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VENTILACIN PULMORNAR
Se define la ventilacin pulmonar como el volumen de aire que se mueve entre el interior
de los pulmones y el exterior por unidad de tiempo, siendo esta unidad normalmente el
minuto. Su determinacin se realiza mediante el producto del volumen corriente por la
frecuencia respiratoria. Para un individuo adulto, sano, de unos 70 kg de peso con una
frecuencia respiratoria entre 12 y 15 ciclos/minuto y un volumen corriente de 500 a 600 ml,
la ventilacin sera de 6 a 7 litros/minuto. Aunque el volumen corriente podra tomarse
tanto en la inspiracin como en la espiracin, se considera habitualmente el del aire
espirado, estrictamente considerado debera ser la media entre el volumen inspirado y el
espirado.
De todo el volumen corriente que se inspira aproximadamente 1/3 no llega a la superficie
de intercambio, sino que sirve para rellenar las vas areas o zona de conduccin. Este
volumen de unos 150 ml aproximadamente, se denomina espacio muerto ya que no puede
ser usado para el intercambio gaseoso. En condiciones en que algunos alvolos reciben aire
pero no estn suficientemente irrigados, se incluye su volumen en regin de no intercambio
y se denomina a este volumen espacio muerto fisiolgico. En condiciones normales este
valor es muy pequeo, unos 5 ml y no se tiene en consideracin.
El volumen de aire que llega hasta la regin de intercambio o alveolar sera de unos 350 ml
en un ciclo basal y multiplicado por la frecuencia como anteriormente, dara lugar a la
ventilacin alveolar o volumen minuto alveolar que estara en 4,2 litros por minuto.
VENTILADORES PULMONARES
Historia y fundamento fisiolgico
Aunque la introduccin de la ventilacin mecnica (VM) en la clnica es un fenmeno muy
reciente, las primeras descripciones se remontan a 400 aos a.C., cuando Hipcrates en su
tratado sobre el aire menciona la intubacin traqueal como mtodo para ventilar los
pulmones. Posteriormente, en el ao 175 d.C., Galeno utiliza un fuelle para inflar los
pulmones de un animal. No se encuentran nuevas descripciones hasta el siglo XVI cuando
Paracelso y Vesalio, a travs de experiencias similares, establecen el concepto de
respiracin artificial. En 1911, la casa Drger construy un primer aparato de presin
positiva intermitente (PPI) (Pulmotor), y fue utilizado en pacientes con problemas
respiratorios. En 1928, Drinker y Shaw disearon un prototipo del pulmn de acero para
VM de larga duracin que, mejorado por Emmerson en 1931, tuvo una amplia difusin en
las epidemias de poliomielitis de la dcada de 1940. Debido a las limitaciones en el acceso
a los pacientes que implicaban los pulmones de acero, en los aos 1940-1950 se desarroll
la tcnica de PPI con intubacin endotraqueal que, desde las epidemias de poliomielitis de
los aos 1950, se ha impuesto como tcnica de VM convencional en el paciente grave. En
los ltimos 30 aos y particularmente en los ltimos 15 aos, con el desarrollo tecnolgico
e informtico, los ventiladores han ido evolucionando de forma incesante, permitiendo una
mejor monitorizacin de los pacientes e incorporado nuevas tcnicas ventilatorias, con el
fin de mejorar su eficacia y limitar sus efectos adversos. Por desgracia, aunque el nmero
de opciones ventilatorias disponibles por el facultativo ha ido aumentando de forma
exponencial, todava no se han desarrollado ensayos clnicos controlados que definan
claramente la utilidad de muchas de ellas.
En la actualidad, la VM es una herramienta clave en el tratamiento del paciente peditrico
crtico, ya sea esta situacin debida a enfermedad pulmonar o extrapulmonar, tanto en el
medio extrahospitalario (sistemas de urgencias y transporte sanitario) como en el
hospitalario (urgencias, quirfano, unidad de cuidados intensivos peditricos, etc.).
Adems, el aumento de la supervivencia de nios con insuficiencia respiratoria crnica est
condicionando el desarrollo de programas de VM domiciliaria peditrica, encaminados a
mejorar la calidad de vida de estos nios y sus familias.
La ventilacin mecnica (VM) puede definirse como la tcnica por la cual se realiza el
movimiento de gas hacia y desde los pulmones por medio de un equipo externo conectado
directamente al paciente.
El equipo puede ser una bolsa de resucitacin o un ventilador mecnico, y puede conectarse
al paciente por medio de una mascarilla facial, un tubo endotraqueal (lo ms frecuente), una
traqueostoma o el trax (aparatos de presin negativa extratorcica).
Un ventilador generalmente es un dispositivo mdico que genera un flujo de gas en las vas
areas del paciente. El ventilador controla tanto la direccin y magnitud del flujo, como su
presin, humedad, temperatura y mezcla de gases. Puede controlar la duracin de las
diferentes fases de la inspiracin y la espiracin y monitorizar diversos parmetros durante
las mismas. Finalmente, un ventilador cuenta con sistemas de alarma que alertan al
operador de fallas en el funcionamiento o cambios en la condicin del paciente. El cambio
de direccin del flujo de gas en el ventilador se realiza al alcanzarse ya sea una presin o un
volumen determinados por el mdico tratante. Se les conoce respectivamente como
ventiladores de presin y ventiladores de volumen.
Objetivos:
Mantener el intercambio de gases
Reducir o sustituir el trabajo respiratorio
Disminuir el consumo de oxgeno sistmico y/o miocrdico
Conseguir la expansin pulmonar
Permitir la sedacin, anestesia y relajacin muscular
Estabilizar la pared torcica
Minimizar los daos a los pulmones y vas respiratorias
En general las variables fisiolgicas que se miden en el ensayo de ventiladores pulmonares
son:
Presin
Flujo
Volumen
Tipos de ventilacin.
Hay tres tipos diferentes de ventilacin:
Espontanea
Asistida
Controlada.
La ventilacin asistida se inicia cuando el esfuerzo inspiratorio del paciente es igual al nivel de
sensibilidad determinado por el operador del ventilador.
En la ventilacin controlada el paciente es ventilado de acuerdo a las variables de control
preestablecidas por el operario. En ausencia de un esfuerzo inspiratorio del paciente, el ventilador
proporciona la respiracin controlada.
Modos e ventilacin convencionales (A/C, SIMV, CPAP) y avanzados (APRV, PRVC) para
permitirle un manejo ptimo de pacientes que requieren atencin muy especializada.
Pantalla a color sensible al tacto que presenta grficas de curvas y lazos simultneos,
permitiendo la adecuacin total de parmetros de ventilacin.
Figura 2. Visin frontal del equipo con la pantalla y los mandos. A) Boquilla de salida
de gases. B) Sensor de flujo. C) Tapa del sensor de flujo. D) Vlvula espiratoria con
boquilla
de conexin espiratoria (GAS RETURN). E) Enganche para la vlvula espiratoria.
F) Conexin para el nebulizador. G) Boquilla de conexin inspiratoria (GAS OUTPUT).
H) Tornillo de fijacin para la cubierta de proteccin (detrs: sensor de O2 y filtro
de aire ambiente).
La inspiracin, en casi todas las modalidades, estar iniciada por el paciente. Esta
interaccin del ventilador con el paciente se centra en que la administracin de gas que
realiza el ventilador, al suministrar la inspiracin, se coordina con el esfuerzo inspiratorio
del paciente. Por el trmino ingls trigger, se denomina disparo al inicio de la inspiracin
por el paciente, o directamente con dicho anglicismo. ste es uno de los puntos ms dbiles
de los ventiladores, y no slo eltrigger inspiratorio sino tambin el espiratorio.
La fragilidad del trigger en los ventiladores no es tanto porque el sensor de presin no sea
capaz de medir bien una cada de presin, que es lo que produce el esfuerzo inspiratorio del
paciente en un circuito cerrado, ni porque no pueda medir bien el cambio en la magnitud de
un flujo constante en el circuito, cuando el sensor de trigger es de flujo en vez de presin,
como es el caso de la mayora de los ventiladores actuales. El problema est en la
localizacin del punto de medida, que supone un retardo con respecto al inicio del esfuerzo
del paciente, al cual habr que sumar el retardo en la apertura de la vlvula inspiratoria, una
vez que se haya identificado que la depresin o la cada del flujo es el inicio de un esfuerzo
inspiratorio por parte del paciente. Este tiempo de respuesta es una limitacin importante en
los ventiladores, en especial cuando las demandas del paciente son muy grandes. A efectos
de parmetros a fijar, deberemos seleccionar un nivel de trigger que tenga la mxima
sensibilidad sin que se produzca la activacin automtica del ventilador, con el fin de que el
paciente no tenga una dificultad aadida en iniciar la inspiracin en el ventilador.
En la parte frontal del ventilador, de alguna forma el fabricante habr diseado un sistema
que permita prefijar estos parmetros a los que hemos hecho referencia: el porcentaje de
mezcla de oxgeno, la modalidad que queremos utilizar con los parmetros escogidos que la
definen, el trigger y algo que an no hemos analizado, que son las alarmas. Todas estas
variables podrn prefijarse en el ventilador, y en la mayora de los casos pueden
visualizarse en una pantalla. Tambin tendremos en esta pantalla las variables a
monitorizar, sus registros grficos y los parmetros que hemos fijado como lmites de
alarma.
Una vez que el ventilador ha generado el volumen circulante, ste llegar al paciente a
travs de una tubuladura. Hemos de identificar el lugar de salida del gas en el equipo,
donde se conectar la tubuladura que va al paciente. Esta tubuladura llega a la Y que se
conecta al tubo endotraqueal, y de ella sale la tubuladura que vuelve al ventilador; es el
circuito por el cual retorna al ventilador el gas que viene del paciente y se conecta a la
vlvula espiratoria. sta es la encargada de cerrar el circuito durante la inspiracin, de
iniciar la espiracin de forma adecuada, y de cerrar en el momento apropiado para
mantener la presin espiratoria final definida, sin aumentar el trabajo respiratorio del
paciente.
Figura
4.
Visin
de
la
con humidificador higroscpico.
tubuladura
conectada
un
simulador
El circuito de retorno del paciente hacia el ventilador, por donde vuelve al ventilador el gas
que procede del paciente, se conecta al sistema que regula la espiracin. La vlvula
espiratoria es la encargada de cerrar el circuito durante la inspiracin, de iniciar la
espiracin de forma apropiada y de cerrar en el momento adecuado para mantener la
presin espiratoria final definida, sin aumentar el trabajo respiratorio del paciente, antes de
salir el gas al aire ambiental. Pero adems de ser un sistema que regula la salida, en muchos
ventiladores, desde la llegada al ventilador y antes de la salida al aire ambiental, se
producen una serie de mediciones. Los ventiladores incorporan en este punto un
neumotacgrafo, que permite medir el volumen de gas espirado y compararlo con el
inspirado para determinar posibles fugas en el sistema.
Las alarmas son un captulo importante en el prefijado de los parmetros del ventilador.
Algunas son ajustables, como la de la presin de la va area alta y baja, la del volumen
minuto alto y bajo, la de la frecuencia respiratoria alta y la del periodo tolerado de apnea.
Estas alarmas, que son dependientes del paciente, deben ajustarse por el utilizador en el
ventilador. Otras son independientes del paciente y en la mayora de los equipos suelen
ajustarse de manera automtica, como la de falta de suministro de gas o electricidad.
del ventilador, la adecuada respuesta del trigger, la administracin del volumen prefijado, a
la frecuencia pautada, y el buen funcionamiento de las alarmas.
Puntos diferenciales para la eleccin del ventilador.
Nada ms lejos, en este apartado, que sugerir cul es el buen ventilador. La mayora de
los disponibles en nuestro mercado ofrecen numerosas prestaciones. Es difcil, o incluso
muy difcil, escoger entre la oferta existente. En estas lneas que siguen slo pretendemos
hacer una serie de sugerencias para tomar esta importante decisin para el mejor cuidado de
nuestros pacientes ms graves.
El ventilador tiene que cumplir unos requerimientos bsicos. El primero es tener la
certificacin EN/IEC60 601-1 y la marca CE. Adems, debe tener de las modalidades de
ventilacin que antes hemos mencionado: sustitucin total de la ventilacin con ventilacin
asistida-controlada por volumen y presin, y sustitucin parcial de la ventilacin con
ventilacin por presin de soporte.
Desde el punto de vista de la seguridad, ha de contar con un sistema autnomo de
alimentacin durante un periodo de tiempo (bateras).
El manejo de la interface con el ventilador, es decir, la facilidad de emplearlo para el
usuario, es un aspecto muy importante. La manipulacin de los mandos que permitan elegir
el modo, los parmetros a seleccionar y escoger las alarmas tiene que ser sencilla.
El montaje del equipo para su utilizacin debe ser cmodo y de imposible error. En caso de
que en el circuito espiratorio haya un sistema que deba esterilizarse, su manejo ha de ser
fcil.
Debe disponer de una variedad de alarmas, a las cuales ya nos hemos referido, que sean
visibles, fcilmente reconocibles y con una graduacin visual y acstica en funcin de la
importancia.
Es necesario que disponga de una monitorizacin bsica, que aporte informacin de lo que
est ocurriendo, que incluya el registro de la presin en la va area, la medicin de la
frecuencia respiratoria y del volumen espirado, y la FiO2.
Un aspecto muy importante a la hora de seleccionar el modelo de ventilador es la empresa
que lo suministra. Bsicamente confiamos ms en un fabricante de contrastada reputacin
que en el capricho de un vistoso equipo. La solidez de la empresa fabricante tiene que pesar
mucho en nuestra decisin. Nos tiene que poder ofrecer un mantenimiento del equipo y una
garanta de funcionamiento durante largo tiempo. Superado el periodo de garanta,
tendremos que seguir disponiendo de soporte tcnico a un precio razonable, y las averas
del equipo deben poderse solucionar en muy breve plazo, sobre todo las ms comunes.
Todo ello hay que tenerlo muy en cuenta.
Modos de operacin.
esfuerzo, el equipo puede detectar un esfuerzo debido a una cada de presin en el circuito
(disparo por presin) o por la deteccin de una cada de flujo entre la rama inspiratoria y la
espiratoria (disparo por flujo). Los ventiladores pueden utilizar disparo por flujo y/o
presin.
La mayora de ventiladores pueden entregar respiraciones controladas por volumen y
presin y pueden proporcionar un soporte ventilatorio total o parcial. En las ventilaciones
controladas por volumen estos equipos garantizan que el volumen pre-seleccionado por el
usuario le ser entregado al paciente en cada ventilacin, dicho volumen no podr ser
entregado si se supera el lmite de presin mxima, tambin preseleccionado por el usuario.
Estos modos se utilizan normalmente en pacientes adultos y peditricos con el fin de
mantener un nivel de intercambio gaseoso adecuado. Las respiraciones controladas por
presin regulan la entrega de flujo para alcanzar y mantener un nivel de presin mximo
preseleccionado durante el tiempo seteado de modo que el ventilador entrega ventilaciones
controladas o asistidas cicladas por tiempo y limitadas por presin. Los modos combinados
disponibles en varios modelos, que combinan ventilacin controlada por volumen y por
presin aseguran que un volumen mnimo sea entregado al paciente con un flujo inicial que
alcance la demanda del paciente. Estos modos permiten una ventilacin ms efectiva en
pacientes que cambian sus caractersticas pulmonares frecuentemente.
La ventilacin mandatoria intermitente sincronizada (SIMV) asegura ventilaciones a una
frecuencia establecida pero tambin permite que el paciente respire espontneamente sin
asistirlo durante los periodos entre ventilaciones controladas. Las ventilaciones mandatorias
en este modo son sincronizadas con los esfuerzos de respiracin espontneos si se detectan
cerca del inicio de una ventilacin mandatoria predeterminada. Esto reduce la posibilidad
de sobre-presin que pudiese suceder al entregar una ventilacin mandatoria durante una
ventilacin espontnea.
La presin soporte reduce el trabajo realizado durante la respiracin espontnea
entregndole al paciente un flujo de gas hasta alcanzar una presin positiva en la va area
predeterminada durante una respiracin espontnea. Esto reduce el trabajo que realizan los
msculos del paciente e introduce un volumen adecuado de gas en los pulmones. Esto
incluso compensa el trabajo que agrega el ventilador mediante la resistencia que introduce a
travs de tubos y vlvulas. La presin soporte es un modo que se agrega a los esfuerzos
espontneos en los modos SIMV y CPAP.
Monitoreo y alarmas
Los ventiladores de cuidados intensivos estn equipados con una variedad de alarmas y
sistemas de monitorizacin con el fin de detectar los problemas relacionados con el equipo
y los cambios en el estado del paciente. Estos sistemas tienen el fin de asegurar que se
mantendrn los ajustes y las configuraciones realizadas por el usuario para conseguir una
adecuada ventilacin, y para reducir el riesgo de la ventilacin inducida por lesiones (por
ejemplo, barotrauma).
Las variables que suelen ser supervisadas y se presentan en el ventilador son las siguientes:
Una indicacin de presin continua en las vas respiratorias, as como presiones pico,
media y de meseta o plateau.
Frecuencia respiratoria, mecnica y espontnea.
Relacin I: E
Concentracin de oxgeno
Volumen exhalado (corriente y minuto).
Los grficos de estos monitores incluyen grficos de presin, volumen, y flujo en el tiempo.
Para realizar el seguimiento del progreso del paciente, el monitor puede calcular parmetros
de mecnica pulmonar del paciente (por ejemplo, la compliance, resistencia). Bucles de
Presin-volumen, que son grficos de presin versus volumen durante una sola respiracin,
y el bucle de flujo de volumen, que es el grfico de flujo versus volumen durante una sola
respiracin.
Los monitores grficos de parmetros ventilatorios son generalmente parte del ventilador
mecnico, si esto no fuese as, los fabricantes generalmente tendrn una opcin con
monitor.
Los monitores grficos permiten al mdico clnico optimizar la configuracin de los valores
del ventilador y a ayudar en el diagnstico del paciente.
Los bucles y los parmetros de mecnica pulmonar pueden ayudar al mdico a reconocer
un patrn de flujo obstructivo o restrictivo.
Debido a que las consecuencias de una incorrecta o inadecuada ventilacin mecnica
pueden ser graves, los ventiladores estn equipados con alarmas audibles y visuales para
notificar al cuerpo mdico de los cambios en las condiciones del paciente o de problemas
tcnicos en el equipo. La mayora de ventiladores tienen alarmas de apnea, alta y baja
frecuencia respiratoria, alta y baja presin, prdida de energa, prdida de presin alta de
gas, mal funcionamiento del sistema, incorrecta concentracin de oxgeno, y volumen