Sunteți pe pagina 1din 109

Prezentat de:

Liviu Grib,
doctor habilitat,
profesor universitar

Planul prelegerii
EVALUAREA

BIOLOGICA : TESTE DE
LABORATOR , BOMARKERI SERICI
ELECTROCARDIOGRAMA
RADIOGRAFIA TORACICA
ECOCARDIOGRAFIA
IMAGISTICA NUCLEARA IN CARDIOLOGIE
TOMOGRAFIA COMPUTERIZATA CARDIACA
REZONANTA MAGNETICA CARDIACA
STUDIUL ELECTROFIZIOLGIC
INTRACARDIAC
CATETERISMUL CARDIAC SI
CORORNAROGRAFIA
ALEGEREA METODEI DE EVALUARE.

EVALUAREA BIOLOGIC: TESTE DE


LABORATOR,BIOMARKERI
SERICI
Bolnavului cardiovascular i se fac
examenele sanguine curente,de
rutin i i se indic probe pe care
contextul clinic al pacientului
individual le sugereaz. Nu exist
teste sanguine universal specifice
afeciunilor cardiovasculare
Exista ins biomarckeri utili n
evaluarea bolilor cardiovasculare.

Biomarkerul
Biomarkerul

este definit ca o caracteristic care poate fi


evaluat,msurat obiectiv- ea fiind un indicator al proceselor
biologice normale,a celor patologice sau a rspunsului
farmacologic la o intervenie terapeutic.
Biomarkerul poate fi o component a produselor biologice
(snge,urina,tesut),sau poate fi obinut prin nregistrare
(ECG)- sau explorare imagistica(ecocardiografie,CT etc).
Ideal ar fi i determinarea markerilor genetici(care pot fi
reprezentai de gen in sine,ARN-ul mesager(ARNm) pe care
l produce,proteinele codificate de ARNm).
Acurateea unui biomarker se exprim prin sensibilitatea
(capacitatea de a detecta cazurile real pozitive) si
specificitatea sa (puterea de a identifica cazurile real
negative);astfel un biomarker performant l ajut pe clinician
in evaluarea optim a bolnavului.

Tipurile de biomarkeri serologici


potenial prezeni in bolile
cardiovasculare
MARKERII INJURIEI(LEZRII) MIOCITARE
MARKERII INFLAMAIEI
MARKERII STRESULUI OXIDATIV
NEURO-HORMONII
MARKERII STRESULUI MIOCITAR
MARKERII REMODELRII MATRICEI
EXTRACELULARE

EXEMPLE

-pentru markerii injuriei miocitare: troponinele I i T,


creatinkinaza MB,lanurile uoare de miozin-kinaz,
acizii grai cardiaci legai de proteine ;
-pentu markerii inflamaiei: proteina C reactiv, factorul
de necroz tumoral alfa,interleukinele, Fas(APO1);
-pentru markerii stresului oxidativ: lipoproteinele cu
densitate joasa oxidate,
mieloperoxidazele,malondialdehida, biopirinile urinare;
-pentru neurohormoni:
norepinefrina,epinefrina,angiotensina II, renina,
aldorosteronul, arginina vasopresina, endotelina;
-pentru markerii stresului miocitar: peptidul natriuretic
B (BNP), NTpro-BNP, proadrenomedulina;
-pentru markerii remodelrii matricei extraxcelulare:
metaloproteazelor propetidele de colagen.

Strategii multimarker
Exist

un mare interes pentru stabilirea unor


biomarkeri performanti unici cu valori standard de
referint internaional acceptate si la cellalt capt
al spectrului-pentru generarea unor strategii
multimarker.
Aceste strategii (chiar scoruri)au fost produse in
special pentru entiti cu spectru larg , sindroame
clinice frecvente ateroscleroza, boala coronarian
ischemic , insuficiena cardiac i sunt utilizate in
special pentru predicia riscului.
De exemplu combinarea a doi sau mai multi
biomarkeri circulate care reflect aspecte diferite ale
fiziopatologiei insuficieniei cardiace (ca nivelul
troponinelor si al peptidului natriuretic B)creste
puterea prognostic a scorului.
Folosirea concomitent a mai multor indicatorii
prognostici independeni serologic si imagistici (cu
nivelul peptidelor atriale natriuretice si
ventriculografia radionuclidic ) permite o mai bun
stratificare a riscului.

Riscul
cardiovascular
Pentru practica clinic s-a ncercat definirea biomarcherilor care

caracterizeaz pacientul cu risc cardiovascular, pacientul


vulnerabil
BIOMARKERII
VULNERABILITII

BIOMARKERII VULNERABILITII
SANGUINE

ARTERIALE
PROFILUL
APO

LIPIDIC PATOLOGIC

Lp(a)
LDL(NR.PARTICULE)
CETP
Lp-PLA2
INFLAMAIA

hsCRP

sICAM-1

IL-18

SAA

MPO

sCD40
LDL OXIDAT
ACTIVITATEA GPX1
NITROTIROZINA
HOMOCISTEINA
CISTATIN-C
PEPTIDELE NATRIURETICE
ADMA

HIPERCOAGULARE
FIBRINOGEN
D-DIMERI
SCDEREA FIBRINOLIZEI
TPA/ PAI-1
CRETEREA FACTORILOR DE
COAGULARE FACTOR VON
WILLEBRAND

TROPONINELE

Biomarkerii insuficienei cardiace n funcie de locul


lor n fiziopatologia acesteia
MARKERII LEZIUNII MIOCITARE

Tropinina cardiac I i T
Miozin kinaza cu lanuri usoare
Acizii grai cardiaci legai de proteine
Creatinkinaza,creatinkinaza MB
Albumina modificat de ischemie

MARKERII REMODELRII
MATRICEI INTERSTIIALE

Matrix metaloproteinazele
Inhibitorii tisulari ai metaloproteinazelor
Peptide procolagen I

MARKERII INFLAMAIEI

Proteina C reactiv
Factorul de necroz tumoral alfa
Fas (apo-1)
Interleukinele 1,6 i 18

MARKERII STRESULUI
OXIDATIV

Lipoproteinele cu densitate joas oxidate


Mieloproteazele
Melondialdehida

MARKERII NEUROUMORALI

Peptide cardiace natriouretice: peptidul natriuretic B (BNP),NTproBNP

Sistemul renin - angiotenzin- aldosteron :


-Activitatea reninei plasmatice
-Angiotenzina II
-Aldosteron

Sistemul nervos adrenergic -Norepinefrina


-Epinefrina

Arginin vasopresina

Peptidele derivate din endoteliu: -Endotelina


-Adrenomedulina

Aparent

biomarkerii sunt aceiai


n diverse situaii clinice-dei ei
exprim momente fiziopatologice
diferite.Din acest motiv listele
biomarkerilor potenial prezeni
ntr-o entitate clinic ar trebui
prezentate , interpretate n
funcie de locul cunoscut actual
al acestuia n fiziopatologia bolii.

Electrocardiografia
Electrocardiograma

de repaus reprezint
investigaia paraclinica cel mai frecvent folosita in
cadrul examenului cardiologic.
Interpretarea ei ofer informaii cu implicaii
diagnostice , terapeutice si prognostice eseniale
in special in managementul pacienilor cu:
sindroame coronariene acute ,
tulburri de ritm sau conducere ,
diselectrolitemii ,
anomalii electrice cu substrat genetic .
Electrocardiograma de repaus face parte din
evaluarea screening a persoanelor ce doresc sa
practice sporturi competiionale precum si a celor
care desfoar activiti profesionale cu risc nalt.

EKG

Geneza
Eletrocardiograma
electrocardiogramei
reflecta activitatea electrica a

inimii printr-o succesiune de unde si segmente


avnd ca substrat procesele de depolarizare si
repolarizare miocardica.
In repaus interiorul miocitului este electronegativ,
potenialul de repaus fiind de aproximativ -90mV.
Un stimul electric determina activarea acestor
canale urmata de influxul ionilor pozitivi de sodiu
si calciu, depolarizarea celulei si apariia
potenialului de aciune.

Diferenele de potenial existente la nivelul


unei singure celule sau al unui mic grup de celule
nu genereaz suficient curent pentru a putea fi
nregistrate de electrozii plasai la suprafaa
corpului.

Geneza
electrocardiogramei

nscrierea

traseului electrocardiografic este consecina


activrii majoritii miocitelor atriale i respectiv
ventriculare.
Frontul electric, care poate fi reprezentat ca un vector,
se deplaseaz dinspre celulele depolarizate ncrcate
pozitiv ctre cele aflate in repaus. In miocardul normal
sensurile depolarizrii si repolarizrii sunt opuse:
depolarizarea - de la subendocard catre
subepicard,
repolarizarea - de la subepicard catre
subendocard.
In mod convenional, sensul vectorului de depolarizare
de la negativ la pozitiv si atunci cnd vectorul se
ndreapt spre electrodul explorator va fi nregistrat de
acesta ca o deflexiune pozitiva, iar daca se
ndeprteaz de acesta ca o deflexiune negativa.

Electrocardiograma
standard in 12 derivaii

ECG standard este constituita din 12 derivaii


obinute prin plasarea a 2 electrozi pe membrele
superioare, 2 electrozi pe membrele inferioare si 6 in
locaii standard de pe piept:
6 derivaii ale membrelor : 3 standard: DI, II, III,
3 augmentate sau
mrite:
aVR, aVL,aVF
6 derivaii precordiale : V1 V6.

Sistemul celor 12 derivaii formeaz doua planuri


perpendiculare unul pe celalalt. Primul, denumit
planul frontal, este constituit din cele sase derivaii
ale membrelor, iar cel de-al doilea, planul transversal,
este format din derivaiile precordiale.

In mod clasic derivaiile sunt descrise ca bipolare


atunci cind se folosesc doi electrozi activi ( cele trei
derivaii standart ale membrelor) si unipolare sau
monopolare atunci cind un electrod este activ
(explorator) si al doilea este indiferent (plasat la un
potenial constant).

Calitatea nregistrrii traseului


ECG
Calitatea inregistrarii traseului ECG poate fi influientata de o

serie de factori:
Legai de pacient: tremur muscular, miscari respiratorii,
obezitate, boli pulmonare cronice;
Tehnici legati de operator sau de echipamentul folosit:
plasarea incorecta a electrozilor, inversarea electrozilor,
pregatirea insuficienta a tegumentului si contactul insuficient
al acestuia cu electrozii, excesul de gel, dextrocardia (atunci
cind nu e cunoscuta de operator).
Pozitionarea electrozilor membrelor se face in mod
tradiional a nivelul ncheieturii miinilor si respectiv la nivelul
gleznelor cu pacientul in decubit dorsal.
O eroare frecventa o constituie pozitionarea electrozilor
precordiali V1 si V2 in spatiile intercostale 2 si 3, ceea ce duce
la o scadere a amplitudinii undei R initiale in aceste derivaii
cu 0,1 mV pe interspaiu, progresie slaba a undei R si aspect
sugestiv pentru infarct anterior.
S a demonstrat de asemenea ca la pacientii cu boli
pulmonare cronice obstructive poziia joasa a diafragmului
face ca electrozii V3 si V4 sa fie situai de fapt deasupra
ventriculului sting, nregistrnd astfel deflexiuni negative care
simuleaz infarctul anterior.

Calitatea nregistrrii traseului


ECG

Plasarea electrozilor V5 si V6 in spaiul intercostal 6 sau mai


jos influeneaz amplitudinea undelor si diagnosticul
hipertrofiei ventriculare stingi (HVS). De altfel plasarea greita
a electrozilor este una dintre sursele importante de
variabilitate in diagnosticul HVS bazat pe criterii de voltaj.
Utilizarea derivaiilor suplimentare drepte (V3R, V4R, V5R
si V6R in oglinda fata de derivaiile precordiale standard) si
extreme stingi (V7 linia axilara posterioara, V8 subscapular
si V9 paravertebral) este recomandata in cazul pacienilor
cu infarct inferior sau posterior, contribuind in acest context
la decizia terapeutica.
Pentru a asigura interpretarea corecta a electrocardiogramei
parametrii de calibrare (viteza de derulare a hrtiei 25 mm/s
si gradul amplificrii 10 mm/mV recomandabil) trebuie sa
figureze pe traseul nregistrat.
Responsabilitatea finala a interpretrii corecte a
nregistrrii ECG revine medicului care trebuie sa fie capabil
sa recunoasc erorile posibile induse de factorii anterior
menionai.

Indicaiile efecturii
electrocardiogramei standard in 12
derivaii in practica cardiologic

Pacienti la care tratamentul poate determina


efecte adverse ce pot fi decelate ECG
Pacienti cu implant de pacemaker
Pacienti cu boli cardiace cronice stabile evaluati
periodic
Evaluarea pacientilor cu risc crescut de boala
cardiaca
Evaluarea raspunsului la medicatia cardioactiva
Modificari ale statutului clinic sau biologic
sugerind aparitia disfunctiei cardiace
pacienti>40 ani supusi unui examen de rutina
Evaluarea pacientilor inaintea testului de efort

ECG i Infarctul Miocardic(IM)


Acut
Electrocardiograma separa cele doua modaliti de prezentare ale IM:
-infarctele cu supradenivelare de segment ST ( care beneficiaz de
tratament trombolitic)
-infarctele fr supradenivelare de segment ST care beneficiaz de
o alta abordare terapeutica.
Prin aprecierea topografiei si ntinderii infarctului ECG ofer si elemente cu
valoare prognostica. Predictori importani de mortalitate decelai cu ajutorul
ECG in 12 derivaii la aceasta categorie de pacieni sunt:
numrul mare de derivatii pe care se surprinde
supradenivelarea de segment ST
blocul de ramura stng
aspectul ECG de infarct miocardic acut anterior.
In absenta supredenivelarii de segment ST, beneficiul tratamentului
fibrinolitic nu este dovedit si poate fi chiar duntor. Cu toate acestea,
fibrinoliza este recomandata atunci cnd supradenivelarea de segment ST
surprinsa in derivaiile V1 4 se asociaz cu unde R nalte in derivaiile
precordiale drepte si unde T pozitive, indicnd injurie miocardica in teritoriul
posterior si ocluzie de artera circumflexa. In acest context utilizarea
derivaiilor suplimentare extreme stingi este recomandata si poate aduce
elemente utile pentru diagnostic.
Electrocardiograma permite si aprecieri asupra eficacitatii trombolizei prin
indicatori ECG ai reperfuziei: regresia partiala (peste 50%) a supradenivelarii
ST este specifica reperfuziei si are o valoare predictiva buna mai ales cind se
realizeaza rapid; diminuarea supradenivelarii cu peste 80% din valoarea sa
in primele 3 ore de la aparitie se coreleaza cu reducerea mortalitatii si cu
efectul favorabil asupra prognosticului la distanta;
De notat ca regresia totala a supradenivelarii de ST dup reperfuzie este
rara.

ECG i hipertrofia ventricular


stng

Dintre informaiile de valoare prognostica furnizate de


electrocardiograma hipertrofia ventriculara stng
este un parametru cu valoare prognostica
independenta.
Cel mai recent ghid de management al pacienilor cu
hipertensiune arteriala elaborat de Societatea
Europeana de Cardiologie recomanda ECG ca
explorare obligatorie in cadrul evalurii iniiale a
tuturor pacienilor hipertensivi nou diagnosticai in
vederea stratificrii riscului de evenimente
cardiovasculare adverse.
Principalele criterii ECG de diagnostic al hipertrofiei
ventriculare stingi folosite in practica clinica curenta
sunt incluse in indicii Sokolow Lyon, Cornell produs si
voltaj, scorurile Romhilt Estes 4 si 5 si Perugia.
Studiile au demonstrat o mare variabilitate si o
sensibilitate semnificativ mai mica a ECG in mare
comparatie cu ecocardiografia in diagnostivarea HVS
mai ales atunci cind se utilizeaza criteriile de voltaj.

Imagine la monitor

Imagine la monitor

Electrocardiograma cu medierea
semnalului
permite

analiza poriunii terminale a undei P si a


complexului QRS cu detectarea semnalelor de
amplitudine joasa ( 1 25 mkV) si frecventa nalta
poteniale tardive atriale si ventriculare ( PTV) care
nu pot fi detectate pe electrocardiograma de
suprafaa obinuita.
Mecanismul de apariie al PTV consta in
fragmentarea depolarizrii prin ntrzierea anumitor
zone din miocard, secundara heterogenitatii
structurale induse de ischemie, fibroza, cicatrici
postoperatorii etc. Importanta clinica a decelrii PTV
se bazeaz pe faptul c prezena lor furnizeaz
substratul electrofiziologic pentru declanarea si
ntreinerea aritmiilor ventriculare reintrante.
Principiul ECG cu medierede semnal consta in
analizarea si medierea unui numar mare de complexe
QRS succesive, cu aceeasi morfologie si eliminarea
artefactelor (zgomot de fond) care nu se
sincronizeaza cu complexele QRS

Monitorizarea ECG
ambulatorie
utilizata in practica clinica cardiologica pentru decelarea,

documentarea si caracterizarea anomalilor electrice cardiace


survenite in cursul activitilor zilnice obinuite.
Exista 2 tipuri de dispozitive pentru monitorizarea ambulatorie a
ECG:
-dispozitive care permit nregistrarea continua a traseului ECG pe
parcursul a 24 sau 48 de ore, utile pentru surprinderea
simptomelor si a modificrilor ECG care au probabilitate mare de
apariie in acest interval de timp,
-dispozitive care permit o nregistrare de tip intermitent, pe
perioade lungi de timp (sptmni, luni), utile in cazul
evenimentelor sporadice.
Selectarea tipului de dispozitiv se face individualizat, in funcie
de specificul clinic al fiecarui pacient.
Monitorizarea ECG continua este in mod deosebit utila in
cazul pacientilor simptomatici prin sincope, care nu ar putea
activa in timp util un dispozitiv cu nregistrare de tip intermitent
sau in cazul pacienilor cu simptome care survin zilnic sau aproape
zilnic (episoade recurente de palpitaii).
Monitorizarea ECG intermitenta este recomandata
pacientilor cu simptome sporadice sau de foarte scurta durata,
capabili sa activeze dispozitivul astfel incit sa stocheze in memoria
acestuia traseul ECG imediat premergtor episodului simptomatic.

Monitorizarea ECG
ambulatorie
Principalele indicatii ale monitorizarii ambulatorii
a ECG:
Pacienti cu sincope de cauza inexplicabila
Pacienti cu palpitati inexplicabile
Pacienti cu dispnee, durere toracicasau
fatigabilitate de cauza necunoscuta
Pacienti cu IM cu disfunctie a VS
Pacienti cu ICC
Evaluarea terapiei antiaritmice
Evaluarea functiei cardiostimulatorului
implantat
Monitorizarea ischemiei miocardice

Testul ECG de efort


exploarea

cea mai uilizata in


scop diagnostic si / sau pentru
stratificarea riscului la pacientii
cu angina stabila, angina
instabila stabilizata terapeutic, la
pacientii postinfarct sau post
revascularizare miocardica.

CEM

Tredmill test

Tredmill test

Testul ECG de efort

Testul de efort se realizeaz pin monitorizarea ECG a pacientului


in timpul mersului pe bicicleta sau covor rulant si poate fi
maximal (presupune atingerea unei frecvente cardiace egala cu
220 vrsta pacientului) sau submaximal (pina la 85% din
frecventa cardiaca maximala). Electrocardiograma se
monitorizeaza nainte, in timpul si dup ncetarea efortului
( perioada de recuperare), urmrindu se simptomele ( angina,
dispnee, oboseala), semnele ( cresterea sau scaderea TA,
modificarile pulsului) si modificrile electrocardiografice sugestive
pentru ischemie sau aritmii.
Cea mai utilizata definitie pentru un rezultat pozitiv la
interpretarea testului ECG de efort este de subdenivelare
orizontala oblic descendenta 1mm sau supradenivelare 1mm
a segmentului ST, persistenta 60 80 ms de la sfritul
complexului QRS.
S-a demonstrat ca anumite modificri survenite in timpul testului
ECG de efort, mai ales in asociere, au valoare prognostica pentru
leziune de trunchi comun sau boala severa multivasculara. Dintre
acestea sunt de mentionat: subdenivelarea de segment ST de
peste 2 mm, subdenivelare descendenta de segment ST, un
rspuns pozitiv precoce ( stadiile Bruce 1 si 2), persistenta
subdenivelarii de segment ST peste 6 minute in perioada de
recuperare, subdenivelarea de segment ST in cinci sau mai multe
derivaii si hipotensiunea la efort.

Testul ECG de efort


Contraindicatiile absolute ale
testului ECG de efort sunt :
infarctul micardic acut ( primele
2 zile de ladebut),
angina instabila cu risc crescut,
aritmiile cardiace necontrolate
simptomatice sau care
evolueaza cu instabilitate
hemodinamica,
stenoza aortica strns,
simptomatica,
insuficienta cardiaca
decompensata,
embolia pulmonara acuta sau
infarctul pulmonar,
miocardita sau pericardita
acuta,
disecia acuta de aorta.

Exist i contraindicaii relative:


stenoza de trunchi comun
coronarian,
stenoze valvulare de severitate
medie,
dezechilibre electrolitice,
hipertensiunea arteriala severa
necontrolata ( sistolica peste
200 mm Hg si diastolica peste
110 mm Hg),
tahi sau bradiaritmii,
cardiomiopatia hipertrofica
obstructiva sau alte afectiuni
care determina obstructie la
golirea ventriculului sting,
afectiuni fizice sau psihice care
nu permit efortul,
blocul atrio ventricular degrad
inalt.

Oprirea testului ECG de efort se face in cazul:


scderii tensiunii arteriale sistolice cu peste 10 mm Hg fata de valoarea
iniiala in ciuda creterii pragului de efort atunci cnd se asociaza si cu alte
semne de ischemie,
in cazul aparitiei anginei moderata / severa,
Cind apar simptome de tip ameteala, ataxie sau presincopa
manifestarea semnelor de hipoperfuzie ( cianoza sau paloare).

RADIOGRAFIA
TORACIC
Dei

tehnicile imagistice complexe s-au dezvoltat


rapid n ultimii ani, radiografia toracic rmne o
examinare imagistic frecvent folosit.
Avantaje:
permite evaluarea cordului i a cavitilor sale,
ofer informaii despre circulaia pulmonar i aorta
toracic, precum i despre eventuale afeciuni
pulmonare asociate,
are un cost redus, fiind uor accesibil i repetabil
permite monitorizarea afeciunilor cardiace i
tratamentului.
este important n monitorizarea postoperatorie a
pacienilor i a celor cu diverse dispozitive
cardiovasculare implantate.

Ro toracic

PRINCIPIUL METODEI
Radiaia

Roentgen este produs sub forma


unei flux energetic fotonic pe suprafaa
anodului tubului radiogen. Ea are proprietile
de a fi absorbit de corpul de radiografiat
(radiaie absorbit), de fi mprtiat (radiaie
secundar) i de a impresiona emulsia
fotosensibil a filmului radiografic (radiaie
rezidual).
Radiografia reprezint tehnica imagistic prin
care fasciculul de radiaie Roentgen rezidual,
care conine informaia privitoare la structura
corpului traversat este obiectivat pe un mediu
sensibil fotografic (radiografia analogica).
Compunerea cu ajutorul calculatorului a
imaginii radiologice din pixeli care nsumeaz
valoric densitile din perimetrul lui realizeaz
o radiografie digital.

TEHNICI I INCIDENE DE INVESTIGAIE


RADIOLOGIC A CORDULUI I VASELOR
MARI
Tehnicile

de investigaie radiologic a cordului


i vaselor mari sunt:
-radiografia efectuat n incidente
standard (incidena postero-anterioar i
radiografia de profil stnd cu sau fr
esofagul opacifiat cu past baritat) i
incidene speciale (incidentele oblicanterioar dreapt i oblic-anterioar stng);
-fluoroscopia.
n practic, n cele mai multe cazuri,
radiografiile n inciden prostero-anterioar i
profilul stng sunt suficiente pentru a permite
aprecierea cavitilor cordului i a vaselor
mari.

Radiografia n incidena
postero-anterioar (PA)
Este o radiografie care se efectueaz la o distan film radiographic-tub
Roentgen de 1,5-2 m. Elementele anatomice ale opacitii cardiovasculare
care se urmresc pe o radiografie toracic n incidena PA sunt:
Conturul marginii stngi a
Conturul marginii drepte a
opacitii cardiovasculare:
opacitii cardiovasculare:
unghiul cardiofrenic drept ntre Unghiul cardiofrenic stng ntre
opacitatea cordului i
opacitatea cordului i
hemidiafragmul stng;
hemidiafragmul drept;
vena cav inferioar vizualizat Ventriculul stng care formeaz
inferior stng. La nivelul
uneori ca o band opac la nivelul arcul
apexului
cardiac se gsete un
unghiului cardiofrenic drept;
panicul adipos de form
atriul drept care formeaz arcul
triunghiular, cu opacitatea
inferior drept al cordului;
inferioar celei a cordului;
limita dreapt a pediculului
Golful cardiac (arcul mijlociu sting)
vascular (arcul superior drept)
are aspect concav sau rectiliniu i
este format n general de de
este format din 2/3 superioare de
vena cav superioar, continuat
trunchiul arterei pulmonare i n
cu trunchiul venos brahiocefalic
treime inferioar de urechiua
drept imediat anterior i medial de stng;
vena cav superioar se afla aorta Butonul aortic formeaz arcul
ascendenta care formeaz arcul
superior sting i reprezint
superior drept atunci cnd este
proiecia regiunii distale, orizontale
dilatat i depete vena cav
a crosei, la trecerea ei spre
superioar.
descendent;

Radiografia n incidena laterolateral stng


Marginea anterioar a opacitii cardiovasculare este
format din:
Unghiul cardiofrenic anterior;
Proiecia marginii anterioare a ventriculului drept care
vine n contact cu peretele toracic anterior la nivelul
apendicelui xifoid;
Marginea anterioar a arterei pulmonare;
Conturul anterior a aortei ascendente.
Marginea posterioar a opacitii cardiovasculare este
format din:
Opacitatea vene cave inferioare (triunghiul venei cave
inferioare) vizibil la nivelul unghiului format ntre
hemidiafragm i conturul posterior al cordului;
Ventriculul stng;
Atriul stng- cranial de ventriculul stng.
Posterior de opacitate cardiovascular pn la marginea
anterioar corpilor vertebrali toracali se descrie
spaiul retrocardiac.

Radiografia n incidena oblic-anterioar


dreapt (OAD) 45 grade sau 60 grade

Marginea anterioar a opacitii


cardiovasculare este format din:
Ventriculul stng pe o ntindere mic;
Ventriculul drept pe o ntindere mare;
Artera pulmonar;
Aorta ascendent.
Marginea posterioar (arcul posterior)
este format pe aproape toat
ntinderea de atriul drept. Atriul sting
devine vizibil la 60 grade.

Radiografia n incidena oblic-anterioar stng


(OAS)

Marginea anterioar este format


ventriculul drept i atriul drept care
formeaz un arc unic i limita
anterioar a aortei ascendente.
Marginea posterioar este dat de vena
cav inferioar , ventriculul stng i
atriul stng separate printr-o depresiune
de obicei vizibil.
Incidena OAS permite vizualizarea
ntregii aorte, este util n special
pentru aprecierea mririi ventriculului
stng.

Radiografia n incidena anteroposterioar (AP) i poziia decubit


dorsal
Se efectueaz la pacienii a cror stare de sntate nu
permite efectuarea unei radiografii n inciden
standard.
n acest caz distana film radiografic-tub Roentgen este
sub 1,5- 2 m, opacitatea cardiac fiind mrit.
n general:
opacitatea cardiovascular este mai larg i mai
scurt,
segmentaia arcurilor fiind mai puin evident
golful cardiac mai puin individualizat
pediculul vascular este lrgit
butonul aortic mai sus situat, aproape de
extremitatea clavicular stng
transparena pulmonar este sczut.

Fluoroscopia
Este o investigaie radiologic mult mai
iradiant dect radiografia, de aceea
utilizarea ei este mai limitat.
Este n principal indicat pentru:
1. aprecierea funcionrii protezelor valvulare
vechi,
2. defectrii calcificrilor coronariene valvulare
i pericardice,
3. identificrii fracturii de pacemaker.
Fiind un examen n dinamic, este util pentru
aprecierea mobilitii diafragmului, a
pulsaiilor opacitii cardiovasculare i
pentru disocierea unor opaciti

Mrirea de volum al atriului


stng
Radiografia de fa - mrirea se produce n urmtoarele sensuri:
Spre dreapta- n funcie de dimensiunea atriului sting se pot
evidenia urmtoarele aspecte radiologice:
Dublu contur concentric al arcului inferior drept;
Dublu contur excentric al arcului inferior drept;
Marginal aproape pe toat ntinderea arcului inferior drept.
Spre stnga- determina bombarea urechiuei stngi, vizualizata ca
un arc suplimentar la nivelul treimii inferioare al arcului mijlociu
stng.
In sens cranian - determina creterea unghiului de bifurcaie al
traheii n special pe seama orizontalizrii bronitei primitive stngi.
Radiografia de profil stng cu esofagul opacifiat cu past
baritata:
Aprecierea gradului de mrire posterioar a atriului stng se face n
raport cu esofagul i cu corpii vertebrali toracali astfel:
Amprenta atriului stng pe esofag;
mpingerea posterioar a esofagului fr depirea marginii
anterioare a corpilor vertebrali;
mpingerea posterioar a esofagului cu depirea marginii
anterioare a corpilor vertebrali;
mpingerea posterioar a esofagului pin la peretele toracic posterior
i apoi deplasarea lateral a esofagului;

Mrirea de volum al atriului


drept
AD este cavitatea cea mai etalata pe diafragm,
care pe radiografia de fata formeaz arcul inferior
drept. n mod normal atriul drept nu are o
proiecie clar pe radiografia de profil.
Radiografia de fa:
Bombarea arcului inferior drept mai mult de 5,5
cm spre dreapt fa de linia median pe o
radiografie bine poziionata;
Unghiul cardiofrenic drept poate deveni drept sau
obtuz.
Radiografia de profil:
Atriul drept determina opacifierea spaiului
retrosternal fr a putea face o difereniere
precis a atriului drept, ventriculului drept sau
arterei pulmonare care au proiecie la acest nivel.

Mrirea de volum al ventriculului


stng
Din punct de vedere radiologic VS se proiecteaz la nivelul arcului
inferior stng pe radiografia de fata formnd apexul cardiac i
pe radiografia de profil stng la nivelul segmentului
supradiafragmatic al marginii posterioare. Mrirea s se
produce n direcia axului longitudinal al cordului.
Radiografia de fa:
Mrirea se face spre stnga i caudal producnd alungirea
arcului inferior sting apexul fiind ngropat n diafragma;
Deplasarea lateral spre stnga a arcului inferior apropiind
apexul de peretele toracic.
Radiografia de profil:
Mrirea ventriculului sting se face spre posterior, gradul su de
mrire n sens posterior se apreciaz folosind urmtoarele
repere:
Intersecia venei cave inferioare cu diafragmul;
Intersecia esofagului cu diafragmul;
Proiecia anterioar a corpilor vertebrali toracali.
Hipertrofia ventriculului sting duce la o cretere a volumului
apexului cardiac, acesta aprnd rotunjit globulos.

Mrirea de volum al
ventriculului drept
Ventriculului drept nu participa la
formarea conturului cardiac.
Radiografia de fa:
Bombarea poriunii craniale a arcului
inferior sting;
Ascensionarea apexului cardiac de pe
diafragm;
Unghiul cardiofrenic sting este ascuit.
Radiografia de profil:
Spaiul retrosternal este opac, ocupat de
ventriculul drept n poriunea caudal.

Mrirea de volum a aortei


toracice
Pot fi fcute aprecieri despre urmtoarele segmente ale
aortei:
1. Poriunea ascendenta care formeaz arcul superior drept;
2. Poriunea orizontal a crosei care formeaz butonul aortic;
3. Poriunea descendenta vizibil ca o band care dubleaz
conturul stng al corpilor vertebrali toracali.
4. Segmentul supravalvular al aortei nu se vede radiologic el
fiind nglobat n opacitatea cordului.
Mrirea aortei ascendente apare pe radiografia de fat ca o
bombare a arcului superior drept.
Mrirea crosei aortei produce un buton aortic proeminent i
posibil ascensionat.
Mrirea aortei descendente este dificil de apreciat.

Mrirea de volum al trunchiului


arterei pulmonare
Trunchiul arterei pulmonare are proiecia
radiologic la nivelul arcului mijlociu sting unde
se vizualizeaz poriunea s cea mai distal.
Radiografia de fa:
Arc mijlociu sting proeminent, cu pstrarea
incizurilor care l separ de butonul aortic i
arcul inferior sting;
Arc mijlociu sting rectiliniu, cu tergerea
incizurilor de separaie fata de cele dou arcuri
conexe.
Radiografia de profil:
Mrirea arterei pulmonare se evideniaz la
nivelul poriunii medie a marginii anterioare a
opacitii cardiovasculare.

Circulaia pulmonar i
sindromul vascular pulmonar
Circulaia capilara pulmonara nu se
vede n mod normal pe radiografie
Pentru aprecierea circulaie
pulmonare trebuie evaluate:
Diametrul pulmonare drepte;
Distribuia circulaiei pulmonare
trebuie n lobii superiori
comparativi cu lobii inferiori i
central comparativi cu periferic.

Hipervascularizatia arterial
pulmonara se datoreaz unei creteri
ai fluxului arterial pulmonar datorit
unui debit sanguin suplimentar
circulant n unturile sin cardiopatiile
congenitale, hipervolemii i
hiperchinezii.
Radiografic se evideniaz:
Dilatarea tuturor vaselor pulmonare;
Distribuia circulaie se menine
normal, uniformizarea desenul
pulmonar;
Scderea global a transparenei
pulmonare.

Hipovascularizatia arterial pulmonara poate


fi dobndita sau congenital, difuza sau
localizat, definitiva sau reversibil.
Vascularizaia pulmonar difuza bilaterala este de
regul secundar unei afeciuni congenitale.
Radiografic se observ:
Desen pulmonar gracil, cu reducerea numrului
de benzi pe unitatea de suprafa;
Hiluri mici simetrice;
Hipertransparenta pulmonara difuz i simetrica
bilateral.
Hipovascularizatia difuza unilaterala poate fi
congenitala.
Radiografic se observa aceleai modificri ca n
hipovascularizatia difuza bilateral, dar
localizarea lor este doar la nivelul unui plmn.

Hipertensiunea pulmonara venoasa


Radiografic se constat vasele din cmpurile
pulmonare superioare devin egale sau mai
mari dect cele bazale;
Hipertensiunea pulmonar arterial:
-Dilatarea trunchiului arterei pulmonare;
-Hiluri pulmonare mari datorit vaselor
centrale foarte dilatate comparativ cu cele
periferice.

Staza venoas
Estepulmonara
produs de afeciuni care blocheaz calea de ntoarcere a
sngelui spre atriu, ventriculul sting.
Staz venoas pulmonara acut este produs prin
insuficienta acut a ventriculului sting. Aspectul radiologic
este de edem pulmonar acut.
Staza venoas pulmonara cronica produce modificri n
interstiiu, n septuri i apoi n alveole. Primul semn radiologic
de staz venoas este redistribuia vascular venoasa.
Edemul interstiial are urmtoarele aspecte radiografice:
Desen areolar,
peri alveolar bine vizibil,
banda opac pleurala axilara sau bazala produs de edem,
nodulii interstiiali sunt leziuni cu specificitate mare
(hemosiderotici i de osificare pulmonar),
modificri ale consideraiei cordului,
mrirea atriului sting,
transsudatul alveolar sub form de opaciti nodulare,
localizate n special la baze
peri hilari cu caracter bronhopneumonic.

Ecocardiografia
Ecocardiografia este o tehnic imagistic neinvaziv i neiradiant care
utilizeaz ultrasunetele pentru a recompune n timp real imagini n
micare ale aparatului cardiovascular.
Ecocardiografia este actualmente cea mai folosit investigaie
imagistic in cardiologie. Se estimeaz c n Statele Unite ale Americii
se efectueaz anual peste 5 milioane de ecocardiografii i c peste 2 %
din populaia general este examinat ecocardiografic n decursul unui
an.
Aceast larg utilizare se datoreaz numeroaselor avantaje ale
ecocardiografiei:
Furnizeaz cu acuratee foarte bun multiple informaii despre
structura i funcia inimii;
Este practic lipsit de riscuri (poate fi efectuat repetat inclusiv
copiilor sau femeilor gravide);
este cost-eficient(atunci cnd e folosit adecvat)
larg disponibil,
uor repetabil la nevoie
uor de efectuat chiar la patul pacientului i n condiii speciale,
inclusiv pentru ghidarea unor intervenii(de exemplu, terapie intensiv,
laborator de cateterism sau electrofiziologie, sal de operaii).
Dezavantajul principal al ecocardiografiei const n dependena de
operator, de unde i variabilitatea dintre observatori diferii.

EcoCG

EcoCG

EcoCG

Principalele modaliti
ecocardiografice utilizate de
rutin sunt:
Ecocardiografia n mod M
Ecocardiografia 2D (bidimensional)
Ecocardiografia Doppler.

Ecocardiografia n mod M
permite afiarea reprezentrii grafice a micrii structurilor
cardiace n timpul ciclului cardiac. Modalitatea
unidimensional afiiaz pe vertical ,,adncimeala care se
gsesc structurile cardiace traversate de ultrasunete,iar pe
orizontal timpul.
Imaginile de mod M corect achiziionate permit efectuarea
unor msurtori precise ale dimensiunilor cardiace, ceea
ce reprezint principala utilizare actual a modului M5.
Dezavanzajul tehnicii const n dificultarea aprecierii detailate
a relaiilor spaiale dintre structuri (rezoluie spaial joas.
Actualmente,examinarea n modul M se face ghidat de
imaginea 2-D,ceea ce permite vizualizarea direct a
structurilor traversate de cursorul de mod M,facilitnd
nelegerea i analiza imaginilor obinute.

EcoCG regimul M

Ecocardiografia bidimensional (2D)


Ecocardiografia 2D vizualizarea direct a structurilor cardiace
n timp real,cu aprecierea corect att a relaiilor Pariale
dintre structuri,ct i a micrii acestora.
Metoda reprezint actualmente principala modalitate
ecografic de evaluare a structurilor anatomice cardiace.
Ecocardiografia 2D permite aprecierea corect a anatomiei
cordului, purtnd furniza relaii eseniale despre:
structura valvelor i mobilitatea lor,
dimensiunele cavitilor i ale vaselor,
funcia ventricular,
existena lichidului pericardic,
a unor structuri anormale intracardiace (vegetaii, trombi,
tumori ),
a unor comunicri anormale (defectele septale, alte
malformaii congenitale).
Metoda furnizeaz o multitudine de informaii utile n
majoritatea patologiilor cardiace.

Ecocardiografia
Doppler
Metoda,bazat pe aplicarea principalului Doppler,permite
msurarea vitezei de curgere a sngelui i obinerea cu
acuratee bun a informaiilor legate de funcia
inimii(viteza de micare a miocardului).
Aceasta se calculeaz pe baza ecuaiei Doppler,care
include frecvena ultrasunetelor emise f0, viteza de
deplasare a intei V unghiul dintre direcia
ultrasunetelor i cea de deplasare a ei:
f=2f0xVxcos/c
(unde c este viteza de propagare a ultrasunetelor n
mediul sangvin)
De aceea,cu ct unghiul este mai mare cu att
velocitarea este mai sever subestimat, pn la
omisiune complet atunci cnd unghiul este de
90(cos90=0).

EcoCG Doppler

Comparaie ntre ecocardiografia bidimensionar i Doppler


Ecocardiografia
Ecocardiografia
bidimensionar Doppler
inta

esut

Snge

Scopul diagnosticului

Anatomia

Fiziologia

Tipul informaiei

Structural

Funcional

Alinierea optim ntre


fascicul i int

Perpendicular

Paralel

Doppler-ul pulsat (PW)


const

n emisia succesiv de
,,pulsuriscurte i repetitive de
ultrasunete,cu msurarea diferenei dintre
fergvena receptate i a celei emise.
Aceasta permite msurarea velocitii
sngelui la nivelul unei mici interogate
(,,eantion de volum ). Doppler-ul PW nu
poate msura velociti mari (>2m/s), dar
permite localizarea precis a velocitii
msurate (n aria interogat ).

Comparaie ntre Doppler pulsat i Doppler contiuu


Doppler pulsat

Doppler continuu

Msoar velociti Doar n zon de interes


sangvine
(n regiunea
eantionului)

n direcia fasciculului
de ultrasunete, pe toat
lungimea acestuia

Rezoluia spaial Da

Nu

Amplitudinea maxim Joas(de obicei <2 m/s)


a velocitilor
msurabile
Destinat

Fluxurilor cu velocitate
joas i localizare
determinat

nalt (pn la 9 m/s)

Fluxurilor cu velocitate
mare (prin valve/defecte
restrictive)

Ecografia Doppler color


folosete o tehnologie similar Doppler-ului pulsat,
avnd n consecin aceleai limite legate de aliniere.
Reprezentarea sa este sub forma unei imagini codate
color suprapuse n timp real fie peste imaginea
bidimensional, fie peste nregistrarea de mod M.
Doppler-ul color ofer o reprezentare a fluxului sangvin
n funcie de direcia decurgere a acestuia n raport
cu transductorul.
Prin convenie, rou semnific apropierea de
transductor,
albastru nseamn deprtarea de transductor
(BART:Blue=Away;Red=Towards).
ntroducerea Doppler-ului color a reprezentat un
moment esenial n evaluarea regurgitrilor
valvulare,n diagnosticarea i evaluarea altor fluxuri
patologice,acurateea examinarii fiind n astfel de
cazuri net ameliorat.

Ecocardiografia
transesofagian
Ecocardiografia transesofagian (ETE) se
efectueaz prin introducerea unei sonde n
esofagul pacientului (de obicei sub anestezie
local), de unde pot fi obinute imagini
tomografice ale cordului i vaselor.
Principalele aplicaii clinice ale ecocardiografiei
transesofagiene:
-Detectarea surselor de embolie
-Endocardita infecioas (diagnostic,complicaii)
-Disecia de aort,anevrismul de aort
-Evaluarea valvulopatiilor (de
exemplu,insuficiena mitral)-evaluarea
protezelor valvulare
-Evaluarea maselor cardiace
-Evaluarea cardiopatiilor congenitale

Ecocardiografia
transesofagian
Metoda permite obinerea unor imagini de calitate superioar,n
special n privina structurilor localizate posterior,n vecintatea
esofagului,prin lipsa interpunerii structurilor care afecteaz
adesea calitatea imaginii transtoracice (plmn,esut
adipos,esturi moi,etc.
n plus,metoda mai are i avantajul de a putea fi folosit pentru
ghidajul terapiei n timpul procedurii chirurgicale (de
exemplu,proceduri de reparare a valvei mitrale) sau
intervenionale (de exemplu, plasarea unor dispozitive pentru
nchiderea defectelor septale atriale), ca i n terapia intensiv, la
pacienti n stare grav, intubai i ventilai, la examinarea ETT
este suboptimal.
Dezavantajul ETE const n caracterul ei semiinvaziv i n
disconfortul pe care l creeaz pacientului,riscul asociat
procedurii nefiind nul. De aceea,ETE trebuie efectuat numai n
condiiile unei indicaii precise,ale unui raport risc-benificiu
optim,de ctre medicii cu acreditare n efectuarea ETE i n
condiiile unei monitorizri adecvate (linie venoas,tensiune
arterial,ritm cardiac,oximetrie) i ale dotrii pentru situaii de
urgen

IMAGISTICA NUCLEAR N
CARDIOLOGIE
Imagistica cu radionuclizi n
cardiologie include posibilitatea
efecturii:
scintigramei miocardice de perfuzie,
ventriculografiei radionuclidice,
tomografiei cu emisie de pozitroni.

SCINTIGRAFIA MIOCARDIC DE
PERFUZIE

Principul metodei const n utilizarea radiofarmaceuticelor


(trasori) cu tropism miocardic, pentru a detecta zone cu
modificri de perfuzie. Metoda depisteaz dou evenimente
secveniale importante: distribuia trasorului ctre miocard i
captarea sa de ctre celulele miocardice viabile, metabolic
active. Astfel, scintigrama poate fi gndit ca o hart a
perfuziei miocardice regionale a unui esut miocardic potenial
viabil.
Radiofarmaceuticele de perfuzie miocardic se
administreaz intravenos. Emisia fotonic de la suprafaa
corpului este captat de sistemul detector al camerei de
scintilaie i astfel se nregistreaz distribuia tisular
temporal i spaial selectiv a radiotrasorului. Pentru
imagistica de perfuzie cu SPECT (tomografie cu emisie
fotonic), se utilizeaz de rutin: thaliu-201 (201Tl) i
radiofarmaceutice marcate cu techneiu-99m (99mTc)
Testele de stres uzuale folosite n imagistica de perfuzie
miocardic sunt: efortul dinamic i testele farmacologice cu
vasodilatatoare (adenozin sau dipiridamol) sau cu
simpatomimetice (dobutamin).

Scintigrafia cordului

Scintigrafia cordului

SCINTIGRAFIA MIOCARDIC DE
PERFUZIE
Protocolul

imagistic cu 201Tl cuprinde o


achiziie la 5-10 minute de la administrare, n
condiii de stres i o alta n repaus, la 4 ore de
la injectare, care cuprinde imaginile de
redistribuie. Comparaia imaginilor de stres i
redistribuie difereniaz defectele reversibile,
corespunztoare hipoperfuziei induse de
defectele fixe, datorate necrozei miocardice.
Rezultatele pot fi prezentate sub forma hrilor
polare, care reprezint perfuzia VS ntr-o
singur imagine bidimensional. Aceast
reprezentare faciliteaz evaluarea prezenei,
extensiei i localizrii anomaliilor de perfuzie.
Analiza imaginilor include aprecierea motilitii
regionale i a grosimii pereilor

IMAGISTICA RADIONUCLIDIC A
FUNCIEI CARDIACE
Este reprezentat de tehnici speciale pentru
determinarea precis a fraciei de ejecie (FE)
a ventriculului drept (VD) i stng (VS),
precum i a volumelor VS. S-au impus dou
tehnici de ventriculografie radionuclidic
(VRN): la prima trecere (PT) i la echilibrul (E).
Avantajele principale ale VRN, fa de
ventriculografia radiologic de contrast sunt:
neinvazivitatea procedurilor nucleare,
abilitatea de a studia ambii ventriculi
simultan,
capacitatea de a efectua msurtori repetate
(exemplu nainte i dup stres fizic).

Ventriculografia radionuclidic
la prima trecere (VRN-PT)
nregistreaz

o secven scurt de cicluri


cardiace, achiziionate de-a lungul tranzitului
prin cavitile cardiace ale unui bolus
radioactiv.
Tehnica administrrii presupune injectare
rapid, folosind un cateter cu diametru mare,
n vena antecubital dreapt.
Metoda ofer un contrast optim ntre volumele
ventriculare int i fond, cu o separaie
temporal bun a VD i VS, dar imagistica este
posibil numai ntr-o singur proiecie (achiziie
planar).
Pentru msurarea FEVD, metoda VRN-PT este
optim, n timp de VRN-E nu este recomandat
datorit suprapunerii atriului drept cu VD.

Ventriculografia radionuclidic
la echilibru (VRN-E)
VRN-E

planar sincronizat ECG , cu unda R ca


trigger telediastolic, presupune achiziia a 16-24
cadre n intervalul R-R, pentru o msurtoare de
precizie a FE (fig.8). n timpul fiecrei bti
cardiace, datele sunt achiziionate secvenial n
memoria intermediar a frame-lui corespunztor
din ciclul cardiac. Achiziia datelor pe parcursul a
100-300 de cicluri cardiace, conduce la o statistic
suficient a impulsurilor pentru o analiz cantitativ
precis i o rezoluie spaial rezonabil. VRN-E
sincronizat presupune prezena unui ritm sinusal.
n VRN-E se folosesc de elecie hematiile marcate
cu 99mTc.
VRN-E este modul de achiziie preferat pentru
msurtorile de precizie ale FEVS, i pentru
urmrirea valorilor n timp.

TOMOGRAFIA CU EMISIE
POZITRONIC (PET)

1.
2.
3.

Emitorii de pozitroni sunt izotopi cu numr sczut de


neutroni, care ating stabilitatea printr-o transmutaie
nuclear a unui proton ntr-un neutron. Acest proces
implic i emisia unui electron pozitiv (pozitron). Dup
emisie pozitronul pierde energie prin interacia cu
esutul nconjurtor, unde este anihilat cu un electron,
i rezult doi fotoni care sunt emii n direcii opuse i
detectai n coinciden (detectori plasai la 180)
Imagistica miocardic PET include trasori de perfuzie i
trasori metabolici pentru evaluarea studiilor de
viabilitate
Studiile de perfuzie n repaus,sau dup teste de stres
farmacologic pot fi indicate pentru:
Detecia ischemiei miocardice i/sau a infarctului la
pacieni cu BC cunoscut sau n observaie
Determinarea extensiei i severitii bolii
Evaluarea riscului individual, pentru evenimente
cardiace n vederea strategiei terapeutice.

Aplicaii clinice

Imagistica metabolic (18F-FDG) este cea mai frecvent


aplicaie clinic n PET-ul cardiac. Captarea trasorului depinde
de concentraiile plasmatice ale glucozei i insulinei i de rata
de utilizare a glucozei n esuturi. I
Imagistica acumulrii FDG-ului la nivel miocardic se degradeaz
datorit creterii glicemiei, i se optimizeaz n prezena
factorilor care cresc utilizarea regional a glucozei (lucru
mecanic cardiac, insulina i scderea nivelelor plasmatice ale
acizilor grai liberi).
Se efectueaz la pacienii la care exist segmente miocardice
hipoperfuzate i disfuncionale, pentru a determina beneficiul
dup revascularizare
Acurateea diagnostic general a studiilor PET este n jur de 90
%
Cuantificarea neinvaziv a fluxului sanguin miocardic (n
ml/min/g de esut) i a rezervei vaso-dialatatoare coronariene
(raportul ntre fluxul sanguin miocardic la stres maxim i n
repaus), se utilizeaz pentru: detecia disfunciei la nivelul
microcirculaiei i determinarea efectelor terapeutice i a cilor
de prevenie n stadiile precoce ale BC.

TOMOGRAFIA COMPUTERIZAT
CARDIAC
Tomografia

computerizat este capabil s ofere


imagini secionale prin suprapunerea cu ajutorul
computerului a unor succesiuni de seciuni radiografice.
Razele X, emise sub forma unui fascicul, trec prin
regiunea pacientului localizat n cmpul din scanere.
Structurile anatomice ale acestei regiuni atenueaz
razele X din fascicul nainte de a fi nregistrate de un
sistem de detectori ce constat tipic ntr-un ir de
500-100 de piese, localizat de partea opus sursei.
Fiecare element al sistemului de detectori msoar
intensitaterayelor X atenuate i o transforma ntr-un
impuls electric, care este transmis computerului.
Folosind o ecuaie de absorbie, intensitatea semnalului
este transformata n valori de atenuare pentru fiecare
pixel prin formarea unui profil de atenuare n funcie
de angulare poziiei sursei de raz X

TOMOGRAFIA COMPUTERIZAT
CARDIAC
Coeficienii

de atenuare sunt transformai n


Uniti Hounsfield (UH) i pe aceast baz
imaginile sunt afiate ca scal de nuane de
gri sau scal color. Unitile Hounsfield sunt
cuprinse ntre 1024 i + 3071, iar valori
tipice ale scalei sunt:
1000 UH pentru aer,
50 UH pentru esut grsos,
0 UH pentru ap,
30-70 UH pentru snge i esut muscular,
130-500 UH pentru calcificri
500-1500 UH pentru os.

Substane de contrast
utilizate

Se utilizeaz substane de contrast


intravasculare iodate, uzuale n
examinarea CT:
Ultravist (iopromide)
Omnipaque (iohexol),
Visipaque (iodixanol).
Volumul total de substana de contrast
administrata pentru o examinare este
de 50-100 ml, iar examinarea poate fi
finalizata n 10-15 minute.

Aplicaii clinice
Tomografia computerizat are mai
multe aplicaii posibile:
Determinarea scorului de calciu
coronarian;
Angiografie coronarian CT cu
substana de contrast;
CT cardiac cu evaluarea
cavitilor cardiace, pericardului.

Scorul de calciu
coronarian
aduce informaii privind ncrctura aterosclerotica a vaselor

coronare, cu preul unei iradieri mai mici


Cel mai folosit este scorul Agatston, care este calculat n
funcie de ntinderea i densitatea leziunilor cu coninut
calcic pe o anumit arie investigat CT. Categoriile
standart de scor de risc sunt: 1-10 scor minim; 11-100
uor; 101-400 moderat; > 400 sever.
Principala utilitate a metodei apare n cazul pacienilor cu
risc intermediar de infarct de miocard sau deces prin boala
cardiovascular. Pentru o apreciere mai exact a gradului
de risc. Consecina terapeutic o constituie intensificarea
tratamentului la aceti pacieni (avnd ca scop atingerea
unor inte mai sczute de colesterol, adugarea aspirinei la
tratament).
Prezena unui scor de calciu ridicat nu obliga la efectuarea
coronarografiei, dac aceasta nu este indicat n context
clinic (deoarece acesta nu ofer informaii despre gradul
stenozelor). Practic scorul de calciu nu ofer informaii
privind severitatea stenozelor, i nici n ceea ce privete
stabilitatea plcilor.

Limitele metodei
Exist cteva limitri fiziologice ale utilizrii
metodei de care trebuie inut cnt pentru
obinerea unor imagini optime i evitarea
artefactelor:
Prezena aritmiilor, care presupune durate
variabile ale ciclului cardiac i aduce implicit o
calitate sczut a imaginilor;
Tahicardia sinusala conduce la scderea duratei
diastolei, perioada de achiziie a imaginii;
Prezena calcificrilor produce un grad nalt de
artefactare.
Deasemenea la indicarea investigaiei CT trebuie
inut cont i de nivelul de iradiere precum i de
contraindicaiile generale ale administrrii de
substana de contrast (insuficient renal cronica
sau alergie cunoscut).

REZONANA MAGNETIC
CARDIAC
Imagistica

de rezonan magnetic (RM)


cardiac are indicaii clasice pentru
evaluarea anatomic a cordului i vaselor
mari, iar mai recent a cptat un rol
central pentru caracterizarea miocardic,
cu aplicaii in studiul viabilitii
miocardice, imagistica postinfarct sau
studiul bolilor infiltrative miocardice.
Imagistica de rezonan magnetic
depinde de interaciunea intre nucleii
atomilor de hidrogen (ce pot fi privii
individual ca niste mici magnei) i
undele de de radiofrecvent create de
prezena cimpului magnetic

REZONANA MAGNETIC
CARDIAC
Scanerul

RM are un magnet de
diverse intensitai- cel mai utilizat
actual in clinic fiind cel de 1.5 Tesla.
Dup emiterea unui puls de excitaie,
are loc scderea magnetizrii nete a
esuturilor (relaxare) si eliberarea
energiei sub forma unui radiosemnal
(utilizat pentru formarea unui ecou).
Apoi, scanerele RM utilizeaz tehnici
sofisticate pentru convertirea acestor
ecouri in imagini

Substane de contrast
utilizate
Se

utilizeaza substane de
contrast intravasculare pe baz de
gadolinium, capabile sa modifice
timpii de relaxare ai esuturilor si
fluidelor n care sunt prezeni.
Exemple de astfel de substante
sunt:
Omniscan(Gadodiamide)
Magnevist (Gadopentate dimeglumine).

Indicaiile acceptate pentru imagistica de


rezona magnetic
Angiografie

coronarian RM

Detectarea bolii coronariene ischemice (BCI) - RM de perfuzie cu


administrarea de substane vasodilatatorii sau RM de stress cu
dobutamin

RM

cardiac

Evaluarea funciei cardiace post-infarct sau insuficiena cardiac la


pacienii cu ecogenitate redus
Evaluarea localizrii i a extensiei necrozei miocardice
Studii de viabilitate miocardic nainte de revascularizare
Evaluarea miocarditelor i a infarctului miocardic cu coronarw
normale
Evaluarea bolii congenital complexe, incluznd anomalii coronariene, ale
vaselor mari, cavitilor i valvelor cardiac
Detecia i evaluarea tumorilor cardiac sau pericardice
Evaluarea cardiomiopatiilor (cardiomiopatie hipertrofic forma apical,
forme etiologice cardiomiopatie dilatativ, displazie aritmogen VD,
caediomiopatie restrictiv, ncrcare miocardic cu fier)
Evaluarea valvulopatiilor native sau proteice la pacienii cu ecogenitate
redus transtoracic i dificultate de evaluare transesofagian
Evaluarea anatomiei venelor pulmonare nainte de ablaie cu
radiofrecven a fibrilaiei atriale

RM

vase mari

Limitele tehnicii
Principala

limitare a tehnicilor de RM
este reprezentat de imposibilitatea
de efectuare a examinrii la
pacienilor care prezint
implanturi feromagnetice.
Rmne contraindicat RM la pacienii
cu:
pacemakere sau defibrilatoare,
neurostimulatoare,
implanturi cohleare,
pompe de insulin,
prezena de fragmente metalice n
sistemul nervos central sau la nivel
ocular.

STUDIUL ELECTROFIZIOLOGIC
INTRACARDIAC
Explorarea

prin studiu electrofiziologic


intracardiac ( SEF) este o metoda relativ noua
de evaluare a pacientului cu patologie
cardiovasculara.
Astfel, primele inregistrari intracardiace
aleactivitatii electrice au fost efectuate in 1959
de Stuckey si Hoffman in timpul operatiilor pe
cord deschis ( cind se inregistreaza activitatea
fascicului His) si, ulterior, in 1960 de Giraud si
Puech cu ajutorul unui cateter endocavitar.
Studiul electrofziologicintracardiac este metoda
de diagnostic invaziv, intracardiac a tulburarilor
de ritm si conducere a aritmiilor cardiace.

Presupune

Tehnica SEF

in esenta pe de o parte inregistrarea pasiva


a semnalelor electrice intracardiace din apropierea
structurilor tesutului de conducere si din cavitatile
cardiace iar pe de alta parte stimularea/pacing ul
acestor structuri si inregistrarea efectelor acestuia.
Inregistrarile se realizeaza prin intermediul unor
catetere electrod niste conductori metalici subtiri
izolati.
La capatul distal aceste catetere se termina cu mici
inele metalice, iar la capatul proximal fac legatura cu
un electrocardiograf cu mai multe canale, care
filtreaza si amplifica semnalele intracardiace.
Introducerea acestora se face endovascular, percutan
cel mai adesea prin venele femurale, dar si prin alte
aborduri: vena jugulara interna sau externa, vena
subcavie sau chiar vena antecubitala.

Pregatirea pacientului
Este o etapa importanta.
In general, bolnavii sunt mai

putin
familiarizati cu SEF si de aceea necesita
explicatii clare despre modul in care decurge
aceasta investigatie si la ce beneficiu trebuie
sa se astepte.
Trebuie descrise si eventualele riscuri si
complicatii procedurale inainte de a cere
consimtmintul pacientului sau
parintilor/tutorelui pentru efectuarea acesteia.
Trebuie avute in vedere sedarea pre si
intraprocedurala, eventuala prezenta a unui
medic anestezist,statusul anticoagularii,
prezenta sau intreruperea medicatiei
inspecialantiaritmice.

Personalul echipei ce
efectueaza SEF
un

cardiolog cu experienta in
procedurile de
electrofiziologiediagnostica si
interventionala,
1-2 asistenti si tehnicieni
familiarizatisi pregatiti penru
efectuarea SEF.

Dotarea tehnica a
laboratorului de
facilitatielectrofiziologie
de radioscopie cu posibilitati de scopie in
diverse planuri
-masa radiotransparenta,
-stimulatoare cardiace programabile, cu
programare in milisecunde si cu minim trei
extrastimuli,
-sistem consola de achizitii electrocardiografice
filtrate si amplificate multicanal,
-ecrane multiple de afisare in sala si camera de
comanda,
-echipament de resuscitare si defibrilare
-pulsoximetru,
-injectomate,
-analizatoarepentru sondele de pacemaker,
-programatoare pentru dispozitivele implantabile,
SEF putind fi efectuat si prin intermediul
programelor cu care unele stimulatoare sau
defibrilatoare implantabile sunt dotate.

Inregistrarea
electrogramelor
intracardiace
Un protocol
al SEF bazal presupune ca

dupa pozitionarea intracardiaca a


cateterelor electrod sa se realizeze
inregistrarea activitatii electrice
intracardiace electrograma intracardiaca.
Diferenta semnificativa dintre inregistrarile
ECG de suprafta si electrogramele
intracardiace este reprezentata de faptul
ca ECG ul de suprafata ne prezinta o
sumatiea activitatii electrice cardiace pe
cind electrogramele
intracardiaceinregistreaza doar activitatea
electrica a unor mici zone ale inimii aflate
in imediata vecinatate a electrozilor
metalici aflti pe cateterul electrod

Indicatii majore ale SEF

Evaluarea functiei nodului sinusal la pacientii la care


disfunctia de nod sinusal nu a fost dovedita
Blocul atrioventricular dobindit la pacientii la care se
suspecteaza dar nu s a dovedit prezenta bolii de tesur de
conducere la nivelul retelei His Purkinje,
Deficientele de conducere intraventriculare cronice la
pacienti simptomatici sau care necesita terapie ce poate
accentua gradul de bloc,
Tahicardiile cu complex QRS larg ce necisita un diagnostic
corect pentru alegera terapiei,
Sindromul WPW ce necesita evaluare pentru terapia
ablativa sau care prezinta sincope neexplicate sau prezinta
istorie familiala de moarte subita,
Sindrom de QT prelungit ce prezinta sincope sau pentru
testarea efectelor proaritmice ale unor medicatii,
Sincope de cauza necunoscuta,
Supravietuitorii unei morti subite resuscitate,
Palpitatii neexplicate, tahicardii ventriculare nesustinute sau
extrasistole ventriculare cu caracter de complexitate.

Complicatiile SEF
hematom

la locul de punctie,
hemoragie locala,
tromboflebita,
complicatii embolice,
pericardita si tamponada,
pneumotorax,
hipotensiune
rarisim chiar moarte.

CATETERISMUL CARDIAC
SI CORONAROGRAFIA
Cateterismul

cardiac este o explorare invaziva a


aparatului cardiovascular care include multiple testari
de la determinarea presiunilor si oximetriilor din
cavitatile inimii, a debitelor cardiace si rezistentelor
vasculare pulmonare si sistemice, pina la
diagnosticarea angiografica a bolilor coronariene si
aortice.
Cateterismul cardiac este o procedura combinata, ce
cuprinde o parte hemodinamica si una angiografica,
efectiuata in scop diagnostic sau terapeutic.
Datorita faptului ca este o procedura invaziva, decizia
de a efectua cateterism cardiac unui pacient trebuie
sa aiba in vedere raportul intre riscul procedurii si
beneficiul asteptat pentru acel pacient.

APLICATII CLINICE
Evaluarea hemodinamica este indicata:
in stabilirea prognosticului si strategiei terapeutice sau a
momentului operator optim in prezenta malformaiilor
congenitale, a unor cardiomiopatii, uneori in evaluarea
valvulopatiilor,
monitorizarea invaziva ( debit cardiac, presiune blocata in
capilarul pulmonar) a raspunsului cardiovascular la
administrarea medicamentelor in cazul pacientilor gravi cu
soc cardiogen si sindrom de debit cardiac scazut,
evaluare pre si post transplant cardiac.
Angiografia cardiaca are aplicaii clinice multiple:
Coronarografia pentru diagnosticul anatomic al bolii cardiace
ischemice, a anomaliilor congenitale ale arterelor coronare;
Ventriculografia si aortografia in evaluarea unor boli
valvulare, congenitale complexe si cardiomiopatii, in
stabilirea variantei terapeutice optime medicala sau
chirurgicala;
In terapia interventionala a leziunilor vasculare prin
angioplastie cu balon si/sau implant de stent.

Protocolul cateterismului
cardiac
Majoritatea

pacientilor care
efectueaza cateterism cardiac,
necesita cel putin o coronarografie
si o ventriculografie stinga.
Ventriculografia poate fi omisa daca
exista date concludente obtinute
noninvaziv
( exemplu
ecocardiografic) sau cu scopul de a
reduce cantitatea de contrast
utilizata
( exemplu insuficienta
renala sau edem pulmonar).

Cateterismul cardiac
stng Ventriculografia stinga.
Se

efectueaza prin introducerea unui cateter


tippigtail in VS prin teaca femurala.
cateterul este conectat la presiune si avansat prin
arcul aortic pina la radacina aortei. La acest nivel, se
poate inregistra presiunea in aorta ascendenta. Apoi,
cateterul este avansat usor spre valva aortica, se
flecteaza cind ajunge la acest nivel, iar prin torsiune in
sens orar si impingere usoara, trece in VS.
La acest nivel se determina presiunea telediastolica in
VS. Ventriculografia stinga se efectueaza in incidentele
OAD ( oblic anterior drept) 300 si OAS ( oblia anterior
sting) 600, in inspir.
Dupa ventriculografie, se determina presiunea in VS.
Gradientul transvalvular aortic se poate determina
prin inregistrare continua in timpul retragerii
cateterului din VS.

Cateterismul cardiac
sting
Aortografia.
Daca

este necesara, se poate efectua dupa


ventriculografie. Se utilizeaza aceleasi
incidente.
Cateterul pigtail se pozitioneaza la 3 7 cm
deasupra valvei aortice pentru a evita
regurgitarea aortica indusa de cateter.
Se injecteaza in aorta sub presiune 40 60 ml
contrast in 2 4 s.
Pentru inregistrarile efectuate in monoplan,
ventriculografia si aortografia sunt obtinute de
obicei intr o singura sectiune: OAD 300 pentru
ventriculografie si OAS 600 pentru aortografie.

Coronarografia
Se

realizeaza utilizind cel mai


frecvent cateterele Judkins care
se introduc pe cale femurala.

Cateterismul cardiac
drept
Cateterizarea arterei pulmonare (AP) cu sonda Swan
Ganz permite calcularea debitului cardiac, a
rezistentelor vasculare sistemice si pulmonare,
saturatia venoasa in O2, presiunile in AD, respectiv
AS si presiunea in AP.
Indicatiile cateterizarii AP:
Socul cardiogen;
Edemul pulmonar;
Socul de etiologie necunoscuta;
Infarctul de VD;
Suspiciunea de ruptura de sept ventricular ( permite
estimarea marimii suntului stinga dreapta);
Permite managementul optim al pacientilor cu
disfunctie sistolica importanta VS si cu sepsis.
Hipovolemie sau postinterventii chirurgicale majore;
Dupa interventiile chirurgicale pe cord;
Embolia pulmonara masiva.

Este

Ecografia
intravasculara

o metoda invaziva de analiza a peretelui


vascular cu ajutorul ultrasunetelor, prin
intermediul unui cateter special care este introdus
in lumenul vascular printr-o tehnica
asemntoare angioplastiei coronariene.
Prin folosirea unor transductori speeciali se obtine
o imagine a structurii peretelui vascular /
coronarian pe toata circumferinta sa. Astfel pot fi
identificate si caracterizate placile de aterom in
faza subclinica a aterosclerozei.
Ecografia intravasculara a demonstrat existenta
fenomenului de remodelare pozitiva care
compenseaza incarcarea aterosclerotica
progresiva, in lipsa detectarii prin coronarografie
si in absenta simptomelor.

Complicatiile cateterismului
cardiac si coronarografiei
Complicatiile severe, cu risc vital, sunt rare ( 1 /
1000) si includ:
disectia aortei sau arterei coronare,
ruptura cardiaca,
embolia cu aer,
pneumotorax,
tromboembolism pulmonar,
aritmii si complicatii vasculare periferice.
Alte complicatii frecvente sunt:
hematomul la locul punctiei,
angina,
reactii vasovagale,
reactii alergice la agentii de contrast si
medicamente.
inflamatie sau exudare la locul punctiei si / sau
aparitia febre

Evaluarea cantitativa a
functiei cardiace
Efectuarea ventriculografiei stingi,
aortografiei, determinarea curbelor de
presiune si a saturatiei in O2, furnizeaza
informatii despre:
Debitul cardiac si functia VS(Determinarea
debitului cardiac),
Severitatea valvulopatiilor aortice, mitrale,
Prezenta si severitatea sunturilor stinga
dreapta,
Rezistentele vasculare sistemice si
pulmonare.