Anexa nr.

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Data i ora prezentrii

Data ...................................... ora ..........
Documentul de introducere n reparaie a vehiculului
Seria .............. Nr. ..........
Obinerea din asigurare de foloase materiale necuvenite
se pedepsete conform Codului penal.

Avarii existente
(Se completeaz de ctre inspectorul constatator.)
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Inspector constatator,

Asigurat,

DECLARAIE
Subsemnatul(a) .................................., fiul (fiica) lui ................. i al(a) ..............,
nscut() la data de ................. n localitatea.................................. judeul/sectorul..............,
cetenie ....................., domiciliat() n localitatea .................., str. ............................. nr. ...,
bl. ..., sc. ..., ap. ..., judeul/sectorul ........, cod numeric personal ..........., posesor/posesoare
al/a actului de identitate seria ..... nr. .........., eliberat de...................., i al/a permisului de
conducere categoria ........ nr. ............., eliberat de ................. la data de ............, cu
vechime din ............., de profesie .............. la .........., cu sediul n str......................................
nr. ..., sectorul .............., telefon acas ..................., telefon serviciu ..................., declar pe
propria rspundere urmtoarele aspecte privind cauzele i consecinele producerii
evenimentului rutier:
La data de ............, n jurul orei ........., am condus/staionat auto nr. ........ marca ........,
culoarea ......, proprietatea .................., n localitatea (n afara localitii) .............................,
pe strada (os.) .............. din direcia .............. ctre .................... .
Cnd am ajuns n dreptul imobilului cu nr. ...., n intersecia .................., n afara localitii
................................., pe autostrada ........................................................................................
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Avarii rezultate: ........................................................................................................................
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Data
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Semntura
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NOT:
n mod obligatoriu se vor completa corect toate spaiile punctate din coninutul declaraiei.

F/D-7.5.1-02/10

REV.: 2

Valabil din: ianuarie 2009

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Vehiculul este asigurat CASCO cu Contractul nr. .............., emis de Societatea..............

..................., valabil de la .................................. pn la..........................................................
Declar pe propria rspundere c n urma evenimentului rutier nu a rezultat decesul sau
rnirea vreunei persoane ori producerea de pagube altor persoane.
Condiii de luminozitate:
- lumina zilei - luminozitate redus

- ntuneric

Starea carosabilului:
- uscat

- altele (umed, ngheat etc.)

Categoria vehiculului (nscris n documentul internaional de asigurare):

- categoria "A" autoturism
- categoria "B" motociclu
- categoria "C" autocamion sau tractor
- categoria "D" biciclet cu motor
- categoria "E" autobuz sau autocar
- categoria "F" remorc
Prezentarea schematic a accidentului/evenimentului:

Data
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F/D-7.5.1-02/10

REV.: 2

Semntura
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Valabil din: ianuarie 2009

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