ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

IN DENGAN
PENYAKIT JANTUNG KORONER (PJK)
DI RUANG CEMPAKA RSU BANGLI
PADA TANGGAL 3 S/D 6 DESEMBER 2014

I.

Pengkajian
Pengkajian dilakukan pada hari Selasa, 2 Desember 2014 pukul 11.00 WITA di
ruang Cempaka RSU Bangli dan masuk rumah sakit tanggal 28 November 2014. Data
diperoleh melalui sumber data pasien, keluarga pasien, dan catatan medic dengan No RM
205422 yang dilakukan dengan metode wawancara, observasi, dan pemeriksaan fisik.
A. Identitas pasien
Pasien

Penanggungjawab

Nama

: IN

: NO

Umur

: 72 tahun

: 40 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

: Laki-laki

Pekerjaan

: Petani

: Peg. Swasta

Pendidikan

:-

: SMA

Status

: Menikah

: Menikah

Agama

: Hindu

: Hindu

Alamat

: Ds. Songan B, Kintamani

Diagnose medis

: PJK

Sumber biaya

: JKBM

Hubungan dengan pasien

: Anak

B. Alasan dirawat
1) Saat MRS
Pasien masuk rumah sakit karena pasien mengalami sesak nafas yang
menyebabkan pasien sampai pingsan.

2) Saat pengkajian
Pada saat pengkajian, pasien mengeluh sakit pada bagian dada seperti
tertekan benda berat dan mengeluh sesak saat bernafas. Pernafasan
menggunakan otot bantu pernafasan.

C. Riwayat penyakit
Pasien pernah dirawat di Ruang Cempaka RSU Bangli pada tanggal 16 Oktober
2014 dengan diagnose medis ACS Stemi Anteroseptal + Susp.Pneumonia d/d TB
Paru. Pada tanggal 22 November 2014, pasien kembali di bawa ke IRD RSU
Bangli dengan diagnose medis ACS NStemi + HHD + PJK dan dirawat di ICU.
Di ICU pasien mendapatkan terapi:
-

Obat injeksi:
a. Cefo zulbactam 2x1 gr
b. Methyl Prednisolon 2x62,5 mg
c. Pranza 2x1 vial
d. Furosemide 1x1 amp

Obat tablet:
a. ISDN 3x5 mg
b. Vaclo 1x75 mg
c. Aspilet 1x80 mg
d. Captopril 3x25 mg
e. Bisoprolol 1x2,5 mg
f. Simvastatin 1x20 mg
g. Laxadin 3x10 mg
h. Heparin 2x1mg
i. Vectrin 3x10 cc

Pada tanggal 28 November 2014 pasien dipindahkan ke ruang Cempaka (interna)

dengan diagnose medis PJK (ACS Stemi). Di ruang Cempaka, pasien mendapat
terapi:
1) IVFD Nacl 8 tpm
2) IVFD RL 8 tpm
Obat Injeksi:
3) Cefozulbactam 2x1 gr
4) Methyl Prednisolon 2 x 62,5 gr
5) Pranza 2x1 vial
6) Furosemide 2x1 amp
Obat tablet dan syrup:
7) ISDN 3x5 mg
8) Vaclo 1x75 mg
9) Aspilet 1x80 mg
10) Captropil 3x25 mg
11) Laxadin 3x10 mg
12) Heparin 2x1 mg
13) Vectrin 3x10 cc
D. Riwayat kesehatan keluarga
Saat pengkajian, pasien mengatakan keluarganya memiliki riwayat penyakit
hipertensi dan jantung. Pasien memiliki riwayat merokok sejak pasien berusia 30
tahun.
E. Data bio-psiko-sosio-spiritual
Data biologis
1) Bernafas
a) Sebelum MRS: pasien mengatakan sebelum sakit tidak merasakan sesak
saat bernafas

b) Saat pengkajian: pasien mengeluh sesak saat bernafas

2) Makan minum
a) Sebelum MRS: pasien biasa makan 3x sehari dengan komposisi makanan
nasi, lauk dan sayur habis 1 porsi makan. Pasien juga biasa minum
kurang lebih 7 gelas/hari.
b) Saat pengkajian: pasien mengatakan makan seperti biasa dengan porsi
habis. Pasien minum seperti biasa kurang lebih 7 gelas/hari.
3) Eliminasi
a) Sebelum MRS: pasien mengatakan biasa BAB 2 hari sekali dengan
konsistensi feses padat berwarna coklat. Dan BAK tidak ada gangguan
apapun.
b) Saat pengkajian: pasien mengatakan sudah 2 hari sejak tanggal 30
November 2014 tidak bisa BAB, namun BAK tetap normal.
4) Gerak dan aktivitas
a) Sebelum MRS: pasien mengatakan biasa melakukan aktivitas dengan
mandiri
b) Saat pengkajian: pasien tidak dapat melakukan aktivitasnya secara
mandiri, pasien mengatakan sudah tidak kuat untuk menggerakkan
badannya sendiri
5) Istirahat tidur
a) Sebelum MRS: pasien mengatakan bisa tidur dengan pola tidur pada
siang hari pukul 14.00 selama 1 jam dan tidur malam pukul 22.00 selama
kurang lebih 6 jam. Dan tidak ada gangguan saat tidur
b) Saat pengkajian: pasien mengatakan tidak ada keluhan mengenai tidur,
pasien selalu bisa tidur dengan nyenyak
6) Kebersihan diri
a) Sebelum MRS: pasien biasa mandi 2x sehari
b) Saat pengkajian: pasien mengatakan hanya di lap di tempat tidur 2x
sehari
7) Pengaturan suhu tubuh

Saat pengkajian, suhu tubuh pasien normal 36,2C

Data Psikologis
1) Rasa Nyaman
Saat pengkajian, pasien mengatakan sudah terbiasa dengan kondisi yang
tidak nyaman pada bagian dadanya, nyeri dada yang dirasakan pasien masih
dapat dikontrol oleh pasien sendiri.
2) Rasa Aman
Saat pengkajian, pasien mengatakan sejauh ini merasa aman dirumah sakit
karena sudah ada istri dan anak yang menunggu.
Data Sosial
1) Sosialisasi dan Komunikasi
Saat pengkajian, pasien dapat berkomunikasi dengan baik, bicaranya cukup
jelas. Pasien mampu bersosialisasi dengan perawat dan keluarga.
2) Prestasi dan Produktivitas
Saat pengkajian, pasien mengatakan tidak pernah mendapat penghargaan.
3) Rekreasi
Pasien mengatakan terkadang jika ada waktu luang berkumpul dengan istri,
anak, dan cucu-cucunya.
4) Pengetahuan/Belajar
Pasien belum mengerti tentang penyakit yang dialaminya, pasien hanya
mengetahui sesak nafas dan sakit pada dadanya.
Data Spiritual
1) Ibadah
Sebelum sakit, pasien biasa sembahyang di rumah tetapi sejak masuk rumah
sakit pasien hanya berdoa di tempat tidur.

F. Pemeriksaan Fisik
1. Kesadaran Umum

a. Kesadaran

: Composmentis

b. Postur tubuh

: Tegak

c. Kebersihan diri

: Cukup bersih

d. Turgor kulit

: Normal

e. Warna kulit

: Sawo matang

2. Gejala Kardinal
a. Suhu : 36,2C
b. TD

: 150/90 mmHg

c. Nadi : 72x/menit
d. RR

: 24x/menit

3. Keadaan fisik
a. Kepala
(-)

: bentuk simetris, rambut hitam beruban, nyeri tekan

b. Mata

: bentuk simetris, anemis (-), icterus (-), r. pupil (+) isokor

c. Hidung

: bentuk simetris, secret (-)

d. Wajah

: bentuk simetris, lesi (-), mukosa bibir cukup lembab

e. Telinga

: bentuk simetris, pendengaran baik, lesi (-)

f. Leher

: bentuk simetris, lesi (-)

g. Thoraks

: bentuk simetris, Cor: S1/S2 tegak, murmur (-)

h. Abdomen

: bising usus (+) normal

i. Ekstremitas : lesi (-), akral dingin

G. Data Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium
TES

NILAI

SATUAN

NILAI NORMAL

KET.

WBC

24,8

10/l

3,5 : 10,0

LYM%

7,1

15,0 : 50,0

LYM

1,7

109/l

0,5 : 5,0

MID

1,0

MID%

3,9

GRAN

22,1

GRA%

89,0

RBC

4,39

HGB

13,4

g/dl

11,5 : 16,5

HCT

38,2

35,0 : 55,0

MCV

87,0

Fl

75,0 : 100,0

MCH

30,5

Pg

25,0 : 35,0

MCHC

35,1

g/dl

31,0 : 38,0

RDW%

13,6

11,0 : 16,0

RDWa

80,3

Fl

30,0 :150,0

PLT

244

MPV

6,6

Fl

8,0 : 11,0

PDW

10,6

Fl

0,1 : 99,9

PCT

0,16

0,01 : 9,99

LPCR

8,6

0,1 : 99,9

CKMB

88

U/L

0-24

TROPONIN I

Positif

0,1 : 1,5
%

2,0 : 15,0
1,2 : 8,0

35,0 : 80,0
3,50 : 55,0

150 : 400

Negatif

2. Pemeriksaan Radiologi
Hasil pemeriksaan radiologi adalah Susp. Kardiomegali
3. Pemeriksaan EKG

Hasil: irama sinus, baru-baru ini mengalami infark miokard anteroseptal,

nonspesifik gelombang T (lateralis), kemungkinan pembesaran atrium kiri
Kesimpulan: EKG abnormal
II.

Diagnosa Keperawatan
A. Analisa Data

No.

Data Fokus

Data Standar Normal

1. DS :

Masalah Keperawatan

- Pasien tidak sesak saat Ketidakefektifan pola

bernafas
napas

- Pasien mengatakan sesak saat

bernafas
- Pasien tidak mengeluh
nyeri pada dada saat
- Pasien
mengeluh
saat
bernafas
bernafas dada terasa nyeri
- Pasien tidak menggunakan
DO:
otot bantu saat bernafas
- Pasien menggunakan
bantu saat bernafas

otot

- RR: 24x/menit
- Nadi: 72x/menit
2. DS:

- Pasien tidak mengalami Intoleransi Aktivitas

nyeri dada saat bernafas
- Pasien mengatakan nyeri
dan bergerak
dada di sebelah kiri saat
bernafas dan bergerak
- Pasien tidak sesak bila
bangun dari tempat tidur
- Pasien mengeluh sesak bila
bangun dari tempat tidur
DO:
- TD: 150/90 mmHg
- Suhu: 36,2C
- RR: 24x/menit
- N: 72x/menit

B. Analisa Masalah
1. P: Ketidakefektifan pola nafas
E: Kelelahan otot pernafasan
S: Pasien mengatakan sesak saat bernafas, pasien terlihat menggunakan otot
bantu nafas, pasien tampak berhati-hati dan susah untuk bernafas, RR:
26x/menit
Proses terjadinya: karena terjadi aterosklerosis
penyempitan lumen arteri
koroner
suplai oksigen menurun pada arteri koronari
iskemik
miokardium
pada metabolisme anaerob mengeluarkan asam laktat
menyebabkan PH sel menurun
asidosis respiratori
merangsang
kemoreseptor
merangsang pusat pernafasan
aktivitas pernafasan
meningkat
ketidakefektifan pola nafas
Akibat bila tidak ditangani: akan menimbulkan hipoksia (penurunan
pemasukan oxygen ke jaringan akibat penurunan kemampuan pembawa
oxygen darah) dan hiperkapnia (kelebihan carbondioxida dalam darah).
2. P: Intoleransi aktivitas
E: Dyspneu
S: Pasien mengatakan nyeri dada di sebelah kiri saat bernafas dan bergerak
Proses terjadinya: karena terjadi aterosklerosis
penyempitan lumen arteri
koroner
suplai oksigen menurun pada arteri koronari
iskemik
miokardium
pada metabolisme anaerob mengeluarkan asam laktat
menyebabkan PH sel menurun
asidosis respiratori
merangsang
kemoreseptor
merangsang pusat pernafasan
aktivitas pernafasan
meningkat
dyspnea
intoleransi aktivitas
Akibat bila tidak ditangani: iritasi pada kulit yang harus tertekan selama
bedrest, atrofi otot, paralisis atau kelemahan, kekakuan dan sakit sendi,
penurunan gerak pernafasan, postural hipotensi.
C. Rumusan Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan kelelahan otot pernapasan
ditandai dengan pasien sesak saat bernafas, pasien terlihat menggunakan otot
bantu nafas, pola nafas tidak teratur, RR: 26x/menit

2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan dyspnea ditandai dengan pasien

mengatakan nyeri dada di sebelah kiri saat bernafas dan bergerak

III.

Perencanaan Keperawatan

N
o.

Hari/tangga
l/jam

Dx
Keperawatan

Tujuan (NOC)

1.

Rabu,
3 Ketidakefektif Setelah
Desember
an pola napas dilakukan
2014
berhubungan tindakan
dengan
keperawatan
kelelahan otot selama
3x24
pernapasan
jam
pasien
ditandai
menunjukkan
dengan pasien keefektifan pola
sesak
saat nafas,
bernafas,
dibuktikan
pasien terlihat dengan kriteria
menggunakan hasil:
otot
bantu
nafas,
RR: 1.Mendemonstr
asikan
batuk
24x/menit
efektif
dan
suara
nafas
yang
bersih,
tidak
ada
sianosis
dan
dyspneu
(mampu
mengeluarkan
sputum, mampu
bernafas
dg
mudah,
tidak
ada pursed lips).

Rencana tindakan
(NIC)

Rasional

1. Observasi adanya 1. Mengetahui

keadaan
pasien
tanda-tanda
dan
dapat
hipoventilasi.
merencanakan
2. Monitor adanya
tindakan
kecemasan pasien
keperawatan
selanjutnya
terhadap
oksigenasi.
3. Monitor
sign
4. Monitor

2. Mengetahui
kondisi
psikis
pasien terhadap
pola
pengobatan

vital

nafas
5. Monitor respirasi 3. Membantu dalam
menentukan
dan status O2
rencana tindakan
6. Beri pasien posisi
keperawatan
yang nyaman
selanjutnya
7. Bersihkan mulut,
4. Mengetahui
hidung dan secret
tingkat kebutuhan
trakea (jika ada)
oksigen pasien
8. Informasikan
pada pasien dan 5. Mengetahui
saturasi oksigen
keluarga tentang
pasien
tehnik relaksasi
6. Membantu pasien
untuk
dalam
memperbaiki pola
meningkatkan
2.Menunjukkan
ventilasi
yang
jalan nafas yang
nafas
baik
paten
(klien 9. Delegatif dalam
tidak
merasa
pemberian obat
7. Membantu
tercekik, irama

nafas, frekuensi
pernafasan
dalam rentang
normal,
tidak
ada suara nafas
abnormal).

menjaga bersihan
jalan nafas pasien
8. Memotivasi
pasien
dan
keluarga
untuk
memperbaiki pola
nafas pasien

3.Tanda Tanda
vital
dalam
rentang normal
(tekanan darah,
nadi,
pernafasan)
2.

Rabu,
3 Intoleransi
Desember
aktivitas
2014
berhubungan
dengan
dyspnea
ditandai
dengan pasien
mengatakan
nyeri dada di
sebelah kiri
saat bernafas
dan bergerak

Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
selama
2x24
jam
pasien
menunjukkan
keefektifan pola
nafas,
dibuktikan
dengan kriteria
hasil:
Kriteria Hasil :

9. Untuk
mempercepat
proses
penyembuhan
Energy
Management
1. Observasi
adanya
pembatasan klien
dalam
melakukan

1. Untuk
mengetahui
tingkat
kemampuan
aktivitas pasien
2. Untuk
mengetahui
psikis pasien

aktivitas
2. Dorong

pasien 3. Untuk
mengetahui
untuk
tingkat kelelahan
mengungkapkan
pasien

perasaan
4. Untuk
1. Berpartisipa
terhadap
mengetahui
si
dalam
status nutrisi dan
keterbatasan
aktivitas
energy
yang
adanya
fisik tanpa 3. Kaji
adekuat
dari
disertai
factor
yang
pasien
peningkatan
menyebabkan
tekanan
5. Untuk
kelelahan
darah, nadi
mengetahui
4. Monitor nutrisi
dan RR
respon
dan
sumber
kardiovaskuler
2. Mampu
energi
yang
terhadap aktivitas
melakukan
adekuat
aktivitas
6. Untuk
5. Monitor respon

sehari hari
(ADLs)
secara
mandiri

kardivaskuler
terhadap
aktivitas
6. Monitor

pola

tidur

dan

mengetahui pola
tidur/istirahat
yang
mempengaruhi
aktivitas

lamanya
tidur/istirahat
pasien
Activity Therapy
1. Kolaborasikan
dengan

Tenaga

1. Agar
pasien
mendapat terapi
yang baik
dalam

Rehabilitasi
Medik

merencanakan

2. Untuk
mengetahui
program terapi
kemampuan
yang tepat.
pasien
dalam
2. Bantu
klien
beraktivitas
untuk
pasien
mengidentifikasi 3. Agar
dapat melakukan
aktivitas
yang
aktivitas
yang
mampu
sesuai
dengan
kemampuan
dilakukan
3. Bantu
untuk
4. Untuk membantu
memilih aktivitas
pasien
melakukan
konsisten yang
aktivitas
yang
sesuai
dengan
diinginkan
kemampuan
5. Untuk
fisik, psikologi
memotivasi
dan social
pasien
4. Bantu
untuk
mobilisasi/berakt
mengidentifikasi
ivitas
dan mendapatkan
sumber

6. Agar mengetahui
yang
aktivitas
yang

diperlukan untuk

disukai pasien

aktivitas

yang 7. Agar
pasien
diinginkan
mendapatkan
5. Bantu
untuk
latihan akrivitas
sesuai
dengan
mendapatkan alat
jadwal
bantuan aktivitas
kursi 8. Untuk
mengetahui
roda, krek
ketidakmampuan
6. Bantu
untuk
pasien
dalam
mengidentifikasi
melakukan
aktivitas
yang
aktivitas
seperti

disukai
7. Bantu

9. Memotivasi
pasien
untuk
untuk membuat
melakukan
aktivitas sendiri
jadwal
latihan
klien

diwaktu luang
8. Bantu
pasien/keluarga
untuk
mengidentifikasi
kekurangan
dalam
beraktivitas
9. Bantu
pasien
untuk
mengembangkan
motivasi diri dan
penguatan
10. Monitor respon
fisik,

emosi,

social

dan

spiritual

10. Untuk
mengetahui
status
respon
fisik,
psikis,
sosial
dan
spiritual pasien

IV.

Implementasi Keperawatan

No. Hari/tanggal/jam No.Dx Tindakan Keperawatan

1.

Rabu,
3 1,2
Desember 2014
pukul
08.00
WITA

Mengobservasi
pasien:
-

Pukul
WITA

08.30 1,2

Evaluasi Formatif

KU Pasien tampak lemah,

pasien
mengeluh
masih
merasakan
Mengobservasi
sesak nafas, pasien
adanya tanda-tanda hanya tidur dengan
hipoventilasi
posisi semi fowler
dan tidak melakukan
Mengobservasi
apapun
adanya pembatasan aktivitas
setiap
klien
dalam karena
beraktivitas sesaknya
melakukan aktivitas
akan bertambah
Memonitor

adanya -

kecemasan

pasien

terhadap oksigenasi
Mengkaji
faktor kelelahan

Pasien kooperatif
dan
tampak
tenang
Pasien
mengatakan cepat
lelah apabila ke
kamar
mandi
untuk BAB/BAK
jadi pasien hanya
diam di tempat
tidur agar tidak
lelah

Pukul
WITA

09.00 1,2

Memberikan

obat Methyl prednisolone:

untuk anti inflamasi
injeksi
pada
saluran
cefozulbactam 2x1 gr
pernafasan
dan
Methyl
Cefozulbactam:
Prednisolon 2x62,5
untuk anti infeksi
gr
saluran pernafasan

Pukul
WITA

10.00 1,2

Mengkaji TTV

Monitor
respon
kardiovaskuler
S: 36C
terhadap aktivitas

TD:
mmHg

150/100

Paraf

R: 24x/menit
N: 80x/menit

Pukul
WITA

Pukul
WITA

11.00 1,2

12.00 1,2

pola -

Pola nafas pasien

disritmik
(tidak
beraturan)

Memonitor
nafas

Memonitor
nutrisi
yang adekuat
-

14.00 1,2

Respon
kardiovaskuler
belum mendukung
pasien
untuk
melakukan
aktivitas
karena
pasien
masih
merasa sesak saat
beraktivitas

Pukul
WITA

Asupan
nutrisi
pasien
adekuat
dengan
adanya
zat-zat karbohidrat
seperti nasi dan
jagung

Memonitor
status - Pasien
masih
respirasi dan status
mengeluh sesak,
O2
O2
masih
terpasang dengan
Membantu pasien
dosis 4L/menit
untuk
mengidentifikasi
- Pasien
aktivitas yang
mengatakan
mampu dilakukan
belum
ada
aktivitas
yang
Membantu pasien
mampu dilakukan
untuk memilih
aktivitas konsisten
- Pasien
ingin
yang sesuai dengan
melakukan
kemampuan
aktivitas bangun
dari tempat tidur

Mengobservasi

KU -

Pasien
tertidur,

sedang

pasien:
-

Pukul
WITA

16.00 1,2

Mengobservasi
adanya tanda-tanda
hipoventilasi
-

Mengobservasi
adanya pembatasan
aktivitas

Mengkaji TTV

Memonitor
respon
kardiovaskuler
terhadap aktivitas

pernafasan masih
menggunakan otot
bantu
Pasien
mengatakan masih
belum
bisa
beraktivitas

- TD:
mmHg

150/100

S: 36C
R: 24x/menit
N: 80x/menit
-

Pukul
WITA

17.30 1,2

Pukul
WITA

19.00 1,2

Respon
kardiovaskuler
belum mendukung
pasien
untuk
melakukan
aktivitas
karena
pasien
masih
merasa sesak saat
beraktivitas

Memberikan
semi fowler

posisi - Pasien
tampak
kooperatif
dan
tenang
Membantu
pasien
untuk
memilih - Pasien
ingin
aktivitas
konsisten
bangun dari tempat
yang sesuai dengan
tidur dan tampak
kemampuan
berhati-hati dalam
bergerak

- Memberi
informasi - Pasien
dan
mengajarkan
mendengarkan
pasien teknik relaksasi
namun belum bisa
untuk
memperbaiki
melakukan
pola nafas

Membantu
untuk
jadwal

Pukul
WITA

19.30 1,2

klien - Pasien mau latihan

bergerak
hari
membuat
Jumat pagi
latihan

diwaktu luang
Mengobservasi
pasien:
-

KU -

Mengobservasi
adanya tanda-tanda
hipoventilasi

- Mengobservasi
adanya
pembatasan
aktivitas
-

Pukul
WITA

20.00 1

Memberikan obat injeksi

cefozulbactam 2x1 gr dan
Methyl
Prednisolon
2x62,5 gr

Pasien
masih
tampak
sesak
dengan
menggunakan
otot
bantu
pernafasan
dan
pasien
tampak
lemah
Pasien
mau
berusaha
untuk
beraktivitas tapi
belum mampu

Methyl prednisolone:
untuk anti inflamasi
pada
saluran
pernafasan
Cefozulbactam:
untuk anti infeksi
saluran pernafasan

2.

Kamis,
4 1,2
Desember 2014
pukul
04.00
WITA

Mengobservasi
pasien:
-

KU -

Mengobservasi
adanya tanda-tanda
hipoventilasi
Mengobservasi
adanya pembatasan
aktivitas

Pasien
tidur,
pernafasan masih
menggunakan
otot bantu
Pasien
mengatakan
sudah tidak ada
pembatasan
dalam bergerak,
sedikit demi sdikit
pasien
mulai
melakukan
aktivitas
fisik
seperti duduk di

tempat tidur
Pukul
WITA

05.00 1,2

Mengkaji TTV

TD: 140/90 mmHg

S: 36C
R: 24x/menit
N: 72x/menit

Pukul
WITA

Pukul
WITA

06.30 1,2

07.00 1,2

Memonitor
nafas

pola -

Memonitor
nutrisi
yang adekuat
-

Asupan
nutrisi
pasien
adekuat
dengan
adanya
zat-zat
karbohidrat
seperti nasi dan
jagung

Memonitor
status respirasi dan status O2

Memonitor
respon
kardiovaskuler
terhadap aktivitas

Pasien
masih
mengeluh sesak
O2
masih
terpasang dengan
dosis 4L/menit

Pukul
WITA

08.00 1

Pola nafas pasien

disritmik
(tidak
beraturan)
RR:
24x/menit

Memberikan
obat
injeksi cefozulbactam
2x1 gr dan Methyl
Prednisolon
2x62,5
gr

Pasien
bisa
melakukan
aktivitas duduk di
tempat
tidur
namun
respon
sesaknya masih
dirasakan

Methyl prednisolone:
untuk anti inflamasi
pada
saluran
pernafasan
Cefozulbactam:
untuk anti infeksi

saluran pernafasan
Pukul
WITA

10.00 1,2

Mengkaji TTV

TD: 140/90 mmHg

S: 36,4C
R: 22x/menit
N: 76x/menit

Pukul
WITA

Pukul
WITA

Pukul
WITA

12.00 1,2

14.00 1,2

16.00 1,2

- Memberi
informasi dan
mengajarkan
pasien teknik relaksasi
untuk
memperbaiki
pola nafas
- Membantu
klien
untuk
membuat
jadwal
latihan
diwaktu luang

Pasien
mendengarkan
namun menolak
untuk melakukan

Mengobservasi
pasien:

Pasien
masih
mengeluh sesak
disertai
nyeri
dada, pernafasan
masih
menggunakan
otot bantu

KU -

Mengobservasi
adanya tanda-tanda
hipoventilasi

Mengobservasi
adanya pembatasan aktivitas

Mengkaji TTV

Pasien
mengatakan akan
melakukan
latihan
secara
mandiri ditemani
keluarga

Masih
ada
keterbatasan
aktivitas
yang
dialami
pasien
karena
setiap
beraktivitas
pasien sesak

TD: 130/90 mmHg

S: 36,2C
R: 24x/menit
N: 80x/menit

Pukul
WITA

Pukul
WITA

Pukul
WITA

17.30 1,2

Memberikan
semi fowler

Membantu
pasien
untuk
memilih aktivitas
konsisten
yang sesuai dengan
kemampuan

19.00 1,2

19.30 1,2

Mengajarkan pasien teknik

relaksasi
untuk memperbaiki
pola nafas

Membantu
klien
untuk
membuat jadwal
latihan
diwaktu luang

Mengobservasi
pasien:
-

posisi -

KU -

Mengobservasi
adanya tanda-tanda
hipoventilasi
Mengobservasi
adanya
pembatasan aktivitas
Memonitor
kelelahan

adanya

Pasien
tampak
kooperatif
dan
tenang
Pasien
ingin
untuk ke kamar
mandi
sendiri,
pasien
mau
melakukan
mobilisasi dengan
bantuan keluarga
Pasien
mendengarkan
dan sudah dapat
melakukan tetapi
belum baik
Pasien
mengatakan
hanya
ingin
latihan
dengan
keluarga
dan
jadwal
mendukung
sesuai
dengan
keadaan
yang
mendukung
Pasien
mengatakan
sudah tidak begitu
sesak dan tidak
menggunakan
otot
bantu
pernafasan
Pasien
sudah
sedikit
mampu
untuk melakukan
aktivitas
secara
mandiri
seperti

bangun
dari
tempat tidur dan
duduk di tempat
tidur
sambil
makan

Pukul
WITA

Pukul
WITA
3.

20.00 1,2

20.30 1

Jumat,
5 1,2
Desember 2014
pukul
04.00

Pasien
mengatakan
sudah tidak begitu
lelah ketika akan
beraktivitas

Memberikan
obat injeksi
cefozulbactam 2x1 gr
dan
Methyl
Prednisolon 2x62,5
gr

Methyl
prednisolone:
untuk
anti
inflamasi
pada
saluran
pernafasan

Mengajarkan pasien teknik

relaksasi
untuk memperbaiki
pola nafas

Cefozulbactam:
untuk anti infeksi
saluran
pernafasan

Membantu
pasien untuk
memilih
aktivitas
konsisten
yang sesuai dengan
kemampuan

Pasien
mau
mendengarkan
dan sudah mau
melakukan
namun
belum
baik

Pasien
ingin
melakukan
aktivitas
jalanjalan di luar
ruangan

Membersihkan mulut dan Mulut dan

hidung pasien
pasien kotor

hidung

Mengobservasi
pasien:

tampak
nyeri
kadang

Mengobservasi

KU -

Pasien
tenang,
pasien

WITA

adanya tanda-tanda
hipoventilasi
-

Pukul
WITA

05.00 1,2

Mengobservasi
adanya pembatasan
aktivitas
-

Mengkaji TTV

timbul
kadang
hilang,
sesak
masih dirasakan
sedikit
Pasien
mengatakan tidak
begitu sesak dan
tidak begitu nyeri,
pasien
mengatakan tidak
ada keterbatasan
aktivitas

TD: 140/90 mmHg

S: 36C
R: 22x/menit
N: 80x/menit

Pukul
WITA

08.30 1,2

Memberikan
obat injeksi
cefozulbactam 2x1 gr
dan
Methyl
Prednisolon 2x62,5
gr

Methyl
prednisolone:
untuk
anti
inflamasi
pada
saluran
pernafasan

Memberikan pasien posisi yang nyaman

(semi fowler)

Memonitor
respon
kardiovaskuler
terhadap aktivitas

Cefozulbactam:
untuk anti infeksi
saluran
pernafasan

Pasien
tenang
bernafas
baik

tampak
dan
dengan

Tidak ada keluhan

mengenai
terhambatnya
aktivitas
pada

pasien
Pukul
WITA

09.00 1

Memonitor
pasien

pola

nafas Pola nafas pasien

sudah teratur, RR:
22x/menit

Pukul
WITA

09.30 1

Memonitor
status Dosis pemakaian O2
respirasi dan status O2
sudah
diturunkan
menjadi 2L/menit

Pukul
WITA

10.00 1

Mengkaji TTV

TD: 140/80 mmHg

S: 36C
R: 22x/menit
N: 80x/menit

Pukul
WITA

12.00 1

Mengajarkan
pasien Pasien
mau
teknik relaksasi untuk melakukan
dengan
memperbaiki pola nafas
baik. Pola nafas
sudah teratur

Pukul
WITA

14.00 1

Mengobservasi
pasien

Pukul
WITA

16.00 1

Mengkaji TTV

KU Pasien mengatakan
sudah tidak begitu
sesak, keadaan umum
pasien sudah normal
TD: 130/90 mmHg
S: 36C
R: 20x/menit
N: 80x/menit

Pukul
WITA

17.30 1

Membantu
membersihkan
dan mulut

pasien Hidung
pasien
hidung tampak kotor, mulut
pasien kering

Pukul
WITA

19.00 1

Mengajarkan
pasien Pasien mendengarkan
teknik relaksasi untuk dan dapat melakukan
memperbaiki pola nafas
dengan baik

Pukul
WITA

19.30 1

Mengobservasi
pasien

KU Pasien sudah tidak

merasakan
sesak,
pola nafas sudah

teratur
Pukul
WITA

3.

20.00 1

Memonitor
status Pasien mengatakan
respirasi dan status O2
sudah tidak sesak,
pasien sudah lepas
O2

Sabtu,
6 1
Desember 2014
pukul
04.00
WITA

Mengobservasi
pasien

Pukul
WITA

Mengkaji TTV

05.00 1

KU Pasien
tampak
tampak tenang, nyeri
dada pasien kadang
timbul kadang hilang,
sesak sudah tidak
dirasakan
TD: 130/90 mmHg
S: 36C
R: 20x/menit
N: 80x/menit

V.

Evaluasi Keperawatan

No. Hari/tanggal/jam
1.

No.
Dx

Jumat,
5 2
Desember
2014
pukul 08.30 WITA

Evaluasi Sumatif
S: Pasien mengatakan sudah bisa
beraktivitas secara mandiri
O: Pasien tampak duduk dengan
mandiri, tidak terlihat keterbatasan
fisik
A: Intoleransi aktivitas berhubungan
dengan dyspnea ditandai dengan
pasien mengatakan nyeri dada di

Paraf

sebelah kiri
bergerak

saat

bernafas

dan

P: Pertahankan kondisi pasien

2.

Sabtu, 6 Desember 1
2014 pukul 08.00
WITA

S: Pasien mengatakan sudah tidak

merasakan sesak
O: Pasien tampak tenang dan tidak
ada
menggunakan
otot
bantu
pernafasan, RR:20x/menit, pola nafas
teratur
A: Ketidakefektifan pola napas
berhubungan dengan kelelahan otot
pernapasan ditandai dengan pasien
sesak saat bernafas, pasien terlihat
menggunakan otot bantu nafas, pola
nafas tidak teratur, RR: 26x/menit
teratasi
P: Pertahankan kondisi pasien