Nodulii Tiroidieni

Asistent universitar dr Catalin Buzduga

Definitie
Nodulul tiroidian este o tumefactie localizata a
glandei tiroide (Prof.Dr.E.zbranca si colab.)
Tumefactie cervicala inferioara, mobila cu deglutitia
si cu restul tiroidei
Crestere excesiva si transformare structurala a
uneia sau mai multor zone in tesut tiroidian

Epidemiologie
clinic : 4-5% din populatia generala
Ecografic : >50% din persoanele
peste 60 de ani
La autopsie: aprox 50% din populatie
Mai frecventi la femei :7:1 (F:B)
Prevalenta creste cu varsta
Mai frecventa la multipare

Etiopatogenie
Factori genetici
Factori de mediu
Factori de crestere
Factori endogeni sexul feminin
Alti factori

Factori genetici
Rolul genetic subliniat de agregarea familiala
Nodulii sunt mai frecventi la gemeni monozigoti decat
dizigoti
Mutatii genetice: ale genei Tg, TPO, rec.ptr.TSH,
simporterilor de Na ,I (Corall et all.)
Mutatii ale protooncogenei RET
2 loci specifici:1 locus pe crs 14qMNG1
1 locus pe crs.Xp(Bignet et all)

Factori de mediu
Deficitul de I, excesul de I
Radiatiile
Fumatul, stressul, infectiile recurente
Anumite medicamente: amiodarona
Subst ce contin I: substante de
contrast, dezinfectanti
Substante gusogene

Etiopatogenie

Factori de crestere:
EGF (epidermal growth factor)
IGF (insulin growth factor)
FGF (fibroblast growth factor)
Altele:
Citokine, PG, VIP, acetilcolina
adrenalina

Etiologia nodulilor tiroidieni

benigni
Tiroidite focale
Chisturi tiroidiene, paratiroidiene, de canal
tireoglos, branhiale
Agenezia unui lob tiroidian
Hiperplazie reziduala dupa interventii chirurgicale,
iod radioactiv
Adenoame foliculare (coloide macrofoliculare)
Mai rar: teratoame, lipoame, hemangioame

Etiologia nodulilor tiroidieni

maligni

Tumori primare
Epiteliale - diferentiate: folicular, papilar,
medular
Nonepiteliale - sarcoame, fibrosarcoame,
limfoame
Tumori secundare
- metastaze ale unui neoplasm pulmonar,
mamar,renal

DIAGNOSTIC

Anamneza
Examen clinic al tiroidei
Ecografia
FNAB (ABC)
Dozari sanguine
Scintigrafia
CT,RMN,PET

Anamneza
Benign
AHC de gusa
Provenienta dintr-o zona
cu gusa
Sex feminin
Gusa multinodulara
Femeie in varsta
Simptome de
hipertiroidism
Istoric de tiroidita
Hashimoto

Malign

Sex masculin
Nodul solitar la barbat
Varsta<20 sau >60
Diaree, flush
Crestere rapida a
nodulului
Raguseala, disfagie
Istoric de iradiere in reg
gatului, capului
AHC de CMT, MEN2
Sdr.Gardners

Examenul clinic al tiroidei

Benign

Nodul moale,

elastic

Mobil cu deglutitia
Mobil cu planurile

subiacente

Malign
Nodul dur
Nodul neregulat
Aderent la planurile
superficiale si profunde
Nodul >3cm
Adenopatie
laterocervicala masiva

Dozari sanguine
Ac anti tiroidieni
Calcitonina serica
Tg
Dozare TSH

Ecografia tiroidiana
Avantaje
- Neinvaziva, relativ ieftina
- Dimensiuni, localizare
- Invazia t. adiacente
- Nodul solid/chistic
- Utila in ghidarea FNAB
- Diferentiaza chistul de canal
tireoglos de formatiunile
intratiroidiene
- Permite examinarea femeilor
insarcinate

Dezavantaje
- Nu poate distinge intre
benign si malign
- Metoda subiectiva
- Nu ofera informatii
asupra functionalitatii
nodulilor

Criterii ecografice
De benignitate:
- halou sonolucent
periferic
- textura hiperecoica
- margini regulate
- caracter anecoic, cu
intarire de ecou
post.
- lipsa invaziei
- fara adenopatie
regionala

De malignitate:
- absenta haloului periferic
- margini neregulate
- elemente chistice
intranodulare
- calcificari intranodulare
- nodul solid sau semichistic
- nodul hipoecogen
- limfadenopatie regionala
- invazie extrattiroidiana
- in Doppler- vascularizatie
intranodulara importanta

FNAB

Cea mai importanta investigatie

Acuratete 95%
Punctionam noduli mai mari de 1 cm diam.
In functie de rezultat frotiurile se calsifica in:
- benigne 69%(53-90%)
- maligne 4%(1-10%)
- suspecte 10%(5-23%)
- inadecvate 17%(15-20%)
(Gharib and Goelluer)

Ghidarea ecografica a FNAB

Indicatii: nodul < 1,5 cm
nodul degenerat chistic
gusa multinodulara
nodul care nu se palpeaza
scade riscul de a furniza frotiuri
inadecvate de la 15-20% la 3-4 %

A) Benign epithelial cells, colloid, and occasional

macrophages, typical of a "colloid nodule".

B) Epithelial cells in a follicular arrangement suggesting

adenoma, but which could be from a follicular carcinoma.

(C) Epithelial cells in a papillary formation from a papillary

thyroid carcinoma. Nuclear grooves are also apparent.

Scintigrama tiroidiana
Utilizeaza ca radioizotopi I 131 si
Technetiu 99m
In urma fixarii radioizotopului nodulii pot fi
- afixatori (reci)
- hiperfixatori (calzi)
Nodulii hiperfixatori sunt cel mai frecvent
benigni.
Majoritatea nodulilor maligni sunt afixatori

Scintigrafie tiroidiana
AVANTAJE
- ofera informatii asupra
functionalitatii
- poate fi utila in depistarea
tesutului tiroidian ectopic,
depistarea metastazelor
tiroidiene

DEZAVANTAJE
- iradiere
- rezolutie mica
- slaba diferentiere
intre nodulul solid si
chistic

CT- RMN -PET

Nu pot diferentia nodulii benigni
de cei maligni
Sunt utile in descrierea invaziilor
tesuturilor adiacente si
depistarea eventulelor
metastaze mediastinale

NODUL TIROIDIAN
FNAB

MALIGN

suspect

CHIRUGIE

SCINTIGRAMA

RECE
RISC CRESCUT

RISC SCAZUT

BENIGN

SUPRAVEGHERE
LA FIECARE 6 LUNI

CALD

Monitorizarea nodulilor cu
citologie benigna
FNAB repetata la cateva luni pentru a
confirma benignitatea
Monitorizare ecografica la 6-12 luni (daca
nodulul <2 cm si nu si-a modificat
dimensiunile)
Nodulii care cresc in volum mai mult de
30% trebuie repunctionati

Indicatii chirurgicale
Frotiu malign sau suspect
Nodul mare cu frotiu inadecvat la mai
multe punctii
Crestere in volum a unui nodul in ciuda
eliminarii continutului lichidian
Nodulii care determina simptome prin
compresiune
Anxietatea continua a pacientului
Noduli mai mari de 40 mm

PARTICULARITATI
Un nodul tiroidian ci citologie benigna si
scintigrafic hiperfixator asociat cu
hipertiroidism este cel mai frecvent un
adenom toxic. In acest caz indicatia este
chirurgicala
Orice frotiu care a fost interpretat ca suspect
de doua ori are indicatie chirurgicala
Frotiurile inadecvate se repeta

Cancerul tiroidian

Carcinoamele tiroidiene difereniate

( papilar-PTC, folicular-FTC)

Carcinomul folicular

Inciden 5 50 % din totalul carcinoamelor tiroidiene difereniate

- mai frecvent n zonele cu deficit iodat
- nregistrarea unui nr. mai mic de cazuri datorit:
schimbrii criteriilor de diagnostic
carcinom mixt foliculo-papilar
varianta folicular a PTC
creterii incidenei PTC profilaxia iodat
- raport femei / brbai = 2/ 1

ncadrate
Ca PTC

Patogenez
Transformarea n etape a adenomului folicular n carcinom nu este
universal acceptat: anatomopatologii nu recunosc FTC in situ
documentare incomplet a evoluiei
adenom

Date:

- cele mai multe adenoame foliculare

- toate FTC

Origine monoclonal

- activarea oncogenei ras comun adenoamelor

- FTC ( 40% )
- nu e specific

carcinom

Anomaliile citogenetice
(pierdere de material genetic)
- sunt mai frecvente n FTC dect PTC
- apar i n adenoamele foliculare
- crs. 2,3, 10, 11, 17
- deleii / deleii pariale / deleie+ rearanjare implicnd braul
p al crs. 3
- pierderea heterozigoiei pe crs. 3 pare s fie limitat la FTC

Translocaia t ( 2;3 ) (q13:p25) n 20 60 % FTC

PaX8-PPAR 1

Pax8 ( Paired Box8)

- regiune care codeaz factorul de transcripie tiroidian Pax8 cu
rol n controlul expresiei genelor specifice tiroidiene

PPAR1 ( Peroxisome Proliferator Activated Receptor gamma )

prin
dimerizare cu RxR ( Retinoid x Receptor alpha ) intervine
n
diferenier, ciclul celular i tumorigenez

Translocaia determin fuziunea Pax8 PPAR-1

- supraexpresia proteinei PPAR-1

PATOGENIA MOLECULARA A TUMORILOR

TIROIDIENE
ADENOM
HIPOFUNCTIONAL

ras
ras

CANCER
FOLICULAR

CANCER
ANAPLASTIC

CELULE
FOLICULARE
TSH-R, gsp

RET/PTC,
trk,MET

p53

CANCER PAPILAR

ADENOM
HIPERFUNCTIONAL

P5,Rb

Ex. Histologic
- pattern de cretere solid

atipic (cribriform)

- foliculi bine difereniai

slab difereniai

- activitatea mitotic nu este un indicator de malignitate

- gradul de invazivitate FTC

minim invaziv
larg invaziv

FTC minim invaziv tumor ncapsulat

- grad de malignitate invazia vaselor sangvine
- invazia capsular ( = ruptura
capsular prin FNA )

FTC larg invaziv

- rar
- parial ncapsulat, invazie vascular deseori extins
- trsturi structurale variabile + prezena elementelor foliculare
- difereniere folicular redus / absent = carcinom slab difereniat
( insular )

FTC varianta cu celule clare ( vacuolizare mitocondrial, acumulare de

glicogen, lipide )

FTC varianta oxifilic = carcinom cu celule Hurthle ( oncocitice )

Follicular and microfollicular adenoma.

The nodule shows microfollicles, is
sharply circumscribed by a delicate even
fibrous capsule, and there is no invasion
of the capsule or blood vessels by the
tumor.

Hurthle (oxyphile) cell tumor, lower half

of photomicrograph, with well
circumscribed margin established by an
intact delicate fibrous capsule. This is a
Hurthle cell tumor of low malignant
potential (an adenoma).

Clinic
-vrsta medie de diagnosticare 50 60 de ani
-- nodul tiroidian nedureros, eventual istoric noduli / gu nodular
-- frecvent dimensiunile tumorale FTC >PTC
-- MTS - limfoganglionare
PTC,
sau insular

- la distan

4 6 % evidente clinic la prezentare

posibil variant folicular a
carcinom oncocitic
5 20 % la momentul prezentrii

localizri comune: plmn, os

- 50 - 60% FTC ( HCC ) sunt descoperite n std. II TNM

SINDROAME FAMILIALE ASOCIATE CU TUMORI ALE

CELULELOR FOLICULARE TIROIDIENE
Sindroame familale

Manifestari

Tumori
tiroidiene

Gene/localizare
cromozomi

Polipoza colica familiala

Polipi colonici

CTP

APC/5q21

Sindromul Gardner

Polipi ai intestinului subtire si ai colonului

Osteoame, fibroame, lipoame

CTP

APC/5q21
alte

Sindromul Turcot

Polipi ai colonului
Tumori cerebrale

CPT

APC/5q21
alte

Boala Cowden

Hamartoame multiple
Tumori ale sinului

CTP, CTF
gusa

PTEN 10q 22-23

Screening +

Complexul Carney

Pete pigmentare, mixoame, schwanoame

Hipercortizolism, pigmentarea cortexului
suprarenal, adenoame hipofizare
Tumori endocrine testiculare

CTP/CTF

Necunoscuta
2q16, 17q23

MEN tip 1

Adenoame paratiroidiene
Adenoame hipofizare, tumori endocrine
pancreatice

CTF

Menina
11q13

CTP

Necunoscuta

Cancerul tiroidian nonmedular

familial

Schlumberger 2000

Stadializare TNM 2002

Varsta < 45 ani

Stad. I

Orice T, oriceN, M0

Stad. II

Orice T, oriceN, M1
Varsta 45 ani

Stad.I

T1, N0, M0

Stad.II

T2, N0, M0

Stad,III

T3, N0, M0 sau oriceT1-3, N1a,M0

Stad.IV

IVa: T1-3, N1b, Mo sau T4a, orice N,M0

IVb: T4b, Orice N, Mo
IVc: Orice T, orice N, M1

Prognostic
Factori de prognostic
- similari PTC
- specifici FTC

- invazia vascular
vascular
- limfadenopatie la prezentare
- aneuploidia AND
- tumora oxifilic

Sisteme
- pTNM i AMES utile n FTC
- AGES - iniial dezvoltat ptr. PTC
- poate fi aplicat pt. FTC - invazia vascular
- importana aneuploidiei n HCC

SUPRAVIETUIREA IN CANCERELE TIROIDIENE IN FUNCTIE

DE FORMA HISTOLOGICA
CLINICA ENDOCRINOLOGICA IASI

Tratament chirurgical al carcinoamelor diferentiate

CLASS

OPERATION

1, <1cm

Lobectomy +/- contralateral STT* (if

a < 1cm tumor is detected in a
resected specimen, do not
reoperate)

1, >1cm, or multicentric,
or post-irradiation

NTT**

II

NTT + MND***

III

Resection without mutilation

IV

Resection without mutilation

* STT = Subtotal thyroidectomy ** NTT = Near-total thyroidectomy ***

MND = Modified neck dissection

Tipuri de intervenii chirurgicale

- lobectomie / lobistmectomie ( excizia lobului piramidal dac exist )

- tiroidectomie subtotal

excizia bilateral a mai mult de 1 / 2 din

glanda tiroid + istmectomie
pot rmne pn la 5g de esut tiroidian

- tiroidectomie cvasitotal lobistmectomie + lobectomie parial

controlateral
- rmn < 2g esut tiroidian
- tiroidectomie total

Carcinomul slab difereniat

Carcinomul insular
- cea mai comun i reprezentativ variant de carcinom slab
difereniat
- aprox. 5% din toate cancerele tiroidiene
- raport femei:brbai = 2/1
- comportament clinico-biologic agresiv

Histologic
- pattern-ul de cretere predominant solid
- cuiburi bine definite de celule tumorale mici, uniforme
- pot exista necroze, celule tumorale dispuse n jurul vaselor
sangvine
- frecvent CI carcinom folicular slab difereniat
- uneori se dezvolt dintr-un carcinom papilar convenional
varianta folicular a acestuia

Poorly differentiated follicular carcinoma with oxyphillic features

Imunohistochimic
reacie pozitiv

pentru Tg
cytokeratina

negativ pentru calcitonin (dei exist trsturi morfologice

comune cu carcinomul medular)

Tumori diagnosticate anterior subtipuri de carcinom anaplazic cu

celule mici
- prezent incluse n CI

CI invadeaz vase limfatice

- vene

MTS obinuit limfoganglionare

- la distan (plmn, os, creier)

Carcinomul nedifereniat ( anaplazic)

Incidena
- tinde s scad n rile dezvoltate
- crescut n zonele cu gu endemic
- < 5% din toate carcinoamele tiroidiene
- vrful incidenei : decadele 6 7 de via
- femei/brbai = 1,5 / 1

Carcinom
- nencapsulat, invaziv
- obinuit invazia structurilor adiacente (vase, muchi, trahee, esofag)
- MTS la distan devreme n evoluia bolii (plmni, ficat, oase, creier)

Ex. Histopatologic
- celule atipice cu numeroase mitoze
- formeaz o varietate de paternuri predomind celule gigante
multinucleate i celule scuamoase
- arii de necroz ; infiltrare PMN
- prezena PTC / FTC pot fi precursori ai carcinomului anaplazic

Patogenez
- frecvena oncogenei ras crescut similar carcinoamelor difereniat
- mutaia p53 frecvent n carcinomul anaplazic
- absent n componenta difereniat
- mutaia a avut loc dup dezvoltarea tumorii originare
- ar explica rezistena la chimioterapice

An anaplastic carcinoma of the thyroid with pleomorphic giant tumor cell nuclei.

Clinic
- creterea rapid, adeseori dureroas, a unei formaiuni tiroidiene
preexistente
- simptome compresive ( disfonie, stridor inspirator dispnee,
disfagie)
- ex. iniial

mas 5 10 cm, fr limite nete, fixat la esuturile

adiacente ; poate prezenta arii fluctuante
MTS

ganglionare
la distan

- rar producia de GM CSF febr i leucocitoz

Carcinomul anaplazic
- nu fixeaz iodul
- nu produce tipic Tg
- Tg este crescut inconstant datorit anomaliilor tiroidiene preexistente

Stadializare
- conform TNM toate carcinoamele anaplazice sunt std. IV
- TM 2002 distinge:
IVA : tumor
tumor limitat la tiroid considerat rezecabil
chirurgical
IVB : tumora depete tiroida / nerezecabil
IVC : tumor cu MTS la distan

Tratament
- la muli pacieni invazia local i tulburrile de compresiune sunt
cauza decesului ( speran medie de via de 6 luni)
- abordarea terapeutic mutimodal cuprinde :
- rezecia chirurgical a masei tumorale
- chimioterapie

DOXORUBICIN (60 mg/m2)

CISPLATIN (120 mgm2)

DOXORUBICIN
n doze reduse

Pentru pacienii
sub 70 ani

Pentru pacieni peste 70 ani

i stare general precar

- radioterapie hiperfracional 1,25 Gy , de 2 ori /zi, 5 zile pe

sptmn, doza total 40 GY
Noi strategii terapeutice
CARBOPLATIN)

chimioterapia sub stimulare a TSH-ului

( EPIRUBICIN +

Limfomul tiroidian
Limfomul tiroidian

primitiv (LTP)
secundar n cadrul limfomului sistemic

LTP

- rar, <2%tumorile tiroidiene maligne

- vrful incidenei decada a-7-a vrst
- raport brbai / femei = 1 / 3
- risc crescut de 60 70 ori la pacienii cu tiroidit Hashimoto
- complicaie rar a tiroiditei autoimune < 0,5 % ( ipoteza apariiei
unei clone limfocitare maligne favorizat de o stimulare imunitar
prelungit

Clinic
- cretere rapid a unei mase cervicale nedureroase
- deseori aderent la esuturile din vecintate
- asociaza simptome de compresie local (dispnee, disfonie,
disfagie)
- adenopatie cervical uni/bilateral 50%
- MTS la distan evidente clinic sunt neobinuite
- manifestri sistemice

Ultrasonografie

hipoecogen

Scintigrafie

nefixator

LTP
- majoritatea au ca origine limfocitul B
- malignitate nalt cu celule mari- cel mai frecvent
- malignitate redus cu celule mici : limfoame MALT
(ale esutului limfoid asociat mucoaselor)
- cretere lent
- recuren n alte localizari MALT
- tract gastrointestinal
- tract respirator
- timus
- glande salivare

Large cell lymphoma of the thyroid

Imunohistochimie LTP
- pozitiv pentru antigenul comun leucocitar
- MALT Bcl-2 pozitive
- agresive

Bcl -negative
exprim p53

- 60 80 % prezint Ac antitireoglobulin i/sau

antimicrosomali

Stadializare
- ex. fizic;
- HLG, LDH, B2 microglobulin
- teste funcionale hepatice
- biopsie M.O.
- CT gt, torace, abdomen, pelvis
- biopsii din situsurile tumorle suspectate
- Rx/ endoscopia digestiv superioar datorit
implicrii:

inelului Waldeyer
tractului gastrointestinal

- nu se poate realiza complet la pacienii - vrstnici

- cu stare fizic precar
- necesit urgent terapie
decompresiv

Tratament
- limfoamele diseminate necesit chimioterapie i eventual
radioterapie extern (40 Gy n doze fracionate)
- tratamentul standard pentru limfoamele agresive localizate
chimioterapie bazat pe antraciclin
(3 6 cicluri CHOP )
Rx-terapia cmpurilor interesate
rolul Ac. Monoclonali anti CD20 n curs de evaluare
-limfoamele MALT cu celule mici
Tumor localizat dup stadializare

radioterapie extern

(supravieuire de 90 % la 10 ani)

rezultate favorabile
dup tiroidectomie

Diseminat - se asociaz CLORAMBUCIL

Tumori tiroidiene neobinuite

Sarcomul tiroidian evoluie i rspuns la terapie similar cu carcinomul

nedifereniat
Angiosarcomul tiroidian ( hemangioendoteliomul malign) histogenez
controversat
Hemangiopericitomul tiroidian

origine mezenchimal
benign / malign dificil de afirmat

Carcinosarcoamele tiroidiene majoritatea sunt carcinoame anaplazice cu

metaplazie condroid / osoas
Paraganglionul tiridian neoplazie folicular cu potenial

benign
malign

Teratoamele tiroidiene
- nn., copii < 1 an majoritatea tumori chistice benigne
- aduli

mai frecvent maligne

prognostic rezervat
necesit terapie agresiv

tiroidectomie total
evidare ganglionar
Rx. Cervico-mediastinal
polichimioterapie

Timomul

- tumora Castle (carcinom cu difereniere timom-like)

multe sunt clasificate drept carcinoame anaplazice
supravieuirea la 5 ani 50 %
- tumora Settle

potenial malign redus

greit interpretate ca i carcinoame medulare
teratoame

Tumori metastatice n tiroid

- reprezint < 1 % din tumorile tiroidene maligne
- provenien

carcinom renal ( 23 % )
cancer mamar ( 16 % )
cancer pulmonar ( 15 % )
melanom malign ( 5 % )
cancer colon ( 4,5 % )

Tumori tiroidiene cu localizare neobinuit

- carcinom cu origine n tiroida lingual
-carcinom tiroidian

intratraheal
intralaringian

- carcinom tiroidian mediastinal dezvoltat pe o gu retrosternal

- cancer tiroidian asociat ductului tireoglos 95 % carcinoame
papilare / mixte