Program cofinantat din Fondul Social European prin Programul Operational

Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007-2013

INVESTESTE IN OAMENI!

Abordarea pacientului
neurocritic la locul accidentului
si in urgenta
Mihaela Simu
Cristina Brinzeu
Continutul acestui material nu reprezinta in mod obligatoriu pozitia oficiala a Uniunii Europene sau a Guvernului Romaniei

Comele -definitieConstienta:

se poate defini ca o stare de

cunoastere (orientare asupra) a propriei persoane si a
mediului.
Fenomenul constientei depinde de doua componente
functionale distincte si interdependente ale SNC si
de substratul lor anatomic :

Vigilitatea
Starea de cunoastere

Comele -definitieVigilitatea: sau starea de trezie are drept substrat

anatomic sistemul reticulat activator ascendent si
diencefalul
Starea de cunoastere : implica functiile scoartei
cerebrale de la nivelul ambelor emisfere
Tulburarile acute de constienta sunt datorate frecvent alterarii in
diferite grade a vigilitatii ceea ce face imposibila evaluarea
continutului sau.

Comele-definitieComa : este o pierdere persistenta a capacitatii de

trezire (vigilizare).

Ochii sunt inchisi

Alternanta veghe - somn este disparuta

Stimularea pacientului, chiar viguroasa, nu produce

semne ale unui raspuns psihic
In cel mai bun caz se obtin raspunsuri reflexe

Comele -definitie

coma are probabil diferite grade de profunzime

gradele de profunzime nu pot fi evaluate cu

acuratete din moment ce pacientul nu raspunde la
stimuli

Comele -definitiePentru descrierea starii constientei se folosesc urmatorii

4 termeni:

Constienta: stare de vigilitate si de cunoastere

normale
Stupor: stimulii intensi restabilesc temporar si cel
putin partial starea de constienta.
Coma
Letargie: stare intermediara intre constienta si stupor

Comele
-definitieAlterarea starii de constienta reflecta o suferinta
acuta sau subacuta care duce la:

disfunctie cerebrala bilaterala

alterarea activitatii substantei reticulate
ambele de mai sus
Toate alterarile starii de constienta pot corespunde
unor suferinte grave si potential letale - sunt urgente!

Comele -mecanismeConstienta depinde de :

integritatea SRAA : determina vigilitatea

integritatea morfofunctionala a emisferelor cerebrale:
determina continutul constientei
interconexiunile intre SRAA si emisferele cerebrale:
complexe si inca neelucidate

Comele -mecanisme

alterarea vigilitatii este datorata unei disfunctii a

SRAA si/sau a diencefalului
alterarea constientei este datorata tulburarilor
functiei cognitive prin suferinte difuze ale
emisferelor cerebrale - acestea produc alterarea
constientei cu pastrarea vigilitatii
leziunile focale produc deficite ca : afazie, alexie,
amnezie,hemianopsie

Comele -mecanismeComele pot fi explicate prin 4 mecanisme:

1. Suferinta difuza sau multifocala intinsa : scoarta
alterata difuz functional si/sau structural; suprimarea
circuitelor cortico-subcorticale - soc reticular
2. Leziuni directe ale SRAA
3. Deconectari intinse cortico - subcorticale
4. Suferinte difuze, metabolice

Comele -mecanismeCauzele :

leziuni organice - procese expansive, produc

distorsiuni cerebrale care altereaza circulatia LCR si cea

sanguina, altereaza autoreglarea circulatiei cerebrale
leziuni supratentoriale
leziuni subtentoriale

tulburari functionale (metabolice sau toxice)

Proprietatea Neuromed

Comele
-mecanismeLeziunile supratentoriale

hernierea centrala: continutul supratentorial patrunde progresiv in

fosa posterioara

cauzata de mase supratentoriale mediane deplasate in jos

procese voluminoase intraemisferice inlocuitoare de spatiu

leziuni compresive extraaxiale mari

Comele -mecanismeLeziunile supratentoriale

hernierea uncala: deplasare laterala si

herniere transtentoriala

leziuni laterale ale emisferelor cerebrale - lob temporal

Comele -mecanismeLeziunile infratentoriale :

Leziuni de masa :

produc coma prin deplasare, compresiune, sau prin distrugerea

directa a SRAA
deplasarea in jos a bulbului cu patrunderea acestuia si a
amigdalelor cerebrale in foramen magnum ( angajare) produce
colaps cardio respirator

Comele
-mecanismeLeziuni acute intrinseci ale trunchiului cerebral
:

ischemice
hemoragice
Compresiuni extraaxiale in fosa posterioara
hemoragii
infarcte
abcese
tumori cu evolutie rapida

Comele
-mecanismeTulburari functionale: metabolice sau toxice

alcoolism, hipoglicemie, uremie, encefalopatie hepatica,

uremie

tulburarea vigilitatii si a constientei

tulburarea ciclului veghe - somn

Comele
-mecanismeTulburari functionale: metabolice sau toxice

disfunctii SNC la nivele multiple : tulburari de

perceptie, halucinatii, dezorientare, tulburari
de memorie, somnolenta
tulburari motorii simetrice si bilaterale:
tremor, asterixis, mioclonii
convulsii : in sevrajul la alcool sau droguri

Comele -mecanismeTulburari vegetative :

hipertermie
hipotermie
convulsii

Comele
-diagnostic diferentialStari asemanatoare comei

Starea vegetativa

Locked - in syndrome

Mutismul akinetic

Catatonia

Comele
-diagnostic diferentialStarea vegetativa : stare vigila fara cunostiinta

datorata unor suferinte difuze cerebrale :

traumatice, ischemice
tranzitorie sau permanenta : persistenta dupa
1luna si permanenta dupa 3, resp 12
luni( trauma)

Comele
-diagnostic diferential

ciclul veghe - somn prezent

miscari stereotipe prezente
nu au raspuns verbal
nu au activitate motorie orientata in vre-un
scop
incontinenta pt fecale si urina
EEG nu este izoelectric

Comele -diagnostic diferentialLocked - in syndrome

constienta pastrata
tetraplegie, paralizii ale nervilor cranieni
poate comunica doar prin clipire si miscarea
ochilor pe verticala
cauzele:leziuni pontine prin infarct,
hemoragie, demielinizare, tumori,intoxicatii

Comele -diagnostic diferentialMutismul akinetic

aparenta de bolnav constient
nu vorbeste
este imobil
nu este paralizat
Etiologie: leziuni bilaterale in lobii
frontali,tulburari ale corelatiei intre sistemul
limbic si cortex
leziuni ale substantei cenusii profunde din
diencefal

Comele -diagnostic diferentialCatatonia

Apare in boli psihice : boli afective sau in

psihoze organice ( alcoolism, encefalite
,intoxicatii)
Stare de constienta
Decubit, imobilitate, isi reaminteste episodul
Incontinenta

Abordarea in urgenta a pacientului

comatos
1.

tratamentul de urgenta

2.

istoricul

3.

examenul clinic general

4.

examenul neurologic

5.

tratamentul specific

6.

prognosticul

Abordarea
Tratamentul de urgenta : sustinerea functiilor vitale

respiratia
circulatia
prevenirea si tratamentul leziunilor cerebrale prin
hipoglicemie
tratamentul convulsiilor
sedarea
antidoturile
temperatura

Abordarea in urgenta
Respiratia

Administrarea de oxigen

Ventilatia cu balonul si masca + oxigen

Abordarea
Respiratia

Intubatia traheala : previne aspiratia, vine in

intampinarea depresiei respiratorii
IOT cu sedare adecvata : exemplu etomidat
0,3mg/kgc + succinilcolina 1,5mg/kgc
Atropina este utila 1mg i.v. daca exista
bradicardie

Abordarea in urgenta
Respiratia

ventilatia mecanica
monitorizarea parametrilor respiratiei:

gazele sanguine : Pa O2 peste 100 mmHg si PaCO2

34 - 37 mmHg
SpO2 este util pentru monitorizare
Se va evita hipocapnia (sub 34 mm Hg)

Abordarea in urgenta
Circulatia

Mentinerea presiunii de perfuzie cerebrala necesita o TAM in jur de

100 mmHg

- Abord venos periferic larg, multiplu daca este necesar

- Analize de urgenta
-Administrare de fluide : Nacl 0,9% - mentinerea TAS la
150 - 160 mmHg si a TAD la 90 - 100 mm Hg

Abordarea in urgenta
Circulatia

Administrarea de hipotensoare I. V. daca este cazul se

prefera labetalol, hidralazina sau nitroprusiatul de
sodiu - medicamente care sa creasca minim PIC

Abordarea in urgenta
Sondaj vezical :

monitorizarea diurezei
peste 0,5 ml/kg/oran ( 1ml/kg/ora) - semn de
perfuzie tisulara eficienta
Sondaj gastric: prevenirea aspiratiei pulmonare, probe
toxicologice
Regula celor 4 sonde ( minim) : IOT, abord venos sondaj
vezical, sondaj gastric

(A. Mogoseanu)

Abordarea in urgenta
Prevenirea leziunilor cerebrale prin hipoglicemie

in urgenta a 25 de g de glucoza I.v. (sol 50%) W.

Shoemaker - 2000
previne leziunile datorate unei eventuale
hipoglicemii
beneficiile depasesc riscurile din hiperglicemii si stari
hiperosmolare
100 mg de tiamina concomitent

Abordarea in urgenta
Tratamentul convulsiilor

este necesar pentru a preveni agravarea suferintei cerebrale

benzodiazepine : diazepam 5-10 mg I.v.,

lorazepam 2 - 4 mg,
clonazepam
fenitoin injectabil : 18 mg/kgc 25 mg/min.

Abordarea in urgenta
Sedarea

permite mentinerea pacientului pe ventilator

previne leziunile in cazul agitatiei
benzodiazepine i.v. midazolam 0,05 mg/kgc/h SA
Morfina i.v. 2- 4 mg bolus + 0,02 - 0,12 mg /kgc/h SA
Propofol i.v. continuu 2 - 4 mg/kgc SA

Abordarea in urgenta
Administrarea de antidoturi

atunci cand exista certitudinea unei intoxicatii acute

Intoxicatiile acute reprezinta pana la 30 % din comele care

ajung in camera de urgenta
Antidoturi specifice :

naloxona 0,4 - 2mgi.v.se dau doze minime

flumazenilul 1mg/20minute
fizostigmina in cazul antidepresivelor triciclice 1-2 mg i.v.

Abordarea in urgenta
Mentinerea echilibrului termic
Hipertermia :

infectii, hemoragii cerebrale, droguri anticolinergice, expunere

la temperaturi ridicate
creste metabolismul cerebral si este nociva
degradarea proteinelor cerebrale apare la valori
extreme
> 40grade C -termoliza fizica, indiferent de etiologia
hipertermiei

Abordarea in urgenta
Mentinerea echilibrului termic

Hipotermia :
infectiile grave, intoxicatii cu sedative hipnotice, hipoglicemie, encefalopatia
Wernicke

Abordarea
-istoricul1. Evenimente : traumatism cranian,accidente , conditiile
in care a fost gasit
2. Aparitia comei: brusca, sau progresiva, fenomene
insotitoare
3.Antecedente imediate
4. Antecedente indepartate
5. Antecedebnte psihiatrice : depresie, tentative
suicidare, reactie la stressul socio-profesional
6. Accesul la toxice

( dupa W. Shoemaker 2000)

Abordarea
-examenul generalExamenul general pe aparate

depistarea leziunilor traumatice

boli acute sau cronice
urme ale administrarii de medicamente sau
droguri

Abordarea
-examenul de laboratorExaminari imediate

Sange venos

Sange arterial

pH, PaO2, PaCO2, bicarbonat, carboxihemoglobina

LCR

Glucoza, electroliti, uree si creatinina, osmolaritate

frotiu colorat Gram, celularitate, glicorahie

Electrocardiograma

Abordarea
-examenul de laboratorExaminari aminate

Sange

-Sedative si hipnotice, probe hepatice, teste de coagulare,

hormoni tiroidieni si suprarenalieni, hemoculturi, teste virale

Urina

-Sedative si hipnotice, culturi

LCR

-Proteinorahie, culturi, virusuri si fungi

Abordarea
-examenul neurologicExamenul neurologic
Are ca obiectiv sa incadreze pacientul intr-una din
urmatoarele 4 categorii :
1. Procese expansive supratentoriale
2. Procese expansive subtentoriale
3. Come metabolice - toxice
4. Come psihogenice

( dupa W. Shoemaker 2000)

Abordarea -examenul CT-

Dupa stabilizarea hemodinamica si respiratorie a

pacientului :
CT- explorare rapida si utila pentru evidentierea
leziunilor de masa, hemoragiilor si a hidrocefaliei

Abordarea -examenul CTCT - fara substanta de contrast : indispensabil in traumatismele

craniene si accidentele vasculare cerebrale

fracturi ale boltii

hematoame intracraniene ( epidural, subdural intracerebral)
poate evidentia distorsiuni tisulare si hernieri

CT- evidentiaza mai greu encefalita, hemoragia subdurala

izodensa, infarctul cerebral sub 12 ore

Proprietatea Serviciului
CT SPJ Timisoara

Proprietatea Serviciului
CT SPJ Timisoara

Proprietatea Serviciului
CT SPJ Timisoara

Abordarea -examenul RMNUtilizarea sa in urgenta este limitata deoarece:

este consumatoare de timp
necesita imobilitate perfecta a pacientului
(anestezie generala daca pacientul este necooperantcomatos)
bolnavul este greu accesibil tratamentelor de urgenta

Abordarea -examenul RMN

Avantaje :
Vizualizare excelenta a fosei posterioare si a continutului sau leziunile trunchiului cerebral
Vizualizeaza zonele de ischemie, encefalita, mielinoliza centrala
pontina si leziunile traumatice de forfecare
sectiunile sagitale evidentiaza hernierile intracraniene timpuriu
setiunile sagitale evidentiaza hernierile intracraniene timpuriu
Tehnici noi de RMN functional :permit masurarea fluxului
sanguin dintr-o anumita regiune - se spera in viitor in
detectarea ischemiei si a vasospasmului

Proprietatea Neuromed

Proprietatea Neuromed

Abordarea -tratament specificLeziunile supratentoriale

daca leziunea este stabila - imagistica : CT, eventual
RMN, Rx cranian - NU ( pierdere de timp)
daca este coma profunda cu iminenta de herniere
cerebrala - tratamentul HIC este prioritatea de urgenta:

hiperventilatie cu obiectivul PaCO2 25 - 30 mm Hg timp de o

ora dupa care 35 - 37 mm Hg
Manitol 1g/kgc : efect maxim la 20 - 60 minute , durata 6 ore

Abordarea
-tratament specificLeziunile supratentoriale

Corticosteroizii - actioneaza dupa cateva ore in

tumori si in abcese bolus initia l de 100 mg
dexametazona urmat de 6 - 24 mg/6ore

Diagnosticul imagistic: precizeaza tipul de

leziune

Leziuni care necesita evacuare imediata

:hematoamele epidurale sau subdurale
Leziunile acute intracerebrale - initial tratament
conservator

Abordarea -tratament specificLeziunile supratentoriale

Daca exista hidrocefalie sau daca HIC nu raspunde la

tratamentul conservator : drenaj ventricular extern evacuare + monitorizare PIC
PPC > 80 mm Hg
Complicatia majora: ventriculita cu stafilococ epidermidis
Prevenire:indepartarea sau schimbarea cateterului la 5-7 z

Abordarea -tratament specificLeziunile infratentoriale

leziuni intrinseci ale trunchiului cerebral

leziuni extrinseci care comprima trunchiul cerebral
trunchiului cerebral

Abordarea-tratament specificIn caz de deteriorare rapida

Scaderea HIC ca pt. lez supratentoriale in lez

extrinseci
Compresiunea prin infarct sau hemoragie
cerebeloasa : evacuare rapida
Leziuni intrinseci ale trunchiului : trat
conservator

infarct in progresiune - heparinoterapie

tumora compresiva manitol, corticosteroizi urmate de
chirurgie si/sau radioterapie

Abordarea -tratament specificComele metabolice toxice

tratamentul vizeaza protectia cerebrala
din sangele prelevat se fac probe toxicologice si
metabolice

hipoglicemia
tulburarile acidobazice
hipoxia
meningita bacteriana acuta
intoxicatiile

Abordarea -tratament specificConditii care pot altera rapid si ireversibil

creierul

hipoglicemia
tulburarile acidobazice
hipoxia
meningita bacteriana acuta
intoxicatiile

Abordarea -tratament specificHipoglicemia

este extrem de daunatoare

25 g glucoza I.v. rapid permit diagnorsticul - se continua cu
pev glucoza
in caz de eroare - hiperglicemie - este mai usor tolerata
glucoza hipertona reduce temporar HIC indiferent de cauza

Abordarea-tratament specificTulburarile acido - bazice

Bolnavul comatos care hiperventileaza poate fi in
acidoza metabolica severa
Analiza gazelor sanguine permite precizarea de diagnostic
acidobazic
Administare de bicarbonat 1 mEq/kgc
Cautarea si tratamentul cauzei : intoxicatie exogena,

cetoacidoza diabetica, acidoza lactica, insuficienta renala

Abordarea -tratament specificHipoxia

Insuficienta pulmonara
Carboxihemoglobinemia : ventilatie cu FiO2 1 sau
oxigenoterapia hiperbara

Methemoglobinemia: albastru de metilen 1-2 mg/kgc

Anemia : Ht> 25 %
Intoxicatia cu cianuri : nitrit de amil 1fiola inhalata / minut +
nitrit de sodiu 300 mg I.v.+tiosulfat de sodiu 12,5 gi.v.

Abordarea -tratament specificMeningita acuta bacteriana

coma +
febra
redoare de ceafa
CT cerebral ( pentru a exclude un proces expansiv)
punctie lombara
riscul de angajare este mic in meningita ; mai ales la
copii cu Haemophyllus Influenzae

Abordarea -tratament specificdaca apar semne de herniere cerebrala(aprofundarea comei,

convulsii, semne de focar)

tratamentul HIC : hiperventilatie, manitol

tratamentul cu antibiotice-(frotiu colorat Gram)

Cefalosporina de gen.III ( ceftriaxona sau ceftazidim +Vancomicina

Abordarea -tratament specificIntoxicatiile

Sustinerea functiilor vitale

Indepartarea substantelor toxice :

dupa stabilizarea functiilor vitale - sonda gastrica , de

preferat cu lumen dublu si lavaj gastric , bolusuri de 200300 ml , pana lichidul aspirat se clarifica
dupa lavaj se adauga 1-2 linguri de carbune activat
barbituricele, glutetimida, aspirina, metanolul, litiul,
beneficiaza de hemodializa
antidoturi specifice - deja prezentate

Abordarea -tratament specificExemple de substante toxice intalnite in practica

Monoxid de carbon
Salicilati
Cianuri
AnticonvulsivanteStimulante
Psihodisleptice,Antidepresive,Neuroleptice,Litiu
Organofosforice;alte insecticide : carbamati, organoclorurate
Sedative - hipnotice
Alcool etilic,Alcool metilic,Etilenglicol
Opiacee

Abordarea in urgenta
-prognostic-

Foarte diferit in functie de diagnostic ,

de precocitatea tratamentului .