FORMATO PARA DONATIVO

DATOS DEL BENEFACTOR

Nombre (s)

Correo Electrnico :
Telfono Celular:
Vnculo con la Universidad Regiomontana:

Apellido Paterno

Telfono Casa:
Alumno _____ Egresado_____
Empleado____ Otro____

Apellido Materno

Telfono Oficina:
Padre de Familia ____

DATOS DEL DONATIVO

Monto con Letra:
Destinado para el proyecto:
Periodicidad del Donativo:

Monto: $
Mensual____ Bimestral____
Anual ____ Unico ____

Trimestral____ Semestral____

FORMA DE PAGO
Banco

Tarjeta de Crdito
No.Cuenta

Enviar Constancia a la siguiente Direccin:

Calle y nmero:
Colonia
C.P.
Ciudad:

Fecha de Vencimiento:

Fecha de Expedicin:

Municipio:

CHEQUE A NOMBRE DE UNIVERSIDAD REGIOMONTANA, A.C.

Recogerlo en:

Fecha:
Hora:

Preguntar por:

Observaciones:

DATOS DEL RECIBO DEDUCIBLE (CANTIDAD SUPERIOR A $1,000 M.N.)

No me interesa_____
Realizar recibo a nombre de:

Direccin Fiscal
Calle y nmero:
Colonia:
C.P.:
Municipio:
Ciudad:

RFC:

CURP:

PARA REALIZAR DEPOSITO BANCARIO

BANCO: BANORTE
CUENTA: 049-003455
CLAVE: 072580000490034558
Fecha:
* Favor de imprimir y enviar por fax al (81) 82-20-4639
Direccin de Campaas Financieras (81) 82-20-4603
Alvarez 265 Sur, C.P. 64000
Monterrey, N.L., Mx.

GRACIAS