conduc la o subestimare a durerii, ca in cazul
Infonnatia acordatl de cftre anturaj, in special cadrele
referitoare la boali, cauze, evolutie, prognostic, tratament
la eventualele proceduri medicale gi senzatiile ce le pot

Astfel, informalia adecvati referitoare la durata, scopul

Si

litatea practice a unei proceduri medicale, oferitE inaintea

acesteia, o face sd fie resim[iti ca mai pulin dureroasd gi neplflcutl,

De asemenea, senzaliile ambigue prezentate ca dureroase s8U,

dimpotrivi, plecuE vor avea ganse sd fie resimtite ca atare
cltre pacienti. Autori precum Baron (1993) sustin cd
informatiei depinde de tipul de strategie de coping utitizatl dl
individ gi ci rotut inforrnatiei este cu atat mai mare cu cat individul
utilizqaz{. strategii actiye de coping, centrate pe problemfl.
Distragerea atengiei prin diverse metode verbale, imagerie dirijatl
sau alte sarcini pare si aibe un efect pozitiv asupra percep 0l
dureroase, la toate varsEle, dacd tema aleas5 este interesantl gl
are un sens pentru individ, dac5 este detaliatd, daci pune accentul
pe memorie, dar gi pe procesele atentionale, dacd procedura esta
realizat5 intr-o maniera sigurd. gi dacd e consonanti cu strategiilo
de coping, utilizate in mod normal de individ.
Locul gi rolul terapeutului in durerea acutl este dat de calitililo
empatice, de atitudinile pozitive, calme ale personalului medical
Si de prestigiul acestuia precum gi de increderea in eficacitatea
hatrmentului efectuat, care se fansmite incon$tient gi pacientului.

Durerea cronicd pare influentati mai ales de factori precum

Semnificalia pe care ind.ividul o conferd durerii Si ad.optarea,

modelului durerii acute, care implicd o succesiune de etape tip

.
.

disparitia durerii'
Aplicarea experientei durerii acute ta durerea cronice esrc lipsitd
de eficien1i, chiar contraproductiva in anumite situa;ii, ceea ce
determin6 un cerc vicios - ce impticl numeroase consulturi
medicale in ideea descoperirii gi eliminlrii cauzei, numeroase
schimb6ri de tratament $i investigatii nepldcute care, in f,tnal, vor
accentua frustrarea individului, repercutAndu-se negativ asupra
functionatitSlii socioprofesionate, dar 9i psihologice qi fizice'
conducAnd adesea la depresie.
Dispozilia psihicd a subiectului, ce presupune frecvent stdri
depresive, irxioase, ostilitate $i manie ce vor modifica procesarea
iniormaliilor, cu centrarea pe cele legate de durere, in mod
speciat, fapt care va mentine disfunctionatitatea individului'
ititul ,ogiiti, va fi 9i el influentat de durerea cronicd, in sensul
alterdrilor care pot apdrea in eraluarea primari 9i secundari a
situatiitor ca fiind ameninlitoare 9i slab controlabile, alterdri in
etichetarea unor senzatii somatice ambigue ca fiind dureroase'
De asemenea, frecvent, a fost intalnit la bolnavii cu dureri cronice
un stil de gindire catastrofizant, cu exagerdri, expectatii negative'
erori de interpretare asociate unor emotii negative, ce antreneaze
subiectul inti-o avalangd a triirilor negative care accentueaze
durerea. Treptat, subiectul ajunge s[ renunte la rolurile sale
fumiliate, soiiale, profesionale, cantonindu-se doar in rolul de
bolrlav, ceea ce evident va duce la o scidere a stimei 9i increderii
durere

leziune, tratament

vindecare

de sine gi o reducere a autoeficacititii.

Chapman qi Tumer (1986) atenlioneazi asupra riscului transforrnirii
durerii acute in durere cronicf,, dactr nu sunt luati in calcul toti ace$ti
daci intervenlia pentru eliminareadurerii acute
lactori psihosociali
9i

nu este rapide $i adecvatd situatiei. Flor et al. (1990, 1999)' propun

un modet ixplicativ, biopsihosocial, al transformirii durerii acute in
durere cronic6, care incearcl si surprindd factorii ce ar putea duce
la instalarea unei dureri cronice la anumili subiectri'

Conform acestui model, la baza transform5rii durerii acute in

durere cronici, ar sta o serie de factori Predispoanti, favorizanii $i

tle men1iq95g,_-.----PriarQiactorii P,!:4jWg!Lle numdra dercrminismul genetrc'

1
'-mai
de durere. cum este cazul unor

ales pe-mru-166atizarea Ei tipul

lbrme de migreni, dar $i corditiooarea prEalabils $i factorii ocupationali '

PSIHOLOGIA iN FATA LIMITELOR MEDICALE

PSIHOONCOLOGIE. PSIHOLOGIA DURERII

Condilionarea prealabih se referi la forme de invdlare

sau observalionale, aga cum se intampld frecvent cu copiii

iru"td, de la pdriniii lor qi de la cei dinjur, se interpreteze irfor

legata de simptome fizice sau psihologice, sd rdspundd
anumit fel bolii gi/sau si adopte un anumit comportament, mai
sau mai putin sdndtos (Baranowski Ei Nader, l9g5). Aceasttr
de invetare apare insd Si la adulti, care ajung sd imite in
involuntar comportamentul altor semeni, aga cum reiese din

liile lui Fagerhaugh , 1974 (apud Dworkn et al. ,2OO4), carc

cd, intr-o sec(ie de ar$i, comportamentul stoic al unor pacieqi
induce acelagi tip de comportament $i altor bolnavi, pJ cand
a
unei persoane demonstrativd, ca modalitate de exprimare a
va induce ernrimaree
''oui distres accenuat.
reprezenrali de srimuli gi rdspunsuri,
" _Flctorltlgrylg4dunr
favoiLeazi
aparilia sindroamelor dureroase. printre stimulii
,se numeri Si activitdlile neutre sau chiar cele plecu(e, dar care
6ufavoriza aparitia unei dureri acure sau o por exacerba. in acer
aceste acrivirhli vor fi asociate cu o anticipare a durerii
fruralie.

astfel, vor I'i evitate pe viitor. Aceastl teame legate de

durerii gi, implicit, evitarea unor activititi, pot conduce la o
a activitdlii fizice, cu cregterea, in paralel, a reactivite$i
gi a hipervigilenpi fatd de stimulii interni
$i extemi, ce ar pu!
rcprezenta semne ale unei boli. in cazul in care acegti indivizi vor
confruniati cu situatii potential nociceptive, durerea lor va fi
gi chiar mentinute datorittr activarii adrenergice, datoratd
fapt care va duce la cregterea tensiunii musculare qi, inevitabil,

exacerbarea durerii (Vlaeyen Si

Linton, 2000). in plus, se pare

nociceptorii situali in zone cu vechi leziuni nervoase, sunt
sd exprime adrenoceptori, devenind astfel sensibili la ac(iunea cate.
colaminelor, ceea ce creste sensibilitatea zonei respective (Devor
9l
Janig, 1981). Acest fenomen, impreun5 cu sensibilizarea centrall
secundari repetdrii impulsurilor nociceptive intr_o anumid zone, ar
fi implicat in mecanismul memoriei dureroase (Sandkulrler, 2000).
Un alt factor favorizant pentru aparitia sindroamelor dureroase pare

fi activiratea prelungiti in pozilii vicioase, care va induce o creqtgrs

tensionala regionala a musculaturii, la aceasta adEugandu-se gi fenomene
)
ischemice 9i hipoxemice in func1ie de durata, intensitatea qi frecvenp

b/

st5rii tensionale. Secundar acestor fenomene, vor fi eliberate local o

serie de substantre tip bradikininE, histaminn etc- , ce vor activa

nociceptorii

lrcmosenzitivi $i vor reduce pragul de toleranli pentru m-ecano2O0!). ..

( r:ptori (Graven-Nielsen 5i Mense' 2OOl, apud Dworkin'
'A"est
irrtr"g proces va determina o cre$tere a hiperactividtii
cerc
rrusoulare, darli a activititii sistemului simpatic, inchizind un
mai
vicios cu durere - tensiune musculari - activitate simpaticd acliunii
,,,ulte dure.e (Wiesenfeld-Hallin qi Hattin 1984)' Secundar
indusl de
rrnor factori stresanti a fost descris fenomenul de analgezie

\tres AIS, care parc sE fie de doul

tipuri: unul de tip opioid'

,l"f"nAerri Ae axa't ipofizo-corticosuprarenaliane, iar celdlalt esrc.de

tip'nonhormonat (Watkins 9i Mayer 1982)' Stresorii incontrolabili'
proces
iruplicali in aparilia durerii cronice, par si aclioneze printr'un
mecanism
a
acestui
excesive
,lc ieptelie opioiOe, secundara unei activdri
lftor qi tt .k 1988' Jersen 9i Karoly 1991,1992)' Dimpotrivn'
"naoien
de Bandura et at.' 1987 (apud Dworkin' 2004) au
*rOi"it"
"t""n.rut"
(lemonstrat c[ indivizii cu niveluri crescute de autoeficacitate au o
r,,te.an6 mal bune h durere Si cA antagoni$tii opioizi' de tipul
Ialoxonei, pot bloca efectele copingului cognitiv' Aceste rezultate
condus la ipoteza efech.rlui direct al cognitiilor noastre asupra
tolerantei la durere, lucru ce pare a fi pargial mediat de sistemul

lu

opioid endogen.
Atdnrri d-e stresorii care induc o cre$tere a tensiunii musculare 9i
o hiperacti\are a sistemului simpatic' responsabili in parte qentru
aparilia durerii in lipsa unui eveniment traumatic, reorganiurea
c:ortiiald pare sd joace un rol destul de important la indivizii cu
durere cronice (Flor et al.,1997).

Se $tie c5, la nivelul cortexului somatoseDzorial, reprezentarea

diferitelor regiuni ate corpului este deformati, dar direct propor(ionalE cu sen;ibilitatea regiunii respective' Astfel, buzele' .degetele
miinilor au o reprezenlare mult mai mare decat alte regiuni precum
e
spatele sau chiai membrete inferioare se pare ce aceast[ deformarvin
ce
impulsuri'
.r," dob,indi,S secundar unei cantita(i crescute de
durerea
de la aceste regiuni. pe perioade mai lungi de timp lntrucdt
qi
pentru
individ
reprezinti on lreni-eni cu profunde semnificagii
toati
sau
chiar
zile
ani
de
tlmarece durerea cronicd poate dura, uneori'
a
viaga, impulsurile sosite, in mod constant, de la o anumiti regiune
Aceastl
la
adulti'
chiar
corpului pot induce o reorganizare corticale,
cxti;dere a reprezentdrii unei anumite regiuni va fi insotitd de o
u ,"r,.ibiliti$i regiunii respective, dar $i a zonelor invecinate
"r"qt"."
unei hiperreactiviteli simpatice, indusd de stres'
ce pot fi

linta

C)
r/

392

,^

PSIHOLOGIA iN FATA
LIMITELOR MEDICALE

_Unalt

PSTHOONCOLOGIE- PSIHOLOGIA DURERII

factor- favorizant al apa_ri(iei

dureriicronice, este reDrej
$i psihorogice
uc uurcre.

i"d,J;;

::#:?,:::T.riorosice
normal.
perceplia unoi

;;;;:i;ln r

simpto_"
'- --r'urrr uc trl, illL":;::i
control medi(
ciutare :Tli:iiu;".'"#i::T:,i:,TT,li,*.,fi
de ajutor etc. Asrfel, de
;;
i::._:l,xi:::;iiffi ff ,ll;,TIil;"l,iffi i,S,:..$LiXli;
g",,r.f

.1.

1, I o"pu... uu."i u no i ;r'.*iil ;l;:::#,

:::::.0"".,::li,jl $i a .resrabiririi unui niver ,";;i;
I_df

1r,.

Dovada tuncliei

o. ."rnri o. ,ru..;: ffi..T;

::ll[
anatgeziei congeni,rr".
j::9:^.lr
rorc' rrr
i, eare lnolvldul Drac
IiilijiiT
nu simte durerea. e,a"yi
i"nairiri
"r..irJt,iour

lTrilr-

rrr

,,'"!

"-.1i,

cnlar e,
l".,,:*.:i::1iril;il1'H111:ii,'Lf
[:i:':',';':X::::
' "" '-' .pdrc
secundar unei siualii peiicuioase;

:ilH:::;ffi [T #,j: :#il,i[,:

**; : r:l
e;;; ffi:.fffi;'ffii:;
fll I
ll.r^::.
ln vrata individuluiCrr tn,r.
gr.rerii u9uG, in;6;;##;
de alarmi.
i
:::::;
se.purea spune

vitililor

care era

rd sul,mn're 9l
aceasta cu atAt mai mult
cu <
evita exPerien{ele' ce le-al
putea invalida u."r,"
.onu;ni1t-,'ndivizii

r."ou,"r,.il,i.""roi; 61,#jJlrlililli
i;#,:,,."
a siruatiei iia ripurui de
durero,
-")i".oig,".ui,ini;;;;":::t*,,.,,f
"r":'l$iff#:ffiffi,:':tfta
T::H,.ff Xf:1,ilLiXffi ;l*
gregite ale senzaliilor gi

asisura ni$ro

simot
n#j;I ;dl":l!il".ffi

n,ecora rare no
se slmt pe de o pane foarte
an
pe dealrd-parte' neinleleqi
calre medici sau chlu. uurnoo,l'.?tlu]'
do
In

medici se

.nrit

;;;; #;#Ir

jy.*n.,,"c.ia.'il.ft;',$ff

lJ#:illH [..,;ffil

durerea lor' La riindui lor,

multl

:T?"n']i::,iil"#fl

ci

fi

schmidt 1985 !i Schmidt qi Brand, 1986 (apud Dworkix, 2004) at

ruritat chiar ce Performanta indivizilor cu dureri cronice depinde,

rnai ales, de credintele si a$tepdrile personale legate de capacitatea

lor de a indeplini o sarcind, decat de intensitatea durerii percepute in

limpul sarcinii propriu-zise.

Memoria durerii, respectiv amintirile legate de situalia dureroasA
cu
ioace, de asemenea, un rol important in aparitia durerii cronice,
:rtit mai mult cu cat s-a ardtat ci indivizii igi amintesc durerea mai
rules atunci cand se afli in dureri, decat in situatiile cind sunt in stlri
reutre sau pozitive (Eich et al.,1985)' Mai mult, gfudurite, imaginile
lcgate de durere pot induce o activare simpaticd qi, secundar, o
lriperreactivitate musculari, care^la rdndul tor, pot activa receptorii
tlureroqi (Rimm 5i Litvak 1969). in ptus, indivizii cu durere cronicA
llu tendinta de a-$i reaminti mai ates evenimente negative sau pe cele
lcgate de durere decat evenimente pozitive. O situatie aparte apare
in cazul memoriei somatosenzoriale a durerii a$a cum apare, de
cxemplu, in cazul membrului fantom5. S-a constatat cd cca 50%
dintre pacienlii cu membre amputate resimt 9i dupd amputare durere

poate chiar se
acti

numeroase studii au evidentiat tendinta pacientilor

de
a-qi supraestima simptomele fizice' mai ales pe
,:u durere cronicd
ccle legate de sarcinile ce produc tensiuni musculare 5i, in special,
ir situatiile ir care aceste acuze sunt int5rite de mediul famitial Alt
lirctor important, favorizant al durerii cronice, este anticiparea durerii
a$teptErile personale legate de aparitia ei- Studiile efectuate de
Cert este insd

dtn dorinta lor de a atrage

"t'fi
_ ateIntra sau
de a obline diverse beneficii
secundare

in membrul care nu mai exista- Acest lucru a fost explicat pril

prin faptut c5, dupd amputare,
lrcrsistenla memoriei somatosenzoriale Si
inse
neuronii zonei amputatc
cortical,
la
nivel
irpare o reorganizare
rdspundd inpuhrrilor venite din zonele invecinate celei
amputate, astfel incdt senzatia pare si vind din segmentul amputat
[,a acest fenomen conribuie qi durerea premergetoare amputfuii precum
si cea din momentul amputdrii (Melzack 1992, Flor et aI 2000)' La
loti acesti factori, mai sus mentionati, se adaug[ qi tipul de mecanism
de coping, utilizat de cetre individ. Studiile au ardtat ce mecanismele
pasive de coping tind sd se asocieze cu distres crescut, datorat
tlurerii precum 6i cu disfunctionalitate crescute, in timp ce cre$tcrca
controlului perceput asupra situaliei respective precum 9i reducerea

continu5

si

gandirii catastrofice, conduc la reducerea perceptiei durerii $i' implicit'

ia o mai bunl funclionare general[ (Jensen et al. , 2001' Bunrs et al'.
2003).

1)

394

(il

PSIHOLOGIA iN FATA LIMTTELOR MEDICALE

@norll de m"iflerAdurerii cronice sunr reprezenra!i dc condl.

lion=EE?l iffi6lEiaiti. Condigionarea ctasic5 a durerii cronlsa
poate fi decelat, in situalii de repetare frecventi qi de intensiitll
crescuti a unor stimuli, care se producd hiperactivare simpaticl
tensiune muscularS., ce pot fi considerali ca qi stimuli
Acegti stimuli neconditionati, asociali cu diverqi stimuli neutri,
conduce la inducerea tensiunii qi durerii in aceste situatii ce
astfel, stimuli conditionaii. De exemplu, anumite posturi pot
prin repetare, ca $i stimuli conditionati, care vor putea induco

Capitolul 19

Sinuciderea

cregtere condi;ionatd a tensiunii musculare $i a activlrii

De asemenea, acest tip de invltare se poate aplica $i
etichetate de subiect ca fiind potential periculoase sau dureroase
dimpotrivd, confortabile $i care pot da na$tere unor reactii
importante, care se inducd durerea. Condilionarea operanti
intirirea anumitor comportamente verbale sau nonverbale, legate
durere, fie prin recompense - tip atentia celor din jur, fie
negative - tip evitarea stimulilor aversivi. La acestea se poate
qi o intirire insuhcient5 a comportamentelor sintrtoase gi
Astfel, durerea poate persista chiar daci sursa iniliati dureroagl
dispdrut, cEci durerea va fi menlinuti prin contingente interne $i
mediu. A fost propusl chiar Si existenla unei regele nervoase
formati din cetule apa4indnd atdt regiunii corticale cdt gi
rispunzitoare de conservarea memoriei implicite gi explicite
de durere. Prin urmare, orice stimul conditionat, legat de
dureroasi, poate activa reteaua gi poate induce rispunsuri
motorii gi fiziotogice de tip durere.

in concluzie, putem spune ca durerea, degi reprezinte unul

dintre simptomele cele mai intalnite in medicinA este totutl
printre cele mai greu de inteles $i, mai ales, de tratat, cu atat
mai mult cu cat vorbim de durerea cronice. Factori diferltl
intervin in declangarea gi mai ales in interpretarea gi expresh
durerii, fecand uneori dificili comunicarea dintre individul
suferind gi medic, mai ales cA durerea este un simptom foartg
subiectiv. Este un subiect extrem de dificil de conceptualizat,
de descris 5i de clasificat; unicul aspect clar fiind acela cl
durerea reprezinte o stare de suferinti subiective a pacion.
tului gi ce, in mod cert, inlelesul durerii canteregte mai mult
decat durerea insegi, reprezentand adeseori motivul pentru
care senzatia dureroase este interpretati drept suferinta,

Despre natura 9i cauzele procesului suicidar

19.2. De la clarificlri semantice spre dehnilii clinice

19.1

19.3. Suicid nonpatologic- Suicid patologic

19.4. Fazele Si metodele suicidului
19.5. Diferenlierea decesutui prin sinucidere de accident
19.6. Procesul suicidar
19.7. Funcliile suicidului
19.8. Teorii asupra suicidului
19.9. Sensul suicidului

sau

crimx

19.1. Despre natura gi cauzele

procesului suicidar
'

Cauzete suicidului constituie, chiar $i in prezent, un punct important

de dezbatere intre diversele curente teoretice, care incearce explicarea
lcnomenelor psihopatotogice sau psihologice, ce conduc persoana

inspre ac(iunea fatali sau nonfatald de autovitemare deliberatS.

Modelul medical incearce o explicatie liniar[ - de tip cauza-efect

intre diferitele tutburdri psihopatologice, gradul de severitate al

ircestora si aparitia comportamentului suicidar.
Modelul psihologic caute explicatia in tipul de relalii interpersonale, cu accent asupra relatiilor precoce (de tip ata$ament, mai ales
cu mama qi, ulterior, cu intreaga familie) 9i a mecanismelor relalionale
ce nu permit satisfacerea trebuinlelor psihologice de

Patologice,