Sunteți pe pagina 1din 15

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie

Nicolae Testemianu

Catedra de Obstetric i Ginecologie Nr.2


ef catedr: d.h..m., profesor universitar - Valentin Friptu

FISA DE OBSERVAIE

Curator: Studentul grupei 1516 Tofan Nicolae

Conducatorul grupei :Mamaliga Vitalie


Data curatiei:05.05.09
Data prezentarii fisei de observatie:11.05.09

Controlat-_____________
Chiinu 2009
0

I. DATE GENERALE
Numele i prenumele:Buhnaci Tatiana Mihai
Vrsta: 02.03.1964-45 ani.
Naionalitatea: moldoveanc.
Sexul: feminin.
Starea civil: cstorit.
Profesia, specealitatea: lucrator, SRL.Agro Product.
Domiciliu: r-nul.Briceni,s.Colicauti.
Data i ora internrii: 04.05.09 ora 2040
Motivele internrii: dureri in regiunea inferioara a abdomenului.
Modul de transportare: de sinestttor.
Diagnosticul de trimitere: Miom uterin nodular cu necroza.Pelviperitonita.
Diagnosticul de internare: Miom uterin nodular cu necroza.Pelviperitonita .
Diagnosticul clinic: Miom uterin multinodular cu necroza,nodul
subseros.Prolaps uterin gr. I-II,cu elongarea colului uterin.
II. ACUZELE BOLNAVEI.
n ziua curaiei pacienta are urmtoarele acuze:
a) principale: - dureri in regiunea abdominala,febra 38C,care persista de 3 zile.
- sterilitate nu acuz; funciile organelor adiacente fr modificri patologice:
tulburri urinare de genul hematurie, polakiurie, disurie, incontinen de urin n
acuz; tulburri intestinale acuz;
- raporturile sexuale pn la moment snt fr modificri: nu acuz modificri
ale libidoului, dureri n timpul contactului sexual, hemoragii de contact, lipsa
orgasmului;
- prolabarea organelor genitale acuz;
b) generale: - slbiciuni generale, fatigabilitate ,vertij.
III. ISTORICUL BOLII ACTUALE.
Se considera bolnava de 1,5 ani,cind au aparut acuzele de mai sus.Pacienta s/a
adresat la medicul ginecolog, din raion.Se prezenta la medic la fiecare 3
luni.recomandarea de baza:evitarea efortului fizic pe cit posibil.A fost indreptata la
Chisinau,in sectia ginicologie septica,programat pentru investigatii si tratament
chirurgical.
1.

2.

IV. ANTECEDENTE PERSONALE .


Antecedente personale patologice:
intervenii chirurgicale , traume nu a avut;
nu relateaz antecedente de ordinul intoxicaila cronice
intoxicaii medicamentoase n-a suportat.
n contact cu bolnavi de tuberculoz sau cu alte maladii infecioase neaga;
boli venerice neag.
Anamneza ginecologic i sexual:
1

caracterele sexuale s-au dezvoltat normal, primele semne de dezvoltare a


caracterelor sexuale secundare au aprut la vrsta de 10-12 ani;
apariia menarhei la vrsta de 13 ani , cu dureri uoare la nceputul menstruaiei;
menstruaiile sunt regulate de la vrsta de 14 ani;
mensis regulate, frecvena: 1 dat la 28 zile,durata 4-5 zile, flux menstrual
moderat, aspect rou fr cheaguri, pn la primele contacte sexuale (18 ani) .
Dup primele contacte sexuale devin iregulate cu reinere de aproximativ 10-14
zile, devin mai abundente, mai dureroase.
maladii ginecologice n copilrie de genul vulvovaginit, traume genitale,
intervenii chirurgicale precum i pe parcursul vieii (afeciuni inflamatorii,
miom uterin) nu a suportat;
anamneza nu e agravat de operaii ginecologice;
debutul vieii sexuale la 18 ani; partenerul este sntos, nu sufer de maladii
cronice, viaa sexual armonioas; remedii anticoncepionale: postcoitale,
coitus ntrerupt;
climaxul s-a instalat la 42 ani.
3. Anamneza obstetrical:
3 sarcini ,2 nateri, 1 avort medical la cerere;
4. Anamneza alergologic:
intolerana fa de unele medicamente, seruri, vaccinuri, precum i fa de
unele produse alimentare nu prezint;
pe parcursul vieii nu s-au observat manifestri alergice de genul erupii
cutanate, urticarii, prurit, edeme, accese de dispnee;
la contactul cu substane chimice sau nepturi de insecte deasemenea nu
apar manifestri alergice;
5. Antecedente eredo-colaterale:
prinii : ambii decedati
frai, 3 surori sntoi;
copii feti sntoas;
boli familiale nu sunt prezente;
6. Date biografice i condiiile de via:
locul naterii :r-nul.Briceni.
natere fiziologic , fr complicaii;
dezvoltare armonioas n copilrie;
studii colare medii , reuita bun
condiiile de via pn-n prezent sunt relativ satisfctoare;
respect regim alimentar, nu face abuz de cafea i alcool;
deprinderi duntoare: pacienta nu fumeaz, buturi alcoolice nu consum,
substane narcotice nu folosete, nu face abuz de lichide, alte deprinderi
duntoare nu prezint.
orele de odihn i munc sunt respectate.
V.

STAREA PREZENT A BOLNAVEI.


2

EXAMENUL OBIECTIV.

Inspecia general.
Starea general a bolnavei este de gravitate medie.
Starea psihoemoional a bolnavei este satisfctoare. Contiina clar, pacienta se
orienteaz n timp i spaiu.
Atitudinea bolnavei este activ.
Faa exprim linite i calm.
Tip constituional normostenic. Gradul de dezvoltare fizic corespunde vrstei.
Statura = 164 cm. Ponderea = 58 kg. Starea de nutriie normotrofic. Pacienta nu
a pierdut n greutate. Temperatura corpului= 36,6. Tip de depunere a grsimii:
ginoid predominant cu depunerea grsimii pe bazin i coapse, esutul muscular
dezvoltat normal.
Inspecia tegumentelor i mucoaselor vizibile:
- culoarea roz-pal, abdomen , prile laterale ale coapselor; nu se observ
pigmentri anormale ;
- nu se observ erupii medicamentoase sau de natur infecioas, leziuni de
grtaj, xantelasme, stelue vasculare.
- tipul pilozitii ginoid, nu cade, nu este friabil. Tulburri trofice la nivelul
fanerelor de tipul hipo- sau hipertricoz, alopecie nu se atest.
- unghiile nu sunt friabile sau fragile, nu se determin degete hipocratice;
Obiectivele palprii tegumentelor:
- temperatura normal extremitile calde;
- umede, elastice, turgor normal;
- sensibilitatea att superficial ct i cea profund fr modificri;
formaiuni cutanate de genul: macule, papule, nevi pigmentari nu
sunt prezente;
- esutul celular-subcutanat este fr lipoame, edeme.
Ganglionii limfatici supraclaviculari, axilari, inghinali nu se palpeaz.
Glandele mamare bine dezvoltate, form sferic, simetrice; tegumentele la
acest nivel au aspect normal, fr hiperemie, fr hiperpigmentri, sunt prezente
stria gravidarum; areola i mamelonul au aspect normal. La palparea glandei
mamare esutul este omogen , nu se depisteaz formaiuni indurative, noduli. Nu
sunt prezente secreii din glanda mamar.
Capul i gtul este proporional dezvoltat n raport cu celelalte regiuni ale
corpului, nu se determin puncte dureroase, deformaii, pulsaia patologic a
arterelor carotide.
Muchii : gradul de dezvoltare a muchilor corespunde vrstei, sunt n
tonus, nu se observ atrofii locale, induraii.
Oasele sunt fr deformaii, fr dureri la palpare i percuie.

Articulaiile sunt fr modificri de configuraie, edem, hiperemie,


crepitaie. Mobilitatea att la micri active ct i pasive nu este limitat. Dureri la
palpaie nu se determin.

1. Aparatul respirator
Acuzele: pacienta nu acuz dificulti de respiraie nazal, eliminri nazale, dureri
la rdcina nasului, n regiunea sinusului maxilar i frontal, tuse, expectoraii,
dureri toracice.
Inspecia: - nasul: aripile nazale nu particip la actul de respiraie, nu se observ
erupii herpetice.
- glasul este pstrat;
- cutia toracic : conformaie normal, fr deformri, fosa supraclavicular este
bine pronunat. La respiraie particip ambele hemitorace concomitent. Nu se
atest prezena colateralelor, omoplai alari, tiraj intercostal.
Tipul respirator costoabdominal. Respiraii ritmice. Frecvena micrilor
respiratorii =18/minut.
Palpaia:
Cutia toracic este elastic, fr puncte dureroase. Freamtul vocal n regiuni
simetrice ale cutiei toracice se percepe la fel de ambele pri.
Percuia:
Percuia comparativ: percutor, pe regiuni simetrice se atest sunet clar pulmonar.
Este respectat o simetricitate
Percuia topografic:
nlimea apexurilor pulmonare
Pulmonul drept
Pulmonul stng
Anterior
4cm
4cm
Posterior
4cm
4cm
Limea benzii Krning
5cm
5cm
Limita inferioar pulmonar pe liniile topografice
Linia
Pulmonul drept
Pulmonul stng
Parasternal
Coasta 5
-.Medioclavicular
Coasta 6
-.Axilar anterioar
Coasta 7
Coasta 7
Axilar medie
Coasta 8
Coasta 8
Axilar posterioar
Coasta 9
Coasta 9
Scapular
Coasta 10
Coasta 10
Paravertebral
Coasta 11
Coasta 11
Mobilit.limitei infer.
6 cm
6 cm
Auscultaia: auscultativ, pe toat aria suprafeei pulmonare, se determin murmur
vezicular nemodificat.
4

Bronhofonia, n regiunile simetrice, se propag uniform.


Zgomote respiratorii supraadugate nu prezint.

2.

Sistemul cardiovascular.

Acuze: pacienta nu acuz dispnee, creterea tensiunii arteriale, palpitaii cardiace,


precum i alte tulburri funcionale cardiovasculare nu se atest .
Inspecia: - vaselor: nu se observ pulsaie patologic a arterelor carotide,
turgescena venelor, puls venos pozitiv.
Pulsaia regiunii inimii i epigastrului negativ;
ocul apexian:
localizarea 0,5 cm exterior de linia medioclavicular stg n spaiul
intercostal 5;
puterea puternic,
nlimea joas;
aria 1cm ;
modificri eventuale nu se deceleaz;
Pulsul pe artera radial: frecvena 76/min; ritmul ritmic; plenitudine plin;
Rezisten,diminuat;forma,moderat;
Inspecia regiunii cordului: nu se determin prezena
ghebului cardiac, pulsaie parasternal, sau n alte locuri atipice.
Palpaia: - ocul apexian se palpeaz la nivelul spaiului intercostal V cu 1,5 cm
interior de linia medioclavicular stng;

Percuia:
Limitele matitii cardiace relative
Dreapta
Stnga
Superioar
Cu 0,5cm lateral de l.
Cu 0,5cm lateral de l.
Spaiul intercostal 3
Parasternal stng n sp.
medioclavicular stng n sp.
intercostal 4
intercostal 5

Auscultaia: zgomotele cardiace sunt ritmice, diminuate; nu se auscult frotaii


pericardice;
n punctul I de auscultaie zgomotul I se auscult mai bine n comparaie cu
zgomotul II.
n punctul II de auscultaie zgomotul II se auscult mai bine dect n punctul III
de auscultaie;
n punctul III de auscultaie zgomotul II se auscult mai slab dect n punctul II
de auscultaie;
n punctul IV de auscultaie zgomotul I se auscult mai slab dect n punctul I
de auscultaie;
Sufluri cardiace i extracardiace lipsesc: frotaie pleuro-pericardic i cardio5

pulmonar la auscultaie nu s - au determinat.


Explorarea vaselor: pulsul e de amplitudine medie, frecvena contraciilor
cardiace = 76 bti/minut, ritmic, simetric
Tensiunea arterial = 120/80 mm Hg.
Pulsaia patologic a arterelor carotide nu se observ. La auscultaia venelor
gtului nu se auscult zgomot de titirez. La auscultaia aa. carotide nu se auscult
zgomotul dublu Traube.
Starea vaselor picioarelor : nu se atest hiperemia pieii; nu se determin dilatarea
varicoas, induraii dureroase pe traseul venelor.

Sistemul digestiv
Acuzele: pacienta la momentul curaiei nu acuz dureri abdominale, fenomene
dispeptice de genul eructaie, regurgitaie, sughi, uscciunea gurii. Apetitul este
diminuat.
Pierdere ponderal: nu se atest.
Senzaia de sete nu acuz: cantitatea de lichide consumate timp de 24 ore =1500
ml.
Deglutiia liber, indolor.
Hemoragii digestive nu acuz.
Scaunul este n norm: frecvena 1 dat / zi, caracter consistent, fr adausuri de
mucus sau snge. Nu acuz tenesme, senzaii false de defecare, constipaii.
Inspecia:
Buzele sunt de culoare roz pal, fr erupii sau fisuri labiale. Cavitatea bucal este
fr modificri patologice. Mucoasa cavitii bucale e de culoare roz pal, fr
erupii patologice: afte, pete Filatov. Limba este de culoare roz, uscat, fr
depuneri, fr modificri de relief, fr amprente dentare, ulceraii.
La nivelul gingiilor nu se atest ulceraii, hemoragie gingival, alte semne de
gingivit.
Dinii nu sunt cariai, mobili, nu sunt predispui pentru oricare alt patologie.
Vestibulul faringian: culoarea mucoasei roz, fr ulceraii, depuneri. Amigdalele
sunt de dimensiuni normale, culoare roz, fr depuneri, fr dopuri de puroi, fr
eliminri purulente.
Abdomenul att n poziie orizontal ct i vertical de configuraie normal, fr
modificri de volum, bombri sau retractri. Particip liber i fr dureri la actul
respirator. Nu se atest tulburri circulatorii (circulaia colateral), cicatrici, hernii
sau alte formaiuni.
Palpaia:
Palpaia superficial: nu se palpeaz rigiditatea peretelui abdominal.
Abdomenul este moale, indolor , fr infiltrate sau formaiuni blastomatoase.
Semnele de excitare a peritoneului ( Blumberg ) sunt negative.
Palpaia profund: glisant dup metoda Obrazov-Strajesco nu apreciaz
modificri att funcionale ct i organice din partea colonului sigmoidean, cecului,
partea terminal a ileonului, colonul ascendent, descendent, transvers.
6

Percuia:
Percuia peretelui anterior al abdomenului, n regiunea proieciei intestinelor se
determin un sunet timpanic cu diferite nuane. Lichid n cavitatea liber
abdominal nu s-a depistat. Proba de fluctuaie negativ.
Auscultaia: peristaltismul intestinal este fr modificri patologice, nu e sonor, nu
se auscult murmur peritoneal sau sufluri sistolice.

Ficatul i vezica biliar.


Inspecie: nu se observ pulsaie sau proeminen n hipocondriul drept.
Percuia: limitele i dimensiunile ficatului dup metoda Kurlov:
Linia medioclavicular
9 cm

Linia median
8 cm

Pe rebordul costal stng


7 cm

- limita superioar - pe linia medioclavicular - dreapt e la nivelul coastei VI;


- limita inferioar pe linia medioclavicular e la nivelul rebordului costal drept;
- limita superioar pe linia median anterioar e determinat convenional :
punctul de intersecie a liniei duse prin limita superioar a ficatului cu linia
median anterioar: la nivelul coastei VII;
- limita inferioar a ficatului pe linia median anterioar e cu 2 cm mai jos de
apendicele xifoid.
- pe arcul costal stng la nivelul coastei VII.
Palpaia ficatului: limita inferioar a ficatului se palpeaz la nivelul rebordului
costal drept. Nu este prezent senzaia de durere. Marginea inferioar a ficatului
este neted, ascuit, indolor.
Vezicula biliar nu se palpeaz, nu se determin semne de hiperestezie.
Semnul Courvoisier este negativ. Nu se determin simptomele Zaharin, Vasilenco.
Pancreasul.
Pacienta la moment nu prezint acuze.

Pancreasul nu se palpeaz.

4. Aparatul urogenital
Acuzele: pacienta nu acuz febr, frisoane, senzaie de greutate sau presiune n
regiunea lombar. Durere vezical nu acuz. Tulburri micionale de genul
polakiurie, strangurie, disurie, ischurie, enurezis, nu acuz.
Urina: culoare galben, miros caracteristic. Edemele lipsesc.
Inspecia: tumefacii i hiperemia pielii n regiunea lombar nu se observ, edeme
n regiunea ochilor, membrelor.
La palpaia regiunii lombare nu se depisteaz puncte dureroase. la palpaia
bimanual a rinichilor lipsete senzaia tactil ce ar decela schimbarea poziiei
rinichilor (nu se palpeaz). Palpaia regiunii vezicii urinare nu provoac dureri.
Percuia: La tapotamentul regiunii proeciei rinichilor, semnul Giordani este
negativ din ambele pri. Se determin matitate la percuia vezicii urinare umplute.
7

La nivelul arterelor renale nu se auscult sufluri.


5. Sistemul hematopoietic.
Acuze: pacienta acuz astenie, fatigabilitate, senzaia de greutate n hipocondriul
drept i stng.
Acufene, lipotimie, febr, prurit cutanat, hiperhidroz, rinoragie, hemoragii
gingivale, digestive, pulmonare, nu acuz.
Inspecie: tegumentele i mucoasele sunt de culoare roz pal , fr erupii
hemoragice, fr icter. Unghiile i prul sunt fr patologie. Nu se atest angin
necrotic, tumefieri locale a gtului, n regiunile supra-, i infraclaviculare, axilare
i inghinale.
Palpaia: nu se palpeaz ganglioni limfatici, nu se atest senzaie de durere. Splina
nu se palpeaz.
Percuia: matitatea lienal se determin ntre coastele IX i X. Dimensiunile
splinei: - transversal=5 cm; - longitudinal=7cm, percutat pe coasta X.
La percuia oaselor nu se atest durere.
Auscultaie : nu se auscult frotaie splenic.
6. Sistemul endocrin
Acuzele: pacienta nu acuz sete, pierdere ponderal.
Inspecia: starea de nutriie normotrofic, dezvoltarea uniform a esutului adipos,
fr hiperpigmentri sau depigmentri. Gradul de dezvoltare fizic corespunde
vrstei. Nu se atest semne de acromegalie, facies de lun plin, exoftalmie. La
nivelul gtului nu se observ proeminene patologice (mrirea glandei tiroide).
Palpare: glanda tiroid la palpare este de dimensiuni normale , fr proieminarea
unui lob, fr formaiuni nodulare, fr dureri.
Auscultaie: la auscultaia glandei tiroide nu se atest zgomote i sufluri.

7. Sistemul nervos i sfera senzitiv.


Starea psihoemoional a pacientei este fr modificri patologice.
Cunotina este clar , pacienta se orienteaz n timp i spaiu.
Somnul nu este dereglat. Pacienta nu acuz cefalee, bufeuri de cldur. Memoria
este bun. Pacientul nu acuz convulsii, micri involuntare.
Reflexele cutanate: abdominale (superior, mediu i inferior) i plantar - sunt bine
exprimate, normale i fr hiper- sau hiporeflexie.
Sfera senzitiv: toate tipurile de sensibilitate: tactil, algic, termic, dolor sunt
fr modificri. Sensibilitatea vizual, auditiv i olfactiv este satisfctoare.
Vorbirea este clar. Rigiditatea muchilor cefei nu se deceleaz, semnul Kernig
lipsete, semnul Brudzinski superior lipsete, semnul Brudzinski mediu la pacient
lipsete, semnul Brudzinski inferior nu se deceleaz.
Anamneza nu este agravat de o comoie cerebral.
VI. EXAMEN GINECOLOGIC SPECIAL.
8

Inspecia organelor genitale externe:


- organele genitale externe sunt dezvoltate normal, nu se constat patologii;
tegumentele prii interne a coapselor sunt fr hiperpigmentri, hiperemie,
eczem, etc.
- pilozitatea tip feminin;
- fanta genital ntredeschis
- vestibulul vaginal i glandele Bartholine au aspect normal.
Examenul n valve:
- mucoasa vaginului roz, fr depuneri albicioase, sngerri punctiforme,
dilatri venoase varicoase, cicatrici, etc..
- colul uterin: situarea median, dimensiuni normale, form cilindric, orificiul
extern n fant transversal; epiteliul de pe partea vaginal curat, fr eroziuni;
- eliminri hemoragice n cantiti moderate, culoare brun cu cheaguri mici,
miros obinuit;
Tueu ginecologic bimanual:
- intrarea n vagin liber, fr dificulti;
- vaginul liber
- colul uterin situat median, consisten elastic uniform, dolor la mobilizare;
- uterul puin mrit, form normal, situat n anteflexio, anteversio poziie
median, consisten dur-elastic, sensibil la palpare;
- anexele: dolore la palpare
- fundurile de sac vaginale: fornixul posterior scurtat, sensibil la palpare.
Examenul rectovaginal i rectoabdominal:
- sensibilitate mrit la palpare; ligamentele sacro-uterine fr modificri
patologice; n bazinul mic sau lumenul rectal nu s-au depistat formaiuni
tumorale.
Examenul ultrasonor
Sa comfirmat sarcina de 7-8 sapt. si unele modificari ale sarcinei.

VII. DIAGNOSTICUL PREZUMTIV.


Pe baza acuzelor pacientei:
n baza istoricului bolii actual, Anamneza obstetrical, Examen ginecologic:
Examenul n valve: eliminri hemoragice n cantiti moderate, culoare brun cu
miros obinuit;
Tueu ginecologic bimanual: colul uterin dolor la mobilizare; anexele: din
dreapta mrite n dimensiuni, dolore la palpare; uterul puin mrit; fundurile de
sac vaginale: fornixul posterior scurtat, sensibil la palpare.
Examenul rectovaginal i rectoabdominal: - sensibilitate mrit la palpare.
Se presupune diagnosticul: Miom uterin nodular cu necroza.Pelviperitonita.
VIII. REZULTATUL INVESTIGAIILOR DE LABORATOR I
INSTRUMENTALE.

1. Analiza general a sngelui.06.05.09


2. Anliza general a urinei:06.05.09
Cantitatea: 90,0 ml
Culoarea: - galben
(paiului)
Hemoglobina
132,0 g/l
Transparena: - transparent
Eritrocite
4,4x1012 /l
Reacia: - acid Indicele de culoare 0,85
Densitatea: - 1025Hematocrit - 42 %
Proteine: - negativLeucocite
- 15,4x109
Epiteliu: - plat, cantiti
mici: tranzitoriu negativ, renal - negativ.
Neutrofile:
Leucocite: - 1-3 c/v. Nesegmentate: - 1%
pH-acid
Segmentate: - 87%
3.
Analiza eliminrilor din
Eozinofile: - 2%
organele
Bazofile: - 1%
genitourinare:07.05.09
Limfocite: - 4%
epiteliu
leucocite
microflora

Monocite: - 6 %
col uterin
VSH: - 11mm/h
putin
8-10 c/v
cocic

uretr
putin
6-9 c/v
cocic

IX. DIAGNOSTIC DIFERENIAL.


E necesar de a efectua diagnosticul diferenial cu :
Simptome

Sarcin
extrauterin

Cancerul de
col uterin

Anexit acut

Avort uterin Pacienta


incomplet

Reinerea
menstruaiei
Prezena
simptomelor
subiective
ale
graviditii
Caracterul
durerilor

pn la 3-5
sptmni
prezente

absent

absent

prezente

absente

mai des la 610 spt.


prezente

Dureri acute cu
caracter de accese
n regiunea
inferioar a
abdomenului

In regiunea
inferioara a
abdomenului si
in regiunea
lombara,
permanente,
siciitoare.
absent

Dureri n regiunea dureri sub


inferioar
form de
abdominal
contracii
uterine

absent

absent

Dimensiuni
crescute, uterul
tare la palpare
Dimensiuni

Dimensiuni
normale

corespunztor
termenului

Uterul mrit,
dur la palpare.

Marirea bilateral

dimensiuni

normale

Simptomul
prezent
frenic
Dimensiunile Nu corespund
uterului
reinerii
menstruaiei
Dimensiunile Mrirea trompei

10

prezente
prezente

dureri sub
form de
contracii
uterine

anexelor
Eliminrile
vaginale
Simptomul
cetkinBlmberg

uterine, consistena
moale
Sanguine moderate

negativ

normale

a anexelor

normale

Menstruatii
abundente,cu
caracter de
metroragii.
pozitiv

Absena
eliminrilor
sanguine

eliminri
hemoragice
deseori
abundente
negativ

negativ

metroragii

negativ

X. DIAGNOSTICUL CLINIC.
Pe baza acuzelor pacientei: .dureri in regiunea abdominala,febra 38C,care persista
de 3 zile.
- sterilitate nu acuz; funciile organelor adiacente fr modificri patologice:
tulburri urinare de genul hematurie, polakiurie, disurie, incontinen de urin
nu acuz; tulburri intestinale nu acuz;
- raporturile sexuale pn la moment snt fr modificri: nu acuz modificri
ale libidoului, dureri n timpul contactului sexual, hemoragii de contact, lipsa
orgasmului;
- prolabarea organelor genitale acuz;
- slbiciuni generale, fatigabilitate ,vertij.
n baza istoricului bolii actuale: Se considera bolnava de 1,5 ani,cind au aparut
acuzele de mai sus.Pacienta s/a adresat la medicul ginecolog, din raion.Se prezenta
la medic la fiecare 3 luni.recomandarea de baza:evitarea efortului fizic pe cit
posibil.A fost indreptata la Chisinau,in sectia ginicologie septica,programat pentru
investigatii si tratament chirurgical.
Anamneza obstetrical: 3 sarcini,2 nasteri,1 avort medical la cerere;Examen
ginecologic:
Examenul n valve: eliminri hemoragice n cantiti moderate, culoare brun cu
miros obinuit;
Tueu ginecologic bimanual: colul uterin dolor la mobilizare; anexele: dolore
la palpare; uterul puin mrit; fundurile de sac vaginale: fornixul posterior
scurtat, sensibil la palpare,colul uterin prolabat.
Examenul rectovaginal i rectoabdominal: - sensibilitate mrit la palpare .
Se confirm diagnosticul prezumtiv de : Miom uterin multinodular cu
necroza,nodul subseros.Prolaps uterin gr. I-II,cu elongarea colului uterin
XI. TRATAMENTUL.
Conform diagnosticului se indic tratament operator de urgen.
Pregtirea preoperatorie:
- pregtirea psiho-profilactic: informarea clar despre caracterul interveniei,
argumentarea necesitii operaiei, elucidarea benificiior pe care le va aduce

11

intervenia chirurgical strii de sntate, debarasarea de frica cauzat de


perspectiva operaiei;
Denumirea operaiei: Histerectomia vaginala,colpografia anterioara.
07.04.09
Inceputul operatiei -10.00
Sfirsitul operatiei- 1130
Complicatii n-au fost.
Diagnosticul intraoperator: Miom uterin multinodular cu necroza,nodul
subseros.Prolaps uterin gr. I-II,cu elongarea colului uterin.

Dieta 15 , regim I.
Tratament medicamentos postoperator:
- sol.NaCl
0,9%-500,0 , i/v
- sol. Glucosae
5% - 500,0, i/v,
- sol. Analgin
50% - 2,0 i/m 3 ori/zi
- sol. Dimedrol
1% - 1,0, i/m 3 ori/zi
- sol. Ampicilin
1,0, p/o 4 ori/zi.
-sol.Metrogili
100ml i/v 2 ori /zi.
-vit.C -5ml i/v.
07.05.09

XII. EVOLUIA CLINIC.


Starea pacientei este de gravitate medie, dinamica pozitiv.
Acuzele pacientei: dureri uoare n regiunea inciziei.
La inspecie tegumentele sunt roz-pale, elastice, umede, calde. t0 = 36,70 C
n plmni la auscultaie se determin murmur vezicular.
Zgomotele cardiace sunt ritmice, atenuate. FCC=78 bti/min; tensiunea arterial=
120/70 mm Hg.
Limba este umed, curat, de culoare roz: depuneri foliculare, crpturi nu se
observ.
Abdomenul este moale, indolor la palparea superficial. Lipsa induraiilor locale.
Auscultativ peristaltica intestinal e obinuit.
Eliminri din vagin nu prezint.
Scaunul i miciile fr particulariti.
Continu tratamentul iniiat, se recomand respectarea regimului I.
08.05.09
Starea pacientei este de gravitate medie, dinamica pozitiv.
Acuzele pacientei: dureri uoare n regiunea hipogastrica.
La inspecie tegumentele sunt roz-pale, elastice, umede, calde. t0 = 36,60 C
n plmni la auscultaie se determin murmur vezicular.
12

Zgomotele cardiace sunt ritmice, atenuate. FCC=76 bti/min; tensiunea arterial=


120/80 mm Hg.
Limba este umed, curat, de culoare roz: depuneri foliculare, crpturi nu se
observ. Abdomenul este moale, indolor la palparea superficial. Lipsa induraiilor
locale. Ascita, pseudoascita, simptomul balotrii i ondulaiei snt absente.
Auscultativ peristaltica intestinal e obinuit.
Eliminri din vagin nu prezint.
Scaunul i miciile fr particulariti.
Continu tratamentul iniiat, se recomand respectarea regimului I.
XIII. PROGNOSTICUL.
n cazul respectrii regimului, pronosticul este satisfctor, pacienta poate
continua activitatea profesional.
XIV. EPICRIZA.
Pacienta Buhnaci Tatiana, originar din r/nul Briceni,s.Colicauti se interneaz
04.05.09, cu diagnosticul clinic definitiv : Miom uterin multinodular cu
necroza,nodul subseros.Prolaps uterin gr. I-II,cu elongarea colului uterin.
.Cu
urmtoarele acuze: dureri in regiunea abdominala,febra 38C,care persista de 3 zile.
- sterilitate nu acuz; funciile organelor adiacente fr modificri patologice:
tulburri urinare de genul hematurie, polakiurie, disurie, incontinen de urin n
acuz; tulburri intestinale acuz;
- raporturile sexuale pn la moment snt fr modificri: nu acuz modificri
ale libidoului, dureri n timpul contactului sexual, hemoragii de contact, lipsa
orgasmului;
- prolabarea organelor genitale acuz;
- slbiciuni generale, fatigabilitate ,vertij.
Este bolnav pe parcursul a 3 zile. Semnele de debut au fost dureri in abdomen
,febra 38C..
Tratament medicamentos postoperator:
- sol.NaCl
0,9%-500,0 , i/v
- sol. Glucosae
5% - 500,0, i/v,
- sol. Analgin
50% - 2,0 i/m 3 ori/zi
- sol. Dimedrol
1% - 1,0, i/m 3 ori/zi
- sol. Ampicilin
1,0, p/o 4 ori/zi.
- sol.Metrogili
100ml 2 ori /zi.
Se recomand :
- regimul I
13

regim alimentar dieta 15.


vitaminoterapie
supravegherea permanent la medicul ginecolog
examenul USG n dinamic
examenul endocrinologului.

14