FI DE STARE GENERAL DE SNTATE

BINE AI VENIT N CABINETUL NOSTRU !

nainte de a discuta despre dorinele i necesitile dumneavoastr de tratamente stomatologice ne sunt necesare datele
personale (pe verso), precum i situaia sntii generale. Sigurana dumneavoastr poate depinde de completarea corect a acestui
formular ! Toate acestea ne sunt utile pentru a v cunoate i pentru a v putea oferi un tratament cu risc minim pentru dumneavoastr.
Dac avei neclariti, ntrebai medicul stomatolog nainte de a completa . INCERCUITI RASPUNSUL CORESPUNZTOR .
Declaraia se face pe proprie rspundere i este certificat de semntur. Datele cuprinse n declaraie
sunt confideniale.
V mulumim,
Profesia_____________________________Locul de munc___________________ Pensionar din data de
_____________________
Medic

de

familie

___________________

Adresa

____________Telefon__________

Medic

specialist

__________________________
Alergii medicamentoase: La ce produse ?

__________________________________________________ DA

/ NU

DA

/ NU

Suntei n timpul unui tratament?

Dac da, pentru ce boal____________________________________________________________?
Boli cardiace:

Insuficien cardiac
DA / NU
Aritmii
DA / NU
Angin pectoral
DA / NU
By-pass
DA / NU
Alte boli cardiace___________________________________________________________________
Boli circulatorii:
Tensiune mare
DA / NU
Tensiune mic
DA / NU
Situaie post infarct
DA / NU
Luai medicamente regulat ? Ce fel ______________________________ ?
DA / NU
Alte boli circulatorii__________________________________________________________________
Boli vegetative:
Leinuri
DA / NU
Boli endocrine:
Diabet
DA / NU
Glanda tiroid
DA / NU
Alte boli endocrine__________________________________________________________________
Boli nervoase:
Epilepsie
DA / NU
Boli sanguine:
Hemofilie
DA / NU
Anemie
DA / NU
Sngerai ndelung n caz de tiere ?
DA / NU
Facei uor hematoame (vnti) ?
DA / NU
Alte boli sanguine___________________________________________________________________
Boli contagioase: Hepatita A / B / C/ D ? Cnd __________________________________ ?
DA / NU
T.B.C.
DA / NU
H.I.V. / SIDA
DA / NU
Boli cronice respiratorii
DA / NU
Dependene:
Medicamente (ANTIBIOTICE)
DA / NU
Alcool
DA / NU
Tutun
DA / NU
Droguri
DA / NU
Gravid:
DA / NU
Dac da, n ce lun_______________________________________________________
Ai avut vreo operaie chirurgical ? Ce fel ___________________________________________ ?
DA / NU
Vi s-au fcut transfuzii ? Cnd ____________________________________________________ ?
DA / NU
Ai mai avut tratamente stomatologice ? (extracii, anestezii, etc. ?)
DA / NU
La tratamentele, anesteziile stomatologice anterioare au aparut accidente sau incidente?
DA / NU
- de exemplu au aprut: lein, grea, alergii, altele
CERTIFIC C AM CITIT I NELES PE DEPLIN CELE DE MAI SUS I DECLAR C DATELE
FURNIZATE DE MINE N ACEST FORMULAR SUNT ADEVRATE I COMPLETE. MI ASUM

RESPONSABILITATEA PENTRU ORICE INCIDENTE SAU COMPLICAII CARE POT APREA N

EVENTUALITATEA C ACESTE DATE SUNT FALSE SAU INCOMPLETE.
DATA

SEMNTUR PACIENT / TUTORE