Sunteți pe pagina 1din 83

Tumorile ovarului

Dr. PINTILEI ADRIANA

Introducere
Ovarul matur are o structur histologic
complex, fiind bogat n resturi embrionare

Fiecare component poate forma


tumori

Peste 300 de tumori i peste 75 de


clasificri

Clasificarea tumorilor ovariene


Clasificarea histologic (FIGO, 1971, OMS,
1973) este greoaie i dificil de reinut pentru
clinician, mai popular fiind cea bazat pe
histogeneza tumorilor:
Tumori derivate din epiteliul celomic
Tumori derivate din celulele germinale
Tumori derivate din stroma gonadal
Tumori neclasificate

Originea tumorilor
ovariene

Tumori derivate din epiteliul celomic


Seroase b/m/g
Mucinoase b/m/g
Endometroide b/m/g
Mezonefroide b/m/g
Tumori Brenner b/m/g
Cancer nedifereniat
Carcinosarcom
Tumori mezodermale

Tumori derivate din celulele


germinale
Disgerminomul
Teratomul matur (chist dermoid)
Teratomul imatur (difereniat
parial)
Carcinomul embrional
Tumora sinusului endodermal
Coriocarcinomul
Gonadoblastomul

Tumori derivate din stroma gonadal


Tumori cu celule granuloase i
tecale
tumor de granuloas
tecomul
Tumori Sertoli-Leydig
(Androblastomul)
arenoblastomul
tumor Sertoli
Ginandroblastomul

Alte tumori

Tumori derivate din mezenchimul


nespecific
fibrom, leiomiom
hemangiom, lipom
limfom, sarcom
Tumori metastatice n ovar
tub gastro-intestinal (tumor
Krukenberg)

FIGO a stabilit urmtoarea clasificare


histologic a tumorilor ovariene acceptat de
OMS:
T. ovariene

primare
T. ovariene secundare (metastatice)

Tumora
Krukenberg

Epidemiologie
Majoritatea tumorilor (80-85%) sunt
benigne, iar 2/3 din acestea apar la femei
ntre 20-44 de ani
Probabilitatea ca o tumor primar s fie
malign, la o pacient sub 45 de ani, este sub
1/15
Frecven crescut la nuligeste i nulipare
Fumtoarele au un risc dublu de dezvoltare
a chisturilor ovariene funcionale

Simptomatologie
Durere abdominal
greutate, n abdomenul inferior
intens (chist torsionat sau rupt)

Tulburri digestive
balonare, constipaie, ileus (torsiunea
tumorii)

Tulburri menstruale
sngerri (tumori estrogeno-secretante)
amenoree (tumori androgeno-secretante)

Abdomen destins, tulburri urinare


tumori voluminoase (mucinoase), ascit
retenii de urin, polakiurie (compresiune)

Examen obiectiv
Palpare abdominal:
tumori voluminoase, ascit (25%)

Tueu vaginal + palpare


abdominal
an de demarcare ntre uter i
tumor
consisten (chistic, solid sau
inegal)
mobilitate (cele mobile sunt benigne)
sensibilitate (n general,
nedureroase)
bilateralitate (42% din tumorile
maligne)

Investigaii
Investigaii de laborator
biologice uzuale (VSH, hemogram, etc.)
test de sarcin, Pap-test
marker tumoral CA-125

Investigaii radiologice
radiografie abdominal (chist dermoid)
urografie (rinichi ectopic pelvin)
irigografie (tumori de colon)
TC, IRM (suspiciune de cancer ovarian)

Ecografie transvaginal
dimensiune, coninut, ascit, septuri
intrachistice

Laparoscopie

Diagnostic diferenial
Cu formaiuni extragenitale:
retenie de urin, schibale n colon
cancer de colon, de vezic
tumori retroperitoneale
mucocel apendicular, rinichi ectopic

Cu formaiuni genitale
extraovariene:
uter malformat (dublu) sau retroflectat
fibrom uterin pediculat sau
intraligamentar
sarcin n cornul uterin rudimentar
sarcin molar cu chisturi luteinice

Cu formaiuni ovariene netumorale

Complicaii
Torsiunea ovarian
Hemoragia intrachistic
Ruptura intraperitoneal
Suprainfectarea tumorilor
Transformarea malign

Torsiunea ovarian
Tumori pediculate; comprim venele i
blocheaz circulaia de ntoarcere; tumora se
congestioneaz
Tabloul clinic este de abdomen acut
chirurgical

Ruptura intraperitoneal

Durere vie
Lipotimie
Stare de oc

Hemoragia intrachistic
Prin torsiune incomplet, puncie sau
traumatism
Tumora crete rapid, devenind dur i
dureroas

Transformarea malign
Apare la mai puin de 2% din chisturile
dermoide

Tumorile ovariene
benigne
Funcionale
chisturi foliculare, de corp luteal, luteinice
Inflamatorii
abces ovarian sau tuboovarian
Neoplazice
epiteliale: chistadenom seros, mucinos, fibrom,
chistadenofibrom, tumor Brenner, tumori mixte
cu celule germinative: chist dermoid
Endometriom (chist de endometrioz)

Chistul folicular
Cel mai frecvent; rareori depete
8 cm

CHISTUL FOLICULAR
LH faza ovulatorie si progesteronica lipsa
cicluri anovulatorii
FSH N dezvoltarea folicului

Clinic:

forme inaparente, amenoree, menometroragii intermitente


durere surda sau vie (ruptura, torsiune)
tumor latero-uterin (6-8 cm)
regresie
crestere
complicatii
diagnostic eco laparoscopie
tratament: COC sau progestative de sinteza

Este descoperit accidental n timpul


examinrii pelviene, cu excepia
situaiilor n care se rupe, determinnd
durere i semne peritoneale
Vindecarea se realizeaz n 4-8
sptmni

Chistul corpului luteal


Corpul luteal devine chist cnd depete
3 cm
Ruptura chistului este mai frecvent pe
partea dreapt i are loc n timpul
contactului sexual

Corp luteal normal

Corp luteal chistic

CHISTUL LUTEAL
-

dupa ovulatie corpul galben se destinde, se rupe

FSH , LH - corpul galben nu se rupe


histerectomie - corpul galben nu se rupe
stimulare ovariana - corpul galben nu se rupe

manifestari clinice:
durere
tulburari de flux menstrual

sunt uni- sau bilaterale regresie spontana

Tratament:
forme necomplicate: COC
forme complicate - chistectomie prin laparotomie/laparoscopie

Ovarul polichistic (boala ovarelor micropolichistice, distrofia ovariana)


apare la cei doi poli ai vietii genitale
poate fi uni/bilateral
aspect; ovare mari boselate, cu chiste multiple 1-2 cm delimitate
de o capsula cenusie
Diagnostic clinic:

TV: ovare , boselate, sensibile


Dg ecografic:
Dozri hormonale:

durere
dispareunie
sterilitate
tulburari de flux menstrual
instabilitate psihic

hiperestrogenemie si deficit de faz luteal


CT monofazic

Dg de certitudine laparoscopie
Tratament:

COC
progestative in deficitul de faza luteala
sedative
antialgice
balneofizioterapie

Chistadenomul seros
Se caracterizeaz prin proliferarea
epiteliului unistratificat asemntor
epiteliului tubar
Este uniloculat i conine un lichid
glbui

1. Chistul seros

asimptomatic
dg clinic (TV)
dg eco:

6-8 cm
pereti
suprafata
lichid serocitrin
uni/multilocular
ascita

Tratament:
regresie
COC

spontana

Uneori, are loc proliferarea focal a


stromei, cu formarea de proeminene
papilare intrachistice

2. Chistul papilar (chistadenom seros


papilifer)
- adesea multiloculara
- uni/bilaterala
- + vegetatii interne in lichidul sero-citrin
- eco: zone solide, ascita

3. Chistul mucinos
- menopauza
- multilocular
- continut gelatinos solubil in apa
- exista forme la limita sau maligne

Chistadenomul
mucinos
Este o tumor
voluminoas, multiloculat
i conine mucus

Tumora Brenner
Este un adenofibrom unilateral de 810 cm, proliferarea epitelial avnd
aspectul unor celule de tranziie

Tumora cu celule clare


Adenofibrom cu proliferarea stromei
nespecifice

Chistul dermoid
Conine, predominant, esut adipos,
amestecat cu fire de pr, dini i alte
esuturi din ectoderm, endoderm i
mezoderm

Datorit coninutului crescut n esut


adipos, este uor i plutete n cavitatea
peritoneal (risc mai mare de torsiune dect
alte tumori ovariene)

Endometriom ovarian (chist


ciocolatiu)

Managemetul
tumorilor
ovariene

TUMORILE EPITELIALE MALIGNE


= tumori de tip glandular, adenocarcinom ovarian

90% din cancerele ovariene

apar la femei in postmenopauza

factori de risc:
nulipare
menopauza tardiva (factor hormonal nr de cicluri
ovulatorii)
prima sarcina dupa 30 ani
factori de mediu, alimentari (grasimi, condimente, alcool)
grupa AII

Cancerul ovarian

Epidemiologie
Asimptomatic pn metastazeaz (> 2/3 din
femei se prezint n stadii avansate);
screening ineficace
Riscul ca o femeie s aib un carcinom
ovarian n timpul vieii este de aproximativ
1,4% (SUA)
n 90% din cazuri, este epitelial (> 80% din
cazuri apar dup menopauz)
Transformarea neoplazic apare cnd
celulele sunt predispuse genetic la

continuare
Fa de celelalte cancere
ginecologice, are cea mai nalt rat a
fatalitii per caz

Factorii de risc*

Vrsta peste 50 ani (~ 80% din cazuri)


Menarha precoce i menopauza tardiv
Nuliparitatea sau naterea dup 30 de
ani
Medicaie pentru inducerea ovulaiei
Antecedente personale de cancer de
sn
Predispoziia genetic (cel mai
semnificativ)
*American Cancer Society, 2001

continuare

Histologie
Seros: 75%
Mucinos: 20%
Endometroid: 2%
Cu celule clare: <1%
Tumora Brenner: <1%
Nedifereniat: <1%

Chistadenocarcinomul seros
Este cel mai frecvent tip de cancer
ovarian
Tinde s fie bilateral n 35-50% din
cazuri

continuare
Structurile papilifere penetreaz suprafaa tumorii
nsmnnd cavitatea peritoneal cu ascit

Chistadenocarcinomul mucinos
Tumor mare, multilocular i cptuit de
un strat de celule nalte ce secret mucus;
prin ruptur se pot implanta pe peritoneu
(pseudomixom)

Semne clinice
Asimptomatic sau simptome
nespecifice:
menstre neregulate n menopauz
polakiurie sau constipaie (compresiune)
distensie abdominal joas
durere pelvin sau dispareunie

Stadiu tardiv (ascit i metastaze


intestinale):
distensie abdominal, meteorism,
constipaie

Semne obiective:

Diagnostic precoce
Nu exist metode eficace de
screening
Creterea markerului tumoral CA-125:
specificitate de 96% n
postmenopauz
specificitate sczut n
premenopauz
Ecografia vaginal:
sensibilitate crescut (> 95%)

CA-125

Marker ce se afl pe derivatele epiteliului


celomic
Este frecvent asociat carcinoamelor
epiteliale non-mucinoase ovariene (80% din
cazuri)
Sensibilitatea este de 50% la pacientele n
stadiul I i de 60% dac se includ i cele n
stadiul II
Diferenierea tumorilor maligne de cele

continuare

Cancere:
cervical
tubar
endometrial
pancreatic
colon
sn
limfom
mezoteliom

Boli benigne:
endometrioz
menstr, sarcin
fibrom, BIP
diverticulit
pancreatit
boli hepatice
insuficien
renal
apendicit

Acidul lizofosfatidic (LPA)

Fosfolipid cu aciune mitogenic


detectat la:
9/10 paciente cu cancer stadiu I
24/24 paciente cu cancer avansat
14/14 paciente cu cancer recurent
Numai 28 din 47 au avut CA-125
crescut

Dg clinic: dificil
- tumori cu manifestari digestive (greturi, varsaturi, satietate, meteorism, flatulenta, G)
- durere pelvina
- manifestari urinare
TV: tumora uni/ bilaterala (stadiu), dureroasa, fixa, neregulata
ascita
Dg eco + marker tumoral CA-125 indicatie operatorie
Dg laparoscopic + citologie din lichidul de ascita
Investigatii complementare:
Rx toracic
Eco hepatic
urografie, irigografie
CT
Starea biologica
Tratament:

chirurgie cito-reductiva
chimioterapie
second-look

Ecografia transvaginal

Caracteristici
sugestive:
tumori > 5cm,
multichistice i
solide
lichid n Douglas

Evaluare preoperatorie
Examene radiologice:
Radiografie toracic (metastaze pulmonare)
Urografie (obstrucie ureteral)
Clism baritat (cancer primitiv de colon)
CT i IRM abdomino-pelvian
Biopsia de endometru i chiuretajul endocervical

Laparotomia exploratorie
Permite evaluarea stadial chirurgical; incizie
median (evaluarea ntregului abdomen superior)
Prelevarea lichidului pentru evaluare citologic
(absena lichidului necesit lavaj peritoneal)
Inspecia suprafeelor peritoneale i diafragmatice
Probe din ganglionii limfatici pelvieni i paraaortici
Omentectomie i evaluarea ovarului contralateral

Diagnostic diferential
-este complex si se face cu formatiuni tumorale de origine
genitala sau extragenitala
A.Cu formatiunile de origine genitala:
- fibromioamele
- uterul gravid
- abcesul tubo-ovarian
- sarcina extrauterina
- chistele luteinice din sarcina molara
- chistele ovariene functionale

B.Cu formatiunile de origine extragenitala:


- globul vezical
- colonul sigmoid sau cecul destinse situate in
pozitie joasa
-tumorile organelor din vecinatate
-chistul de mezenter
-rinichiul ectopic pelvian

Diagnostic diferenial
Tumori benigne i chisturi funcionale
Formaiuni anexiale:
anexit macrolezional, abces tuboovarian
cancer tubar, chist paraovarian

Formaiuni genitale non-anexiale:


fibrom pediculat, intraligamentar,
endometrioz

Formaiuni non-genitale:
cancer de colon, chist de epiploon
rinichi ectopic pelvin, tumor vezical
tumor retroperitoneal

CAI DE DISEMINARE - din epiteliul ce tapeteaza cavitatea unui chist ovarian

se dezvolta vegetatii intrachistice extrachistice


ovar

contralateral
exfoliere la nivelul cavitatii peritoneale cu atingerea
organelor
epiplon
diafragm
mezouri

calea limfatica
ggl

paraaortici; ggl pelvini


responsabili de aparitia ascitei

calea sanguina metastaze la distanta


creier
plamani

Diseminarea cancerului ovarian

STADIALIZAREA CANCERELOR OVARIENE EPITELIALE


(FIGO)
Stadiul
I

Tumora limitata la ovar


Un singur ovar, fara ascita, capsula intacta
Ambele ovare, fara scita, capsula intacta
Ambele ovare, ascita, capsula rupta

II

Extensie la uter, trompe, fara celule


maligne in ascita
Extensie la alte tesuturi pelvine, fara celule
maligne in ascita
Ascita sau citologie pozitiva

III

Tumora + ganglioni limfatici microscopici


Tumora + ganglioni limfatici<2 cm
Tumora + ganglioni limfatici>2 cm

IV

Metastaze la distanta

Stadializare
IA: tumor limitat la un ovar

continuare
IB: tumor la ambele ovare

continuare
IC: IA, IB + ascit malign

continuare
II A: extensie la uter i/sau tromp

continuare
II B: extensie la alte esuturi pelvine

continuare
II C: IIA sau IIB cu ascit malign

continuare
III A: metastaze microscopice peritoneale

continuare
III B: implante peritoneale < 2cm diametru
III C: implante peritoneale > 2cm diametru

continuare
IV: metastaze la distan

Atitudine terapeutica
-orice tumora ovariana va fi supravegheata clinic si
ecografic,iar daca depaseste 7 cm in diametru
si/sau persista mai mult de 3 luni necesita
tratament chirurgical
-extirparea tumorilor ovariene se poate face
laparoscopic sau clasic,prin laparatomie
-la femeile tinere se va tenta ablatia tumorii cu
conservarea parenchimului ovarian sanatos

-anexectomia se practica daca este afectat


tot ovarul sau daca femeia nu mai este
interesata de procreare
-HT cu anexectomie bilaterala este indica la
femeile care au depasit 50 ani.

Tratament
Histerectomie total + anexectomie
bilateral (I)
Citoreducie + chimio sau radioterapie (II,
III, IV)

continuare
Stadiile I a, I b (grad 1 de difereniere)
Histerectomie total cu anexectomie
bilateral
Dac doresc pstrarea fertilitii: uterul i
ovarul sntos pot fi meninute cu
monitorizare (CA-125)

Stadiile I a, I b (grad 2 i 3) i stadiul I c


Histerectomie total cu anexectomie
bilateral
Tratament adiional: chimio- sau
radioterapie

Stadiile II, III i IV

Chirurgia citoreducional
Reducerea tumorii pn la un status
optim (diametru < 5 mm) pentru a
crete eficiena chimioterapiei
(Cisplatin)

Chimioterapia
Monochimioterapia
starea general nu permite
polichimioterapia
Melfalan per os, 5 zile, repetat la 28 de
zile
nu trebuie administrat mai mult de 6
cicluri
Polichimioterapia
Cisplatin este unul dintre cei mai activi
ageni

Radioterapia, imunoterapia i terapia


hormonal
Iradiere abdominal extern: metastaze
Iradiere prin radiocoloizi intraperitoneali (P
32): metastaze microscopice sau complet
rezecate
Interferon, citokine, interleukin 2: n
studiu
Progestageni n carcinoamele
endometroide

Tumora Krukenberg
Este o metastaz a cancerului uterin, de sn, de
colon sau de stomac (5% din cancerele ovariene)

Supravieuirea la 5 ani*
95%

I
II
III
IV
I-IV

65%
15-30%
0-20%
50%

*Societatea American de Cancer, 2000

V mulumesc !