ANEXA nr.

19

A V I Z A T

EFUL SERVICIULUI,

S.P.C.E.P. __________________________________
Municipiul/oraul/comuna
Nr____________________din_____________

CERERE pentru NSCRIEREA n ACTUL DE IDENTITATE a MENIUNII privind

STABILIREA REEDINEI
(datele se completeaz de solicitant cu majuscule)
Cod numeric personal

Subsemnatul

ZI

Nume
Prenume

Prenume

Tata

prini

Mama

Loc i data

Mun /ora/sector/com./sat

natere

Jude

Data naterii: An

luna

Mun./ora/sector/com./sat
Strada/sat

Domiciliul

Nr.

Bl.

Sc.

Etj.

Apt

Jude

IAI

Mun./ora/sector/com./sat
Adresa la care

TUDOR VLADIMIRESCU

Strada/sat

solicit reedina

Nr.

Bl.

Sc.

Etj.

Apt

IAI

Jude
Nume anterior
Stare civil

Necstorit()

Situaie militar

Cadru activ

Cstorit()
Recrut

Divorat()
Rezervist *

Vduv()
Fr obligaii militare

Studii
Ocupaia actual

STUDENT

(meserie,funcie)

CNP/Nume i prenume

Prenume prini

Locul naterii

Nr.act natere/an

Copii

1.
sub 14 ani cu care

2.
mi stabilesc

3.
reedina

4.
5.

Consimmntul
gzduitorului**

Subsemnatul ____________________________________________________
Posesor al CI/BI seria ______ nr. _____________________________________
Consimt c solicitantul acestei cereri i copiii si, sub 14 ani,
s-i stabileasc reedina la locuina mea.
Data: ________________

Declar pe propria rspundere c datele completate n prezenta cerere privind identitatea mea, sunt reale i cunosc c declararea
necorespunztoare a adevrului constituie infraciune i se pedepsete conform prevederilor Codului Penal.
Semntura solicitant***________________________
Data:

An |____|____|____|____| luna

|____|____|

Semntur reprezentant legal_____________

actul de identitate - seria___ nr.___________
zi |____|____|

*) Dup caz, se nscrie n caseta deschis cifra 3 pentru ofier, 4 pentru maistru militar, 5 pentru subofier i 6 pentru gradat-soldat
**) Se completeaz numai n situaia n care solicitantul face dovada adresei de reedin cu documentele prevzute la
art. 27 lit. b) i c) din OUG nr. 97/2005, cu respectarea art. 28 din OUG nr, 97/2005
***) Se semneaz n faa lucrtorului de eviden a persoanelor

NU SE COMPLETEAZ DE SOLICITANT
Documentele care au stat la baza soluionrii cererii, se rein n copie

Primit cerere i documentele solicitantului

Data:

zi

..

.......

(nume i prenume)
Preluat imaginea Nr.

(semntura)
Data:

zi

|___|___| luna |___|___| an |___|___|___|___|

..

.......

(nume i prenume)
Verificat n evidene i certific
identitatea persoanei i exactitatea datelor

|___|___| luna |___|___| an |___|___|___|___|

(semntura)
Data:

zi

|___|___| luna |___|___| an |___|___|___|___|

..

.......

(nume i prenume)

(semntura)

Inscris meniunea de reedin n CI/CIP/BI

Data:

Valabil de la data _____________________

pn la data ___________________________

zi

..

.......

(nume i prenume)
Actualizat baza de date i procesat datele

(semntura)
Data:

zi

..

|___|___| luna |___|___| an |___|___|___|___|

.......

(nume i prenume)
Inmnat CI/CIP/BI n care s-a nscris

|___|___| luna |___|___| an |___|___|___|___|

(semntura)
Data:

zi

|___|___| luna |___|___| an |___|___|___|___|

meniunea de reedin
..

(nume i prenume)
Alte meniuni

Timbru fiscal

.......
(semntura)