Sunteți pe pagina 1din 18

APARATUL RESPIRATOR-SINDROM RESTRICTIV IN MF

APARATUL RESPIRATOR IN PRACTICA MF


PLAN
1.
2.
3.
4.

EXAMENUL FIZIC IN AMBULATORIU


URGENE ALE APARATULUI RESPIRATOR
SINDROMUL RESTRICTIV
SDR. PLEURAL

EXAMENUL FIZIC IN AMBULATOR


1.
1)
2)
3)
I.

ASCULTAIA
Normal respiraie vezicular
Respiraie bronic suflu tubar
Zgomote supraadugate:
Wheezing monotonie ( obstrucia bronhiilor mari)
polifonic ( obstrucia multor ci respiratorii mici)
II.
Crackles crepitante
produse prin deschiderea bronhiolelor colabate:
- precoce n inspir
- tardiv n inspir edem pulmonar acut
fibroze pulmonare
broniectazii
pot fi: fine
grose
III.
Frectura pleural
4) Transmiterea vibraiilor vocale
- prin zone consolidate vibraii cu frecven crescut
2. INSPECIA
Osteoartropatie pneumic
Etiologie
1. Respiratorie
cancer bronic
supuraii cronice pulmonare broniectazii; abces; empiem
fibroze pulmonare
tumori pleurale; mediastinale
2. Cardiovascular
boli cianogene
endocardita bacterian subacut
3. Mixt
congenital
ciroze, boli inflamatorii ale intestinului

APARATUL RESPIRATOR-SINDROM RESTRICTIV IN MF

SPIROMETRIE
PEAK EXPERITORY FLOW RATE (PEFR)
- se msoar cu aparatul Wright
- msoar RATA fluxului expirator n primele 2 ms de expir;
VOLUME SPIROMETRICE
- se msoar cu vitalograful
FEV1 = volumul expirator /sec.
FVC = capacitatea vital forat
Normal: FEV1/FIV1 1
Obstacol C.R.S. FEV1/FIV1 1
Obstacol C.R.I. FEV1/FIV1 1 , dar respir la volume mari, chiar i n
repaus
Bronite severe emfizem apare limitarea expirului
TESTE FARMACOLOGICE
IT = VEMS/CV x 100
1. Ach 1% scderea IT cu 25% bronit cronic
scderea IT cu 50% astm bronic
2. Fenoterol creterea IT 10%
3. Prednison 30 mg 2 spt. (proba terapeutic) creterea VEMS 15%
URGENE ALE APARATULUI RESPIRATOR
Sistematizare dup sediul procesului patologic:
1.
Oro-farinx
la copil amigdalita acut
epiglotita cu H. Influenzae B
laringotraheobronita I.Rs.A.
Edem Quinke
Tratament cu decongestive adrenalin 1 mg 2 prize/s.l. repetat
HHC 100-200 mg
antibiotice Ampicilin, Amoxicilin
antihistaminice
2.
Trahee corpi strini manevra Heimlich; fibroscopie
Clinic insuficien respiratorie acut
senzaia acut de lips de aer
stridor
3.
tranheobronit acut episod viral apoi
H. Influenzae + Strept. Pneumoniae
4.
BPOC + Astm bronic + insuficien respiratorie acut C.P.C.
decompensat
5.
Pneumonii, Bronho-pneumonii
6.
Tromboembolismul pulmonar CPA
7.
E.P.A decompensare cardiac stng, etc.
8.
Insuficien respiratorie acut
2

APARATUL RESPIRATOR-SINDROM RESTRICTIV IN MF

Sistematizarea urgenelor aparatului respirator dup


simptomatologie i semne clinice:
1. Dispnee acut wheezing; stridor
2. Tuse qintoas
3. Hemoptizia
4. Durerea toracic
5. Pneumotoraxul
HEMOPTIZIA
Definiie = eliminarea de sput sanghinolent sau snge dup efort de tuse.
Cauze mai frecvente:
1. infecii acute cele mai multe cauze;
2. infarctul pulmonar, carcinomul bronic, tbc debut
3. pneumonia lobar acut sput ruginie;
4. edemul pulmonar acut sput aerat, rozat
5. broniectazie amestecat cu puroi;
6. cantitate mare amestecat cu puroi; Tbc
7. cauze ne-comune:
hemosideroza idiopatic
sdr. Goodpasture
traumatisme
tulburri de cras sanguin
tumori benigne, parazitoze
fibroza chistic
Conduita terapeutic are n vedere:
1. Hemostaza
2. Corecia anemiei acute
3. Specific etiologiei ATB
1). poziie semieznd
pung cu grea
antitusive (codein efortul de tuse exacerbeaz sngerarea)
vitamina K 1 f i.m.
Ca i.v.
venostat
2). montarea unei perfuzii cu debit mic, monitorizarea TA, Fc
Este necesar transportul la spital.
Diagnostic diferenial cu
epistaxis, gingivoragii
hematemez.

APARATUL RESPIRATOR-SINDROM RESTRICTIV IN MF

SINDROMUL RESTRICTIV
Clinic
Se manifest clinic prin sindrom pneumonic, de condensare a parenchimului
pulmonar. Sindromul pneumonic este reacia organismului la agresiunea bacterian,
viral. chimic, etc.
Sindromul pneumonic se caracterizeaz prin:
debut acut cu febr i frison;
facies vultuos;
iritaie pleural;
junghi toracic;
tuse i expectoraie;
tahicardie.
Obiectiv se constat: matitate la percuie, se pot asculta raluri crepitante, suflu
tubar, frectur pleural. Alte semne: herpes al buzei, facies vultuos.
Paraclinic
Examenul de snge evideniaz leucocitoza, neutrofilie cu elemente tinere,
alterate;
Examenul de urin evideniaz cilindri granuloi n urin;
Examenul de sput cu elemente bacteriene i inflamatorii;
Pleura particip la procesul inflamator cu exsudat, transsudat, snge, puroi.
Etiologia pneumoniilor este divers, depinde de subiect i unele circumstane.
Cea mai frecvent inciden este a pneumoniei cu pneumococ:
Pneumococ 35%;
Mycoplasma pneumoniae 18%;
Virusul Influenzae 7%;
Haemophilus Influenzae 5%;
Chlamidia psittaci 3%;
Chlamidia pneumoniae 2%;
Stafilococ auriu 2%;
Klebsiella pneumoniae 2%;
Legionella pneumophile 2%;
Coxiella burnetti 1%;
Pseudomonas aeruginosa < 1% d fibroze pulmonare;
Anaerobi <1% pneumonii de inhalaie, alcoolism, postoperator;
Fr factori etiologici evideniai 30%.
Unele particulariti clinico - biologice
Pneumonia cu pneumococ este pneumonia bacterian tipic.
Pneumonia cu bacil Friedlander este rar, cu expectoraie mucoas - filant. Are
prognostic rezervat. Apare frecvent la btrni, la tarai.

APARATUL RESPIRATOR-SINDROM RESTRICTIV IN MF

Pneumonia cu streptococ i stafilococ are evoluie grav. Se caracterizeaz prin


multiple infiltrate mici pe toat aria pulmonar i bule de emfizem. Trebuie cutat
poarta de intrare, mai ales pentru stafilococ (frecvent sunt semnele injeciilor la
toxicomani).
Pneumonia viral (pneumonia atipic) are debut insidios, cu 3-4 zile fr febr;
evolueaz fr frison, rareori prezint herpes. Ascultaia pulmonar este srac (rare
raluri subcrepitante). Biologic leucopenie cu granulaii toxice. Radiologic: infiltrat
hilifug, aspect de voal, ru delimitat.
Evoluia acestui tip de pneumonie este de aproximativ 5-10 zile. Diagnosticul este
confirmat de reacia de aglutinare la rece (dup a 7-a zi > 1/200); reacia limfocitar
(L> 40%), aspectul epidemiologic - infecie n lan.
Factori precipitani ai evoluiei pneumoniilor:
infecia cu streptococ evolueaz frecvent dup viroze cu virusul Influenzae i
Parainfluenzae;
infeciile cu germeni Gram - negativi la pacieni cu internri prelungite;
fumatul, consumul cronic de alcool;
bronectaziile i fibrole chistice;
obstruciile bronice, carcinoamele bronice, care determin infecii cu
germeni saprofii;
imunodepresia - tratamentul prelungit cu AINS, citostatice pot face pneumonii
cu Mychoplasma pneumoniae, Cytomegalovirus;
tratamentul i.v. repetat poate determina infecii cu stafilococ;
obstrucia esofagian favorizeaz infeciile cu germeni anaerobi.
Distribuia sezonier a pneumoniilor
Pneumonia lobar - februarie, martie, aprilie;
Bronhopneumonia - n decembrie, ianuarie, februarie;
Pneumonia viral - n noiembrie, decembrie, ianuarie;
Febra Q - n aprilie, mai, iunie;
Infiltratul luetic, cu RBW pozitiv - n aprilie, mai, iunie.
Radiologic
Diagnosticul de pneumonie lobar este susinut de evidenierea unui infiltrat dens,
omogen, bine delimitat, lobar sau segmentar.
Evoluia
Evoluia unei pneumonii este spre resorbie, n 1-4 sptmni. Evoluia prelungit
trebuie s sugereze tuberculoza pulmonar, tumor pulmonar, pneumonie secundar.
n condiiile unor procese de aprare sczute evoluia pneumoniei se prelungete
mult, evolueaz spre abcedare, mai ales la alcoolici, la hipoanabolici.
Alte opaciti pulmonare pot apare n boli de colagen, infarct pulmonar,
limfogranulom, atelectazie, hemosideroz pulmonar, chist hidatic, tumori (primitive,
metastaze), staz pulmonar.
Pneumoniile secundare
Pneumonia de staz

APARATUL RESPIRATOR-SINDROM RESTRICTIV IN MF

Apare predominat la dreapta, n contextul insuficienei cardiace. Poate fi un


revrsat pleural interlobar, rotund, bine delimitat. Trebuie fcut diagnosticul diferenial
cu o tumor - adeseori necesit puncie dirijat sub ecran radiologic.
Infarctul pulmonar
Presupune existena unei afeciuni cauzale (tromboza membrelor inferioare - 30%,
flebite, infecii post-operatorii, tumori maligne, traumatisme, valvulopatii).
Forme clinice:
majore - cu debut brutal, cu junghi violent, dispnee, cianoz, febr; sput
hemoptoic sau hemoptizie; poate evolua cu exsudat hemoragic pleural cnd
condensarea este aproape de peretele toracic;
pneumonice - cu evoluie asemntoare pneumoniei;
sincopale - cu evoluie extrem de grava grav.
Tumori pulmonare
Evolueaz cu dureri toracice, tuse quintoas, hemoptizie, anemie, febr i
adenopatie axilar, latero-cervical i supraclavicular. Cnd tumora obstrueaz
bronhia dispare murmurul vezicular i apare suflul tubar.
Retracia i atelectazia
Sunt fenomene secundare obstrurii bronhiei respective, cu reducerea de volum a
pulmonului, care antreneaz i organele vecine (deplasarea traheei cordului, a
mediastinului);
atelectazia instalat rapid se produce n cazul unui corp strin intrabronic,
unui traumatism, o intervenie chirurgical, paralizie respiratorie (poliomielit,
com);
atelectazia instalat progresiv se produce n tumori bronice, tuberculoz
pulmonar, bronectazie, tumori mediastinale, boal Hodgkin, limfosarcom,
adenopatie neoplazic.
Evoluia clinic este concordant cu mrimea teritoriului afectat i cu rapiditatea
instalrii atelectaziei:
lent - poate evolua asimptomatic;
brusc - dispnee major, brusc instalat, tuse iritativ, junghi, cianoz.
Radiologic se observa contururile condensrii care sunt concave, aspirate, respect
vrful pulmonului i unghiul pleuro-diafragmatic (unghiul costodiafragmatic).

n faa unui sindrom de condensare trebuie s ne reamintim c:


pneumoniile se asociaz deseori cu stri morbide;
tratamentul cu antibiotice poate acoperi simptomele specifice i poate seleciona tulpini
bacteriene rezistente;
azi se pot diagnostica pneumoniile rare: pneumonii din colagenoze, viroza pulmonar,
proteinaza alveolar, sindromul Hamann-Rich;
pneumoniile la tineri trebuie s fie difereniate de tuberculoz, de neoplasm pulmonar.

APARATUL RESPIRATOR-SINDROM RESTRICTIV IN MF

Durerea toracic poate fi dat de cauze latero-toracice: o suferin abdominal (boal


ulceroas, hernie diafragmatic, litiaz biliar, pancreatite, neo gastric, aerocolie,
diverticuli gastrici sau duodenali, abcesul subfrenic, infarct mezenteric);
1. Durerea toracic intens, acut sugereaz:
foarte frecvent: pneumotorax spontan, embolie pulmonar, angin pectoral,
I.M., anevrism disecant de aort, tromboza arterei pulmonare, hernie hiatal;
mai rar: pleuro-pneumonia acut, afeciune peritoracic (tegumente, muchi,
oase, mamele);
foarte rar: coloana vertebral cervico-dorsal, neuroradiculit pe nervi
intercostali, afeciuni abdominale (apendicit, anexit, sarcin extrauterin,
abces subfrenic, colecistit).
1. Durerea toracic postural sugereaz hernia hiatal.
n cazurile de dispnee a crei cauz nu se cunoate nu se administreaz Morfin - se
prefer Miofilin (este i diuretic, vasodilatator i bronhodilatator); trichineloza - poate
fi cauza unei dispneei febrile cu mialgii;
Prognosticul puseurilor este sever la vrstele extreme (copii, btrnii) - cnd
frecvent; factorii patogeni sunt: Klebsiella pneumoniae, stafilococ anaerobic.
Dac febra persist dup 3 zile de tratament cu antibiotice, cauza poate fi:
germenii rezisteni la antibiotic (sau s-a administrat antibiotic inadecvat);
prezena unei erori de diagnostic;
alergie la antibiotice (mai ales la penicilin).
Streptomicina nu trebuie folosit de la nceput pentru c poate acoperi evoluia
tuberculozei pulmonare;
Pneumonia acut care i prelungete evoluia peste 2-3 sptmni, sub tratament,
trebuie reconsiderat ca diagnostic; poate fi: TBC, micoz, neoplasm, tromboembolism pulmonar;
n micozele pulmonare antibioticele sunt indicate la vrstnici, tarai, gravide i
cnd exist o suprainfecie bacterian; la ceilali nu administrm antibiotice pentru c
favorizeaz selecia de tulpini miceliene rezistente la antibiotice i complicaii
pulmonare.
Evoluia grav a unei pneumonii poate presupune germeni anaerobi cu evoluie
spre abces pulmonar care necesit tratament cu antibiotice cu larg arie de aciune i
pentru germeni anaerobi, administrate i.v.:
ampicilin 1 g/6 ore;
eritromicin 500 mg x 3 la 8 ore
metronidazol 500 mg i.v. la 8 ore;
Apoi dup 5-6 zile se administreaz antibiotice oral, pn la 2 zile dup ncetarea
febrei, n doze mici:
ampicilin 1 g x 3/zi;
metronidazol 1,5 g/zi.
n cazul alergiei la Penicilin - 10% cazuri - se administreaz Cefalosporine
(Cefaclor 25 mg x3/zi); Cefuroxin (1,5g x 3/zi) sau Eritromicin 3g/zi.
Algoritmul interveniilor pentru pneumonii
Form de evoluie uoar
Se recolteaz sput pentru coloraie Gram;
7

APARATUL RESPIRATOR-SINDROM RESTRICTIV IN MF

Se efectueaz Rx. Pulmonar;


Se administreaz amoxicilin 2g/zi sau eritromicin 2g/zi.
Form de evoluie grav
Sput, snge sau culturi;
Teste serologice, Imunoelectroforeza;
Rx. Pulmonar: aspect difuz sau localizat;
aspect localizat:
- fr epidemie de grip - vezi mai sus;
- n epidemii de grip eritromicin 500 mg/zi.
aspect difuz:
- ampicilin 1 g i.v. sau eritromicin 500 mg i.m.;
- n epidemii de grip + amoxicilin 1 g i.v. + eritromicin 50 mg i.m., fr
stafilococ auriu - cefalosporine 1,5g/zi + evoluie bun antibiotice per os;
- evoluie clinic favorabil coci Gram+ pe lam;
- antibiotice per oral Stafilococ auriu n cultur se adaug la tratament
flucloxacin i.v. fusidat de Na 500 g i.v. se ajusteaz tratamentul dup
evoluia clinic.
Alegerea antibioticului dup coloraia gram a sputei
Coloraia
Antibiotic doz
Nu s-au decelat germeni (posibil - Eritromicina: 250-500 mg x 4/zi, 10-14 zile; sau
Mycoplasma, C. psittaci)
- Tetraciclina 250-500 mg x 4/zi, 10-14 zile.
Gram
pozitivi
(Diplococi). - Penicilina V: 500 mg x 4/zi, 10-14 zile; sau
Posibil Str. pneumoniae
- Ampicilin: 500 mg x 4/zi, 10-14 zile; sau
- Eritromicin: 250-500 mg x 4/zi, 10-14 zile; sau
- Biseptol: 480 mg x 2/12 ore, 10-14 zile.
Gram negativi (Cocobacili). - Ampicilin 500 mg x 4/zi, 10-14 zile; sau
Posibil H. influenzae.
- Biseptol: 480 mg x 2/12 ore, 10-14 zile.
TUBERCULOZA PULMONAR
Este o problem necesar a fi n atenia tuturor medicilor. Trebuie tiut c:
uneori nu se poate pune n eviden BK n tuberculoza pulmonar;
chimioterapia antituberculoas trebuie aplicat riguros i supravegheat riguros;
se prefer azi tratament de scurt durat 6-9 luni cu HIN, Rifampicin
pirazinamid, streptomicin, etambutol, kanamicin, ofloxacin;
tratamentul tuberculostatic este toxic: pentru gravide este hepatotoxic, nefrotoxic,
neurotoxic, acustico-vestibular, oftalmologic;
alcoolicii, diabeticii, toxicomanii, gravidele, btrnii care fac tuberculoz au i tare
renale, hepatice, digestive, psihice i pot face tulburri secundare grave. Ele trebuie
cutate;
Atenie la doza de tuberculostatice care trebuie adaptat la fiecare caz.
Forme clinice TBC PRIMO-SECUNDARE adult cu infecie recent i manifestri
de TBC secundar
TBC PRIMARA:
1. promoinfecia ocult; viraj teste de imunitate
2. primoinfecia manifest - ancru de inoculare, adenopatie satelit

APARATUL RESPIRATOR-SINDROM RESTRICTIV IN MF

3. primoinfecia cu complicaii benigne: pleurezii


4. primoinfecia cu complicaii grave
TBC SECUNDAR:
- semne evocatoare necaracteristice:
- Debut Latent (asimptomatic) depistare activ 20%
insidios (40%)
acut Hemoptoic (20%)
- gripal (10-20%)
- pneumonic (50%)
- Stare examen fizic: paloare
subfebrilitate/febr
asc. bronic, pulmonar; alte localizri
- Rx - sugestiv
Clasificare clinico- radiologic
1. Pleurezia serofibrinoas TBC
2. TBC infiltrativ (debut Rx al ftiziei paucibacilare)
nodular
nebulos
adeno-bronhogen
rotund (Assman)
segmentar
3. TBC cazeos circumscris (tuberculom)
4. TBC cazeos-extensiv
endemie
defect de aprare
5. TBC cavitar (prototipul sursei)
6. TBC miliar (granulie) diseminare limfo-hematogen
afectare mimetic, relativ omogen a ambilor pulmoni i/sau alte organe
(meninge, peritoneu)
7. TBC la infecia HIV
risc crescut prin alterarea rspunsului imun
Tbc manifestare precoce; co-factor n accelerarea evoluiei HIV spre SIDA
primo-infecii digestive, cu evoluie grav
domin diseminarea hematogen limfatic
aspect asemntor primo-infeciei: la copil i la adult (defecte imunologice)
SINDROMUL PLEURAL
Sindromul pleural apare n suferinele pleurei din:
pleurita uscat i pleurita exsudativ;
revrsatul pleural de staz sau din I.M., din tumori sau limfogranulom;
endoteliom pleural;
tumori pleurale benigne;
sindromul Meigs;
emfizem pulmonar;
9

APARATUL RESPIRATOR-SINDROM RESTRICTIV IN MF

pahipleurit, pleurodinie i n pneumotorax.


Simptomul dominant n sindromul pleural este:
Durerea: este accentuat de micrile respiratorii care este maxim cnd este lichid
pleural puin;
Dispneea: nsoete durerea i crete odat cu cantitatea de lichid din cavitatea
pleural;
Tusea uscat: apare odat cu durerea.
Etiologia sindromului pleural:
tuberculoza cu BK + 12 %; fr BK + 20%;
Pleurit cu PE 12%;
Tumori maligne 25%;
Revrsat de nsoire 25%;
Colagenoze 30%;
Fr etiologie obiectivat 3%.
Examen obiectiv:
matitate lobar, elastic, cu concavitatea n sus;
murmur vezicular asurzit i chiar abolit;
frectur pleural sincron cu respiraia n prima parte a evoluiei (pleurita sicca)
apoi, odat cu acumularea de lichid - exsudat sau transsudat - frectura se ascult
la limita superioar a lichidului nsoit de suflu pleuretic;
motilitatea toracelui i a diafragmului este limitat.
Radiografia toracic prezint opacitate omogen.
Radioscopia toracic este foarte important pentru c poate evidenia leziuni care
pot indica etiologia revrsatului. Leziunile tuberculoase pot fi acoperite de revrsatul
pleural. Tuberculoza secundar sau teriar se poate obiectiva - leziuni vechi la vrful
pulmonului. Infiltratul pneumonic la vrf sugereaz tuberculoza.
Anamneza
Sugereaz boala fundamental prin evoluia clinic:
febr, frison - etiologie inflamatorie;
febr cu aspect intermitent - tuberculoz; la btrni, tuberculoza poate evolua
afebril!;
afebrilitate sau febr atipic - tumor pelvian, mai ales la indivizi peste 40 ani;
insuficien cardiac - revrsat de staz;
infarct pulmonar - pleurit de nsoire.
Puncia pleural
Poate da date importante pentru diagnosticul etiologic. Se face la limita superioar
a matitii, nu prea profund.
Se obine prin aspirare lichid de puncie, care poate fi:
Transsudat:
- albumine n cantitate redus;
- Rivalta negativ;
- sediment srac n celule.
Exsudat caracterizat prin:
- albumine n cantitate crescut;
- densitate 1015;
- Rivalta pozitiv;

10

APARATUL RESPIRATOR-SINDROM RESTRICTIV IN MF

Sediment - leucocite cu PN n infecia bacterian sau limfocite n TBC,


staz, transsudat.
Examen bacteriologic:
Bacteriile sunt evideniate cu ajutorul coloraiei Gram sau culturi pe medii
obinuite;
Pentru BK - culturi pe medii speciale; inoculare la cobai. Rezultatele negative nu
exclud BK
Examenul citologic:
celule tumorale - n tumori primare sau metastaze;
pleurezie cu eozinofile - n TBC, tumori, parazitoze;
revrsat chilos - ruptura canalului toracic: traumatisme, TBC, neoplasm.
Examenul enzimatic:
LDH n lichidul pleural, n ser - apare n tumori (nu se face n lichid hemoragic).
Tipuri de revrsate:
revrsatele hemoragice semnific: tumori maligne, infarct pulmonar, foarte rar TBC, boli de snge (leucemii, diateze hemoragice);
revrsatele de staz - apare mai frecvent pe partea dreapt; este un transsudat (fr
albumine), cu densitate mic (< 1015) i reacia Rivalta negativ;
revrsatul din infarctul pulmonar - este hemoragic i steril;
revrsatul din colagenoze - sunt asociate pleurita cu pericardita i ascita; nsoite de
splenomegalie, poliartralgii, sindrom renal (hematurie, cilindrurie, proteinurie) i
HTA, febr;
revrsate de vecintate - pot nsoi toate procesele pulmonare dar i unele procese
abdominale - tumori, abcese (subdiafragmatice, paranefretice), bolile splinei.

Entiti clinice rare


Endoteliomul pleural:
Evolueaz cu dureri extrem de violente, dispnee, tuse rebel, alterarea strii
generale, tahicardie mare, discordant, cu febr moderat;
VSH mult crescut (peste 100 mm/1h);
Lichidul pleural este hemoragic, cu celule pulmonare;
Evolueaz cu metastaze - n ganglionii hilului, plmni, pleura din partea opus,
ficat, peritoneu.
Pleurita carcinomatoas secundar (metastatic)
Tabloul clinic este asemntor cu endoteliomul pleural primitiv.
Clinic - revrsatul pleural hemoragic se asociaz cu desen pulmonar reticular cu
punct de plecare hilar i opaciti nodulare.
D metastaze n pleur. Mai frecvent: neo mamar, gastric, neo tiroidian. Sarcomul
pleural are rar revrsat pleural.
Tumori benigne ale pleurei
Acestea pot fi: fibroame, lipoame, condroame, angioame, mixoame,
neurinoame - sunt destul de frecvente.
Clinic - dureri n regiunea respectiv - necaracteristice.
Radiologic - opaciti dense, net delimitate.
Evoluie: benign; rar poate evolua cu revrsat hemoragic (n angiomul
fisurat).
Sindromul Meigs

11

APARATUL RESPIRATOR-SINDROM RESTRICTIV IN MF

Se caracterizeaz prin revrsat pleural pe dreapta care se reface foarte repede.


Apare n contextul evoluiei unei tumori ovariene benigne cu sau fr
fibromiom, asociat cu ascit i hidrotorax (transsudat, rareori hemoragie).
Tratamentul este chirurgical - extirparea tumorii ovariene.
Empiemul pulmonar
Se caracterizeaz prin:
lichid pleural purulent;
bacteriologic pozitiv (n TBC pulmonar culturile pentru bacterii sunt
negative);
Clinic:
febr intermitent, matitate la percuia toracelui, fr infiltrat pulmonar;
laborator: leucocitoz;
radiologic: opacitate intens.
Cauza poate fi:
bacterian, para i/sau postpneumonie (n pneumoniile cu pneumococ);
suprainfecia altor leziuni: tumori, chisturi, bronectazii sau leziuni infecioase
abdominale n etajul superior.
PNEUMOTORAXUL
Reprezint aer n cavitatea pleural. Consecutiv, apare colabarea pulmonului
controlateral i alterarea hematozei.
Clinic:
Tabloul clinic se caracterizeaz prin:
durere lancinant;
dispnee intens instalat brusc;
timpanism la percuia hemitoracelui respectiv;
ascultator nu se aud zgomote respiratorii pe partea afectat.
Radiologic - imagine fr desen pulmonar.
Pneumotoraxul poate fi:
spontan sau primar:
- apare frecvent la persoane tinere (< 40 ani);
- poate fi generalizat n tot hemitoracele sau localizat - limitat datorit
aderenei;
secundar: apare la persoane peste 40 de ani, dup traumatisme, leziuni pulmonare
TBC, emfizem, bronectazii, pneumonii, abces pulmonar.
Normal, n spaiul pleural, presiunea este negativ i ine pulmonul la peretele
toracic prin presiunea pozitiv intrapulmonar. Cnd cavitatea pleural comunic cu
tractul aerian, presiunea intrapleural crete i colabeaz pulmonul la hil. n momentul
n care aceast comunicare se obstrueaz, aerul din cavitatea pleural se absoarbe n 34 zile pn la 40 de zile (cca. 28 % pe zi, din spaiul observat radiologic).
Pneumotoraxul poate fi benign sau grav n funcie de cauza care l-a determinat:
benign - apare spontan sau la efort fizic mare, la tuse, strnut - cu pulmonul
controlateral normal, la tineri, mai frecvent la brbai (B/F: 6/1);
grav, cnd pulmonul controlateral este alterat i hematoza este mult alterat (TBC,
fibroz, pneumoconioz, neo cu metastaze).
Fiziopatologie
12

APARATUL RESPIRATOR-SINDROM RESTRICTIV IN MF

Fiziopatologic, pneumotoraxul poate fi:


deschis - cu fistul deschis prin care comunic cavitatea pleural cu exteriorul i
presiunile sunt egale (cavitate pleural = exterior);
cu supap - sub tensiune, n care fistula are supap i se deschide numai pentru
intrarea aerului n cavitatea pleural - n inspir - ceea ce duce la creterea presiunii
intrapleurale continuu, cu deplasarea mediastinului, presiune pe marile vase de la
baza cordului i insuficien cardio-respiratorie grav (paloare, tahicardie) pn la
colaps.
Tratamentul
Este adaptat formei de pneumotorax:
Pneumotorax moderat:
- < de 50% din suprafaa radiologic evideniat;
- prezint simptome minore, activitatea individului este normal n condiiile
obinuite sau necesit mai mult repaus;
- n aceste cazuri, pneumotoraxul se rezolv n 1-2 sptmni;
- durerea se trateaz cu antalgice (algocalmin 1-3 fiole/zi; mialgin 1 fiol/zi),
tusea cu antitusive (codein 15-60 mg x 3/zi, paxeladine).
Pneumotorax amplu:
- peste 50% din suprafaa radiologic evideniat;
- prezint deplasarea traheei i mediastinului;
- tabloul clinic este complet manifest cu dispnee important;
- se menine bolnavul n repaus i se urmrete 7 zile - cnd simptomele trebuie
s se amelioreze treptat;
- dac nu se observ ameliorarea dispneei se recurge la exuflaie - cu un trocar
plasat n spaiul II i.c anterior (n partea superioar pentru a nu leza pulmonul
care revine la perete);
- se administreaz i oxigen;
- dac simptomatologia cardio-respiratorie nu se amelioreaz n 1-2 zile se
recurge la aspiraie continu cu aparat special timp de 1-2 zile, cnd pulmonul
trebuie s revin la peretele toracic.
Pneumotorax cu supap - sub presiune (este foarte rar).
- este forma de manifestare cea mai grav. Presiunea mare care se creeaz n
cavitatea pleural deplaseaz mediastinul i compreseaz vasele mari ceea ce
determin manifestri ample cardio-respiratorii;
- tablou clinic este sever;
- n aceste cazuri se impune de la nceput aspiraie continu cu aparat, 1-2 zile
sau o supap extern realizat dintr-un deget de mnu chirurgical crestat la
vrf i legat la amboul trocarului. Aerul din cavitatea pleural se va exufla n
inspir i nu va fi insuflat n expir (degetul de mnu se nchide i nu permite
trecerea aerului). Astfel, presiunea aerului n cavitatea pleural scade continuu.
Se urmrete revenirea pulmonului la peretele toracic.
cnd nu se realizeaz acest lucru avem de-a face cu pneumotorax remanent care
necesit cur chirurgical.
Pneumotorax recurent:
- sunt rare situaiile n care pneumotoraxul apare de 4-5 ori pe an;
- cnd nu se cunoate cauza sau nu poate fi remediat, se recurge la tratament
chirurgical.

13

APARATUL RESPIRATOR-SINDROM RESTRICTIV IN MF

n hemopneumotorax se impune aspiraia sngelui din cavitatea pleural pentru a


nu coagula i apoi fibroza - ceea ce agraveaz evoluia.
n pneumotoraxul traumatic plgile trebuie bine nchise, etan, cu orice mijloace
(bandaj, haine; batist) pentru a evita insuflaia.

INSUFICIENA RESPIRATORIE ACUT

Definiie: alterarea cantitativ a gazelor din sngele arterial ncepnd cu cel din
venele pulmonare, avnd drept cauz alterarea funciei respiratorii a plmnilor.
Insuficien respiratorie acut (I.Rs.A.) aciunea acut (dezechilibru acido-bazic
critic) a unor factori asupra unei componente a aparatului respirator care duc la
alterarea hematozei.
Etiologie:
obstrucia cilor aeriene: corpi strini; vrstura; apa; edem, spasm glotic;
trangulare
edem pulmonar acut
pneumopatii acute difuze, atelectazii mari
pleurezii masive
pneumotorace sufocant (cu supap)
afectarea brusc a cilor respiratorii
Fiziopatologie Clasificare
1. tulburarea distribuiei (ntr-un teritoriu limitat) restul pulmonului fiind
chiar hiperventilat SaO2 90%; PaCO2 n (difuziune rapid)
2. dezobstrucia bronsica. (cauzal) hipoventilaia alveolar (teritoriu extins)
PaO2 sczut; PaCO2 crescut + acidoz; spasm arterial pulmonar HTP
CPC crescut
3. tulburri n difuzia gazelor scderea suprafetei de schimb; creterea
grosimii membranelor alveolare capilare; - teritoriu ineficient de contact
snge celule alveolare;
4. scurtcircuit a-v prin anastomoze fiziologice; - patologice
ciculaie pulmonar uzual (teritorii cu tulburri de
difuziune a gazelor, hipoventilaie alveolar, tulburri
de distribuie)
Pa O2 sczut
Insuficiena respiratorie (I.Rs)
cu hipercapnie: tip II hipoventilaie alveolar; n pneumopatii
fr hipercapnie: tip I tulburri de distributie.
pH sangvin compensat pH = 7,4 (PAPm 20 mm Hg)
decompensat pH 7,35 (PAPm 25 mm Hg)
Diagnostic
diagnosticul bolii
diagnosticul disfunciei ventilatorii
diagnosticul + al insuficienei respiratorii
diagnosticul tipului fiziopatologic

14

APARATUL RESPIRATOR-SINDROM RESTRICTIV IN MF

diagnosticul repercusiunii cardio-vasculare


Diagnostic diferenial dispnee cardiac
ACIDOZA RESPIRATORIE ACUT scderea pH + ului sanguin
pe pulmon indemn ci respiratorii (traumatism, tromboembolism)
ci neurologice aferente (poliomelit, etc)
musculatura respiratori (myastenia gravis)
n BPOC (stadiul final) acidoz cronic respiratorie pH quasi-normal;
HCO3- - crescut
- Se stabilete un echilibru nou acido- bazic.
Forme ale IRsA
1. Sdr. de detres respiratorie acut
2. Sdr. de apnee n somn
Tratament
restabilirea homeostaziei gazelor sangvine
tratamentul specific al bolii de baz
corectarea tulburrilor complexe fiziopatologice prezente n insuficiena
respiratorie
SINDROM DE DETRES RESPIRATORI ACUT
Tratament
1. Cauzal etiologic
2. Blocare mecanism de injurie alveolo-capilar
1. Corticoizi controversat
2. TNF-anti
Heparin, inhibitori de ciclooxigenaz
3. Tratament suportiv respirator
respiraie asistat cu presiune pozitiv O2 10-15 cm H2O
4. Tratamentul complicaiilor i tulburrilor fiziopatologice
scderea edemului pulmonar (frecvent lezional)
administrare de lichide iniial transfuzie dup H+=35-40%
terapie de susinere cardio-circulatorie dup sdr. de DC sczut dopamin
Complicaii
pulmonare, gastro-intestinale, renale, cardiace, infecii, hematologice, hepatice,
tulburri neurologice, malnutriie
EMBOLIA PULMONARA

Etiologie
Teoretic emboliile pot fi:
1. cronice cele mai frecvente
2. grsoase fracturi (mai ales bazin)
3. gazoase cateterisme venoase (denudarea jugular) + amniotice
Condiii clinice

15

APARATUL RESPIRATOR-SINDROM RESTRICTIV IN MF

1.

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

cardiace:
I.C. congestiv;
I.M.A.
F.A per se (+ etiologie)
flebotromboz profund (deep nervous trombosis) frecvent la: multipare,
semne de insuficien venoas periferic;
tromboflebita (superficial) acut profund a membrului inferior
operaii pe pelvis: prostat, uter, anexe;
imobilizri - la pat; - ale membrelor inferioare;
boli hematologice (policitemia);
boli pulmonare cronice;
catetere venoase timp ndelungat;
sarcina;

Cauze determinante:
tromboz in situ determinat de Virchow
-leziune parietal;
-scderea vitezei circulaiei sangvine;
- creterea coagulabilitii;
embolie;
Fiziopatologie - intensitatea simptomelor i consecinelor n funcie de mrimea
embolului:
1. embolie masiv HT n afectarea pulmonar brutal suprancarcarea
cordului drept.
2. embol foarte mare moarte subit;
3. emboli mai mici ptrund n arterele de calibru mai mic HTP arterial
acut reversibil;
4. embol de dimensiuni mici infarct pulmonar
- n timp, repetat, scade patul vascular pulmonar HTP CP subacut/
CPC
Stri de hipercoagulabilitate:
1. primar congenital (lips de antitrombina III);
2. secundar anomalii de coagulare i fibrinoliz
- inflamaie acut
- sarcin, S.N., ACD, neoplazii;
anomalii trombocitare:
limfo-leucemii,
hemoglobinurie paroxistic nocturn;
anomalii vasculare i reologice
- staza venoas;
- proteze valvulare
- hipercoagulabilitate sg.
- purpur, trombocite sczute

DZ,

HLP,

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL
o clinic ascultaie pulmonar; ascultaie cord;
o ECG;
16

APARATUL RESPIRATOR-SINDROM RESTRICTIV IN MF

o Rx.;
o ecografie;
o cateterism cardiac;
o angiografie.
1. IMA. inferior ECG, cateterism;
al V.D. (ECG);
2. pneumotorax spontan cianoz;
ascultaie pulmonar;
ECG;
Rx.
3. disecia ao. ECG;
Rx.
Diagnostic diferenial
afeciuni cardiovasculare: IMA EPA.;
- A.P.;
- pericardita acut;
- anevrism disecant aortic;
afeciuni pleuro-pulmonare: pneumonia acut;
- pleurezii bazale mici;
- pleurodinia inferioar;
- astm bronic;
- pneumotorax;
cuca toracic: - inflamaii;
- fracturi;
- nevralgii;
Diagnostic diferenial:
HTP acute cu I.V.D
infarct pulmonar acut pneumonii acute/pleurezii;
- pericardita acut (tamponada cardiaca.);
- stri de ru asmatic;
ocul cardiogen;
Diverse manifestri clinice:
1. sincope de diverse etiologii embolia cerebral, tulburri de ritm cardiac
2. oc cardiogen prin infarct miocardic acut; tulburri de ritm;
3. oc necardiogen (ex. oc anafilactic);
4. dispnee cu durere toracic intens:
IMA
pneumotorax;
disecia aortei toracice;
pleurezie;
5. durere sczut + tuse i sput hemoptoic
pneumonie, EPA., pleurezie;
6. semne de I.C.D. acut
tamponada cardiaca.; + ruptur de esofag; stare de ru asmatic
S.M. sever;
17

APARATUL RESPIRATOR-SINDROM RESTRICTIV IN MF

mixom atrial;
PROFILAXIA EMBOLIEI PULMONARE
I. Profilaxia trombozelor venoase profunde:
- staza venoas periferic
- clinostatismul prelungit (dup infarct)
- evitarea medicaiei cu rol trombotic
II. Tratamentul trombozelor venoase profunde
1. PROFILAXIA PRIMAR
a. anticoagulante i antiagregante plachetare
- heparina n doze mici;
- heparin fractionate in doza preventiva;
- anticoagulante orale;
- dextran HO
b. msuri mecanice
- ciorapi elastici compresivi;
- compresie pneumatic intermitent;
- mobilizare pasiv;
- masaj muscular
2. PROFILAXIA SECUNDAR
a. anticoagulante orale n tratamentul cronic
b. ntrerupere a VCI
- ligatura chirurgical
- pens extern
- dispozitive intraluminale

18