HTP Protocol National PDF

MINISTERUL
SNTII
AL REPUBLICII MOLDOVA
HIPERTENSIUNEA
PORTAL LA ADULT
Protocol clinic naional
Chiinu 2009
Aprobat prin edina Consiliului de experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova

din 05.06.2009, proces verbal nr. 2.
Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr. 177 din 19.06.2009
cu privire la aprobarea Protocolului clinic naional Hipertensiunea portal la adult
Elaborat de colectivul de autori:
Vadim Hotineanu

Vladimir Cazacov
Gheorghe Anghelici
Vlada Dumbrav
Viorel Moraru
Petru Cepoida
Elena Maximenco
Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

IMSP Spitalul Clinic Republican
Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului
pentru Buna Guvernare
Recenzeni oficiali:
Ala Nemerenco
Grigore Bivol
Victor Ghicavi
Valentin Gudumac
Ivan Zatusevski
Iurie Osoianu
Maria Bolocan

Compania Naional de Asigurri n Medicin
Consiliul Naional de Acreditare i Evaluare
Mihai Rotaru
Coordonator:
Ministerul Sntii al Republicii Moldova
Redactor: Eugenia Mincu

Corector: Tatiana Prvu
EDIIA I
Tiprit T-PAR SRL, 2009.
Tiraj: 2000 ex.
Aceast publicaie a fost posibil datorit susinerii generoase a poporului american prin intermediul Programului
Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare (Programul pentru Buna Guvernare),
implementat de Millenium/IP3 Partners. Programul pentru Buna Guvernare este finanat de Corporaia Millennium
Challenge Corporation (MCC) i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaional
(USAID) sub auspiciile Programului Preliminar de ar.
Protocol clinic naional Hipertensiunea portal la adult, Chiinu 2009
CUPRINS
ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT..........................................................................................................5
PREFA.......................................................................................................................................................................6
A. PARTEA INTRODUCTIV....................................................................................................................................6
A.1. Diagnosticul........................................................................................................................................................6
A.2. Codul bolii (CIM 10)..........................................................................................................................................7
A.3. Utilizatorii...........................................................................................................................................................7
A.4. Scopurile protocolului.........................................................................................................................................7
A.5. Data elaborrii protocolului................................................................................................................................7
A.6. Data urmtoarei revizuiri....................................................................................................................................7
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului....8
A.8. Definiiile folosite n document...........................................................................................................................9
A.9. Informaia epidemiologic................................................................................................................................10
B. PARTEA GENERAL...........................................................................................................................................11
B.1. Nivel de asisten medical primar (medic de familie)...................................................................................11
B.2. Nivel de asisten medical urgent la etapa prespitaliceasc (echipe AMU generale)....................................13
B.3. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu (chirurgi, chirurgi vicerali i hepatobiliari,
interniti, hepatologi i gastroenterologi)..........................................................................................................14
B.4. Nivel de asisten medical spitaliceasc (niveluri raional, municipal, republican).........................................16
C.1. ALGORITMII DE CONDUIT.........................................................................................................................18
C.1.1. Algoritmul general de conduit la pacienii cu HTP......................................................................................18
C.1.2. Algoritmul de tratament al hemoragiei variceale active protocol recomandat de Baveno IV.....................19
C.1.3. ocul hemoragic/ hipovolemic: abordare complex n HTP..........................................................................20
C.1.4. Managementul hemoragiei digestive repetate n HTP...................................................................................21
C.1.5. Managementul terapeutic al bolnavului cu ciroz i cu ascit refractar n condiii de spital.......................22
C.1.6. Algoritmul de diagnostic n peritonita bacterian spontan [modificat, 21]..................................................22
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR....................................................23
C.2.1. Clasificarea HTP.............................................................................................................................................23
C.2.2. Clasificarea complicaiilor HTP.....................................................................................................................24
C.2.3. Calcularea riscului n HTP.............................................................................................................................26
C.2.3.1. Calcularea riscului n complicaiile HTP...............................................................................................27
C.2.4. Factorii de risc................................................................................................................................................28
C.2.5. Profilaxia hipertensiunii portale.....................................................................................................................29
C.2.6. Screening-ul hipertensiunii portale.................................................................................................................30
C.2.7. Conduita pacientului cu HTP.........................................................................................................................30
C.2.7.1. Anamneza................................................................................................................................................30
C.2.7.2. Examenul clinic......................................................................................................................................31
C.2.7.3. Criteriile de excludere din protocolul clinic chirurgical HTP...............................................................32
C.2.7.4. Examenul paraclinic...............................................................................................................................33
C.2.7.5. Diagnosticul pozitiv al HTP...................................................................................................................36
C.2.7.5.1. Diagnosticul pozitiv al complicaiilor HTP....................................................................................36
C.2.7.6. Diagnosticul diferenial n HTP.............................................................................................................37
C.2.7.6.1. Diagnosticul diferenial n complicaiile HTP................................................................................39
C.2.7.7. Criteriile de spitalizare...........................................................................................................................39
C.2.7.8. Tratamentul.............................................................................................................................................40
C.2.7.8.1. Tratamentul nemedicamentos.........................................................................................................40
C.2.7.8.2. Tratamentul de urgen...................................................................................................................41
C.2.7.8.3. Tratamentul medicamentos.............................................................................................................42
C.2.7.8.4. Tratamentul chirurgical n HTP......................................................................................................45

C.2.7.8.5. Tratamentul splenomegaliei i al hipersplenismului n HTP..........................................................47
C.2.7.8.6. Tratamentul ascitei refractare..........................................................................................................48
C.2.7.8.7. Tratamentul gastroduodenopatiei portal-hipertensive....................................................................49
C.2.7.8.8. Tratamentul hemoragiei active variceale: abordare pas cu pas.......................................................50
C.2.7.8.9. Tratamentul hemoragiei active variceale: particularitile tratamentului intervenional................51
C.2.7.8.10. Tratamentul peritonitei bacteriene spontane.................................................................................54
C.2.7.9. Criteriile de externare i de transfer.......................................................................................................54
C.2.7.10. Supravegherea pacienilor....................................................................................................................54
C.2.7.11. Evoluia hipertensiunii portale..............................................................................................................57
C.2.8. Complicaiile HTP..........................................................................................................................................57
D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA
PREVEDERILOR DIN PROTOCOL.......................................................................................................................58
D.1. Instituiile de asisten medical primar.........................................................................................................58
D.2. Serviciul de asisten medical urgent la etapa prespitaliceasc...................................................................58
D.3. Instituiile/ seciile de asisten medical specializat de ambulatoriu............................................................59
D.4. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii specializate (chirurgie visceral, chirurgie
hepatobiliar, hepatologie, gastroenterologie) sau de profil general (terapeutice i chirurgicale,
niveluri raional, municipal, republican)...........................................................................................................60
E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI........................................63
ANEXE.........................................................................................................................................................................65
Anexa 1. Ghidul pacientului cu hipertensiune portal.............................................................................................65
Anexa 2. Formular pentru obinerea de acord al pacientului..................................................................................66
Anexa 3. Fia de monitorizare a pacienilor formular de nregistrare a aciunilor ulterioare referitoare
la pacieni, efectuate n baza protocolului.................................................................................................67
Anexa 4. Sala de operaii i instrumentele chirurgicale...........................................................................................68
BIBLIOGRAFIE..........................................................................................................................................................70
ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT

ADN
AgHBe
AgHBs
AINS
ALT
anti-ANA
anti-ANCA
anti-HBc
anti-HBcor
anti-HBe
anti-HBs
anti-HVC
anti-LKM
anti-SMA
AMT
AMU
ARN
BPCO
CH
CIC
CID
CPI
HTP
FCC
FG
GGTP
GPH
FEGDS
HAD
HAV
Hb
HD
HDS
HMM
HPL
Ht
HVB
HVC
HVD
ICC
IHR
IMA
IRA
IRM
LDG
LE
LEVE
acid dezoxiribonucleic
antigen HBe
antigen HBs
antiinflamatoare nesteroidienre
alaninaminotransferaz
anticorpi antinucleari
anticorpi anti-citoplasm ai neutrofilelor p fa de antigene-int
concentrate perinucleare; c fa de antigene-int citoplasmatice difuze
anticorpi ctre AgHBc
anticorpi ctre HBcor sum
anticorpi ctre AgHBe
anticorpi ctre AgHBs
anticorpi ctre spectrul de proteine structurale i nestructurale ale HVC
anticorpi fa de antigeni de ficat i rinichi (liver-kidney antigens)
anticorpi fa de antigeni de muchii netezi (smooth muscles antigens)
asociaie medical teritorial
asisten medical de urgen
acid ribonucleic
bronhopatie cronic obstructiv
ciroz hepatic
complexe imune circulante
coagulare intravascular disiminat
cardiopatie ischemic
hipertensiune portal
frecven a contraciilor cardiace
filtraie glomerular
-glutamiltranspeptidaz
gastropatie portal hipertensiv
fibroesofagogastroduodenoscopie
hemoragie activ digestiv
hemoragie acut variceala
hemoglobin
hemoragie digestiv
hemoragia digestiv superioara
heparine cu mas molecular mic
hipersplenism
hematocrit
hepatit viral B
hepatit viral C
hepatit viral D
nsuficien cardiac congestiv
insuficien hepatorenal
infarct acut de miocard
insuficien renal acut
imagistic prin rezonan magnetic
lactatdehidrogenaz
lupus eritematos
ligaturare a venelor esofagiene
5
OMS
PMN
PBS
PVC
SATI
SHR
SPL
TAVSP
TC
TGI
TIPS
UGD
TA
USG
VE
p.o.
i.m.
i.v.
Organizaia Mondial a Sntii

polimorfonucleare (neutrofile)
peritonit bacterian spontan
presiune venoas central
Secie de anestezie i terapie intensiv
sindrom hepatorenal
splenomegalie
tromboz a axului venos splenoportal
tomografie computerizat
tract gastrointestinal
unt portosistemic transjugular intrahepatic (transjugular intrahepatic
portosystemic shunt)
ulcer gastroduodenal
tensiune arterial
ultrasonografie, ecografie
varice esofagiene
per os
intramuscular
intravenos
PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii
Moldova (MS RM), constituit din specialitii catedrei Chirurgie nr. 2 a Universitii de Stat de
Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu, n colaborare cu Programul Preliminar de ar
al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare, finanat de Guvernul SUA prin
Corporaia Millenium Challenge Corporation i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii
pentru Dezvoltare Internaional.
Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale i lucrrile
de sintez privind managementul complex i special al hipertensiunii portale, iar recomandrile
i algoritmii expui corespund principiilor medicinii bazate pe dovezi i va servi drept baza
pentru elaborarea protocoalelor instituionale. La recomandarea MS RM, pentru monitorizarea
protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse in protocolul
clinic naional.
A. PARTEA INTRODUCTIV
A.1. Diagnosticul: Hipertensiune portal
n diagnostic vor fi obligatoriu reflectate urmtoarele compartimente:
1. Patologia de baz (ex. ciroza hepatic, anomaliile de dezvoltare a sistemului venos portal,
tromboza splenoportal etc.).
2. Hipertensiunea portal ca entitate sindromologic este o complicaie a patologiei de baz.
3. Severitatea hipertensiunii portale i a cirozei hepatice scor Child-Pugh.
4. Manifestrile sindromului de hipertensiune portal (hipersplenism, splenomegalie, varice
esofagiene, ascit, encefalopatie hepatic), cu indicarea gradului de severitate.
5. Complicaiile sindromului de hipertensiune portal (hemoragie digestiv superioar din
varice esofagiene, splenomegalie/hipersplenism, ascit, peritonita bacterian spontan etc.),
cu indicarea gradului de severitate.
6
6. Interveniile chirurgicale suportate de ctre pacient, cu indicarea obligatorie a denumirii

operaiei i a datei efecturii acesteia, a complicaiilor intraoperatorii i postoperatorii (la
necesitate).
7. Patologiile asociate i complicaiile lor.
Exemple de diagnostice clinice:
Ciroza hepatic viral C, faz de integrare, viremie redus (ARN VHC 1900 UI/ml), ChildPugh B, subcompensat. HTP, gradul II A. Splenomegalie, gradul IV. Hipersplenism sever
autoimun.
Cavernom portal. Hipertensiune portal, gradul II b. Hemoragie variceal Forest gradul II b.
Sindromul Budd-Chiari. HTP, gradul III. Ascit refractar. Hipersplenism, gradul II.
Insufcien hepatic. unt splenorenal distal (operaia Warren). Encefalopatie portosistemic,
gradul II.

A.2. Codul bolii (CIM 10): K76.6

A.3. Utilizatorii:
oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicale de familie);
echipele AMU (medici i felcerii de urgen, asistentele medicului de urgen);
instituiile/seciile consultative (chirurgi, terapeui, specialiti n chirurgie hepatobiliopancreatic, hepatologi/ gastroenterologi);
asociaiile medicale teritoriale (AMT) (medici de familie, chirurgi, terapeui, hepatologi/
gastroenterologie);
seciile de chirurgie i de terapie generale, seciile specializate n chirurgie visceral i
hepatobiliopancreatic, seciile specializate de hepatologie / gastroenterologie;
seciile de reanimare i de terapie intensiv (SATI).
Not: Protocolul, la necesitate, poate fi utilizat i de ali specialiti.
A.4. Scopurile protocolului:

1. Sporirea msurilor profilactice pentru prevenirea dezvoltrii HTP, la pacienii din grupul
de risc, la nivelurile asistenei medicale primare, specializate de ambulatoriu i spitaliceti.
Unificarea i optimizarea managementului terapeutic i chirurgical al hipertensiunii portale la
toate nivelurile de asisten medico-chirurgical.
2. Ameliorarea rezultatelor tratamentului strilor de urgen ale HTP. Sporirea calitii
examinrilor clinice i paraclinice ale pacienilor cu hipertensiune portal.
3. Acordarea ajutorului medico-chirurgical de nalt calitate pacienilor cu sindrom de
hipertensiune portal. Ameliorarea rezultatelor tratamentelor profilactic i endoscopic ale
hemoragiilor digestive variciale.
4. Selectarea pacienilor cu hipertensiune portal, cu indicaie pentru intervenie chirurgical.
Ameliorarea supravegherii pacienilor cu HTP.
5. Reducerea ratei letalitii prin HTP i complicaiile postoperatorii.
A.5. Data elaborrii protocolului: aprilie 2009

A.6. Data urmtoarei revizuiri: aprilie 2011
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au

participat la elaborarea protocolului
Numele
Funcia deinut
Dr. Vadim Hotineanu, doctor habilitat n medicin, profesor universitar

Dr. Vladimir Cazacov, doctor n
medicin, confereniar universitar
Dr. Gheorghe Anghelici, doctor
habilitat n medicin, confereniar
universitar
Dr. Vlada Dumbrav, doctor habilitat n medicin, profesor universitar
Dr. Viorel Moraru
vicerector pentru studii postuniversitare ef catedr 2 Chirurgie a USMF Nicolae Testemianu

confereniar universitar, catedra 2 Chirurgie, USMF Nicolae Testemianu, specialist principal n Chirurgie al MS RM
confereniar cercettor, Laboratorul Hepatochirurgie, catedra 2 Chirurgie, USMF Nicolae Testemianu
ef catedr 4 Terapie, USMF Nicolae Testemianu, specialist principal n hepatologie i gastroenterologie al MS RM

confereniar cercettor, Laboratorul Hepatochirurgie USMF
Nicolae Testemianu
Dr. Petru Cepoida, doctor n medi- medic, IMSP Spitalul Clinic Republican
cin
Dr. Elena Maximenco, magistru n expert local n sntate public, Programul preliminar de
sntate public
ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare
Protocolul a fost discutat i aprobat

Denumirea instituiei
Catedra 2 Chirurgie a USMF Nicolae Testemianu

Societatea Chirurgilor Nicolae Anestiadi din RM
Comisia tiinifico-Metodic de Profil Chirurgie
Asociaia Medicilor de Familie din RM
Agenia Medicamentului
Consiliul de Experi al MS
Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate
Compania Naional de Asigurri n Medicin
Persoana responsabil semntura
A.8. Definiiile folosite n document

Hipertensiunea portal (HTP) se caracterizeaz printr-o cretere patologic i permanent
a presiunii i a volumului sangvin din sistemul portal, precum i prin formarea de colaterale
portosistemice. Convenional, hipertensiunea portal (HTP) apare n cazul n care presiunea
din sistemul portal (vena port i afluenii si) depete valorile normale cu 5-10 mm Hg i
reprezint un sindrom clinic ce se manifest prin deschiderea de colaterale portosistemice,
splenomegalie/hipersplenism, sngerri la nivelul tubului digestiv, ascit-PBS, encefalopatie
portosistemic [2, 4, 33].
Mrirea presiunii portale n majoritatea cazurilor este cauzat de aciunea combinat a 2
factori la nivelul sistemului venos portal: rezistena vascular sporit n patul vascular proximal
(ipoteza backward flow) i rezistena vascular diminuat n patul vascular distal (ipoteza forward
flow). HTP prezint o mare heterogenitate n ceea ce privete factorul etiologic, evoluia
clinic i rspunsul la terapie. Toate acestea sunt susinute de dovezi experimentale i clinice,
determinnd implicarea unor procese funcionale diferite, cum ar fi anomaliile de dezvoltare
a sistemului venos portal, infeciile virale i autoimune care pot impune dereglri severe
ale hemodinamicii portale. Ponderea relativ a factorilor sus-enumrai se modific n funcie
de boal, precum i de perioda evolutiv a maladiei. La rezistena vascular proximal crescut
contribuie 2 componente: static (fibroz i modificrile arhitecturii hepatice (ex., n ciroz hepatic),
compresiune extern a sistemului portal de formaiunile de volum, anomaliile sistemului portal) i
dinamic (tonusul vascular sinusoidal) [29, 33, 35].
Presiunea n sistemul portal este determinat direct numai n scopuri tiinifice i este rar
utilizat n clinic. Pentru a evalua indirect presiunea portal se calculeaz gradientul (diferen)
dintre presiunea suprahepatic blocat (echivalentul presiunii sinusoidale, valorile normale
fiind 6-10 mm Hg) i presiunea suprahepatic liber (echivalentul presiunii venoase n v. cava
inferioar, valorile normale fiind 3-6 mm Hg). Studiile recente au demonstrat c gradientul presiunii
hepatice venoase > 5 mm Hg determin dezvoltarea hipertensiunii portale i reprezint condiia
minim a dezvoltrii varicelor esofagiene [2, 33, 35].
Hemoragia digestiv superioar (HDS): hemoragia din segmentele digestive situate ntre
jonciunea faringoesofagian i cea duodenojejunal delimitat de ligamentul Treitz.
HAD: sngerare acut exteriorizat prin hematemez i/sau melen i/sau hematochezie.
Hematemeza reprezinta evacuarea prin vrstur a sngelui din stomac. Clasic aspectul varsaturii
este cu snge digerat n ,,za de cafea, dar daca sngerarea este important i recent, atunci aspectul
poate fi i de snge proaspat. Sngele este rou, amestecat sau nu cu alimente i cu fragmente de
cheaguri negricioase. Hematemeza este ntotdeauna urmat de melen. Melena este o form cea
mai frecvent de exteriorizare a hemoragiilor digestive superioare. Scaunul melenic are aspectul
de ,,placur: moale, lucios, neoformat, cu miros de gudron. Hematochezia recent reprezint
exteriorizarea unei hemoragii superioare pe cale transanal sub form de melen amestecat cu
cheaguri, uneori cu snge proaspt. Hematochezia se manifest cnd HDS depaete 1000 ml i se
produce ntr-un interval scurt de timp [3, 4, 29, 33, 35].
Terminologie, utilizat n aprecierea evolutiv a hemoragiei variceale:
Momentul zero: momentul internrii n spital.
Episodul hemoragic acut: localizat n intervalul de 48 de ore din momentul zero i care
exclude evidena unei hemoragii semnificative clinic ntre 24 i 48 de ore.
Recidiva hemoragic: apariia unei noi hemoragii la mai mult de 24 de ore dup ce episodul
hemoragic iniial a fost controlat cu succes.
Controlul sngerrii: definit ca reuit a obinerii stabilitii tensiunii arteriale, a pulsului
i a hematocritului / hemoglobinei dup un episod hemoragic acut [21].
Hipersplenismul: reprezint sindromul caracterizat prin ndeprtarea din circulaie de ctre

splin a unor cantiti excesive de eritrocite, leucocite i trombocite. n consecin se dezvolt
pancitopenia cu apariia unui proces de hematopoiez medular activ compensatorie.
Splenomegalia este definit prin creterea de volum i greutate a splinei (dimensiunile
peste 12 x 10 cm).
Ascita refractar tratamentului medicamentos rerpezint o acumulare de lichid aseptic
n cavitatea abdominal, care nu poate fi mobilizat sau reapare rapid (peste 1-2 sptmni dup
mobilizare terapeutic sau prin paracentez) dup nlturarea lichidului ascitic. Acumularea
lichidului ascitic nu poate fi prevenit satisfctor prin terapia medicamentoas (dieta hiposodat <
5 g/zi a srii de buctrie i doze maxime de diuretice (spironolacton 400 mg, p.o. + Furosemid 160
mg i.v. pe zi) n absena administrrii AINS) sau reacii alergice grave sau refractibilitate absolut
la tratament diuretic i recidive frecvente (peste 1-2 sptmni dup ncercare de mobilizare) la
manevrele terapeutice (paracentez evacuatorie).
Peritonita bacterian spontan reprezinta infectarea primar a lichidului ascitic la pacienii
cu ciroz hepatic (CH) (apreciat la concetraia neutrofilelor 250 neutrofile pe 1 ml al lichidului
ascitic), n absenta perforrii viscerale, sau focarelor intraabdominale de infecie (ex., CH cu
hemoragie gastrointestinal, abces, pancreatita sau colecistita acuta etc.) [33, 35].
A.9. Informaia epidemiologic

Ciroza hepatic este n topul mortalitii la nivel naional, fiind responsabil n proporie de cca 90% de apariie a HTP. n structura mortalitii populaiei RM, patologia tractului
digestiv reprezint a treia cauz de deces, dintre care aproximativ 80% din cazuri i revin hepatopatiilor cronice i complicaiillor ei, n special hipertensiunii portale. Importanta sindromului de
HTP este definit prin frecvena i prin severitatea complicaiilor: hemoragia digestiv prin ruperea
varicelor esofagiene sau gastrice, gastropatia hipertensiv, hipersplenismul, ascita, encefalopatia
hepatic. Mortalitatea prin boli hepatice determinate de infecii virale este estimat n SUA i
n Europa la 30-50 mii de persoane per an, iar n urmtoarele dou decade, conform estimrilor
tiinifice acest indice epidemiologic se va dubla. Statisticile OMS relev faptul c Romnia este
pe primul loc n lume n ceea ce privete morbiditatea prin hepatita cronic B i pe locul 2 (dup
Republica Moldova) la mortalitatea prin ciroza hepatic [16, 21, 29]. n prezent n Republica Moldova sunt nregistrai oficial 70.000 de bolnavi cu hepatopatii cronice i cu ciroz hepatic. Dac
n anii 80 mortalitatea prin aceast maladie era de 60-65 de cazuri la 100.000 de populaie anual,
n perioada de timp 2002-2006 s-a nregistrat o cretere semnificativ a acestui indice epidemiologic: de la 86,7 : 100.000, n 2002, pn la 96,8 : 100.000 populaie, n 2006 [16, 21]. Dup apariia
complicaiilor, rata de supravieuire scade semnificativ [16, 21].
Hipertensiunea portal clinic apreciabil se nregistreaz la circa 50% dintre pacieni cu
ciroza hepatic. Datele statistice recente, indic la bolnavii cu hipertensiune portal cirotic o rat
de supravieuire de peste 5 ani (60% din totalul de cazuri).
Beneficiile respectrii protocolului clinic
Respectarea protocolului clinic naional va ameliora evaluarea i conduita pacienilor cu
hipertensiune portal, optimiznd distribuirea resurselor umane i materiale i, n acelai timp,
asigurnd un nivel nalt de acordare a serviciilor medico-chirurgicale, cu obinerea unui beneficiu
maxim pentru pacieni, ameliorarea calitii vieii acestor bolnavi.
10
3. Screening-ul
C.2.7
2. Profilaxia secundar
C.2.6, C.2.8
Algoritmul C.1.1
Descriere
(msuri)
I
1. Profilaxia primar
C.2.6
B.1. Nivel de asisten medical primar (medic de familie)
Evidenierea factorilor de risc ai hipertensiunii portale.

Evaluarea incidenei hipertensiunii portale.
Screening-ul se efectueaz n grupurile de risc (caseta 5; tabelul 1) n baza evalurii acuzelor i a

examenului fizic consecutiv n cazuri suspecte
(confruntare cu criteriile diagnosticului pozitiv)
(casetele 16-19; tabelele 3-7).
27-32, 36, 40; tabelele 12, 19; algoritmul C.1.1).

ndreptare pentru tratamentul chirurgical profilactic
n mod planic n baza consultaiei comune cu medicul specialist (casetele 33, 34; tabelele 15, 20).
Profilaxia complicaiilor hipertensiunii portale (tabelul 24).
ndreptare de urgen pentru spitalizare (tabelul 15)
n caz de prezen a complicaiilor acute sau de decompensare a celor cronice (tabelul 24).
Obligatoriu:
Motive
Pai
(repere)
(modaliti i condiii de realizare)
II
III
Micorarea riscului de dezvoltare a hipertensiunii portale. Obligatoriu:
Reducerea numrului total de cazuri de hipertensiune por- Evitarea/limitarea aciunii factorilor de risc i cotal.
recia factorilor modificabili de risc (tabelul 1; caseta 5).
Tratamentul adecvat al strilor patologice, asociate
cu riscul sporit de dezvoltare a HTP (caseta 7).
Evidenierea pacienilor din grupurile de risc i stimularea adresrii dup ajutor medical n caz de suspecie la HTP (caseta 5).
Prevenirea dezvoltrii, agravrii i/ sau a recidivrii com- Obligatoriu:
plicaiilor hipertensiunii portale.
Tratament profilactic ambulatoriu (casetele 8-10,
B. PARTEA GENERAL
11
12
Asigurarea spitalizrii la timp la necesitate.
Prevenirea complicaiilor acute i cronice ale HTP.

Consultaia medicilor specialiti.
Ameliorarea capacitii de munc a pacientului.
7. Supravegherea
C.2.8.12
Algoritmul C.1.1
8. Recuperarea
C.2.8.10.1, C.2.8.10.3
Tratamentul ambulatoriu (casetele 27-32; tabelele

12, 17, 18, 19).
Tratamentul hepatoprotector (casetele 28, 32).
Supravegherea se efectueaz conform algoritmilor

speciali (tabelele 22-23; caseta 61) i n funcie de
forma evolutiv (caseta 63).
Obligatoriu:
Criteriile de spitalizare (tabelele 15, 16).

Obligatoriu:
de dezvoltare a complicaiilor acute sau de decompensare a complicaiilor cronice.

Tratamentul ambulatoriu n HTP compensat (casetele 8-10; 27-32, 36, 40; tabelele 12, 17, 18, 19),
inclusiv cel simptomatic i cel patogenetic n complicaiile cronice stabile.
Obligatoriu:
II
III
Obligatoriu:
Evaluarea prezumptiv a severitii hipertensiunii portale.
Determinarea prezenei i a severitii complicaiilor hi- Anamneza (caseta 12).
pertensiunii portale.
Examenul clinic (casetele 13, 14; tabelul 13).
Investigaiile paraclinice (tabelul 14).
Evaluarea prezenei de complicaii (tabelele 3-7,
24).
Consultaia obligatorie a hepatologului sau gastroenterologului i altor specialiti (la necesitate).
Prevenirea progresiei, a decompensrii i a dezvoltrii Obligatoriu:
complicaiilor hipertensiunii portale.
Acordarea primului ajutor i a tratamentului de urAmeliorarea simptomatic a strii pacientului.
gen la etapa prespitaliceasc (la necesitate) n caz
6. Spitalizarea pacientului
C.2.8.9
5. Tratamentul
C 2.8.10
Algoritmii C.1.1 - C.1.7
C.2.8.5-C.2.8.7
Algoritmul C.1.1
I
4. Diagnosticul
3. Transportare n staionar Transferul n instituia medico-sanitar.

C.2.8.9
2. Tratamentul
C.2.8.10
Algoritmul C.1.7
Aprecierea posibilitilor de transportare a pacientului.

Evaluarea prezenei indicaiilor de spitalizare (tabelelel 15, 16).
(la necesitate).
Obligatoriu:
Motive
Pai
(repere)
II
III
Evaluarea prezumptiv a severitii i a complicaiilor hi- Obligatoriu:
pertensiunii portale, n special a celor acute.
Anamneza (caseta 12).
Evaluarea prezenei complicaiilor (casetele 16-19;
tabelul 24).
Prevenirea agravrii complicaiilor acute i cronice ale Obligatoriu:
HTP.
Acordarea primului ajutor (algoritmul ABC) i a
Ameliorarea simptomatic a strii pacientului.
tratamentului de urgen la etapa prespitaliceasc
B.2. Nivel de asisten medical urgent la etapa prespitaliceasc (echipe AMU generale)
Descriere
(msuri)
I
1. Diagnosticul
C.2.8.5
Algoritmul C.1.1
13
14
3. Screening-ul
C.2.7
2. Profilaxia secundar
C.2.6, C.2.8
Algoritmul C.1.1
Descriere
(msuri)
I
1. Profilaxia primar
C.2.6
Evidenierea factorilor de risc ai hipertensiunii portale.

Evaluarea incidenei hipertensiunii portale.
Screening-ul se efectueaz n grupele de risc

(caseta5; tabelul 1) n baza evalurii acuzelor i
a examenului fizic consecutiv n cazuri suspecte
(confruntare cu criteriile diagnosticului pozitiv)
(casetele 16-19; tabelele 3-7).
27-32, 36, 40; tabelele 12, 19).

ndreptare pentru tratamentul chirurgical profilactic
n mod planic (casetele 33, 34; tabelele 15, 20).
Profilaxia complicaiilor hipertensiunii portale
(tabelul 24).
Spitalizarea de urgen (tabelul 15) n caz de
prezen a complicaiilor acute sau de decompensare
a celor cronice (tabelul 24).
Obligatoriu:
Motive
Pai
(repere)
II
III
Micorarea riscului de dezvoltare a hipertensiunii portale. Obligatoriu:
Reducerea numrului total de cazuri de hipertensiune por- Evitarea/limitarea aciunii factorilor de risc i
tal.
corecia factorilor modificabili de risc (tabelul 1,
caseta 5).
Tratamentul adecvat al condiiilor patologice,
asociate cu riscul sporit de dezvoltare a HTP (caseta
7).
Evidenierea pacienilor din grupurile de risc i
stimularea adresrii dup ajutor medical n caz de
suspecie la HTP (caseta 5).
Tratamentul profilactic ambulatoriu (casetele 8-10;
B.3. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu

(chirurgi, chirurgi vicerali i hepatobiliari, interniti, hepatologi i gastroenterologi)
Asigurarea spitalizrii la timp, la necesitate.

Ameliorarea capacitii de munc a pacientului.
7. Supravegherea
C.2.8.12
Algoritmul C.1.1
8. Recuperarea
C.2.8.10.1, C.2.8.10.3
Tratamentul ambulatoriu (casetele 27-32; tabelele

12, 17, 18, 19).
Tratamentul hepatoprotector (casetele 28, 32).

speciali (tabelele 22-23; caseta 61) n funcie de
forma evolutiv (caseta 63).
Obligatoriu:
Criteriile de spitalizare (tabelele 15, 16).

Obligatoriu:
n caz de dezvoltare a complicaiilor acute sau de

decompensare a complicaiilor cronice.
Tratamentul ambulatoriu n HTP compensat
(casetele 8-10, 27-32, 36, 40; tabelele 12, 17, 18,
19), inclusiv cel simptomatic i cel patogenetic n
complicaiile cronice stabile.
Obligatoriu:
II
III
Evaluarea prezumptiv a severitii hipertensiunii portale. Obligatoriu
Determinarea prezenei i a severitii complicaiilor hi- Anamneza (caseta 12).
pertensiunii portale.
Investigaiile paraclinice (tabelul 14).
Evaluarea prezenei complicaiilor (tabelele 3-7,
24).
Consultaia altor specialiti (la necesitate).
Prevenirea progresiei, decompensrii i a dezvoltrii Obligatoriu:
Acordarea primului ajutor i a tratamentului de
urgen la etapa prespitaliceasc (la necesitate)
6. Spitalizarea pacientului
C. 2.8.9
5. Tratamentul
C 2.8.10
C.2.8.5-C.2.8.7
Algoritmul C.1.1
I
4. Diagnosticul
15
Motive
Pai
(repere)
II
III
Tratamentul profilactic n staionar (casetele 8-10,
27-32, 36, 40; tabelele 12, 19; algoritmul C.1.1).
Tratamentul chirurgical profilactic n mod planic
(casetele 33, 34; tabelul 15, 20).
Profilaxia complicaiilor hipertensiunii portale
(tabelul 24).
Tratamentul activ n caz de prezen a complicaiilor
acute sau de decompensare a celor cronice (tabelul
24; algoritmii C.1.1-C.1.7).
2. Spitalizarea i transferul Precizare diagnostic, efectuarea diagnosticului diferen- Obligatoriu:
Necesitatea i direcia spitalizrii se efectueaz
ial.
C. 2.8.9, C.2.8.11
conform criteriilor de spitalizare (tabelul 15).
Implementarea msurilor de profilaxie, secundar i ter Evaluarea criteriilor de transfer n SATI (tabelul 16).
iar.
Optimizarea terapiei i asigurarea volumului adecvat de Evaluarea criteriilor de transfer n alte secii
(caseta 58).
tratament, inclusiv al celui chirurgical.
3. Diagnosticul
Evaluarea etiologiei i a severitii hipertensiunii portale Obligatoriu:
Anamneza (caseta 12).
(tabelele 1, 2).
C.2.3, C.2.4
Determinarea prezenei i a severitii complicaiilor hi- Examenul clinic (casetele 13, 14; tabelul 13).
C.2.8.5-C.2.8.8
Investigaiile paraclinice obligatorii (tabelul 14).
pertensiunii portale (tabelele 3-7, 24).
Algoritmul C.1.1
Diagnosticul pozitiv i diferenial al HTP i
complciaiilor ei (casetele 16-22).
Evaluarea prezenei complicaiilor i a severitii
lor (tabelele 3-7, 24).
Evaluarea riscului (caseta 4; tabelele 8-11, 25, 26;
figura 2).
Recomandabil:
Investigaiile paraclinice recomandabile (tabelul 14).
Consultaia altor specialiti (la necesitate).
Descriere
(msuri)
I
1.Profilaxia secundar
C.2.6, C.2.8
Algoritmii C.1.1-C.1.7
B.4. Nivel de asisten medical spitaliceasc (raional, municipal, republican)
16
6. Externarea sau transfer

C.2.8.11
5. Supravegherea
C.2.8.12
Algoritmul C.1.1
I
4. Tratamentul
C 2.8.10
II
III
Prevenirea progresiei, decompensrii i a dezvoltrii Obligatoriu:
Continuarea tratamentului de urgen iniiat la etapa
prespitaliceasc.
Reglementarea comportamentului pacientului, a
particularitilor dietetice (tabelele 17, 18).
Tratamentul simptomatic (inclusiv cel de urgen)
(casetele 25-26, 47-50).
Tratamentul patogenetic medicamentos (caseta 27,
30-32).
Tratamentul antibacterian (caseta 29).
Implementarea strategiilor hepatoprotectoare
(casetele 28, 32).
Tratamentul chirurgical de baz (casetele 33-35;
tabelul 20).
Tratamentul complicaiilor HTP:
Tratamentul splenomegaliei i al hipersplenismului (casetele 36-38).
Tratamentul ascitei refractare (casetele 39-41).
Tratamentul peritonitei bacteriene spontane (tabelul 21).
Tratamentul gastroduodenopatiei portal-hipertensive (casetele 42-46).
Tratamentul hemoragiei variceale (medicamentos i intervenional) (casetele 51-57).
Obligatoriu:
speciali (tabelele 22-23; casetele 59 -61) n funcie
de forma evolutiv (caseta 63), postoperatoriu
(caseta 62).
Obligatoriu:
Revenirea pacientului n cmpul de munc.
Asigurarea condiiilor de recuperare eficient n continu- Evaluarea criteriilor de externare i de transfer
(caseta 58).
are.
17
Protocol clinic naional Hipertensiunea portal la adult, Chiinu, 2009
C.1. ALGORITMII DE CONDUIT

C.1. ALGORITMII DE CONDUIT
C.1.1. Algoritmul general de conduit la pacienii cu HTP
C.1.1. Algoritmul general de conduit la pacienii cu HTP
Pacientul
Factorii de risc
(tabelul 1; caseta 5)
Acuzele (caseta 12)
Tabloul clinic sugestiv

Examenul clinic
(tabelul 13; caseta 14)
Medicul de familie:
Excluderea complicaiilor acute (n
baza datelor clinice)
Evaluarea prezenei complicaiilor
cronice
Apecierea severitii strii pacientului
(inclusiv datele din fia de ambulatoriu) (criterii de excludere)
Complicaiile cronice (tabelul 24):

Antecedentele, acuzele, examenul clinic, investigaiile instrumentale i de
laborator conform nivelului de asisten
medical (casetele 12-14,16-19; tabelul
14) Evaluarea prezenei criteriilor de
spitalizare programat (tabelul 15)
Complicaiile acute (tabelul 24)

i strile de urgen (tabelul 16)
Spitalizarea de urgen
(tabelul 15)
Spitalizarea
programat
(tabelul 15)
Tratamentul complicaiilor acute i

strilor de urgen la etapa pre- i
intraspitaliceasc (algoritmiii C.1.2C.1.7), inclusiv interveniile chirurgicale de urgen (casetele 25-26; 4957, tabelul 20)
Criteriile de excludere
din protocol:
conduita conform
protocoalelor naionale
respective (caseta 15)
Tratamentul ambulatoriu (tabelele 17,

18; casetele 27-32) Profilaxia secundar
(casetele 8-10; tabelul 12)
Evidena dinamic n staionar (caseta 59)

Tratament patogenetic i simptomatic
(tabelele 17-19; casetele 27-32)
Tratamentul complicaiilor HTP
(tabelul 21; casetele 36-46)
Evidena n dinamic
(tabelele 22, 23; casetele 59, 61)
Reevaluare periodic activ
i la adresarea pacientului
Profilaxia secundar
(casetele 8-10; tabelul 12)
Evaluarea necesitii interveniei chirurgicale

de plan (tabelele 8-11, 20; figura 2; caseta 4)
Evaluarea criteriilor de externare
(caseta 58)
18
16
Protocol
clinicnaional
naionalHipertensiunea
Hipertensiuneaportal
portallalaadult,
adult,Chiinu
Chiinu,
2009
Protocol
clinic
2009
C.1.2. Algoritmul de tratament al hemoragiei variceale active protocol

recomandat
de Baveno
IV (n clinic
specializat) [modificat,
C.1.2. Algoritmul
de tratament
al hemoragiei
variceale12]
active protocol recomandat de Baveno IV (n clinic specializat) [modificat, 12]
Hemoragie variceal n cadrul HTP
(diagnosticul pozitiv caseta 16)
Internare imediat ntr-o unitate care dispune de SATI
+ laborator de endoscopie cu faciliti terapeutice
Tratament nespecific
Asigurarea a dou linii venoase pentru administrarea de
snge, soluii cristaloide sau coloide
Antibioprofilaxie (Norfloxacin 400 mg/zi 7 zile)
Protecia cilor respiratorii, oxigenoterapie, corecia tulburrilor de coagulare, prevenirea encefalopatiei
Tratament farmacologic
Terlipresin*, 2 mg la 4 ore, i.v. Controlarea HDS dup 24 de ore: 1 mg la 4 ore i.v., durata
tratamentului = 48 de ore
Somatostatin: bolus 250 mg, i.v., urmat de perfuzie 250 mg/or, minim 24 de ore. Durata =
5 zile pentru prevenirea recedivei
Octreotid: 50 mg n bolus, apoi n perfuzie 25-50 mg/or n urmtoarele 5 zile.
Administrarea medicaiei sus-enumerate imediat ce hemoragia este clinic probabil (la prima examinareclinic, preendoscopic)
Tratament endoscopic
FEGDS indispensabil pentru diagnostic de preferat n primele 6 ore de la internare
Scleroterapia sau ligatura (ligatura este preferabil)
Administrarea medicaiei sus enumerate imediat ce
hemoragia este clinic probabil (la prima examinare
clinic, preendoscopic)
Tratament combinat: farmacologic + endoscopic

Administrarea la internare a unei substane
NU
vasoactive la care se adaug ndat ce este posibil
un tratament endoscopic
Tratament cu sond-balona
Numai n hemoragii masive ca tratament temporar.
n eecul tratamentele farmacologic i endoscopic
Hemoragia s-a oprit

NU
DA
Hemoragia
s-a oprit
Hemoragia
s-a oprit
Continuarea
tratamentului
HTP i al paDA
tologiei de
baz
DA
NU
punte pentru TIPS sau unt portocav
TIPS, 1-deamino-8-d-arginin Vasopresin

i anastomoze chirurgicale
NU
Hemoragia
s-a oprit
Not: * preparatul nu este nregistrat n RM.

19
17
Protocol
clinic2009
naional Hipertensiunea portal la adult, Chiinu, 2009
Protocol clinic naional Hipertensiunea portal la adult,
Chiinu
C.1.3. ocul hemoragic/ hipovolemic: abordare complex n HTP [modificat, 33, 46]
C.1.3. ocul hemoragic/ hipovolemic: abordare complex n HTP [modificat 33,46]
Pacientul cu dereglrile de contien, n
stare sincopal, cu hemoragie digestiv
Evaluarea TA:
TA 90/60
Continuarea
tratamentului
de baz
Realizarea algoritmului ABC
A (airways cile respiratorii): Asigurarea libertii cilor aeriene, curirea cavitii bucale de snge, secreii, corpi stini, ndeprtarea protezelor dentare
B (breath respiraie): Asigurarea respiraiei prin ventilaie pe masc, cu aport de O2, sau
intubaie orotraheal, cu ventilaie asistat mecanic
C (cardiovascular): Asigurarea circulaiei prin abord venos periferic (2 linii venoase
sigure) i/sau cateter venos central; ridicareapicioarelor / patului
Identificarea
cauzei ocului
i a tratamentului ei
Infuzia rapid de substane coloidale sau cristaloide pentru creterea TA (cu excepia ocului cardiogen veridic)
Efectuarea investigaiilor instrumentale i de laborator pentru

precizarea cauzei ocului (dac nu a fost determinat anterior)
Monitorizare: ECG, TA, linie arterial, cateter venos

central, sond urinar (debit urinar dorit > 30 ml/or)
Msuri specifice suplimentare:

Tratament etiologic
Suplinire volemic (funcie de TA, debit urinar, PVC)
Evitare a aportului volemic excesiv n ocul cardiogen
Hipotensiune persistent: suport inotrop pozitiv
Not: n caz de dubiu asupra etiologiei ocului, acesta va fi tratat ca hipovolemic,

fiind cauza cea mai frecvent i mai reversibil
20
18

C.1.4. Managementul hemoragiei digestive repetate n HTP [modificat, 13, 14, 34]
C.1.4. Managementul hemoragiei digestive repetate n HTP [modificat 13, 14, 34]
Octreotid (Sandostatin) 50 mg, i.v., bolus + 50 mg, i.v., or injectri continue 5 zile, sau Terlipresin 1 mg, i.v., bolus n fiecare 6 ore (cu atenie n
angor, insuficien cardiac), sau Somatostatin 250 mg, i.v., bolus i 250
mg /or
Puncia cavitii abdominale, cu cercetarea bacteriologic i bacterioscopic
Amoxicilin + Acid clavulanic 3 x 1,2 g, i.v. / 5-10 zile sau Ciprofloxacin
2 x 200 mg, i.v. /5-10 zile
Corecia volemic (sol. Clorur de sodiu 0,9%, sol. Glucoz 5%, sol. Albumin 6%-10%, snge sau mas eritrocitar izogrupic)
Dac a fost
efectuat TIPS,
se va verifica
permeabilitatea
Lavaj gastric
Eritromicin 250 mg, i.v. ncet pentru eliberarea stomacului (activeaz peristaltismul intestinal)
Endoscopie:
Confirmarea diagnosticului de HTP i/sau alte cauze
Terapeutic (sclerozare / ligaturare endoscopic)
Instalarea eventual a sondei nazogastrice
Prevenirea recidivelor:
Ligaturarea
programat
Administrarea
-adrenoblocantelor
DA
NU
Hemoragia
s-a oprit
NU
NU
Hemoragie masiv:
n caz de
stopare a
hemoragiei
a 2-a sclerozare / ligaturare endoscopic (dac < 2 x /5 zile)

Reinstalarea sondei nazogastrice
2 scaune n 6 ore
Invizibilitatea endoscopic
Instabilitate hemodinamic
Scderea Ht cu 5%
NU
DA
TIPS
Coagulare cu argon
(conform protocolului multicentric)
Consiliu medical:
indicaie vs contraindicaie tratament
chirurgical
Octreotid
50 mg, i.v.
4
Nu sunt
eficiente
Hemoragie masiv:
2 scaune n 6 ore
Invizibilitatea endoscopic
Instabilitate hemodinamic
Scderea Ht cu 5%
Nu este
eficient
Sonda Sengstaken-Blakemore
Operator experimentat,
obligatoriu cu un asistent
Este
eficient
Prevenirea
recidivelor
21
19
Protocol
clinic
naional Hipertensiunea portal la adult, Chiinu, 2009
Protocol clinic naional Hipertensiunea portal la adult,
Chiinu
2009
C.1.5. Managementul terapeutic al bolnavului cu ciroz i ascit refractar n

C.1.5.
Managementul
terapeutic al bolnavului cu ciroz i ascit refractar n
condiii
de spital [8, 21]terapeutic
C.1.5.
Managementul
al bolnavului cu ciroz i ascit refractar n
condiii de spital [8, 21]
Terapia de ntreinere
condiii de spital [8, 21]
Terapia de atac
Terapia de atac
Paracentez
total
(pn
la
6-8
g/l
Paracentez totaascit
l
(pnextras)
la 6-8 g/l
Administrarea
ascit extras)
concomitent de
Administrarea
Albumin
concomitent
de
Albumin
Pasul I:
Pasul I:
Dieta hiposodat
(< 5 g
Dieta
hipode sare(<de
sodat
5 gbuctrie/
zi)
de sare de buctrie/ zi)
Terapia de ntreinere
Pasul II:
Pasul III:
Pasul
II: diureTerapia
tic diureTerapia
(Spironolacton
tic
Furosemid),
(Spironolacton
stoparea ei la
Furosemid),
Na + urinar
stoparea
ei la <
30
mmol/zi
Na + urinar <
30 mmol/zi
Pasul
III:
Paracenteza
total i adParacenteza
ministrarea
total
i ad- de
Albumin,
ministrarea
de
efectuate la un
Albumin,
intervalladeun2-3
efectuate
sptmni
interval
de 2-3
sptmni
Pasul IV:
IV: cu funcLaPasul
bolnavii
meninute,
fr
La ii
bolnavii
cu funcencefalopatie,
ii meninute, fr cu
refuzarea paracenencefalopatie,
cu
tezei, TIPS,
unt
refuzarea
paracenlimfovenos
sau
tezei,
TIPS, unt
peritoneovenos
limfovenos sau
peritoneovenos
C.1.6.
C.1.6. Algoritmul
Algoritmulde
dediagnostic
diagnosticnnperitonita
peritonitabacterian
bacterianspontan
spontan[modificat,
[modificat21]
21]
C.1.6. Algoritmul de diagnostic n peritonita bacterian spontan [modificat 21]
Tabloul clinic sugestiv pentru PBS
Tabloul clinic sugestiv pentru PBS
(casetele 19, 20)

(casetele 19, 20)
Paracentez
Paracentez
Transsudat
Transsudat
Leucocite
Leucocite 9
> 250,000
250,000 xx10
109/l/l
>
AntibiotiAntibioticoterapie
coterapie
Paracenteza
Paracenteza
de control
control
de
la
la distan
distan
de
de 48
48 de
de ore
ore
Exsudat
Exsudat
Leucocite
Leucocite 9
250
x 10
9 /l
< <250
x 10
/l
Factoriidederisc
riscnn
Factorii
dezvoltareaPBS
PBS
dezvoltarea
(caseta20)
20)
(caseta
Leucocite
Leucocite 9
> 250
> 250
x 10x9/l10 /l
Factorii
Factorii
dede
riscrisc
n n
dezvoltarea
PBS
dezvoltarea
PBS
lipsesc
(caseta
lipsesc
(caseta
20)20)
Observaie
Observaie
(caseta
61)61)
(caseta
Semnele
peritoSemnele
peritoneale
neale
Dezvoltarea
Dezvoltarea
peritonitei
peritonitei
secundare
secundare
Tratamentul
Tratamentul
chirurgical
chirurgical
22
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR

C.2.1. Clasificarea HTP
Tabelul 1. Clasificarea etiologic a HTP [2, 20, 22, 29, 31, 33, 35]
Forma patogenetic
Prehepatic

Presinusoidal

Intrahepatic

Sinusoidal

Postsinusoidal

Posthepatic

Entitile nosologice
Tromboza i flebita venei porte (piletromboza i pileflebita)
i a venei splenice
Anomaliile congenitale ale venei porte (atrezii, stenoze,
agenezii)
Cavernomul portal
Compresiunile venei porte sau invaziile tumorale
Fistulele arteriovenoase hepatoportale
Creterea fluxului venei splenice (splenomegalia)
Schistosomiaza (Schistosomiasis mansoni)
Hepatita cronic activ
Fibroza hepatic congenital
Hipertensiunea portal idiopatic
Bolile mielo- i limfoproliferative
Ciroza biliar primitiv
Sarcoidoza
Factorii toxici (Arsen, Clorur de vinil)
Sindromul Felty
Ciroza hepatic
Fibroza perisinusoidal (hipervitaminoza A, 6-Mercaptopurin, Azatioprin)
Hiperplazia nodular regenerativ
Boala venoocluziv
Hepatita alcoolic (tip scleroz hialin centrovenular)
Sindromul Budd-Chiari
Malformaii congenitale i tromboza venei cave inferioare
Compresiuni ale venelor hepatice sau ale venei cave
inferioare sau invazii tumorale
Pericardita constrictiv
Afeciunile valvei tricuspide
Cardiopatiile decompensate
Tabelul 2. Clasificarea hemodinamic a HTP [14, 21, 23, 33, 36]

Stadiul
Stadiul I
Stadiul II
A
B
Stadiul III
A
B
Manifestrile clinice
SPL + cu sau fr HPL
SPL + HPL + VE
SPL + HPL + VE + HD (1 episod )
SPL + HPL + VE + HD + ascit reductibil
SPL + HPL + VE + HD + ascit ireductibil, precom, com hepatic
23
Caseta 1. Clasificarea HTP conform nivelului de presiune portal [31, 33, 35]
HTP, gradul 1 P = 250-400 mm H2O
HTP, gradul 2 P = 400-600 mm H2O
HTP, gradul 3 P mai mare de 600 mm H2O
C.2.2. Clasificarea complicaiilor HTP

Tabelul 3. Clasificarea splenomegaliei (dup Hackett) [21, 24, 33]
Splina
Gradul I
Dimensiunile
splin palpabila sub rebord
Gradul II
Gradul III
splin palpabil la jumtatea distanei

dintre rebordul costal stng i ombilic
splin palpabil la ombilic
Gradul IV
splin palpabil dincolo de ombilic

Figura 1. Clasificarea splenomegaliei
(dup Hackett) [2, 21, 33]
Tabelul 4. Clasificarea hiperslenismului [21, 32, 33]

Parametri
(grad)
Uor
Mediu
Etitrocite
Leucocite
Trombocite
> 3,5 x 1012/l

3-3,5 x 1012/l
> 4 x 109/l
3-4 x 109/l
9
> 180 x 10 /l
100-180 x 109/l
Not: Severitatea patologiei se apreciaz dup semnul cel mai sever.
Severe
< 3 x 1012/l
< 3 x 109/l
< 100 x 109/l
Tabelul 5. Clasificarea trombocitopeniei [16, 31, 35]

Numrul de trombocite
> 100 x 10 9/l
50-100 x 10 9/ l
20-50 x 10 9/ l
10-20 x 10 9/ l
< 10 x 10 9/ l
- fr sngerri anormale
- sngerri la traumatisme severe
- sngerri la traumatisme minore
- sngerri spontane
- risc de sngerri severe
Caseta 2. Clasificarea varicelor gastrice i gastroesofagiene (dup Sarin) [34]

Varicele gastroesofagiene, tipul 1 numite i varice cardiale sau joncionale reprezint o
extensiune a varicelor esofagiene de-a lungul micii curburi, pe o lungime de 2-5 cm sub
jonciunea gastroesofagian.
Varicele gastroesofagiene, tipul 2 reprezint extensiunea varicelor esofagiene ctre fornixul
gastric pe marea curbur.
Varicele gastrice isolate, tipul 1 sunt varicele gastrice localizate n fornixul gastric, fr
continuitate cu varicele esofagiene.
Varicele gastrice izolate, tipul 2 sunt localizate la nivelul corpului, antrului sau al pilorului.
24
Caseta 3. Clasificarea endoscopic a varicelor esofagiene dup grosime [29, 33]

Stadiu 1 VE cu grosime < 5 mm, dispariia crora se atest la insuflare.
Stadiu 2 VE cu grosimea > 5 mm neconfluente, care nu dispar la insuflare.
Stadiu 3 VE groase confluente, care nu dispar la insuflare.
Tabelul 6. Clasificarea HAD dup criteriile clinice i de laborator (Gorbaco, 1982) [42, 45]
Indicii hemoragiei
Numrul de hematii (x 10 /l)
Hemoglobina (g/l)
Frecvena pulsului per min
TA sistolic (mm Hg)
Hematocritul (%)
Deficitul de volum globular (%)
Indicele de oc Allgower (Ps / TA)
9
Gradul hemoragiei
Uor
> 3,5
> 100
pn la 80
> 110
> 30
pn la 20
< 1,0
Mediu
3,5-2,5
80-100
80-100
110-90
25-30
de la 20-30
1,0-1,5
Sever
< 2,5
< 80
> 100
< 90
< 25
30 i mai mult
> 1,5

Tabelul 7. Clasificarea ocului hipovolemic [2, 29, 45]
Severitatea ocului
Uoar (I)
Medie (II)
Grav (III)
Pierdere de snge
(ml)
Pierdere de snge
(%)
Frecven a
contraciilor cardiace
/min
TA
Frecven
respiratorie
Status mintal
< 750
750-1500
1500-2000
Extrem de sever
(IV)
> 2000
< 15%
15-30%
30-40%
> 40%
< 100
> 100
> 120
> 140
n norm
14-20
n norm
20-30
Sczut
30-40
Sczut
>35
Necesar de soluii i
de transfuzii
Uoar
Anxietate
Anxietate i stare
anxietate
moderat
confuzional
Sol. cristaloide Sol. cristaloide Sol. cristaloide +
snge
Confuzie i
letargie
Sol. cristaloide +
snge

Tabelul 8. Clasificarea ascitei necomplicate [31]
Grad / Metod
Gradul I
Gradul II
Gradul III
USG
Percuie, palpaie
Vizualizarea ascitei
Nu pot determina
n locuri capcane
prezena ascitei
Se vizualizeaz
Matitatea mobil
n prile declive
n flancuri
Vizualizare panabdominal Matitate panabdominal
Inspecie
Nu poate determina
prezena ascitei
Nu poate determina
prezena ascitei
Vizualizarea ascitei
25
C.2.3. Calcularea riscului n HTP

Caseta 4. Indicatorii care se asociaz cu un prognostic sever [16, 21, 29, 33, 35]

Albuminema seric < 28 g/l.

Bilirubina seric total > 18 mol/l.
Raportul: timpul de protrombin / timpul normal de protrombin > 3,5.
Hipotensiunea persistent, insuficiena renal i complicaiile infecioase.
Reducerea rapid a dimensiunilor ficatului.
Encefalopatia progresiv.
Prezena hipersplenismului indic HTP avansat proces cirogen activ.
Triada: icter, ascit, encefalopatie se asociaz n 80% cu letalitatea.
Tabelul 9. Scorul Child-Pugh i riscul de intervenie chirurgical [16, 21, 29]

Parametri
Bilirubina seric total
(mol/l)
Albumina seric (g/l)
Protrombina seric (%)
Ascita
Encefalopatia
Riscul chirurgical
Clasa CHILD
A sau I (scorul 1) B sau II (scorul 2 ) C sau III (scorul 3)
< 35
35-50
> 50
> 35
> 70
Absent
Absent
10%
28-35
40-70
Uor de controlat
Minim
31%
< 28
< 40
Greu de controlat
Com
76%
Not: grupul A sau I (scorul final 5 sau 6), grupul B sau II (scorul final 7-9) i grupul C sau III
(scorul de la 10 la 15).
26
Absent
Uor de controlat
Greu de controlat
Ascita
Absent
Minim
Com
Encefalopatia
10%
31%
76%
Riscul chirurgical
Not: grupul A sau I (scorul final 5 sau 6), grupa B sau II (scorul final 7-9) i grupul C sau III
(scorul de la 10 la 15).
Chirurgie
electiv, cu
riscuri minime
Child A
Ciroza
hepatic
Ascit: restricie de lichide, Spironolacton/

Furosemid,
paracentez + Albumin
Encefalopatie:
Lactuloz, condiii
precipitante, sunt contraindicate sedativele
Coagulopatie: vitamina
K, plasma proaspt
congelat, crioprecipitat
Chirurgie
electiv
cu risc
variabil
Child B
Coagulopatie:
Trombocitopenie
(< 50 x 109/l)
ICC, IRA
Hipoxemie sever
Child C
Tratament
conservator
Ascit, encefalopatie,
coagulopatie
Contraindicaie relativ
pentru
chirurgia
electiv
Contra-indicaie
apsolut pentru
chirurgia electiv
Figura 2. Schema de management preoperatoriu i de evaluare a riscului interveniei chirurgicaFigura

2. Schema de management preoperatoriu i de evaluare a riscului n intervenia chile la pacienii cirotici cu HTP [13, 21, 29, 46]
rurgical la pacienii cirotici cu HTP [13, 21, 29, 46]
C.2.3.1. Calcularea riscului n complicaiile HTP

24
Tabelul 10. Clasificarea endoscopic a HDS cu evaluarea riscului de resngerare [21, 29, 35]
Clasificarea Forrest
Ia
Ib
IIa
IIb
IIc
III
Elementele endoscopice
Sngerare arterial n jet
Sngerare n pnz
Vas vizibil nesngernd
Cheag aderent
Baza ulcerului cu hematin (neagr)
Baza ulcerului curat
Riscul de resngerare
~100%
10-30%
50%
30-35%
8%
0-3%
27
Tabelul 11. Clasificarea principalilor factori de risc vital asociai PBS [4, 7, 33]
Factorii predispozani
Confirmai
Posibili
Improbabili
Cauza apariiei
Severitatea bolii hepatice (clasa Child C)
Hemoragia digestiv superioar
Proteinele 10 g/l n lichidul de ascit
Episodul anterior de PBS
Infeciile tractului urinar
Sondajul vezical
Cateterele intravenoase
Paracentezele terapeutice voluminoase repetate
Paracenteza diagnostic
Endoscopia digestiv superioar
Scleroterapia, bandarea varicelor esofagiene
Hepatocarcinomul
C.2.4. Factorii de risc

Caseta 5. Factorii principali de risc n dezvoltarea HTP [2, 21, 27, 29, 31, 33, 35, 39, 40]
Maladii hepatice cronice potenial cirogene (infeciile cronice hepatice virale B, C, D,
steatoza hepatic i steatohepatita, ficatul alcoolic, fibroza hepatic, schistosomiaza,
fascioloza, malaria)
Maladii hepatice ereditare (tezaurismoze, boala Wilson, sindroamele Rotor, Dubin-Johnson
etc.)
Malformaii congenitale ale tractului gastrointestinal, ale sistemului venos portal i caval
Tromboz a sistemului portocaval
Neoplazii cu leziunea primar sau secundar a ficatului i / sau a ganglionilor mezenteriali
Hemablastoze
Anemii cronice hemolitice
Administrare cronic a preparatelor medicamentoase potenial hepatotoxice (AINS,
steroizii anabolici, tetracicline, anticoncepionale perorale etc.)
Interveniile chirurgicale majore (cu riscul traumatismului sistemului venos portal)
Maladiile de sistem (slcerodermia de sistem, lupus eritematos de sistem, forme viscerale ale
artritei reumatoide)
Caseta 6. Factori de risc ai hemoragiei variceale la pacienii cu HTP [13, 14, 21]
Determinate endoscopic: grosimea VE (casetele 2, 3; tabelul 10), VE mari asociate cu
prezena semnelor roii, varice gastrice.
Determinate n baza aprecierii funciei hepatocelulare: scorul Child-Pugh, prezena ascitei.
Factorul hemodinamic: gradientul presiunii hepatice > 12 mm Hg, presiunea varicelor
esofagiene > 15 mm Hg, index de congestivitii a venelor portale.
Altele: antecedente de tratament cu antiinflamatoare nesteroidiene, tratamentul neeficace cu
-adrenoblocante neselective.
C.2.5. Profilaxia hipertensiunii portale

Caseta 7. Profilaxia primar a HTP [31, 33, 35]
Depistarea precoce i tratatmentul condiiilor patologice cauzale (n special, este important
prevenirea rspndirii hepatitelor virale i dezvoltarea hepatopatiei alcoolice).
Evitarea /limitarea aciunii factorilor de risc.
28
Caseta 8. Profilaxia secundar a HTP: aspecte generale [2, 11, 21, 29, 31, 35]
Depistarea activ a HTP n grupurile de risc (caseta 5; tabelul 1).
Examinrile clinic i paraclinic intite ale pacienilor, cu suspectare de HTP (casetele 1214, 16-19; tabelele 13-14).
Aplicarea la timp a metodelor de diagnostic diferenial imagistic, precum i a tratamentului
corespunztor (algoritmul C.1.1; tabelul 14; casetele 21-23).
Administrarea preparatelor vasoactive (caseta 31).
Tratamentul preventiv endoscopic n varice esofagiene/ gastrice/ ectopice.
Tabelul 12. Tratamentul profilactic n PBS [7, 31]
Forme clinice
Opiuni terapeutice
Pacieni care au avut un episod de PBS Norfloxacin 400 mg/zi, p.o., pentru termen lung 30
zile
Pacieni cu ciroz i cu episod de Norfloxacin 400 mg x 2/zi, p.o., sau Cefalosporin
hemoragie digestiv superioar
de generaia a 3-a parenteral (Cefopirazon, Ceftriaxon,
Ceftazidim), 7 zile
Pacieni cu proteine < 1g/dl n lichidul Norfloxacin 400 mg/zi, p.o., pentru perioada spitalizde ascit
rii; tratament profilactic ndelungat la pacienii cu insuficien hepatic i renal
Caseta 9. Tratamentul profilactic farmacologic a HDS din varice [8, 13, 21, 29, 44]
Indicaii:
Pacienii fr antecedente de HDS.
Pacienii cu risc crescut de sngerare (caseta 4; tabelele 10-11).
Tratamentul se efectueaz cu:
-adrenoblocante neselective (Propranolol sau Nadolol*).
Pot fi asociate cu Isosorbid dinitrat.
Pacienii care prezint contraindicaii (bradicardie, bronhopneumopatiile obstructive, diabet
zaharat insulinodependent, arteriopatie obliterant) sau sunt noncompliani la tratamentul cu
-adrenoblocante pot beneficia de ligatura endoscopic variceal n scop profilactic.
Not: Doza eficient de -adrenoblocant este doza care scade FCC cu 20-25% la 6-12 ore de la
administrarea medicamentului. Dac FCC n repaus este < 55/minut (vrstnici) 60/minut
(aduli i tineri), atunci se constat supradozaj de -adrenoblocante.
* preparatul nu este nregistrat n RM.
Caseta 10. Profilaxia secundar a hemoragiei variceale [5, 8, 13, 21, 31, 33]
Tratamentul farmacologic, endoscopic, radiologic i chirurgical reprezint metode eficiente
n prevenirea recidivei hemoragice i n creterea ratei de supravieuire la pacienii care au
prezentat un episod de HDS.
Tratamentele de prim linie pentru pofilaxia secundar sunt -adrenoblocantele i ligaturarea
variceal endoscopic.
Pacienii cu afeciuni hepatice severe, decompensate, aflai n clasele Child-Pugh C i B,
trebuie s fie evaluai pentru transplant hepatic.
Pacienii care prezint contraindicaii pentru -adrenoblocante sau resngereaz n decursul
tratamentului cu -adrenoblocante, beneficiaz de ligaturare endoscopic variceal.
29
n cazul pacienilor la care terapia de prim linie a euat, aflai n clasa Child A, este indicat
untul chirurgical sau TIPS. La acelai grup de pacieni, aflai ns n clasa Child-Pugh B sau
n C, pentru profilaxia resngerrii variceale, este indicat TIPS sau transplantul hepatic.
C.2.6. Screening-ul hipertensiunii portale

Caseta 11. Screening-ul HTP [21, 31]
Identificarea pacienilor n grupurile de risc (caseta 1; tabelul 5)
Evaluarea activ a acuzelor i a simptomatologiei clinice (casetele 12-13, 16-19; tabelul 14)
C.2.7. Conduita pacientului cu HTP

C.2.7.1. Anamneza
Caseta 12. Anamneza n HTP [2, 13, 21, 35]
Acuzele
Simptomatologia nemijlocit asociat HTP i complicaiile ei: ascit, epistaxis, sngerrii
din hemoroizi, colaterale venoase pe peretele abdominal anterior, slbiciune general, fatigabilitate sporit, greuri, vom, hipo- sau anorexie, simul de greutate i/ sau de plenitudine n
hipocondriul stng/ drept, dereglrile scaunului (constipaii, diaree), dereglrile de conduit,
modificrile ritmului somn-veghe.
Simptomatologia complicaiilor acute ale HTP: melen, hematochezia, hematoemezis, durerea abdominal, ascit tensionat dureroas, febr hectic, transpiraii, pieredere de contien.
Simptomatologia secundar maladiei de baz: erupii pe membrele inferioare n infeciile
cronice virale hepatice, sindrom nefrotic secundar n infecia viral cronic C, aurantiaz
i contractura Dupuytren n ciroza hepatic, ocluzie intestinal n procese neoplastice
intraabdominale etc.).
Antecedentele
Prezena factorilor de risc (caseta 1; tabelul 5).
Evoluia dinamic a acuzelor pacientului cu HTP.
C.2.7.2. Examenul clinic

Caseta 13. Regulile examenului fizic n HTP [2, 13, 33, 35]
Examinarea abdomenului: aprecierea formei, participarea la respiraie, prezena colateralelor
venoase dilatate, hernie ombilical.
Palpaia abdomenului cu aprecierea hepatosplenomegaliei, prezena ascitei, a punctelor
dureroase, a semnelor de excitaie a peritoneului, la ficat consistena dur, suprafaa
vluroas, dureros la palpare.
Percuia abdominal: matitatea flancurilor care se deplaseaz cu schimbarea poziiei
pacientului, prezena de lichid peritoneal.
Caseta 14. Examenul clinic la pacienii cu HTP suspectat [2, 21, 29, 31]
Evaluarea severitii strii pacientului
Prezena complicaiilor potenial letale: melen, hematochezia, durerea abdominal, ascit
tensionat dureroas, febr hectic, transpiraii
30
Prezena complicaiilor cronice: splenomegalie, hepatomegalie, ficat cirotic, dereglri

de conduit, caexie, colateralele pe peretele abdominal anterior, peteii, edeme la nivelul
membrilor inferioare, ascit, hidrotorax etc.
Status neurologic: starea de contien a pacientului, prezena encefalopatiei hepatice,
portosistemice
Sistemul cardiovascular: stabilitatea hemodinamic (anexa 5), cu monitorizare consecutiv
Statusul volemic: hipovolemie se manifest prin turgorul cutanat redus, mucoasele uscate,
lipsa transpiraiilor axilare, presiune jugular redus, tahicardie / hipotensiune postural
(la trecere n ortostatism FCC crete > 10 bti/minut, TA scade > 20 mm Hg). Semnele,
caracteristice pentru hipervolemie cuprind: edemele periferice, distensia venelor jugulare,
apariia celui de-al treilea zgomot cardiac, edemul pulmonar incipient, efuziunile pleurale etc.
Evaluarea stadiului cirozei hepatice (scorul Child, tabelul 9)
Aprecierea strii altor organe i sisteme cu evidenierea manifestrilor patologice, caracteristice pentru maladiile asociate i disfuncia acestor organe i sisteme
Tabelul 13. Formele clinice ale HTP [13, 21, 33, 45]
Formele clinice
HTP i sindrom
hipersplenic
Semnele clinice
Anorexie, greuri, disconfort abdominal, senzaie de plenitudine postprandial
(balonri), fatigabilitate, pierderi n greutate, prurit cutanat, fenomene
hemoragipare (epistaxis, gingivoragii), peteii, echimoze, o splin mrit
(splenomegalie, gradele I-IV)
HTP cu sindrom Prezena lichidului n cavitatea abdominala, sindrom Baumgarten, hernie
ascitic
ombilical, dilatarea venelor periferice ale peretelui abdominal
HTP complicat
cu HAV
HTP cu ascit
peritonit
HDS activ: sngerare acut exteriorizat prin hematemez i/sau melen, i/

sau hematochezie
Scderea tensiunii arteriale, creterea pulsului, paloarea, tegumentele reci i
transpirate, sete intens, lipsa de aer, urina n cantitate mic, ameeli, chiar
lein
n ciroza hepatic pacientul are frecvent ascit, edeme la picioare, icter sau
encefalopatie
Ascita, temperatura subfebril, distensie + durere abdominal, ileus paralitic,
sindromul hepatorenal, encefalopatie portal, precoma, coma hepatic
C.2.7.3. Criteriile de excludere din protocolul clinic chirurgical HTP

Caseta 15. Criterii de excludere din protocolul HTP [15, 16, 21]
Patologiile concomitente severe (ex., boala cerebrovascular sau cardiopatia ischemic
complicate)
Encefalopatia hepatic, gradul III
Coagulopatia sever sindromul coagulrii intravasculare disiminate
Infeciile intercurente acute
Ciroza hepatic Child C (decompensat parenchimatos)
Sindroamele hepatopriv i hepatocitolitic severe
Sindromul hepatorenal sever
31
32
Manifestare n hipertensiune portal
Analiza general de Leucocitoza, neutrofiloza, deviere spre stng i creterea VSH-ului ca reacia la
snge I, RS, U
leziunile inflamatorii i necrotice. Celulele plasmatice i granulaia toxic (intoxicaia).
Anemia, trombocitopenia i leucopenia (evaluarea gradului de hipersplenism)
Examinrile bioCreatinina, ureea (sindromul hepatorenal), glicemia (diabet zaharat), ALT, AST,
chimice de baz ale (sindromul citolizei hepatice), fosfataza alcalin, bilirubina (direct, indirect i total)
sngelui I, RS, U
(sindromul icteric), sodiul, potasiul (disechilibrul electrolitic), amilaza (pancreatita)
Alte analize
GGTP, LDH, aldolaza (sindromul citolitic), calciul (total i ionizat), fosforul,
biochimice ale
magneziul, clorul (dezechilibrul electrolitic), lipaza (pancreatita), lipidograma
I, RS
sngelui
(colesterol, trigliceride HDL-colesterol, non-HDL-colesterol), pseudocolinesteraza
(funcia sintetic a ficatului), fierul i cuprul seric, ceruloplasmina i feritina
I,Rp
Coagulograma
Protrombina, fibrinogenul, timpul de coagulare, timpul de sngerare (coagulopatie)
Coagulograma
Produsele de degradare a fibrinei, testul cu o-Fenantrolin, D-dimerii (sindromul CID),
I,Rp
suplimentar
timpul de trombin, timpul de tromboplastin parial activat (TTPA), concentraia
proteinei C i S, antitrombina III
Analiza general de Modificrile sedimentului urinar, determinare de corpi cetonici, eliminarea pigmenilor
urin I,RS
hepatici (patologiile renale asociate, diagnosticul diferenial n sindromul hepatorenal)
Analiza biochimic Determinarea Na+, K+ i Ca2+ n urin (concentraie i eliminare nictemiral) (este
a urinei I,U
important n sindromul hepatorenal i evaluarea complex a ascitei refractare)
Analiza lichidului Componena celular (eritrocite, neutrofile, limfocite, celule atipice), concentraia de
ascitic I,RS, U
protein (diagnosticul diferenial ntre cauzele posibile ale ascitei, determinarea PBS)
FG I, Rp
Gradul de afectare a funciei de filtraie (n prezena diurezei nictemirale cel puin 500
ml)
Examinrile
AgHBs, anti-HBs, anti-VHC, anti-HBc IgG+M, anti-HVD (patologia hepatic),
imunologice de
analiza HIV, reacia MRS; Rh-factorul i grupul de snge (transfuziile de snge, de
baz I, Rp
plasm), proteinogram desfurat (, , -globuline, albumin)
Examenul de
laborator sau cel
instrumental
Tabelul 14. Investigaii instrumentale i de laborator n HTP [2, 10, 26, 28, 29, 30, 31, 33, 35, 38, 43]
C.2.7.4. Examenul paraclinic
O
O
R
O
R
-
O
O
R
O
-
Nivelul de acordare
a asistenei medicale
MF
Staionar
AMT Staionar
specializat
Scitigrafia
ficatului I, Rp
Puncia-biopsia
ficatului I, Rp
USG
abdominal I, RS, U
Radiografia/MRF
toracic I, RS, U
ECG I, RS, U
Ecocardiografia I, U, Rp
Examinrile
imunologice
suplimentare I, Rp
Echilibrul acidobazic I,U
Oxigenarea snge
lui i lactatul I,U
Examinrile culturale de baz I, RS, Rp
Examenul de
laborator sau cel
instrumental
R
-
O
-
Hemocultura, examenul cultural al lichidului ascitic, urocultur, coprocultur,

nsmnarea din alte esuturi i lichide biologice (sepsis, postoperatoriu). Se efectueaz cu o determinare obligatorie a antibioticosensibilitii
R
Prezena cauzelor cardiovasculare ale HTP (IMA,CPI, ICC pericardita constrictiv)
Funcia cardiac sistolic i diastolic, funcia contractil segmentar, presiunea n
artera pulmonar, prezena valvulopatiilor (valvulopatiile, CPI cu ICC, IMA, cord
pulmonar cronic), lichid n cavitatea pericardic i pleural (pericardit, pleurezie,
hidrotorax)
Complicaiile cardiorespiratorii (ex. pericardita, efuziune pleural, pneumonie secundar), cauzele HTP suprahepatice (BPCO, astm bronic, ICC cauzat de CPI i valvu- R
lopatiile)
Prezena i volumul ascitei, moidificrile difuze (hepatit, ciroz) i de focar (tumorile
primare i metastaze) n ficat, formaiunile intraabdominale de volum, afectarea
R
ganglionilor limfatici mezenteriali, dimensiunile venelor axului splenoportal, Doppler:
viteza jetului n sistemul venos portal i caval; atrofia hepatic n HTP subhepatic
Funcia, dimensiunile i poziia ficatului i splinei, nivelul de acumulare a preparatului
radiofarmaceutic (hipersplenism, prezena cirozei hepatice)
Diagnosticul precis al patologiei hepatice, evaluarea gradului de fibroz (dup Knodell)
pentru evaluarea aplicabilitii diferitelor opiuni terapeutice
Evaluarea obiectiv a severitii i a evoluiei ocului indiferent de etiologie
ARN HVC, ADN HVB, CIC, anti-SMA, anti-ANA, anti-LKM, anticorpii

antifosfolipidici, crioglobuline, acizi sialici, anti-pANCA, anti-cANCA, anti-ADN, LE
celule, fraciile imunoglobulinelor (IgG, IgM, IgA, IgE), proteina C-reactiv
Necesitile de compensare a dereglrilor metabolice n strile de urgen (oc etc.)
Nivelul de acordare
MF
Staionar
AMT Staionar
specializat
33
34
O
O
-
R
R
-
Not:
Modelul monitorizrii: I evaluare iniial; RS repetat o dat per sptmn n timpul spitalizrii; Rp repetat la necesitate; U urgent.
Caracterul implementrii metodei diagnostice: O obligatoriu; R recomandabil.
Nivelul de acordare
MF
Staionar
AMT Staionar
specializat
TC sau IRM, even- Evaluarea formaiunilor intraabdominale de volum (tumori primare, pseudochiste,
tual cu contrast I, U, Rp metastaze regionale i la distan, limfogene i hematogene), modificrile de structur,
dimensiunile i forma ficatului i a splinei, hipertrofia lobului caudal, rupturii spontane
ale splinei, evaluarea sistemului vascular caval i portal (secvene speciale)
FEGDS I, U, Rp
Evaluarea gradului de varice esofagiene, a gastroduodenopatiei portal-hipertensive, a
R
ulcerului gastric i duodenal hepatogen, a complicaiilor lor
Rectoscopie I, Rp
Evaluarea prezenei hemoroizilor secundari
Angiografia,
Standardul de aur n evaluarea hipertensiunii portale. ns aplicabilitatea practic este
determinarea
limitat datorit caracterului invaziv al procedurii i al necesitii n specialiti antrenai.
presiunii n
Este, n special, important n evaluarea modificrilor macroscopice ale structurilor sistemul venos
vasculare congenitale i dobndite. Este, n special, important n evaluarea funcionrii
portal i caval I, U, Rp unturilor portocavale n HTP i postoperatoriu
Examenul de
laborator sau cel
instrumental
C.2.7.5. Diagnosticul pozitiv al HTP

Caseta 16. Principalele semne de diagnostic n HTP [2, 10, 21, 29, 31]
Semnele clinice i de laborator:
Splenomegalia (clasificare tabelul 3; figura 1)
Hipersplenismul (clasificare tabelul 4), inclusiv trombocitopenia (clasificare tabelul 5),
leucopenia, anemia
Circulaia venoas colateral pe peretele abdominal
Ascita, edeme ale membrelor inferioare
Semne endoscopice:
Varice esofagiene (clasificare casetele 2, 3)
Varice gastrice
Gastropatie congestiv
Colopatie portal
Semne ecografice:
Splenomegalia, ascita
Circulaia venoas colateral
Creterea n diametru a venei porte i a venei splenice
Viteza fluxului portal (tabelul 2)
Semne hemodinamice
Gradientul presiunii hepatice > 5 mm Hg
Creterea debitului sanguin al venei azygos (> 150 ml/min)
Creterea presiunii n VE
C.2.7.5.1. Diagnosticul pozitiv al complicaiilor HTP

Caseta 17. Forme de ascit refractar [8, 31, 33]
Ascita rezistent la diuretice: lipsa rspunsului la tratament diuretic n condiiile unei diete
hiposodate corecte.
Ascita dificil de controlat prin diuretice: lipsa rspunsului se datoreaz imposibilitii
utilizrii dozelor corecte de diuretice datorit apariiei complicaiilor (encefalopatie hepatic,
insuficien hepatorenal, tulburri electrolitice).
Caseta 18. Diagnosticul pozitiv al ascitei refractare [8, 13, 21, 29]
Ascit medie sau sever (gradele 2 sau 3).
Peste o sptmn de tratament diuretic, ascita nu se reduce la gradul 1.
Scderea ponderal este sub 200 g/zi i excreia urinar de sodiu sub 50 mmol/zi n condiiile
unei diete hiposodate (sub 50 mmol/zi) i cu tratament diuretic intensiv n ultimele 4 zile (400
mg Spironolacton, asociat cu 160 mg Furosemid).
Reapariia ascitei, gradele 2 sau 3, la maxim o lun de la evacuarea iniial sub tratament
medicamentos (reacumularea ascitei ntr-un interval scurt, 2-3 zile, de la paracentez nu este
considerat ascit refractar, deoarece se produce datorit transferului lichidelor interstiiale
n spaiul peritoneal).
Caseta 19. Diagnosticul pozitiv al PBS [29, 35]
Anamneza: ciroz hepatic cu evoluie ndelungat i cu ascit sub tensiune la examenul
obiectiv.
Semne: febr , encefalopatie hepatoportal, HDS, insuficien renal progresiv.
35
Caracterul ascitei: PMN 250/ml, LDH > 225 UI/l, Glucoza < 2,8 mmol/l, Proteine totale >
1g/l, Culturi pozitive pentru: E. Coli, Klebsiella, Streptococcus (Pneumo), n absena unei cauze
tratabile chirurgical.
Diagnosticul de certitudine: PMN > = 250/ml + culturi positive pentru: E. Coli, Klebsiella,
Streptococcus (Pneumo), n absena unei cauze tratabile chirurgical.
Diagnostic de probabilitate: PMN > = 250/ml + culturi negative.
Caseta 20. Recomandrile privind paracenteza diagnostic n PBS [29, 31, 33, 35]
Paracenteza diagnostic va fi efectuat la toi pacienii cirotici care prezint simptome clinice
sau semne biologice sugestive pentru infecie (durere sau sensibilitate abdominal, febr,
leucocitoz, acidoz, encefalopatie hepatoportal, insuficien renal).
Toi pacienii cu ciroz hepatic i cu ascit spitalizai necesit paracentez exploratorie.
Tuturor pacienilor cu PMN peste 250/ml li se vor efectua explorri ale lichidului de ascit
pentru excluderea unei peritonite secundare: proteine, glucoz, LDH, culturi.
Repetarea paracentezei diagnostice la 48 de ore de la iniierea tratamentului este recomandat
numai pacienilor, la care diagnosticul este incert (ex., bacterascita monomicrobian nonneutrocitic) sau la care nu se obine o ameliorare clinic i biologic.
C.2.7.6. Diagnosticul diferenial n HTP

Caseta 21. Diagnosticul diferenial ntre diferite forme ale HTP [2, 21, 29, 35]
HTP prin obstacol prehepatic mai frecvent apare n copilrie ca consecin a trombozei venei
porte sau a anomaliilor congenitale i se manifest prin hemoragie variceal, splenomegalie
care devine dureroas n instalarea acut a HTP i adesea este nsoit de hipersplenism.
Ficatul este funcional i morfologic normal, ascita lipsete.
HTP intrahepatic este n peste 80% din cazuri cauzat de ciroza hepatic alcoolic sau
postnecrotic. Caracteristicile acestui obstacol sunt: hemoragii digestive prin ruptura varicelor
esofagogastrice, rectoragii, ascit i encefalopatie hepatic, splenomegalie / hipersplenism,
icter parenchimatos sau mixt i funcie hepatic compromis, circulaie colateral abdominal.
HTP prin obstacol posthepatic (sindromul Budd-Chiari) este un sindrom clinic determinat de
obstrucia afluxului venos hepatic la diferite nivele: venule hepatice, vene hepatice, vena cav
inferioar. Formele clinice ale sindromului Budd-Chiari sunt: fulminant, acut sau subacut
i cronic. Consecinele clinice sunt: hepatomegalie rapid instalat, asociat cu hepatalgie,
ascit bogat n proteine, dureri epigastrice. Alte manifestri constante sunt: splenomegalia,
icterul, febr, edeme ale membrelor inferioare, encefalopatie portosistemic i hemoragie
variceal, caexie.
Caseta 22. Diagnosticul diferenial al HTP n raport cu sindromul clinic dominant [2, 21, 35]
Sindrom hemoragic: ulcer gastric sau duodenal; cancer gastric; sindrom Mallory Weiss,
colit ulceroas
Hipersplenism: anemie, trombocitopenie, leucopenie de alt origine dect HTP
Ascit: insuficiena cardiac congestiv; tromboza venelor hepatice; sindromul Budd-Chiari;
canceromatoza abdominala; infectia peritoneal; obstructia limfatic
Encefalopatie hepatic: insuficient renala; patologii cardiopulmonare; abuz de medicamente
Hepatomegalie: neoplasm hepatic (primar, secundar)
36
Protocolclinic
clinicnaional
naionalHipertensiunea
Hipertensiunea portal
portal la adult,
Chiinu, 2009
Protocol
adult, Chiinu
Date de istoric al afeciunii

Simptome i examen fizic
Proceduri screening
Descoperiri ntmpltoare
Atestare a prezenei sindromului

hipersplenic (pancitopenie)
Teste de sngerare i de coagulare
Evaluare de laborator a funciei hepatice
Examen de mduv osoas
Evaluare imagistic a splinei, a ficatului i
a sistemului portal
Biopsie lienal i hepatic
Suspiciunea de HPL
Detectarea HPL
Hipersplenismul
portal (HPL)
Identificarea severitii HPL
Teste funcionale hepatice

Scintigrafie hepatosplenic
Examen Doppler vascular al
sistemului portal
Laparoscopia + biopsia hepatic i stadializarea morfologic
Determinarea presiunii n sistemul port
Angiografie hepatosplenic
Evaluarea factorilor majori

de prognostic
Scorul Child C
Prezena varicelor esogastrice, gradele 34
Sindromul CID
Coinfecie viral
Afectare histologic sever (necroz
hepatic > 50 %)
Evaluarea
componentei
autoimune
Teste sangvine i
imunolgice (IgA, IgM,
IgG, CIC, proteina Creactant)
Diagnostic anterior de
hepatita autoimun
(sindromul overlap)
Evidenierea anticorpilor specifici (antiADN, anti-LKM, antiANCA, anti-SMA etc)
i a leziunilor
morfopatologice caracteristice
Figura 3. Schem de evaluare diagnostic a hipersplenismului portal (HPL).
Figura 3. Schem de evaluare diagnostic a hipersplenismului portal (HPL).

35
37
C.2.7.6.1. Diagnosticul diferenial n complicaiile HTP

Caseta 23. Diagnosticul diferenial n PBS [2, 31, 35]
Principalul diagnostic diferenial trebuie fcut cu peritonita bacterian secundar, care are
sanciune chirurgical.
Peritonita secundar apare fie ca urmare a perforaiei unui organ, fie n urma unui proces
infecios localizat intraabdominal (ex., abces renal, colecistit acut, pancreatit acut).
Examenul clinic nu este discriminatoriu atta timp ct lichidul de ascit mpiedic contactul
ntre peritoneul visceral i cel parietal, astfel nct lipsesc semnele abdomenului acut: abdomen
de lemn, rigiditate muscular.
Principalele elemente care difereniaz peritonita bacterian secundar de cea primitiv sunt:
numr crecut de PMN-uri n lichidul de ascit, obinuit de ordinul miilor;
culturi polimicrobiene, prezena germenilor anaerobi;
cel puin 2 din urmtoarele 3 criterii: proteine > 10 g /l, glucoz < 2,8 mmol/l, LDH >
225 U/l n lichidul de ascit;
persistena culturilor pozitive sau creterea numrului de PMN la 48 de ore de la
iniierea tratamentului antibiotic.
n caz de peritonit secundar confirmarea diagnostic se face prin radiografie abdominal
simpl, studii radiologice cu substan de contrast hidrosolibil, TC. Intervenia chirugical
n astfel de situaii poate fi salvatoare.
C.2.7.7. Criteriile de spitalizare

Tabelul 15. Indicaii de spitalizare i de transfer n HTP [2, 29, 33, 35]
Indicaiile de spitalizare
Particularitile de spitalizare
Indicaiile de spitalizare i de transfer de urgen
Complicaiile acute, cu necesitate eventual a Spitalizarea n secie chirurgical, raional sau
controlului chirurgical (tabelul 20; caseta 34) municipal (dup locul de trai)
Complicaiile acute, cu necesitate eventual a Spitalizarea n secie chirurgical specializat
controlului chirurgical specializat (tabelul 20;
caseta 34)
Decompensarea complicaiilor cronice
Spitalizarea n secie terapeutic sau hepatologie / gastroenterologie (acordat)
Indicaiile de spitalizare i de transfer de plan
Pregtire pentru intervenie chirurgical de plan Spitalizarea n secie terapeutic specializat
sau chirurgical specializat (acordat)
Pacienii cu HTP, gradul I: 1 dat/ an
Spitalizarea n secie terapeutic sau hepatologie/
Pacienii cu HTP, gradul II: 2 ori/an
gastroenterologie (acordat)
38
Tabelul 16. Indicaii pentru transfer n SATI la pacienii cu HTP i cu complicaiile ei [33, 35,
44]
Starea patologic
Hemoragie digestiv superioar grav (gradul III)
Sindromul CID (stadiul de hipocoagulare cu
hemoragii macroscopice)
Hemoragii spontane secundare insuficienei
hepatice acute sau cronice avansate
oc toxicoseptic secundar ascit-peritonitei
Dereglrile de contien (scorul Glasgow > 15),
cauzate de encefalopatie hepatic sever
Insuficien poliorganic
Dup intervenie chirurgical (la necesitate)
Indicaiile
Monitorizarea funciilor vitale
Necesitatea efecturii terapiei intensive
Efectuarea tratamentului de suport
Sedarea pacientului
Suportul funciilor vitale (ex., respiraie
asistat)
C.2.7.8. Tratamentul
Caseta 24. Principiile de tratament n HTP [1, 2, 4, 5, 13, 29, 31, 33, 35, 45, 46]
Tratamentul etiologic
Terapia patologiei de baz conform protocoalelor naionale corespunztoare
Tratamentul patogenetic
Tratamentul chirurgical (casetele 33-35; tabelul 20)
Tratamentul patogenetic medicamentos (casetele 27, 30-32)
Tratamentul simptomatic (inclusiv cel de urgen) (algoritmii C.1.2-C.1.7, casetele 2526, 47-50)
Tratamentul complicaiilor HTP
Tratamentul antibacterian (caseta 29)
Tratamentul splenomegaliei i al hipersplenismului (casetele 36-38)
Tratamentul ascitei refractare (casetele 39-41)
Tratamentul peritonitei bacteriene spontane (tabelul 21)
Tratamentul gastroduodenopatiei portal-hipertensive (casetele 42-46)
Tratamentul hemoragiei variceale (medicamentos i intervenional) (casetele 51-57)
Implementarea strategiilor hepatoprotectoare (casetele 28, 32)
Tratamentul patologiilor asociate se efectueaz conform protocoalelor naionale
corespunztoare
C.2.7.8.1. Tratamentul nemedicamentos

Tabelul 17. Alimentaia i suplimentele dietetice, recomandate pacienilor cu HTP [31, 33]
Dieta
Recomandrile
Aportul hidric Aportul zilnic de lichide = diurez + pierderi extrarenale (de obicei, 0,5 l). La
fiecare 5oC n plus al mediului ( 25oC) i la fiecare 1oC n plus al temperaturii
corpului ( 37oC), se recomand creterea aportului de ap cu 0,5-1 l/zi. n
nefrolitiaz aportul hidric se mrete cu 0,5-1,0 l/zi
39
Prelucrarea
produselor
alimentare
Se recomand administrarea felurilor de mncare termic prelucrate (fierte,

coapte, fcute la vapor), uor digerabile, fr adaos de condimente.
Se exclud felurile de mncare iute, acre, srate, condimentate; soiuri grase de
carne i de pete (gsca, raa, carne de porc, de capr, de miel), gustri acre,
feluri prjite, produse alimentare srate i afumate, slnina, liver, leguminoase,
cafea, ceai i cacao tare, buturi alcoolice
Aportul caloric Se recomand la nivelul 25-30 kkal/kg x zi, dar n caz de sepsis sau alte stri
hiperkatabolice 35 kkal/kg, poate fi necesar alimentaie artifical
Aportul proteic n HTP, gradele I-II aportul obinuit de proteine 1-1,2 g/kg/zi. n HTP, gradul
III i n CH decompensat aportul puin diminuat de proteine (0,8 g/kg/zi).
n encefalopatie hepatic aportul de proteine 0,25-0,5 g/kg/zi (sau se exclud)
Aportul de
0,7-1,0 g/kg/zi, cel puin 1/3 din grsimi trebuie s fie de provenien vegetal
lipide
(acizii grai polinesaturai)
Carbohidraii Se recomand la nivelul 4-5 g/kg/zi. Se prefer carbohidratele uor digerabile
Potasiul
Se limiteaz la pacienii cu sindromul hepatorenal (fructe i produsele din ele)
Sodiul
Se limiteaz pn la 3-5 g/zi n caz de edeme i/sau ascit
Vitaminele i Acid ascorbic compr. 0,5 x 3 ori/zi i Tocoferol acetat 400 UI, 1-2 capsul/zi au
antioxidantele efect pozitiv, n special, n reconvalescen
Tabelul 18. Regimul pacientului n funcie de severitatea i de complicaiile HTP [31, 33, 35]
Regimul /
severitatea HTP
Complicaiile acute
Complicaiile cronice
decompensate
Complicaiile cronice
compensate
De pat
De salon
Liber
Iniial
i dup operaie
Dup controlul
complicaiei acute
Dup controlul
complicaiei cronice
Pe parcursul tratamentului
n staionar
dup externare
(algoritmul C.1.1)
dup externare
(algoritmul C.1.1)
dup externare
(algoritmul C.1.1)
Iniial
-
Not: Se recomand limitarea i evitarea stresurilor emoionale i a eforturilor fizice sporite. Pe

parcursul ntregii perioade de tratament pentru HTP, gradele II-III, i dup externare din staionar,
pacientul trebuie s evite deplasrile, serviciile de noapte, orele de munc suplimentare.
C.2.7.8.2. Tratamentul de urgen

Vezi algoritmii C.1.1-C.1.6
Caseta 25. Interveniile chirurgicale de urgen [8, 13, 21, 29, 46]
Operaii de deconexiune azygoportal:
Operaia Hassab (devascularizarea esofagului distal, a poriunii proximale gastrice
prin ligaturarea vaselor micii curburi, asociind i splenectomia)
Operaia Sughiura-Futagawa care, pe lng elementele sus-enumerate, mai asociaz i o
transseciune esofagian cu ajutorul staplerului.
Intervenii derivative, reprezentate de unturi portosistemice. Sunt folosite trei tipuri de
unturi, selective i neselective:
Shunturi nonselective, reprezentate de untul portocav (terminolateral sau laterolateral),
untul cu interpoziie de protez sintetic sau ven autolog, cu diametru mare (shunt
portocav, mezentericocav, mezorenal) sau untul splenorenal convenional (proximal,
central, Linton-Clatworthy).
40
Shunturi selective, repezentate de untul splenorenal distal (realizat de Warren); este

contraindicat n cazul pacienilor cu ascit intratabil medical, deoarece o agraveaz,
ca i n caz de splenectomie anterioar sau diametru al venei lienale < 7 mm); untul
coronarocav (realizat ntre vena cava inferior i vena gastric stng, este considerat
untul ideal, deoarece dreneaz compartimentul venos, fr a devia fluxul portal hepatic.
Shunturi pariale, reprezentate de untul portocav cu interpoziie de protez
politetrafluoroetilenic cu diametrul mic (< 10 mm).
Caseta 26. Tratamentul medicamentos de urgen [31, 33, 35, 46]
Hemoragie variceal:
Frigul local, foame, antisecretoare (Famotidin, Omeprazol), substituie enzimatic
(Pancreatin), Somatostatin, suportul volemic (soluii coloidale (ex. Albumin),
cristaloide (ex. sol. Glucoza 5%, sol. Clorur de sodiu 0,9%), mas eritrocitar), evaluarea
necesitii de tratament chirurgical.
Com/ precom secundar encefalopatiei hepatice/ portosistemice:
Dieta cu excluderea proteinelor, Lactuloz: p.o. 30-60 g/zi, Aspartat de ornitin*: 20 g/zi
i.v. / zi, Flunarizin i.v. 200-300 mcg/zi (criteriu-int: revenire n contien), suplimentar Aminoplasmal Hepa** 10% 200 ml sau Hepasol A** (sol. pentru infuzii 500 ml)
sau Hepasol Neo** (sol. 8% 500 ml) (edin de tratament infuzional timp de 5-10 zile).
oc hipovolemic:
Suportul volemic: soluii cristaloide (sol. Glucoz 5%, sol. Clorur de sodiu 0,9%) i
coloide (ex., Albumin), snge sau mas eritrocitar, medicamente vasoconstrictoare
(Norepinefrin, Fenilefrin), glucocorticoizi (Prednisolon, Hidrocortizon).
C.2.7.8.3. Tratamentul medicamentos

Caseta 27. Abordare complex de tratament n HTP [2, 21, 26, 33, 35]
Selectarea pacienilor cu indicaie chirurgical: Lactuloza: p.o. 30-60 g/zi (criteriuinta: 2-3 scaune moi per zi):
HPL sever necontrolat medicamentos.
HPL autoimun.
HPL asociat cu splenomegalie compresiv.
HPL asociat cu VE i cu iminen hemoragic.
Pregtire preoperatorie complex:
FEGDS + LEVE profilactic.
Terapie de protecie hepatic (casetele 28, 32).
Glucocorticosteroizi (caseta 36).
Diuretice (tabelul 19).
Transfuzii de plasm nativ sau congelat, de mas eritrocitar proaspt conservat sau
eritrocite splate de leuco- i trombomas.
Profilaxia complicaiilor septice i tromboembolice (administrarea antibioticelor i a
heparinelor cu mas molecular mic preoperatoriu).
Alegerea momentului operatoriu, evaluarea operabilitii i a prognosticului vital:
Evaluarea hemodinamicii portale.
Aprecierea prognosticului (scor Child-Pugh A/B).
1-deamino-8-d-arginin Vasopresin + SPL.
SPL singular; coagulare cu plasm de argon.
Embolizarea endoscopic a arterei lienale.
Not: * preparatul nu este nregistrat n RM
** preparat compus.
41
Recuperare postoperatorie:
Terapie de protecie hepatic (casetele 28, 32).
Diuretice (tabelul 19).
Glucocorticosteroizi (Puls-terapie i/sau tratament empiric de durat) (caseta 36).
Antibioterapie cu hepatotoxicitate mic (caseta 29).
Terapie antiagregant plachetar.
Gastromucoprotectoare + H2-histaminoblocante (caseta 32).
Medicaie asociat (pentru celelalte comorbiditi).
ngrijire local i general complex.
Caseta 28. Medicamente cu efecte hepatoprotectiv, antifibrotic, antioxidant [15, 16]
In caz de hepatit cronic viral B, cu activitate de divers grad al procesului inflamator
n ficat, se recomand Pentoxifilin i Silimarin, care au efecte dovedite antifibrotic i
hepatoprotector.
In caz de HVB cronic cu sindrom de colestaz, se recomand tratamentul cu Acid
ursodeoxicolic, 5-15 mg/kg mas corp, timp de 2-3 luni i mai mult sau/i tratamentul cu
Ademetionin, 400-1600 mg/zi.
Pacovirin, medicament cu efecte hepatoprotector, antiviral, de asemenea, se recomand n
HVB cronic.
Din categoria antioxidantelor sunt utilizate vitaminele: Tocoferol acetat, Retinol i Acid
ascorbic.
Timozina alfa 1 preparat imunomodulator, care este binevenit n terapia hepatitei virale B.
Vitaminoterapia (Tiamina, Acidul nicotinic, Acidul folic) se recomand cnd se constat
asocierea HVB cronice cu intoxicaiile cronice alcoolice sau cu sindromul de malabsorbie
de diferit genez.
Tabelul 19. Mijloace terapeutice patogenetice recomandate n HTP [6, 7, 29, 35]
Dereglrile
hemodinamice
Sporirea volumului
sangvin
Corecia medicamentoas
Diuretice: Spironolacton 100 mg/zi priz unic se poate crete pn la

400 mg/zi n lipsa unui rspuns terapeutic adecvat i/sau Furosemid iniial
40 mg n priz unic. Se poate crete Furosemidul pn la 160 mg.
Sporirea
Simpatolitice neselective -adrenoblocantele (Propranolol se adminiscontractibilitii
treaz n doze cuprinse ntre 40 i 300 mg/zi sau Nadolol* n doz unic
cardiace
de 80 mg/zi). Sau Propranolol 80 pn la 160 mg/zi combinat cu Nadolol
80 mg/zi.
Vasodilataia arterial Vasoconstrictoare: Vasopresin sau Somatostatin sau Octreotid sau
variceal
-blocatori neselectivi (conform indicaiilor):
- Vasopresin bolus iniial 20 UI/5 min, apoi 0,4-0,8 UI/min 5 zile.
- Octreotid are timp de injumtire foarte scurt (2-3 minute) i necesit perfuzie continu 250 g/or, minim 30 de ore (pentru eficiena
hemostazei). Trebuie meninut 5 zile pentru profilaxia recidivei hemoragice imediate. Perfuzia este precedat de bolus 250 g.
- Somatostatin se administreaz 50 g/bolus + perfuzii 25-50 g/
or/5 zile.
42
Constricia venei
porte i a venelor
colaterale
Sporirea presiunii
venoase n VE
Nitrai (I
sosorbid dinitrat
): s
e administreaz 20-80 mg/zi, corelat cu valorile tensiunii arteriale. Sunt indicate la pacienii care au contraindicaii
pentru Propranolol (astm bronic etc.) sau pentru Clonedin.
Blocantele canalelor de calciu (ex. Verapamil).
Prochinetice ce sporete tonusul sfincterului esofagian (Metoclopramid
20 mg, i.v., bolus cu doze mici de Nitroglicerin 150 mg, i.v., scade presiunea intravariceal).
Caseta 29. Terapia antibacterian n HTP [33, 35]

Este administrat n staionar sau n ambulatoriu.
Se instituie empiric odat cu depistarea infeciei bacteriene acute sau n acutizare:
Preoperatoriu sau cu scop profilactic: monoterapia cu formele tabletate, timp de 5-7 zile.
Infecie uoar: monoterapia cu formele tabletate sau parenterale, timp de 7-10 zile.
Infecie medie: monoterapia cu formele parenterale sau biterapia (forma parenteral +
forma tabletat), timp de 2 sptmni.
Infecie sever: biterapia cu formele parenterale timp de 7-14 zile, cu deescalarea
ulterioar (micorarea treptat a dozei unice sau a numrului de prize pe zi) i
continuarea antibioticoterapiei cu formele tabletate, timp de 2 sptmni, conform
antibioticosensibilitii.
Durata tratamentului antibacterian n sepsis trebuie s fie cel puin 3-4 sptmni.
Sunt selectate preparatele antibacteriene cu hepatotoxicitate redus: forme tabletate
Ciprofloxacin (250 mg sau 500 mg) x 2 ori sau Amoxicilin (500 mg) x 3 ori/zi; forme
parenterale Cefazolin (1,0) x 3-4 ori/zi, Amoxicilin (1,0) x 4 ori/zi, Ceftriaxon (1,0) x 2
ori/zi, Ceftazidim (1,0) x 2 ori/zi, Ciprofloxacin (200 mg dizolvate pe 200 ml sol. Clorur
de sodiu 0,9%), Metronidazol (0,5 100 ml) x 2 ori/zi, Amikacin (0,25 10 ml x 3 ori/zi),
Imipenem + Cilastin (0,5 + 0,5 soluie pentru infuzii) x 4 ori/zi; antifungice Ketoconazol
(200 mg) x 2 ori/zi sau Fluconazol (100 mg) / o dat n 3 zile.
Eficiena se apreciaz la distan de 48-72 de ore:
Dispariia febrei (formele uoare i medii) sau temperatura corpului 37,3oC n formele
severe; atenuarea semnelor locale de inflamaie; dispariia sau ameliorarea evident a
altor manifestri clinice i de laborator ale sindromului reaciei inflamatorii sistemice;
ameliorarea manifestrilor patologiei de baz.
Caseta 30. Tratamentul de baz n encefalopatia hepatic [16, 31, 33, 35]
Diet cu excluderea proteinelor, n special a celor animaliere (0,25-0,5 g/kg/zi)
Lactuloz: p.o. 30-60 g/zi (criteriu-inta: 2-3 scaune moi per zi)
Aspartat de ornitin*: 20 g/zi, i.v., 7 zile, apoi p.o. cte 8 g/zi, cteva luni
Alte preparate recomandate: Acid aspartic, Arginin (capsule cte 300, 600 i 900 mg)
sau Ademetionon (comprimate cte 0,25) (edin de tratament peroral timp de 3-6
luni) i Flunarizin sau Aminoplasmal Hepa** 10% 200 ml sau Hepasol A** (sol.
pentru infuzii 500 ml) sau Hepasol Neo** (sol. 8% 500 ml) (edin de tratament
infuzional timp de 5-10 zile)
n com sau precom Flunarizin, i.v., 200-300 mcg/zi (criteriu-int: revenire n contien)


** preparat compus
43
Caseta 31. Tratamentul vasoactiv [1, 6, 7, 35, 46]

Propranolol cu titrarea dozei ncepnd de la 10 mg/zi pn la realizarea dozei maxim suportabile
(controlul TA ( > 90/60 mm Hg) i FCC (> 55 / min)
Suplimentar poate fi adugat Enalapril, cu titrarea dozei ncepnd de la 2,5 mg/zi pn la
realizarea dozei maxim suportabile (controlul TA (>90/60 mm Hg)
Suplimentar poate fi adugat Izosorbid dinitrat/ mononitrat, cu titrarea dozei ncepnd de la
2,5-5 mg/zi pn la realizarea dozei maxim suportabile (controlul TA ( > 90/60 mm Hg)
Caseta 32. Tratamentele simptomatic i patogenetic [2, 15, 16, 21, 31, 33, 35, 46]
Tratamentele simptomatic i patogenetic se efectueaz n funcie de maladiile asociate,
precum i unele complicaii ale HTP.
Tratament hepatoprotector (recomandabile: Pentoxifilin (comprimate cte 0,1 x 2 ori/zi
1 lun sau comprimate-retard cte 0,4 -1 tab./zi 1 lun sau sol. 2% 5 ml edin de
tratament de 5-10 zile), Acid ursodezoxicolic (capsule cte 0,25, 2-3 capsule/zi 3 luni),
Acid tioctic (lipoic) (comprimate cte 12 mg sau 25 mg, 1 tab. x 3 ori/zi 1 lun), Silimarin
(capsule, drajeuri cte 70 i 140 de mg de substan activ, 1 drajeu x 3 ori/zi 1 lun).
Suport metabolic (recomandabile: Tiamin Clorhidrat (sol. 5% 1 ml), Riboflavin (sol.
0,5% 2 ml), Piridoxin Clorhidrat (sol. 1% 1 ml), Ciancobalamin (sol. 1000 g 1 ml),
Acid ascorbic (sol. 5% 5 ml; comprimate cte 0,5), Tocoferol (capsule cte 400 UI), sol.
Glucoz 40% 10 sau 20 ml (edin de tratament 7-10 zile).
Tratament antisecretor (recomandabile: Famotidin (comprimate cte 20 mg sau 40 mg sau
sol. 20 mg 5 ml x 2 ori/zi), sau Ranitidin (comprimate/capsule cte 300 mg sau sol. 1 g 3
ml x 2 ori/zi), sau Omeprazol (comprimate/capsule cte 20 mg x 2 ori/zi) sau Lansoprazol
(comprimate cte 30 mg x 2 ori/zi), edin de tratament 10-14 zile).
Tratament de substituie enzimatic (recomandabile: Pancreatin (20,000 UA) cte 1 tab.
x 3 ori/zi, 10-14 zile).
Tratament cu medicamentele prokinetice (recomandabile: Metoclopramid (comprimate
cte 10 mg sau sol. 1% 1 ml x 3 ori/zi) sau Domperidon (comprimate cte 10 mg x 3 ori/zi).
C.2.7.8.4. Tratamentul chirurgical n HTP

Caseta 33. Principiile de tratament chirurgical n HTP [9-11, 21, 29]
Stadiile precoce sau mediu avansat n ciroza hepatic (n stadiul Child-Pugh C, operaia este
contraindicat)
Acurateea chirurgical i hemostaz minuioas
Diametrul 9-12 mm al anastamozei portocave
Abordul chirurgical adecvat
Splenectomia la distan
Extirparea splinelor accesorii
Conduita adecvat postoperatorie
44
Tabelul 20. Indicaii pentru tratament chirurgical urgent i programat al HTP cirogene [21, 29]
Urgent
Hemoragie acuta variceal, ruptura
unei spline patologice, infarctul
splenic, pileflebita splenic
Ascit refractar
Programat
HTP, bloc subhepatic, VE, gradele II-III: anastamoz
splenorenal (distal, proximal, selectiv, cu sau fr
splenectomie)
HTP segmentar cu VE, gradele II-III, cu flux retrograd
prin vena coronarian gastric: splenectomie
Peritonit bacterian spontan
CH Child-Pugh A/B, HTP, VE, gradele II-III, complicate
cu HAV (n anamnez sau la moment stopat):
anastamoza spleno renal + splenectomie, anastamoz
mezentericocav selectiv
Abdomen acut chirrugical la cirotici HPL sever cu pancitopenie critic, rebel terapiei
medicamentoase, sindrom hemoragipar sau autoimun:
splenectomie + devascularizare azygoportal + CHFP
Ruptur a unei spline patologice
HTP, VE, gradele I-III complicate cu HAV n CH ChildPugh C: embolizarea endoscopic a arterei lienale, TIPS
Infarct splenic, pileflebit splenic, HTP, gradele II-III, CH decompensat sindromul BuddTAVS
Chiari: transplant hepatic, TIPS, angioplastie-stenturi,
anticoagulante
Not: Operaiile n HTP, VE complicate cu HAV trebuie practicate n perioada rece
Caseta 34. Tratament chirurgical n HTP conform nivelului de asisten medical [13, 21, 29]
Nivelul spitalului raional / municipal
HAV prin HTP
UGD hepatogen hemoragic sau GPH hemoragic
Ascit refractar, recidivant (paracentez)
PBS
Urgene, chirurgicale la pacient cirotic cu HTP
Nivelul seciei chirurgicale specializate (chirurgie hepatobiliar sau visceral)
HTP bloc subhepatic
Sindrom Budd-Chiari
Hepatocarcinom secundar CH cu HTP
Hipersplenism sever autoimun (dup eecul tratamentului medicamentos)
Splenomegalie gigant compresiv
Tromboze ale axului venos splenoportal
HTP, gradul II A/B
VE risc nalt de HDS
Intervenii chirurgicale abdominale la pacieni cirotici cu HTP
45
Caseta 35. Transplantul hepatic [4, 33, 35]

Indicaia principal reprezint pacienii cu HTP intrahepatic i ciroza decompensat; poate fi
efectuat la pacienii cu HTP suprahepatic avansat (sindromul Budd-Chiari).
Rezultatele cele mai bune n maladiile congenitale i ereditare.
Letalitatea n transplant hepatic constituie 5-7%.
Supravieuirea timp de 5 ani n CH Child-Pugh B: 92%, n CH Child-Pugh : 71-73%.
Transplantul poate fi:
de la donator cadaveric: ficatul complet, ficatul redus, ficatul mprit; ex vivo i in situ;
de la donator viu: segmentul lateral stng, lobul stng, lobul drept, lobul drept lrgit, 2
loburi stng, Domino-transplantaie, transplantul accesoriu n insuficien hepatic acut.
C.2.7.8.5. Tratamentul splenomegaliei i al hipersplenismului n HTP

Caseta 36. Tratamentul nonchirurgical al hipersplenismului [2, 5, 16, 33, 35]
ncercare de control terapeutic al hipersplenismului
Prednisolon (20-30 mg/zi) sau Metilprednizolon (16-24 mg/zi), timp de 15-20 de zile
Diminuare consecutiv a dozei cu 5 mg (respectiv 4 mg) n fiecare 10 zile
Simultan se administreaz Pentoxil 0,2 mg x 3 ori/zi
Lipsa efectului de la tratamentul administrat poate fundamenta necesitatea splenectomiei
Postoperatoriu
Tratamentul de atac (Puls-terapia) ncepe imediat postoperatoriu, cu doze mari de
Prednisolon 400-500 mg/zi n 4 prize, i.v., (4-6 zile) i progresiv; odat cu ameliorarea
rezultatelor de laborator, se reduce doza.
Tratamentul de durat lung: se administreaz Prednisolon 15-30 mg/zi, timp de 1520 zile (55% dimineaa, 25% ziua; 15-20% seara) + Pentoxil 0,2 mg x 3 ori/
zi, dozele de Prednisolon reducndu-se pn la 5 mg/zi, n funcie de evoluia clinic
i paraclinic; astfel, evitndu-se deprimarea funciei suprarenale, apariia trombozelor
portale. Prednisolonoterapia pentru termen lung este contraindicat n trombocitoz
postsplenectomie sever, n ciroza hepatic decompensat cu sindrom ascitic (complicaii
septice, insuficiena hepatorenal, la pacienii cu gastropatie hipertensiv sever (risc
hemoragic).
Caseta 37. Indicaii i contraindicaii generale pentru intervenia chirurgical n HTP,
complicat cu splenomegalie i a hipersplenism [19, 21, 38, 41]
Indicaii:
splenomegalii gigante + hipersplenism;
splenomegalie compresiv;
hipersplenism + coagulopatie sever;
hipersplenism avansat asociat cu date de autoimunoagresie;
pacieni la care boala produce un impact negativ sever asupra vieii sociale.
Contraindicaii:
proces cirogen activ;
ascit refractar.
46
Caseta 38. Indicaii particulare pentru splenectomie n HTP [19, 21, 38, 41]
Ca gest singular n caz de HTP segmentar prin tromboza unic a v. lienale, n caz de HTP
nsoit de splenomegalie i de hipersplenism (n absena varicelor esofagiene, a HDS i a
ascitei), n caz de HTP prin fistul arteriovenoas intrasplenic, ca i la copiii cu HTP ce duce
la nanism splenic.
Ca gest asociat sau complementar altei intervenii chirurgicale (derivaie splenoportal distal,
deconexiune azygoportal Hassab sau Sugiura-Futagawa).
Ca intervenie de completare a unei intervenii anterioare (n cazul unui unt portocav
nonselectiv care nu extirp splina, lsnd n urm posibilitatea dezvoltrii ulterioare a unei
splenopatii reziduale).
C.2.7.8.6. Tratamentul ascitei refractare

Caseta 39. Msurile de tratament a ascitei refractare includ [5, 33, 35, 46]:

Tratamentul medicamentos
Paracentez terapeutic
untul peritoneovenos sau unturile portocave intrahepatice transjugulare (TIPS)
Transplantul hepatic.
Caseta 40. Tratament medicamentos al ascitei refractare [2, 5, 8, 31, 35]

Prima linie de tratament n ascita din ciroza hepatic este reprezentat de Spironolacton n
doze crescnde de la 100 mg pn la 400 mg/zi.
Dac ascita nu cedeaz, se asociaz Furosemidul n doze de pn la 160 mg/zi, cu monitorizarea
strict clinic i biochimic a pacientului.
Dac sodiul seric se menine ntre 126-135 mmol/l, cu o concentraie seric normal a
creatininei, se continu terapia diuretic fr a se impune restricie hidric.
Dac sodiul seric are valori ntre 121-125 mmol/l, iar concentraia seric a creatininei ncepe
s creasc (peste 120 mol/l), se impune oprirea tratamentului diuretic i administrarea de
lichide care produc expansiune volemic.
La concentraii serice ale sodiului sub 120 mol/l, se stopeaz administrarea diureticului.
Caseta 41. Tratament intervenional al ascitei refractare [8, 29]
Paracenteza poate fi:
Parial repetat (aproximativ 5 l/zi + 6-8 g albumin/ l lichid de ascit nlocuit);
Total nu mai mult de 10 l, se efectueaz nu mai des de 2 sptmni, se recomand
numai n discomfort extrem sau probleme respiratorii i cardiace (risc de scdere brutal
a volumului intravascular);
Se combin cu administrarea de Albumin, i.v., pentru a contracara alterarea hepatorenal
i cea cardiac;
Eliminarea total + 8 g Albumin/litru evacuat = soluie sigur preferat untului
peritoneovenos.
Complicaiile paracentezei:
Relativ frecvente: trombocitopenia sever, sindromul CID, icter;
Relativ rare: uneori sngerare (rar), PBS, insuficien renal, risc de hipervolemie cu
ruptura VE, coagulopatie, encefalopatie sever.
Postparacentez:
Tratament diuretic, altfel ascita reapare.
47
unt peritoneovenos Le Veen:

cu contraindicaii sau cu refuz de paracentez;
complicatii: obstrucie, infecie, coagulopatie la copii.
TIPS:
n ascitele refractare (cea mai eficient metod);
hidrotoracele n contextul cirozelor hepatice.
Transplantul hepatic conform indicaiilor (caseta 35).
C.2.7.8.7. Tratamentul gastroduodenopatiei portal-hipertensive

Caseta 42. Principii de tratament n varice gastrice [33, 35, 46]

Administrarea de substane vasoactive.

Tratamentul endoscopic (se prefer sleroterapia cu Cyanocrilat).
Administrarea antibioticului este obligatorie.
Dac hemostaza endoscopic eueaz, se recomand TIPS, untul chirurgical i, ideal,
transplantul hepatic.
Caseta 43. Principii de tratament n hemoragiile cronice, secundare gastroduodenopatiei

portal-hipertensive [2, 29]
Administrarea de -adrenoblocant neselectiv Propranolol.
Asocierea suplimentelor de fier.
n cazurile, n care hemoragia nu este controlat medicamentos, se recomand TIPS sau
untul chirurgical.
Caseta 44. Principii de tratament n hemoragie acut n gastroduodenopatia portal-hipertensiv [2, 21, 35]
Administrarea preparatelor vasoactive: Octreotid (sau analogii si) sau Terlipresin*.
Dac se obine rspuns terapeutic, tratamentul va continua cu administrarea de -blocant
neselectiv (Propranolol) + substituie enzimatic + H2-blocanii sau inhibitorii pompei
protonice.
n cazul n care nu se obine rspuns terapeutic sau pacienii resngereaza se impune untul
chirurgical sau TIPS.
Caseta 45. Tratament n ectazie vascular gastroduodenal portal-hipertensiv [2, 21, 29]
Transfuziile de snge.
Suplimentele de fier (n caz de anemie feripriv asociat).
Tratamentul coagulopatiei iatrogene sau ereditare (ex., boala Von Willebrand).
Evitarea substanelor agresive pentru mucoasa gastric (Acid acetilsalicilic, AINS, alcool).
Metodele chirurgicale de tratament:
Coagulare cu argon plasma (metoda de eleciune n leziunile ntinse n suprafa).
Fotocoagularea laser.
Ligaturrile elastice.
Termocoagularea (exist un risc cert de recidiv a hemoragiei).
Crioterapia n tratamentul ectaziei vasculare antrale.
Sedinele de terapie endoscopic se vor spaia la intervale de 4-8 sptmni, timp n care
se administreaz inhibitorii pompei de protoni, pentru a se vindeca ulceraiile iatrogene.

48
Caseta 46. Tratamentul chirurgical n gastroduodenopatie portal-hipertensiv [21, 29]

HDS cataclismice
HDS recurente de amploare mare
Se recomand antrectomia, dar numai dup nereuita tratamentului endoscopic i a celui
medicamentos.
C.2.7.8.8. Tratamentul hemoragiei active variceale: abordare pas cu pas

Caseta 47. HAV n HTP: nivel de asisten medical primar [13, 21, 29, 35, 46]
Asigurarea permeabilitii cilor aeriene, poziiei decliv, introducerea sondei nazogastrice
(refrigeraie gastric, evidena persistenei HAV), se indic mobilizarea minim cu
restricionare la pat, suprimarea alimentaiei orale.
La necesitate, se efectueaz manevre de resuscitare cardiorespiratorie (respiraie artificial,
masaj cardiac extern).
Asigurarea abordului venos: terapie hemostatic (sol. Clorur de calciu 10% 10 ml, i.v. + sol.
Etamzilat 12,5% 4 ml, i.m. + sol. Menadion 1% 3 ml, i.m.) i de expansiune volemic (sol.
Clorur de sodiu 0,9% 400 ml, i.v., sau/i sol. Ringer 400 ml).
Caseta 48. HAV n HTP: nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu [13, 21, 29, 46]
Asigurarea permeabilitii cilor aeriene, a poziiei declive, introducerea sondei nazogastrice
(refrigeraie gastric, evidena persistenei HAV), se indic mobilizarea minim cu
restricionare la pat, suprimarea alimentaiei orale.
La necesitate, se efectueaz manevre de resuscitare cardiorespiratorie (respiraie artificial,
masaj cardiac extern).
Asigurarea abordului venos: terapie antioc instalarea perfuziei cu osmotice active (sol.
Clorur de sodiu 0,9% sau sol. Ringer) i/sau Dextran 40, sau Dextran 70 500-1000 ml,
i.v. + terapie hemostatic (sol. Clorur de calciu 10% 10 ml + sol. Etamzilat 12,5% 4
ml i.m. + sol. Menadion 1% 3 ml, i.m.) + amtisecretoare (ex. Famotidin 20-40 mg, i.v).
Caseta 49. HAV n HTP: nivel de asisten medical spitaliceasc: secii chirurgicale i SATI
ale spitalelor raionale [13, 21, 29, 35, 46]
Se iniiaz terapia hemostatic, antioc abord venos: terapie antioc care include perfuzie cu
osmotice active (soluii fiziologic sau Ringer) i/sau Dextran 40, sau Dextran 70 500-1000
ml, i.v. + terapie hemostatic (sol. Clorur de calciu 10% 10 ml + sol. Etamzilat 12,5% 4
ml, i.m. + sol. Menadion 1% 3 ml, i.m.) + la necesitate (Famotidin 20-40 mg, i.v).
Se efectueaz corecia volemic prin administrare de sol. Clorur de sodiu 0,9%, sol. Glucoz
5%, Albumin (5-10% 200 ml), transfuzie de plasm proaspt congelat (200-400 ml) i
mas eritrocitar (la indicaie individualizat), scopul creia este stabilirea hemoglobinei la
valoarea 80 g/l.
Se administreaz substane vasoactive: Octreotid 50 g/bolus + perfuzii 50 g/or/5 zile,
Vasopresin bolus i.v. iniial 20 UI/5 min, apoi 0,4-0,8 UI/min 5 zile i antibiotecoterapie.
Se efectueaz tamponada variceal cu ajutorul sondei Blackmore.
Este recomandabil la necesitate hemostaza endoscopic.
Se efectueaz intervenia chirurgical hemostatic conform indicaiilor absolute vitale (dac
starea clinic o impune).
49
Caseta 50. HAV n HTP: nivel de asisten medical spitaliceasc: secii chirurgicale i SATI
ale spitalelor raionale [13, 21, 29, 35, 46]
Administrarea terapiei pentru reducerea HTP: Propranolol 100 mg 1p/zi (sub controlul TA)
10 zile, Pituitrin sau Vasopresin bolus iniial 20 UI/5 min, apoi 0,4-0,8 UI/min 5 zile +/Nitroglicerin transdermic, Octreotid se administreaza 50 g/bolus + perfuzii 25-50 g/or/5
zile sau Somatostatin bolus 250 g/or + perfuzii i.v. 250 mg/or/5 zile.
Medicaia hemostatic: sol. Menadion, i.m., 2 ml 2 ori pe zi, sol. Etamzilat 12,5% 4 ml,
infuzii i.v. 200-250 ml cu sol. Clorur de calciu 10% 10 ml sau Acid aminocapronic 200
ml, Fibrinogen 2 g n 500 ml sol. Clorur de sodiu 0,9% i antisecretoare Pantoprazol sau
Omeprazol injectabil 80 mg, la 12 ore, interval maxim 3 zile, urmat de terapia oral.
Meninerea funciei renale, profilaxia sindromului hepatorenal i a encefalopatiei (Lactuloz 30
ml/zi per os 1-2 ori, timp 12 zile, diuretice, nutriie parenteral adaptat la starea pacientului).
Prevenirea infeciei prin administrarea de cefalosporine de generaia III (Ceftriaxon,
Ceftazidim, Cefoperazon) diminueaz infeciile bacteriene, resngerarea imediat i
mortalitatea intraspitaliceasc.
Se efectueaz hemostaza endoscopic prin sclerozarea i/sau prin ligaturarea endoscopic a
varicelor esofagiene, n caz de eec tamponada cu sonda Sengstaken-Blakemore.
Se realizeaz tehnici hemostatice de nalt performan: injectarea biocleiului Cyanocrilat
(Histocryl) sau a soluiei de Tachocomb**, aplicarea de agrafe pe varice (endoclipsuri),
embolizare arteriografic, TIPS.
n cazul n care metodele anterioare nu au dat rezultat se practic intervenia chirurgical de
urgen (deconexiunea azygoportal, anastamoza splenorenal ) (cirotici Child-Pugh A/B)
C.2.7.8.9. Tratamentul hemoragiei active variceale: particularitile

tratamentului intervenional
Caseta 51. Tamponada esofagian n HAV [12, 17, 21, 37, 44]
Este folosit n situaiile cu hemoragii masive care nu pot fi oprite prin tratament medicamentos,
la pacienii la care scleroterapia sau ligaturrile endoscopice sunt dificil de realizat.
Oprete temporar hemoragie n peste 90% din cazuri, dar este inconfortabil i asociat cu
multiple complicaii (fatale n 5-10% din cazuri), n special cnd este meninut peste 12-24
de ore sau la pacienii cu encefalopatie.
Se folosesc sonde cu 3 tuburi (Sengstaken-Blakemore) sau cu 4 tuburi (Minnesota), care
au balon gastric, esofagian i tuburi de aspiraie n stomac i n esofag. Tubul este introdus
n stomac, unde este umflat balonul gastric i retras pn la cardia, apoi este umflat balonul
esofagian pn la o presiune de 40 mm Hg.
Not: ** preparat compus.

50
Caseta 52. Indicaiile actuale de utilizare a sondei Sengstaken-Blakemore n HAV [21, 29, 25,
37, 46]
Ineficiena hemostazei prin metode endoscopice reprezint o indicaie pentru montarea sondei
Sengstaken-Blakemore).
Imposibilitatea efecturii hemostazei endoscopice (instabilitate hemodinamic, vizibilitate
endoscopic insuficient).
Varicele subcardiale pe care endoscopistul le consider dificil de abordat terapeutic.
Atunci cnd nu dispui de mijloace de explorare terapeutic endoscopic.
Concomitent se include reechilibrare hidroelectrolitic, administrarea de transfuzii pentru
meninerea unui hematocrit 25-30%, antibioprofilaxie (Norfloxacin sau Amoxicilin + Acid
clavulanic).
Se practic de persoane bine antrenate.
Dup montare, pacientul este vigilent monitorizat.
Caseta 53. Complicaiile utilizrii sondei Sengstaken-Blakemore n HAV [33, 35]

Pneumonia de aspiraie
Ruptura gastric sau esofagian
Necrozele ale pereilor digestivi
Obstrucia respiratorie
Caseta 54. Evaluarea eficacitii terapeutice a tratamentului complex al hemoragiei variceale

n HTP [21, 29]
Eecul terapiei:
< 6 ore din momentul zero: necesar de transfuzii > 4 uniti, incapacitatea obinerii creterii
tensiunii arteriale sistolice cu cel puin 20 mm Hg sau la 70 mm Hg i/sau incapacitatea
reducerii pulsului sub100/min.
> 6 ore din momentul zero: apariia hematemezei, scderea tensiunii arteriale sistolice
cu > 20 mm Hg i/sau creterea pulsului cu 20/min la dou msurtori consecutive la
interval de 1 or (fa de reperul de la 6 ore), necesar de 2 uniti de snge pentru a crete
hematocritul peste 27% sau hemoglobina peste 90 g/l.
Caseta 55. Opiuni de management n eecul tratamentele medicamentos i endoscopic ale
hemoragiei variceale [13, 29, 44, 46]
TIPS
unt chirurgical portosistemic
Transplant hepatic
Caseta 56. Tratamentul endoscopic n HAV [17, 18, 21, 29, 42, 46]
Ligaturarea elastic (banding)
Se aplic mici inele de cauciuc sau benzi de nailon pentru ocluzia varicelor.
Eficacitatea ligaturrilor elastice este similar cu cea a scleroterapiei pentru controlul
sngerrilor acute prin ruptur de varice esofagiene, cu o rat de succes de aproximativ 90%.
Ligaturrile pot fi folosite i pentru tratamentul sngerrilor din varicele gastrice.
Numrul edinelor de tratament n vederea eradicrii varicelor este mai mic pentru
utilizarea ligaturrilor; n medie 3 edine cu cte 6 ligaturri efectuate la 2 sptmni.
Complicaiile sunt mai rare ca n alte metode, n special n disfagie sau n ulceraii esofagiene.
51
Dezavantajul ligaturrilor: frecvena crescut a recidivelor varicelor esofagiene (40%

timp de un an vs 20%, timp de un an n scleroterapie).
Scleroterapia endoscopic
Presupune injectarea unei substane sclerozante (alcool absolut, Moruat de sodiu 5%,
Etanolamin oleat 5-10%, Tetradecil sulfat de sodiu 1-2%) imediat deasupra jonciunii
esogastrice, ceea ce determin necroza de coagulare instantanee i induce tromboza local.
Scleroterapia endoscopic este superioar msurilor conservative, cu o rat de succes de
aproximativ 90%, scade frecvena resngerrilor precoce i crete supravieuirea.
Pot fi injecii paravariceale, intravariceale sau combinaii.
Injeciile sunt efectuate sptmnal, fiind sclerozate 3-4 varice cu 1-2 ml de substan
sclerozant, fiind necesare n medie 5 edine pn cnd sunt trombozate toate varicele.
Complicaiile cuprind: ulceraii esofagiene cu hemoragiile secundare, febr, disfagie i
dureri precordiale tranzitorii, formarea de stricturi, perforaii, fistule bronhoesofagiene,
pneumonia de aspiraie, revrsate pleurale i mediastinit.
Obturarea endoscopic cu Isobutil-2-cianoacrilat (Bucrylat) sau N-butyl-2-cyanoacrylate
(Histoacryl)
Substana injectat polimerizeaz i solidific rapid dup injectare intravariceal.
Probabilitatea stoprii hemoragiei este de 90%.
Riscul nalt de repetare a hemoragiei.
Se recomand diluarea substanei injectate cu Lipiodol.
Obliterarea transvenoas retrograd prin ocluzie cu balon
Este eficient n varicele gastrice. Se cateterizeaz retrograd vena suprarenal stng pe
calea venei femurale drepte sau a venei jugulare interne drepte. Dup ocluzia venei renale
stngi se efectueaz venografia i se injecteaz agenii sclerozani (Etanolamin oleat)
amestecat cu Iopamidol, pn la umplerea complet a varicelor gastrice. Varicele gastrice
nu par s recidiveze, dar la o parte dintre pacieni se nregistreaz creterea varicelor
esofagiene.
Tratamentul combinat: endoscopic i medicament vasoactiv
Are eficien maxim, se recomand combinarea unui prepatat vasoactiv (ex. Terlipresina*
sau Octreotidul) i a tratamentului endoscopic (ex. ligaturarea elastic).
Caseta 57. Tratamentul radioimagistic n HTP, complicat cu hemoragie variceal [17, 18, 37]
Cateterizare transcutaneohepatic i embolizare a arterei i venei gastrice stngi cu diverse
substane biologic active (coagulante, extract de hipofiz posterioar-ADH, Somatostatin)
sau cu spirale metalice special concepute (Gianturco).
unt portosistemic intrahepatic transjugular (TIPS): este o procedur nou care
utilizeaz tehnica angiografic i instaleaz un stent cu diametrul 8-12 mm ntre o v.
hepatic i o ramur intrahepatic a v. porte i anticipeaz transplantul hepatic.
Eficacitatea: controlul hemoragiei n 90%; mortalitatea n 3%, recidiva hemoragiei la
distan n 20%, encefalopatie postoperatorie n 10-30% din cazuri.
Complicaii: stenoz, tromboz, encefalopatie.
Tactic postoperatorie: controlul USG la 6 sptmni, 3, 6 i la 12 luni n primul an, apoi
la fiecare 6 luni.
52
C.2.7.8.10. Tratamentul peritonitei bacteriene spontane

Tabelul 21. Recomandri de tratament n PBS [8, 13, 35]
Tratament
Tratamentul
episodului de
PBS
Forme clinice
1. PBS, ascita neutrocitic cu culturi negative, bacterascita monomicrobian simptomatic
2. Bacterascita monomicrobian
asimptomatic
Opiuni terapeutice
1. Cefalosporin de generaia III
(Ceftriaxon), 2g/8 ore, i.v., 5-7 zile
2. Se repet paracenteza la 48 de ore; n
caz de apariie a simptoamelor sau de
cretere a PMN > 250/ml Cefalosporin
similar punctului 1
C.2.7.9. Criteriile de externare i de transfer

Caseta 58. Criterii de externare n HTP [21, 29, 35, 46]
Controlul asupra complicaiilor acute (tabelul 24), confirmat clinic i paraclinic (inclusiv
i dup intervenii chirurgicale de urgen).
Stabilizarea n dinamic a manifestrilor complicaiilor HTP (tabelul 24), confirmat
clinic i paraclinic (inclusiv i dup intervenii chirurgicale de plan).
Agravarea evoluiei altor maladii dup controlul consecinelor HTP sau dup severitatea
patologiei asociate, pacientul poate fi transferat n seciile specializate corespunztoare pentru
continuarea tratamentului respectiv.
Dezvoltarea ocului transfer n SATI, dup controlul ocului (+ 1 zi) transfer n
secie.
C.2.7.10. Supravegherea pacienilor

Caseta 59. Supravegherea pacienilor cu HTP [5, 7, 21, 44, 46]
Conduita general a pacientului cu HTP (algoritmul C.1.1).
Conduita pacientului n funcie de complicaiile HTP (algoritmii C.1.2-C.1.7), de
necesitatea de spitalizare (tabelul 15).
Abordarea complex n tratamentele n staionar i ambulatoriu:
Reglementarea comportamentului pacientului, particularitilor dietetice (tabelele 17, 18).
Evaluarea necesitii transferului n SATI, a continurii tratamentului n SATI sau a
transferului din SATI n secie (tabelul 16).
Stabilirea volumului i a caracterului msurilor terapeutice i diagnostice la etapele
consecutive de management (algortimul C.1.1, tabelul 14, 19; casetele 27-32, 36, 39, 40,
47-50).
Precizarea necesitii tratamentului chirurgical (casetele 34, 35, 37, 38, 41, 44-57; tabelul
20).
Supraveghera n staionar, n funcie de complicaii sau intervenia chirurgical efectuat
(casetele 60-62) i supravegherea n ambulatoriu (tabelele 22, 23).
53
Caseta 60. Evaluarea evolutiv n hemoragia variceal [17, 21, 44]

Mortalitatea prin hemoragie variceal: deces in primele 6 sptmani din momentul zero.
Se va monitoriza:
Recidiva hemoragic.
Mortalitatea imediat (la 48 de ore), la 6 sptmani, la 1 an.
Apariia sau agravarea complicaiilor specifice cirozei: encefalopatie, insuficien renal,
peritonit bacterian spontan, ascit .a.
Apariia sau agravarea complicaiilor datorate bolilor asociate (infecii, diabet zaharat,
afeciuni respiratorii cronice, afeciuni cardiovasculare .a.).
Caseta 61. Supravegherea pacienilor cu PBS [31, 33, 35]
Dispensarizarea acestor bolnavi trebuie efectuat etapizat, cu participarea secvenial a
medicului de familie i a medicului specialist internist sau gastroenterolog. Obligatoriu,
trimestrial se monitorizeaz gradul ascitei, al edemelor i al strii de nutriie, mrimea ficatului,
gradul splenomegaliei i valoarea TA. Semestrial cu bilan anual se determin nivelul de
albumin seric, indecele de protrombin, bilirubina seric, hemoglobina seric, sodiul seric
i sodiul urinar i nivelul de uree i de creatinin seric.
Anual n sistemul de spitalizare se monitorizeaz valoarea TA (monitorizarea Holter), prezena
i gradul de risc de sngerare a VE, nivelul de proteine n lichidul de ascit, clearance-ul de
createnin i proba de diurez apoas.
n caz de risc crescut de complicaii renale se face un regim de monitorizare complet la 6 sau
3 luni.
Tabelul 22. Supravegherea etapizat a pacienilor cu HTP la nivel de asisten medical primar
i asisten medical specializat de ambulatoriu [2, 21, 29, 35]
Interveniile i procedurile diagnostice
Obligatoriu
Controlul la medicul de familie
Dispensarizarea etapizat la internist, gastroenterolog.
Monitorizarea hemodinamic (valoarea TA), gradul ascitei, splenomegalia,
prezena, gradul i riscul de sngerare
Hemoleucograma, trombocitele
ECG, microradiografia cutiei toracice, analiza general a urinei
Recomandabil
Diagnostic diferenial al etiologiei HTP:
Markeri virali: AgHBs, anti-HBcor, anti-VHC, anti-VHD, colesterolul,
glucoz
Precizarea funciei hepatice, diagnosticarea complicaiilor evolutive HTP:
Frecvena
2-3 ori/an
3 ori/an
2-3 ori/an
2-3 ori/an
2 ori/an
Conform
indicaiilor
Potasiu, sodiu, uree, creatinin, proteinogram desfurat
Conform
indicaiilor
FEGDS:
1-2 ori/an
Evaluare a varicelor esofagiene, a gastropatiei portale i a riscului hemoragic
54
Caseta 62. Evidena pacientului cu HTP n perioada postoperatorie [7, 21, 35]
Clinic (starea general; evaluarea sindromului hemoragipar (echimoze, epistaxis, purpure
hemoragice); aprecierea semnelor de decompensare hepatic).
Paraclinic (evaluarea strii funcionale hepatice, viremiei, trombocitozei postsplenectomie).
Monitorizarea imagistic a sistemului vascular port.
Monitorizarea endoscopic a flebectaziilor, gastropatiei i a colopatiei portal hipertensive.
Evaluarea morfologic a sistemului port (puncia ecoghidat a ficatului).
Evaluarea i tratamentul complicaiilor evideniate.
Tabelul 23. Supravegherea pacienilor cu HTP la nivel de asisten medical spitaliceasc:
secii chirurgicale i SATI ale spitalelor municipale i republicane [2, 21, 29, 35]
Interveniile i procedurile diagnostice
Obligatoriu
Control la gastroenterolog, hepatolog
Control la specialistul n chirurgie visceral i n hepatobiliopancreatic
Hemoleucograma, trombocitele, reticulocitele
Evaluarea gradului de activitate i de insuficien hepatic:
L, S, bilirubina, protrombina, albumina, GGTP, fosfataza alcalin
Screening serologic pentru agenii etiologici ai hepatopatiilor cronice:
AgHBs, anti-HBcor, anti-VHC .a., conform indicaiilor
USG organelor abdominale
FEGDS sau radioscopia/ -grafia baritat a esofagului i a stomacului (pentru
aprecierea varicelor esofagiene/gastrice i evaluarea riscului de hemoragie)
ECG, microradiografia cutiei toracice, analiza general a urinei, ureea,
colesterolul, glucoza
Recomandabil
Patologie de baz autoimun:
Autoanticorpii ANA, SMA, CIC, SMA, anti-LKM etc., crioglobuline
Patologie de baz dismetabolic:
Frecvena
2-3 ori/an
1-3 ori/an
2 ori/an
2 ori/an
O dat n 1-2
ani sau n caz
de acutizare
2 ori/an
1-2 ori/an
1-2 ori/an
Conform
indicaiilor
Fe seric, transferina, feritina, ceruloplasmina, Cu seric i urinar, colesterolul,

trigliceridele sau lipidograma
Precizarea funciei hepatice, diagnosticarea complicaiilor:
Potasiul, sodiul, ureea, creatinina, fibrinogenul sau coagulograma
desfurat, proteina total i fraciile ei, statutul imunologic celular i cel
umoral
USG Doppler a sistemului venos splenoportal:
Aprecierea gradului de hipertensiune portal
Monitoring al hipertensiunii portale n dinamic pe fundal de tratament
antihipertensiv
FEGDS cu LEVE profilactic, la pacienii cirotici cu HTP i cu risc nalt
de HAV
Laparocenteza parial sau total curativ
O dat/an
2 ori/an
O dat/an
2 ori/an
O dat/an
2 ori/an
55
Scintigrama hepatosplenic cu izotopii de Tc99 sau Au197, pentru a efectua:

Diagnostic diferenial al hepatomegaliei i al splenomegaliei.
Diagnostic diferenial dintre procesul difuz i cel de focar n ficat
Confirmarea sau excluderea cancerului hepatic, primar sau metastatic.
Tomografia computerizat i / sau imagistica prin rezonan magnetic
Diagnostic diferenial al hepatomegaliei, al splenomegaliei, al ascitei, al
icterului, colestazei, al limfadenopatiei etc. de genez neidentificat.
Confirmarea sau excluderea proceselor de focar (cancer etc.)
O dat
O dat
Conform
indicaiilor
Conform
indicaiilor
Conform
indicaiilor
C.2.7.11. Evoluia hipertensiunii portale

Caseta 63. Variantele de evoluie a HTP [29, 35]

Evoluie subclinic, fr complicaii

Evoluie clinic manifest, cu dezvoltarea complicaiilor cronice (tabelul 24)
Evoluie clinic manifest, cu dezvoltarea complicaiilor acute (tabelul 24)
Evoluie complicat, cu necesitatea interveniilor chirurgicale de corecie
C.2.8. Complicaiile HTP

Tabelul 24. Complicaiile HTP [21, 28, 29, 31, 33, 44, 46]
Tipul
Acute
Cronice
56
Complicaiile
Hepatice: insuficien hepatic acut
Vasculare: hemoragie variceal (cel mai frecvent din varice esofagiene),
tromboza venoas n sistemul portal
oc: hemoragic, toxicoseptic, algic
Infecioase: peritonit bacterian spontan, sepsis
Splenice: anemie hemolitic, gradul III (evoluie n criz), trombocitopenie
cu hemoragii spontane, ruptura spontan a splinei
Hepatice: insuficien hepatic cronic
Vasculare: formarea colateralelor portocavale (varice esofagiene, gastrice,
hemoroizii, varice ale ligamentului falciform, gastroduodenopatie portalhipertensiv, colopatie hipertensiv, colateralele pe peretele abdominal
anterior)
Infecioase: disbacterioza intestinal, infecii secundare de diferite localizri
Splenice:
splenomegalie,
hipersplenism
(anemie,
leucopenie,
trombocitopenie)
Volemice: ascit (inclusiv ascita refractar), sindromul hepatorenal
Neurologice: encefalopatie hepatic hepatopriv i portal-sistemic
D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU

RESPECTAREA PREVEDERILOR DIN PROTOCOL
Personal:
Medic de familie.
Asistent a medicului de familie.
Laborant cu studii medii.
Aparataj, utilaj:
Tonometru i fonendoscop.
Laborator clinic, care s asigure determinarea de: analiz general de
snge, albumin, bilirubin, ALT, protrombin.
Medicamente, instrumentar:
Set antioc: glucocorticosteroizi (ex. Prednisolon 30 mg n fiole, nr.
10); vasoconstrictoare (ex. Norepinefrin 0,1% 1 ml, n fiole, nr. 2),
D.1. Instituiile
antihistaminice (ex. Difenhidramin 1% 1ml, n fiole, nr. 5), suport
de asisten
volemic (sol. Clorur de sodiu 0,9% sau sol. Glucoz 5%, flacoane
cte 500 ml, nr. 2), diuretic de ans (ex., Furosemid, 40 mg/fiol, nr.
medical primar
10), seringi, ace, seturi de perfuzie (toate de unic folosin).
Medicaia hemostatic: vezi D.4 (cu excepia produselor din snge).
Medicaia antibacterian: vezi D.4 (seciile nespecializate).
Medicaiile antispastic i analgezic: vezi D.4.
Medicaia antacid: vezi D.4.
Medicaia antisecretoare: vezi D.4.
Medicaia prokinetic: vezi D.4.
Medicaia encefalopatiei hepatice: vezi D.4.
Suportul metabolic: vezi D.4.
Tratamentul hormonal: vezi D.4.
Hepatoprotectoarele: vezi D.4.
Antihipotensivele i vasoactivele: vezi D.4.
Personal:
D.2. Serviciul
de asisten
medical
urgent la etapa
prespitaliceasc
Medic de urgen/felcer.
Asistent a medicului de urgen.
Aparataj, utilaj:
Set antioc: vezi D.1.
57
Personal:
Chirurgi, specialiti n chirurgia visceral i n hepatobiliopancreatic,
terapeui, hepatologi i gastroenterologi.
Asistente medicale.
Medic de laborator i laborant cu studii medii.
Aparataj, utilaj:
Electrocardiograf (se prefer portabil).
Ultrasonograf (se prefer portabil).
FEGDS.
Laborator clinic, care asigur determinarea de: analiz general de
snge i de urin; creatinin, uree, glicemie, ALT, AST, bilirubin
(total, direct i indirect), fosfataz alcalin, proteine totale,
albumin, protrombin, timp de coagulare, timp de sngerare, amilaz.

D.3. Instituiile/
seciile de
asisten
medical
specializat de
ambulatoriu
58
Set antioc: glucocorticosteroizi (ex. Prednisolon 30 mg n fiole, nr.

10); vasoconstrictoare (ex. Norepinefrin 0,1% 1 ml, n fiole, nr. 2),
antihistaminice (ex. Difenhidramin 1% 1ml, n fiole, nr. 5), suport
volemic (sol. Clorur de sodiu 0,9% sau sol. Glucoz 5%, flacoane
cte 500 ml, nr. 2), diuretic de ans (ex. Furosemid, 40 mg/fiol, nr.
10), seringi, ace, complete de perfuzie (toate de unic folosin).
Medicaia hemostatic: vezi D.4 (cu excepia produselor din snge).
Medicaia antibacterian: vezi D.4 (seciile nespecializate).
Medicaiile antispastic i analgezic: vezi D.4.
Medicaia antacid: vezi D.4.
Medicaia antisecretoare: vezi D.4.
Medicaia prokinetic: vezi D.4.
Medicaia encefalopatiei hepatice: vezi D.4.
Suportul metabolic: vezi D.4.
Tratamentul hormonal: vezi D.4.
Hepatoprotectoarele: vezi D.4.
Antihipotensivele i vasoactivele: vezi D.4.
Personal:
Medici specialiti (specialiti n chirurgie visceral i n hepatobiliopancreatic, hepatolog, gastroenterolog).
Ali specialiti (funcionalist, imagist, neuropatolog, chirurg vascular).
Asistentele medicale.
Medici de laborator i laborani cu studii medii.
Specialitii servicului morfologic.
Aparataj, utilaj:
D.4. Instituiile de
asisten medical spitaliceasc:
secii specializate
(chirurgie visceral, chirurgia
hepatobiliar,
hepatologie, gastroenterologie)
sau de profil general (terapeutice
i chirurgicale,
niveluri raional,
municipal, republican)
Electrocardiograf (se prefer portabil).
Ultrasonograf (pentru seciile specializate suplimentar; care s asigure examinarea organelor interne n regimul Doppler color; sunt preferate aparate portabile).
FEGDS.
Rectosigmoidoscopie.
Aparat radiografic (se prefer portabil), Liga-ur, stent pentru ligaturarea endoscopic (bandaj) a varicelor esofagiene.
Laborator clinic pentru aprecierea urmtorilor parametri:
biologici analiz general de snge, analiz general de urin;
biochimici (n snge) creatinin, uree, glicemie, potasiu, sodiu,
bilirubin, ALT, AST, amilaz, fosfataz alcalin; n seciile specializate (chirurgie visceral, chirurgie hepatopancreatic, hepatologie, gastroenterologie) suplimentar: GGTP, LDH, aldolaz,
calciul (total i ionizat), fosfor, magneziu, clor, lipaz, colesterol,
trigliceride, lipidogram, fier i cupru seric, ceruloplasmin i feritin;
biochimici (n urin) proteinurie; n seciile specializate (chirurgie visceral, chirurgie hepatopancreatic, hepatologie, gastroenterologie) suplimentar: amilaz, proteinurie nictemiral,
glicozurie, corpi cetonici, eliminare a pigmenilor biliari, sodiu i
potasiu n urin;
imunologici AgHBs, anti-HBs, anti-VHC, anti-HBc IgG+IgM,
anti-VHD, analiza HIV, reacia MRS; Rh-factorul i grupul sangvinic, proteinograma desfurat (, , -globuline, albumin);
n seciile specializate (chirurgie visceral, chirurgie hepatopancreatic, hepatologie, gastroenterologie) suplimentar: ARN
HVC, ADN HVB, CIC, anti-SMA, anti-ANA, anti-LKM, anticorpi antifosfolipidici, crioglobuline, acizi sialici, anti-pANCA,
anti-cANCA, anticorpi anti-ADN, LE celule, fraciile imunoglobulinelor (IgG, IgM, IgA, IgE), proteina C-reactiv;
examenul lichidului ascitic (componen celular, cercetare biochimic);
culturali examenul cultural al lichidului ascitic, hemocultur;
n seciile specializate (chirurgie visceral, chirurgie hepatopancreatic, hepatologie, gastroenterologie) suplimentar: nsmnare din alte esuturi i lichide biologice normale i patologice, cu
determinarea antibioticosensibilitii;
59
coagulogram protrombin, fibrinogen, timp de coagulare, timp

de sngerare; n seciile specializate (chirurgie visceral, chirurgie
hepatopancreatic, hepatologie, gastroenterologie) suplimentar:
produsele de degradare a fibrinei, testul cu o-Fenantrolin,
D-dimerii, timpul de trombin, timpul de tromboplastin parial
activat, concentraia proteinei C i S, antitrombina III;
metabolici n seciile specializate (chirurgie visceral, chirurgie
hepatopancreatic, hepatologie, gastroenterologie): echilibrul
acido-bazic, oxigenarea sngelui i lactatul.
n seciile specializate (chirurgie visceral, chirurgie hepatopancreatic,
hepatologie, gastroenterologie) suplimentar:
Posibilitate de efectuare a colangiopancreatografia retrograd
endoscopic.
Laborator de medicin nuclear, care s asigure efectuarea de:
scintigrafie hepatic.
Posibilitate de efectuare a TC (obligatoriu), a angiografiei, msurarea PVC i a gradientului de presiune venoas hepatic, IRM.
Set antioc: vezi D.1.
Medicaia antibacterian:
Macrolide: Eritromicin (pulbere pentru introducere i.v. 100 sau
200 mg n flacon).
Cefalosporinele: Cefazolin (pulbere 1,0 n flacon) i Ceftriaxon
(pulbere 1,0 n flacon).
Aminopenicline: Amoxicilin (comprimate 0,5 i pulbere 1,0 n
flacon).
Fluorchinolone: Ciprofloxacin (comprimate cte 500 mg i sol.
200 mg 100 ml), Norfloxacin (comprimate cte 400 mg).
Metronidazol (comprimate cte 500 mg).
Ketoconazol (comprimate/capsule cte 200 mg) sau Fluconazol
(comprimate/capsule cte 100 mg).
n seciile specializate (chirurgie visceral, chirurgie hepatopancreatic,
hepatologie, gastroenterologie) suplimentar:
Augmentin (Amoxicilin 1000 + Acid clavulanic 200 mg).
Ceftazidim (pulbere 1,0, n flacon).
Metronidazol (sol. 500 mg 100 ml).
Amikacin (pulbere liofilizat 0,25 10 ml).
Imipenem + Cilastin (0,5 + 0,5 soluie pentru infuzii).
60
Medicaia hemostatic:
Preparatele sngelui (mas eritrocitar, plasm proaspt congelat).
Calciu gluconat (sol. 10% 5 sau 10 ml) sau Calciu clorid (sol.
5% 5 sau 10 ml).
Substane sclerozante pentru scleroterapia endoscopic.
Menadion.
Etamzilat sol. 12,5% 2 ml.
Acid aminocapronic sol. 5% 100 ml.
Antisecretoare:
Famotidin (comprimate cte 20 mg sau 40 mg sau sol. 20 mg 5
ml) sau Ranitidin (comprimate cte 300 mg sau sol. 1 g 3 ml).
Omeprazol (comprimate cte 20 mg) sau Lansoprazol (comprimate
cte 30 mg).
Prokinetice:
Metoclopramid (comprimate cte 10 mg sau sol. 1% 1 ml) sau
Domperidon (comprimate cte 10 mg).
Preparate de substituie enzimatic:
Pancreatin (10,000 UA).
Pancreatin (20,000 US).
Vasoactive:
Propranolol (comprimate cte 10 i 40 mg).
Enalapril (comprimate cte 10 mg sau 20 mg).
Mononitrat sau Dinitrat izosorbid (comprimate sau capsule cte 10
mg i 20 mg).
Preparatele medicamentoase accesibile numai la nivelul seciilor
specializate (chirurgie visceral/ hepatobiliar; gastroenterologie/
hepatologie):
Octreotid (sol. 0,005% sau 0,01% 1 ml) sau Sandostatin (sol.
0,005% sau 0,01% 1 ml).
Terlipresin* (1 g, pulbere pentru infuzie i.v.) sau Desmopresin
(1 g)
Terapia de dezintoxicare:
Sol. Clorur de sodiu 0,9% 200 sau 500 ml.
Sol. Glucoz 5% 200 sau 500 ml i 40% 10 sau 20 ml.
Crbune activat (comprimate/capsule cte 0,25).
Corticosteroizi:
Prednisolon (comprimate cte 5 mg; sol. 30 mg 1 ml) sau
Metilprednisolon (comprimate cte 4 mg).
61
Suport metabolic:
Tiamin Clorhidrat (sol. 5% 1 ml).
Riboflavin (sol. 0,5% 2 ml).
Piridoxin clorhidrat (sol. 1% 1 ml).
Ciancobalamin (sol. 1000 g 1 ml).
Acid ascorbic (sol. 5% 5 ml; comprimate cte 0,5).
Tocoferol (capsule cte 400 UI).
Sol. Glucoz 40% 10 sau 20 ml.
Preparatele medicamentoase accesibile numai la nivelul seciilor
specializate (chirurgie visceral/ hepatobiliar; gastroenterologie/
hepatologie):
Suport lipidic (ex., sol. Intralipid** 10% sau 20% 250 sau 500
ml).
Suport proteic (ex., sol. Infezol** 40 sau 100 250 sau 500 ml).
Diuretice:
Furosemid (comprimate cte 40 mg, sol. 1% sau 2% 2 ml).
Spironolacton (comprimate cte 25 mg).
Preparate pentru tratamentul encefalopatiei hepatice:
Mekomorivital F** (complex de vitamine i aminoacizii eseniali).
Acid aspartic, Arginin (capsule cte 300, 600 i 900 mg).
Ademetionin (comprimate cte 0,25).
Flunarizin.
Aminoplasmal Hepa** 10% 200 ml.
Hepasol A** (sol. pentru infuzii 500 ml).
Hepasol Neo** (sol. 8% 500 ml).
Lactuloza (soluie buvabil 0,5 g/ml 200 ml).
Hepatoprotectoare:
Pentoxifilin (comprimate cte 0,1, comprimate-retard cte 0,4;
sol. 2% 5 ml).
Acid ursodezoxicolic (capsule cte 0,25).
Acid tioctic (lipoic) (comprimate cte 12 mg sau 25 mg).
Silimarin (capsule cte 70 i 140 de mg de substan activ).
Antihipotensive:
Benzoat de sodiu de cafein sol. 20% 1ml.
Niketamid sol. 25% 1 ml.
Ace, seringi (2, 5, 10, 20 ml), seturi de perfuzii de unic folosin. Sala
de operaii i instrumentele chirurgicale (anexa 4).
** preparat compus
62
Sporirea msurilor profilactice

pentru prevenirea dezvoltrii
HTP, la pacienii din grupul de
risc, la nivelurile asistenei medicale primare, specializate de
ambulatoriu i spitaliceti. Unificarea i optimizarea managementului terapeutic i chirurgical
al hipertensiunii portale la toate
nivelurile de asisten medicochirurgical
Ameliorarea tratamentului strilor de urgen ale HTP. Sporirea
calitii examinrilor clinice i
paraclinice ale pacienilor cu hipertensiune portal
1.
2.
Scopul
Nr.
Numrul de pacieni diagnosticai

cu stri de urgen ale HTP n condiii de ambulatoriu, crora li s-a acordat primul ajutor, conform recomandrilor din protocolul clinic naional
Hipertensiunea portal la adult, pe
parcursul ultimului an x 100
Numrul de pacieni cu stri de urgen ale HTP, crora li s-a acordat
primul ajutor n staionar, conform
recomandrilor din protocolul clinic
naional Hipertensiunea portal la
adult, pe parcursul unui an
2.1. Ponderea pacienilor cu stri de

urgen ale HTP, crora li s-a acordat
primul ajutor n staionar, conform
recomandrilor din protocolul clinic
Numrul total de pacieni cu

HTP care se afl sub supravegherea medicului de familie /
medicului specialist (specialist
n chirurgie visceral i hepatobiliopancreatic/ hepatolog/
gastroenterolog, pe parcursul
ultimului an
Numrul total de pacieni cu
stri de urgen ale HTP, care
au primit tratament n staionar,
pe parcursul ultimului an
Metoda de calculare a indicatorului

Numrtor
Numitor
Numrul de persoane/ pacieni din Numrul total de persoane/ pagrupul de risc n dezvoltarea HTP, cieni din grupul de risc, care se
care au fost informai sub form afl sub supravegherea medicude discuii/ ghid al pacientului etc. lui de familie / medicului spedespre HTP de ctre medicul de fa- cialist (specialist n chirurgie
milie / medicul specialist (specialist visceral i n hepatobiliopann chirurgie visceral i n hepatobi- creati-c/ hepatolog/ gastroenliopancreatic/ hepatolog/ gastroenterolog), pe parcursul ultimului
terolog), pe parcursul ultimului an x an
100
2.1. Ponderea pacienilor, diagnosticai cu stri de urgen ale HTP, n

condiii de ambulatoriu, crora li s-a
acordat primul ajutor, conform recomandrilor din protocolul clinic
Ponderea persoanelor/ pacienilor

din grupul de risc pentru dezvoltarea
HTP, care au fost informai sub form de discuii / ghid al pacientului
etc. despre HTP de ctre medicul de
familie / medicul specialist (specialist n chirurgie visceral i n hepatobiliopancreatic/ hepatolog/ gastroenterolog), pe parcursul unui an
Indicatorul
E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI
63
64
Selectarea pacienilor cu hipertensiune portal, cu indicaie

pentru intervenie chirurgical.
Ameliorarea supravegherii pacienilor cu HTP
Reducerea letalitii prin HTP i Ponderea pacienilor decedai prin

complicaiile postoperatorii
HTP i prin complicaiile ei, pe parcursul unui an
Ponderea pacienilor cu HTP supravegheai conform recomandrilor

din protocolul clinic naional Hipertensiunea portal la adult, de ctre
medicul de familie i de ctre chirurg n condiii de ambulatoriu, pe
parcursul unui an
Ponderea pacienilor cu HTP, crora

li s-a efectuat tratament medico-chirurgical profilactic al complicaiilor
HTP, pe parcursul unui an
Acordarea ajutorului medicochirurgical de nalt calitate pacienilor cirotici cu sindrom de

hipertensiune portal. Ameliorarea rezultatelor tratamentelor
profilactic i endoscopic ale hemoragiilor digestive variciale
Indicatorul
Scopul
Nr.
Metoda de calculare a indicatorului

Numrtor
Numitor
Numrul de pacieni cu HTP, crora Numrul total de pacieni cu
li s-a efectuat tratament medico-chi- HTP, care se afl sub supraverurgical profilactic al complicaiilor gherea medicului de familie /
HTP, pe parcursul ultimului an x medicului specialist (specialist
100
n chirurgie visceral i hepatobiliopancreatic/ hepatolog/
ultimului an
Numrul de pacieni cu HTP supra- Numrul total de pacieni cu
vegheai conform recomandrilor HTP care se afl sub supravedin protocolul clinic naional Hiper- gherea medicului de familie /
tensiunea portal la adult, de ctre medicului specialist (specialist
medicul de familie i de ctre chi- n chirurgie visceral i heparurg n condiii de ambulatoriu, pe tobiliopancreatic/ hepatolog/
parcursul ultimului an x 100
gastroenterolog), pe parcursul
ultimului an
Numrul de pacieni decedai prin Numrul de pacieni cu HTP,
HTP i prin complicaiile ei, pe par- care se afl sub supravegherea
cursul ultimului an x 100
medicului de familie / medicului specialist (specialist n
chirurgie visceral i hepatobiliopancreatic/
hepatolog/
ultimului an
ANEXE
Anexa 1. Ghidul pacientului cu hipertensiune portal
Hipertensiunea portal (HTP) reprezint creterea presiunii n sistemul venos portal
peste 12 mm Hg, valorile normale fiind 5-10 mm Hg. Hepatopatiile cronice, ce prezint maladiile
principale, care se complic cu HTP, au o prevalena nalt, afectnd pn la 2-5% din populaie.
HTP se dezvolt la etapa cirozei hepatice. Hemoragiile esofagiene variceale sunt rspunztoare
pentru 7-10% din toate hemoragiile digestive. Hemoragia variceal complic evoluia HTP la
30-40% dintre pacieni i aproximativ o treime dintre pacieni decedeaz secundar unui astfel de
episod hemoragic.
Hipertensiunea portal cel mai frecvent este intrahepatic, cnd obstacolul pentru fluxul
venos portal este localizat la nivelul ficatului i, cel mai des, este condiionat de o patologie
hepatic cronic, n majoritatea cazurilor de ciroza hepatic (80-90%). n hipertensiunea portal
subhepatic, obstacolul este localizat la nivelul venelor sistemului portal, care dreneaz sngele
venos de la intestinele subire i gros, vezica biliar, pancreas i splin (tromboza sau malformaiile
venoase, compresiunea extern de procesele intrabadominale de volum). Hipertensiuniea portal
posthepatic poate fi secundar sindromului Budd-Chiari, trombozei cavale, patologiei pulmonare
(cord pulmonar cronic decompensat) i cardiace (insuficien cardiac avansat indiferent de
cauz), care mpiedic fluxul venos normal.
Simptomatologia hipertensiunii portale include creterea splinei n dimensiuni (splenomegalie) cu activitatea ei patologic sporit (hipersplenism), ceea ce manifest n sngerri spontane,
riscul sporit de infecii i anemie; dezvoltarea colateralelor, care leag sistemul portal cu venele
cave (pot fi vizualizate pe peretele abdominal anterior), sngerri din venele esogastrice i ulcerele
gastroduodenale hepatogene, manifestate prin greuri i prin vrsturi cu coninut tip de za de
cafea sau prezena scaunului tip de melen (scaun negru, neoformat); dereglri de conduit, slbiciune general i fatigabilitate sporit (encefalopatie hepatic), acumulare de lichid n cavitatea
abdominal (ascit), edemaierea membrelor inferioare.
Diagnosticul hipertensiunii portale este presupus n baza simptomatologiei clinice susdescrise. n continuare se confirm prin examenul instrumental. n scopuri tiinifice presiunea
poate fi determinat direct n sistemul portal (puncia splinei; puncia direct a venelor portale n
timpul operaiei de corecie) sau indirect, la nivelul venelor hepatice n urma cateterizrii venoase
centrale. n realitate, prezena i nivelul HTP se apreciaz conform dimensiunilor ultrasonografice
ale venei porte i splenice, majorarea splinei n dimensiuni i apariia varicelor esofagiene
(dilatarea venelor la nivelul jonciunii gastroesofagiene). Fluxul portal poate fi apreciat cu ajutorul
examenului ultrasonografic suplimentat cu Doppler.
Tratamentul hipertensiunii portale este complex i se modific n funcie de patologia n
cauz. Regimul este liber cu excepia cazurilor de exacerbare a procesului patologic de baz i
hipertensiunii portale medii sau severe, cnd este necesar aplicarea regimului de pat i spitalizri
periodice. n diet se limiteaz consumul produselor cu coninut nalt de proteine (carne, pete,
lactate, soia), aportul de sare de buctrie i lichidului. Este foarte important tratamentul adecvat al
patologiei de baz, complicaiilor ei i complicaiilor HTP. Administrarea ndelungat a blocanilor
sistemului simpatic (ex., Propranolol) micoreaz presiunea n sistemul portal i astfel dezvoltarea
complicaiilor hipertensiunii portale. Tratamentul chirurgical prin aplicarea devascularizrii
azygo-portale cu sau fr splenectomie i anastmoze portocavale previne dezvoltarea hemoragiilor
repetate la pacienii cu sngerri variceale n antecedente.
Profilaxia dezvoltrii hipertensiuii portale poate fi realizat prin evitarea mbolnavirii i
ncetarea progresiei patologiilor, care o pot cauza, n primul rnd, al cirozei hepatice. Respectarea
regulilor de aseptic i de antiseptic n viaa cotidian i n timpul tratamentului medicamentos
65
i al celui chirurgical, n special n transfuzia componentelor ale sngelui, previne transmiterea

viruilor hepatici. Important este i evitarea consumului cronic de alcool, precum i administrarea
ndelungat i nefundamentat a medicamentelor. Depistarea precoce i acordarea tratamentului
medicamentos (sindroamele Rotor, Dubin-Johnson) i/ sau chirurgical (malformaiile congenitale
ale sistemului venos portal) este eficient n prevenirea hipertensiunii portale n maladiile hepatice
congenitale i ereditare.
Anexa 2. Formular pentru obinerea de acord al pacientului

F.N.P.
Adresa
Persoan i telefon de
contact
Nr. poliei de asigurare
Nr. buletinului de
identitate
Vrst/ sex/ invaliditate
Acord privind aplicarea msurilor diagnostice, terapeutice,
anestezice, de reanimare i a interveniei chirurgicale
1. Autorizez medicul curant i medicii din instituia medical s execute asupra mea procedurile diagnostice i de
tratament medical sau chirurgical, considerate necesare.
2. Am fost informat privind etiologia, patogeneza, evoluia, prognosticul i complicaiile posibile ale hipertensiunii
portale, cu specificarea particularitilor cazului meu, necesitatea aplicrii msurilor diagnostice i de tratament
la fiecare etap de acordare a ajutorului medical. Am primit rspuns la ntrebrile adresate.
3. Am fost informat asupra naturii i scopului procedurilor diagnostice i terapeutice, a interveniei chirurgicale,
asupra beneficiilor i prejudiciilor posibile privind complicaiile i riscurile posibile. Mi s-a rspuns la ntrebrile
adresate.
4. Sunt contient c, n decursul interveniei diagnostice, chirurgicale sau al unui act terapeutic pot aprea situaii
imprevizibile, care necesit proceduri diferite de cele preconizate. Consimt efectuarea interveniilor chirurgicale
i a procedurilor diagnostice, pe care medicii le consider necesare.
5. Privind intervenia programat, declar c am fost informat despre tipul de anestezie, la care voi fi supus i despre
tehnicile de monitorizare a funciilor vitale. Mi s-a explicat c exist un risc n anumite complicaii. Accept ca
anesteziologul s modifice tratamentul anestezic programat.
6. Rezultatele examinrilor, lichidelor biologice, esuturilor sau al prilor de organe, obinute n urma interveniei
chirurgicale sau a procedurii diagnostice, pot fi folosite n scopuri medicale i tiinifice.
7. Fiind contient de beneficiile i de riscurile msurilor diagnostice, terapeutice, anestezice, de reanimare,
chirurgicale, le accept fr a solicita asigurri suplimentare n privina rezultatelor.
8. Confirm c am citit i am neles n ntregime cele expuse mai sus.
Indicele
Dat
Acordul de obinere
a anamnezei i
de efectuare a
examenului fizic
Acordul de efectuare
a investigaiilor
instrumentale
i de laborator
66
Medicul
de familie
Medicul de Nivelul consulurgen

tativ specializat
Nivelul spitalicesc
(inclusiv secii
specializate)
a tratamentului
nemedicamentos
a tratamentului
medicamentos
Acordul la efectuarea
interveniilor
chirurgicale
Not: Dac pacientul este incontient i n momentul implementrii msurilor diagnostice,
terapeutice, anestezice, de reanimare, al interveniilor chirurgicale, atunci documentul este semnat
de o persoana nsoitoare. n locul copiilor semneaz prinii sau persoanele cu funcie de tutel.
Anexa 3. Fia de monitorizare a pacienilor formular de nregistrare a aciunilor

ulterioare referitoare pacieni, efectuate n baza protocolului
F.N.P.
Adresa
Persoana i telefonul de
contact
Nr. poliei de asigurare
Nr. buletinului de
identitate
Vrst/ sex/ invaliditate
nlime/ mas
Indicele
Data / ora
HDS, gr.
Alte hemoragii
Ascita, gr.
Splenomegalie, gr.
Colaterale venoase
Encefalopatie hepatic
Icter
TA, PS
Eritrocite, hemoglobin
Trombocite
Leucocite, VSH
Albumin
Protrombin
Bilirubin
USG abdominal
Nr. bulet. de identitate
Nivelul
prespitalicesc
Nivelul consultativ specializat
Nivelul
spitalicesc
Nivelul
spitalicesc
specializat
67
FEGDS
Examenul baritat al
TGI
Tratamentul
conservator
Tratamentul chirurgical
Medicul curant
Asistenta medical
Anexa 4. Sala de operaii i instrumentele chirurgicale

Sala de operaii asigurat cu ap (rece i cald), nclzire, sistemul de ventilaie
Lamp chirurgical
Mas chirurgical (funcional)
Lmpi ultraviolete
Aspirator, coagulator, sistem de reinfuzie a sngelui
Instrumentele chirurgicale
Bisturii
Pense Coher, Mosquit, Fiodorov
Foarfece curbe i drepte
Deprttoare
Sonde
Seringa Janet
Instrumente pentru chirurgia vascular
Material de sutur
Catgut nr. 1, 2, 3, 4, 5, 6
Vikril 000
Capron nr. 1, 2, 3, 4, 5, 6
Mijloacele de protecie (pentru fiecare chirurg, asistent medical din sala de operaie,
infirmier)
Halat
Costum chirurgical
Masc
Mnui
Ochelari de protecie
Bahile
Consumabile (sterile de unic folosin sau sterilizate)
Burete hemostatice
Drenuri
68
Seringi
Ace chirurgicale
Ace vasculare
Sisteme de perfuzii
Fa
Tamponae
Tifon
erveele
Materiale specifice chirurgiei deschise i endoscopice n HTP:
Tehnic laparoscopic i clame lienale
Fibroesofagogastroduodenoscop i set inele pentru ligaturare endoscopic. Echipament
Liga Sure
Stendul pentru TIPS
Gel de Cianoacrilat
Tahocomb (burete hemostatic)
Sol. Oleat de etanolamin 5%
Instrumentar i set de medicamente necesare pentru efectuarea anesteziei locale i
generale (conform standardelor naionale corespunztoare)
Set antioc (vezi D.1)
Alcool etilic 96%, alcool etilic 70%
Iod, Betadin
Dezinfectante
69
BIBLIOGRAFIE
1. Abraldes J., Bosch J. Somatostatin and analogues in portal hypertension// Hepatology 2002;
35: 130512.
2. Angelescu N. Sindrom de hipertensiune portal // Tratat de patologie chirurgical, Editura
Medical, Vol II., Bucureti, 2002, p.1870-1880.
3. Arakawa M., Masuzaki T., Okuda K. Pathomorphology of esophageal and gastric varices //
Semin. Liver. Dis., 2002; 22: 7382.
4. Beckingham I. J. ABC of Liver, Pancreas and Gall bladder // BMJ books, 2001, p.65.
5. Binmoeller K. F., Borsatto R. Variceal bleeding and portal hypertension // Endoscopy, 2000;
32: 18999.
6. Bureau C., Peron J. et al. A La Carte treatment of portal hypertension: Adapting medical
therapy to hemodynamic response for the prevention of bleeding // Hep., 2002; 36: 1361-1366.
7. Corneci D. Management preoperator al pacientului cu insuficien hepatic // Actualiti n
anestezie, terapie intensiv i medicin de urgen, Helicon, Timioara, 2005, p. 55-74.
8. Dib N., Oberi F., Cales P. Current management of the complication of portal hypertension:
variceal bleeding and ascites // C.M.A.J., May 9, 2006 174(10): 1433-1443.
9. DAmico G., Garcia-Pagan J., Luca A., Bosch J. HVPG reduction and prevention of variceal
bleeding in cirrhosis. A systematic review // Gastroenterology, 2006; 131: 1624.
10. DAmico G., Garcia-Tsao G. et al. Diagnosis of portal hypertension: how and when // In: de
Franchis R. Portal Hypertension III. Proceedings of the 3rd Baveno International Consensus
Workshop on Definitions, Methodology and Therapeutic Strategies. Oxford, UK: Blackwell
Science, 2001: p. 36-64.
11. DAmico G., Pagliaro L., Bosch J. The treatment of portal hypertension: A meta-analytic
review // Hepatology, 1995; 22: 332-354.
12. de Franchis R. Evolving consensus in portal hypertension. Report of the Baveno IV consensus
workshop on methodology of diagnosis and therapy in portal hypertension // J. Hepatol., 2005,
Jul; 43(1): 167-76.
13. Dimofte G. Protocol de diagnostic i tratamentul n hemoragiile digestive superioare nonvariceale // Iai, 2006.
14. Drogoteanu M. Variaii patologice ale hemodinamicii hepatice arterio-venoase studiu
radioizotopic cu aplicaii clinice // Lucrare de doctorant, Cluj napoca, 2001.
15. Dumbrava V.-T., urcanu A., Holban T., Tofan-Scutaru L., urcan S., Berliba E., Maximenco
E., Nedelcu N., Boan M. Hepatita viral cronic B la adult. Protocol clinic national //
Ministerul Sntii al Republicii Moldova, Chiinu, 2008, p. 45.
16. Dumbrava V.-T., urcan S., Tofan-Scutaru L., Berliba E., urcanu A., Maximenco E., Nedelcu
N., Caner M. Ciroza hepatic compensat la aduli. Protocol clinic naional // Chiinu, 2008,
63 p.
17. Garcia-Pagan J., Bosch J. Endoscopic band ligation in the treatment of portal hypertension //
Nat.Clin Pract.Gastroenterol, Hepatol., 2005; 2: 526- 535.
18. Helmy A., Hayes P. C. Review article: current endoscopic therapeutic options in the
management of variceal bleeding // Aliment. Pharmacol. Ther., 2001; 15: 57594.
19. Henderson J., Boyer T. et al. Distal splenorenal shunt versus transjugular intrahepatic portal
systematic shunt for variceal bleeding: a randomized trial // Gastr., 2006; 130: 1643-1651.
20. Hornanci O., Bazraktar Yu. Portal hypertension due to portal venous thrombosis: Etiology
clinical outcomes // World Journal of Gastroenterology, 2007, May 14 (18): 2535-2540.
21. Hotineanu V., Cazacov V. Chirurgie curs selectiv. Ediia II. Chiinu, 2009.
70
22. Howard E. R. Etiology of portal hypertension and congenital anomalies of the portal venous
system. // In: Howard E. R., Stringer M. D., Colombani P. M., eds. Surgery of the Liver, Bile
Ductsand Pancreas in Children, 2nd ed. London: Arnold, 2002: 28795.
23. Ioana T., Gurghian A., Sptaru D. Evaluarea neinvaziv a hipertensiunii portale i a
hipertensiunii pulmonare asociat acesteia // Medicin intern, VII N.3, p. 31-37.
24. Li Z., Znong S., Huang V. Morfological changes of blood spleen // Chinese Medical Journal,
2008, 121 (6): 561-565.
25. Lo G., Lai K. et al. A prospective, randomized trial of butyl cyanoacrylate injection versus
band ligation in the management of bleeding gastric varices // Hep., 2001; 33: 1060-1064.
26. Neitsch H. Management of portal Hypertension // J. Clin. Gastroenterology, 2005; 39(3): 232236.
27. Okudaira M., Ohbu M., Okuda K. Idiopathic portal hypertension and its pathology // Semin.
Liver. Dis., 2002; 22: 5972.
28. Olteanu D. Rinichiul n hipertensiune portal din ciroz (referat general) // Bucureti, Editura
Medical, Medicina intern, Vol. I, Nr. 4, p. 29-33.
29. Popescu I. Chirurgia Ficatului // Editura universal Carol Davol, Bucureti, 2004, p.745-792.
30. Rong Tu., Li P., An-Le Yu. Assesment of hepatic functional reserve by cirrosis grading and
liver volume measurement using CT // World J. Gastroenterologic, 2007; 7 13 (29): 3956-3961.
31. Rutgeers P., Colombel J., Sandborn W., Panes J. et al. 15th United European Gastroenterology
Week // Syllabus of the postgraduate teaching programme, 2007, 200 p.
32. Samorrakis D., Trientos C., Thelleimer U. Management of portal hypertension // Postgrad.
Med. J., 2004; 80; 634-641.
33. Sanyal A., Shah V. Portal hypertension: pathobiology, evaluation and treatment // Humana
Press, Totowa, New Jersey, 2005, p. 513.
34. Sarin S. K. Management of gastric varices // Ballieres Clin. Gastroenterology, 1992; 6: 527535.
35. Scherlock Sh., Dooley J. Diseases of the Liver and Biliary system // 11-th edition, Blackwell
Science, Hong-Kong, Milan, 2002, 724 p.
36. Schiedermaier P. Splanchnic hemodinamics: cirrhotic versus non-chirrhotic portal hypertension
// Journal Gastroenterology and Hepatology, 2004: 150-154.
37. Stringer M. D. Pathogenesis and management of esophageal and gastric varices // In: Howard
E., Stringer M., Colombani P., eds. Surgery of the Liver, Bile Ducts and Pancreas in Children,
2nd ed. London: Arnold, 2002: 297314.
38. Sundoresan J., Dutto T., Badrinoth S., Jagdish S., Basu D. Study of Hypersplenism and effect
of Splenectomy on patients with hiperspenism // J.I.A.C.M., 2005; 6 (4): 291-296.
39. Thompson R., Taylor M., McKie L. Sinistral portal hypertension // Ulster Med. J., 2006; 75
(3): 175-177.
40. Valla D. C. Hepatic vein thrombosis (BuddChiari syndrome) // Semin. Liver. Dis. 2002; 22:
514.
41. Wong Yu., Ye F., Ye Z. et al. Laparoscopic Splenectomy and Azygoportal Disconnection for
bleeding Varices with Hypersplenism // Journal of Laparoscopic Advanced surgical Tecniques,
2008; Vol. 18: 37-41.
42. . ., . . -
// . . ., . 2, (18): 13-18.
43. . ., . , . .
//
, 2002 . 2, (161): 26-31.
71
44. . ., . . ,
// Consilium Medicum, 2001, . 3, N. 11, . 36-43.
45. . ., . ., . . .
, // , 11,
2008; . 90-94.
46. . .
// E, 2007; 26-31.
72

HTP Protocol National PDF

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

HTP Protocol National PDF

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

MINISTERUL

Aprobat prin edina Consiliului de experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Redactor: Eugenia Mincu

Protocol clinic naional Hipertensiunea portal la adult, Chiinu 2009

Protocol clinic naional Hipertensiunea portal la adult, Chiinu 2009

C.2.7.8.4. Tratamentul chirurgical n HTP......................................................................................................45

Protocol clinic naional Hipertensiunea portal la adult, Chiinu 2009

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT

Protocol clinic naional Hipertensiunea portal la adult, Chiinu 2009

Organizaia Mondial a Sntii

Protocol clinic naional Hipertensiunea portal la adult, Chiinu 2009

6. Interveniile chirurgicale suportate de ctre pacient, cu indicarea obligatorie a denumirii

A.2. Codul bolii (CIM 10): K76.6

A.4. Scopurile protocolului:

A.5. Data elaborrii protocolului: aprilie 2009

Protocol clinic naional Hipertensiunea portal la adult, Chiinu 2009

A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au

Dr. Vadim Hotineanu, doctor habilitat n medicin, profesor universitar

vicerector pentru studii postuniversitare ef catedr 2 Chirurgie a USMF Nicolae Testemianu

ef catedr 4 Terapie, USMF Nicolae Testemianu, specialist principal n hepatologie i gastroenterologie al MS RM

Protocolul a fost discutat i aprobat

Catedra 2 Chirurgie a USMF Nicolae Testemianu

Persoana responsabil semntura

Protocol clinic naional Hipertensiunea portal la adult, Chiinu 2009

A.8. Definiiile folosite n document

Protocol clinic naional Hipertensiunea portal la adult, Chiinu 2009

Hipersplenismul: reprezint sindromul caracterizat prin ndeprtarea din circulaie de ctre

A.9. Informaia epidemiologic

B.1. Nivel de asisten medical primar (medic de familie)

Evidenierea factorilor de risc ai hipertensiunii portale.

Screening-ul se efectueaz n grupurile de risc (caseta 5; tabelul 1) n baza evalurii acuzelor i a

27-32, 36, 40; tabelele 12, 19; algoritmul C.1.1).

Protocol clinic naional Hipertensiunea portal la adult, Chiinu 2009

Asigurarea spitalizrii la timp la necesitate.

Prevenirea complicaiilor acute i cronice ale HTP.

Ameliorarea capacitii de munc a pacientului.

Tratamentul ambulatoriu (casetele 27-32; tabelele

Supravegherea se efectueaz conform algoritmilor

Criteriile de spitalizare (tabelele 15, 16).

de dezvoltare a complicaiilor acute sau de decompensare a complicaiilor cronice.

Protocol clinic naional Hipertensiunea portal la adult, Chiinu 2009

3. Transportare n staionar Transferul n instituia medico-sanitar.

Aprecierea posibilitilor de transportare a pacientului.

Protocol clinic naional Hipertensiunea portal la adult, Chiinu 2009

Evidenierea factorilor de risc ai hipertensiunii portale.

Screening-ul se efectueaz n grupele de risc

27-32, 36, 40; tabelele 12, 19).

B.3. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu

Protocol clinic naional Hipertensiunea portal la adult, Chiinu 2009

Asigurarea spitalizrii la timp, la necesitate.

Prevenirea complicaiilor acute i cronice ale HTP.

Ameliorarea capacitii de munc a pacientului.

Tratamentul ambulatoriu (casetele 27-32; tabelele

Supravegherea se efectueaz conform algoritmilor

Criteriile de spitalizare (tabelele 15, 16).

n caz de dezvoltare a complicaiilor acute sau de

Protocol clinic naional Hipertensiunea portal la adult, Chiinu 2009

B.4. Nivel de asisten medical spitaliceasc (raional, municipal, republican)

Protocol clinic naional Hipertensiunea portal la adult, Chiinu 2009

6. Externarea sau transfer

Protocol clinic naional Hipertensiunea portal la adult, Chiinu 2009