Neuro Chi Rur Gie

PROF. DR.
MIRCEA RADU GORGAN
NEUROCHIRURGIE
NOTE DE CURS
ediia a-2-a (ediie online)
BUCURETI
2012
PROF. DR. MIRCEA RADU GORGAN

Preedinte Societatea Romn de Neurochirurgie
ef Clinic Neurochirurgie Spitalul Clinic de Urgen
Bagdasar-Arseni, Bucureti
Profesor Universitar - Catedra de Neurochirurgie, Universitatea de
Medicin i Farmacie Carol Davila, Bucureti
ISBN 978-973-0-13769-9
PREFA
Aceast lucrare se adreseaz tinerilor ce i dedic anii

studeniei i rezideniatului pregtirii profesionale; instruire n care, pe
lng dobndirea cunotinelor teoretice i practice, au o mare valoare
formarea unor caliti cum sunt voina, druirea plin de abnegaie i
munca cinstit.
Neurochirurgia este o art care se nva n tot timpul vieii i
trebuie ferm documentat pe baze solide. Ea nu se nva numai imitnd
gesturile sau actele de rutin ale altora. Dac talentul chirurgical nu este
transmisibil, tiina chirurgical i meteugul ei pot fi transmisibile prin
instruire i puterea exemplului. Tehnica chirurgical poate fi nsuit
prin studiu i experien.
Educaia viitorului neurochirurg trebuie s aspire nu numai la
formarea de buni profesioniti, ci i de oameni cinstii cu sim moral i
animai de compasiune, devotament i spirit de sacrificiu. Fr un suport
moral cariera noastr att de sublim prin caracterul ei profund uman,
devine nu numai extrem de dificil, ci chiar penibil.
n finalul acestor gnduri mprtite tinerilor dornici s
mbrieze cariera de neurochirurg, nimic nu mi se pare mai potrivit
dect sfatul lui Isidor de Sevilla (630 D.C.):
LIVE AS TO DIE TOMORROW,
LEARN AS TO LIVE FOREVER
PROF. DR. M.R. GORGAN
CUPRINS
CAPITOLUL I.
TRAUMATISMELE
CRANIOCEREBRALE
CAPITOLUL II.
PATOLOGIA TUMORAL
INTRACRANIAN
25
CAPITOLUL III. PATOLOGIA NEUROCHIRURGICAL

VASCULAR
CAPITOLUL IV. HIDROCEFALIA
CAPITOLUL V.
85
107
PATOLOGIA NEUROCHIRURGICAL
INFECIOAS I PARAZITAR
113
CAPITOLUL VI. TRAUMATISMELE

VERTEBRO-MEDULARE
127
CAPITOLUL VII. PATOLOGIA NEUROCHIRURGICAL

DEGENERATIV SPINAL
143
CAPITOLUL VIII. MALFORMAII VASCULARE

SPINALE
159
CAPITOLUL IX. PATOLOGIA TUMORAL SPINAL
163
CAPITOLUL X.
179
SIRINGOMIELIA
CAPITOLUL XI. POLITRAUMATISMELE
183
CAPITOLUL XII. PATOLOGIA NEUROCHIRURGICAL A

SISTEMULUI NERVOS PERIFERIC
205
CAPITOLUL XIII. ANOMALII CONGENITALE I DE

DEZVOLTARE CRANIO-SPINALE
223
CAPITOLUL XIV. NEUROCHIRURGIA FUNCIONAL I

STEREOTACTIC
BIBLIOGRAFIE
241
259
Patologia neurochirurgical traumatic
CAPITOLUL I
TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALE
Traumatismele cranio-cerebrale (TCC) intereseaz preferenial
populaia tnr, activ i sexul masculin. Traumatismele craniocerebrale se pot prezenta izolat sau asociat cu alte leziuni majore n
cadrul politraumatismelor. Leziunile cranio-cerebrale sunt determinate
de sumaia factorilor fizicomecanici i biologici ce se exercit asupra
structurilor capului: scalp, craniu, meninge, creier, vase sanguine.
CLASIFICAREA TCC
Clasificarea traumatismelor cranio-cerebrale se face dup urmtoarele
criterii:
I . NATURA EFECTELOR TRAUMATICE INDUSE:
A. Imediate:
1. primare: comoia, contuzia, dilacerarea
2. secundare: hematom extradural, subdural,
intraparenchimatos
3. subsecvente: edem cerebral, colaps cerebroventricular
B. Tardive:
1. evolutive: encefalopatia posttraumatic
2. sechelare: afazie, hemiplegie, epilepsie
II. EVOLUIA TCC:
1. acute < 3 zile
2. subacute < 3 sptmni
3. cronice > 3 sptmni
III. PREZENA SOLUIEI DE CONTINUITATE:
1. nchise;
2. Deschise: plgi ale scalpului, plgi
cranio-cerebrale, fistule LCS.
IV. PATOGENIA TCC:
1. Leziuni primare
2. Leziuni secundare
Neurochirurgie
PATOGENIA LEZIUNILOR CEREBRALE POSTTRAUMATICE

LEZIUNI PRIMARE: sunt direct legate de producerea traumatismului.
Ele pot fi:
1. leziuni directe: sunt leziuni cerebrale n relaie direct cu
impactul produs asupra craniului de ctre agentul traumatic.
2. leziuni indirecte: sunt produse prin deplasarea rapid a
capului, secundar unor procese de acceleraie, deceleraie sau
rotaie.
Leziunile directe i indirecte se asociaz frecvent. TCC determin
leziuni celulare (neuronale sau gliale) sau vasculare.
Leziunile primare pot fi:
a. focale, cnd leziunile celulare se dezvolt n jurul unei zone de
distrucie tisular cu aspect ischemic, hemoragic sau edematos;
b. difuze, cnd leziunea iniial intereseaz membrana axonal
ce determin ulterior o alterare a transmisiei nervoase i o
disfuncionalitate neurologic mergnd pn la com. Aceste
leziuni ale membranei axonale pot fi reversibile sau nu.
LEZIUNI SECUNDARE: pot aprea din primele minute posttraumatic
i vor agrava leziunile primare ale esutului cerebral i a ischemiei
cerebrale. Evoluia leziunilor secundare determin instalarea edemului
cerebral i a ischemiei cerebrale.
Edemul cerebral poate fi:
1. vasogenic, prin ruptura barierei hemato-encefalice;
2. citotoxic, secundar lizrii celulelor nervoase. Mecanismele
de producere a leziunilor secundare sunt complexe i intricate: eliberarea
de neurotransmitori excitatori; producerea de radicali liberi.
ETIOLOGIA TCC:
1. Accidente de circulaie
2. Agresiune prin: for fizic, arme albe, arme de foc, obiecte
contondente
3. Cderi accidentale i/sau provocate
4. Lovire de animal
5. Accidente casnice
6. Accidente sportive
7. Accidente de joac la copii
Mecanismele de producere ale TCC pot fi:
A. Mecanisme directe:
1. prin acceleraie
2. prin deceleraie
3. prin compresiune bilateral i simultan
B. Mecanisme indirecte:
1. cu impact extracranian - masiv facial, membre,
coloan vertebral
2. n absena impactului: flexia-extensia ampl a
capului (whiplash)
LEZIUNI ANATOMO-CLINICE PRODUSE DE TCC
I . Leziunile scalpului:
a. plgi ale scalpului
b. hematomul epicranian
c. echimoze i escoriaii
II. Leziunile craniului:
a. fracturi de bolt cranian (liniare, cominutive, dehiscente,
orificiale)
b. fracturi de baz de craniu
c. fracturi mixte
III. Leziunile meningelui i creierului:
a. Comoia cerebral
b. Contuzia cerebral
c. Dilacerarea cerebral
d. Hematomul extradural
e. Hematomul subdural:
1. acut (< 3 zile)
2. subacut (3 zile 3 sptmni);
3. cronic (>3 sptmni)
f. Hematomul intraparenchimatos posttraumatic;
g. Revrsate lichidiene intracraniene subdurale:
1. Hidrom: colecie lichid clar fr membran
delimitant
2. Higrom: colecie lichid xantocrom cu neomembran
3. Meningit seroas:
h. Plgile cranio-cerebrale: prin aciune direct (cui, cuit)
sau indirect (eschile), care pot fi: tangeniale, penetrante
oarbe, transfixiante, prin ricoare
i. Fistule LCS
Neurochirurgie
COMA TRAUMATIC
Coma reprezint abolirea total a strii de contient nsoit

de alterarea funciilor de relaie, senzitivo-senzoriale i a motilitii
active i de tulburri vegetative mai mult sau mai puin accentuate.
Cea mai larg utilizat scal de evaluare a strii de contient
este GLASGOW COMA SCALE (GCS 1974, Teasdale si Jennett),
care evalueaz rspunsul la 3 probe rezultnd scorul GCS:
1. Deschiderea ochilor
- Deschidere spontan
- Deschidere la comand
- Deschidere la stimuli dureroi
- Absena deschiderii la stimuli
2. Activitate motorie la stimuli dureroi
- Activitate spontan normal
- Reacie motorie de aprare
- Retragerea membrului stimulat
- Rspuns motor n flexie
- Rspuns motor n extensie
- Absena oricrui rspuns motor
3. Rspuns verbal
- Rspuns orientat temporo-spaial
- Rspuns confuz
- Rspuns inadecvat
- Sunete neinteligibile
- Lipsa rspunsului
puncte
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1
5
4
3
2
1
Scorul GCS este cuprins ntre 3 - 15 puncte, un scor GCS mai

mic sau egal cu 8 puncte semnificnd stare de com.
n funcie de scorul GCS traumatismele cranio-cerebrale pot fi
clasificate n:
1. TCC minor grad 1: GCS 15 p;
2. TCC minor grad 2: GCS = 14 sau GCS = 15 + pierderea
contienei < 5 minute sau + amnezie
3. TCC mediu: GCS = 9 - 13; pierderea contientei > 5 minute;
deficit neurologic;
4. TCC grav: GCS = 5 8;
5. TCC critic: GCS = 3 - 4 nsemnnd suferina cerebral
profund.
MOARTEA CEREBRAL
Exist numeroase cazuri de come posttraumatice profunde
(GCS=3pct) n care structurile cerebrale ce includ emisferele cerebrale,
diencefalul i trunchiul cerebral (inclusiv bulbul rahidian) sunt
iremediabil i complet compromise. n aceste cazuri funcionarea
celorlalte organe vitale depinde n ntregime de suportul ventilator i
hemodinamic oferit n serviciul de terapie intensiv, iar starea de com
profund este ireversibil. Aceti pacieni sunt poteniali donatori de
organe. Donarea de organe se realizeaz n conformitate cu legislaia
european, doar cu consimmntul pacientului (dac acesta i-a
exprimat n scris aceast opiune nainte de producerea traumatismului)
sau a familiei.
Criteriile de diagnostic ale morii cerebrale sunt clinice i
paraclinice.
CRITERIILE CLINICE
1. Absena reflexelor de trunchi cerebral:
a) absena reflexului pupilar fotomotor
b) absena reflexului cornean
c) absena reflexului oculocefalogir
(este contraindicat testarea n cazul leziunilor vertebro-medulare
cervicale)
d) absena reflexului orofaringeal la stimularea
faringelui posterior
e) absena reflexului de tuse la aspiraia traheobronic
2. Absena reflexului respirator la testul de apnee: se poate
aprecia prin absena reflexului respirator n condiiile deconectrii
temporare a pacientului de la ventilator (pCO2 arterial >60 mmHg timp
de 2 minute).
3. Absena oricrui rspuns motor la stimularea nociceptiv
profund. Prezena posturii de decorticare (flexia membrelor superioare)
sau decerebrare (extensia membrelor superioare i inferioare) este
incompatibil cu diagnosticul de moarte cerebral.
De menionat c toate aceste criterii clinice trebuie evaluate
excluznd anumite condiii care pot simula clinic moartea cerebral:
hipotermia profund ( <32 grd. Celsius), intoxicaiile medicamentoase
grave (barbiturice, benzodiazepine, curarizante, etc), comele metabolice,
ocul (tensiunea sistolic < 90 mmHg) i statusul post-resuscitare.
10
Neurochirurgie
CRITERIILE PARACLINICE:
1. Electroencefalograma (EEG): absena activitii electrice
(traseu plat) n toate derivaiile. Necesit 3 determinri zilnice succesive
pentru confirmare. Trebuie excluse i n acest caz intoxicaia cu
barbiturice, hipotermia profund i ocul sistemic.
2. Angiografia cerebral: lipsa fluxului sangvin intracranian la
nivelul bifurcaiei carotidiene sau cercului arterial Willis. Este rezervat
cazurilor n care diagnosticul nu a fost stabilit cu certitudine, clinic sau
prin EEG.
3. Angiograma cerebral izotopic: Lipsa captrii intracraniene
a trasorilor marcai radioactiv (techneiu 99) dup administrarea
intravenoas. Rezervat cazurilor cu diagnostic incert.
4. Evaluarea potentialelor evocate somatosenzitive: Absena
potenialelor somatosenzitive dup stimularea bilateral a nervului
median. Rezervat cazurilor cu diagnostic incert.
5. Testul la atropin: Administrarea a 1 mg de atropin induce
n mod normal tahicardie. n cazul morii cerebrale nu se obine niciun
rspuns datorit lipsei activitii vagale. Este mai util ca i criteriu
diagnostic de excludere dect de confirmare datorit existenei unor
stri patologice ce reduc tonusul vagal (cum ar fi sindromul GuillainBarr) i care pot influena rezultatele testului.
DIAGNOSTICUL PARACLINIC DE TCC
A. Examinri radiologice:
1. Examenul CT cerebral nativ este investigaia de elecie
n TCC, evideniind:
- snge (hemoragii sau hematoame): hematom
epidural, hematom subdural, hemoragie subarahnoidian, hemoragie
intracerebral, contuzie hemoragic, hemoragie intraventricular;
- hidrocefalie;
- edem cerebral (obliterarea cisternelor bazale,
ventriculi de dimensiuni mici, dispariia anurilor corticale);
- semne de anoxie cerebral: tergerea interfaei
substan alb substan cenuie, edem;
- fracturi (examinare cu fereastr osoas) ale bazei
craniene, incluznd fractura osului temporal, ale orbitei, ale calvariei;
- infarct ischemic (semnele sunt minime dac
examinarea este sub 24 de ore de la AVC);
- pneumocefalie: poate indica o fractur (n baz sau
de convexitate deschis);
11
- deplasarea structurilor liniei mediane (datorit unui

hematom sau edemului cerebral asimetric);
2. Examinarea IRM nu este necesar n leziunile acute (dei
examinarea IRM este mai precis dect CT, nu exist leziuni traumatice
chirurgicale demonstrate IRM care s nu fie evidente i pe CT).
Examinarea IRM este util mai trziu, dup stabilizarea pacientului,
pentru evaluarea leziunilor trunchiului cerebral a leziunilor din substana
alb (de exemplu punctele hemoragice din corpul calos n leziunea
axonal difuz).
3. Radiografia simpl de craniu i-a pierdut din importan odat
cu utilizarea CT cranian ca examinare de rutin precum i a utilizrii
uzuale a examinrii cu fereastr osoas. Poate evidenia fracturi craniene
(liniare sau depresive), pneumocefalie, nivel lichidian n sinusurile
aeriene, corpuri strine penetrante.
4. Angiografia cerebral: este rar indicat n TCC (obiecte
penetrante, situate n preajma unor artere mari cerebrale sau n
apropierea sinusurilor durale).
B. Examenul LCS (puncia lombar): nu este indicat n TCC acute.
C. Monitorizarea presiunii intracraniene este deosebit de
important, mai ales n cazul politraumatizailor.
PRINCIPII DE TRATAMENT N TCC
A. EVALUAREA TRAUMATIZATULUI CRANIOCEREBRAL se
face prin:
1. Examenul neurologic evalueaz: nivelul contientei (scor
GCS); semne de lateralitate (asimetrie pupilar, deficit senzitiv, deficit
motor); semnele suferinei de trunchi cerebral;
2. Examenul clinic complet (evidenierea altor leziuni
traumatice n cazul politraumatismului);
3. Examenul CT cerebral: permite realizarea unui diagnostic
lezional i urmrirea evoluiei leziunilor;
4. Msurarea presiunii intracraniene.
B. MANAGEMENTUL
CRANIO- CEREBRAL
PRIMAR
AL
TRAUMATIZATULUI
1. Prespitalicesc:
- Bilan clinic: evaluarea leziunilor externe, evaluarea
12
Neurochirurgie
parametrilor vitali (frecvena respiratorie, frecvena cardiac, presiunea

arterial), scorul GCS;
- intubaie orotraheal + ventilaie + sedare, dac scorul GCS
< 8;
- transport rapid;
2. La camera de gard:
- Examen clinic repetat i complet
- Bilan radiologic: radiografie craniu, coloan cervical,
radiografie pulmonar, examen CT cerebral, ecografie abdominal.
3. Evaluarea neurochirurgical i eventual transferul n serviciul de
neurochirurgie se decide: n cazul identificrii unor leziuni craniocerebrale (hematoame intracraniene, dilacerri, contuzii cerebrale,
fracturi craniene, plag cranio-cerebral), n politraumatisme, dac
examinarea CT indic semne tomodensitometrice de hipertensiune
intracranian i n cazul deteriorrii strii de contient n lipsa
posibilitii de examinare CT.
HEMATOAMELE INTRACRANIENE POSTTRAUMATICE
Hematoamele intracraniene posttraumatice cuprind:
1. hematomul extradural,
2. hematomul subdural acut,
3. hematomul subdural cronic i
4. hematomul intracerebral.
1.
HEMATOMUL EXTRADURAL
Hematomul extradural este o colecie sanguin constituit ntre

tblia intern a craniului i dura mater.
ETIOPATOGENIE
Cauza hematomului extradural este cel mai frecvent o leziune
arterial posttraumatic (85% din cazuri), n mod particular a arterei
meningee medii. Aceasta explic predilecia hematomului extradural
pentru fosa temporal, unde dura-mater are aderen minim (zona
Gerard-Marchand). Mult mai rar, etiologia hematomului extradural
este de origine venoas (ruptura unui sinus venos) sau osoas (lacune
venoase din diploe) cauzate de un focar de fractur. Marea majoritate a
hematoamelor extradurale se nsoesc de o fractur a craniului, ns n
aproximativ 5 - 10% din cazuri, nu se evideniaz o astfel de leziune.
13
Hematomul extradural afecteaz preponderent sexul masculin i

tinerii. Dura mater fiind mai greu decolabil la sugari i la persoanele n
vrst, hematomul extradural este rar ntlnit la aceste grupe de vrst
(sub 2 ani sau dup 65 de ani).
TABLOUL CLINIC
Evoluia clinic a hematomului extradural este stadial: iniial
se produce, de regul, o pierdere a contienei apoi, o revenire la
starea de contien normal (interval liber) pentru ca, ulterior, s
reapar tulburrile de contien ce evolueaz spre com. n absena
diagnosticului i a tratamentului apare un deficit motor controlateral ce
se agraveaz progresiv, o midriaz homolateral (angajarea uncusului cu
suferin de nerv oculomotor comun) i semne de decerebrare (suferin
de trunchi cerebral).
EXPLORRI COMPLEMENTARE
Examenul CT cerebral este examenul de elecie, evideniind aspectul
unei lentile spontan hiperdense biconvex, dispus imediat sub tblia
intern. CT-ul cerebral precizeaz localizarea: temporal, frontal, parietal,
occipital sau subtemporal, formele rare bilaterale i cele localizate n
fosa posterioar. Examinarea cu fereastr osoas evideniaz fractura
craniului.
Aspect CT de hematom extradural

TRATAMENT
Tratamentul este chirurgical, hematomul extradural fiind o mare
urgen neurochirurgical.
14
Neurochirurgie
Mortalitatea global este de aproximativ 5%. Dac semnele

neurologice sunt minore, vindecarea postoperatorie este obinut n
100% din cazuri. Din contra, dac sunt prezente semne de deficit sau
midriaz, procentul reuitei scade la 90%. n prezena semnelor de
decerebrare sau decorticare anterior interveniei, mortalitatea este de
60-75%, cu doar 10% vindecare fr sechele.
Intervenia chirurgical const n efectuarea unui volet osos
centrat pe hematomul extradural, evacuarea coleciei sanguine format
din cheaguri i hemostaza sursei hemoragice. Suspendarea periferic a
durei mater la os completeaz hemostaza i evit decolarea extradural
postoperatorie, un drenaj aspirativ extradural i repunerea voletului osos
cu sutura scalpului ncheie actul chirurgical.
innd cont de caracterul grav al leziunii i maxima urgen
pe care hematomul extradural o reprezint, muli chirurgi generaliti nu
ezit s practice o singur gaur de trepan pe traiectul fracturii, n scop
explorator. Evidenierea hematomului extradural permite aspirarea lui
parial i transferul ulterior ntr-o clinic de specialitate.
2.
HEMATOMUL SUBDURAL ACUT
Hematomul subdural acut este o colecie sanguin constituit

ntre dura-mater i creier.
ETIOPATOGENIE
Cauza este ntotdeauna traumatic, substratul etiologic fiind
ruptura unei vene (temporal anterioar sau posterioar, ven emisar,
sinusul longitudinal superior), a unei artere sau un focar de dilacerare
cerebral.
TABLOUL CLINIC
Manifestrile clinice survin imediat posttraumatic. Cel mai
adesea, hematomul subdural acut se manifest printr-o com brutal
instalat. Alteori copiaz evoluia hematomului extradural, cu interval
liber, urmat de tulburri de contient, deficit controlateral, midriaz
homolateral, com, i n final decerebrare. Uneori, hematomul subdural
acut este relativ bine tolerat, pacientul prezentnd semne minime de
HIC i tulburri minore de contien.
Examenul CT cerebral este esenial, ntruct diagnosticul
hematomului subdural acut nu se poate baza doar pe tabloul clinic.
15
Hematomul subdural acut apare sub forma unei colecii

spontan hiperdense, falciforme, dispuse emisferic, cu contururile slab
definite, aezat imediat sub calot. Examenul CT cerebral evalueaz
volumul hematomului, localizarea, efectul de mas i leziunile asociate.
Aspect CT de hematom subdural acut de emisfer stng

TRATAMENT
Nu exist un tratament chirurgical univoc al hematomului
subdural acut, conduita terapeutic fiind adeseori colastic.
Atunci cnd hematomul este voluminos, cu ntindere mare
i contuzie cerebral limitat (pacient vrstnic, traumatism minor),
o craniotomie larg prin volet permite evacuarea hematomului i
hemostaz. Deseori, edemul cerebral asociat impune o plastie dural n
scop decompresiv i nlturarea voletului osos.
Dac hematomul subdural acut este limitat, cu volum mic,
iar contuzia cerebral este extins (pacient tnr, traumatism major),
o craniotomie minim cu trefina este suficient pentru evacuarea
hematomului, contuzia cerebral nefiind tributar tratamentului
chirurgical.
Prognosticul este sumbru, mortalitatea global fiind de 40%.
Dac pacientul traumatizat este operat n primele patru ore, mortalitatea
scade la 30%. Dup acest interval de patru ore, mortalitatea crete la
90%.
Volumul hematomului subdural acut, vrsta pacientului i
efectul de mas sunt n corelaie direct cu un prognostic nefavorabil.
16
Neurochirurgie
Mortalitatea pacienilor tineri, sub 40 de ani, este de 18-20%, n timp ce

vindecarea cu sechele este de 60%.
3. HEMATOMUL SUBDURAL CRONIC
Hematomul subdural cronic este o colecie sanguin cu sediul
ntre dura mater i creier.
ETIOPATOGENIE
Hematomul subdural cronic se constituie lent, n mai multe
sptmni, uneori luni, ca urmare a unui traumatism minor, ce trece
adeseori neobservat. Afecteaz vrstele extreme: nou-nscut, copil mic
i btrnii.
TABLOUL CLINIC
Simptomatologia apare posttraumatic dup mai multe
sptmni, pacientul acuznd cefalee, tulburri de comportament cu
alur de demen sau lentoare n gndire i activitate. Semnele de focar
sunt frecvente. Adesea pacientul acuz simptome de iritaie meningian.
Anamnestic se deceleaz factori predispozani, cum sunt
etilismul cronic, deshidratarea, tratament anticoagulant sau factori
mecanici (tuse, constipaie) ce ntrein i cresc volumul hematomului
subdural cronic.
La nou-nscut, apare o cretere a perimetrului cranian i
bombarea fontanelei. Copilul plnge, nu are apetit i nu crete n
greutate. Ulterior apar tulburrile de contien i semnele neurologice
de focar.
Diagnosticul clinic se bazeaz pe secvenialitatea clasic:
traumatism minor - interval liber lucid de sptmni sau luni - agravare
cu instalarea simptomelor neurologice de focar i a fenomenelor de
HIC.
Examenul CT cerebral este investigaia de elecie, rapid, ce
permite aprecierea localizrii, volumului i efectului de mas produs de
colecia sanguin. Aspectul imagistic este al unei colecii izodense la
debut, panemisferice i care devine ulterior hipodens. O hiperdensitate
heterogen n aceast colecie indic o resngerare recent. Injectarea
de substan de contrast ncarc contururile membranei hematomului.
TRATAMENT
n hematoamele subdurale cronice, atitudinea terapeutic este
n corelaie cu tabloul clinic i aspectul CT cerebral. Hematoamele
17
subdurale cronice cu volum mic (lam de hematom subdural) sunt

n general srace ca simptomatologie. Abstinena chirurgical,
supravegherea clinic i reexaminarea CT este regula.
Tratamentul medical: corticoterapie, rehidratare, diet cu
regim alimentar srat poate da satisfacie. Eficacitatea tratamentului
conservativ este controlat i dovedit de examenele CT repetate.
Aspect CT de hematom subdural cronic de emisfer stng

n hematoamele subdurale cronice cu volum mare i
simptomatologie patent, tratamentul este chirurgical i ncununat de
rezultate spectaculoase. Evacuarea hematomului se realizeaz prin una
sau dou guri de trepan. Lavajul abundent al cavitii cu ser fiziologic
i drenajul postoperator permite o bun reexpansiune cerebral.
Prognosticul este n general excelent, dar rmne tributar strii generale
a pacientului.
4. HEMATOMUL INTRACEREBRAL
Hematomul intracerebral este o colecie sanguin
intraparenchimatoas provenind dintr-un focar de contuzie hemoragic
sau dilacerare cortical.
18
Neurochirurgie
ETIOPATOGENIE
Hematoamele intracerebrale posttraumatice n form pur
sunt rare i ntlnite n plgile cranio-cerebrale produse prin arme de
foc. Mecanismele traumatice prin impact direct, contralovitur, prin
fenomene de acceleraie sau deceleraie produc leziuni focale i axonale
difuze ce pot domina tabloul clinic.
Examenul CT cerebral poate aprecia caracterul tuturor
leziunilor traumatice intracraniene, localizarea i volumul hematomului
intracerebral.
Imagistic, colecia sanguin intracerebral apare spontan
hiperdens localizat intraparenchimatos.
TRATAMENT
Atitudinea chirurgical este n corelaie cu gravitatea tabloului
clinic, importana volumului hematomului intracerebral i a efectului
de mas indus de acesta. Evacuarea coleciei sanguine se realizeaz
printr-o craniectomie sau prin volet osos urmat de hemostaza focarului
operator.
Hematoamele necompresive se vor temporiza, fiind reevaluate
prin examene CT repetate. Agravarea simptomatologiei sau creterea
volumului coleciei sanguine determin intervenia chirurgical.
Aspect CT de hematom intracerebral frontal drept ce asociaz un

hematom extradural parieto-temporal stang i hematom subdural
fronttemporal drept.
19
PLAGA CRANIO-CEREBRAL
DEFINIIE
Plaga cranio-cerebral reprezint o soluie de continuitate
produs sub aciunea unui agent traumatic (glon, cuit, corp contodent,
etc) ce intereseaz, din exterior spre interior, urmtoarele structuri
anatomice: scalpul, craniul, dura mater i parenchimul cerebral. n
cazul n care soluia de continuitate intereseaz primele trei structuri
fr interesare cerebral direct, entitatea patologic poart denumirea
de plag cranio-dural.
ETIOPATOGENIE
Din punct de vedere etiopatogenic i prognostic exist dou
mari categorii: plgi cranio-cerebrale produse pe timp de rzboi i pe
timp de pace. n plgile cranio-cerebrale produse pe timp de rzboi
agenii etiologici sunt reprezentai de proiectile cu velocitate mare,
cu o capacitate distructiv intens i care odat ptrunse intracranian,
datorit undelor de oc ce le nsoesc, determin leziuni ntinse ale
parenchimului cerebral, nu doar de-a lungul traiectoriei ci i la distana
de aceasta. n cazul plgilor cranio-cerebrale produse pe timp de pace,
agenii etiologici au n general o aciune distructiv mai mic, limitat de
regul la zona de dilacerare cerebral direct (cum este cazul obiectelor
ascuite penetrante: cuit, cui, etc). De menionat c exist situaii n
care agentul etiologic (corp contondent sau cdere pe o suprafa dur)
nu penetreaz direct dura mater i parenchimul cerebral, n schimb
produce o leziune cutanat nsoit de o fractur cominutiv (cu mai
multe fragmente osoase), iar aceste fragmente (denumite eschile osoase)
penetreaz ulterior dura mater i dilacereaz esutul cerebral subiacent.
DIAGNOSTIC
Spre deosebire de celelalte entiti patologice descrise anterior,
diagnosticul de plag cranio-cerebral poate fi pus n marea majoritate
a cazurilor clinic, n prezena unei plgi a scalpului din care se scurge
lichid cerebrospinal i eventual se exteriorizeaz esut cerebral.
CT cranian este examinarea de elecie ntruct permite
evidenierea focarului de fractur (CT cu fereastr de os), a dilacerrii
parenchimului cerebral, a posibilelor hematoame intracerebrale de
nsoire i eventual a agentului etiologic (glon, eschil osoas).
Rx. cranian poate evidenia fractura cranian i eventual
prezena intracranian a agentului etiologic.
Angiografia cerebral este indicat n cazul lezrii vaselor
20
Neurochirurgie
mari (artere cerebrale sau sinusuri durale) pentru localizarea exact

a vasului lezat. De asemenea poate fi indicat i ulterior n cazul
suspicionrii unui anevrism cerebral posttraumatic.
IRM cerebral nu aduce date suplimentare i este contraindicat
n cazul prezenei framentelor metalice intracraniene.
TRATAMENT
Plaga cranio-cerebral reprezint o urgen neurochirurgical,
att datorit riscului hemoragic asociat zonei de dilacerare cerebral
sau secundar lezrii vaselor cerebrale, ct i datorit riscului infecios
determinat de comunicarea direct creat ntre exterior i spaiul
intracranian ce poate conduce la apariia unor complicaii grave de
tipul: meningitelor, empiemelor subdurale i abceselor cerebrale.
Excepie fac doar cazurile depite, extrem de grave (GCS = 3-4 pct),
de plgi cranio-cerebrale produse prin arme de foc, cu dilacerri ntinse
cerebrale i hemoragii intracraniene masive.
Tratamentul chirurgical presupune ndeprtarea eschilelor
osoase i, dac este cazul i este posibil, a agentului etiologic traumatic,
aspirarea zonei de dilacerare cerebral, lavaj cu ser fiziologic i soluii
de antibiotice topice, hemostaz riguroas i practicarea plastiei durale
la nchidere. Defectul osos se rezolv ulterior prin cranioplastie cu
materiale sintetice, la cel puin 6 luni de la intervenia chirurgical
primar, dac nu a aprut nicio complicaie infecioas.
Tratamentul
medicamentos
presupune
administrarea
de antibiotice cu spectru larg i depletive cerebrale i tratament
anticonvulsivant profilactic.
FISTULE LCS POSTTRAUMATICE
DEFINIIE I CLASIFICARE
Definiie
Fistula LCS (Lichid Cerebro Spinal) reprezint un traiect de
comunicare direct ntre spaiile subarahnoidiene i exterior, avnd
ca substrat anatomic existena unei fracturi craniene i a unei leziuni
meningeene, i ca rezultat exteriorizarea de lichid cerebrospinal. Apar
la 2-3% din totalul pacienilor cu TCC, 60% n primele zile, 95% n
primele trei luni; 70% se opresc spontan n prima sptmn i restul n
aproximativ ase luni.
Clasificarea fistulelor LCS:
A. Dup locul de exteriorizare a LCS:
1. Rhinoliquoree
2. Otoliquoree
21
3. Plag cranio-cerebral
B. Dup timpul de apariie post-traumatism:
1. Precoce: apariie imediat sau la scurt interval
2. Tardive: apariie la cteva sptmni sau luni
n practica neuro-traumatologiei majoritatea problemelor sunt puse de
leziunile etajului anterior a bazei craniului.
Principii de tratament: Combaterea scurgerii LCS prin
rezolvarea leziunii osteo-durale i prevenirea sau combaterea meningitei
(5-10%, procentul crescnd dac fistula persist peste apte zile).
Sediul leziunii este n 80% din cazuri la nivelul etmoidului;
n rest la nivelul peretelui posterior al sinusului frontal i plafonului
sinusului sfenoidal.
Tipul leziunii durale variaz dup traiectul fracturii: perforarea
meningelui de o eschil osoas, ruptura prin forfecare n focarul unei
fracturii, invaginare n traiectul fracturii, dilacerare prin fragmente
intruzive (frecvent n fracturile fronto-etmoidale cu nfundare).
DIAGNOSTIC:
Diagnosticul clinic se pune n prezena unei scurgeri de LCS
nazal uni- sau bilateral
Diagnosticul radiologic:
a. argument indirect = prezena unei linii de fractur cu risc
ce trece prin zona de grani dintre cavitatea cerebral i cavitile aerice
cranio-faciale: sinus frontal, sinus etmoidal 45%, sinus sfenoidal 1 - 2%;
radiografia standard este util pentru studiul calotei i sinusului frontal;
examenul CT cerebral i cu fereastr osoas permite evidenierea
leziunilor cerebrale, a sinusului frontal i etmoido-sfenoidale.
b. argument direct al fistulei = pneumocefalia; radiografia
standard evideniaz prezena aerului intracranian n 10 - 20%; examenul
CT cerebral evideniaz aerul intracranian n 50%.
n cazul meningitelor posttraumatice precoce sau
tardive aderenele subarahnoidiene limiteaz exteriorizarea LCS
i diagnosticul topografic al leziunii devine dificil. n acest caz se
recomand urmtoarele explorri: cisternografia cu izotopi (I131
este pozitiv n 10 20% din cazuri); cisternografia computerizat cu
metrizamid (pozitiv > 30% ).
TRATAMENT
Imediat dup traumatism, observarea este cea mai justificat,
deoarece majoritatea fistulelor se nchid spontan.
Antibioterapia profilactic este controversat, nu s-au
demonstrat diferene n morbiditatea datorat meningitei ntre pacienii
22
Neurochirurgie
care au primit i cei care nu au primit antibiotice. Mai mult, tratamentul

antibiotic administrat de rutin duce la selectarea unei flore microbiene
rezistente.
Tratamentul conservator
1. Profilaxia si tratamentul meningitei posttraumatice
Agentul patogen cel mai frecvent ntlnit este pneumococul
(83%), ceea ce impune vaccinarea antipneumococic. Pacientul va fi
monitorizat clinic i n cazul apariiei semnelor de iritaie meningeal
puncia lombar i examenul LCS vor alege antibioticul. Plgile craniocerebrale i fracturile cu nfundare vor fi tratate cu antibiotice.
2. Monitorizarea pacientului cu fistul LCS
a. poziie n decubit cu capul ridicat la 300 450;
b. supraveghere clinic, neurologic i radiologic pentru
a depista: deteriorarea neurologic, apariia semnelor de iritaie
meningeal, pentru evidenierea aerului intracranian se efectueaz
radiografie de craniu de profil zilnic
c. puncii lombare zilnice sau montarea unui cateter lombar:
150-200 ml/zi
d. administrarea de inhibitori ai anhidrazei carbonice
acetazolamida (Diamox), faciliteaz, dup unii autori, nchiderea
fistulei.
Tratamentul chirurgical: dac fistula persist mai mult de dou
sptmni, n ciuda tratamentului conservator sau dac se complic cu
meningit.
FRACTURILE BAZEI CRANIULUI

Fracturile bazei craniului sunt importante din punct de vedere
neurochirurgical n cazul n care au ca rezultat fistula LCS sau afectarea
nervilor cranieni prin interesarea acestora n traiectul de fractur.
Fistula LCS a fost descris n subcapitolul precedent, astfel c n acest
subcapitol vom descrie succint principalii nervi cranieni ce pot fi afectai
n fracturile bazei craniului.
Din punct de vedere topografic aceste fracturi pot fi fracturi
ce intereseaz etajul anterior al bazei craniului, etajul mijlociu i cel
posterior (fosa cranian posterioar). Exist ns i fracturi complexe
ce pot interesa dou sau, mai rar toate cele trei etaje ale bazei craniului.
Aceast mprire este util i datorit faptului c fiecare tip de fractur
determin afectarea specific a anumitor nervi cranieni n funcie de
topografia zonei respective. Astfel n cazul fracturilor de etaj anterior al
23
bazei craniului sunt afectai mai frecvent nervii cranieni I i II. n cazul
fracturilor etajului mijlociu al bazei craniului (aripa mare a sfenoidului),
poate fi afectat nervul cranian V, iar n cazul extensiei fracturii pn
la nivelul corpului sfenoid poate s apar pareza nervilor oculomotori
(III, IV i VI), n special n contextul unei fistule carotido-cavernoase
posttraumatice. Unul dintre nervii cranieni cei mai afectai de fracturile
de baz de craniu este nervul facial. El poate fi lezat att n cazul
fracturilor ce intereseaz etajul mijlociu ct i cele ce intereseaz fosa
cranian posterioar, n cazul n care traiectul de fractur intereseaz
stnca temporal, poriune a osului temporal ce adpostete canalul
nervului facial. Fracturile etajului posterior ale bazei craniului ce
intereseaz clivusul, se pot extinde la nivelul gurii rupte posterioare i
la nivelul canalului hipoglosului i pot afecta astfel nervii cranieni IXXII.
De cele mai multe ori fracturile bazei craniului sunt extensii
ale fracturilor calotei craniului la nivelul bazei. Astfel, fracturile osului
frontal se pot extinde la nivelul etmoidului i orbitei afectnd nervul I i
II. Fracturile solzului temporal se pot extinde la nivelul stncii temporale,
afectnd nervul VII. Fracturile poriunii scuamoase a occipitalului se
pot extinde la nivelul clivusului i ale gurii rupte posterioare afectnd
nervii IX-XI.
n concluzie, cei mai frecveni nervi cranieni implicai n
fracturile bazei craniului sunt nervii olfactiv, optic i facial. Dac n
cazul lezrii posttraumatice a nervilor olfactivi resursele terapeutice
sunt limitate, n cazul fracturilor ce afecteaz nervii optici i faciali,
se poate ncerca decompresiunea chirurgical n urgen n sperana
obinerii unei recuperri funcionale ct mai bune.
24
Neurochirurgie
Patologia tumoral intracranian
25
CAPITOLUL II
PATOLOGIA TUMORAL INTRACRANIAN
Manifestrile clinice i evoluia tumorilor cerebrale este

tributar fa de dou caractere neuropatologice legate de natura
histologic i topografia acestora. Descrierea acestor dou elemente
confer particularitatea acestor procese expansive. Specificul acestor
leziuni rezid din conflictul ce se nate ntre masa tumoral, ce produce
un efect mecanic de compresiune i distorsiune a elementelor anatomice
nvecinate i spaiul inextensibil al cutiei craniene.
I. CLASIFICAREA TOPOGRAFIC:
Dup sediul tumorii situat deasupra sau sub tentoriu cerebelului
se mpart n:
A. TUMORI SUPRATENTORIALE cuprinznd:
1. Tumorile lobilor cerebrali: frontal, parietal, temporal,
occipital;
2. Tumorile profunde de emisfer: ventriculi laterali, nuclei
bazali;
3. Tumorile de linie median: corp calos, regiune selar,
ventricul III, regiune pineal;
B. TUMORI INFRATENTORIALE sau de FOS
POSTERIOAR cuprind:
1. Tumorile de linie median: vermis i ventricul IV;
2. Tumorile lobilor cerebeloi;
3. Tumorile de trunchi cerebral;
4. Tumorile extra-parenchimatoase: unghi pontocerebelos,
ganglion Gasser, clivus.
C. TUMORILE EXTINSE NTRE DOU NIVELE:
1. Tumorile tentoriului i ale incizurii tentoriale dezvoltate
supra i subtentorial
2. Tumorile gurii occipitale dezvoltate n fosa posterioar i
deasupra mduvei cervicale.
II. CLASIFICAREA HISTOLOGIC
Tumorile cerebrale se mpart n dou mari grupe: tumori
primitive i tumori secundare sau metastaze. Tumorile primitive pot fi
clasificate n funcie de elementele histologice din care deriv: celule
26
Neurochirurgie
gliale, celule Schwann, celule arahnoidiene, melanocite, pinealocite,

celule germinale etc.
n practic, pentru a stabili prognosticul general i funcional,
criteriile de apreciere opun tumorile benigne celor maligne i tumorile
intraparechimatoase, tumorilor extraparenchimatoase.
FIZIOPATOLOGIA TUMORILOR INTRACRANIENE
Tumorile intracraniene se manifest clinic ca o consecin a
masei tumorale, specificitatea lor fiziopatologic innd de conflictul
spaial nscut din dezvoltarea unui proces expansiv n interiorul cavitii
craniene inextensibile. Simptomatologia clinic ce rezult din acest
conflict este consecina acestor tulburri locale sau globale induse de
aceste efecte mecanice: compresiuni, hipertensiune intracranian i
distorsiunea elementelor funcionale nobile. Semnele de hipertensiune
intracranian formeaz majoritatea acuzelor ce alctuiesc tabloul clinic
al tumorilor cerebrale.
n funcie de sediul i de natura sa histologic, evoluia tumorii
este nsoit de complicaiile expansiunii, edemul i/sau hidrocefalia
intern, care agraveaz considerabil efectul de mas legat de volumul
tumoral. Neovolumul intracranian rezultat din sumarea masei tumorale
i rezultatul complicaiilor induse, nu se poate dezvolta intracranian,
dect cu preul unei dislocri a structurilor normale i o redistribuire
a volumelor normale din cavitatea cranian. Modificarea presiunii
intracraniene local, regional i adesea global produce un ansamblu
fiziopatologic ce cuprinde edemul cerebral, hipertensiunea intracranian,
hidrocefalia intern i deplasarea cu angajarea diferitelor structuri
nervoase. Natura fenomenelor neurologice depinde de topografia
leziunii i de caracterul histologic al tumorii.
Creierul i ansamblul nveliurilor sale au o extraordinar
toleran la efectul mecanic produs de procesele expansive ce se
dezvolt lent. O tumor a crei timp de cretere se msoar n ani
determin deplasri importante fr mare rsunet clinic, fenomenele de
hipertensiune intracranian putnd fi absente sau aprnd foarte trziu.
Pe de alt parte, o tumor ce se dezvolt n cteva sptmni, produce
deplasri parenchimatoase minime, dar fiind nsoit de un edem
cerebral considerabil, este greu tolerat din punct de vedere funcional
i se acompaniaz timpuriu de fenomene de hipertensiune intracranian
importante.
27
I. COMPLICAIILE CARACTERULUI EXPANSIV AL

TUMORILOR CEREBRALE
Caracterul continuu expansiv al tumorilor cerebrale induce
un ansamblu de tulburri funcionale ce cuprinde: edemul cerebral,
hidrocefalia, hipertensiunea intracranian, dislocrile parenchimului
i angajarea unor zone de parenchim sntos sub presiunea unei mase
expansive.
A. EDEMUL CEREBRAL
Anumite meningioame, glioamele maligne i mai ales
metastazele, sunt acompaniate de o reacie edematoas considerabil,
care adaug efectul volumului propriu la efectul de mas al tumorii.
Acest edem peritumoral este de tip vasogenic. Lichidul
edemului provine din tumor la nivelul capilarelor neoplazice ce prezint
anomalii structurale grosiere. Aceast tulburare a permeabilitii capilare
ce conduce la apariia edemului favorizeaz de asemenea exteriorizarea
markerilor proteici utilizai ca mijloc de contrast n neuro-imagistic.
Volumul edemului depinde de un echilibru hidrostatic ce se
realizeaz ntre presiunea intravascular ce tinde s extravazeze lichid
i presiunea intratisular care opune aceste extravazri, o rezisten
progresiv, ce crete odat cu edemul. n plus, la tumorile cu evoluie
lent, intervin n mod secundar i fenomene de resorbie: drenajul
lichidului din edem n ventriculi i resorbia proteinelor extravazate
de ctre astrocite. Permanent se realizeaz un echilibru dinamic ntre
factorii ce produc edemul i factorii care-l limiteaz. Volumul edemului
peritumoral poate varia n funcie de condiiile locale: gradientul de
presiune generat de creterea tumorii, fenomene toxice generate de
necroza tisular ori de tulburri sistemice: variaia osmolaritii serice,
ale presiunii venoase de rentoarcere i a pCO2.
Din punct de vedere anatomic, edemul se dezvolt n substan
alb. Substana gri a emisferelor cerebrale, trunchiul cerebral i cerebelul,
unde rezistena hidraulic tisular este mai mare, sunt neafectate.
B. HIDROCEFALIA TUMORAL
Cea mai are parte a hidrocefaliilor tumorale sunt de tip
obstructiv, fiind condiionate de obstrucia circulaiei LCS la nivelul
ventriculilor laterali sau mai frecvent n ventriculii III i IV. Hidrocefaliile
de tip comunicant sunt rare i apar n cursul invadrii neoplazice a
leptomeningelui sau ca o consecin a hiperalbuminorahiei marcate ce
nsoete evoluia unor tumori intracraniene ori intrarahidiene. Dilataia
ventricular se poate instala n cteva ore ncepnd cu coarnele frontale
i se extinde apoi la ansamblul cavitilor ventriculare.
28
Neurochirurgie
Expresia anatomic i clinic a hidrocefaliei depinde de:

viteza evolutiv a tumorii, localizarea topografic a leziunii i vrsta
pacientului. Hidrocefalia cu sindrom de hipertensiune intracranian
tipic i sever este ntlnit la copii i tineri. La pacienii n vrst cu
complian cerebral crescut, hidrocefalia mbrac adesea aspectul
clinic i imagistic al unei hidrocefalii cu presiune normal, dominante
fiind tulburrile de mers i cele sfincteriene.
C. HIPERTENSIUNEA INTRACRANIAN (HIC)
O tumor intracranian evolueaz adesea n sptmni, luni
sau ani de zile. Fenomenele de adaptare i compensare ale structurilor
intracraniene sunt fundamental diferite de contextul patologic al
unui hematom intracranian ce evolueaz n cteva minute sau ore. n
patologia tumorilor intracraniene expansiunea rapid nu se ntlnete
dect n circumstane particulare: blocajul total al unei hidrocefalii sau
hemoragia intratumoral. Leziuni tumorale cu dezvoltare mai puin
acut sau asociat cu edem peritumoral i hidrocefalie pot genera o
hipertensiune intracranian global. Cel mai adesea creterea lent
a tumorii permite adaptarea parenchimului cerebral, hipertensiunea
intracranian survenind numai n stadiul terminal. n concluzie:
cu ct leziunea este mai acut cu att HIC este mai precoce,
global i sever.
cu ct leziunea are o evoluie mai ndelungat, cu att
fenomenele de distorsiune local sunt mai semnificative i HIC
mai tardiv.
D. DISLOCRILE PARENCHIMULUI CEREBRAL
Dezvoltarea unei tumori produce mpingerea mai nti a
structurilor normale de vecintate i din aproape n aproape, a structurilor
mai ndeprtate. Direcia i amploarea acestor deplasri astfel produse
sunt condiionate de arhitectura spaiului intracranian, de dispoziia
topografic a tumorii i de viteza sa evolutiv.
Parenchimul cerebral, datorit proprietilor sale vscoelastice,
se scurge n faa presiunii tumorale spre zonele de minim rezisten ce
conin LCS: anuri, cisterne, ventriculi. Acestea sunt colabate i apoi
deplasate mpreun cu elementele vasculo-nervoase care le strbat.
Aceste deplasri sunt limitate i dirijate prin prezena
formaiunilor osteodurale ce organizeaz spaiul intracranian. Coasa,
mai ales n poriunea sa anterioar, i cortul cerebelului pot fi deplasate
de ctre tumori de consisten ferm i evoluie lent. Cel mai adesea
aceste dou structuri rmn fixe, astfel nct, la nivelul orificiilor
circumscrise de marginile lor libere, deplasrile parenchimului cerebral
29
devin fenomene de angajare.

Atunci cnd exist un gradient de presiune ce comunic printrun spaiu ngust: lojele emisferice dreapt i stng, loja cerebral i
fosa posterioar, fosa posterioar i canalul rahidian, anumite structuri
parenchimatoase pot fi mpinse prin aceste orificii care se angajeaz.
Conul de presiune astfel format comprim formaiunile de vecintate i
n final se tranguleaz realiznd o veritabil hernie cerebral intern.
Riscul de angajare depinde de topografia tumorii n raport cu rebordul
osteodural.
Modele de angajare ale unor structuri sub presiunea expansiunii
tumorale:
- Girusul cingular: se angajeaz sub marginea liber a coasei
n cistern pericaloas
- Uncusul hipocampului i uneori ntreaga poriune inferointern a lobului temporal se angajeaz n cisterna ambiens ntre
marginea liber a tentoriului i pedunculul cerebral
- Amigdalele cerebeloase se angajeaz n cisterna magna n faa
rebordului osos al foramenului magnum spre faa dorsal a jonciunii
bulbomedulare.
- Culmenul cerebelos se angajeaz n cisterna cvadrigeminal
n faa marginii libere a jonciunii falcotentoriale spre faa posterioar a
mezencefalului
- Exist posibilitatea ca o tumor din vecintate, n cursul
dezvoltrii ei, s se angajeze ea nsi ntr-un orificiu: de exemplu
angajarea unui meduloblastom vermian n gaura occipital.
Angajrile sunt considerate ca fiind complicaii ale
hipertensiunii intracraniene n contextul clinic al unei mpingeri
direcionate a parenchimului normal de ctre o mas tumoral
expansiv. Cnd parenchimul deplasat ajunge la marginea deplasrii
el realizeaz obstrucia orificiului, la nceput intermitent cu efect de
valv, apoi permanent i complet, ntre cele dou compartimente. Din
acest moment gradientul de presiune se dezvolt ntre compartimentele
din amonte i din aval de blocaj. Continuarea expansiunii volumului
tumoral determin rapid o cretere a presiunii n amonte, rezervele de
spaiu utilizate la acest nivel fiind rapid epuizate. Parenchimul deplasat
se transform n con de presiune completnd progresiv blocajul. n
aceast situaie critic, orice fenomen ce crete gradientul de presiune
va fi responsabil de angajarea propriu-zis cu trecerea esutului cerebral
dintr-un compartiment n altul i compresiunea acut a coninutului
normal nvecinat. Un astfel de eveniment nedorit poate fi puncia
lombar sau o hiperpresiune toracic ce blocheaz rentoarcerea venoas
i crete n mod tranzitoriu volumul sanguin cerebral.
30
Neurochirurgie
n leziunile tumorale cu evoluie lent se constat dislocri

considerabile de substan cerebral i angajri propriu-zise se pot
constitui prin alunecare, fr modificri ale presiunii intracraniene.
Frecvena angajrilor n patologia tumoral este dificil de
apreciat, fiind totui ridicat deoarece reprezint o modalitate comun
de agravare a tumorilor cerebrale n faza terminal.
SEMIOLOGIA TUMORILOR SUPRATENTORIALE
Tabloul clinic al tumorilor supratentoriale se caracterizeaz
prin:
1. Sindroame neurologice de focalizare n raport cu sediul
leziunii i anume sindroame de: lob frontal, temporal, parietal, occipital
etc.
2. Simptome legate de tipul i natura histologic a tumorii:
gliom, meningiom, metastaze.
3. Simptome comune produse de hipertensiunea
intracranian (HIC)
TUMORILE LOBULUI FRONTAL
Lobul frontal, din punct de vedere funcional este alctuit
din trei zone distincte: circumvoluiunea frontal ascendent, aria
premotorie i aria prefrontal.
Tumorile lobului frontal sunt cele mai frecvente tumori
cerebrale, afecteaz preponderent sexul masculin i segmentul de vrst
al decadei V-VI, majoritatea fiind tumori maligne.
Tabloul clinic al tumorilor de lob frontal variaz dup natura
histologic a tumorii, rapiditatea evoluiei i ntinderea ei n profunzime
sau suprafa.
Simptomatologia este dominat de sindromul neurologic de
localizare i sindromul HIC.
Sindromul tumoral de lob frontal.
A. n tumorile de lob frontal se pot constata urmtoarele
simptome de focar:
1. Epilepsia: se constat la aproximativ 60% din
cazuri, manifestarea dominant fiind criza de tip grand mal cu care
debuteaz 30% din tumori. Alte crize epileptice mbrac caracterul
crizelor de tip jacksonian, urmate de generalizare i crize adversive.
2. Tulburrile motorii: sunt cu att mai accentuate cu
ct se dezvolt mai aproape de aria motorie. Tumorile de arie motorie
produc marcat deficit motor controlateral: hemiparez sau hemiplegie.
31
3. Afazia i agrafia: apar n leziunile tumorale din

emisferul dominant ce lezeaz ariile F2 i F3.
4. Simptomele extrapiramidale se constat n leziuni
ale ariei premotorii i prefrontale sub forma grasping - reflexului,
semnul roii dinate i o hipertonie plastic.
5. Tulburri psihice - apar n majoritatea cazurilor,
deseori reprezentnd forma de debut a simptomatologiei tumorale.
Modificarea afectivitii apare n prima etap i const n
euforie, labilitate afectiv. Excitaia psihomotorie determin tendina
spre glume i calambururi neadecvate, adeseori cu tent sexual, context
ce poart denumirea de moria.
Progresiv apare faza de indiferen, cu scderea randamentului
profesional, tulburri de memorie, i atenie slbit. Indiferena fa
de propria persoan i familie este frecvent diagnosticat eronat drept
stare depresiv. Ulterior se constat diminuarea controlului sfincterian
prin lezarea centrilor frontali ai vezicii urinare i rectului cu instalarea
gatismului.
n perioada de stare a bolii se constat un sindrom
pseudodemential asemntor schizofreniei. Glioamele maligne i
metastazele au procentul cel mai mare de tulburri psihice.
6. Tulburrile de echilibru: se manifest n urma lezrii
conexiunile fronto-cerebelo-vestibulare i se materializeaz sub form
de latero- sau retropulsie, instabilitate n meninerea trunchiului pe
vertical, laterodeviere i uneori derobare brusc a membrelor inferioare.
Simptomatologia tumorilor frontale se constituie progresiv,
debutul fiind dominat de tulburrile psihice.
B. Sindromul de HIC. Semnele de HIC domin tabloul clinic
n perioada de stare ntlnindu-se la 2/3 din cazuri. Manifestrile difer
n funcie de localizarea tumorii n lobul frontal: localizarea tumorii n
polul frontal va genera tardiv fenomene de HIC. Tumorile de dimensiuni
mari i edem peritumoral, cu sindrom marcat HIC genereaz consecine
grave, producnd hernia de girus cinguli i de girus rectus ce determin
instalarea brutal a tabloului clinic.
Bogia simptomelor generate de tumorile lobului frontal,
permite frecvent stabilirea unui diagnostic n baza semnelor clinice.
TUMORILE LOBULUI PARIETAL
Localizarea parietal a tumorilor cerebrale se ntlnete
preponderent ntre decada a IV a i a VI a de via afectnd preponderent
adulii de sex masculin.
32
Neurochirurgie
Tabloul clinic n faza de debut este dominat de crizele

focale care reprezint adeseori primul simptom. Dezvoltarea tumorii
contureaz n perioada de stare caracteristici specifice lobului parietal:
A. Sindromul de lob tumoral parietal contureaz diferite
variante clinice n funcie de localizarea i extinderea tumorii:
1. Tumorile parietale dezvoltate strict n lobul parietal se
caracterizeaz prin marea frecven a tulburrilor de sensibilitate:
parestezii i hipoestezii superficiale i profunde.
Crizele epileptice sunt focale, de tip senzitiv sau motor.
Tulburrile motorii constau n pareze frecvent grave i semne piramidale
constante. Sindromul de HIC este prezent n perioada de stare.
Semnele clinice cele mai frecvente pentru diagnosticul
neurologic al tumorilor parietale sunt: inatenia tactil i vizual, apraxia
constructiv, tulburrile somato-gnozice i agnozia spaial.
Extensia tumorii spre structurile nvecinate confer
particulariti semiologice ce in de corelaiile anatomo-clinice.
2. Tumorile parieto-frontale se caracterizeaz prin semne
de HIC modeste, tulburri ale sensibilitii cutanate epicritice, crize
senzitivo-motorii i parestezii.
3. Tumorile parieto-temporale: produc simptome diferite
n funcie de emisfer: localizarea tumorii n emisferul dominant este
caracterizat de elementele sindromului Gerstmann i alexiei care au
valoare de localizare pentru girusul angular. mpreun cu afazia ele dau
indicaie de leziune de emisfer major.
Tumorile din emisferul minor sunt caracterizate de apraxia
de mbrcare i sindromul Anton-Babinski. Crizele epileptice sunt
senzitivo-motorii sau crize focale temporale. Sindromul de HIC este
mai constant dect n cele parieto-frontale.
4. Tumorile de rspntie parieto-temporo-occipital.
Aceast localizare a tumorii produce modificri complexe
ale gnoziilor i praxiilor. Caracteristice sunt asomatognozia, apraxia
constructiv, agnozia vizual i indiferena vizual fa de spaiu,
sindrom Gerstmann (acalculie, agrafie, agnozia degetelor, dezorientare
dreapta/stnga), tulburri n desenarea, manipularea hrilor i a
planurilor. Se mai pot ntlni tulburri vestibulare, parez i tulburri
de sensibilitate obiectiv superficial i profund, sindromul HIC este
frecvent.
TUMORILE LOBULUI TEMPORAL
Simptomatologia difer n funcie de localizare i direcia
de extindere a tumorii, precum i de natura sa histologic. Asocierea
simptomelor i evoluia acestora este tributar n principiu caracterului
33
benign sau malign al tumorii.

Tabloul clinic - semnele clinice se datoreaz sindromului de
HIC i sindromului neurologic de localizare temporal.
A. Sindromul de HIC
Simptomatologia apare de obicei mai trziu dect n alte
localizri. Semnul cel mai caracteristic l constituie modificrile
fundului de ochi de la edem papilar, pn la atrofie optic secundar.
B. Sindromul tumoral de lob temporal
Acest sindrom neurologic de localizare asociaz urmtoarele
tulburri:
1. Tulburri motorii sunt frecvente i sunt importante n
determinarea lateralitii leziunii. Clinic se constat parez facial
i a extremitilor. Reprezentarea cortical a feei este n vecintatea
direct a polului temporal. Deficitul motor al membrelor este consecina
interesrii tractului cortico-spinal n capsula intern. O parez facial
singular sau care progreseaz la membrul superior este rezultatul
suferinei corticale. Debutul unui deficit motor la membrul inferior
denot o leziune n capsula intern. n tumorile profunde sau extinse
spre nucleii bazali apar micri involuntare.
2. Tulburri auditive pot apare ca tulburri subiective sub
forma acufenelor.
3. Tulburri vestibulare se constat sub forma acceselor
paroxistice de vertij, latero-deviaii i retropulsiuni.
4. Tulburri olfactive i gustative: apar paroxistice n cadrul
crizelor uncinate.
5. Tulburri vizuale ce constau n modificri de cmp vizual,
halucinaii vizuale, ambliopii pasagere sau permanente.
6. Tulburri psihice. n tumorile temporale aceste tulburri au
o mare frecven. Ele pot fi: modificri ale caracterului, modificri ale
strii de contien, tulburri ale afectivitii, activitii i intelectului
Specifice localizrii temporale a tumorii sunt scderea activitii
i vitezei gndirii, labilitatea afectiv, tulburri de memorie i scderea
capacitii auditiv-verbale de nvare i modificarea caracterului n
sensul instalrii unei iritabiliti cu reacii colerice.
TUMORILE LOBULUI OCCIPITAL.
Este localizarea cea mai puin frecvent.
Tabloul clinic - Tulburrile vizuale apar n faza de debut i
constau n tulburri de cmp vizual i halucinaii vizuale elementare sau
complexe.
A. Sindromul tumoral de lob occipital:
Simptomele focale reunesc tulburri vizuale, tulburri motorii,
34
Neurochirurgie
tulburri de echilibru i crize epileptice:

Tulburrile vizuale constau n modificrile de cmp vizual i
halucinaii vizuale elementare (scotoame luminoase sau flash
tranzitorii) sau complexe (obiecte luminoase).
Tulburrile motorii apar prin afectarea nervului oculomotor
extern i nervului trigemen.
Tulburrile de echilibru sunt nesistematizate i constau n
tendina de deviere sau latero- i retropulsie.
B. Sindromul de HIC - n forma complet este rar ntlnit.
Consecina hipertensiunii intracraniene este diminuarea global i lent
a funciilor psihice.
Diagnosticul clinic al tumorilor occipitale este dificil din cauza
lipsei semnelor de focar propriu-zise. Bolnavul cu tumor cerebral
de lob occipital spre deosebire de cel cu afeciune vascular este
rareori contient de deficitul vizual. Deoarece tumora se dezvolt lent,
hemianopsia se instaleaz treptat iar celelalte semne pot fi mascate de
alterarea psihic a pacientului.
SEMIOLOGIA
NEUROCHIRURGICALA
A
PROCESELOR EXPANSIVE INFRATENTORIALE
Spaiul intracranian subtentorial conine dou entiti anatomice
cu rsunet clinic: fosa cerebral posterioar i unghiul pontocerebelos.
Exist dou grupe de leziuni:
a) extraaxiale;
b) intraaxiale.
A.
LEZIUNILE
NEUROCHIRURGICALE
EXTRAAXIALE
I. UNGHIUL PONTOCEREBELOS
n unghiul pontocerebelos se pot dezvolta urmtoarele procese
expansive:
1. Neurinom de acustic - 80 90 %
2. Meningiom - 5-10%
3. Tumori ectodermale:
a) tumori epidermoide (colesteatom)
b) tumorI dermoidE
4. Metastaze
5. Alte neurinoame
6. Chist arahnoidian
7. Anevrism
8. Ectazie de arter bazilar
9. Extensii tumorale: gliom de trunchi cerebral sau
35
cerebel; adenom pituitar; craniofaringiom; chordom sau tumori ale

bazei craniului; tumori de ventricul IV (ependimom, meduloblastom);
papilom de plex choroid ventricul IV foramen Luschka; tumori
glomus jugular; tumori primare ale osului temporal (sarcom, carcinom).
Semiologia tumorilor de unghi pontocerebelos
Exist o disociere anatomoclinic: tumora gigant prezint
semne minime.
TABLOUL CLINIC este alctuit din urmtoarele simptome:
A. Simptome otologice:
I. Auditive: hipoacuzie unilateral care poate fi progresiv
n 95% din cazuri, cu instalare brutal n 2%, cu evoluie fluctuant
2%. Audiometria evideniaz surditate de percepie. n 20% din cazuri
pacienii prezint acufene.
II. Vestibulare: instabilitate sau tulburri de echilibru (65%),
mers ebrios, cdere lateral.
Semne pozitive: Romberg, Barany, Unterberger, BabinskiWeil. Alte semne vestibulare sunt vertij (20%), nistagmus (25%).
III. Auriculare: senzaie de plenitudine auricular, dureri
otice, dureri retro- mastoidiene.
B. Simptome neurologice care reflect suferina nervilor
cranieni, a cerebelului i a trunchiului cerebral.
Semne de afectare a nervilor cranieni:
1. N. Trigemen: amoreala hemifeei 30%; nevralgie; reflex
corneean diminuat sau abolit 30%; hipoestezie cutanat;
2. N. Facial: 10%: parez, hemispasm, hipoestezia
conductului auditiv extern, abolirea reflexului nazolacrimal;
3. N. IX, X, XI: tulburri de fonaie i/sau deglutiie, sincope,
atrofia muchiului trapez i/sau sternocleidomastoidian.
Afectarea cerebelului: n 10% din cazuri apare un sindrom kinetic
Semne de afectare a trunchiului cerebral: sindrom piramidal, voce
bulbar, mers cu pai mici.
C. Simptome de HIC: sunt frecvente i cu consecine grave:
blocarea LCS n unghiul pontocerebelos, bascularea trunchiului
cerebral, cefalee, voma, deficit intelectual, edem papilar.
II. FORAMEN MAGNUM
Foramen magnum reprezint grania dintre coninutul cranian
i coloana vertebral. Procesele expansive de la acest nivel vor genera
simptome mixte.
Procesele expansive de foramen magnum pot fi:
Tumorale: meningiom, chordom, neurinom, tumora
36
Neurochirurgie
epidermoid, condrom, condrosarcom, metastaze.

Netumorale: anevrism de artera vertebral, fractura
odontoidei, chist sinovial al ligamentului atlanto-occipital.
Semne clinice:
1. Tulburri senzitive sunt caracterizate prin: dureri
cranio-cervicale, tulburri de sensibilitate distal
2. Tulburri motorii: parez spastic rotatorie
Semne neurologice:
1. Senzitive:
a. disociaie senzitiv controlateral
b. tulburri de postur i n perceperea vibraiilor
(mn mai mult dect piciorul)
2. Motor:
a. pareza spastic a extremitilor
b. atrofia musculaturii minii
c. sindrom cerebelos (n tumori gigante)
3. Afectarea tracturilor piramidale:
a. hiperreflexie, spasticitate;
b. dispariia reflexelor cutanate abdominale
4. Sindrom Horner ipsilateral
5. Nistagmus
B. LEZIUNI NEUROCHIRURGICALE INTRAAXIALE
Procesele expansive dezvoltate intra-axial pot fi unice sau
multiple.
I. Leziuni unice: metastaz, hemangioblastomul 7 12%,
astrocitomul pilocitic, gliomul de trunchi, abcesul, hemangiomul
cavernos, hemoragia, infarctul.
II. Leziuni multiple: metastaze, hemangioblastomatoza (boala
von Hippel-Lindau), abcese, hemangioame cavernoase.
La tineri i copii sub 18 ani sunt ntlnite urmtoarele tumori:
meduloblastomul (27%), astrocitomul cerebelos, glioamele de trunchi
cerebral (28%), ependimomul, papilomul de plex coroid, metastazele
(neuroblastom, rabdomiosarcom).
SEMIOLOGIA
TUMORILOR
DE
TRUNCHI
CEREBRAL
Tumorile de trunchi cerebral sunt tumori specifice copilului,
la adult reprezentnd doar 3-5% din tumorile cerebrale. Evoluia este
lent, luni de zile.
Semne de debut: dureri nucale, parestezii ale extremitilor,
37
afectarea izolat a unui nerv cranian (cel mai frecvent nervul VI),
tulburri de mers, tulburri de comportament, semne piramidale sau
cerebeloase.
Evoluie n tumorile benigne este de 6-24 luni, iar cele maligne
sub 3 luni.
n perioada de stare sunt prezente urmtoarele semne
neurologice: afectare de nervi cranieni, sindrom cerebelos, sindrom
piramidal, semne de HIC (tardiv).
Semnele neurologice prezente difer, n funcie de localizarea
procesului tumoral: tumori ponto-mezencefalice: sindrom piramidal,
afectarea multipl i asimetric a nervilor cranieni; tumori bulbomedulare: torticolis recidivant, contractura cervical dureroas, postura
anormal a capului, pareze de nervi IX, X, XI.
SEMIOLOGIA TUMORILOR CEREBELOASE LA ADULT
a. Hipertensiunea intracranian: cefalee, grea, vom,
edem papilar, torticolis, atitudine de ceremonie, crize tonice, criza
cu rigiditate n hiperextensie a trunchiului i membrelor, tulburri
vegetative, midriaza bilateral.
b. Sindroame cerebeloase:
1. Sindromul median (vermian): tulburri
de echilibru (instabilitate n ortostatism, instabilitate la
mpingere, mers ebrios, baz larg de susinere)
2. Sindromul lateral (emisferic): tulburri de
coordonare i tonus muscular (dismetrie, adiadocokinezie,
asinergie, hipotonie, tremor intenional, disartrie voce
exploziv, sacadat)
3. Nistagmusul - nu exist tumor de fos
posterioar fr nistagmus
SEMIOLOGIA TUMORILOR INTRAAXIALE LA COPIL
Tumorile infratentoriale reprezint 50-55% din tumorile
cerebrale ale copilului. Ele sunt reprezentate de: tumori de emisfer
cerebelos - 35-45% (astrocitom chistic, meduloblastom, ependimom);
tumori de vermis - 15-20% (meduloblastom, astrocitom); tumori de
ventricul IV - 15-20% (ependimom, meduloblastom, astrocitom),
tumori de trunchi cerebral - 13-18% (glioame astrocitare infiltrative).
Simptomatologie clinic:
1. La nou-nscut: hidrocefalie cu evoluie acut (perimetrul
cranian crete brutal, fontanela bombeaz, ochi n apus de soare
38
Neurochirurgie
prin pareza micrilor de verticalitate), hipotonie, refuzul alimentaiei,

degradarea strii generale, atrofie optic, micri dezordonate ale
ochilor, ambliopie. n faza terminal apare hipertonie prin angajarea
amigdalelor.
Aspect IRM de ependimom de ventricul IV
Aspect IRM de gliom infiltrativ de trunchi cerebral

2. Copilul mai mare acuz cefalee nocturn care se calmeaz
la vom, trezire, alimentaie; prezint vom (apare brusc, fr
grea),dureri abdominale, iar tusea provoac cefalee.
Alte semne ale HIC:
a. Tulburri de comportament i dispoziie: apatie, indiferen
39
sau agresivitate
b.Scderea randamentului colar
c. Tulburri de somn cu inversarea ritmului nictemeral
d.Pareza nervului VI diplopie
e. Edem papilar n 90% din cazuri, ulterior atrofie optic i
cecitate
f. Hernierea amigdalelor cerebeloase sau culmenului cerebelos
se manifest prin: torticolis, laterocolis, crize tonice opistotonus,
tulburri cardiorespiratorii, tulburri vegetative, deces prin
compresiunea acut a trunchiului.
Sindrom cerebelos median: sindrom cerebelos static (tulburri
de mers, lrgirea bazei de echilibru, hipotonie, reflexe pendulare, sindrom
vestibular caracterizat de nistagmus orizontal sau multidirecional.
Sindrom cerebelos lateral: dismetrie, adiadokokinezie,
hipermetrie, tulburri de scris,
Deoarece tumorile sunt voluminoase la copii, sindroamele
cerebeloase se intric frecvent.
TUMORILE PRIMITIVE INTRACRANIENE
SUPRATENTORIALE
Tumorile primitive se clasific n funcie de elementele
histologice din care deriv, caracterul lor benign sau malign i dup
localizarea lor intraparenchimatoas.
I. TUMORILE GLIALE
Glioamele reprezint aproximativ 50% din toate tumorile
adultului i 90% dintre glioame sunt de origine astrocitar. Formele
maligne (astrocitoame anaplazice i glioblastoame) reprezint peste
50%. Astrocitoamele benigne formeaz 20-30% din glioame. Celelalte
tumori gliale sunt reprezentate de oligodendroglioame (5-10%) i de
ctre ependimoame (5-10%).
LOCALIZAREA TOPOGRAFIC
Astrocitoamele predomin n regiunea frontal, n timp ce
glioblastoamele sunt ntlnite mai frecvent n regiunea temporal i zona
de jonciune fronto-temporo-parietal. Caracterul infiltrativ al acestor
tumori este responsabil de tendina de extensie controlateral prin
corpul calos i dintr-o parte n alta a vii sylviene, invadnd insula. Un
procent de 2-3% dintre glioame au localizri multiple i atunci sunt cel
40
Neurochirurgie
mai adesea maligne (glioblastoame multifocale). Oligodendroglioamele

predomin ca localizare n lobul frontal.
Vrsta medie de manifestare a astrocitoamelor benigne i a
oligodendroglioamelor se situeaz n jur de 40 de ani. Astrocitoamele
anaplazice i glioblastoamele se descoper ntre 45 i 65 de ani.
CLASIFICAREA HISTOPATOLOGIC
Sistemul Kernohan mparte tumorile liniei astrocitare n patru
grade histologice ce au i caracter prognostic, bazat pe urmtoarele
criterii: numrul mitozelor, polimorfismul nuclear, necroza i
proliferarea endotelial:
Gradul I - este cel mai benign i i corespunde histologic
astrocitomul pilocitic;
Gradul II - corespunde tumorilor de grad mic/intermediar
din care fac parte: astrocitomul fibrilar, protoplasmatic, i
gemistocitic, care este mai agresiv;
Gradul III - este reprezentat de astrocitomul anaplazic;
Gradul IV - corespunde glioblastomului.
Clasificarea Organizaiei Mondiale a Sntii grupeaz
tumorile gliale n trei categorii: glioame de grad mic low grade
gliomas (gradul I i II), glioame anaplazice (gradul III) i glioblastoame
(gradul IV).
GENETIC
Exist numeroase dovezi experimentale care arat c mutaia
genei p53, localizat pe braul scurt al cromozomului 17 (sau deleia
17p), reprezint evenimentul molecular responsabil de iniierea
progresiei tumorale a astrocitoamelor (de la gradul II la gradul III i IV).
Acest lucru se explic prin faptul c funcia principal a genei p53 este
de blocare a diviziunii celulare sau de inducere a apoptozei n celulele
care sufer mutaii genetice importante. Astfel, alterarea funciei
proteinei p53 permite acumularea succesiv a unor mutaii genetice ce
vor concura n final la dezvoltarea i progresia fenotipului tumoral.
n glioblastomului primar (glioblastomul care apare de novo)
una dintre cele mai studiate i mai frecvente anomalii moleculare este
supraexprimarea receptorului factorului de crete epidermal (EGFR),
sau apariia de mutaii la nivelul EGFR, ce determin o activitate
intrinsec ligand independent. Din contr, n glioblastomul secundar
(ce apare prin progresia glioamelor de grad II i III) i n glioamele de
grad II i III, supraexprimarea receptorului factorului de cretere derivat
plachetar (PDGFR) este fenomenul genetic principal. Att EGFR ct i
PDGFR sunt receptori tirozin-kinazici care activeaz intracelular mai
41
multe ci moleculare (n general proteine cu activitate kinazic, cum

ar fi proteina Ras, proteinkinaza B, proteinkinaza C, etc) responsabile,
n final, de iniierea diviziunii celulare i de activitatea antiapoptotic.
Mutaia unei fosfataze proteice (PTEN), localizat pe braul lung al
cromozomului 10 sau deleia 10 q, ce determin activarea continu a
proteinkinazei B (Akt), reprezint o alt alterare genetic crucial n
fenomenul de progresie al astrocitoamelor grad II/III ctre glioblastomul
secundar, pe care ns, o ntlnim i n glioblastomul primar.
O alt mutaie important ce se gsete frecvent n glioblastomul
primar i care poate explica agresivitatea deosebit a acestuia, este cea
a locusului supresor tumoral CDKN2A, localizat la nivelul braului
scurt al cromozomului 9. Acesta codific dou proteine ce joac un rol
cheie n reglarea ciclului celular. Prima este proteina p14ARF, a crei
mutaie determin accelerarea proliferrii celulare prin degradarea
continu a p53. Cea de-a doua protein (INK4A) inhib n mod normal
sinteza ciclinelor fazei de tranziie G1/S din ciclul celular, mutaia ei
avnd astfel un efect de stimulare a proliferrii celulare. Agresivitatea
deosebit a glioblastomului primar este explicat de faptul c o mutaie
a acestui locus determin inactivarea a dou proteine cheie inhibitoare
ale proliferrii celulare ce acioneaz prin dou mecanisme moleculare
independente.
n concluzie, principalele mutaii genetice prezente n
cazul glioamelor de grad II i III sunt mutaia p53 (60-65%) i
supraexprimarea PDGFR (65%), iar n cazul glioblastomului primar
sunt supraexprimarea/mutaia EGFR (60-70%), deleia 10 q/mutaia
PTEN (60-80%) i deleia locusului CDKN2A (40%).
GLIOAMELE MALIGNE
TABLOU CLINIC
Istoricul bolii, ntre apariia primului simptom i diagnostic este
n jur de trei luni. Simptomele la debutul bolii sunt: cefaleea, epilepsia,
tulburrile de comportament i deficitul senzitivo-motor controlateral.
n perioada de stare cele mai frecvente semne clinice sunt deficitul
senzitivo-motor controlateral, afectarea nervilor cranieni, tulburrile de
comportament i edemul papilar.
Examenul CT cerebral evideniaz o leziune hipodens cu
priz de contrast adesea neregulat. Frecvent leziunea este nconjurat
de edem. Fixarea substanei de contrast este direct proporional cu
gradul de neovascularizaie.
42
Neurochirurgie
Aspect IRM de astrocitom anaplazic gradul III

Examenul IRM este superior, permind definirea limitelor
tumorii. Examinarea n T1 arat un hiposemnal iar n T2, hipersemnal
cu priz periferic de gadolinium.
Aspect IRM de glioblastom

O secven IRM numit Diffuse tracting imaging (DTI
Tractography) poate identifica localizarea tracturilor nervoase
intracerebral (corp calos, fascicul uncinat, capsul intern, etc). Astfel
n cazul glioamelor situate profund, aceast investigaie poate arta
raporturile tumorii cu tracturile nervoase, ajutnd neurochirurgul n
43
stabilirea strategiei operatorie.
Aspectul principalelor tracturi nervoase intracerebrale evideniate

prin DTI
O alt investigaie util este Positron Emission Tomography
(PET). Aceast investigaie poate msura intensitatea metabolismului
att la nivelul creierului ct i la nivelul tumorii cerebrale, identificnd
aa numitele hot-spot, zone n interiorul tumorii cu metabolism
ridicat. n cazul glioamelor, prezena acestor zone exprim un grad de
malignitate crescut fa de restul tumorii. Aceste focare anaplazice pot
fi ratate la examinrile uzuale IRM (pn la 30% dintre astrocitoamele
anaplazice nu capteaz substana de contrast la examenul IRM, avnd
astfel un aspect similar cu glioamele de grad mic).
44
Neurochirurgie
Aspectul PET cerebral.

TRATAMENT
Tratamentul este multimodal i include: tratamentul chirurgical,
radioterapia i chimioterapia.
Tratamentul chirurgical este de prim intenie. Cnd contm
postoperator pe o calitate satisfctoare a vieii i o supravieuire de
cel puin trei luni, se va tenta o rezecie radical. n cazul tulburrilor
neurologice grave ce nu se vor ameliora postoperator sau la btrni, se
va efectua o biopsie n scop diagnostic. Reintervenia pentru recidiv
este justificat n condiiile unei stri clinice satisfctoare.
Radioterapia.
Majoritatea
protocoalelor
recomand
administrarea unei doze de 50-60 Gray fracionat pe durata a ase
sptmni. n ultimul timp se prefer efectuarea radioterapiei focale
(conformaionale) a patului tumoral i a creierului din imediata
vecintate n locul iradierii ntregului creier (whole-brain), pentru
a reduce la minim efectele secundare. Tratamentul prelungete
supravieuirea medie cu 50-100%, adic n jur de ase luni. n cazuri
de recidiv tumoral, radioterapia interstiial cu Iod 125 este eficient.
45
Aspect CT de glioblastom
Chimioterapia. Cei mai eficieni ageni chimioterapeutici
sunt nitrozoureele. Procentul de rspuns terapeutic este de aproximativ
50%, cu ameliorarea strii clinice sau stabilizarea strii generale cu
o durat de ase-nou luni. Un agent alchilant relativ recent introdus,
temozolomida, are un efect favorabil n prelungirea supravieuirii i a
calitii vieii la pacienii cu glioblastom i astrocitom anaplazic i este
relativ bine tolerat.
innd cont de datele menionate, schema actual de tratament
standard a glioamelor maligne const n: exereza chirurgical, ct mai
larg, urmat de radioterapie convenional (50-60 Gray) i administrare
oral de temozolomid, minim 6 cicluri.
GLIOAMELE BENIGNE
Intervalul ce separ apariia primului simptom de momentul
diagnosticului pozitiv este mult mai mare dect n cazul glioamelor
maligne, fiind n general de peste doi ani.
TABLOU CLINIC
Primul simptom este n majoritatea cazurilor, o criz epileptic.
Prognosticul leziunii depinde de precocitatea diagnosticului, de vrsta
pacientului, de durata evoluiei pn la diagnosticarea leziunii i de
prezena sau absena unui deficit neurologic preoperator.
Examenul CT cerebral evideniaz o imagine hipodens care
nu fixeaz contrastul, cu excepia astrocitomului pilocitic care fixeaz
substana de contrast n mod regulat. O zon cu priz de contrast n
46
Neurochirurgie
mijlocul unei hipodensiti este suspect de malignitate.

Examenul IRM cerebral arat emisia unui semnal hipointens n
T1 i hiperintens n T2.
Aspect IRM de astrocitom gradul I

TRATAMENT
Atitudinea terapeutic depinde de starea pacientului, localizarea
i ntinderea leziunii, vrsta i deficitul neurologic.
Extirparea radical a tumorii este idealul i confer ansa unui
rezultat pozitiv cu efect pe termen lung.
La pacienii n vrst de peste 40 de ani, rezecia parial
asociat cu radioterapia este eficient.
n cazul astrocitoamelor clar delimitate i situate n profunzime
sau n zone elocvente, este recomandat radioterapia interstiial dup
efectuarea biopsiei stereotactice prin care se confirm diagnosticul.
Atitudinea difer n cazul astrocitoamelor care se manifest
prin crize epileptice, fr deficit neurologic i la care examenul CT sau
IRM nu evideniaz efect de mas. Acestea beneficiaz de tratament
antiepileptic i vor fi evaluate prin examene CT/IRM la interval de trei
luni timp de doi ani i la ase luni n urmtorii ani.
Supravieuirea medie este de aproximativ cinci ani. Pacienii
cu factori de prognostic favorabil pot avea o durat de supravieuire
de peste 15 ani. Numai astrocitomul pilocitic are un prognostic bun, cu
condiia realizrii unei exereze complete.
OLIGODENDROGLIOMUL
TABLOU CLINIC. Caracterele evolutive i semiologice
47
ale oligodendroglioamelor sunt asemntoare cu cele ale glioamelor

benigne. Prima manifestare clinic este n mod obinuit (90%) o criz
epileptic.
EXPLORRI COMPLEMENTARE. Examenul CT cerebral
arat o mas hipodens ce fixeaz puin sau deloc substana de contrast.
Caracteristica tomodensitometric a oligodendrogliomului este prezena
calcificrilor intratumorale, ce dovedesc evoluia lor lent. Examenul
IRM precizeaz mai bine limitele tumorii. Anumite caracteristici
histologice, n particular prezena necrozei i anaplaziei, au un impact
negativ important asupra prognosticului.
Aspect CT de oligodendrogliom cu calcificri

TRATAMENT
Abordarea leziunii este dictat de localizarea anatomic
evideniat prin examenul CT i IRM. n tumorile situate strict n lobul
frontal, temporal sau occipital este recomandat lobectomia. Cel mai
adesea, n localizri profunde i arii elocvente se asociaz rezecia
subtotal cu radioterapia i chimioterapia.
TUMORI GLIALE INTRAVENTRICULARE
1. PAPILOMUL DE PLEX COROIDIAN
Papiloamele de plex coroidian sunt tumori ale copilului i
reprezint mai puin de 1% din tumorile cerebrale.
Sunt tumori cel mai adesea benigne, avnd drept caracteristici
localizarea intraventricular i asocierea n evoluie, a unei hidrocefalii.
Pn la vrsta de 16 ani, papiloamele se ntlnesc n general
48
Neurochirurgie
n ventriculul lateral, iar la adult frecvena maxim este ntlnit n

ventriculul III i IV.
Macroscopic au un aspect conopidiform, bine delimitate, de
culoare roietic, de consisten moale, inserate pe plexul coroid.
Hidrocefalia se instaleaz progresiv paralel cu evoluia tumorii
afectnd totalitatea sistemului ventricular i cisternele bazale. Cauzele
dilataiei ventriculare sunt: blocajul circulaiei lichidiene de ctre tumor
i hipersecreia de LCS. Hiperproteinorahia, frecvena n papiloamele
de plex coroid, concur la acumularea LCS, prin blocarea cisternelor
bazale i afectarea vilozitilor arahnoidiene.
TABLOUL CLINIC
Simptomatologia difer n funcie de vrst. La copil tabloul
clinic este dominat de hidrocefalie, aceasta fiind de regul singurul
sindrom. Cnd se asociaz semne neurologice de focar trebuie
suspicionat existena unui carcinom coroidian.
Originea tumoral a hidrocefaliei este diagnosticat antenatal
prin ecografie i postnatal prin examen CT cerebral.
La adolescent i adult este dominant sindromul de hipertensiune
intracranian, la care se pot aduga i semne de focar n funcie de
topografia tumorii.
Diagnosticul paraclinic se bazeaz pe examenul CT cerebral i
IRM, care definesc topografia leziunii, volumul ei, gradul hidrocefaliei,
contribuind hotrtor la precizia diagnosticului i diminuarea
morbiditii i mortalitii operatorii.
49
Aspect CT de papilom de plex coroid

TRATAMENT
Exereza chirurgical total este tratamentul de elecie. Alegerea
cii de abord este condiionat de localizarea tumorii: abord direct al
ventriculilor laterali, abord frontal transventricular sau interemisferic
transcalos al ventriculului III i abord suboccipital al ventriculului IV.
Este preferabil abordul direct al tumorii i pstrarea resurselor
terapeutice ale derivaiei LCS prin shunt ventriculo-peritoneal pentru
hidrocefalia persistent postoperator.
Radioterapia i chimioterapia au indicaie n cazul carcinomului
coroidian.
CHISTUL COLOID
Chistul coloid reprezint ntre 0,5-2% din tumorile
intracerebrale i este cea mai frecvent ntlnit tumor a ventriculului
III.
Localizarea predilect este situat n poriunea anterioar i
superioar a ventriculului III pe linia median ntre orificiile Monro.
Originea acestui chist de tip disembrioplazic sunt celulele
neuroectodermice i mai ales endodermice.
Chistul coloid este o tumor congenital care poate rmne
fr rsunet clinic, iar dac se manifest, afecteaz vrsta adult.
Macroscopic chistul coloid are o form ovalar i este alctuit
dintr-o capsul fin translucid ce adpostete n interior o substan
gelatinoas. Coninutul tumoral are densitate i fluiditate variabil ce
poate face dificil evacuarea sa prin puncie.
TABLOUL CLINIC
Existena chistului coloid este relevat de asocierea
urmtoarelor semne neurologice:
1. sindrom HIC fr semne de localizare
2. tulburri psihice (demen), acompaniate de cefalee i staz
papilar
3. crize paroxistice de cefalee i de derobare a membrelor
inferioare asociate unei staze papilare; n cursul unui astfel de
atac paroxistic este posibil decesul subit.
EXPLORARE COMPLEMENTAR
Examenul CT cerebral constituie examinarea de prim intenie,
care permite evidenierea leziunii i modificrile sistemului ventricular:
hidrocefalie ce afecteaz ventriculii laterali i cru ventriculul III sau
50
Neurochirurgie
dilataia ventricular unilateral. Aspectul tumorii la examinarea nativ

arat o formaiune rotunjit dispus pe linia median ntre orificiile
Monro, cu densitatea egal sau superioar cu cea a parenchimului
cerebral. Dup administrarea de substan de contrast tumora devine
moderat hiperdens.
Examenul IRM amelioreaz precizia diagnosticului de
localizare a tumorii i a structurilor nvecinate prin posibilitatea
examinrii imagistice n plan axial, coronal i sagital.
Angiografia carotidian este absolut necesar n condiiile
unei intervenii stereotaxice.
TRATAMENT
Descoperirea incidental a unui chist coloid nu justific
indicaia de tratament chirurgical.
Intervenia chirurgical, indiferent de metoda aleas, este
justificat atunci cnd simptomatologia certific o hipertensiune
intracranian. Metodele terapeutice chirurgicale reunesc dou grupe de
manopere:
1. abordul direct al chistului cu evacuarea sau rezecia sa total
prin:
- puncie n condiii de stereotaxie
- abord microchirurgical ghidat endoscopic
- abord chirurgical trascalos sau trans frontal
2. tratamentul hidrocefaliei secundare printr-o derivaie
ventriculo-peritoneal
EPENDIMOMUL
Ependimoamele intracraniene sunt tumori derivate din celulele
ependimare i aparin grupei de tumori gliale, reprezentnd 3% din
tumorile intracraniene i 10% din tumorile de fosa posterioar. Originea
ependimar a acestui tip de tumor implic n general o localizare
intraventricular supra sau subtentorial, dei n literatur au fost
descrise i forme intraparenchimatoase.
ANATOMIE PATOLOGIC
Dei acest tip de tumor poate apare la orice vrst,
ependimoamele sunt mult mai frecvente la copil i adolescent. Ele i
pot avea sediul n oricare segment al sistemului ventricular, localizrile
supratentoriale fiind mai rare (aproximativ 40%), dect localizrile
subtentoriale (aproximativ 60%), ndeosebi la nivelul ventriculului IV.
51
Din punct de vedere macroscopic, sunt tumori bine delimitate,

roiatice, nodulare i polilobate. Extensia n structurile nvecinate a
acestor tumori este posibil, prin contiguitate sau pe cale lichidian.
Au fost raportate cazuri de metastazare la distan, n structurile
sistemului nervos i chiar, excepional, n afar structurilor nevraxiale.
La examenul microscopic, arhitectura i celularitatea ependimoamelor
variaz n funcie de regiune.
Ependimoamele sunt de regul tumori benigne din punct
de vedere histologic. Pot exista ns i ependimoame maligne care
macroscopic au aspect infiltrativ, dificil de difereniat de un glioblastom.
Existena ntre ependimoame a unor tumori cu atipii celulare, mitoze
i hiperplazii endoteliale sau adventiceale, n structura vascularizaiei
tumorale, a impus necesitatea unei clasificri histologice, ce variaz de
la gradul I la gradul III.
O tumor aparte este ependimoblastomul, care este o
tumor de origine neuroectodermic i prezint numeroase mitoze cu
monstruoziti nucleare.
Subependimomul sau astrocitomul subependimar este o tumor
dezvoltat din astrocitele subependimare, ceea ce i confer aspectul
unui astrocitom fibrilar cu insule de celule ependimare. Aceast tumor
are de regul o evoluie benign, foarte lent i adesea este descoperit
doar la necropsie.
TABLOU CLINIC
Originea ependimomului la limita dintre structura sistemului
ventricular i cea a parenchimului, explic de ce ependimomul se
comport ca o tumor intraventricular, care va perturba scurgerea LCS.
Anatomia sistemului ventricular explic de ce ependimomul poate s
se dezvolte n dou forme, supra i subtentorial. Indiferent de forma
topografic, sindromul dominant este cel de HIC.
EPENDIMOMUL DE FOSA POSTERIOAR (subtentorial),
este dezvoltat la nivelul ventriculului IV, de unde se poate extinde ctre
cisterna magna prin gaura Magendie i n continuare ctre spaiile
subarahnoidiene perimedulare. Extensia lor spre unghiul ponto-cerbelos
i gaura rupt posterioar este posibil prin gurile Luschka. Extensia
tumoral n sus, ctre ventriculul III, se poate produce prin apeductul
lui Sylvius.
HIC este sindromul major, care se ntlnete cel mai frecvent.
La copil, o cretere a perimetrului cranian, poate fi unicul
simptom al evoluiei unui ependimom. Simptomele ce pot sugera
un ependimom localizat la nivelul fosei cerebrale posterioare pot fi
reprezentate de diplopie, tulburri ale mersului, nistagmus i prezena
52
Neurochirurgie
unui sindrom cerebelos.

Unele ependimoame evolueaz n pusee urmate de episoade
de remisiune a simptomatologiei, altele sunt evideniate ca urmare a
unei hemoragii ventriculare care crete brutal HIC, evolund rapid ctre
angajarea structurilor cerebrale.
EXAMINRI COMPLEMENTARE
Odat cu apariia tomodensitometriei cerebrale i a imagisticii prin
rezonan magnetic, examinrile tradiionale au fost reevaluate ca
importan i semnificaie.
1. CT-ul cerebral, nativ i cu contrast, constituie elementul cheie al
diagnosticului. Examinarea se face iniial n inciden axial, ea
putnd fi completat cu incidena coronar. Examinarea CT permite
evaluarea urmtoarelor elemente:
Evidenierea tumorii: CT nativ - proces expansiv izodens,
ce poate prezenta cteva calcificri intratumorale; dup
administrarea substanei de contrast ncrcarea esutului
tumoral este moderat i heterogen.
Gradul hidrocefaliei secundare;
Edemul peritumoral nu este caracteristic unui ependimom;
prezena sa ridicnd suspiciunea unei tumori maligne.
Aspect CT de ependimom supratentorial

2. Examinarea IRM, n secvena T1: tumora apare hipo sau
izodens n raport cu cortexul; n T2 tumora pare neregulat i heterogen
cu hipersemnal. Examinarea IRM este fundamental pentru determinarea
53
zonei de inserie a tumorii, ndeosebi dup injectarea de gadoliniu.

n cazul ependimoamelor de ventricul IV, IRM-ul permite precizarea
inseriei tumorale la nivelul plafonului ventricular i triunghiului pontin.
Importana deosebit a imagisticii prin rezonan magnetic const
n detectarea metastazelor de-a lungul cilor de scurgere a LCS, spre
compartimentul medular i spaiile subarahnoidiene.
3. Radiografia simpl a craniului nu este util pentru diagnostic,
dar poate evidenia, ndeosebi la copil, semne de HIC, variabile n
funcie de vrst i rar, calcificri intratumorale, element necaracteristic
ependimoamelor.
4. EEG-ul poate releva o suferin difuz n raport direct cu HIC,
sau n cazul extinderii paraventriculare a tumorii, semne de focar;
5. Angiografia - beneficiul acestei investigaii este infim.
DIAGNOSTIC
Niciunul din semnele clinice i radiologice nu este
patognomonic pentru ependimom. n localizrile subtentoriale,
diagnosticul diferenial se face cu meduloblastomul, papilomul de plex
coroid, hemangioblastomul, metastaz i alte tumori gliale.
TRATAMENT
Odat stabilit diagnosticul de proces expansiv localizat la
nivelul ventriculului IV, se impune tratamentul chirurgical. Atitudinea
terapeutic trebuie s ia n considerare urmtoarele elemente:
1. Exereza tumorii. Ablarea total a tumorii constituie soluia
ideal. Cu toate acestea, actul chirurgical poate fi limitat de posibila
infiltrare a planeului ventriculului IV. Cu ct ependimomul este de un
grad mai mic, cu att strduina de a practic o exerez total este mai
important.
2. Montarea unui an ventriculo-peritoneal pentru derivaia
LCS: se impune ca necesitate n raport direct cu gravitatea HIC. Acesta se
constituie ntr-un act chirurgical pregtitor ce trebuie urmat de extirparea
tumorii, ntruct aceasta va produce o distrugere a parenchimului nervos
ce evolueaz independent de rezolvarea hidrocefaliei.
3. Biopsia cerebral are indicaie limitat strict la formele
foarte maligne fa de care, actul chirurgical nu aduce dect un slab
beneficiu raportat la riscurile interveniei i n cazul leziunilor cu
dimensiuni mici i localizare profund. n aceste cazuri, biopsia va fi
realizat stereotaxic.
4. Radioterapia are o eficacitate recunoscut de majoritatea
autorilor. Succesul ei depinde de gradul exerezei tumorale i de gradul
histologic al tumorii. La copilul mic pn la 3-5 ani, radioterapia
54
Neurochirurgie
genereaz sechele. Dozele uzuale sunt ntre 50-60 Gray. n cazul

ependimoamelor de grad II i III, care dau ntr-un procent ridicat
metastaze pe cale lichidian, se va practica i o iradiere spinal.
Radioterapia focal n condiii stereotaxice se recomand n cazul unui
rest tumoral mai mic de 30 mm n diametru.
5. Chimioterapia are o eficacitate insuficient demonstrat.
Indicaia ei este rar i se adreseaz ependimoamelor de gradul III.
Recidivele tumorale impun montarea unui shunt ventriculoperitoneal n cazul apariiei unei hidrocefalii, urmat de o reintervenie
chirurgical i, dac starea pacientului permite, radioterapie.
PROGNOSTIC
Prognosticul ependimoamelor rmne i la ora actual sumbru,
supravieuirea peste 5 ani fiind ntre 18 i 38%. Prognosticul poate fi
ameliorat de dou elemente: gradul I al tumorii i vrsta pacientului
(copil) elemente ce par generatoare de optimism. Prognosticul grav
rezid din frecvena recidivelor i din metastazarea lichidian.
Dezvoltarea ependimomului n cavitatea ventriculului IV face
ca exereza complet s fie extrem de dificil. Dei ablarea complet a
tumorii este cea mai bun modalitate de a asigura o supravieuire lung,
ea poate produce sechele grave prin lezarea structurilor, ndeosebi de la
nivelul planeului ventriculului IV.
55
II. MENINGIOAMELE
Meningiomul este o tumor benign dezvoltat din celulele
meningoteliale ale arahnoidei.
Ca frecven reprezint 20% din tumorile primitive
intracraniene, fiind pe locul doi dup glioame. Este o tumor a vrstei
medii i afecteaz predominant femeile.
n mod obinuit meningiomul este o tumor solitar, dar
uneori se descoper multiple meningioame, putnd alctui o veritabil
meningiomatoz cu numeroase tumori de talie variabil.
Topografia dispoziiei intracraniene a meningiomului
condiioneaz semiologia neurologic i este la originea diverselor
clasificri anatomo-clinice. Dup aceste criterii meningioamele se
mpart n:
1. meningioame ale convexitii emisferice
2. meningioame ale bazei craniului
3. meningioame parasagitale (baza de implantare este n
raport cu sinusul longitudinal superior)
4. meningioame ale coasei creierului, cu dezvoltare uni sau
bilateral
5. meningioame ale tentoriului
6. meningioame ale fosei cerebrale posterioare
Clasificarea histologic a Organizaiei Mondiale a Sntii
mparte meningioamele n 3 tipuri principale:
1. meningiom meningotelial
2. meningiom fibroblastic
3. meningiom psamomatos cu prezena calcosferitelor
TABLOUL CLINIC
ntreaga semiologie neurologic depinde de mrimea
meningiomului i de sediul raportat la baza de implantare a tumorii.
Debutul este frecvent monosimptomatic cu cefalee, crize
epileptice jacksoniene motorii sau senzitivo - motorii sau nevralgie
facial.
Semnele de HIC sunt rare n versiunea triadei clasice, ele
aprnd doar n cazul meningioamelor intraventriculare cu hidrocefalie.
n funcie de topografia tumorii se contureaz un sindrom
neurologic focal cu extensie progresiv i evoluie lent, alctuit din mai
multe tulburri clinice: hemiplegie controlateral, sindrom Gerstmann
(leziune parietal stng) sau sindrom Anton-Babinski (leziune parietal
dreapt), tulburri afazice, hemianopsie lateral homonim, tulburri
psihiatrice, epilepsie tardiv i focalizat, sindrom cerebelos.
56
Neurochirurgie
Meningioamele bazei craniului afecteaz nervii cranieni prin i

n vecintatea zonei de implantare:
- meningiom de an olfactiv: anosmie (n. I).
- meningiom de clinoid anterioar sau canal optic: cecitate
unilateral, sindrom Foster - Kennedy (n. II).
- meningiom de treime intern de arip de sfenoid: sindrom de
sinus cavernos.
- meningiom de vrf de stnc temporal - nevralgie trigeminal
i parez masticatorie (n. V).
- meningiom de unghi ponto-cerebelos: surditate unilateral
de percepie, progresiv (n. VIII) sau afectarea nervilor gurii rupte
posterioare n localizrile inferioare ale unghiului
- meningiomul de clivus: simuleaz o tumor de trunchi cerebral
afectnd progresiv, mai mult sau mai puin, toi nervii cranieni.
Meningioamele mai pot produce apariia unor semne clinice
tributare reaciilor osoase de vecintate. Ele pot fi primele semne ale
tumorii i se materializeaz printr-o tumefacie osoas a calotei n
general nedureroas sau exoftalmie unilateral n cazul meningioamelor
en plaque.
EXAMINRI COMPLEMENTARE:
Examenul CT cerebral este examinarea esenial
suficient, de cele mai multe ori, pentru diagnostic. Examenul nativ
arat o leziune izodens sau discret hiperdens. Dup injectarea
substanei de contrast, tumora apare intens hiperdens. Examenul CT
cerebral precizeaz talia tumorii, baza de implantare, topografia, edemul
peritumoral i efectul de mas produs de tumor.
Aspect CT de meningiom de coas creierului, treime posterioar

Examenul IRM este foarte util, n special n
57
meningioamele de baz de craniu, pentru precizarea raporturilor cu

vasele i nervii cranieni.
Angiografia este necesar pentru studiul preoperator
i evaluarea vascularizaiei tumorale. Ea poate fi primul timp terapeutic
permind embolizarea pediculilor arteriali prin cateterism supraselectiv.
Radiografia
cranian
evideniaz
frecvent
calcificrile meningioamelor, hiperostoza sau distruciile tbliei interne.
Alte examene complementare pot fi necesare n
funcie de tabloul clinic: examen ORL, examen oftalmologic, poteniale
evocate auditive.
TRATAMENT
Fiind vorba despre o tumor n general benign, exereza
chirurgical este singurul tratament curativ.
Meningioamele de talie mic, cu simptomatologie modest, la
un pacient n vrst sau tarat, pot beneficia de o simpl supraveghere
clinic i CT.
Radioterapia convenional este recomandat recidivelor, n
cazul meningioamelor anaplazice i atunci cnd s-a efectuat doar o
biopsie. Radioterapia multifascicular gamma knife se adreseaz
micilor meningioame cu diametrul sub 3 cm, a cror localizare
presupune un abord chirurgical riscant. Terapia hormonal este
considerat un tratament de susinere dup o exerez incomplet sau n
cazul recidivelor.
58
Neurochirurgie
III. TUMORI DE REGIUNE SELAR
III.1. ADENOMUL HIPOFIZAR
Odat cu progresele endocrinologiei, clasificarea adenoamelor

hipofizare se face n baza unor criterii din ce n ce mai precise, graie
dozajelor radio-imunologice i imunohistochimiei.
Actualmente, adenoamele hipofizare se mpart n adenoame
secretante, nesecretante sau secretante de hormoni incomplei.
TABLOU CLINIC
Simptomatologia adenoamelor hipofizare reunete dou
sindroame majore: endocrin i tumoral.
A. SINDROMUL ENDOCRIN este alctuit din semne de
insuficien hipofizar i semne de hipersecreie hormonal.
A.1. Insuficient hipofizar se asociaz cel mai frecvent cu
sindromul tumoral sau se instaleaz n cursul unei apoplexii acute. Ea
poate fi complet sau incomplet i ilustreaz leziunea lobului anterior
al hipofizei.
Apoplexia hipofizar acut este o hemoragie sau necroz
intra-tumorala brutal, ce produce cefalee i instalarea rapid a scderii
acuitii vizuale i cmpului vizual sau declanarea unui sindrom de
sinus cavernos cu afectarea oculomotorului comun i trigemenului.
Gravitatea tabloului clinic impune o intervenie chirurgical de urgen.
A.2. Sindroamele de hipersecreie clasific adenoamele
hipofizare n:
1. Adenoame secretante de prolactin, reprezint 30-40%
din totalul adenoamelor. Aceste tumori realizeaz la femeie sindromul
amenoree-galactoree. La brbat, semnele sunt mai tardive, cu o scdere
a libidoului, impoten sexual, ginecomastie i excepional galactoree.
2. Adenoamele somatotrope realizeaz tabloul clinic al
acromegaliei.
3. Boala Cushing se manifest clinic prin modificarea
repartiiei esutului adipos, atrofie muscular i cutanat, vergeturi
abdominale, hirsutism i o hipereritoz a feei. Boala reprezint 70%
din cauzele hipercorticismului. Consecinele biologice ale acestuia:
diabetul, poliglobulia i hipertensiunea arterial, contureaz o boal
grav cu prognostic infaust n absena unui tratament eficace.
4. Alte adenoame secretante dau n mod cu totul
excepional un sindrom clinic. Este cazul adenomului tireotrop care
produce o hipertiroidie.
59
5. Adenoamele mixte. Asocierea cea mai frecvent este

adenomul secretant de prolactin i hormon gonadotrop. Caracterul mixt
este confirmat prin examenul imunohistochimic al adenomului. Mai rar
se ntlnete hiperprolactinemia n unele cazuri de boala Cushing.
B. SINDROMUL TUMORAL este cu att mai frecvent cu
ct simptomatologia endocrin este mai estompat. Acest sindrom
caracterizeaz adenoamele nesecretante. Simptomatologia asociaz
semnele de HIC cu tulburrile vizuale.
Hipertensiunea intracranian este generat de o extensie foarte
voluminoas n sus a tumorii, mergnd pn la obstruarea gurii Monro
i apariia hidrocefaliei. Tulburrile vizuale constau n hemianopsie
bitemporal, hemianopsie lateral homonim, scderea acuitii vizuale,
hemiacromatopsie. Semnele vizuale depind de diversitatea expansiunii
supraselare a tumorii.
Examenul CT cerebral rmne examinarea de
referin n toate adenoamele cu diametrul mai mare de 1 cm.
Examenul IRM a devenit investigaia de elecie, mai
ales n microadenoame. Este posibil o analiz precis a caracterelor
morfologice ale tumorii i extensiilor sale, n special spre sinusul
cavernos, permind totodat alegerea cii optime de abord chirurgical.
60
Neurochirurgie
Aspect IRM de adenom hipofizar

Radiografia de a turceasc rmne un examen util n toate
cazurile de macro-adenom.
TRATAMENT
Rezultatele foarte bune i rata mic de complicaii
postoperatorii fac din abordul chirurgical al adenomului hipofizar
singura soluie pentru vindecarea definitiv. Calea trans-sfenoidal
este abordul cel mai folosit n tratamentul chirurgical al adenoamelor
hipofizare. n cazuri neglijate, de adenoame gigante, este indicat abordul
pe cale intracranian, subfrontal sau pterional. Tratamentul hormonal
vizeaz protecia contra insuficienei cortizonice i a diabetului insipid.
Radiochirurgia stereotactic Gamma-knife completeaz n mod util
chirurgia adenoamelor gigante sau invazive atunci cnd exereza este
incomplet.
III.2. CRANIOFARINGIOMUL
Craniofaringiomul este o tumor epitelial benign, ce ia
natere la nivelul tijei pituitare sau din hipofiz i se dezvolt n
regiunea selar i supraselar. El reprezint ntre 3 i 4% din tumorile
intracraniene. Este mai frecvent la copii, unde reprezint aproximativ
9% din tumorile intracraniene.
Din punct de vedere macroscopic tumora este alctuit din 3
elemente, n proporie variabil: o parte parenchimatoas, chiste mai
mult sau mai puin voluminoase i calcificri.
TABLOUL CLINIC
Simptomatologia asociaz n proporie variabil tulburri
61
endocrine, semne de HIC, tulburri oftalmologice i semne neurologice

de focar.
1.
Tulburrile endocrine se traduc printr-un
hipopituitarism mai mult sau mai puin complet. n cazul invadrii
planeului ventriculului III, se mai asociaz tulburri metabolice i
neurovegetative.
2.
Semnele HIC sunt frecvente la copil, fiind un element
revelator. Hipertensiunea intracranian este consecina hidrocefaliei
obstructive produse de tumor.
3.
Tulburrile oftalmologice sunt frecvente i sunt n
raport cu compresiunea direct pe cile optice sau secundar hipertensiunii
intracraniene cronice. Semnul revelator este scderea uni sau bilateral
a acuitii vizuale i alterarea cmpului vizual, care este progresiv.
4.
Semnele de focar depind de volumul tumorii,
putndu-se ntlni sindroame frontale, crize epileptice, hemiparez
prin compresiunea emisferelor cerebrale sau trunchiului cerebral. n
cazul compresiunii hipotalamo-pedunculare, apar tulburri de reglare
termic sau ale somnului. Afectarea corpilor mamilari (craniofaringiom
retrochiasmatic) produce tulburri de memorie, bradipsihie i apatie.
Examenul CT cerebral delimiteaz conturul tumorii, extensiile
sale, raporturile cu arterele poligonului Willis, dispoziia tumorii
n raport cu ventriculul III i evideniaz o eventual hidrocefalie.
Calcificrile apar sub form de hiperdensiti.
Examenul IRM este examinarea de elecie, ce permite analiza
caracterelor tumorale, raportul cu elementele vasculare i nervoase ale
regiunii selare i hipotalamice. Un studiu angio-IRM permite vizualizarea
vaselor mari de la baza craniului, ramurile lor i eventualele dislocri
vasculare. Examinarea permite vizualizarea chiasmei i ventriculul III.
Radiografia craniului poate arta creterea volumului eii
turceti, erodarea marginii superioare a dorsum sellae, calcificri intra
i supraselare.
Angiografia carotidian i vertebral i pstreaz valoarea n
bilanul radiologic preoperator al craniofaringiomului.
62
Neurochirurgie
Aspect IRM de craniofaringiom chistic.

TRATAMENT
Craniofaringiomul este o tumor benign i n consecin trebuie
ncercat exereza complet care este singura ans de vindecare.
Exereza tumorii trebuie uneori precedat de tratamentul de urgen
al hidrocefaliei i corectarea deficitelor hormonale. Radioterapia sub
forma convenional, radioterapia interstiial (P32, Y90, Au198)
i radiochirurgia stereotaxic (gamma-unit, accelerator liniar) iau demonstrat eficacitatea. Chimioterapia se bazeaz pe injectarea
intrachistic a Bleomycinei, cunoscndu-se eficacitatea sa n tratamentul
tumorilor de origine epitelial.
63
IV. TUMORILE DE REGIUNE PINEAL

Pineala este o gland funcional endocrin cu celule specifice,
cu urmtoarele caracteristici: nucleu enorm cu nucleol voluminos,
prelungiri citoplasmatice n contact cu spaiile perivasculare, mitocondrii
voluminoase, microtubule.
Pineocitele sunt celule cu funcii neuro-endocrine i
fotosenzoriale. Fluxul sanguin n pineal depete pe cel al majoritii
glandelor endocrine. Principalii produi ai pinealei sunt eliberai n
sistemul vascular i nu n LCS din ventriculul III.
Inervaia este bogat i provine din sistemul simpatic prin
fibrele aferente postganglionare cu origine n ganglionul cervical
superior. Fibrele postganglionare primesc impulsuri descendente prin
sistemul limbic i fasciculul mamilo-talamic. Impulsurile provin din
celule ganglionare retiniene i se transmit nucleului hipotalamic suprachiasmatic i la glanda pineal.
REGIUNEA PINEAL: Glanda pineal este n centrul regiunii
nconjurat de cisterna ambiens.
A. LIMITELE REGIUNII PINEALE:
nainte: poriunea posterioar i baza ventriculului III situate
ntre feele interne ale talamusului
n sus: fornixul corpului calos a crui pilieri posteriori ecartai
delimiteaz un triunghi pe care se ntinde pnza coroidian superioar
deasupra ventriculului III
napoi: spleniul corpului calos, apexul incizurii (unghiului)
falco-tentorial, vermisul superior
n jos: lama tectal cu cei patru coliculi
n lateral: superior - pulvinarul talamusului, inferior - coliculii
cvadrigemeni superiori.
B. CONINUTUL REGIUNII PINEALE este format din:
1.
glanda pineal msoar aproximativ 10/5 mm i are
baz, corp i vrf orientat n jos i posterior. Poziie: n partea posterioar
a ventriculului III, sub pnza coroidian superioar deasupra comisurii
albe posterioare i a coliculilor superiori.
2.
cisterna cvadrigeminal
prelungete posterior
cisternele pedunculare
3.
glanda habenular
4.
arterele regiunii pineale, formate din:
a. ramuri ale arterei cerebrale posterioare: arterele
cvadrigeminale, talamice, coroidiene postero-
64
Neurochirurgie
laterale, coroidiene postero-mediane. Toate
aceste artere sunt anastomozate ntre ele.
b. ramuri ale arterei cerebeloase superioare
5. sistemul venos: ampula venei Galen (marea
vena cerebral) formeaz cu afluenii si o reea dens
deasupra glandei pineale i a lamei tectale. Afluenii venei
Galen: venele cerebrale interne, venele bazale Rosenthal,
venele pericaloase posterioare, venele occipitale interne,
venele precentrale, venele cerebeloase superioare.
HISTOPATOLOGIE
Exist 3 grupe mari de tumori ale regiunii pineale:
1. Tumori germinale
2. Tumori specifice parenchimului pineal: pinealocitomul,
pinealoblastomul
3. Tumori nespecifice parenchimului pineal.
A. TUMORILE GERMINALE reprezint aproximativ 50%

din tumorile regiunii pineale, sunt tumori reprezentative copilului i
adolescentului de sex masculin.
Exist 6 tipuri histologice, corespunznd unui stadiu diferit de
dezvoltare embrionar i unei maligniti crescnde:
teratomul matur benign,
germinom,
teratomul imatur - malign,
carcinomul embrionar,
tumora de sinus endodermic,
corio-carcinomul.
Mai exist i forme mixte care asociaz caractere tisulare
diferite n aceeai tumor, fiind responsabile de secreia markerilor
tumorali.
B. TUMORILE SPECIFICE PARENCHIMULUI PINEAL
reprezint 20% din tumorile pineale. Frecvena este egal ntre cele
dou sexe.
Exist dou forme:
pinealocitom i
pinealoblastom (forma malign).
Clasificarea OMS mparte tumorile n 4 grade (gradul IV
pinealoblastom).
Clasificarea Rubinstein clasific tumorile pe criteriul benignmalign:
65
pinealocitom
o Pinealocitom pur-malign;
o Pinealocitom cu difereniere astrocitarmalign
o Pinealocitom cu difereniere neuronal i
astrocitar-benign
o Pinealocitom cu difereniere neuronal
unic-benign
Pinealoblastom
o Form pur cu difereniere pinealocitar;
o cu difereniere retinoblastomatoas.
C. TUMORILE NESPECIFICE PARENCHIMULUI PINEAL
reprezint 30% din tumorile regiunii pineale i sunt reprezentate de:
1. Glioame;
2. Astrocitoame (frecvente de grad mic);
3. Glioblastoame (rar);
4. Ependimoame;
5. Oligodendroglioame;
6. Papiloame de plex coroid;
7. Meningioame;
8. Hemangio-pericitoame;
9. Tumori melanice;
10. Metastaze.
D. PROCESELE EXPANSIVE NETUMORALE sunt
reprezentate de:
1) formaiuni chistice: chiste gliale, chiste dermoide, chiste
epidermoide, chiste arahnoidiene;
2) procese inflamatorii: tuberculoza, sarcoidoza;
3) malformaii vasculare: angioame, anevrism al ampulei
Galen.
TABLOUL CLINIC AL TUMORILOR REGIUNII PINEALE
1.
HIC datorit hidrocefaliei secundare este principala
simptomatologie la debutul bolii (85%);
2.
manifestri neuro-oftalmologice: sindrom Parinaud
(50%), pareza nervului III i/sau nervului VI, modificarea cmpului
vizual prin prinderea radiaiilor optice;
3.
manifestri neuro-endocrine: diabet insipid, pubertate
precoce, insuficient hipofizar, tulburri de termoreglare, tulburri de
comportament alimentar, tulburri de somn prin afectare diencefalic;
4.
manifestri neurologice: cerebeloase, piramidale,
66
Neurochirurgie
extrapiramidale, crize comiiale, tulburri de auz;

5.
manifestri n raport cu metastaze loco-regionale
(diseminrile prin LCR apar n proporie de 10- 30 %).
EXPLORRI COMPLEMENTARE:
CT cerebral nativ i cu contrast evideniaz procesul
expansiv de regiune pineal, hidrocefalia intern secundar.
Examinarea IRM este examenul de elecie permind
evidenierea raporturilor tumorii cu structurile nvecinate;
Angiografia permite diagnosticul diferenial cu un
anevrism al venei Galen pseudotumoral.
Markerii tumorali: gonadotrofina chorionic
uman (clasic asociat cu choriocarcinomul), alfa-fetoproteina (n
tumorile sinusului endodermal, carcinomul embrionar i ocazional n
teratoame) i antigenul carcinoembrionic. Cnd sunt pozitivi, aceti
markeri por fi urmrii seriat pentru observarea recurenei (att n ser ct
i n LCS). Aceti markeri nu sunt suficieni pentru a pune un diagnostic
definitiv de tumor de regiune pineal, deoarece multe din aceste tumori
sunt formate din tipuri celulare mixte.
TRATAMENT
Strategia optim de tratament pentru tumorile regiunii pineale
trebuie nc definitivat.
1. Pacienii care prezint hidrocefalie acut au indicaie de
drenaj ventricular extern: acesta permite un control riguros al cantitii
de LCR drenat, previne diseminarea tumoral peritoneal i poate
preveni un shunt ventriculo-peritoneal definitiv la un numr de pacienii
la care hidrocefalia se remite dup ndeprtarea chirurgical a tumorii.
2. Procedurile stereotaxice pot fi n scop diagnostic (biopsie)
sau de rezecie tumoral. Rata complicaiilor biopsiei stereotaxice este
de 1,3% mortalitate i 7% morbiditate datorit faptului c regiunea
pineal cuprinde multe vase (vena lui Galen, venele bazale Rosenthal,
venele cerebrale interne, arterele coroidiene postero-mediale), vase care
pot fi dislocate din poziia lor normal datorit procesului tumoral.
Radiochirurgia stereotaxic poate avea indicaii n unele leziuni.
3. Radioterapia este controversat. Germinoamele sunt foarte
sensibile la radioterapie (i chimioterapie), i sunt probabil cel mai bine
tratate astfel. Dac tumora are aspect IRM de germinom, unii chirurgi
administreaz o doz de 5 Gray i dac tumora i reduce dimensiunile,
diagnosticul de germinom este aproape sigur i se continu radioterapia
fr chirurgie. Ali chirurgi prefer un diagnostic sigur obinut prin
biopsie stereotaxic. Radioterapia ca test terapeutic de rutin trebuie
evitat, mai ales cnd aspectul IRM este de teratom sau chist epidermoid
67
(tumori radiorezistente). Chimioterapia poate fi util pentru copii sub

trei ani, pn copilul va depi vrsta de 3 ani de la care poate s suporte
radioterapia.
Aspect CT cerebral de tumor de regiune pineal

3. Radioterapia este controversat. Germinoamele sunt foarte
sensibile la radioterapie (i chimioterapie), i sunt probabil cel mai bine
tratate astfel. Dac tumora are aspect IRM de germinom, unii chirurgi
administreaz o doz de 5 Gray i dac tumora i reduce dimensiunile,
diagnosticul de germinom este aproape sigur i se continu radioterapia
fr chirurgie. Ali chirurgi prefer un diagnostic sigur obinut prin
biopsie stereotaxic. Radioterapia ca test terapeutic de rutin trebuie
evitat, mai ales cnd aspectul IRM este de teratom sau chist epidermoid
(tumori radiorezistente). Chimioterapia poate fi util pentru copii sub
trei ani, pn copilul va depi vrsta de 3 ani de la care poate s suporte
radioterapia.
4. Tratamentul chirurgical. Indicaiile sunt controversate.
n principiu majoritatea tumorilor (exceptnd germinoamele, care
sunt radiosensibile), se preteaz la chirurgie deschis: tumorile
68
Neurochirurgie
radiorezistente (nongerminoame maligne), ct i tumorile benigne

(meningioame, tertoame).
PRINCIPALELE ABORDURI CHIRURGICALE sunt:
1. abordul transcalosal posterior: Dandy - 1921
2. abordul transventricular posterior: Van Wagenen - 1931
3. abordul occipital infratentorial: Krause 1926, Stein - 1971
4. abordul occipital supratentorial: Poppen-1966, Jamieson 1971
Rezultate postoperatorii, complicaii: deficite vizuale supraadugate,
revrsate epidurale, infecii, ataxie cerebeloas. Mortalitatea este de
5-10%.
69
TUMORI PRIMITIVE INFRATENTORIALE

I. MEDULOBLASTOMUL
Meduloblastomul reprezint aproximativ 30% din tumorile
infratentoriale ale copilului. Este o tumor malign localizat n general
la nivelul vermisului i care ocupa ventriculul IV.
Tumora manifest o tendin marcat de extensie n vecintate
i de diseminare n spaiile subarahnoidiene, n particular spre regiunea
rahidian. Aceast capacitate de diseminare secundar implic
ntotdeauna, completarea exerezei chirurgicale printr-o chimioterapie i
radioterapie complementar.
TABLOU CLINIC
Frecvena maxim a meduloblastomului se ntlnete ntre
5 i 10 ani. Simptomatologia asociaz cel mai adesea semnele unei
hipertensiuni intracraniene cu evoluie acut i un sindrom cerebelos de
linie median sau mixt.
Examenul CT cerebral i IRM pun n eviden o leziune de
linie median, de regul n vermis, rotunjit, ce umple ventriculul
IV i determin o hidrocefalie activ. Administrarea substanei de
contrast delimiteaz tumora i evideniaz frecvent zone de necroz
intratumoral, ndeosebi la examenul IRM. Cnd exist suspiciunea de
meduloblastom va trebui continuat investigarea pacientului i cu un
examen IRM spinal n cutarea diseminrilor spinale.
Aspect CT de meduloblastom de vermis i ventricul IV
70
Neurochirurgie
TRATAMENT
Tratamentul iniial va fi n toate cazurile o exerez chirurgical
a tumorii, ct mai radical. Dac starea general a pacientului este
alterat, hidrocefalia important i activ iar fenomenele de HIC sunt
severe, o derivaie intern sau extern a lichidului cefalorahidian, este
salutar.
n toate cazurile, innd cont de malignitatea tumorii i riscul
frecvent de diseminare prin LCR, un tratament complementar prin
chimioterapie i radioterapie va fi necesar.
La copilul mic, sub 3 ani, se va efectua doar chimioterapie din
cauza efectelor nefaste asupra dezvoltrii fizice i psihice produse de
radioterapie.
La copilul mare i adult, radioterapia va viza ntreg axul
sistemului nervos central: encefal, fos posterioar, coloan.
Urmrirea evoluiei postoperatorii necesit examene IRM de
control timp de 3 ani, aceasta fiind perioada cu risc maxim de recidiv.
II. SCHWANOMUL SAU NEURINOMUL

Este o tumor benign care ia natere din celule Schwann.
De regul tumora este unic. n cadrul neurofibromatozei von
Recklinghausen tip II se gsesc neurinoame multiple (leziune bilateral
de nerv VIII). Schwanoamele intracraniene cele mai frecvente sunt cele
ce afecteaz nervii cranieni VIII, V, VI, IX i X.
1.
Schwanomul vestibular (VIII) denumit i neurinom
acustic deoarece primul simptom este hipoacuzia, i are originea n
celulele schwanoide situate n jurul ganglionului Scarpa. Reprezint
90% din tumorile unghiului pontocerebelos.
TABLOUL CLINIC
Clasic simptomatologia evolueaz n trei stadii:
1.
otologic: cu semne auditive (hipoacuzie unilateral i
acufene) i vestibulare (instabilitate, vertij) i auriculare (senzaie de
plenitudine auricular, otalgie, durere retromastoidian)
2.
neurologic: cu semne de suferin a nervilor cranieni
V, VI, IX i X, sindrom cerebelos i afectarea trunchiului cerebral.
3.
hipertensiune intracranian: cefalee, vom i
degradarea intelectual, asociate edemului papilar denot obstrucia
71
pasajului LCR.
Practic trebuie insistat pe frecvena mare a descrierii anatomoclinice ntlnite la aceast tumor ce poate fi descoperit avnd o talie
impresionant i minimum de semne clinice (hipoacuzie discret
sau vertij izolat). Dezvoltat la originea nervului VII de la nivelul
conductului auditiv intern, tumora crete lent n 4 stadii:
STADIUL I: intracanalar cu diametrul tumoral <1 cm
STADIUL II: depete porul acustic intern, fr
a comprima trunchiul cerebral i nervul trigemen n unghiul pontocerebelos n care se extinde <1 cm
STADIUL III: tumora vine n contact cu nervul
trigemen i trunchiul cerebral fr a le amprent, dezvoltndu-se 1-2 cm
n unghiul ponto-cerebelos
STADIUL IV: tumora se extinde >2 cm n unghiul
ponto-cerebelos, deformnd i torsionnd trunchiul cerebral prin
compresiunea exercitat la nivelul punii.
Un aspect important pentru neurochirurg este caracterul
histologic, schwanoamele putnd fi de 2 feluri principale: tipul I sau
Antoni A care este dur i tipul II sau Antoni B care este moale, precum
i o categorie mic de tip III, cu caractere mixte.
Examenul CT - cerebral nativ, cu contrast i cu
fereastr osoas este examinarea decisiv pentru evidenierea tumorii n
unghiul ponto-cerebelos, raporturile cu trunchiul cerebral i cerebelul,
extensiile tumorii i hidrocefalia secundar. Examenul nativ arat o
leziune izodens care la administrarea substanei de contrast devine
hiperdens, omogen, bine delimitat, de form ovalar, fixat de stnc
i centrat pe conductul auditiv intern pe care l ocup. Examinarea cu
fereastr osoas evideniaz remanierea stncii cu dilatarea conductului
auditiv intern i a porului acustic, osteocondensare sau osteoliz.
Examenul RMN. este util pentru fineea imaginilor
axiale, coronale i sagitale i depistarea micilor tumori intracanalare ce
nu sunt vizibile n examinarea CT cerebral.
72
Neurochirurgie
Aspect CT i IRM de neurinom de acustic
Angiografia carotidian i vertebral precizeaz aferentele arteriale

ale tumorii i vascularizaia sa.
Audiometria, potenialele evocate auditive i electromiografia
facial demonstreaz afectarea nervilor cranieni n unghiul
pontocerebelos.
TRATAMENT
Criteriile de selecie a mijloacelor terapeutice in cont de
caracteristicile tumorii (Antoni A sau B, volumul i topografia leziunii),
pacientului (starea general, vrst, boala von Recklinhausen) i de
experiena chirurgului.
Intervenia chirurgical poate fi apanajul neurochirurgilor prin
abord suboccipital, ORL-istilor prin abord translabirintic sau n tumorile
mici sub 2,5 cm diametru, se poate apela la radiochirurgie n condiii
stereotaxice.
2. Schwanomul de trigemen. Este o tumor rar reprezentnd
aproximativ 2% din tumorile unghiului ponto-cerebelos. Tumora poate
avea diverse localizri, n funcie de originea ei, care le clasific n 3
tipuri:
Tipul A are sediul n fosa mijlocie, lund natere din
ramurile ganglionului Gasser i putnd invada sinusul
cavernos.
Tipul B i are originea din rdcinile nervului sau
73
ganglionului i se dezvolt n unghiul ponto-cerebelos.

Tipul C se dezvolt clare pe creasta stncii.
TABLOU CLINIC
Cel mai adesea primul semn relevat de pacient este hipoacuzia,
secundar cointeresrii nervului VIII, n timp ce nevralgia sau
paresteziile faciale sunt semnalate doar la o treime din cazuri. Examenul
neurologic ns, descoper constant o hipoestezie facial i o alterare a
reflexului cornean.
EXPLORRI COMPLEMENTARE:
Examenul CT cerebral i RMN se aseamn cu cele din
schwanomul vestibular, dar dispoziia tumorii este mai interioar n
raport cu conductul auditiv intern i lipsete dilatarea porului acustic
intern. Diagnosticul imagistic este mult mai precis dac tumora apare
clare pe creasta stncii sau prezint un mugur tumoral extins spre fosa
temporal.
PRINCIPII DE TRATAMENT
Principiile terapeutice sunt aceleai ca la schwanomul vestibular
cu precizarea c exereza chirurgical este apanajul neurochirurgului.
Radiochirurgia n condiii stereotaxice, fie n focar de convergen a
201 surse de raze gamma perfect concentrice i elibernd 20 Grays/
tumor n cteva minute, fie printr-un fascicul al unei surse de radiaii
deplasate de-a lungul unor arcuri de cerc centrat pe tumora, i pstreaz
indicaiile i valoarea ei n tumorile mici.
3. Schwanomul de nerv facial. Este foarte rar, literatura
menionnd mai puin de 200 de cazuri. Tumora poate fi localizat
pe oricare segment al nervului: n unghiul pontocerebelos, n canalul
pietros sau pe traiectul extracranian.
TABLOUL CLINIC
Simptomele evocatoare proprii schwanomului facial sunt:
hemispasmul progresiv i paralizia facial periferic. Tulburrile
acustico-vestibulare apar n contextul dezvoltrii tumorii n unghiul
pontocerebelos.
Numai examenul EMG, ce relev o important denervare
a facialului poate conduce diagnosticul spre o leziune de facial i nu
vestibulo-cohlear dezvoltat n unghiul pontocerebelos sau conductul
auditiv intern.
74
Neurochirurgie
4. Schwanoamele nervilor gurii rupte posterioare.

Reprezint 1-1,5% din tumorile unghiului pontocerebelos. Sunt citate
mai puin de 200 cazuri n literatura neurochirurgical.
Dup localizare se clasific n patru tipuri:
tip A: cu localizare intracranian
tip B: cu localizare intraosoas n foramenul jugular
tip C: extracranian, localizat n spaiile infratemporale
tip D: n bisac, n egal msur intracraniene i infra temporale, traversnd foramenul jugular
TABLOUL CLINIC
Simptomatologia reunete semnele caracteristice leziunilor
unghiului pontocerebelos cu cele tipice de suferin a nervilor IX, X, XI:
disfonie, disfagie, atrofia trapezului sau a sternocleidomastoidianului.
Examenul CT cerebral i IRM arat o tumor n unghiul
pontocerebelos situat inferior i dilatnd foramenul jugular mai ales n
partea sa anterioar, nervoas. Cupele coronale i sagitale vizualizeaz
extensiile tumorale extracraiene n bisac (tip D).
TRATAMENT
Exereza tumoral este idealul. n caz de ablare subtotal a
tumorii, se va asocia radiochirurgia stereotaxic.
III. HEMANGIOBLASTOMUL
Hemangioblastomul este o tumor vascular a sistemului
nervos benign din punct de vedere histologic.
Hemangioblastomul posed caractere anatomice, clinice,
biologice i epidemiologice care l difereniaz de alte tumori vasculare
ale SNC (meningioame angioblastice, hemangioendotelioame,
hemangiopericitoame):
1. Dezvoltare posibil la toate nivelurile SNC, cu localizare
preferenial n cerebel;
2. Frecvena formelor multifocale manifeste simultan sau
secundar;
3. Existena formelor familiale;
4. Producerea i eliberarea unui factor eritropoetic responsabil
de o poliglobulie secundar;
5. Asocierea potenial cu hemangioblastomul retinian (tumora
VON HIPPEL) i/sau leziuni viscerale de natur distrofic sau tumoral
75
(complexul LINDAU).
Termenul de hemangioblastom definete stricto senso
tumor vascular a SNC i a retinei.
Termenul de maladie VON HIPPEL LINDAU este utilizat la
pacienii prezentnd mai mult de un hemangioblastom al nevraxului cu
sau fr leziuni viscerale LINDAU i n caz de antecedente familiale
caracteristice.
EPIDEMIOLOGIE
Reprezint 2,3% din tumorile SNC, 1,3% din tumorile
intracraniene, 8% din tumorile fosei posterioare. Sediul preferenial
(92%) n fosa posterioar. Apar mai frecvent la adult, rar pn la 10
ani i peste 65 de ani, raportul femei/brbai este de 1/1,5. n formele
familiale segmentul de vrst n care se manifest boala scade, fiind
ntre 25-30 de ani.
CLASIFICARE
A. TOPOGRAFIC
1. Hemangioblastomul supratentorial reprezint
sub 1% din tumorile supratentoriale. Odat cu examinarea IRM
frecvena lor a crescut n cadrul bolii VON HIPPELLINDAU.
2. Hemangioblastomul subtentorial n 94% din
cazuri este localizat n cerebel.
B. ANATOMO-PATOLOGIC
Indiferent de localizare, hemangioblastomul se gsete n mod
obinuit n contact cu nveliul leptomeningeal. Hemangioblastomul
cerebelului se poate prezenta sub patru aspecte macroscopice:
Tip I: chist simplu
Tip II: chist cu nodul tumoral mural
Tip III: tumor dur (dens)
Tip IV: tumor solid cu mici chiste intratumorale
LEZIUNILE ASOCIATE
EXTRACEREBRALE:
1. Hemangioblastomul retinian (tumora VON
HIPPEL) este o tumor cu sediul la periferia retinei. Exist i forme
situate parapapilar.
2. Hemangioblastomul intramedular se localizeaz
cel mai frecvent la nivelul cordoanelor posterioare n contact cu nveliul
leptomeningeal.
LEZIUNILE
EXTRANEVRAXIALE:
Leziunile
extranevraxiale se pot asocia cu orice tip de hemangioblastom,
indiferent de localizarea acestuia sau se pot ntlni asociate numai cu
76
Neurochirurgie
hemangioblastomul retinian. innd cont de formele asimptomatice,

prezenta acestora variaz, conform literaturii de specialitate, ntre
22,5 % i 26,5% din cazuri.
A. Afectarea renal este prima suferin manifestat n boala
LINDAU, conturndu-se mai multe entiti patologice: malformaii
congenitale (rinichi n potcoav, ureter dublu), leziuni distrofice
(angiomul, chiste solitare sau multiple, rinichi polichistic), tumori
(caracteristic i esenial fiind carcinomul cu celule clare, care este
principala cauz de deces a maladiei LINDAU);
B. Afectarea pancreasului mbrac mai multe tipuri
patologice: distrofii (chiste unice sau multiple, boala polichistic a
pancreasului), tumori benigne (chistadenomul papilifer microchistic),
tumori cu originea n celulele Langerhans (adenoame, blastoame).
C. Afectarea glandelor suprarenale. Aproape n totalitate
suferina este localizat la nivelul medulo-suprarenalei, sub form de
chiste, hiperplazia medulo-suprarenal, feocromocitom.
D. Afectarea epididimului (chiste simple, chistadenom
papilifer);
E. Afectarea altor organe (piele, schelet, etc.).
ASPECTE GENETICE
Boala VON HIPPEL LINDAU este o afeciune autozomal
dominant, cu penetrare incomplet (exist purttori asimptomatici) i
expresivitate variabil. n 1988 s-a demonstrat c gena responsabil este
o gen supresoare tumoral, situat pe braul scurt al cromozomului 3,
locus 25-26. La 20% din pacieni nu se poate identifica exact mutaia.
DIAGNOSTIC
ASPECTE CLINICE. Hemangioblastomul cerebelului este o
tumor cu o simptomatologie srac, dar care se decompenseaz rapid,
evoluia fiind mai scurt la femei dect la brbai. Sindromul dominant
este de HIC, ntlnit n aproape 100% din cazuri, ce contrasteaz cu
srcia semnelor neurologice de acompaniament. Examenul fundului
de ochi arat frecvent edem papilar. Examenul neurologic poate
evidenia: un sindrom vestibular central, un sindrom cerebelos, mult
mai rar un sindrom piramidal sau semne de suferin a nervilor cranieni
ai gurii rupte posterioare. Toate aceste semne nu sunt specifice.
Hemangioblastoamele trunchiului cerebral se pot manifesta prin
hipotensiune ortostatic, sindrom vestibular central, diplopie. Este de
subliniat faptul c n ciuda hipervascularizaiei hemangioblastoamelor,
descoperirea acestor tumori ca urmare a unui accident hemoragic este
excepional.
77
Examinarea CT cerebral demonstreaz prezena hidrocefaliei
i evideniaz formaiunea tumoral. Hemangioblastomul macrochistic:
chistul tumoral apare la examenul nativ ca o hipodensitate spontan
cu marginile regulate, dup injectarea substanei de contrast se poate
observa o dung hiperdens nconjurnd cavitatea chistului. Nodulul
tumoral nativ este izodens, cu contrast apare hiperdens fa de esutul
cerebelos.
Hemangioblastoamele solide nativ sunt izodense sau uor
hiperdense; cu contrast apar hiperdense.
Examinarea IRM este examenul de elecie pentru fosa
posterioar, n special pentru evaluarea tumorilor trunchiului cerebral
i a tumorilor multifocale.
Aspect IRM de hemangioblastom
Angiografia digital cu substracie este util pentru vizualizarea

pediculilor vasculari ai tumorilor i confirm nodulii tumorali cu
diametrul sub 5 mm evideniai de IRM.
78
Neurochirurgie
TRATAMENT
Singurul tratament eficace este exereza complet.
Tehnica operatorie, dificultile i riscurile depind de localizarea
i tipul hemangioblastomului. Indicaia chirurgical se adreseaz
hemangioblastoamelor SNC prezentnd caractere patologice patente.
Localizrile asimptomatice descoperite accidental necesit o simpl
supraveghere.
Metode de tratament
Hemangioblastomul macrochistic al cerebelului. ntruct acest
tip de tumora determin o marcat hipertensiune, este uneori util ca
nainte de deschiderea durei mater s se practice o puncie transdural a
chistului cu aspirarea unei pri din coninutul lichidian, ceea ce permite
colabarea progresiv a cerebelului i evitarea unei decompresiuni brutale
a fosei posterioare n momentul deschiderii durei. Dup deschiderea
durei mater, uneori se poate vizualiza direct nodulul tumoral situat
subpial. Dac tumora nu este vizibil, cavitatea chistic este deschis,
evideniindu-se nodulul mural ce poate fi excizat, practicndu-se ablarea
pe o circumferin de minim 5 mm n jurul lui a esutului cerebelos
peritumoral. Extirparea peretelui chistului nu este necesar.
Hemangioblastoamele solide vor fi abordate prin exereza
progresiv dup coagularea sau cliparea pediculilor arteriali, urmat de
cea a venelor de drenaj. Pe ct posibil, nu este indicat incizia tumorii n
scopul reducerii masei tumorale, deoarece este posibil declanarea unei
hemoragii masive, dificil de oprit, dac tumorii nu i-au fost ntrerupte
principalele surse arteriale.
Hemangioblastomul de trunchi cerebral. Din punct de
vedere chirurgical este necesar diferenierea hemangioblastomului de
ventricul IV de cele localizate n bulb i de cele localizate la jonciunea
bulbo-medular. Hemangioblastoamele ventriculului IV pot fi eliberate
de planeu. Controlul actului chirurgical prin poteniale evocate este
benefic. n general este necesar incizia vermisului postero-inferior
pentru a obine o bun expunere a tumorii. Sub microscop, poriunea
tumoral aderent de trunchi este disecat progresiv dup deschiderea
nveliului pial. Aceast disecie necesit o coagulare bipolar pas cu
pas a vaselor nutritive. Secionarea acestora, una dup alta, trebuie s
conduc la eliberarea progresiv i ablarea n mas a tumorii.
79
TUMORILE INTRACRANIENE SECUNDARE

METASTAZELE
La ora actual metastazele cerebrale ocup prima poziie ca
frecven (aproximativ 50%) n cadrul tumorilor intracraniene. Acest
lucru se datoreaz mai multor factori cum ar fi: creterea frecvenei
cancerelor sistemice, accesibilitatea populaiei la metodele de investigaii
moderne (CT, IRM), creterea duratei de via a pacienilor oncologici
precum i a faptului c muli dintre agenii chimioterapeutici utilizai nu
trec bariera hematoencefalic, permind astfel dezvoltarea metastazelor
la nivelul sistemului nervos central. Metastazele intracraniene se pot
localiza n sistemul nervos central, n nervii periferici sau la nivelul
nveliurilor meningeale.
I. METASTAZELE CEREBRALE
Metastazele intracraniene pot fi unice sau cel mai adesea
multiple, avnd un volum variabil. Ele se prezint de regul sub aspectul
unor noduli bine delimitai, de consisten moale sau ferm, n funcie
de prezena sau absena unei hemoragii intratumorale, a unei necroze
sau a unei degenererescene chistice.
Cancerul bronho-pulmonar la brbat i cancerul de sn la
femeie sunt, pentru metastaze, etiologia principal, urmat apoi de
melanoamele maligne, cancerul renal, digestiv i de prostat.
Histologic, metastazele reproduc grosolan caracterele
cancerului primitiv. n 20% din cazuri, cancerul primar rmne
necunoscut. Frecvena apariiei metastazelor cerebrale depinde nu numai
de afinitatea neurologic a cancerului primitiv, ci i de frecvena acestei
tumori: de exemplu, melanomul malign metastazeaz intracranian
n 70% din cazuri, dar furnizeaz doar 5% din metastazele cerebrale,
ntruct tumora este rar (sub 1% din tumorile maligne).
Localizarea metastazelor cerebrale este direct proporional
cu aportul sanguin i volumul regiunii respective. Aproximativ 80%
din metastazele cerebrale au localizare infratentorial. Un alt criteriu
cu importan n localizarea metastazelor este caracterul primitiv al
tumorii. Astfel, cancerele abdomino-pelvine, metastazeaz n 50% din
cazuri n fosa cerebral posterioar.
Metastazele cerebrale se dezvolt n grosimea parenchimului
cerebral, la jonciunea substanei cenuii cu cea alb. Metastazele
melanomului malign au tendina de a invada substana cenuie
nvecinat.
80
Neurochirurgie
PATOGENIE
Codiiile metastazrii cerebrale ale unui cancer primitiv sunt:
Celulele maligne trebuie eliberate n circulaia general;
Celulele maligne trebuie s depeasc filtrul pulmonar. n 2/3
din cazuri metastaza cerebral este precedat de cea pulmonar;
Odat trecute de filtrul pulmonar, celulele maligne urmeaz
fluxul arterial, blocnd arterele distale la jonciunea dintre
substan alb i cea cenuie;
n continuare, celulele maligne necesit gsirea unui teren
fertil, propice dezvoltrii lor.
Odat metastaza fixat, ea se va dezvolta n detrimentul esutului
cerebral nvecinat, fie direct prin distrugere, compresiune sau ischemie
produs de embolul metastatic, fie indirect, prin edem peritumoral i
ischemie secundar compresiunii vasculare.
TABLOU CLINIC
n 50% din cazuri, prezena metastazei se manifest printr-o
simptomatologie brutal: cu crize comiiale (15-40%) sau simptome
pseudo-vasculare (15-20%), ce evolueaz n 3 timpi: deficit motor
postembolizare metastatic, recuperare total sau parial i agravare
secundar progresiv. n perioada de stare se asociaz fenomenul de
HIC, ce va conduce n final la deces.
EXAMENE COMPLEMENTARE
Examenul CT cerebral are o sensibilitate de diagnosticare de
aproximativ 90% i o specificitate de aproximativ 75%. Metastazele
apar hipodense (50%), hiperdense (40%), de exemplu cnd prezint
hemoragii intratumorale - ca melanomul sau coriocarcinomul, sau
izodense (10%). Administrarea de substan de contrast le ncarc n
proporie de 90% din cazuri. Examenul CT cerebral evideniaz edemul
cerebral peritumoral i efectul de mas.
Aspect CT cerebral de metastaz chistic occipital

Examenul IRM cu substana de contrast are o mare sensibilitate
i o deosebit valoare n anumite circumstane:
81
Cnd examenul CT cerebral relev o metastaz unic potenial

operabil, examenul IRM poate descoperi una sau mai multe localizri
ce vor modifica atitudinea terapeutic;
Cnd tabloul clinic este relevant pentru o metastaz
supratentorial, dar CT-ul cerebral este normal;
Cnd simptomatologia este de metastaz infratentorial se
va efectua direct IRM, acesta avnd un randament superior pentru
investigaia fosei cerebrale posterioare.
TRATAMENT
Atitudinea terapeutic n metastazele cerebrale variaz n
funcie de numrul metastazelor, de starea general i neurologic a
pacientului i de sperana sa de via. Tratamentul este multimodal i
combin exereza chirurgical, radioterapia i chimioterapia. Biopsia
stereotactic i radiochirurgia Gamma-knife pot juca de asemenea un
rol important n managementul diagnostic i terapeutic.
1. Tratamentul chirurgical
Indicaiile tratamentului chirurgical depind de numrul
metastazelor (metastaz unic versus metastaze multiple).
a. n cazul metastazelor unice tratamentul neurochirurgical
este indicat n urmtoarele situaii:
- Leziunea este accesibil i este localizat n arie
neelocvent
- Leziunea are efect de mas important, cu risc vital
- Cancerul primitiv este sub control
- Starea general a pacientului este bun
- Sursa primar nu este cunoscut, situaie n care intervenia
chirurgical are ca scop obinerea unui diagnostic histopatologic. n
aceast ultim situaie se poate lua n considerare ca variant biopsia
stereotactic, n special dac leziunea este profund situat sau este
localizat n arie elocvent.
b. n cazul metastazelor multiple, n general nu este indicat
intervenia neurochirurgical cu urmtoarele excepii:
- una dintre leziuni este voluminoas i are efect de mas cu
risc imediat de angajare.
- toate leziunile pot fi rezecate ntr-un singur timp operator
printr-un singur abord chirurgical.
- cnd nu se cunoate sursa primar. n acest caz biopsia
stereotactic poate fi utilizat n scop diagnostic.
2. Radioterapia
Radioterapia convenional presupune iradierea ntregului
creier, doza uzual fiind de 30 Gray administrat n 10 fracii pe
82
Neurochirurgie
parcursul a dou sptmni. Radioterapia este util n special n cazul

metastazelor cerebrale ale cancerelor radiosensibile cum ar fi: cancerul
pulmonar cu celule mici, limfoamele, mielomul multiplu, tumorile cu
celule germinale dar i n cazul cancerelor cu sensibilitate moderat la
radioterapie cum ar fi cancerul mamar.
Radiochirurgia stereotactic Gamma-knife este indicat n
special n metastazele multiple neoperabile, combinat cu radioterapia
convenional. n felul acesta se poate obine un control mai bun al
metastazelor.
3. Chimioterapia
Schemele clasice de chimioterapie se bazeaz pe administrarea
de nitrozouree (CCNU, BCNU). Un agent citostatic nou aprut este
bevacizumabul (Avastin) care are aciune antiangiogenetic pe vasele
de neoformaie i care poate prelungi supravieuirea pacienilor cu
metastaze cerebrale.
II. METASTAZELE DURALE
Localizarea unei metastaze la nivelul durei mater craniene se
poate realiza pe cale hematogen de la nivelul unei localizri craniene
sau de la nivelul ganglionilor limfatici ai gtului prin gurile bazei
craniului. Odat dezvoltat, metastaza va comprima parenchimul
cerebral; poate obstrua un sinus venos sau poate provoca un hematom
subdural. Cancerul de sn, plmn, melanomul i cancerul digestiv sunt
etiologia cea mai frecven.
Diagnosticul se bazeaz pe explorrile imagistice i biopsie.
Examenul IRM este mult mai performant dect CT-ul cerebral, n
localizrile proximale calotei sau bazei craniului. Tratamentul const n
exereza chirurgical i radioterapie.
III. METASTAZELE LEPTOMENINGEE
Se mai numesc meningite carcinomatoase i sunt secundare
cancerului mamar (33%), melanomului (28%) i cancerului pulmonar
(15 %).
TABLOU CLINIC
Simptomatologia este polimorf, afectnd:
1. Sistemul nervos central: hidrocefalie, sindrom meningean,
ischemie prin compresia spaiilor perivasculare sau invazia direct a
83
parenchimului cerebral;
2. Sistemul nervos periferic: comprimarea sau infiltrarea
nervilor spinali i cranieni.
Examenul IRM permite vizualizarea nodulilor diseminai n
axul nevraxial (cupe sagitale) i aprecierea hidrocefaliei secundare.
Tratamentul este paliativ.
IV. METASTAZELE HIPOFIZARE
Metastazele hipofizare reprezint mai puin de 5% din
metastazele intracraniene ale bolnavilor canceroi. n 85%din cazuri ele
sunt asimptomatice. Cnd se manifest, ele afecteaz lobul posterior i
determin diabet insipid n 70% din cazuri.
Vederea poate fi rar afectat, pacientul acuznd hemianopsie
bitemporal. n cazul afectrii cilor optice, indicaia chirurgical este
justificat.
Radioterapia i tratamentul hormonal se recomand n absena
tulburrilor oftalmologice.
84
Neurochirurgie
Patologia vascular cerebral
85
CAPITOLUL III
VASCULAR
I. ANEVRISMELE CEREBRALE
Definiie: Anevrismele cerebrale sunt deformri ale peretelui
arterial nsoite de modificarea structural a acestuia.
Etiologie: peretele unei artere intracraniene este format din
4 straturi: adventicea, tunica medie, tunica elastic intern i intim.
Spre deosebire de vasele extracraniene, cele cerebrale nu au tunic
elastic extern. esutul elastic este mult mai redus cantitativ n medie
i adventice, esutul muscular este de asemenea redus, iar adventicea
este mult mai subire n timp ce limitanta elastic intern este mult
mai proeminent. Factorii care predispun la formarea anevrismelor
sunt stresul hemodinamic i prezena vaselor n spaiul subarahnoidian
unde esutul de susinere este foarte redus. Ele se dezvolt de obicei n
puncte maxime de stres vascular, adic la nivelul curburilor vaselor i n
unghiurile de ramificaie.
Clasificare:
Anevrismele se clasific n funcie de mai multe criterii:
- tipul histologic al leziunii peretelui arterial
- frecven
- localizare, etc.
1) Cele mai comune sunt cele saculare de origine degenerativ sau
malformativ i reprezint 97% din totalul leziunilor.
2) Cele rare pot fi saculare sau fuziforme i au mai multe etiologii:
Prin nsmnare infecioas n peretele arterial: bacteriene,
micotice, tuberculoase, sifilitice, etc.
Anevrismele disecante sunt considerate a fi asociate cu disecia
arterial spontan
Anevrisme posttraumatice
Anevrisme cu origine hemodinamic asociate malformaiilor
vasculare cerebrale
Anevrisme asociate unor colagenoze
Anevrisme grefate pe megadolicoartere.
3) Anevrismele excepionale sunt descoperite n afeciuni tumorale
i metastatice diferite (coriocarcinoame sau mixoame atriale) sau
86
Neurochirurgie
pot fi asociate cu arteriopatii obliterante, boala Moyamoya, stenoze

arteriale ateromatoase. De asemenea mai pot fi i congenitale n
afeciuni ca neurofibromatoza, anemia falciform.
Anevrismele se clasific i n funcie de mrime:
1) anevrisme mici cu dimensiuni ntre 3 i 10 mm
2) anevrisme medii cu dimensiuni ntre 10-20 mm
3) anevrisme mari cu dimensiuni ntre 20-30 mm
4) anevrisme gigante cu dimensiuni peste 30 mm. Cele mari
i gigante se asociaz cu prezena de trombi intra-anevrismali i
a diferitelor grade de remanieri ateromatoase sau proliferative ale
peretelui anevrismal.
Epidemiologie, frecven: Incidena anevrismelor este dificil
de estimat, studiile efectuate pe cazuri autopsiate relev o frecven
ntre 0,2 i 7,9 %. Prevalena este aproximativ 5%. Simptomatologia
principal la descoperirea bolii este ruptura anevrismal iar rata de
anevrisme rupte fa de cele nerupte este de 5:3 pn la 5:6. Exist n
medie 2 purttori de anevrism la 10.000 de locuitori cu vrste medii
ntre 40-60 de ani, iar n copilrie incidena este numai de 2%. Se
remarc o discret prevalen a sexului feminin, majoritatea pacienilor
suferind de hipertensiune arterial pre-existent rupturii, n proporie
35-45% din cazuri.
Peste 70% dintre anevrisme au mrime mic sub 10 mm. Cele
rupte sunt de asemenea de mrime mic, sub 10 mm. Anevrismele
gigante i mari sunt rare.
92% dintre anevrisme sunt localizate n poriunea anterioar a
poligonului Willis i numai 8% aparin sistemului vertebro-bazilar. Nu
exist o predilecie pentru dezvoltarea pe dreapta sau pe stnga, i un
procent de 15-20 % dintre cazuri dintre pacieni, au anevrisme multiple.
Simptomatologie: Modalitatea principal de debut este prin
ruptura anevrismal nsoit de hemoragia subarahnoidian, hemoragii
intraventriculare sau intracerebrale i/sau revrsate sanguine n spaiile
subdurale. Starea clinic a pacientului depinde de cantitatea de snge
extravazat i localizarea acumulrilor sanguine.
Ruptura major a unui anevrism este nsoit de un tablou clinic
brusc instalat care cuprinde cefalee brutal, pierderea contienei pn
la stare comatoas, mai rar crize comiiale, urmate sau nu, de apariia
deficitelor neurologice. Tabloul clinic este dominat de sindromul
meningean nsoit de semne de hipertensiune intracranian (cefalee,
redoarea cefei, grea i vrsturi). n funcie de amploarea hemoragiei
mai pot apare creteri brutale ale tensiunii arteriale, modificri de ritm
cardiac, modificri ale traseelor electrocardiogramei, aceste efecte fiind
explicate de revrsarea brutal n torentul sanguin a catecolaminelor.
87
Aspect CT de hemoragie subarahnoidian secundar unui anevrism

sylvian rupt
Anevrismele pot s se prezinte clinic i prin rupturi minore
aprute nainte de o ruptur major, printr-o serie de semne clinice
sugestive: pareze de nervi cranieni, crize de cefalee unilaterale, pierdere
tranzitorie a vederii, nevralgii faciale, crize comiiale.
Stresul de orice fel, modificarea posturii i efortul fizic
accentueaz simptomele i reprezint de cele mai multe ori cauze
favorizante ale rupturii.
Aprecierea gravitii cazului se face n baza unor scale
de prognostic, cea mai utilizat fiind Scala Federaiei Mondiale a
Neurochirurgilor (WFNS) care combin scorul de profunzime al
comei pe baza scalei Glasgow cu prezena deficitului motor. ncadrarea
n gradele 4 i 5 conform acestei scale este asociat cu risc major de
complicaii i deces.
Gradul WFNS Scorul Glasgow

0 (anevrism
15
intact)
1
15
2
13-14
3
13-14
4
7-12
5
3-6
Deficit focal major

absent
absent
absent
Prezent
Prezent sau absent
Prezent sau absent
88
Neurochirurgie
Diagnostic:
Confirmarea rupturii anevrismului se face prin examinare
tomografie computerizat (CT) cerebral. Imaginile CT arat prezena
sngelui n cisternele arahnoidiene sau n parenchimul cerebral n
aproximativ 95% din cazuri, iar la 45% se poate determina artera pe
care se afl anevrismul rupt.
n situaiile n care examinarea CT este neconcludent pentru
sngerare se practic puncie lombar n scop diagnostic. Aceasta relev
lichid cerebrospinal hemoragic, sau, dup caz xantocrom, n funcie de
vechimea sngerrii, dar, prezint i risc de rezultat fals pozitiv. Puncia
lombar nu se efectueaz la pacieni comatoi, cu deficite neurologice
majore recente sau cu tulburri de coagulare cunoscute, ntruct poate
provoca sindroame de herniere cerebral i deces.
Confirmarea prezenei i localizrii anevrismului se face prin
angiografie digital cu substracie - 4 vase, care presupune injectarea
cu substan de contrast iodat a arterelor carotide i vertebrale pe rnd,
prin cateterism selectiv. Tehnica este invaziv i presupune existena
unui serviciu dedicat i cu experien n efectuarea investigaiei i
interpretarea datelor. Angiografia este cea mai relevant investigaie: ea
precizeaz morfologia i modul de implantare a anevrismului pe vasul
purttor i raportul cu arterele nvecinate.
Aspect angiografic (angiografie cu substracie digital) al unui

anevrism de arter comunicant anterioar
Limitele angiografiei n sensul rezultatelor fals negative
(lipsa injectrii anevrismului) sunt date fie de prezena unor trombi
n anevrism, fie de prezena vasospasmului, motiv pentru care n
situaia angiografiei negative, dar n prezena unor simptome clare de
hemoragie subarahnoidian, se recomand temporizarea pacientului i
89
repetarea investigaiei la 3 sptmni sau efectuarea unei angiografii

prin rezonan magnetic nuclear (Angio-IRM).
Aspect IRM i angio-IRM de anevrism gigant de arter carotid

intern stng
Examenul IRM i Angio-IRM sunt recomandate n urmtoarele
situaii: ca test screening pentru anevrisme nerupte la persoanele cu risc
sau, n situaia anevrismelor trombozate i a celor gigante. Examinarea
angiografic prin IRM nu atinge performanele diagnostice i topografice
cu relevana chirurgical, fa de angiografia clasic 4 vase, care este
considerat standardul de aur pentru diagnostic.
O alt investigaie non-invaziv ce rivalizeaz cu examinarea
angio-IRM este examenul angio-CT care permite vizualizarea arborelui
vascular cerebral prin utilizarea unei reconstrucii 3D a imaginilor
CT. Avantajul investigaiei este c se poate efectua imediat ce CT-ul
nativ a confirmat prezena sngerrii subarahnoidiene, prin injectarea
90
Neurochirurgie
intravenoas a unei substane de contrast iodate. Odat cu creterea

performanelor tehnice, examinarea angio-CT a atins o sensibilitate i
specificitate ridicat, totui, ea nu se ridic nc la nivelul performanelor
obinute de ctre angiografia standard.
Aspect angio-CT al unui anevrism de arter comunicant anterioar

Examenul Doppler transcranian este metoda cea mai
recomandat pentru urmrirea evoluiei pacientului, msurnd viteza
circulaiei sngelui prin vasele cerebrale i putnd aprecia dezvoltarea
i progresia spasmului arterial. Accelerarea vitezei de circulaie
pledeaz pentru instalarea sau agravarea vasospasmului, corelndu-se
cu agravarea neurologic i/sau cu dezvoltarea fenomenelor ischemice.
Forme clinice
n funcie de mrime, forma cea mai comun este reprezentat
de anevrismele mici, rupte. Cele mai numeroase sunt situate n ordinea
frecvenei pe urmtoarele artere:
complexul arterial cerebral anterior,
artera cerebral medie,
artera comunicant posterioar,
arterele sistemului vertebrobazilar.
Anevrismele gigante reprezint numai 5% din totalul
anevrismelor, sunt saculare, au colete largi i se manifest n principal
prin efectele pseudotumorale datorate compresiunii structurilor cerebrale
adiacente. Au risc sczut de ruptur i prezint frecvent tromboze i
calcificri, constituind o surs de embolii cerebrale.
n funcie de localizare, simptomatologia neurologic a
anevrismelor nerupte poate fi foarte variat.
Anevrismele carotido-cavernoase, situate n poriunea
intracranian a arterei carotide interne ce traverseaz sinusul cavernos,
reprezint sub 20% din cazuri. Se manifest cu deficite de nervi
oculomotori i iritaie de nerv trigemen (III, IV, VI, V1).
91
Anevrismele localizate pe artera oftalmic sau pe artera

comunicant anterioar se pot prezenta cu sindrom optochiasmatic sau
suferin hipofizar.
Anevrismele situate n sistemul vertebrobazilar pot prezenta
semne clinice de compresiune cronic pe trunchiul cerebral, sindrom
pseudobulbar, hipersomnie pn la com. Ruptura anevrismelor din
sistemul vertebrobazilar este considerat deosebit de grav datorit
suferinei acute a trunchiului cerebral i riscului major de afectare a
funciilor vitale (tulburri respiratorii, edem pulmonar neurogen, com
precoce i profund, tulburri de ritm cardiac, hidrocefalie acut).
Anevrismele cu agregare familial sunt prezente n contextul
unei patologii genetice; sunt raportate n cursul unor afeciuni autozomal
dominante sau recesive ca:
rinichiul polichistic,
displazia fibromuscular,
colagenoza de tip IV Ehler-Danlos,
sindromul Marfan,
pseudoxanthoma elasticum,
coarctaia de aort,
sindromul Osler-Rendu-Weber,
ateroscleroza.
Anevrismele traumatice sunt n relaie direct cu plgi
penetrante sau traumatisme craniene nchise. Sunt situate n teritorii
arteriale distale n relaie cu locul impactelor, iar la nivelul bazei
craniului intereseaz artera carotid intern n segmentele pietros,
cavernos sau supraclinoidian. Se manifest la distan de traumatism
prin hemoragii cerebrale, epistaxis repetat, paralizii de nervi cranieni,
fracturi craniene progresive sau cefalee marcat n crize.
Anevrismele micotice sunt cel mai frecvent ntlnite la
pacieni cu endocardite bacteriene sau septicemii provocate de diferii
germeni, la pacieni imunodeprimai, cu sindroame de imunodeficien
dobndit sau secundar. Se mai numesc anevrisme infecioase i, n
contextul bolii de baz, beneficiaz de tratament antibiotic i medical
care duce dup 4-6 sptmni, n funcie de caz, la vindecare, operaia
fiind rezervat numai pentru cazuri speciale.
Evoluia i complicaiile hemoragiei subarahnoidiene
anevrismale
Anevrismele nerupte sau incidentale prezint risc de hemoragie
subarahnoidian care se coreleaz cu mrimea anevrismului i vrsta
pacientului. Anevrismele care se rup cel mai frecvent au n medie n jur
de 10 mm, iar cu ct pacientul este mai tnr, riscul de sngerare crete
n raport cu durata medie de via estimat. Pentru aceste anevrisme se
92
Neurochirurgie
recomand tratament chirurgical. Tratamentul i complicaiile operatorii

sunt mult mai reduse comparativ cu cel al anevrismelor rupte.
Evoluia anevrismului rupt poate fi deosebit de grav. Odat
produs prima ruptur, care la un numr de 30% din cazuri este fatal,
pacientul prezint un risc crescut de resngerare care se menine maxim
n primele 6 ore i n prima sptmn; a doua sngerare adug o
morbiditate i mortalitate suplimentare la nc 18-20% dintre cazuri.
Resngerarea se poate produce la fel de brutal ca i prima.
Prezena hemoragiei subarahnoidiene dup ruptura anevrismal
conduce la o serie de complicaii precoce sau tardive, cauzate de
suferina vaselor sau a esutului cerebral.
Hidrocefalia se poate dezvolta att precoce, ct i tardiv.
Hidrocefalia acut este produs de prezena masiv a sngelui n
spaiile subarahnoidiene care blocheaz circulaia i resorbia lichidului
cerebrospinal. Apare la 3-6 ore de la debut, la circa 15% din pacieni, si
este nsoit de deteriorare neurologic cu alterarea strii de contient.
Se confirm imagistic printr-un nou examen CT i poate fi tratat
printr-o intervenie chirurgical de urgen - drenajul ventricular extern
sau peritoneal, care are scopul de a deriva circuitul LCS, scznd
presiunea intracranian. Hidrocefalia tardiv beneficiaz de drenaj
ventriculo-peritoneal cu evoluie favorabil i ameliorarea neurologic
a pacientului.
Vasospasmul arterial este cea mai redutabil complicaie a
rupturii anevrismale. Se manifest prin ngustarea anatomic a calibrului
vaselor cerebrale n vecintatea anevrismului, sau la distan, fiind
cauzat n cea mai mare parte de produii de degradare ai sngelui din
spaiile subarahnoidiene, asociat cu modificrile structurale vasculare
i cu agresiunea imunologic declanat de reacia inflamatorie
periarterial. Se instaleaz ntre ziua a 5-a i a 12-a de la ruptur i
are consecine dramatice. Se reduce drastic lumenul arterial, endoteliul
devine discontinuu, se pierde vasomotricitatea normal, scade debitul
sanguin cerebral regional i apare hipercoagulabilitatea. Toate acestea
conduc la ischemie cerebral acut sau tardiv i afecteaz de cele
mai multe ori ireversibil parenchimul cerebral dependent de teritoriul
arterial afectat. Examinarea dinamic prin CT cerebral a pacientului n
situaii de agravare asigur un diagnostic diferenial ntre o eventual
resngerare sau apariia infarctelor. Vasospasmul se trateaz medical n
servicii specializate de terapie intensiv, el putnd evolua chiar i la
pacientul operat, n pofida unei intervenii chirurgicale corecte.
Rupturile anevrismale nsoite de hemoragii i hematoame
intracerebrale sau intraventriculare sunt deosebit de grave, deoarece n
afar cauzei care le-a produs, au efect de mas asupra esutului cerebral
93
din jur, pun n pericol viaa pacientului i, ca urmare beneficiaz de

intervenii chirurgicale de urgen n scop vital i decompresiv.
Hemoragia subarahnoidian anevrismal are rsunet general
fiind nsoit de manifestri hidroelectrolitice i hemodinamice:
hiponatremie, oscilaii marcate ale tensiunii arteriale, aritmii cu
modificri electrocardiografice, etc. Nu trebuie neglijat patologia
general a pacientului i tarele asociate, ele constituind factori de
agravare a evoluiei, fapt pentru care diagnosticul i tratamentul acestor
manifestri satelite este complex, n servicii specializate.
Tratament
Tratamentul anevrismelor este chirurgical i medical. Opiunea
terapeutic se face n funcie de mai multe criterii:
starea neurologic a pacientului,
anatomia anevrismului,
abilitatea neurochirurgului,
prezena altor metode alternative,
evaluarea raional a raportului risc - beneficiu n
condiiile aprecierii istoriei naturale a bolii.
Tratamentul medical este pre i postoperator i cuprinde
msuri i mijloace menite s susin funciile vitale ale pacientului, s
combat vasospasmul i hipertensiunea arterial sever, s corecteze
tarele biologice preexistente sau cele cauzate de hemoragie, s previn
complicaiile generale cauzate de suferin complex a esutului
cerebral.
Tratamentul chirurgical curativ este reprezentat de cliparea
transversal a coletului anevrismal i excluderea acestuia din circulaie.
Este singura modalitate radical care nltur riscul de hemoragie.
Presupune o tehnic neurochirurgical laborioas sub
microscop operator, ce are ca scop conservarea maxim a esutului
cerebral i a vaselor adiacente leziunii.
n funcie de starea neurologic a pacientului i n funcie
de experien, unii neurochirurgi opteaz pentru chirurgia precoce n
primele 24-72 de ore de la ruptur, alii prefer depirea perioadei
clinice de vasospasm (dup 14 zile de la ruptur). Statisticile efectuate
pn n momentul de fa nu au putut trana care este cea mai bun
atitudine, decizia chirurgical fiind individualizat n mod concret,
pentru fiecare caz n parte.
Tehnicile endovasculare, paliative, presupun ocluzia sacului
anevrismal cu diferite materiale (spirale metalice, baloane detaabile,
etc.) i sunt efectuate pe cale endoluminal sub control angiografic
radiologic. Aceste procedee sunt rezervate unor anevrisme mici cu
colete nguste, anevrismelor care nu au putut fi clipate prin chirurgie
94
Neurochirurgie
deschis, sau pacienilor cu vrste naintate sau stare neurologic foarte

grav. Rezultatele sunt grevate de unele complicaii pe termen lung,
dar pe termen scurt i mediu asigur nlturarea riscului de resngerare.
II. MALFORMAIILE VASCULARE CEREBRALE
Definiie
Malformaiile vasculare cerebrale sunt leziuni congenitale
netumorale, rezultate din dezvoltarea anormal a reelei primitive
vasculare, caracterizate de artere i vene displazice care nu au capilare
intermediare i nu nglobeaz esut neural.
Clasificare
Malformaiile vasculare (MV) se mpart n urmtoarele tipuri:
Malformaii arteriovenoase (MAV)
Angioame venoase
Angioame cavernoase
Telangiectazii capilare
Fistule arteriovenoase (fistule durale, malformaia de
ven Galen)
O categorie aparte o reprezint boala Sturge-Weber care
este o malformaie vascular situat n leptomeninge, cu flux lent,
nevizualizabil prin angiografie, nsoit de calcificarea substanei
cenuii cerebrale, glioz i degenerare a substanei albe. Boala este
epileptogen, cauzeaz retard psihic i intelectual i are sanciune
chirurgical precoce n copilrie.
Malformaiile vasculare se clasific dup fluxul sanguin
n MAV cu flux rapid i presiune crescut i cu flux lent i presiune
sczut. Pot avea evoluie progresiv de la flux lent n copilrie la flux
rapid odat cu naintarea n vrst, fapt care crete implicit i riscul de
hemoragie.
Malformaiile vasculare se mai clasific i n funcie de
localizare: piale, subcorticale, paraventriculare, combinate, etc.
1. Malformaiile arteriovenoase (MAV)
Frecvena
MAV sunt afeciuni rare reprezentnd aproximativ 0,14% din
totalul leziunilor neurochirurgicale cerebrale, fiind de exemplu, de 10
ori mai rare ca anevrismele. 64% sunt descoperite naintea vrstei de 40
de ani, i se remarc o uoar predominan a sexului masculin.
95
Simptomatologie
Cea mai frecvent modalitate de debut este hemoragia
cerebral, 50% dintre MAV fiind descoperite la prima ruptur. MAV
mici sngereaz mai frecvent dect cele mari deoarece au presiune i
flux sanguin crescut. Riscul de hemoragie depinde de mrimea MAV,
fluxul sanguin i presiunea exercitat pe pereii vaselor. Se coreleaz cu
vrsta i crete cu ct vrsta este mai mic. Riscul anual de hemoragie
cumulat calculat este constant, de circa 4% pe an, mortalitatea este de
1% pe an, iar morbiditatea i mortalitatea cumulate n evoluia natural
ating 2,7% pe an. Riscurile cresc la copii i pentru MAV localizate n
fosa cranian posterioar.
Crizele comiiale sunt frecvent asociate leziunilor mari, i
cu ct vrsta de diagnostic este mai mic cu att riscul de a dezvolta
epilepsie este mai mare. Dup ruptura unei MAV crete de asemenea i
riscul epileptogen. MAV se mai pot prezenta clinic ca leziuni cu efect de
mas, cu deficite neurologice focale, oscilante, cu nevralgii trigeminale,
cu accidente vasculare cerebrale ischemice datorate furtului sanguin. Pot
produce de asemenea zgomote perceptibile la auscultaia carotidelor,
sau semne de presiune intracranian crescut. La copii se remarc
hidrocefalia mai ales n malformaii de ven Galen, sau insuficien
cardiac i cardiomegalie, dezvoltat la vrste mici, n contextul clinic
al prezenei unor vene dilatate pe scalpul frontal.
Diagnostic
Examinarea CT n caz de ruptur arat colecii sanguine
intracerebrale cu sau fr efect de mas. MAV nerupte sunt leziuni
heterogene cu densitate mixt, uneori cu calcificri. Examinarea
cu contrast arat un aspect vermicular hiperdens specific ncrcrii
vasculare a MAV cu substana iodat.
Examinarea angiografic este investigaia cea mai relevant,
ea preciznd structura malformaiei, arterele nutritive, venele de drenaj
precum i fluxul sanguin.
Examenul IRM i angio-IRM evideniaz foarte bine elementele
constitutive ale nidusului, precum i relaiile i impactul MAV asupra
esutului cerebral nvecinat.
96
Neurochirurgie
Aspect angiografic pre i post operator al unei malformaii vasculare

parietale drepte, scala Spetzler-Martin III
Toate aceste investigaii paraclinice completeaz alturi de
datele clinice bilanul complet care conduce la evaluarea cazului i
planificarea procedurii de tratament.
Tratament
Tratamentul MAV este neurochirurgical, radiochirurgical i
endovascular.
Scopul interveniei neurochirurgicale este de a elimina riscul
de hemoragie prin ablarea malformaiei.
Tratamentul chirurgical de urgen se adreseaz MAV rupte
care au produs colecii sanguine intracerebrale amenintoare de via,
care necesit decompresiune rapid.
Tratamentul de orice tip se aplic individual numai dup
evaluarea complet a cazului. Cea mai utilizat scal de diagnostic i
prognostic este scala Spetzler-Martin care ncadreaz MAV n leziuni
operabile i neoperabile n funcie de punctajul realizat.
Mrimea nidusului se apreciaz angiografic, la fel ca i
drenajul venos. Elocvena ariilor cerebrale este determinat n primul
rnd de emisferul dominant, ariile motorii, senzitive, vizuale, talamusul,
hipotalamusul, capsula intern, trunchiul cerebral, nucleii cenuii
profunzi.
97
Categoria evaluat
Mrimea MAV - mic sub 3 cm
- medie ntre 3-6 cm
- mare peste 6 cm
Elocvena creierului adiacent
- arii neelocvente
- arii elocvente
Tipul de drenaj venos
- drenaj superficial
- drenaj profund
Punctaj
1
2
3
0
1
0
1
Clasificarea Martin Spetzler

Mrimea nidusului se apreciaz angiografic, la fel ca i
drenajul venos. Elocvena ariilor cerebrale este determinat n primul
rnd de emisferul dominant, ariile motorii, senzitive, vizuale, talamusul,
hipotalamusul, capsula intern, trunchiul cerebral, nucleii cenuii
profunzi. Suma punctelor realizate pe aceast scal ncadreaz leziunile
n proceduri de tratament dup cum urmeaz:
- Gradele I-III ale MAV rupte i nerupte se opereaz deschis.
Excepie o fac leziunile mici situate n arii elocvente sau
profunde care se trateaz prin radiochirurgie (cnd au sub
3 cm).
- Gradele IV i V sunt reprezentate de leziuni care
beneficiaz de tratament mixt chirurgical, embolizare i/
sau radiochirurgie.
- Gradul VI este reprezentat de leziuni inoperabile care pot
beneficia de embolizare multistadial i, n funcie de caz,
de alte procedee terapeutice.
98
Neurochirurgie
Aspect de MAV de emisfer stng inoperabil

Embolizarea endovascular este o procedur de finee care
const n ocluzia endoluminal a vaselor anormale cu diferite materiale
(spirale metalice, polimeri acrilici, etc.), cu scopul de a elimina riscul de
ruptur i de a micora dimensiunile malformaiei, de aa manier ca ea
s poat deveni accesibil altor metode de tratament.
Radiochirurgia const n iradierea focalizat a leziunilor prin
concentrarea unor surse multiple de radiaii gamma care produc n timp
inflamaie, urmat de ocluzie i tromboza malformaiei (Gamma-knife).
Se adreseaz leziunilor cu nidus sub 3 cm, iar rezultatele arat ocluzia
total n 90-95% dintre cazuri la un interval de circa 1-3 ani, timp n care
pacientul nu este protejat contra hemoragiei.
2. Angioamele venoase sunt reprezentate de conglomerate
de vene cu perete modificat care dreneaz printr-un trunchi comun n
sistemul venos profund sau superficial al creierului. Angiografic apar
sub forma unui cap de meduz i au presiune i flux sczute. n
marea majoritate a cazurilor sunt asimptomatice. Rar pot declana crize
epileptice i foarte rar pot declana hemoragii, cazuri n care au indicaie
operatorie.
3. Angioamele cavernoase (cavernoamele) sunt considerate
hamartoame vasculare, sunt leziuni bine circumscrise, benigne care
conin vase mici cu perete modificat, nedemonstrabile angiografic. Au
flux sanguin sczut, nu au surse arteriale i nu conin n interiorul lor
esut cerebral. Pot fi multiple, pot prezenta hemoragii i calcificri.
Se pot asocia cu angioamele venoase. Se pot localiza supratentorial
(majoritatea), infratentorial (trunchi cerebral) i foarte rar intramedular.
Frecvena lor a crescut n ultimii ani datorit posibilitiilor de diagnostic
99
oferite de IRM. Riscul de hemoragie este sczut n comparaie cu MAV,

ns pot cauza crize epileptice n cazul localizrilor supratentoriale.
Cavernoamele nu sunt vizibile angiografic, astfel c IRM-ul cerebral
este examinarea de elecie, n special secvena T2 n care apare aspectul
specific de popcorn, datorit depozitelor de hemosiderin prezente n
leziune.
Aspect IRM de cavernom frontal stng paraventricular

Tratamentul cavernoamelor este strict neurochirurgical,
ntruct nu au surse arteriale demonstrabile angiografic, iar radioterapia
Gamma-knife nu este eficient n aceste tipuri de leziuni vasculare.
Cavernoamele au indicaie operatorie atunci cnd provoac simptome
neurologice (crize convulsive refractare la tratament i/sau hemoragii).
n cazul leziunilor profunde neuronavigaia este un adjuvant util al
actului operator. n cazul cavernoamelor multiple se va opera leziunea
care a sngerat sau cea care s-a demonstrat a fi la originea focarului
epileptic.
4. Telangiectaziile capilare sunt ncadrate alturi de
cavernoame n leziuni vasculare oculte angiografic, cel mai adesea sunt
descoperite incidental la necropsii iar semnificaia lor clinic este puin
cunoscut. O parte din telangiectazii sunt n relaie direct cu diferite
boli congenitale sau de sistem.
5. Fistulele durale sunt gsite exclusiv n relaie cu dura mater
i sunt alimentate de ramuri din arterele carotide sau vertebrale nainte
de ptrunderea lor n dur. Se gsesc de obicei n apropierea sinusurilor
100
Neurochirurgie
durale, n special la nivelul sinusului transvers. Angiografia cerebral

(cu vizualizarea inclusiv a arterelor carotide externe) este examinarea
de elecie. Beneficiaz de tratament neurochirurgical sau endovascular.
6. Malformaia de vena Galen este o dilatare congenital
anormal a sistemului de drenaj venos profund al encefalului care
devine compresiv pe apeductul Sylvius i provoac precoce n copilrie
hidrocefalie i mpiedicarea fluxului sanguin venos cu staz retrograd.
Copiii cu aceast afeciune dezvolt insuficien cardiac congestiv
n primele luni de via. Leziunea are indicaie de embolizare sau de
excizie neurochirurgical. Prognosticul este nefavorabil.
III. HEMORAGIA INTRACEREBRAL SPONTAN

Este definit ca hemoragia aprut n parenchimul cerebral,
reprezint circa 10% din accidentele vasculare cerebrale i are drept
cauze hipertensiunea arterial, arteriopatiile, tulburrile de coagulare
sau tratamentul anticoagulant. Termenul de hemoragie este desemnat
sngerrilor difuze, iar termenul de hematom, hemoragiilor circumscrise
cu acumulare de cheaguri.
FACTORI DE RISC
Vrsta peste 55 de ani este asociat cu o cretere semnificativ
a incidenei bolii, inciden care se dubleaz cu fiecare decad pn
la vrsta de 80 de ani. Frecvena este mai mare la brbai. Prezena
unor accidente vasculare cerebrale de orice tip n antecedente este de
asemenea un factor semnificativ de risc, ca i alcoolismul, consumul de
droguri, disfunciile hepatice (prin trombocitopenie, reducerea factorilor
de coagulare, hiperfibrinoliz).
LOCALIZAREA
Cele mai frecvente surse arteriale ale acestor hemoragii care
provoac leziunile profunde sunt: arterele lenticulo-striate, arterele
talamoperforante, i ramurile paramediane ale arterei bazilare.
Hemoragiile lobare, care apar la 10-32% din cazuri, constau
n acumulri sanguine n principalii lobi ai creierului (frontal, parietal,
temporal, occipital), i pot fi corticale sau subcorticale, spre deosebire
de cele profunde care sunt localizate n ganglionii bazali, talamus
sau structurile infratentoriale. n hemoragiile mari distincia originii
101
hemoragiei este dificil. Hemoragiile lobare sunt mai frecvente la

consumatorii de alcool, se pot asocia cu anomalii structurale vasculare
i au prognostic mai bun fa de cele profunde.
ETIOLOGIA
1) Hipertensiunea arterial este nc un factor dezbtut: este
cauza care determin boal sau efectul acesteia. Poate avea semnificaie
etiologic hipertensiunea acut, iar cea cronic prin angiopatia
degenerativ pe care o produce. Riscul relativ al pacientului hipertensiv
de a dezvolta hemoragii cerebrale este n raport cu metoda de definire a
hipertensiunii arteriale i a faptului c peste 66% dintre pacienii peste
65 de ani sufer de aceast afeciune. La sosire, pacienii cu hemoragii
cerebrale prezint pusee dramatice de hipertensiune arterial secundare
creterii presiunii intracraniene. Hipertensiunea arterial este considerat
factor de risc primar numai n hemoragiile pontine i cerebeloase i mai
puin n cele de nuclei bazali i talamice.
2) Creterea fluxului sanguin local sau global intr n discuie
ca factor etiologic atunci cnd se produce n esuturi ischemiate anterior,
dup endarterectomii carotidiene, dup repararea defectelor septale
cardiace la copii, n recanalizri dup ocluzii arteriale, n transformri
hemoragice ale unor infarcte. Acelai fenomen se produce dup atacuri
de migren, dup expunea excesiv la frig sau postoperator dup ablarea
malformaiilor vasculare cerebrale.
3) Anomaliile vasculare pot cauza i ele hemoragii i
hematoame, fie c este vorba despre malformaii vasculare, anevrisme
rupte, angioame venoase sau microanevrisme Charcot-Bouchard.
4) Angiopatiile vaselor cerebrale cel mai frecvent incriminate
n etiologia hemoragiilor sunt: angiopatia amiloid, necroza fibrinoid,
lipohialinoza i arteritele cerebrale inclusiv angeita necrozant.
Angiopatia amiloid sau congofila const n depunerea de
amiloid n media vaselor mici cerebrale, fr semne de amiloidoz
generale. Crete ca incidena la vrstele peste 70 de ani, i trebuie
suspectat la pacienii cu hemoragii recurente. Angiopatia amiloid
produce de obicei hemoragii lobare iar examinarea IRM arat
hemosiderin cu vrste de degradare i localizri diferite, corespunztoare
hemoragiilor succesive simptomatice sau asimptomatice, produse ntrun anumit interval de timp.
5) Tumorile primare ale creierului pot produce sngerri
intra- sau peritumorale care pot fi sursa de confuzie etiologic. Cele
mai frecvente tipuri de tumori maligne capabile s provoace n evoluie
hemoragii sunt: glioblastomul multiform, limfoamele, meduloblastomul,
metastazele de melanom, de coriocarcinom, de carcinom bronic.
102
Neurochirurgie
Exist i tumori benigne care pot provoca hemoragii: meningioamele

angioblastice,
adenomul
hipofizar,
oligodendroglioamele,
hemangioblastoamele.
6) Tulburrile de coagulare iatrogene n terapia trombolitic
i anticoagulant efectuat pentru diferite boli, ca i leucemiile,
trombocitopeniile sunt cauze frecvente ale sngerrilor cerebrale. Circa
10% dintre pacienii consumatori cronici de anticoagulante dezvolt
anual o hemoragie cerebral. Riscul complicaiilor hemoragice este la
iniierea terapiei, n primele 3 luni, i crete odat cu naintarea n vrst
i asocierea cu angiopatia amiloid.
7) Infeciile sistemului nervos central ca encefalita herpetic,
granulomatozele, abcesele cu fungi sunt i ele recunoscute a produce
complicaii hemoragice prin eroziunile vaselor adiacente.
8) Trombozele de sinusuri durale venoase cu infarcte i
hemoragii secundare sunt cauze mai rare ale acestei suferine.
9) Abuzul de alcool i droguri simpatomimetice (cocain,
amfetaminele) cresc de 7 ori riscul de hemoragie.
10) Hemoragiile post-traumatice tardive, progresia
contuziilor hemoragice ca leziuni secundare n cursul evoluiei
pacientului traumatizat craniocerebral.
11) Eclampsia
12) Dup proceduri neurochirurgicale: dup endarterectomia
carotidian, dup craniotomii la nivelul breei operate, sau la distan
de craniotomii ca urmare a efectului de evacuare rapid a coleciilor
intracraniene (hematoame subdurale, evacuare de LCS dup drenaje
ventriculare, lobectomii temporale, rezecii subtotale ale leziunilor
tumorale, etc.)
13) Exist un procent de hemoragii care se ncadreaz n
aa-zisele hemoragii idiopatice a cror cauz nu poate fi precizata n
contextul investigaiilor actuale.
SEMNE CLINICE
Debutul afeciunii este progresiv, n decurs de minute sau ore,
spre deosebire de accidentul ischemic la care deficitul neurologic este
maxim chiar de la nceput. Apariia hematomului este nsoit de semne
de hipertensiune intracranian cu cefalee marcat, grea i vrsturi i
cu alterarea strii de contient pn la com. Debutul prin com este
mult mai frecvent n hemoragii fa de accidentele vasculare cerebrale
ischemice sau embolice.
Hemoragiile putaminale sunt cele mai frecvente i evolueaz
cu hemiparez (plegie) controlateral, deficitul neurologic este lent,
gradat i nefluctuant, iar evoluie este ctre com sau deces. Pot apare
103
hemoragii retiniene.
Hemoragiile talamice pot evolua cu deficit senzitiv
controlateral, cu deficit motor iar cnd se nsoesc cu nistagmus, paralizii
de convergen sau de nervi oculomotori au caracter de gravitate,
sugernd extinderea ctre trunchiul cerebral. Pot produce hidrocefalii
secundare sau, la diametre mai mari de 3 cm pe imaginea CT, inundaii
ventriculare. Deficitul produs de aceste hemoragii este definitiv.
Hemoragiile cerebeloase produc compresiunea direct a
trunchiului cerebral fapt pentru care pacientul intr n com de la debut
fr s mai prezinte deficite motorii, aa cum se ntmpl n localizrile
supratentoriale.
Hemoragiile lobare evolueaz n funcie de localizare, cu
urmtoarele semne clinice focale:
n lobul frontal apare predominant hemipareza
controlateral mai accentuat faciobrahial
n lobul parietal apare deficit senzitiv controlateral
cu uoar hemiparez, iar dac este n emisferul dominat se
nsoete i de afazie.
n lobul occipital apare durere ocular ipsilateral i
hemianopsie homonim cu conservarea cadranului superior.
n lobul temporal, mai ales dac este cel dominant,
apare afazia expresiv de diferite grade i tulburri de nelegere
a limbajului vorbit.
EVOLUIE
Degradarea neurologic a pacientului dup episodul acut
de sngerare se datoreaz urmtorilor factori: resngerarea, edemul
cerebral, hidrocefalia secundar inundaiei ventriculare, crizele
epileptice.
Resngerarea poate fi precoce sau tardiv. Cea precoce apare
de obicei n primele 24 de ore, mai ales la pacienii cu coagulopatii
i are prognostic nefavorabil. De asemenea, mai poate apare i dup
evacuarea chirurgical a leziunii, dei hemostaza intraoperatorie a fost
satisfctoare.
Resngerarea tardiv n acelai loc are o frecven care depinde
de timpul de urmrire, ntre 1,8 i 5,3% pe an. Riscul de resngerare
crete la pacieni hipertensivi cu tensiune diastolic peste 90 mmHg i
la cei care abuzeaz de alcool. Recurena hemoragiei poate fi pus n
legtur cu o malformaie vascular sau cu angiopatie amiloid.
Edemul i necroza ischemic n jurul focarului de hemoragie
sunt cauzate pe de o parte de efectul de mas, iar pe de alta de efectul
edematogen i toxic al cheagurilor. Este incriminat de asemenea
concentraia crescut de trombin, care crete permeabilitatea
104
Neurochirurgie
barierei hematoencefalice i este un puternic factor vasoconstrictor i

edematogen.
DIAGNOSTIC
Examenul CT este relevant pentru diagnostic i urmrirea
evoluiei. Prezena sngelui apare ca hiperdens n parenchimul cerebral,
iar volumul hematomului poate fi calculat matematic, prin aproximarea
volumului unui elipsoid. La examenul CT se apreciaz efectul de
mas, tendina hemoragiei de a diseca parenchimul cerebral, prezena
inundaiei ventriculare. n evoluie se apreciaz mrimea edemului ca i
rata de resorbie a hematomului.
Aspect CT de hematom intraparenchimatos de emisfer drept

Examenul IRM nu este util n prima faz de diagnostic, iar
ulterior imaginile pot fi dificil de interpretat din cauza artefactelor
create de degradarea hemosiderinei, suprapus cu elementele ischemice
i edematoase perilezionale. Tardiv, IRM este util n diagnosticarea
angiopatiei amiloide. Angiografia cerebral se impune n situaiile
topografice ale hematoamelor sugestive pentru anevrisme sau
malformaii vasculare rupte. Angiografia negativ nu poate exclude
prezena acestor leziuni i nici a angiopatiei amiloide, necesitnd
repetarea dup resorbia hematomului.
ATITUDINEA N URGEN
La prezentare n camera de gard, n funcie de starea
105
neurologic, se apreciaz semnele vitale i se iau msuri de echilibrare

pentru continuarea investigaiilor.
Pacientul comatos necesit intubaie i ventilaie mecanic i
corectarea ct mai eficient a tensiunii arteriale cu cel puin 20% mai
mic fa de valoarea de la prezentare. n cazul crizelor epileptice se
aplic tratament anticritic, apoi se face bilanul complet respirator,
cardiologic i biologic al pacientului. Dup examinrile preliminare se
efectueaz examenul CT i ulterior pacientul critic este tratat n terapie
intensiv. Se practic corectarea dezechilibrelor biologice, a tulburrilor
de coagulare, se scade presiunea intracranian. n situaiile n care este
necesar intervenia chirurgical de urgen, aceasta trebuie efectuat ct
mai rapid n scop vital i decompresiv, urmnd ca o serie de investigaii
etiologice (angiografie, IRM) s fie efectuate dup scoaterea pacientului
din sfera riscurilor vitale.
TRATAMENT
Indicaiile chirurgicale sunt individualizate, n funcie de
vrsta pacientului, de starea neurologic, de mrimea i localizarea
hematomului, de dorina familiei de a aplica msuri eroice ntr-o
boal cu evoluie catastrofal. Indicaia pentru operaie fa de cea de
tratament conservator nc reprezint o surs de controverse majore, dar
analizele statistice au putut preciza cteva dintre criteriile care ne pot
orienta mai uor n decizia terapeutic.
Criteriile pentru tratamentul conservator sunt:
Leziuni minime simptomatice la pacieni cu CGS 13 puncte
Leziuni masive cu deteriorare neurologic semnificativ,
CGS <5 puncte
Leziuni masive n emisferul dominant
Coagulopatie sever secundar unei afeciuni medicale
Leziunile situate n nucleii bazali i talamus
Vrsta peste 75 de ani.
Criteriile pentru tratamentul chirurgical sunt:
Hematoame lobare n emisfer nedominat, cu efect de mas
i iminen de angajare, la care simptomele sunt datorate n
principal efectului de mas, tiindu-se faptul c simptomele
cauzate de distrucia substanei cerebrale prin hemoragie
rmn ireversibile.
Hematoamele cerebeloase cu diametru peste 3 cm i
CGS <13 puncte.
Pacieni cu vrsta sub 50 de ani
106
Neurochirurgie
Elementele asociate cu un prognostic bun pentru supravieuire sunt:

hematoamele lobare, corticalizate cu volume sub 80 ml, i
starea neurologic stabil la un pacient cu vrsta sub 50
de ani.
Elementele asociate cu prognosticul nefavorabil al decesului sunt:
hematoamele supratentoriale cu volum peste 85 ml, mai
ales la pacieni vrstnici i tarai, i peste 30 ml n fosa
posterioar,
localizrile n trunchiul cerebral, prezena de la debut a
comei cu suferin profund de trunchi cerebral,
agravarea rapid n decurs de 24 de ore.
Intervenia chirurgical la peste 24 de ore de la debut nu aduce
pacientului beneficii semnificative.
Tehnologia modern pune la dispoziie o serie de metode
combinate medicale i chirurgicale cu rezultate nc incomplet validate,
menite s amelioreze evoluia acestei suferine cerebrale acute cauzatoare
de deces sau de deficite neurologice permanente i invalidante.
Intervenia neurochirurgical deschis cu scopul evacurii
cheagurilor i al hemostazei, poate fi nsoit de volet decompresiv.
Abordul stereotaxic sau endoscopic sunt considerate mai puin
invazive i se folosesc pentru aspiraia cheagurilor i administrarea
terapiei trombolitice (activator recombinat de plasminogen - rtPA).
Drenajul ventricular extern sau intern are ca scop combaterea
hidrocefaliei acute i evacuarea cheagurilor intraventriculare n cazul
hemoragiilor cu inundaie intraventricular. Toate tipurile de intervenii
sunt grevate de riscuri i complicaii care cresc morbiditatea i
mortalitatea, ce atinge pn la 44% din cazurile spitalizate n primele 30
de zile de la debut.
107
Hidrocefalia
CAPITOLUL IV
HIDROCEFALIA
Definiia morfologic a hidrocefaliei const n dilataia uneia
sau mai multor pri ale structurilor anatomice intracraniene ce conin
lichid cefalorahidian (LCR). Volumul total al LCR este de aproximativ
150 de ml, cu 75 de ml n cisterne, 50 ml n spaiul subarahnoidian i
25 ml n ventriculi. LCS se formeaz cu o rat de aproximativ 0,5 ml pe
minut, rezultnd un volum de 450-600 ml n 24 de ore. Deci cantitatea
de LCS este nlocuit de 3-4 ori pe zi.
CLASIFICAREA HIDROCEFALIEI
Dup criteriul funcional, hidrocefalia se clasific n dou
tipuri: obstructiv i comunicant.
Hidrocefalia obstructiv definete orice afeciune care
restricioneaz fluxul n sau din sistemul ventricular. Deci un blocaj
situat oriunde de-a lungul cilor ventriculare (orificiul interventricular
Monro, apeductul Sylvius, orificiile Magendie i Luschka din ventriculul
IV), produce hidrocefalie obstructiv cu lrgirea ventriculilor situai
proximal de obstrucie.
Orice ntrerupere a fluxului lichidian dup ieirea LCS din
sistemul ventricular, este numit hidrocefalie comunicant. Ea survine
n cazul obstruciei cisternelor, de-a lungul spaiului subarahnoidian sau
la nivelul vilozitilor arahnoidiene.
Vechea clasificare care mparte hidrocefaliile n congenitale
i dobndite i menine i astzi valabilitatea. n prezent hidrocefalia
congenital se poate diagnostica n mod curent prin ecografia
intrauterin a ftului. Presiunea n spaiul intracranian este n mod
normal sub 100 mmH2O. Presiunea intracranian este determinat de
volumul esutului cerebral, volumul LCS, volumul de snge circulant
ca i de volumul celorlalte esuturi intracraniene. O cretere a volumului
oricreia dintre componente conduce iniial la scderea compensatorie a
volumului celorlalte, iar n final produce creterea constant a presiunii
intracraniene.
Coninutul cutiei craniene poate fi mprit n trei compartimente:
parenchimul cerebral, arborele vascular i sectorul lichidian. Sistemul
vascular este singurul sector deschis spre exterior prin intermediul
arterelor carotide, arterelor vertebrale i venelor jugulare. El poate fi
comprimat i n consecin i poate varia rapid volumul.
108
Neurochirurgie
Parenchimul cerebral i poate i el modifica volumul, dar n termen mai

lung, fie prin multiplicare celular n timpul dezvoltrii creierului, fie
prin distrucie celular, indiferent de mecanismul care o produce.
Sistemul lichidian se compune din LCS i lichidul extracelular.
Aceste dou componente sunt n interdependen de o parte i de alta a
peretelui ependimar i a spaiilor perivasculare.
n context, hidrocefalia se definete ca totalitatea tulburrilor
hidrodinamice ale lichidului cerebrospinal care duce la creterea
volumului lichidian din cutia intracranian.
Exist situaii n care volumul lichidului crete anormal, cum
este cazul atrofiilor cerebrale i porencefaliilor focale; n aceste cazuri
LCS umple n mod pasiv golul produs de distrugerea parenchimului
cerebral. Aceste situaii nu sunt consecina unei tulburri a dinamicii
LCS i nu contureaz entiti patologice care fac parte din hidrocefalie.
Definiia actual a hidrocefaliei implic dilataia uneia sau mai
multor pri ale sistemului ventricular datorat unei acumulri anormale
a LCS.
Incidena acestei afeciuni n populaia general este de 1-1,5%,
iar pentru hidrocefaliile congenitale este de 0,2-3,5/1000 nateri.
FIZIOPATOLOGIE
Hidrocefalia este rezultatul a trei mecanisme:
hiperproducia de LCS,
instalarea unei rezistente n calea curgerii LCS i
apariia unui deficit de resorbie al LCS prin creterea
presiunii venoase.
Consecina acestor mecanisme este creterea presiunii LCS
n vederea meninerii echilibrului ntre debitul de secreie i debitul
de resorbie. Dilataia ventricular nu este rezultatul inegalitii ntre
secreie i resorbie, ci este secundar creterii presiunii hidrostatice a
LCS.
Mecanismele ce determin dilatarea sistemului ventricular n
amonte de obstacolul aflat n calea circulaiei LCS sunt numeroase i ele
intervin n diferite momente de evoluie a bolii. Dilataia ventricular este
rezultatul unei compresiuni a sectorului vascular sau a unei modificri a
repartiiei LCS i a lichidului extracelular n interiorul craniului.
ntr-un interval mai lung, sub efectul compresiunii, parenchimul
cerebral sufer distrucii celulare i concur la dilataia ventriculilor. La
copil, exercitarea unei presiuni anormale asupra suturilor craniului nc
neosificate, determin secundar o cretere a volumului cranian.
ETIOPATOGENIE
HDROCEFALIA COPILULUI prezint dou cauze principale:
Hidrocefalia
109
prenatale i postnatale.
Cauzele prenatale sunt responsabile de hidrocefalia
congenital, dar i de cea aprut postnatal sau manifestat numai tardiv
n adolescen. Etiologia este de obicei malformativ, infecioas sau
vascular, i uneori idiopatic.
1) Cauzele malformative sunt: stenoza apeductului Sylvius,
malformaia Chiari tip I i II, malformaia Dandy-Walker, agenezia
orificiilor Monro.
2) Cauzele infecioase cele mai comune sunt meningitele purulente,
inclusiv meningita TBC i parazitozele.
3) Cauzele vasculare determin hidrocefalie n urma hemoragiilor
subarahnoidiene sau intraventriculare de diferite cauze.
Cauzele postnatale ale dezvoltrii hidrocefaliei sunt cele mai
frecvent ntlnite. Acestea sunt reprezentate de:
1) Procese expansive tumorale care la copil sunt cauza a peste 20%
din hidrocefalii. Boala poate fi secundar evoluiei urmtoarelor
tipuri de tumori: chistul coloid, papilomul de plex choroid,
meduloblastomul, ependimomul, tumorile de regiune selar cu
extensie supraselar, chistele arahnoidiene.
2) Procesele netumorale sunt reprezentate de malformaii vasculare,
anevrisme de vena Galen.
3) Pacienii de vrsta pediatric dezvolt n 20% din cazuri hidrocefalie
dup intervenii neurochirurgicale.
HIDROCEFALIA ADULTULUI are o etiologie foarte variat,
congenital sau dobndit. Cauzele cele mai frecvente sunt: hemoragiile
meningiene, meningitele, traumatismele craniene, interveniile
neurochirurgicale cu deschiderea sistemului ventricular, tumori
intracraniene (chiste coloide, craniofaringioame, adenoame hipofizare,
chiste epidermoide, tumori de regiune pineal, tumori ale fosei cerebrale
posterioare, tumori ale meningelui dezvoltate pe incizura tentoriului) i
tumori intrarahidiene.
Alte cauze rare la adult sunt stenoza netumoral a apeductului
Sylvius, malformaiile Dandy-Walker i Chiari, sarcoidoza, maladia
Paget (care creeaz compresiuni venoase de origine osoas), etc.
TABLOLUL CLINIC difer n funcie de vrsta pacientului.
La copilul mic apare macrocefalie, iritabilitate, bombarea
fontanelelor, accentuarea desenului vascular al scalpului, pareze de
abducens, sindrom Parinaud, tulburri de ritm respirator i crize de
apnee, dehiscena suturilor craniene.
Copilul mare i adultul dezvolt sindroame de hipertensiune
110
Neurochirurgie
intracranian evolutiv, pareze de abducens, tulburri psihice i

oftalmologice. O categorie aparte de hidrocefalie a adultului este
hidrocefalia cronic cu presiune normal. Ea se caracterizeaz printr-o
triad de semne, descris de Hakim i Adams n 1965 care cuprinde:
tulburri de mers (ataxie), tulburri psiho-intelectuale i tulburri
sfincteriene (gatism).
EXPLORRI PARACLINICE
Apariia i rspndirea tomografiei computerizate i a
imagisticii prin rezonan magnetic nuclear au revoluionat
diagnosticul i urmrirea postoperatorie a hidrocefaliilor.
Examenul CT cerebral constituie prima etap de diagnostic. n
afar de faptul c evideniaz o posibil cauz a hidrocefaliei, permite
aprecierea dilataiei ventriculare i aspectul cisternelor bazale i a
celorlalte spaii subarahnoidiene.
Examenul IRM completeaz examenul CT permind
descrierea cu precizie a eventualei leziuni obstructive. Exemplul tipic
este evidenierea stenozei de apeduct Sylvius care nu se poate evalua
prin CT. Pe lng aspectele morfologice foarte detaliate, examenul IRM
permite explorarea dinamic a fluxului LCS.
TRATAMENTUL HIDROCEFALIEI
Tratamentul se bazeaz pe mai multe metode:
1) Tratamentul preventiv este important innd cont de riscul
hidrocefaliei postoperatorii dup orice intervenie neurochirurgical. n
hemoragiile meningee i traumatismele craniene tratamentul preventiv
vizeaz limitarea sngerrii intracraniene i consecinele ei prin drenaje
externe, puncii lombare, lavajul intraoperator al cisternelor.
2) Tratamentul cauzei const n ndeprtarea obstacolului (excizia
tumorilor responsabile) sau repermeabilizarea unor structuri care n
afara prezenei obstacolelor, sunt permeabile (plafonul ventriculului
IV).
3) Derivaiile extratecale ale LCS pot fi de mai multe tipuri:
drenaj ventricular extern controlat, drenaj ventriculo-peritoneal, drenaj
ventriculo-atrial. Valvele utilizate n prezent sunt valve cu presiune
de deschidere prestabilit (joas, medie i nalt), valve cu deschidere
modular i valve programabile cu rezistene variabile.
Hidrocefalia
111
Exemple de valve de drenaj. Sgeata indic sensul de curgere a

lichidului, iar numrul de puncte indic orientativ presiunea de
deschidere a valvei (presiune nalt-dou puncte, medie-un punct i
joas-niciun punct).
4) Derivaiile intratecale ale LCS constau n ventriculostomie
practicat endoscopic n planeul ventriculului III, urmrindu-se
restabilirea unei comunicaii ntre sistemul lichidian intraventricular i
cel subarahnoidian.
5) Tratamentul medical vizeaz stoparea evoluiei hidrocefaliei,
reducnd producia de LCS prin administrarea inhibitorilor de
anhidraz carbonic (acetazolamid) i a diureticelor, sau urmrind
creterea resorbiei prin administrarea de izosorbid-dinitrat. Indicaiile
tratamentului medical sunt: infeciile shunturilor care impun ndepartarea
lor, urmrindu-se controlul hidrocefaliei pn la urmtoarea intervenie
de derivaie; de asemenea tratamentul medical este util i n tratamentul
simptomatic al hidrocefaliei secundare hemoragiilor subarahnoidiene.
Tratamentul aplicat la timp n cazul unei hidrocefalii acute cu
sindrom de hipertensiune intracranian este ntotdeauna ncununat de
succes, fcnd bineneles abstracie de cauz care a provocat boala.
Prognosticul tratamentului hidrocefaliilor este direct legat de frecvena
i gravitatea eventualelor complicaii ale untului i anume: complicaii
mecanice (obstrucii ale tubulaturii, detaarea i migrarea tubulaturii,
etc.), complicaii infecioase, complicaii cauzate de drenajul excesiv al
112
Neurochirurgie
LCS (hematoame subdurale).
Aspect CT pre i postoperator al unei hidrocefalii interne a adultului
Cateter ventricular poziionat n cornul frontal al ventriculului lateral

stng aspect CT cranian
Patologia neurochirurgical infecioas i parazitar
113
CAPITOLUL V
INFECIOAS I PARAZITAR
A. PATOLOGIA NEUROCHIRURGICAL INFECIOAS
A.I. SUPURAIILE INTRACRANIENE
Coleciile purulente intracraniene se manifest clinic dup
modelul proceselor expansive. Dup sediul lor, ele se mpart n abcese
cerebrale dezvoltate n parenchimul cerebral mai rar n cerebel sau
trunchiul cerebral i empieme extra sau subdurale.
A.I.a. ABCESUL CEREBRAL
Abcesul cerebral este o afeciune rar, n strns dependen cu
starea de sntate a populaiei.
ETIOPATOGENIE
n afar abceselor post-traumatice i cele post-operatorii
care au o patogenie particular, majoritatea abceselor sunt datorate
infeciilor de vecintate: sinuzite, mastoidite. Mai rar, abcesele sunt de
origine metastatic sau cardiac n cadrul cardiopatiilor cianogene cu
unt dreapta-stnga, care scot din circuit filtrul pulmonar.
Izolarea germenului patogen este esenial, condiionnd alegerea
antibioticului ideal i garantnd eficacitatea tratamentului.
TABLOUL CLINIC
Abcesele cerebrale se pot ntlni la orice vrst dar cu
inciden maxim la adolescent i tnr, predominnd la sexul masculin.
Simptomatologia depinde de calea de propagare a infeciei, de virulena
germenului cauzal, de rezistena pacientului i de localizarea abcesului.
Foarte rar se ntlnesc toate semnele clinice, care asociaz:
hipertensiunea intracranian, sindromul infecios, semnele de focar,
epilepsia i un focar infecios cunoscut.
De aceea, un context febril, cu fenomene de hipertensiune
intracranian rapid evolutiv i epilepsie focal trebuie s ridice
suspiciunea unei supuraii endocraniene.
114
Neurochirurgie
Evoluia anatomopatologic a abcesului cerebral strbate mai multe

stadii:
STADIUL I: de encefalit acut presupurativ
STADIUL II: de encefalit supurativ nconjurat de esut
cerebral cu reacie inflamatorie
STADIUL III: de abces colectat nconjurat de o capsul fin
STADIUL IV: este ultimul stadiu, de abces ncapsulat, capsul
groas delimitnd net abcesul de esutul cerebral
Durata evoluiei unui abces cerebral este de 3-4 sptmni.
Capsula reprezint o reacie a creierului mpotriva infeciei, dar este n
acelai timp o piedic n calea antibioticelor. n cazul n care ablarea
capsulei este incomplet, resturile de capsul sunt responsabile de
recidive.
EXPLORRILE COMPLEMENTARE
CT cerebral: constituie metoda de elecie n diagnosticul
abcesului cerebral. Abcesul apare ca o imagine tipic inelar ce
prinde contrast, cu centrul izo sau hipodens nconjurat de un halou
important de edem. Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu alte leziuni
cerebrale ce pot da imagini asemntoare: glioame chistice, hematoame
intraparenchimatoase vechi, metastaze necrozate, chist hidatic.
Rezonan magnetic nuclear: permite un diagnostic mai
precoce al abcesului, o mai bun difereniere n raport cu alte procese
expansive i n depistarea abceselor din structurile nervoase mediane:
nuclei bazali, trunchi cerebral i fosa cranian posterioar.
Simptomatologia clinic fiind rareori complet, suspiciunea
unui abces cerebral este frecvent luat n considerare, dei nici un criteriu
radiologic nu este patognomonic acestei leziuni. Dar dac, examenul
CT cerebral i IRM evideniaz asocierea unui astfel de abces imagistic
cu existena unor focare infecioase la nivelul urechii sau sinusurilor,
examinrile imagistice sunt relevante.
TRATAMENT
Tratamentul abcesului cerebral este complex i asociaz
tratamentul chirurgical, cel al focarului primar de infecie i cel medical.
Tratamentul chirurgical
Exereza sistematic n urgen a abcesului cerebral a fost
abandonat n favoarea punciei directe sau stereotaxice dac abcesul
este profund sau de talie mic.
Odat ridicat suspiciunea de abces cerebral, tratamentul prin
puncie trebuie pus rapid n practic, deoarece riscul decesului prin
angajare este foarte mare.
115
Aspect IRM de abces cerebral occipital

Puncionarea abcesului i aspirarea coleciei purulente
intracapsulare va permite:
confirmarea diagnosticului de abces,
izolarea germenului sau germenilor responsabili,
reducerea hipertensiunii intracraniene i
diminuarea riscului de epilepsie tardiv.
Aceast manevr chirurgical se poate face sub anestezie
local, dac starea pacientului o permite. Puncia se poate efectua
printr-o gaur de trepan sub control CT sau printr-un volet osteoplastic
cu ajutorul unui ecograf intraoperator pentru ghidarea trocarului de
puncie. n cazul abceselor localizate profund sau n arii elocvente,
puncia abcesului poate fi ghidat stereotactic. n cavitatea abcesului se
poate plasa un tub de dren sau se vor face controale prin CT cerebral n
zilele urmtoare i dac este necesar, se va repeta puncia evacuatoare.
n cazul abceselor cerebrale multiple este necesar puncionarea tuturor
abceselor mai mari de 2 cm diametru.
Dezavantajele punciei n abcesul cerebral sunt: riscul
diseminrii infeciei la nivelul altor zone din parenchimul cerebral
sntos i al meningelor i pericolul recidivei de la nivelul capsulei
restante.
Exereza total a abcesului cerebral i menine valoarea n
cazul abceselor multiloculare i a celor multiple grupate. Ea permite
rezolvarea total a focarului supurativ cerebral i evit recidivele.
Tratamentul focarului infecios primar
Depistarea i tratamentul sursei infecioase este capital.
Nu putem spera ntr-un succes dac lsm s evolueze o supuraie de
116
Neurochirurgie
vecintate (sinuzit, otomastoidit) sau sursa metastazelor septice. n

concluzie, numai dup asanarea focarului infecios primar se poate
considera vindecat pacientul cu abces cerebral operat.
Tratamentul medical
Imediat dup prelevarea puroiului din cavitatea abcesului, se va
institui un complex terapeutic ce asociaz: tratamentul antibiotic bazat
pe examenul microbiologic i antibiogram, tratamentul antiedematos
viznd combaterea fenomenelor de HIC i tratamentul anticomiial, care
este indispensabil. La acestea se adug tratamentul general de susinere
al unui pacient aflat de cele mai multe ori n stare septic.
A.I.b. EMPIEMELE INTRACRANIENE
Dup localizare se clasific n empieme extradurale i
subdurale. Frecvena empiemelor este mai mic dect cea a abceselor
cerebrale.
EMPIEMELE EXTRADURALE
Empiemul extradural este o colecie purulent localizat ntre
faa intern a calotei craniene i dura mater.
Ca i n cazul abcesului cerebral afecteaz predominant
populaia tnr sub 30 ani i cu precdere sexul masculin.
ETIOPATOGENIE
Empiemul extradural are un mecanism patogenic similar
abceselor adiacente, sursa infecioas fiind n vecintate iar modul
de propagare ce se realizeaz prin continuitate sau pe cale venoas
(tromboflebita retrograd).
Etiologia este dominat de flora gram-pozitiv i provine dintrun focar otogen, rinogen, osteomielitic sau traumatic.
Empiemul extradural poate fi unic sau asociat unui abces
cerebral, n apropierea focarului infecios primar.
TABLOUL CLINIC
Simptomatologia este dat de sindromul infecios local i
general, sindrom meningian clinic i biologic, fenomene marcate de
HIC i semne neurologice de localizare minime i n legtur direct cu
intensitatea suferinei cerebrale.
117
Examenul radiologic standard poate evidenia osteomielita
craniului sau o fractur cranian.
Examenul CT cerebral cu fereastr osoas nativ i cu contrast
relev empiemul extradural i efectul de mas asupra parenchimului
cerebral. De asemenea pune n eviden eventualele abcese cerebrale
coexistente.
Evoluia empiemului extradural este spre agravare progresiv,
datorit coleciei purulente i comprimrii esutului cerebral.
Prognosticul depinde de precocitatea tratamentului, de
potenialul biologic al pacientului, de agresivitatea florei microbiene, de
vrst i de eficiena terapeutic.
TRATAMENT
Atitudinea terapeutic este n principal chirurgical. Ea const
n evacuarea larg a coleciei purulente, chiuretarea esutului inflamator
epidural i ablarea n acelai timp operator a focarului septic primar.
CT cerebral (empieme extradurale)

Tratamentul antibiotic pe cale general va fi instituit dup
prelevarea puroiului, la nceput cu o asociere de spectru larg i apoi
conform antibiogramei.
EMPIEMUL SUBDURAL
Empiemul subdural este o colecie purulent situat n spaiul
subdural. Este considerat o mare urgen chirurgical.
118
Neurochirurgie
ETIOPATOGENIE
Afecteaz populaia sub 30 ani. Este ntotdeauna secundar unei
infecii de vecintate, localizate ndeosebi n cavitile sinusale ale feei
i mai puin, la nivelul urechii.
Infecia se propag n spaiul subdural de la un focar de osteit
sau pe cale venoas ctre sinusul venos intracranian, sursa fiind o
tromboflebit.
Etiologia este de regul monomicrobian: stafilococ,
streptococ, proteus, coli.
Localizarea este de regul limitat la suprafaa unui emisfer
cerebral. Alteori pot fi bilaterale sau, mai rar n fosa cerebral posterioar.
Empiemul subdural se poate asocia cu abcesul cerebral.
TABLOUL CLINIC
Simptomatologia este zgomotoas, marcat n ordine
cresctoare de: un sindrom infecios patent, sindrom meningian,
tulburri de contient, crize epileptice, sindrom HIC i semne de focar.
CT cerebral: permite diagnosticul acestei colecii purulente
evideniind o colecie pericerebral hipodens a crei perei groi prind
contrast.
Examenul RMN: este explorarea imagistic de elecie, att
pentru diagnostic ct i pentru urmrirea postoperatorie. IRM permite
un diagnostic mai precoce i n acelai timp delimiteaz mai bine
diferitele localizri ale puroiului pe emisferul cerebral sau n scizura
interemisferic. De asemenea prin examenul IRM se face cu uurin
diagnosticul diferenial cu hematomul subdural.
Aspect IRM de empiem subdural
119
TRATAMENT
Tratamentul empiemului subdural este chirurgical i const n
evacuarea coleciei purulente i ndeprtarea falselor membrane de pe
suprafaa creierului i durei mater.
Tratamentul antibiotic se va efectua n funcie de rezultatul
antibiogramei i se asociaz cu terapia antiepileptic i antiedematoas.
Cura chirurgical a focarului primar trebuie efectuat,
preferabil, concomitent sau imediat dup rezolvarea empiemului
subdural pentru a evita o nou nsmnare septic.
A.II. SUPURAIILE INTRARAHIDIENE
Coleciile purulente intrarahidiene se localizeaz extradural
formnd epidurite sau adevrate abcese epidurale.
ETIOPATOGENIE
Supuraiile epidurale sunt responsabile de compresiuni
medulare foarte grave ce pot determina sechele funcionale importante,
dac tratamentul este tardiv. Incidena supuraiilor epidurale este n
concordan cu starea sntii populaiei i se produc secundar unei
infecii de vecintate, pe fondul scderii imunitii la toxicomani i n
contextul infeciei cu HIV. Nu trebuie neglijat i cauza iatrogen cum
sunt manevrele de puncie lombar sau cateterismul peridural.
Agenii infecioi cel mai adesea responsabili sunt stafilococul
auriu, bacili gram negativi, streptococul i anaerobi.
TABLOUL CLINIC
Simptomatologia este elocvent cnd ntlnim un sindrom
rahidian ntr-un context febril, ce evolueaz rapid n cteva zile, uneori
ore, spre un deficit motor i senzitiv major (paraparez, paraplegie,
sindrom de coad de cal).
n alte cazuri sindromul septicemic poate domina tabloul clinic
i semnele neurologice la debut pot trece neobservate.
Alteori semnele infecioase evolueaz silenios ntr-un context
de alterare a strii generale, cu semnele unei compresiuni medulare lentprogresive realiznd forma de epidurit cronic inflamatorie.
Examenul CT: cu fereastr osoas permite detectarea precoce
a eroziunii platourilor vertebrale i precizeaz topografia abcesului
paravertebral i colecia purulent epidural. Este posibil sub ghidaj
120
Neurochirurgie
CT o puncie percutan cu scop de diagnostic bacteriologic.

Examenul IRM spinal: precizeaz localizarea coleciei,
conflictul radicular i gradul compresiunii medulare. Este util n special
n cazul coleciilor ce se ntind pe mai multe nivele.
Aspect IRM de abces epidural spinal lombar

Examenul radiologic standard: poate evidenia modificri
vertebrale dup o evoluie clinic a bolii de 2-8 sptmni. Radiografia
vertebral poate evidenia pensarea spaiului intervertebral cu platourile
vertebrale erodate asociat unei opaciti paravertebrale fuziforme
TRATAMENT
Tratamentul abcesului peridural este chirurgical i const ntrun abord posterior al coloanei vertebrale printr-o laminectomie urmat
de evacuarea i drenajul coleciei purulente. Alegerea antibioterapiei
trebuie s in cont de capacitatea de difuzare a medicamentului n
LCS i os. Administrat conform antibiogramei, tratamentul pe cale
parenteral va fi meninut 3-4 sptmni n cazul epiduritei izolate i
6-8 sptmni dac se asociaz i o spondilodiscit.
Imobilizarea este adesea necesar, intervenia chirurgical pe
mai multe nivele putnd genera instabilitate.
121
B. PATOLOGIA NEUROCHIRURGICAL PARAZITAR

Urmtoarele parazitoze pot afecta sistemul nervos central,
unele dintre ele avnd indicaie neurochirurgical:
cisticercoza produs de larvele teniei solium
toxoplasmoza produs de protozoarul toxocara gondii
echinococoza produs de tenia echinococcus
amebiaza produs de amoeba proteus
schistostomiaza produs de trematodele schistostoma
hematobium, japonicum i masoni
trichineloza produs de trichinella spiralis
malaria cerebral produs de plasmodii
tripanozomiaza cerebral produs de tripanozoma
brucei
Parazitozele sistemului nervos se coreleaz cu incidena
general a parazitozelor n diferite arii geografice considerate endemice
i sunt n legtur strns cu nivelul de igien i de educaie al populaiei.
B.1. NEUROCISTICERCOZA
Este cea mai frecvent parazitoz a sistemului nervos cauzat
de larva teniei solium care are predilecie pentru esutul nervos. Este
endemic n Mexic, Europa de Est, Asia, Africa, America Central i
de Sud. n unele zone geografice incidena (prezena larvei n sistemul
nervos) atinge 4% din populaie.
Perioada de incubaie variaz de la cteva luni la zeci de ani,
ns, boala apare n medie dup circa 7 ani de expunere.
Tenia solium are un ciclu biologic care conine 3 stadii: de
larv, de embrion i de adult. Infectarea se produce fie prin tenia adult
fie prin larve. Infectarea tractului digestiv este prima etap i se produce
dup consumul de carne de porc insuficient preparat. Embrionii sunt
eliberai n intestinul subire unde se maturizeaz i se transform n
adult. Parazitul se ataeaz prin 4 crlige de peretele intestinal care
devine noul lui habitat. Aici crete, se dezvolt i produce proglote care
sunt elemente mature cu organe reproductive ale cror ou se elimin
prin fecale. Boala ca atare, apare cnd omul sau animalul devin gazde
intermediare pentru forma larvara a teniei. Ingestia de ou n tractul
digestiv este urmat de o digestie parial a lor i de trecerea n torentul
sanguin. Predilecia de localizare a acestor larve este: creier 60-92%,
muchiul scheletic, ochi, esut subcutanat. Cile cele mai frecvente de
inoculare sunt reprezentate de alimente contaminate cu ou din fecale,
122
Neurochirurgie
autocontaminarea fecal-oral, autoinfecia din proglote regurgitate i

digerate n stomac. Larva odat ajuns n esuturi produce un perete
propriu n aproximativ 2 luni, iar dup 4 luni devine embrion. Embrionul
triete n medie 5-7 ani dup care se calcific. La porc embrionii rmn
pentru mult vreme n stare dormant pn la reluarea ciclului biologic.
TIPURI DE AFECTARE NEUROLOGIC
Afectarea mduvei spinrii i a nervilor periferici este deosebit
de rar. n creier se dezvolt dou tipuri de leziuni chistice:
- Cisticercus celulosae - care are ntre 3-20 mm, este rotund ovalar, cu
perete subire, conine scolexi, este nsoit de o uoar inflamaie i este
localizat cu predilecie n parenchimul cerebral.
- Cisticercus racemosus care are ntre 4-12 cm, nu conine larve, crete
activ producnd aglomerri n ciorchine n spaiile subarahnoidiene i
este nsoit de o reacie inflamatorie marcat.
Chistele se pot ncadra dup localizare n 4 tipuri:
Meningeale n 26% din cazuri, aderente sau libere, localizate
fie pe convexitate fie n cisternele bazale pe care le pot bloca
producnd hidrocefalie
Parenchimatoase n 30-63% din cazuri, cauznd crize epileptice
Ventriculare n 18% din cazuri, producnd hidrocefalie sau
pusee intermitente de hipertensiune intracranian
Leziuni mixte n 23% din cazuri.
SEMNE CLINICE I DE LABORATOR
Pacienii prezint crize, semne de hipertensiune intracranian,
deficite focale n raport cu localizarea leziunilor, tulburri mentale,
paralizii de nervi cranieni. Uneori pot fi gsii noduli subcutanai.
Examinarea probelor sanguine arat o eozinofilie care este
necaracteristic, LCS poate fi normal dar se pot gsi eozinofile, iar n
fecale n 33% din cazuri exist ou de tenie.
Anticorpii anticisticercoz determinai prin ELISA sunt
considerai semnificativi pentru infecie la un titru sanguin de 1:64 i n
LCS la 1:8.
SEMNE PARACLINICE
esuturile moi pot prezenta calcificri la radiografii simple mai
ales n musculatura umerilor. De asemenea, se pot observa calcificri
anormale i pe radiografiile craniene, unice sau multiple, ovalare sau
circulare.
Examinarea CT poate arta o varietate mare de leziuni n
funcie de forma bolii:
123
Chistele de mrimi variate, nconjurate de edem, cu perei care

prind intens contrast, au semnificaia faptului c parazitul este
activ
Cnd priza de contrast a peretelui este mai slab i ncep
s apar calcificri, se poate spune c determin un stadiu
incipient de formare a granuloamelor, n care parazitul ncepe
s devin inactiv.
Calcificrile punctate fr priz de contrast sunt caracteristice
paraziilor mori.
Hidrocefalia este n multe cazuri semn de afectare secundar a
circulaiei LCS.
Aspect CT cranian de neurocisticercoz

TRATATMENT
Tratamentul medical prevede administrarea de steroizi
(Dexametazon 8-16 mg pe zi) cu scopul de a combate edemul cerebral
asociat cu droguri antihelmintice. Drogurile antihelmintice cele mai
utilizate sunt: Praziquantrel 50 mg/kg corp, Albendazol 15 mg/kg corp,
Niclosamid 2 gr oral.
Tratamentul chirurgical este rezervat cazurilor care necesit
diagnostic histologic (stereotaxie pentru leziuni unice i profunde)
sau pentru evacuarea chistelor intraventriculare (pe cale endoscopic),
atunci cnd acestea nu rspund la tratamentul medical. De asemenea, mai
pot fi folosite procedurile de drenaj ventricular atunci cnd hidrocefalia
secundar devine simptomatic.
Contacii pacienilor cu cisticercoz necesit proceduri de
screening serologic, n funcie de acesta, aplicndu-se tratamentul
adecvat.
124
Neurochirurgie
B.2. ECHINOCOCOZA
Numit i boala hidatic, este cauzat de larva de echinococcus
granulosus. Boala este endemic n Australia, Noua Zeeland i Uruguay.
Gazda primar i definitiv a larvei este cinele, iar gazdele intermediare
sunt reprezentate de oi i oameni. Larva se excret prin fecalele cinelui
i contamineaz iarba consumat de oi. Acestea ingurgiteaz paraziii
care, din duoden ptrund n torentul sanguin i se rspndesc n toate
organele. Cinele poate consuma aceste organe, moment n care
parazitul reintr n intestinul lui. Omul se poate contamina fie direct cu
ou, sau prin contact direct cu un cine infectat.
Sistemul nervos este afectat n aceast parazitoz n proporie
de 3% din cazuri, leziunile hepatice apar n 60% din cazuri, iar cele
pulmonare n 30% din cazuri. Sunt raportate un numr mic de cazuri cu
localizri vertebromedulare.
Chistul hidatic intracranian
Echinocoza produce n creier chiste primare situate n substan
alb, de obicei solitare, cu dimensiuni variabile. Chistele secundare sunt
de obicei multiple i se datoreaz embolizrii de la chisturi cardiace sau
rupturii iatrogene intraoperatorii a chistelor primare.
La examinarea CT densitatea acestora este aceeai cu a LCS,
ele fiind delimitate de o membran care nu prinde contrast, iar n interior
poate fi vizualizat nisipul hidatic care conine particule de parazii
germinani (peste 400.000 de scolexi/ml). Examinarea IRM poate aduce
detalii suplimentare n localizrile multiple i profunde, sau n cele
spinale.
Aspect IRM de chist hidatic frontal

Chistul hidatic crete n medie n diametru cu 1 cm/an, la copii
125
creterea putnd fi mult mai rapid.

Semnele clinice devin evidente odat cu creterea n dimensiuni,
semnalndu-se hipertensiune intracranian, crize epileptice, deficite
focale. Pacienii prezint eozinofilie i au teste serologice pozitive
pentru boala hidatic.
Tratamentul este n principal neurochirurgical, i prevede
ablarea intact a chistului, cu evitarea rupturii acestuia intraoperator, fapt
care este deosebit de periculos ntruct se produc contaminri secundare
i recurente ale bolii sau pot apare reacii alergice majore. Drogul de
elecie pentru tratamentul medical al hidatidozei este Albendazolul n
doz unic (400 mg) sau repetat n funcie de necesiti.
Chistul hidatic vertebromedular se dezvolt cu predilecie n
zona toraco-lombar i are, n principal determinare osoas, invadnd
secundar coninutul canalului rahidian i structurile osteomusculare
nvecinate. Clinic, apare un sindrom de compresiune medular lent
caracteristic localizrii. Tratamentul chirurgical este de cele mai multe
ori paliativ, cu scop decompresiv, ablarea chistelor multiloculare fiind
deosebit de dificil i nsoit de ruptur i diseminare secundar.
126
Neurochirurgie
Traumatismele vertebro-medulare
127
CAPITOLUL VI
TRAUMATISMELE VERTEBRO MEDULARE
Traumatismele vertebromedulare (TVM) reprezint 1% din
totalul traumatismelor i 43% din patologia vertebral.
EPIDEMIOLOGIE
Frecvena maxim este nregistrat la brbai ntre 15-35
de ani, iar cele mai frecvent lezate segmente sunt C5-C6 i T12L1.
Leziunile vertebrale sunt nsoite i de leziuni neurologice care se
ncadreaz n urmtoarele frecvene: 40% cervicale, 10% toracale, 35%
toraco-lombare. Numai 5% dintre traumatismele vertebrale afecteaz
copiii, iar sub vrsta de 9 ani aceste leziuni au localizare predilect la
nivelul coloanei cervicale C1-C3. Gravitatea leziunilor cervicale este
mult mai mare la copii fa de aduli.
ETIOLOGIE
Cele mai frecvente tipuri de accidente soldate cu traumatisme
vertebrale izolate sau asociate altor leziuni sunt n ordinea frecvenei:
accidentele rutiere, cderile, agresiunile, accidentele sportive,
accidentele de munc.
MECANISME DE PRODUCERE
Se apreciaz n funcie de dinamica accidentului i de rezultanta
direciei forelor care au acionat la nivelul coloanei pentru a produce
leziunile. Principalele mecanisme sunt:
Telescoparea
Hiperextensie - rotaie
Hiperflexie - rotaie
Telescoparehiperextensiehiperflexie - rotaie
Rotaiehiperextensie - hiperflexie
Whiplash = hiperflexie + hiperextensie
Tipul de mecanism traumatic poate fi apreciat i dup investigaiile
radiologice, ntruct fiecare dintre mecanismele enumerate mai sus se
asociaz cu anumite tipuri de leziuni.
CLASIFICAREA TVM
Traumatismele se clasific n primul rnd dup nivelul osos al
128
Neurochirurgie
leziunilor n traumatisme vertebro-medulare cervicale, toracale,

lombare.
Traumatismele vertebro-medulare se mai clasific n
traumatisme nchise i deschise, dup cum exist sau nu soluii de
continuitate ctre exterior la nivelul focarelor traumatice, prin care
se poate exterioriza substana nervoas sau LCS. Cele mai frecvente
traumatisme vertebro-medulare deschise sunt plgile prin mpucare i
plgile penetrante la nivelul gtului.
Dup cum leziunea intereseaz sau nu mduva spinrii acestea
sunt denumite mielice i amielice.
Dup tipul de leziune produs la nivelul coninutului sau
conintorului spinal putem decela:
Leziuni intrinseci:
1. Hematom subdural
2. Hemoragia subarahnoidian
3. Contuzia medular
4. Transseciunea medular
5. Edemul medular
6. Dilacerarea dural
7. Avulsia radicular
Leziuni extrinseci:
1. Hematomul extradural
2. Fractura corpului vertebral
3. Luxaiile vertebrale
4. Hernia de disc traumatic
Dup mecanismul de producere, aspectele radiologice i
tabloul clinic TVM sunt asociate cu:
Leziuni vertebro-discoligamentare:
a. Fracturile corpului vertebral:
1. Liniare
2. Parcelare
3. Tasri
4. Cominuii
5. Fracturi luxaii
b. Fracturile arcului vertebral:
1. Pediculi vertebrali
2. Masiv articular
3. Lame articulare
4. Apofize spinoase
5. Apofize transverse
c. Forme particulare ale fracturilor vertebrale:
1. Dislocaia atlanto - occipital
129
2. Fractura cominutiv a atlasului sau fractura

Jefferson
3. Fractura de odontoid
4. Fractura bipedicular a axisului sau fractura
spnzurailor
d. Hernia de disc traumatic
Leziuni vasculare:
a. leziuni ale arterelor vertebrale care pot suferi comprimri,
forfecri i rupturi
b. leziuni ale arterelor spinale
c. leziuni ale arterelor radiculare
Leziuni complexe duro medulo - radiculare:
a. Ruptura sacului dural prin eschile osoase
b. Leziuni medulare:
1 Comoia medular
1. Contuzia medular
2. Compresia medular prin discuri rupte sau
eschile osoase
3. Dilacerarea medular
c. Leziuni radiculare:
1. Compresiunea
2. Contuzia
3. Seciunea
4. Smulgerea
TVM se mai clasific i dup caracterul fracturilor de coloan
n TVM cu leziuni stabile i instabile.
Teoria Denis emis n 1983 imagineaz stabilitatea coloanei
vertebrale n funcie de integritatea anatomic a trei coloane reprezentate
de:
coloana anterioar care cuprinde anterioar a corpului
vertebral, anterioar a discului intervertebral i ligamentul
vertebral anterior
coloana mijlocie care cuprinde posterioar a corpului
vertebral, posterioar a discului intervertebral i ligamentul
vertebral posterior
coloana posterioar care cu prinde arcul vertebral i complexul
ligamentar posterior format din articulare, ligamente galbene,
ligamentul interspinos i ligamentul supraspinos
Instabilitatea este dat de interesarea a dou sau trei coloane n
totalitate.
130
Neurochirurgie
CLINICA TVM
Traumatismele vertebro-medulare sunt nsoite de durere regional,
tulburri motorii i senzitive i dup caz, tulburri sfincteriene.
Localizarea clinic probabil a leziunii este definit de nivelul osos i
neurologic, adic de nivelul senzitiv i motor.
Nivelul osos se identific cu certitudine numai dup examinare
radiologic. Nivelul senzitiv este reprezentat de segmentul cel mai
caudal al mduvei la care funcia senzitiv este normal pentru ambele
pri ale corpului. Nivelul motor este reprezentat de segmentul cel mai
caudal pentru care funcia motorie este normal bilateral. La examenul
local al pacientului se evideniaz:
durere rahidian accentuat de mobilitate, presiune local, tuse
contractura musculaturii paravertebrale
rigiditate i impoten funcional a segmentului vertebral
deformarea coloanei: scolioz, gibozitate, tergerea lordozei
discontinuitatea irului apofizelor spinoase
atitudini particulare: torticolis, susinerea brbiei cu mna (n
leziuni cu nivel C1-C2).
Clasificarea Frankel este cea mai utilizat clasificare clinic
i definete gravitatea i implicit prognosticul evolutiv al leziunilor
vertebromedulare. Scala Frankel are urmtoarele categorii:
Frankel A leziune complet - funcii motorii i senzitive
abolite sub nivelul neurologic
Frankel B leziune incomplet - funcii motorii abolite sub
nivelul neurologic, funcii senzitive prezente sub nivelul
neurologic
Frankel C leziune incomplet - funcii senzitive prezente sub
nivelul neurologic, activitate motorie voluntar prezent sub
nivelul neurologic, dar ineficient cu deficite mari
Frankel D leziune incomplet - funcii senzitive prezente sub
nivelul neurologic, activitate motorie voluntar prezent sub
nivelul neurologic, eficient, dar nu cu for normal
Frankel E fr deficite neurologice motorii sau senzitive
SINDROAME
DE
INTERESARE
TRAUMATIC
VERTEBROMEDULAR sunt urmatoarele:
sindromul de transseciune medular sau sindrom medular
transvers complet,
sindroame medulare incomplete sau pariale i sindroame
131
particulare.
Transseciunea medular este cea mai grav form de afectare
neurologic i cuprinde 3 faze:
a. Faza de oc medular cu durata medie de 3 sptmni
b. Faza de automatism medular cu durata de 4-8
sptmni
c. Faza sechelar care se definitiveaz dup luni sau ani
Sindroamele medulare incomplete reprezint afectri pariale
ale mduvei spinrii i sunt definite n funcie de gradul de afectare
transversal al mduvei spinrii la un anumit nivel neurologic n:
a. Sindrom de hemiseciune medular numit Brown
Sequard
b. Sindrom de contuzie centromedular numit Schneider
I
c. Sindrom medular anterior numit Schneider II
Sindroame particulare sunt definite n funcie de afectarea
anumitor structuri medulare n:
a. Sindrom de con medular
b. Sindrom de coad de cal
c. Sindrom radicular
Explorarea paraclinic a traumatismelor vertebro-medulare se
efectueaz pentru conintorul osos prin radiografii vertebrale standard
sau cu incidente speciale, mielografii, examinri CT vertebrale i mieloCT urmate de reconstrucii spaiale ale segmentelor examinate. Cea mai
fidel i complet examinare pentru mduva i rdcinile spinale este
examinarea prin IRM.
ATITUDINEA TERAPEUTIC
Cauza cea mai frecvent de deces n TVM este sindromul
de aspiraie traheal a coninutului gastric i socul medular. La locul
accidentului pacientul trebuie imobilizat n timp ce este extras din
mediul respectiv cu scopul de a preveni orice micri pasive sau
active ale coloanei vertebrale fiind apoi transportat pe suprafee rigide
cu capul fixat i cu guler cervical. Sunt apreciate funciile vitale i n
caz de hipotensiune se administreaz ageni de combatere a ocului
cardiovascular i se administreaz fluide pentru compensare volemic. Se
menine oxigenarea adecvat cu sau fr intubaie orotraheal. Intubaia
se execut cu precauie cnd se suspicioneaz o leziune cervical, fr
a manevra coloana pacientului. Apoi se face un prim bilan al nivelului
lezional i al leziunilor asociate n caz de politraumatisme. Pacientul
132
Neurochirurgie
este transportat n uniti spitaliceti pentru continuarea procedurilor de

susinere, diagnostic i tratament.
La nivelul spitalului se execut urmtoarele manevre:
se menine imobilizarea pacientului pe parcursul transportului
la investigaii
se combate hipotensiunea din ocul spinal folosindu-se ageni
inotropi i atropin
se menine oxigenarea adecvat
se evalueaz neurologic complet pacientul
se introduce tub nazogastric pentru drenaj
se introduce sond urinar
se combate hipertermia
se corecteaz tulburrile hidroelectrolitice n funcie de probele
biologice
se efectueaz evaluarea radiologic
se instituie tratamentul cortizonic specific cu metilprednisolon
n primele 8 ore de la traumatism, n funcie de indicaiile i
contraindicaiile fiecrui caz n parte n doze de 30 mg/kg corp
n 15 minute i apoi 5,4 mg /kg corp n urmtoarele 24-48 de
ore.
Dup ce se efectueaz bilanul pacientului i se precizeaz
diagnosticul se instituie msuri terapeutice speciale pentru fiecare tip de
leziune.
INDICAII TERAPEUTICE DE URGEN
Indicaiile pentru chirurgie decompresiv de urgen sunt
limitate deoarece se pot asocia cu agravarea deficitelor neurologice.
La pacieni cu leziuni complete s-a demonstrat c decompresiunea i
stabilizarea de urgen nu aduce beneficii semnificative. Exist cteva
situaii cu indicaie de urgen care se adreseaz pacienilor cu leziuni
incomplete, la care dup decompresiune se practic reducerea i
stabilizarea leziunii osoase. Acestea sunt:
leziuni incomplete cu agravarea progresiv a simptomatologiei
neurologice
stop mielografic sau mielo-CT
prezena de fragmente osoase i hematoame compresive n
canalul spinal
necesitatea decomprimrii unei rdcini cervicale vitale
fracturi complexe i plgi penetrante ale coloanei
sindrom acut traumatic de arter spinal anterioar
fracturi ireductibile compresive
133
FRACTURILE COLOANEI CERVICALE

1) Dislocarea atlanto-occipital este frecvent la copii, poate avea
semne neurologice minime sau foarte grave pn la disociaie cervicobulbar care duce rapid la deces. Nu se deceleaz leziuni osoase ci
numai leziuni de ligamente alare, transverse i de membran tectorial.
Se trateaz chirurgical prin procedee de fuziune occipito-cervical, sau
conservator prin imobilizare 12 luni.
2) Dislocaia atlanto-axial poate apare dup traumatisme minore,
este nsoit de durere i torticolis cu limitarea mobilitii. Examenul
radiologic este dificil, poate arta dislocri rotatorii sau anterioare. Se
trateaz prin reducere sub traciune i imobilizare, iar cnd sunt asociate
fracturi se practic fuziunea chirurgical C1-C2.
Imagine CT de luxaie C1-C2

3) Fractura de atlas este rar izolat, de obicei se asociaz i cu
alte fracturi cervicale. Se mai numete fractura Jefferson. Const n
fracturarea n 2 sau 4 puncte ale arcurilor vertebrale, este o fractur
instabil i de obicei nu d semne neurologice. Se trateaz prin
imobilizare extern.
134
Neurochirurgie
Imaginea radiologic (sus) i CT (jos) a fracturii Jefferson

4) Fracturile de axis. Cea mai reprezentativ este fractura
spnzurailor care de obicei nu d semne neurologice. Const n rupturi
de ligamente, deplasri cu angulaie ale vertebrelor C2 - C3 i fracturi
de apofize articulare. n funcie de gradul de instabilitate se trateaz
prin reducere i imobilizare extern sau prin procedee de stabilizare
chirurgical.
Fractur tip hangman (fractura spnzurailor) topogram CT
135
5) Fractura de odontoid este de 3 tipuri dup nivelul la care

este fracturat dintele axisului: tip I - la vrf; tip II - la baz, cea mai
frecvent, ce include i subtipul IIA cu cominuie; tip III - traiectul
de fractur intereseaz i corpul C2. Se produce prin mecanisme de
flexie. 40% din pacieni decedeaz n momentul accidentului. Fracturile
de tip II i III se pot asocia cu semne neurologice. Fractura tip IIA
are indicaie operatorie. Pentru fractura tip II simpl (fr cominuie)
indicaiile operatorii sunt: fractura cu deplasare >5mm, vrsta >50 ani,
asocierea rupturii ligamentului transvers, lipsa consolidrii n condiiile
unei imobilizri adecvate. Opiunile chirurgicale includ fie plasarea, sub
control fluoroscopic, la nivelul odontoidei, a unui urub ce va compacta
focarul de fractur, fie realizarea unei artrodeze C1-C2. Fracturile tip I
i III se trateaz, cu mici excepii, conservator prin imobilizare timp de
10-12 sptmni.
Reconstrucie CT-3D a unei fracturi de odontoid tip II

6) Fracturile combinate C1-C2. n aceste fracturi tratamentul
chirurgical este dictat de prezena leziunilor la nivelul odontoidei i de
tipul fracturii de odontoid. Se poate trata prin imobilizare extern sau
prin fuziuni chirurgicale.
7) Sindromul SCIWORA (Spinal Cord Injury Without Radiologic
Abnormality) sau traumatism medular fr anomalii radiologice este
caracteristic copiilor ntre 2-16 ani care, n pofida unor deficite aprute
posttraumatic nu prezint evidente radiologice de leziuni vertebrale
sau ligamentare, dar pot prezenta leziuni medulare i durale. De obicei
posttraumatic exist o perioad de laten variabil pn la instalarea
deficitelor, de la cteva ore pn la 4 zile. Tratamentul chirurgical
este ineficient. Cazurile cu semne neurologice minore se trateaz prin
imobilizri externe.
136
Neurochirurgie
Aspect IRM cervical n sindromul SCIWORA

8) Fractura de apofiz spinoas C7 sau Clay-Shoveler este o
fractur de stress fizic n care muchiul trapez smulge la o contracie
violent apofiza spinoas de la C7. Prin natura ei este benign, dar se
poate asocia cu leziuni ale braelor sau altor vertebre. Pacienii fr
semne neurologice se imobilizeaz n gulere.
Imagine a fracturii Clay-Shoveler
137
9) Fractura teardropsau n lacrim este o fractur de corp

vertebral cervical la nivelul platoului inferior care se poate deplasa
extern sau intern n canalul spinal. Afecteaz integritatea discului
intervertebral, a ligamentelor i/sau a proceselor articulare. Se trateaz
chirurgical n funcie de gradul de instabilitate prin proceduri anterioare
sau posterioare.
Fractur tip teardrop

10) Fracturile verticale sau oblice de corp vertebral cu sau fr
deplasare beneficiaz de tratament chirurgical de stabilizare prin
procedee combinate anterioare i posterioare. Se nsoesc de deficite
neurologice.
11) Luxaiile cervicale unilaterale sau bilaterale se asociaz cu
leziuni ale discurilor cervicale care pot fi compresive. Au indicaie de
reducere i fixare chirurgical.
Luxaie cervical C5-C6

12) Leziunile ligamentare i discale pure apar prin mecanisme de
traciune i flexie i duc la angulari cifotice, subluxaii ngustri de spaii
138
Neurochirurgie
discale, lrgiri ale distanelor interspinale. Se evalueaz i se stabilizeaz

chirurgical n funcie de gradul de instabilitate i de apariia deficitelor
neurologice.
Tratamentul traumatismelor vertebro-medulare cervicale se decide
ca urgen i amploare n funcie de deficitul neurologic al pacientului.
Pacienii cu leziuni complete nu beneficiaz din punct de vedere al
evoluiei ulterioare de intervenia chirurgical deoarece leziunile
medulare sunt ireversibile. Stabilizarea chirurgical permite ns o
mobilizare rapid i previne diformitile i angulaiile secundare.
Pacienii cu leziuni incomplete neurologic beneficiaz de intervenii
decompresive i de stabilizare care i ajuta s recupereze o parte din
funciile mduvei spinrii.
FRACTURILE COLOANEI TORACOLOMBARE
Circa 70% dintre fracturile coloanei toraco-lombare se nsoesc de
deficite neurologice.
Leziunile minore rezultate n urma traumatismelor care nu au
indicaie chirurgical sunt:
1) fracturile de apofize transverse, ce pot interesa la nivel
cervico-toracal i lombar plexurile brahial i lombosacrat;
2) fracturile de procese articulare;
3) fracturi izolate de apofize spinoase care sunt de obicei
rezultatul traumatismelor directe.
Leziunile majore constau n 4 tipuri de fracturi, dup cum
urmeaz:
1) Fracturi cu tasare, produse prin compresiune, afecteaz coloana
anterioar (conform modelului biomecanic al lui Denis), meninnd
coloana mijlocie intact i din acest motiv sunt de regul stabile i
nu se nsoesc de leziuni neurologice.
Fractur tasare lombar

2) Fracturi aa-zise explozive care se produc prin sarcini axiale
139
i compresiuni ale corpurilor vertebrale. Afecteaz att coloana

anterioar ct i cea mijlocie motiv pentru care sunt de regul
instabile i au o rat nalt de afectare neurologic. Constau n
tasri i fracturi de platouri vertebrale nsoite de diferite grade de
rotaie ale fragmentelor rezultate. Se produc mai frecvent la nivelul
jonciunii toraco-lombare, n special ntre T10 i L2. Sindroamele
neurologice depind de localizare, 50% dintre pacieni fiind fr
semne neurologice posttraumatic, iar 5% fiind paraplegici de la
debut.
Fractur tip exploziv cu fragmente n canalul lombar

3) Fractura centurii de siguran frecvent n accidentele rutiere, care
se produce prin mecanisme de flexie i poate interesa unul sau dou
nivele osoase i toate cele 3 coloane de stabilitate, prin compresia
coloanei anterioare i distracia coloanei mijlocii i posterioare.
Fractura centurii de siguran
140
Neurochirurgie
4) Fracturi - luxaii care afecteaz toate cele 3 coloane de stabilitate i

se datoreaz unor mecanisme complexe de compresiune i rotaie
i care se asociaz cu alte leziuni traumatice de vecintate. Sunt de
regul instabile i se nsoesc de deficite neurologice.
Managementul
fracturilor
toraco-lombare
(tratament
conservator versus tratament chirurgical) depinde de tipul coloanei
afectate (conform modelului biomecanic propus de Denis) i de gradul
de instabilitate.
n cazul fracturilor instabile se descriu 3 grade de instabilitate
(Denis):
1) gradul 1: instabilitate mecanic
2) gradul 2: instabilitate neurologic
3) gradul 3: instabilitate mecanic i neurologic
A) Leziunile izolate ale coloanei anterioare (de exemplu fracturile
cu tasare simple) sunt considerate de regul stabile i se trateaz
conservator prin repaus la pat 1-3 sptmni, antialgice i mobilizare
ulterioar, eventual n corset toraco-lombar, pentru aproximativ 10-12
sptmni.
Excepie fac urmtoarele situaii cnd se impune tratamentul
chirurgical:
1) fracturi cu tasare la minim 3 nivele consecutive;
2) fracturi cu pierderea a peste 50% din nlimea vertebrei i
cu angulaie;
3) angulaii cifotice de peste 40 de grade pe un segment;
4) cifoz progresiv.
B) Leziunile coloanei mijlocii sunt considerate de regul instabile
(att instabilitate mecanic ct i neurologic datorit migrrii
fragmentelor osoase n canalul vertebral) i necesit tratament
chirurgical.
Excepie fac urmtoarele situaii cnd se poate aplica tratament
conservator (similar cu cel descris pentru fracturile coloanei anterioare):
fracturi deasupra vertebrei T8, dac coastele i sternul sunt
intacte,
fracturi sub L4, dac coloana posterioar este intact,
tasrile anterioare izolate,
afectarea coloanei anterioare cu afectare minim a
coloanei mijlocii.
C) Leziunile coloanei posterioare izolate nu sunt de regul instabile
i se trateaz conservator. Cu toate acestea trebuie urmarite, ntruct
poate apare pe termen lung instabilitate cronic cu cifoz progresiv (n
special la copii).
141
D) Leziunile combinate ale coloanei mijlocii i ale coloanelor

anterioar i posterioar sau ale tuturor celor 3 coloane, apar n fracturi
grave (tipul exploziv sau fracturi-luxaii), sunt expresia unor fore
mecanice foarte intense (accidente rutiere, cderi de la naltime) i
sunt de regul nsoite de instabilitate mecanic i eventual neurologic
(gradul 3). Astfel, marea majoritate a acestor fracturi necesit tratament
chirurgical.
Trebuie subliniat faptul c fracturile cu instabilitate de gradul 3, adic
instabilitate mecanic i neurologic, necesit sanciunea chirurgical
ce presupune decompresiuni ale sacului dural i ale rdcinilor nervoase
i stabilizri cu instrumentaie, cu sau fr folosirea unor grefoane
osoase recoltate din creasta iliac i impactate n zona respectiv pentru
a favoriza consolidarea.
O consideraie aparte o constituie fracturile pe os osteoporotic
care sunt frecvente la btrni. Pentru a scurta perioada de durere i
imobilizare n anumite tipuri de fracturi la care nu se pierde mai mult de
10% din nlimea vertebrei, se poate efectua vertebroplastia percutan
cu polimeri acrilici.
Pacienii cu traumatisme vertebro-medulare, mai ales cei cu deficite
neurologice trebuie s beneficieze de ngrijire cronic sub aspectul
kinetoterapiei i relurii maxime a funciilor neurologice n segmentele
intacte. Pacienii cervicali mai ales, se confrunt cu tulburri respiratorii,
tromboze venoase profunde i fenomene de disreflexie autonom,
tulburri trofice, tulburri de evacuare a fecalelor, infecii urinare
cronice, toate aceste complicaii putnd fi prevenite prin tratament i
educaie adecvat a pacientului i anturajului.
HEMATOMUL SPINAL EXTRADURAL
Este o entitate patologic rar. Hematomul spinal extradural poate
fi traumatic sau spontan.
1. Etiologia traumatic poate fi reprezentat de puncia
lombar, anestezia epidural, fracturile vertebrale. Ca factori favorizani
menionm tulburrile de coagulare.
2. Hematoamele spontane sunt rare. Etiologia: sngerarea unor
malformaii vasculare spinale sau a unor hemangioame vertebrale.
Hematoamele spinale extradurale pot fi localizate la orice nivel
spinal, dar cel toracal este cel mai frecvent implicat. Majoritatea sunt
localizate posterior de sacul dural.
Tabloul clinic este nespecific, fiind dominat de durere local
sever, urmat de deficit motor ce progreseaz n decurs de ore, zile.
142
Neurochirurgie
Tratamentul este chirurgical i const n laminectomie

decompresiv, urmat de efectuarea hemostazei. Intervenia chirurgical
trebuie realizat n primele 72 de ore de la debutul simptomatologiei.
HEMATOMUL SPINAL SUBDURAL
Reprezint de asemenea o entitate patologic rar.
La fel ca n cazul hematomului extradural spinal, i cel subdural
poate fi posttraumatic sau spontan. Hematoamele spinale subdurale, att
cele spontane ct i cele iatrogene (secundare unei puncii lombare de
exemplu) apar de regul n contextul unei coagulopatii.
Tratamentul const n intervenia chirurgical de decompresie
(laminectomie apoi evacuarea hematomului). Doar n cazurile rare de
hematom de mici dimensiuni, necompresiv i asimptomatic se poate
aplica tratamentul conservativ.
Patologia degenerativ spinal
143
CAPITOLUL VII
DEGENERATIV SPINAL
I. HERNIA DE DISC CERVICAL (HDC)
INCIDEN: Reprezint 3-5% din patologia discal.
A. ETIOPATOGENIA HERNIEI DE DISC CERVICALE
PARTICULARITI ANATOMICE: segmentul cervical al
coloanei vertebrale are o mare valoare funcional prin caracteristicile
anatomice particulare ale vertebrelor ce o alctuiesc, ct i a structurilor
nervoase pe care le adpostete. Principalele elemente anatomice de
care depinde simptomatologia produs de o hernie de disc la acest nivel
sunt:
1. Rdcini scurte, fixe n canalul rahidian
2. Mduva cervical, care conine structuri nervoase de
importan vital.
Hernia de disc cervical poate evolua pe o coloan normal sau
pe o coloan cu modificri spondilartrozice.
ETIOLOGIE: ca factori predispozani sau cauzatori ai leziunilor
discale la nivel cervical pot fi incriminai: procese degenerative, microtraumatisme repetate, fracturi-luxaii cervicale.
Discurile cele mai afectate sunt C4-C5 i C5-C6.
B. CLINICA HERNIEI DE DISC CERVICALE:
Aspectul clinic depinde de sediul herniei de disc cervicale
i de amploarea fenomenelor compresive. Simptomul dominant este
nevralgia cervico-brahial (NCB), caracterizat prin: durere cervical
i radiculalgia membrului superior. Identificarea corect a proieciilor
fenomenelor dureroase conduce la precizarea topografiei discului
afectat.
SIMPTOMATOLOGIA contureaz dou sindroame majore:
1.
SINDROMUL
DE
COMPRESIUNE
RADICULAR, caracterizat prin durere i deficit senzitivomotor. Din punct de vedere topografic, rdcina corespunde
144
Neurochirurgie
vertebrei subiacente i fiecrei rdcini i corespunde un miotom,

un dermatom i un arc reflex.
Hernia discului C4-C5 comprim rdcina C5 i produce:
a. durere n ceaf, deltoid, piept, faa lateral a braului;
b. deficit motor la nivelul muchilor supraspinos,
subspinos, deltoid, biceps;
c. modificarea reflexului bicipital.
Hernia discului C5-C6 comprim rdcina C6 i cauzeaz:
a. durere n ceaf, regiunea scapular, deltoid, faa
lateral a braului i antebraului, police i index;
b. deficitul motor este localizat la nivelul bicepsului i
radialului extern;
c. diminuarea reflexelor bicipital i stiloradial.
Hernia de disc C6-C7 comprim rdcina C7 i produce:
a. durere n ceaf, omoplat, deltoid, faa dorsal a
antebraului, index i medius;
b. deficit motor al muchiului triceps;
c. diminuarea reflexului tricipital.
Hernia de disc C7-T1 comprim rdcina C8 i determin:
a. durere n ceaf, regiunea intern a braului i
antebraului, degetul mic i uneori mediusul;
b. deficit motor al muchilor extensori ai pumnului;
c. Modificarea reflexului tricipital.
Examenul obiectiv al pacientului cu sindrom de compresiune
radicular evideniaz limitarea micrilor gtului, contractura
musculaturii cervicale, poziii antalgice, pn la torticolis.
Simptomatologia dureroas este exacerbat de manevra Spurling, care
se efectueaz exercitnd o compresiune progresiv n vertex nsoit de
traciunea membrului superior afectat.
2. SINDROMUL DE COMPRESIUNE MEDULAR este
expresia unei hernii de disc cervicale cu evoluie acut sau subacut.
Tabloul clinic este caracterizat prin deficit motor de tip tetraparez,
tetraplegie, sindrom Brown-Sequard i tulburri sfincteriene.
EXAMENELE COMPLEMENTARE urmresc stabilirea
nivelului anatomic al leziunii i impactul herniei asupra structurilor
nervoase medulo-radiculare.
a. Examenele radiologice:
1.
Examinarea imagistic prin rezonana magnetic
(IRM) este de elecie n diagnosticul leziunilor discului cervical.
Evideniaz cu exactitate localizarea, dimensiunile i prezena
145
fragmentelor discale migrate. n plus, fa de celelalte investigaii, are i

avantajul evalurii suferinei medulo-radiculare.
2.
Examenul CT i mielo-CT al coloanei cervicale permite
vizualizarea herniei de disc i aprecierea mrimii acesteia, evideniaz
prezena unui fragment migrat i dimensiunile lui, analizeaz calibrul
canalului rahidian i dispoziia rdcinilor cervicale.
3.
Radiografia standard i pstreaz valoarea, putnd fi
efectuat n incidente dinamice de flexie, extensie, permind evaluarea
elementelor anatomice i depistarea unei patologii vertebrale asociate.
Aspect RMN coloan cervical (HDC5 i HDC6)

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL AL HERNIEI DE DISC
CERVICALE
Se face cu afeciuni ce produc n evoluia lor diferite simptome
cuprinse n tabloul clinic al patologiei discale de la nivel cervical:
1. Nevralgiile cervico-brahiale secundare:
a. afeciuni intrarahidiene: tumori intramedulare,
siringomielie
b. afeciuni vertebrale: tumori, spondilodiscite,
traumatism, reumatism inflamator, gut.
2. Radiculite infecioase n contextul bolilor: zona zoster,
HIV, borelioze
3. Leziuni neurologice cu manifestri pseudo-articulare:
146
Neurochirurgie
a.
afectarea plexului brahial:

- Sindromul Pancoast-Tobias (tumor de apex
pulmonar) - compresiune C7, C8, T1;
- Sindromul Claude-Bernard-Horner;
- Plexita brahial postiradiere;
- Sindromul defileului toraco-brahial-C8
b. afectarea nervilor periferici, din tabloul clinic lipsind
durerile cervicale
- Sindromul de canal carpian - nervul median;
- Sindromul canalului Guyon - nervul cubital;
- Compresiune la nivelul cotului - nervul median i
cubital;
4. Pseudo-radiculalgii ntlnite n epicondilita i periartrita
scapulo-humeral.
C. TRATAMENTUL HERNIEI DE DISC CERVICALE
Atitudinea terapeutic este n concordan cu tabloul clinic i
rezultatele conferite de explorrile complementare imagistice.
Tratamentul conservator se adreseaz patologiei discale cu
sindrom iritativ radicular, cu debut relativ recent i la care examinarea
IRM nu evideniaz un conflict disco-radicular. Repausul fizic cu
imobilizarea coloanei cervicale n guler, asociat unui tratament antialgic,
antiinflamator i decontracturant va fi instituit n primele trei sptmni
de la debutul bolii.
Tratamentul chirurgical se adreseaz cazurilor rebele la tratamentul
conservator i la care repetarea investigaiilor imagistice relev apariia
unui conflict disco-radicular. Instalarea unui deficit senzitivo-motor
oblig la o reevaluare imagistic a leziunii i optarea pentru tratamentul
chirurgical. Rezolvarea chirurgical a herniei de disc cervicale poate
fi realizat prin abord cervical anterior, ce permite ablarea discului
intervertebral afectat, urmat de osteosintez cu grefon osos iliac
omolog recoltat extemporaneu.
CERVICARTROZA
Afecteaz predominant brbaii peste 45 ani. Este o boal
evolutiv cu debut insidios. Printre factorii favorizani se numr: canal
strmt congenital, disco-uncartroza compresiv, proliferarea osteofitic
(C5-C6), artroza interapofizar posterioar, hipertrofia ligamentului
galben, cifoza, lordoza, listezisul degenerativ.
FIZIOPATOLOGIE:
Mecanismul
este
plurifactorial:
147
compresiunea anterioar a mduvei, fibroz i aderente meningeale,

scleroza arterialischemie medular, staz venoas la nivelul plexurilor
epidurale.
TABLOU CLINIC
Anamnestic 15% din pacieni au prezentat un traumatism
vertebral. Simptomatologie: tulburri de mers (claudicaie medular);
la membrele superioare parestezii, slbiciune predominant distal,
nendemnare; tulburri sfincteriene.
FORME CLINICE:
1. Clasic: medulo radicular
2. Cu debut acut
3. Cu amiotrofie
4. Hemiplegic
5. Paraplegic pur
6. Ataxo spasmodic
7. Brahial diplegic
8. Evolutiv cu pusee
EVOLUIA poate fi rapid (n decurs de cteva sptmni
se ajunge la deficit motor major - tetraplegie) sau lent (evoluie care
se ntinde pe o perioad de mai muli ani). Ameliorarea spontan este
rar. Uneori se poate obine stabilizarea (rar) prin repaus i tratament
simptomatic.
EXAMENE COMPLEMENTARE
Sunt necesare investigaii radiologice (IRM-ul, radiografia
standard, mielografia i mielo-CTul) i electro-fiziologice (EMG,
poteniale evocate somestezice) pentru stabilirea stadiului de evoluie
i tratamentul indicat.
TRATAMENT:
a. Medical-simptomatic: antialgic, antiinflamator, minerv
b. Chirurgical: abord posterior (aboulker), abord anterior.
II. HERNIA DE DISC TORACAL
Reprezint 0,25-0,75% din toate discurile herniate. 80% apar
ntre decadele a treia i a cincea. Regiunea toracal inferioar este zona
de predilecie (75% sunt sub T8, cu un vrf de 26% la T11-T12).
Forma cea mai frecvent este hernia lateral.
148
Neurochirurgie
DIAGNOSTIC
n 25% din cazuri este prezent un istoric de traumatism.
Simptomatologia poate s se manifeste sub form de compresiune
radicular sau compresiune medular lent. Cele mai frecvente simptome
sunt: durerea (60%), tulburri senzitive (23%), tulburri motorii (18%).
Examene complementare: Examenul de elecie este investigaia
IRM.
Diagnosticul diferenial se face cu compresiunea medular
de alt etiologie, nevralgia intercostal, angina pectoral, pleurita,
pneumonia, afeciuni abdominale.
TRATAMENT
Tratamentul chirurgical este preferabil s se efectueze n
faza radicular. Chirurgia n hernia de disc toracal este problematic
datorit: dificultii abordului anterior n aceast regiune, spaiului mic
ntre mduva i canalul rahidian comparativ cu coloana cervical sau
lombar, riscului lezrii pediculilor vasculari ai mduvei, hernia de disc
toracic este adeseori calcificat.
Aborduri: posterior, posterolateral, costotransversectomia,
anterolateral, transtoracic.
III. DISCOPATIA VERTEBRAL LOMBAR
Simptomul cardinal al suferinei degenerative a discului
intervertebral lombar este sciatica. Sciatica radicular prin hernie de
disc afecteaz 1/100.000 loc/an din populaia adult.
95% din cazuri apare prin afectarea rdcinii L5 sau S1 printr-o
hernie de disc lombar.
5% afectarea radicular este de origine non-discal:
o Sciatica prin suferin centro-medular
o Sciatica de origine cordonal
o Sciatica datorat afectrii plexului lombo-sacrat
o Sciatica troncular
La copii sciatica discal este rar, predominnd etiologia
tumoral.
Cruralgia desemneaz afectarea rdcinilor L3 i L4.
A. PATOGENIA HERNIEI DISCALE
Discul intervertebral este format din nucleul pulpos i inelul
fibros periferic. Limita posterioar a discului intervertebral este
reprezentat de ligamentul vertebral posterior care este foarte bogat
149
inervat i intim aderent de inelul fibros. Compresiunea herniei discale

asupra ligamentului vertebral produce durerea rahidian i contractura
muscular reflex, conturnd tabloul clinic cunoscut sub numele de
LUMBAGO. Migrarea unui fragment din nucleul pulpos prin poriunea
posterioar a inelului fibros, acompaniat uneori de ruptura ligamentului
vertebral posterior, determin compresiunea unei rdcini nervoase.
Acest conflict disco-radicular produce SCIATICA.
Localizarea cea mai frecvent a acestui conflict disco-radicular
sunt spaiile intervertebrale L4-L5 i L4-S1.
Hernia nucleului pulpos delimitat de inelul fibros poart
denumirea de protruzie discal. Ruperea inelului fibros produce hernia
exteriorizat subligamentar. Ruptura ligamentului vertebral comun
posterior caracterizeaz hernia de disc exclus sau migrat. Hernia de
disc este rar median. Varianta anatomic majoritar o reprezint hernia
de disc lateral ce comprim rdcin de vecintate. Hernia de disc rupt
poate favoriza migrarea unui fragment discal n gaura de conjugare,
realiznd contextul anatomo-clinic al herniei de disc intraforaminale
i uneori o poate traversa producnd o hernie de disc extraforaminal.
Uneori hernia poate migra cranial sau caudal de spaiul intervertebral de
origine. Herniile mari, mediane sau paramediane comprim mai multe
rdcini, determinnd un sindrom de coada de cal (2,5% dintre herniile
de disc operate). Foarte rar, herniile voluminoase, perforeaz dura mater
i se localizeaz intradural.
Exist veritabile hernii de disc posttraumatice, dar numrul lor
este redus, ntlnindu-se ntr-un procent de 1-1,5%. Cel mai frecvent
hernia de disc este ultima faz de deteriorare a unui disc deshidratat,
fisurat, care se dezorganizeaz i fragmenteaz. mbtrnirea discului
debuteaz ntre 25-30 de ani, fiind agravat de eforturi repetate
profesionale sau sportive. Aceste modificri sunt frecvent asociate unei
deficiene a musculaturii lombo-abdominale. La aduli i vrstnici,
suferina discal este agravat de ngustarea canalului rahidian sau de
apariia unei artroze interapofizare posterioare.
B. CLINICA HERNIEI DE DISC LOMBARE
n cazul unui pacient cu sciatic trebuie dovedit c este
radicular i de origine discal. Anamneza asigur practic diagnosticul,
confirmat ulterior de examenul clinic: durere lombar veche, evolund
n crize din ce n ce mai lungi i la intervale tot mai mici. Sciatica apare
ca o agravare a strii pacientului, fie fr o cauz evident, fie favorizat
de un efort chiar modest (rs, tuse, defecaie, strnut). Se constituie
faza de lombo-sciatic. Spre finalul evoluiei, radiculalgia este cel mai
adesea izolat, lombalgia dispare, confirmnd ruptura ligamentului
150
Neurochirurgie
vertebral posterior de ctre hernie.

Durerea radicular este persistent, fiind foarte precis ca traiect:
Rdcina L5: faa posterioar a fesei, faa posterolateral a coapsei, fosa poplitee, faa extern a gambei, faa dorsal a
plantei ctre haluce, durere frecvent n bolta plantar.
Rdcina S1: faa posterioar a fesei i coapsei, fosa
poplitee, faa posterioar a gambei, clciul, zona submaleolar extern,
marginea extern a piciorului i ultimele degete.
Durerea radicular este impulsiv, fiind agravat de:
eforturi fizice, contractura abdominal, eforturile provocate de tuse,
compresiunea jugularelor (semnul Naffziger), flexia capului (semnul
Neri), manevrele de extensie a sciaticului (semnul Lasegue). Durerea
diminu n repaus. Fiind de origine mecanic, durerea este frecvent
nsoit, de la declanare, de parestezii n acelai dermatom i senzaie
de picior rece .
Anamneza precizeaz absena sau prezena tulburrilor genitosfincteriene (golirea vezicii, defecaia, potena). Istoricul bolii confirm
n 80% din cazuri etiologia discal a sciaticii radiculare.
EXAMENUL CLINIC I PARACLINIC AL HERNIEI DE DISC
LOMBARE
1. EXAMINAREA COLOANEI VERTEBRALE
Examenul clinic al pacientului se efectueaz n ortostatism
sau/i clinostatism.
Se observ atitudinea de postur antalgic: cifoz, scolioz,
rectitudinea coloanei lombare. Dac durerea permite, se verific
posibilitatea de micare n plan sagital i frontal, de cele mai multe
ori evideniindu-se un blocaj vertebral ce limiteaz anteflexia.
Presiunea exercitat la dou laturi de deget lateral de linia spinoaselor
corespunztor spaiilor L4-L5 sau L5-S1 declaneaz durerea pe partea
afectat (semnul soneriei).
2. EXAMENUL NEUROLOGIC
n absena deficitului motor, mersul este posibil, pe vrfuri i
clcie.
Musculatura antero-extern a gambei depinde de rdcina L5,
iar tricepsul sural depinde de rdcina S1. Pareza extensorului propriu
al halucelui denot o leziune radicular L5.
Sensibilitatea se examineaz n dermatoamele corespunztoare.
Verificarea sensibilitii perineului i organelor genitale este obligatorie.
Reflexele osteotendinoase nu sunt patognomonice pentru
rdcina L5; suferina rdcinii S1 produce alterarea reflexului achilian
151
i reflex medio-plantar.
Semnul Lasegue se noteaz de la 0 la 90 grade, sub 20 grade
indicnd o leziune radicular sever.
n final, se vor evalua musculatura abdominal, a feselor i a
coapselor, urmrindu-se depistarea amiotrofiilor i tulburrilor trofice.
Examinarea oldurilor i a articulaiilor coxo-femurale este obligatorie
pentru excluderea unei patologii asociate ce poate genera o sciatic nondiscal.
3. EXAMINRI COMPLEMENTARE
A. Examinarea imagistic prin rezonan magnetic (IRM) a
devenit investigaia de elecie, ce permite identificarea discului afectat,
a fragmentului discal migrat i mai ales a conflictului disco-radicular.
Foarte important, IRM-ul vizualizeaz foarte bine fragmentele discale
intraforaminale i mai ales cele extraforaminale, care nu pot fi vizualizate
prin investigaia CT sau mielo-CT.
B. Examinarea computer tomografica (CT) permite:
vizualizarea herniei, mrimea herniei, suprafaa util a canalului
rahidian; cupele efectuate adiacent spaiului discal verific prezena unui
fragment migrat i mrimea lui. Examinarea mielo-CT poate evidenia
cu finee topografia discului i a fragmentului migrat, precum i n cazul
examinrilor post-operatorii, o posibil suferin radicular secundar
uni cheloid stenozant.
C. Examinarea radiologic standard este indispensabil,
permite verificarea coloanei vertebrale din punct de vedere al: staticii,
prezena sau absena anomaliilor de tranziie, calitatea osului, nlimea
discurilor, prezena artrozelor, starea articulaiilor coxo-femurale, sacroiliace i a sacrului.
D. Mielografia cu substan de contrast este util i ieftin,
permind realizarea unei examinri dinamice i evidenierea unei
anomalii radiculare.
E. EMG nu este indispensabil diagnosticului unei hernii de
disc lombare
ASPECTE CLINICE ALE HDL
Tabloul clinic este dominat de simptomatologia subiectiv
centrat pe durere i de deficitul motor secundar compresiunii exercitate
de disc asupra rdcinii.
Asocierea diferitelor simptome generate de suferina radicular,
contureaz urmtoarele forme clinice:
152
Neurochirurgie
Aspect RMN coloan lombar (HDL5 dreapt)

CRURALGIA: este caracterizat printr-un traiect al
durerii care intereseaz faa anterioar a coapsei i uneori iradiaz spre
faa intern a gambei. Reflexul rotulian poate fi diminuat sau abolit.
Manevra Lasegue este negativ. Durerea poate aprea la extensia
coapsei pe bazin. Eventualul deficit motor intereseaz cvadricepsul.
Cauza cruralgiei este suferina lombar superioar L1, L2, L3.
1.
SCIATICA
PARETIC
este
o
urgen
neurochirurgical. 14% din herniile de disc lombare prezint deficite
motorii. Deficitul motor poate fi localizat pe traiectul sciaticului popliteu
extern (SPE), prin suferina rdcinii L5, produs de o hernie discal
153
L4 sau n teritoriul sciaticului popliteu intern (SPI), secundar afectrii

rdcinii S1 printr-o hernie discal L5. Necesit, n funcie de dotare,
examen CT, mielo-CT, mielografie lombar sau IRM de urgen.
2.
SCIATICA PARALIZANT este forma cea mai
sever a suferinei radiculare, n care deficitul motor este franc, adesea
instalat brutal, cu dispariia durerii radiculare. Prognosticul funcional
este rezervat, chiar dup o intervenie chirurgical de urgen.
3.
SCIATICA HIPERALGIC este dominat de
simptomatologia subiectiv, context n care durerea acut intuiete
pacientul la pat. Intervenia chirurgical de urgen este justificat, fiind
vorba de o hernie mare cu fragment intraforaminal.
4.
SINDROMUL DE COAD DE CAL este definit
prin apariia de tulburri sfincteriene asociate cu tulburri senzitive
ale perineului i deficit motor, ce poate fi uni sau bilateral. Suferina
radicular este extins, afectnd rdcinile cozii de cal. Substratul
anatomic al acestei forme clinice este reprezentat de herniile mediane,
exteriorizate masiv n canalul rahidian. Chiar i n cazul unei intervenii
chirurgicale de urgen, prognosticul funcional este rezervat.
5.
SCIATICA N BASCUL caracterizeaz prezena
unei hernii mari, rupte, neexteriorizate, produs ntr-un canal rahidian
ngust, ce poate apare la orice nivel lombar.
6.
SCIATICA LA FEMEIA GRAVID este frecvent
n timpul sarcinii i este consecina modificrilor de static ale coloanei
lombare. Dispare de obicei dup natere. Dar prezena unei autentice
hernii de disc lombare, invalidante i rebel, nu trebuie neglijat.
Intervenia chirurgical este posibil colabornd cu obstreticianul.
DIAGNOSTICUL DIFERENIAL AL HERNIEI DE DISC
LOMBARE
Este necesar a se lua n consideraie i alte cauze ce pot genera
o simptomatologie asemntoare.
1. Alte sindroame dureroase ale membrelor inferioare produse
de afeciuni articulare (coxartroz, gonartroz) i vasculare (arterite).
2. Sciatica nediscal reprezint doar 5% din cazuri. Cauza
cea mai frecvent este cea tumoral, de regul n contextul bolii
Recklinghausen (schwannoame ale nervului sciatic i ale ramurilor sale,
schwannoame ale rdcinilor rahidiene) sau al tumorilor de vecintate
ce comprim secundar traiectul nervului sciatic (lipoame, sarcoame,
etc.). Foarte rar, durerea membrului inferior poate avea drept cauz
dilataia anevrismal a arterei femurale sau a ramurilor sale.
154
Neurochirurgie
TRATAMENTUL HERNIEI DE DISC LOMBARE

n funcie de tabloul clinic, tratamentul poate fi:
1.
MEDICAL: se adreseaz discopatiei lombare
la primul puseu dureros, n faza de lumbago, cu sciatic moderat,
ce confer pacientului libertatea de micare limitat, dar nsoit
de incapacitatea unei viei socio-profesionale normale. Conduita
terapeutic presupune repaus la pat, administrarea unei medicaii
antiinflamatorii, decontracturante musculare, antialgice, sedative,
proceduri de fizioterapie. n caz de ineficien a tratamentului medical i
n cazul n care pacientul refuz indicaia chirurgical, se poate practica
peridural continu sau rahianestezia.
2.
CHIRURGICAL: Este imperativ necesar n cazul
persistenei simptomatologiei dup o perioad de trei pn la ase
sptmni de tratament conservativ susinut. Instalarea unui deficit
motor parial su complet, nsoit sau nu de tulburri sfincteriene, la un
pacient aflat n tratament medical sau avnd n antecedente episoade de
suferine discale, constituie o urgen neurochirurgical.
Rezolvarea chirurgical a herniei de disc lombare implic
abordul la nivelul coloanei lombare prin fenestraie, hemilaminectomie
i laminectomie asociat sau nu cu foraminotomia sau foraminectomia
uni sau bilateral, urmat de ablarea herniei de disc prin discectomie.
Alegerea tehnicii chirurgicale i a cii de abord se va face n funcie de
rezultatul explorrilor imagistice care evideniaz gradul de suferin
medulo-radicular, de caracteristicile anatomice ale pacientului: statur,
greutate, conformaia coloanei lombare, vrsta i boli asociate.
IV. SPONDILOLISTEZIS-SPONDILOLIZIS
DEFINIIE
Spondilolistezis: subluxaia anterioar a unui corp vertebral pe
cellalt, uzual la L5/S1, ocazional L4/L5;
Spondilolizis: este un termen alternativ pentru spondilolistezisul
istmic, o soluie de continuitate la nivelul istmului inter-articular al
arcului vertebral posterior.
Stabilitatea vertebral: meninerea coeziunii vertebrelor n
toate poziiile i micrile fiziologice ale corpului.
Instabilitatea vertebral: proces patologic degenerativ ce induce
micri intervertebrale anormale sau de amplitudine mrit, conform
axelor de rotaie, flexie lateral i de translaie antero-posterioar.
155
CLASIFICAREA SPONDILOLISTEZISULUI
1. spondilolistezisul istmic, poate fi ntlnit n 5-20%
din examinrile radiologice ale coloanei,
2. displastic (congenital)
3. degenerativ: ntlnit n 5,8% la brbai i 9,1% la
femei (multe fiind asimptomatice);
4. traumatic
5. patologic (n boli osoase generalizate sau locale).
Gradarea spondilolistezisului:
gradul I subluxaie <25%,
gradul II subluxaie 25-50%,
gradul III- subluxaie 50-75%,
gradul IV subluxaie 75% - complet.
SIMPTOMATOLOGIE
1. Lombalgie
2. Radiculalgie sciatic
3. Agravarea postural a durerii
4. Slbiciunea membrelor inferioare
5. Contractura dureroas a muchilor ischio-gambieri.
Anterolistezis L4-L5 gradul II

TRATAMENT
A. Conservativ:
reeducarea
capacitii
funcionale,
156
Neurochirurgie
adaptarea profesional, schimbarea obiceiurilor sportive,

imobilizare n corset, antiinflamatorii.
B. Chirurgical principii:
Decompresiunea: laminectomia larg, deschiderea
recesului lateral, foraminotomia
Reducerea spondilolistezisului cnd alunecarea >
50%
Stabilizarea: gref osoas intervertebral, osteosintez
metalic posterioar, artrodez lombar intersomatic posterioar.
V. STENOZA DE CANAL LOMBAR (SCL)
Stenoza de canal lombar (SCL) duce la un conflict anatomic
ntre conintor (canal rahidian) i coninut (sacul dural i rdcinile
cozii de cal).
ETIOPATOGENIE
SCL poate fi:
Congenital, cnd este ntlnit la nivelul ntregii
coloane (cervico-toraco-lombar);
Constituional, este o tulburare de cretere osoas;
Dobndit, ce afecteaz decadele 3-5.
n etiologia SCL sunt implicai factori degenerativi: osteofite,
hernie discal, spondilolistezis, hipertrofia ligamentului galben,
sindromul de faet articular.
SCL poate fi: global (regulat, simetric cu diminuarea
ambelor diametre), central (diametrul sagital este micorat), lateral
(sindromul de faet articular cu micorarea recesului lateral), mixt
(central i lateral).
Afectarea canalului lombar de SCL poate fi la un nivel (37%),
la dou nivele (45%), la trei nivele (17%). Nivelele L4 i L5 sunt
interesate n 80% din cazuri.
SIMPTOMATOLOGIE
Apare n jur de 60 ani, profesiunile cele mai solicitate sunt:
zidar, ran, ofer, hamal etc.
1. Claudicaie neurogen, uni sau bilateral;
2. Radiculalgie monoradicular, pluriradicular, uni sau
bilateral;
3. Sindrom de coad de cal, care este intens, simetric, cu
afectare sfincterian. Are un prognostic grav i reprezint o urgen
157
neurochirurgical.
4. Sindromul dureros amiotrofic: pacientul acuz o durere
lombar veche, prezint amiotrofie de cvadriceps sau triceps sural,
progresiv, uni, rar bilateral i scderea forei fizice.
EXAMENUL CLINIC
La un istoric al bolii bogat se gsete un examen clinic srac
(la18% din cazuri examenul neurologic este normal).
Afeciuni asociate: congenitale (achondroplazia), dobndite
(spondilolistezis, acromegalie, post-traumatic, boala Paget, spondilita
ankilopoetic, osificarea ligamentului galben).
DIAGNOSTIC DIFERENIAL:
1. Arterita membrelor inferioare (diferenierea
fa de claudicaia vascular);
2. Claudicaia intermitent medular (nu este
dureroas, semne piramidale);
3. Neuropatiile periferice: polinevrita diabetic
4. Pseudo miopatii iatrogene (tratament cu
anti-colesterolemiante, dispar la sistarea medicaiei);
5. Sindromul picioarelor fr odihn: dizestezii i
parestezii nocturnale n repaus care dispar la micri.
EXAMENE COMPLEMENTARE:
Radiografia standard de coloan: evideniaz spondilolistezisul,
un diametru antero-posterior al canalului redus cu distana interpedicular
normal.
CT-ul (fie normal, fie mielo-CT) demonstreaz reducerea
diametrului antero-posterior al canalului, hipertrofia ligamentelor,
hernia de disc, hipertrofia articularelor.
Mielografia este examenul de elecie n SCL
Examinarea IRM demonstreaz afectarea structurilor nervoase.
TRATAMENT
Prin tratament medicamentos se obine n 60% o ameliorare
temporar. n criz se recomand repaus la pat, antialgice, antiinflamatorii
nesteroidiene, infiltraii intratecale cu corticoizi retard (Diprophos),
kinetoterapie n piscin.
Tratamentul chirurgical este indicat cnd simptomele devin
severe, n ciuda tratamentului conservator. Scopul chirurgiei este
nlturarea durerii, mpiedicarea progresiunii simptomelor i posibila
remisie a unor deficite neurologice existente. Muli chirurgi nu pun
158
Neurochirurgie
indicaia chirurgical mai devreme de trei luni de evoluie.

Aborduri:
n stenoza global: laminectomie cu artrectomie,
spino-laminectomie, recalibrare de canal;
n stenoza lateral: se trateaz strict partea afectat
prin fenestraie, foraminotomie - foraminectomie.
Malformaiile vasculare spinale
159
CAPITOLUL VIII
MALFORMAIILE VASCULARE SPINALE
Malformaiile vasculare spinale reprezint aproximativ 4%
din totalul proceselor nlocuitoare de spaiu localizate la nivel spinal.
Majoritatea apar la vrsta adult (ntre 20 i 60 de ani).
CLASIFICARE
Exist mai multe sisteme, cel mai folosit mparte malformaiile
vasculare spinale n patru grupe principale.
1. Tipul I: malformaiile arterio-venoase durale (fistulele
durale). Reprezint tipul cel mai frecvent, aproximativ 80% din totalul
malformaiilor. Acest tip de malformaie este de regul alimentat de
o arteriol radicular care formeaz un unt arterio-venos la nivelul
rdcinii spinale localizate n foramenul intervertebral i care dreneaz
ulterior ntr-o ven dilatat la nivelul poriunii posterioare a mduvei
spinrii. Se localizeaz, de obicei la nivel lombar i toracal inferior.
Simptomele constau n lombalgii i mieloradiculopatie progresiv
prin afectarea rdcinii nervoase la nivelul foramenului respectiv i
a mduvei sub nivelul malformaiei vasculare prin congestia venoas
medular secundar presiunii venoase nalte existente n vena de drenaj.
Celelalte 3 tipuri sunt malformaii arterio-venoase subdurale
2. Tipul II: malformaii arterio-venoase intramedulare.
Reprezint aproximativ 15% din totalul malformaiilor vasculare
spinale. Sunt formate dintr-un nidus vascular compact alimentat de
artere medulare i pot asocia ca n cazul malformaiilor arterio-venoase
cerebrale anevrisme localizate la nivelul arterelor aferente medulare. De
regul sunt ntre 1 i 3 artere aferente. Au un prognostic mai prost dect
tipul I datorit afectrii directe a mduvei i a dificultii obinerii unei
rezecii totale a malformaiei.
3. Tipul III: malformaiile arterio-venoase spinale juvenile.
Sunt constituite dintr-un glomus vascular voluminos care nglobeaz pe
lng mduva spinrii i corpurile vertebrale adiacente producnd astfel
scolioz.
4. Tipul IV: subdurale, extramedulare. Sunt similare tipului I
dar localizate subdural. Sunt fistule arterio-venoase directe ntre o arter
perimedular (de regul artera spinal anterioar cel mai frecvent
artera lui Adamkiewicz) i o ven de drenaj. Apar la vrste mai tinere
comparativ cu tipul I i pot debuta clinic prin hemoragii masive n
160
Neurochirurgie
spaiul subarahnoidian spinal.

Alte tipuri de malformaii vasculare spinale sunt:
5. Angioamele venoase spinale: sunt leziuni foarte rare, posibil
si datorit faptului c majoritatea sunt asimptomatice i sunt dificil de
evideniat angiografic.
6. Cavernoamele spinale medulare: sunt mult mai rare
comparativ cu localizrile intracraniene. Pot apare n contextul
cavernoamelor multiple, asociat i cu leziunile intracerebrale.
Cavernom intramedular cervical IRM secven T2

SIMPTOMATOLOGIA MALFORMAIILOR VASCULARE
SPINALE
Tabloul clinic este dominat n pn la 85% din cazuri de
lombalgii, tulburri de sensibilitate i pareze ale membrelor inferioare
cu evoluie lent (luni ani). ntre 10 i 20% din cazuri se pot prezenta
cu mielopatie brusc instalat, n special la pacienii sub 30 de ani,
datorit sngerrii malformaiei, sngerare ce poate produce, n funcie
de localizarea malformaiei, hematomielie, hemoragie subarahnodian
sau hematom extradural spinal. Se descrie un sindrom particular n
malformaiile vasculare spinale, numit sindromul Foix-Alajouanine
(mielopatie necrotic subacut). Acest sindrom const n deteriorarea
neurologic acut/subacut ce poate ajunge pn la paraplegie cu
anestezie sub nivelul leziunii i cu pierderea controlului sfincterian n
absena semnelor imagistice de sngerare a malformaiei. Etiopatogenia
const fie n tromboza spontan a malformaiei (n cazurile cu evoluie
fulminant, ireversibil) fie n ischemia medular secundar presiunii
crescute n venele de drenaj (tablou clinic subacut, parial reversibil sub
tratament).
Malformaiile vasculare spinale
161
INVESTIGAIILE PARACLINICE
a. Angiografia spinal: dificil de efectuat chiar n centre
specializate, dar necesar pentru planningul interveniei chirurgicale.
Presupune evidenierea tuturor arterelor radiculare, inclusiv artera
Adamkiewicz, plus cateterizarea arterei carotide interne i a arterelor
iliace pentru vizualizarea anastomozele vasculare cervicale nalte
respectiv a arterelor regiunii sacrate.
b. IRM: poate detecta anumite tipuri de malformaii vasculare
spinale cu o sensibilitate i specificitate apropiat de cea a angiografiei,
dar o examinare negativ IRM nu poate nltura suspiciunea diagnostic
i necesit efectuarea angiografiei.
c. Mielografia: poate evidenia traiectul serpiginos vascular al
malformaiilor intradurale, dar nu mai este utilizat de rutin datorit
dezvoltrii tehnicii MR i a riscului de sngerare a malformaiei.
TRATAMENT
Pentru tipul I (fistule durale), tratamentul endovascular este de
prim intenie. Tipul II poate beneficia att de tratament endovascular
(n cazul malformaiilor arterio-venoase spinale cu o singur arter
aferent) ct i de tratamentul chirurgical (n cazul malformaiilor cu mai
mult de dou artere aferente). Tipul IV necesit tratament multimodal
(embolizare apoi tratament chirurgical), n timp ce tipul III este n afara
resurselor terapeutice actuale. Cavernoamele spinale beneficiaz de
tratamentul chirurgical.
162
Neurochirurgie
Patologia tumoral spinal
163
CAPITOLUL IX
PATOLOGIA TUMORAL SPINAL
Tumorile vertebro-medulare se clasific n funcie de localizare n trei categorii: tumori vertebrale primitive i secundare, tumori
intrarahidiene extradurale i subdurale i tumori intramedulare.
1. TUMORILE VERTEBRALE
TABLOUL CLINIC
Tumorile vertebrale se manifest clinic n primul rnd prin
asocierea durerii ca simptom principal, cu semne neurologice de compresiune medular i deformarea coloanei vertebrale de ctre masa tumoral. Durerea este constant precednd adesea cu mai multe sptmni precizarea diagnosticului. Ea se datoreaz infiltrrii i distruciei
osoase, fracturilor patologice sau compresiunii mieloradiculare.
Localizarea durerii corespunde topografiei tumorii, avnd intensitate progresiv n timp, fiind predominat nocturn, agravat de poziia decliv i diminuat la mers. Durerea poate fi accentuat de efortul
fizic, de tuse sau de defecaie.
Semnele neurologice apar tardiv i sunt caracterizate de un deficit motor sau senzitiv, asociat sau nu, cu tulburri sfincteriene. Arareori tumora vertebral se manifest printr-o tumefacie dureroas palpabil (sarcomul Ewing), sau poate produce deformri vertebrale de tipul
scoliozelor sau cifozelor.
Bilanul radiologic este esenial pentru diagnostic, preciznd
tipul i extensia tumorii intra i extravertebrale i gradul de compresiune
asupra mduvei i rdcinilor spinale.
Radiografia vertebral simpl n incidentele de fa, de profil,
profil stnga sau dreapta, ca i tomografiile convenionale pot evidenia urmtoarele aspecte:
leziuni osteolitice,
leziuni de osteocondensare,
tasri vertebrale cu angulaii secundare sau
demineralizri difuze.
Examenul CT vertebral permite precizare limitelor superioar
i inferioar ale tumorii, extensia intrarahidian i gradul de invadare
164
Neurochirurgie
paravertebral. Tumora vertebral apare ca zon osteolitic, cu efracia

corticalei osoase, cu sau fr reacii de condensare osoas. Asocierea
mielografiei cu examenul CT vertebral precizeaz mai bine compresiunea medulo-radicular i permite aprecierea pasajului substanei de contrast iodate introdus intratecal, prin spaiile lichidiene perimedulare.
Scintigrafia osoas efectuat de obicei cu Techneiu 99-polifosfat evideniaz leziunile vertebrale tumorale primare sau metastatice
ca zone hipercaptante.
Examenul IRM vertebromedular este deosebit de performant
n aprecierea tridimensional a leziunilor osoase i impactului acestora
asupra structurilor medulare i paravertebrale.
Angiografia vertebral se efectueaz preoperator atunci cnd
se presupune c tumora este hipervascularizat (hemangiom, tumor cu
mileoplaxe, metastaze), permind n anumite situaii embolizarea pediculilor arteriali tumorali, n paralel cu identificarea unor artere nutritive
medulare de o deosebit importan care trebuie conservate intraoperator (artera Adamkievicz, artera spinal anterioar).
1.a. TUMORILE VERTEBRALE PRIMITIVE BENIGNE
1)
OSTEOMUL OSTEOID este o leziune tumoral bine
delimitat cu diametre sub 1,5 cm, ntlnit frecvent la tineri cu predominan pentru sexul masculin. Localizarea preferenial este la nivelul
vertebrelor cervicale sau lombare n arcul posterior. Tabloul clinic este
dominat de durerea vertebral cu acutizare nocturn la care se asociaz
scolioza. Diagnosticul radiologic se efectueaz prin radiografii simple i
examen CT vertebral, tumora aprnd ca o zon osteolitic radiotransparent nconjurat de o reacie periferic de osteocondensare, hiperdens. Scintigrafia osoas arat leziunea hipercaptant. Tratamentul este
chirurgical, fiind necesar o exerez complet.
2)
OSTEOBLASTOMUL este o tumor mai voluminoas dect osteomul osteoid cu aceleai caractere radiologice. Leziunea
este osteolitic i expansiv cu calcificri intratumorale. Localizarea
este similar, n arcul vertebral posterior. Tabloul clinic adug la durere
i scolioza i semne de compresiune medulo-radicular n 25% din cazuri. Tratamentul este chirurgical fiind necesar o exerez total, altfel,
riscul recidivei este foarte crescut.
3)
TUMORA CU CELULE GIGANTE este o tumor
a adolescentului i adultului tnr fcnd parte din complexul numit
histiocitoza X. Este localizat n mod frecvent la nivelul sacrului, a corpurilor vertebrale, pe care le invadeaz atacnd toate cele 3 coloane de
stabilitate. Tumora are caracter agresiv, provoac distrugeri osoase n-
165
tinse i are evoluie capricioas i imprevizibil. Clinica este dominat

de durerea vertebral sau sacrat cu apariia n evoluie a semnelor de
compresiune medular sau a sindromului de coad de cal. Investigaiile
radiologice evideniaz tumora osteolitic i amplitudinea distrugerilor
osoase. Tratamentul este chirurgical i implic o rezecie ct mai radical, dat fiind riscul crescut al recidivei. Leziunea beneficiaz de radioterapie complementar.
4)
HEMANGIOMUL este cea mai frecvent tumor
vertebral benign. Leziunea este de obicei unic, dar poate avea localizri multiple. Afecteaz corpurile vertebrale n special n regiunea
toracal. Tabloul clinic este variabil, de la asimptomatic pn la durere
i compresiune medulo-radicular n situaia apariiei unor hematoame
epidurale. Imaginile radiografice arat patognomonic striaii vertebrale
care dau corpului un aspect alveolar, cu respectarea integritii corticalei osoase i a discului intervertebral. Tratamentul const n intervenie
chirurgical, vertebroplastie percutan sau radioterapie.
Hemangioame multiple corpi vertebrali T11, T12, L2 si L4 aspect

IRM
5)
OSTEOCONDROMUL este o tumor cartilaginoas
benign care apare la adolesceni afectnd corpul vertebral i arcul vertebral posterior.
166
Neurochirurgie
Osteocondrom L2 Seciune sagital (stg.) i axial (dr.)

6)
GRANULOMUL EOZINOFIL este forma cea mai
puin agresiv a histiocitozei X cu predilecie pentru vrsta copilriei i
localizarea n corpurile vertebrale. Tratamentul poate fi chirurgical sau
conservator prin imobilizare n corset.
7)
ALTE TUMORI BENIGNE sunt: fibromul osos, condroblastomul, fibromul condromixoid.
1.b. TUMORILE VERTEBRALE PRIMITIVE MALIGNE
1)
PLASMOCITOMUL apare de obicei n jurul vrstei
de 50 de ani, are localizare vertebral preponderent toracal n 25-50%
din cazuri, leziunea putnd fi unic sau multipl. Face parte din categoria hemopatiilor maligne. Simptomatologia debuteaz prin dureri vertebrale urmate dup un interval de timp de semne de compresiune medulo-radicular n 25-30% din cazuri. Examenele radiologice evideniaz
leziuni osteolitice, iar scintigrafia osoas poate fi negativ. Tratamentul
chirurgical este indicat n cazul tumorilor care produc compresiuni medulare sau distrucii vertebrale ce pun n pericol stabilitatea coloanei.
Cazurile fr compresiuni beneficiaz de tratament oncologic.
2)
MIELOMUL MULTIPLU este forma agresiv de
167
plasmocitom, cu localizri multiple osoase la nivelul vertebrelor i altor

poriuni ale scheletului, cu leziuni ntinse osteolitice, distrucia osoas
fiind manifestarea major. La aceasta se adug durerile i apariia semnelor de compresiune medular odat cu deformrile vertebrale. Explorrile radiologice confirm leziunile osteolitice multiple de dimensiuni
variate, iar testele sanguine i urinare precizeaz tipul de protein monoclonal produs de mielom. Tratamentul este chirurgical n formele cu
compresiuni neurologice i asociaz de asemenea tratament oncologic
pentru consolidarea vindecrii i alungirea remisiunilor.
Mielom multiplu corp vertebral T11 IRM seciuni sagital (stg.)

i axial (dr.)
3)
CORDOMUL este o tumor malign situat de obicei
la nivelul liniei mediane a scheletului cu cele mai frecvente localizri
n regiunea sacro-coccigian, sfeno-occipital i mai rar n corpurile
vertebrale localizate cranial de sacru (15%). Poate apare la orice vrst,
dar frecvena maxim se nregistreaz dup 50 de ani. Simptomatologia
este caracterizat de dureri lombare i sacrate cu agravare progresiv n
decurs de cteva luni. Ulterior apar semne de suferin ale cozii de cal
cu tulburri sfincteriene (retenie urinar i constipaie), tenesme rectale, dureri perineale. Explorrile radiologice arat leziuni osteolitice cu
dipariia mai multor segmente sacrate sau vertebrale cu reacie de osteocondensare care delimiteaz periferic lizele osoase. Examenul IRM
168
Neurochirurgie
evideniaz mas tumoral ce infiltreaz esuturile nvecinate. Tratamentul const n ablaie chirurgical lrgit, completat cu radioterapie.
Tumora are potenial crescut de recidiv rapid n pofida tratamentului.
4)
OSTEOSARCOMUL cu localizare vertebral este
rar, fiind ntlnit doar la 5% dintre tumorile vertebrale maligne. Simptomele sunt dominate de durere, urmat de apariia deficitelor neurologice. Aspectul radiologic este dominat de asocierea unor leziuni osteolitice cu leziuni de osteocondensare. Tratamentul chirurgical n scop
decompresiv se asociaz cu radio i chimioterapia.
5)
CONDROSARCOMUL este o tumor cartilaginoas
a crei malignitate este variabil i care se localizeaz foarte rar la nivel
vertebral. Poate avea caracterul unei tumori primitive dar n 20% din
cazuri reprezint degenerarea malign a unui osteocondrom. Examenul
radiologic arat aspectul unei leziuni osteolitice cu calcificri intratumorale situate la nivelul corpurilor vertebrale. Tratamentul este chirurgical, exereza ct mai lrgit scznd riscul de recidiv local.
6)
SARCOMUL EWING se localizeaz rar la nivel vertebral i caracterizeaz vrsta copilriei i adolescenei. Localizarea cea
mai frecvent este sacrul, unde apar aspecte radiologice de leziuni osteolitice. Tratamentul este chirurgical i oncologic.
7)
ALTE TUMORI VERTEBRALE MALIGNE cu frecvene mult mai reduse sunt: limfomul osos, angiosarcomul, hemangiopericitomul, fibrosarcomul, liposarcomul, histiocitomul fibros malign.
2. TUMORILE VERTEBRALE SECUNDARE
Metastazele vertebrale sunt cele mai frecvente tumori vertebrale, reprezentnd 70% din totalul leziunilor vertebrale tumorale. Leziunea metastatic poate apare la un pacient cu un cancer cunoscut, sau
poate releva un cancer ocult. Tumorile primitive care metastazeaz la
nivelul coloanei vertebrale sunt n ordinea frecvenei, urmtoarele:
tumorile mamare,
tumorile pulmonare,
tumorile prostatice,
tumorile renale i mult mai rar,
tumorile tiroidiene, digestive i hemopatiile maligne.
Localizarea cea mai frecvent a metastazelor este la nivelul
coloanei toracale i lombare. Metastazarea se poate produce pe cale
arterial, pe cale venoas, prin extensie regional i, discutabil, pe cale
limfatic. Sediul principal al metastazei este de obicei n corpul vertebral
unde distruge un mod progresiv structura osoas producnd tasri i
luxaii cu angulaie. Tabloul clinic debuteaz cu durere vertebral care
169
precede cu mai multe sptmni semnele de compresiune medular.

Compresiunea medular se poate instala progresiv n decurs de zile,
sau brutal n 24-48 de ore, ultima variant fiind specific localizrilor
toracale. n momentul de fa examinarea IRM este cea mai performant
pentru efectuarea bilanului leziunilor metastatice vertebrale, putnduse aprecia numrul i localizarea leziunilor, extensiile tumorale,
amploarea compresiunilor mielo-radiculare. Tratamentul metastazelor
vertebrale este multimodal i implic intervenia chirurgical, radio i
chimioterapia. Indicaia terapeutic va depinde pentru fiecare pacient
de starea general de impregnarea neoplazic, de extensia leziunilor
i gradul de afectare neurologic. Rezultatele depind ntr-o mare
msur de tipul i evoluia tumorii primitive. n metastazele cancerelor
pulmonare prognosticul este grav, n leziunile secundare tumorilor
mamare evoluia poate fi variabil uneori cu supravieuire mai lung,
iar n leziunile prostatice evoluia pe termen lung este cu att mai bun
cu ct tumora este hormono-sensibil.
Aspect RMN de tumor vertebral cu invazie intrarahidian

2. TUMORILE INTRARAHIDIENE
Procesele tumorale extradurale i subdurale extramedulare
produc sindroame de compresiune medular cu evoluie lent. Orice
compresiune medular evolutiv poate produce leziuni ireversibile i
sechele neurologice majore dac diagnosticul i tratamentul sunt tardive.
170
Neurochirurgie
Tabloul clinic cuprinde semne i sindroame neurologice a cror intensitate, cronologie i grupare difer dup natura i topografia
leziunii.
Sindromul lezional este dominat de durerea radicular cu topografie fix, lancinant, declanat sau exacerbat de manevrele care
cresc presiunea intrarahidian.
Sindromul sublezional este reprezentat de:
1) Tulburri senzitive prezente caudal de leziune ce sunt la originea
unor manifestri lipsite de caractere topografice: dureri, parestezii,
crampe. ntr-o faz mai avansat apar hipoestezii globale sublezionale a cror limit superioar indic polul inferior al compresiunii.
2) Tulburrile motorii evolueaz cu dificulti de mers, claudicaii
nedureroase urmate de apariia paraparezei sau tetraparezei spastice cu ntreg cortegiul de semne piramidale.
3) Tulburrile sfincteriene apar tardiv i se limiteaz la afectarea
miciunii, polakiurie, miciuni imperioase sau episoade de retenie
urinar.
4) Tulburrile vasomotorii i simpatice afecteaz teritoriile cutanate sublezionale producnd vasodilataie i tulburri de sudoraie.
Tulburrile trofice sunt absente chiar n faze evoluate ale compresiunilor.
Sindromul vertebral poate fi evideniat de contracturi musculare paravertebrale, rigiditatea segmentelor afectate i durere provocat la
presiunea apofizelor spinoase. Scolioza sau cifoza apar mai frecvent n
compresiunile medulare ale copilului.
Sindromul lichidian este constituit din modificrile LCS induse de leziune, i obinute prin examenele de laborator ale lichidului
recoltat prin puncia lombar. Se contureaz un tablou devenit clasic n
care LCS este xantocrom, prezint disociaie albumino-citologic, cu
proteinorahie crescut (uneori de ordinul gramelor/ml), i cu blocaj la
proba de manometrie Quickenstadt-Stokey.
Tabloul clinic este determinat de topografia segmentar a leziunilor.
1) Compresiunea medular cervical ntre foramen magnum i
vertebra C7 se manifest prin sindrom radicular caracterizat de cervicobrahialgii i un sindrom sublezional cu tetraparez sau paraparez i
afectare parial a membrelor superioare. n formele nalte poate apare o
parez de nerv frenic sau spinal. Localizrile joase pot produce sindrom
Claude-Bernard-Horner.
2) Compresiunea mduvei toracale corespunde nivelului vertebral C7-T10. Simptomatologia reunete dureri radiculare de tip nevralgie intercostal sau hipoestezie n band, parestezii i parapareze
171
spastice.
3) Compresiunea mduvei lombosacrate i a conului medular corespunde nivelului vertebral T10-L2 se caracterizeaz prin dureri
nevralgice n centur sau de tip nevralgic abdomino-genital, tulburri
sfincteriene cu incontinen i impoten sexual. Tulburrile motorii
mixte sunt de asemenea posibile cu deficit flasc al coapsei i semne
piramidale ale extremitii membrului.
Exist i sindroame pariale ce traduc leziuni asimetrice sau
disociate care pot fi individualizate.
Cel mai caracteristic este sindromul Brown-Sequard mai
mult sau mai puin complet. El este dovada compresiunii lente a unei
jumti a mduvei aflate n contact cu tumora situat n lateral. Uzual
apare dup un traumatism la nivelul mduvei spinrii (2-4%).
* aceeai parte cu leziunea
Alte cauze:
- Hematom epidural
- Mielopatie postradic
- Hernii de disc cervicale
- Tumori spinale
- MAV spinale
Clasic cuprinde:
- De acceai parte cu leziunea:
1. Deficit motor sub nivelul lezional prin afectarea
172
Neurochirurgie
2.
tractului corticospinal
Tulburare de sensibilitate profund i vibratorie
prin afectarea cordoanelor posterioare
Controlateral leziunii:
3. Afectarea sensibilitii termoalgezice sub nivel
lezional prin afectarea tractului spinotalamic
Prezint cel mai bun prognostic dintre toate sindroamele incomplete. 90% dintre pacieni i recapt controlul sfincterian i anal.
Sindromul de con medular (L1-L2) i sindromul de coad
de cal (L2-S5)
Etiologie:
Stenoz de canal vertebral lombar

Hernii lombare masive
Tumori (tumori vertebrale cu extensie epidural)
Traumatisme
Hematom spinal epidural
Infecii
Neuropatii ischemice sau inflamatorii
Spondilit ankilozant
Simptomatologia sindromului de con medular:

Tulburri sfincteriene (apar precoce n evoluia
bolii):
o retenie sau incontinen urinar
o incontinen pentru materii fecale
Tulburri sensitive:
o Lombalgii
o Parestezii n special n zona perianal,
simetrice i bilateral
o Radiculopatii (mai puin ntlnite)
Tulburri motorii:
o Parez, paraplegie (simetric de obicei)
o Fasciculaii
Modificri ale reflexelor:
o Diminuarea sau abolirea r. achiliene (r.
rotuliene pot fi normale)
o Semn Babinski prezent
Impoten sexual
173
L1
L2
Aspect RMN coloan lombar (schwanom de con medular)

Simptomatologia sindromului de coad de cal:
Tulburri sfincteriene:
o Urinare (retenie sau incontinen)
o Incontinen pentru materii fecale prin
diminuarea tonusului sfincterului anal
Tulburri sensitive:
o Anestezie n a (tulburri de sensibilitate n regiunea anal, genital, perineu)
Tulburri motorii (paraplegie, paraparez)
Modificri ale reflexelor osteotendinoase (ROT):
o R. achiliene i rotuliene diminuate sau
abolite
Tulburri ale disfunciei sexuale
174
Neurochirurgie
L2
L3
Aspect RMN coloan lombar (colesteatom L2-L3)

Compresiunile localizate strict epidural sunt rare i se pot datora unor tumori de regul diagnosticate precoce, cum sunt: meningioamele, schwannoamele n contextul bolii Recklinghausen, limfoamele,
metastazele, hemangioblastoamele.
Compresiunile intradurale se disting prin cteva trsturi caracteristice:
1) Simptomatologia clinic este dominat de sindromul
Brown-Sequard.
2) Sindromul lichidian este prezent n mod constant.
3) Bilanul radiologic arat lipsa modificrilor osoase, stop
mielografic, aspect tumoral la examenul IRM, independent de gravita-
175
tea semnelor clinice.

4) Exereza chirurgical este delicat i necesit ablarea leziunilor sub microscop operator.
Meningioamele i schwannoamele reprezint principalele leziuni subdurale extramedulare.
SCHWANNOAMELE INTRARAHIDIENE
Schwannoamele sau neurinoamele intrarahidiene reprezint
20-30% din compresiunile tumorale medulare. Repartiia topografic
le difereniaz net de meningioame. Schwannomul este localizat preferenial n regiunea cervical inferioar i are o frecven topografic
crescnd cranio-caudal n segmentele toracal i lombar. Cel mai des
apare la adultul tnr de sex masculin. n cazul localizrilor multiple se
vor cuta semnele bolii Recklinghausen.
Tabloul clinic este dominat de sindromul radicular cu durere
agravat de decubit. Proteinorahia poate atinge valori considerabile
pn la 10 gr%. Bilanul radiologic al coloanei vertebrale poate arta o
dilatare a gurilor de conjugare, uneori cu erodare complet a pediculilor. Aspectul n clepsidr al tumorii este bine evideniat de examenul
mielo-CT pe seciuni axiale. Mielografia relev stop cu aspect de dom
caracteristic compresiunilor extramedulare. Examenul IRM cu contrast
reprezint examinarea de elecie i arat o fixare a contrastului mai puin
omogen dect n cazul meningioamelor.
Tratamentul implic o exerez chirurgical complet prin
abord posterior limitat la maxim trei laminectomii. Formele extradurale
i cele cu extensie extrarahidian impun intervenii chirurgicale mari
sau stadializate i rahisinteze pe cale anterioar.
Aspect RMN de schwannom intradural
176
Neurochirurgie
MENINGIOAMELE INTRARAHIDIENE
Meningiomul reprezint 15-20% din cauzele compresiunilor
medulare. Tumora predomin la sexul feminin i apare frecvent dup
60 de ani. Localizarea topografic afecteaz mai ales segmentul toracal
superior T1-T4 i mai rar la nivel cervical sau inferior de T10.
Tabloul clinic este necaracteristic, ntlnindu-se timp ndelungat un sindrom radicular inconstant i dureri de tip reumatismal sau pseudo-vascular.
Explorrile complementare pot evidenia discrete calcificri
vizibile pe radiografii. Mielografia arat blocaje ale substanei de contrast iodate cu aspect neregulat, uor boselat. Examenul IRM reprezint
examinarea de elecie i relev o mas tumoral extramedular ce fixeaz omogen substana de contrast. Proteinorahia este moderat, n jur de
1 gr %. Tratamentul este chirurgical, laminectomia limitat la trei nivele
asigur o cale suficient de abord pentru expunerea i rezecia tumorii. Formele cu localizare antero-lateral i premedular comport mai
multe dificulti tehnice. Utilizarea microscopului operator uureaz
respectarea structurilor medulare i radiculare precum i exereza complet a leziunii i hemostaza. Sacrificarea unei rdcini spinale este uneori indispensabil iar secionarea ligamentelor dinate permite accesul
la nivelul tumorilor situate premedular. Nu trebuie neglijat riscul vital
crescut n formele cervicale nalte. Recidivele sunt rare i se datoreaz
n mare parte rezeciilor incomplete.
Meningiom intrarahidian toracal IRM seciune sagital (stg.) i axial (dr.)
177
3. TUMORILE INTRAMEDULARE
Tumorile intramedulare sunt afeciuni rare ce evolueaz spre
deficite neurologice importante nainte de a putea fi diagnosticate. Descoperirea IRM a revoluionat explorarea leziunilor intrarahidiene permind diagnosticul facil al tumorilor intramedulare.
Leziunile tumorale intramedulare reprezint 5% din tumorile
primitive ale sistemului nervos central i aproximativ 30% din tumorile
intrarahidiene subdurale.
Cele mai numeroase tumori intramedulare sunt tumorile primitive gliale care reprezint 80%. Dintre acestea astrocitomul i ependimomul dein ponderea principal. Exist i alte tumori intramedulare
ca hemangioblastoamele, lipoame intramedulare, teratoamele, metastazele.
3.1. ASTROCITOMUL INTRAMEDULAR
Localizare preferenial a acestei tumori este mduva cervico-toracal (80%), tumora extinzndu-se n medie pe 6 segmente medulare. Astrocitoamele se clasific n 4 grade de malignitate crescnd
n funcie de celularitate, anomaliile cito-nucleare, neovascularizaie i
necroze intratumorale. Tumorile cu grad nalt de malignitate au o evoluie mai rapid, posibiliti de exerez chirurgical total mai reduse i
rat de recidiv mare. Astrocitomul se ntlnete mai frecvent la adultul
tnr, media de vrsta fiind de 30 de ani.
Aspect RMN de astrocitom intramedular

3.2. EPENDIMOMUL INTRAMEDULAR
Afecteaz de regul pacieni aduli cu media de vrst n jur de
178
Neurochirurgie
40 de ani, dar poate apare i la copil, mult mai rar dect astrocitomul.
Tumora are localizare preferenial n mduva cervico-toracal (90%)
unde se ntinde pe aproximativ 5 segmente. De regul, forma tumoral
spinal este benign, formele maligne fiind excepionale. Se dezvolt
din celulele canalului ependimar i pstreaz un plan de clivaj cu esutul
medular nvecinat pe care l comprim i l disloc.
TABLOUL CLINIC AL TUMORILOR INTRAMEDULARE
n 50% din cazuri simptomul de debut este durerea. Ea poate
fi de tip vertebral, profund, tenace, exacerbat la efort sau poate avea
caractere radiculare (cervico-brahialgii, sciatalgii). Uneori pot apare
dureri cordonale i parestezii. n evoluia tumorii apar progresiv toate
semnele clinice ale unei suferine medulare cu deficite motorii, senzitive
i tulburri sfincteriene.
EXAMENELE COMPLEMENTARE
nainte de era imagistic a IRM tumorile medulare erau leziuni
greu de diagnosticat. Actualmente mielografia, examenul mielo-CT i
angiografia vertebral i-au pierdut din valoarea diagnostic. Examenul
IRM este examinarea de prim intenie prin sensibilitatea sa. Radiografiile simple au valoare de orientare i de diagnostic diferenial al anomaliilor vertebrale ce sunt frecvent ntlnite la copil i adultul tnr. Potenialele evocate somestezice (PES) i motorii (PEM) permit cuantificarea
suferinei medulare, precizare nivelului medular afectat i a evoluiei
postoperatorii.
TRATAMENTUL TUMORILOR INTRAMEDULARE
Singurul tratament eficient al tumorilor intramedulare este cel
microchirurgical, care prevede ablaia total. Tratamentul chirurgical al
astrocitoamelor este dificil, ntruct tumora invadeaz esutul medular i
rezecia chiar total, demonstrat de IRM, se asociaz cu rat crescut
de recidiv.
n cazul ependimomului care este bine delimitat n raport cu
mduva, exereza lui radical este posibil. Un caz aparte l reprezint
ependimomul panmedular care necesit intervenie stadial n mai muli
timpi operatori. La polul opus se situeaz un alt subtip, ependimomul
mixopapilar, care prin localizarea la nivelul filum terminale i prin prezena unui plan de clivaj fa de rdcinile cozii de cal, prezint un prognostic postoperator foarte bun. Postoperator pacientul trebuie s beneficieze de toate mijloacele posibile de recuperare.
Radioterapia acestor tipuri de leziuni este rezervat numai cazurilor de recidiv postoperatorie.
179
Siringomielia
CAPITOLUL X
SIRINGOMIELIA
Siringomielia reprezint dilataia chistic a mduvei spinrii la

nivel cervical sau toracal. Este ntlnit de obicei la adulii ntre 20 i 50
de ani, avnd o prevalen n populaia general de aproximativ 8 cazuri
la 100.000 de locuitori.
Diagnosticul diferenial al siringomielie se face cu:
1. chistele tumorale, n special cele asociate cu glioamele
medulare. Tumorile pot secreta lichid sau pot prezenta microchiste
care conflueaz formnd un chist central tumoral. Diferenierea se face
att prin prezena formaiunii tumorale, ct i prin densitatea diferit
a lichidului tumoral, bogat n proteine. Lichidul din siringomielie este
similar ca aspect RMN cu LCR.
2. canalul central rezidual. Canalul central medular spinal este
prezent de regul la natere i involeaz cu vrsta. Persistena acestui
canal este considerat ca o variant anatomic. Caracteristicile acestei
entiti sunt:
- diametru de maxim 2-4 mm
- perfect rotunde pe seciunile axiale i localizat central pe
RMN.
- fr priz de contrast la administrarea substanei de contrast.
ETIOLOGIA SIRINGOMIELIEI
1. siringomielia primar: cnd nu se constat o cauz evident
a siringomieliei
2. siringomielia secundar: majoritatea cazurilor sunt
secundare obstruciei pariale ale spaiului subarahnoidian. Principalele
cauze de siringomielie secundar sunt:
a. Malformaia Chiari tip I (cea mai frecvent cauz de
siringomielie);
b. Postinflamator (meningit - n special meningita TBC sau
fungic, hemoragie subarahnoidian, postmielografii);
c. Posttraumatic, dup traumatisme vertebro-medulare severe,
nsoite de deformiti, cu fragmente osoase n canalul vertebral,
contuzii severe a mduvei spinrii.
d. Postchirurgical
180
Neurochirurgie
e. Arahnoidite la nivelul jonciunii cranio-spinale
f. Tumori spinale
SIMPTOMATOLOGIE
Simptomatologia este polimorf i progresiv cu durat de
luni, ani. Iniial apar dureri, pareze, atrofia musculaturii i alterarea
sensibilitii termo-algezice la nivelul membrelor superioare. Tabloul
clinic este ulterior completat de semnele i simptomele specifice
mielopatiei cervicale. Se pot descrie cteva sindroame caracteristice:
a. pierderea sensibilitii disociate termo-algezice, cu
prezervarea sensibilitii tactile, ceea ce conduce la apariia leziunilor
cutanate n teritoriul respectiv (de obicei membrele superioare i partea
superioar a trunchiului).
b. durere, mai ales la nivel cervical i occipital.
c. pareze la nivelul minilor i braelor, de tip neuron motor
periferic, nsoite de atrofii musculare.
INVESTIGAII PARACLINICE
1. RMN este investigaia de elecie. Pentru un examen complet
sunt necesare efectuarea de secvene RMN la nivel cervical, toracic
i RMN cerebral (nativ i contrast), cu includerea jonciunii craniospinale.
Aspect RMN n secven T2 a unei siringomielii cervicale C6-C7.

2. CT este o investigaie de linia a doua, ce poate identifica
siringomielia ca o zon de hipodensitate intramedular.
3. Mielografia. Odat cu apariia RMN, importana sa a
diminuat considerabil. Poate evidenia o dilatare fuziform a mduvei
Siringomielia
181
spinrii.
4. EMG nu este util n susinerea diagnosticului ci doar pentru
diagnosticul diferenial cu entiti patologice ce produc simptome
similare (neuropatiile periferice).
TRATAMENT
n cazul siringomieliilor descoperite accidental, asimptomatice,
se recomand efectuarea investigaiilor RMN anual n primii doi ani,
urmai de investigaii periodice la 3 ani interval sau n cazul apariiei
simptomelor.
Tratamentul chirurgical este rezervat cazurilor simptomatice i
include urmtoarele opiuni terapeutice:
a. Intervenii chirurgicale de decompresiune a mduvei
spinrii n cazul n care cauza este determinat de existena unui factor
ce obstrucioneaz circulaia LCR la nivelul spaiului subarahnodian
spinal.
b. Drenajul cavitii siringomielice este indicat n cazul
arahnoiditelor difuze (n special post TBC), caz n care obstrucia apare
la mai multe nivele, i n cazul unui diametru al cavitii siringomielice
de peste 3-4 mm. Se pot folosi tuburi de drenaj n K sau T iar
lichidul poate fi drenat n peritoneu, n cavitatea pleural sau n spaiul
subarahnoidian. Ecografia intraoperatorie poate fi util n localizarea ct
mai exact a cavitii.
PROGNOSTIC, EVOLUIE
Prognosticul depinde de vrsta pacientului, de cauza
siringomieliei i de intervalul de timp scurs de la debutul simptomatologiei
pn la punerea diagnosticului i obinerea sanciunii terapeutice.
182
Neurochirurgie
183
Politraumatisme
CAPITOLUL X
POLITRAUMATISMELE
INTRODUCERE
Politraumatismul este rezultatul afectrii a minim 2 regiuni
anatomice dintre care cel puin o leziune este amenintoare de via,
leziune ce duce la multiple dereglri fiziopatologice complexe (tulburri
endocrine, de coagulare, oc, insuficien multipl de organe).
Politraumatismul trebuie difereniat de policontuzie, situaie n
care nu exist leziune amenintoare de via.
n SUA traumatismele cranio-cerebrale (TCC) afecteaz cca
2% din populaie pe an. Cca 250.000 de pacieni necesit spitalizare,
dintre care aproape 50% necesit o intervenie chirurgical. Mortalitatea
este de 20%, iar 35% prezint deficite neurologice pe termen lung. Traumatismele cranio-cerebrale reprezint principala cauz de mortalitate la
pacienii pn la 45 de ani.
TCC nchise rezult printr-o varietate de mecanisme cele mai
frecvente fiind cele rutiere (autovehicul, biciclist). Accidentele prin
penetrare sunt produse cel mai frecvent prin gloane sau alte tipuri de
obiecte ce penetreaz cutia cranian. Cele mai frecvente traumatisme
cranio-cerebrale nsoesc de cele mai multe ori afectarea altor organe
interne, dar pot apare i izolat.
ETIOLOGIE
Majoritatea studiilor evalueaz traumele ca fiind principala
cauz de mortalitate la populaia sub 40 de ani, politraumatismul reprezentnd 20-25% din totalul traumelor. Unii autori descriu un aa-zis
triunghi epidemiologic al traumei, compus din: agentul traumatic, mediul nconjurtor momentului traumei i victima.
CLASIFICAREA ETIOLOGIC A POLITRAUMATISMELOR
1) Accidente de trafic (rutier, feroviar, aerian, maritim).
2) Accidente de munc (n industrie, agricultur, construcii,
comer, altele).
3) Heteroagresiuni.
4) Precipitri (accidentale sau ca urmare a unor auto- sau heteroagresiuni).
5) Accidente casnice (cderi accidentale, loviri cu sau de un
corp dur).
184
Neurochirurgie
6) Accidente recreaionale sau de sport.

7) Traume de rzboi.
8) Catastrofe naturale (cutremur, inundaii, erupii vulcanice,
avalane, alunecri de teren). ntr-un studiu efectuat de Olding si Crockard, cele mai frecvente cauze sunt:
- accidente rutiere (50%);
- accidente de munc (18%);
- agresiuni (14%);
- accidente casnice (7%);
- accidente sportive (6%);
- alte cauze (5%)
PATOGENIE
Exist numeroi ageni vulnerani care pot fi responsabili de
producerea politraumatismelor. Dintre acetia pot fi enumerai:
- Ageni fizici
- Barotraume
- Electricitate
- Leziuni termice.
Aceti ageni acioneaz cel mai adesea solitar dar pot aciona
uneori i mpreun ceea ce duce la amplificarea traumei (ex: un electrocutat pe un stlp de nalt tensiune care sufer ulterior i o cdere de
la nalime).
Agenii fizici sunt elementul patogenic cel mai des implicat n
producerea politraumelor; ei pot aciona: prin impact direct (compresie, strivire, tiere etc), prin unda de oc (n accidente rutiere, explozii
etc.) sau prin acceleraie/deceleraie. Rezultatele acestora sunt:
contuzii.
plgi.
Contuzii (traume nchise)
Contuziile sunt reprezentate de totalitatea modificrilor funcionale i structurale produse n esuturi n urma unui agent vulnerant,
fr compromiterea integritaii tegumentului sau mucoasei; sunt caracteristice accidentelor de circulaie, dar apar i n alte etiologii precum
agresiuni cu corpuri contondente, precipitri. Presupun dou mecanisme lezionale principale:
I) compresie sau strivire; produc grave alterri la nivelul
esuturilor prin ruperea esuturilor, compresie i disfunctie n aportul
sanguin tisular;
II) micarea difereniat a unor structuri anatomice parial
fixate, cauzat de decelerare (ex: ruptura aortei descendente).
185
Politraumatisme
Ambele mecanisme produc apariia la nivelul esuturilor a unor deformri fizice de ntindere, forfecare sau strivire, n momentul n care
acestea depsesc elasticitatea sau vscozitatea esuturilor (punct de
rupere sau limita elastic), conducnd la ruptura acestora.
Plgile
Plaga este o
selor i a esuturilor
tici (mecanici, termici
duse prin arme albe,
lips de continuitate a pielii, mucoasubiacente, produs prin ageni traumasau chimici). Sunt cel mai adesea proalte obiecte tioase sau arme de foc;
Plgile se pot clasifica:

n funcie de agentul traumatic:
a) prin tiere;
b) prin mpucare;
c) contuze.
n funcie de vechime, plgile pot fi:
a) recente (mai puin de 6 ore);
b) vechi (mai mult de 6 ore).
n funcie de contaminarea microbian, pot fi:
a) curate;
b) cu contaminare minim;
c) contaminate;
d) infectate.
n funcie de profunzime, pot fi:
a) superficiale (intereseaza numai tegumentul i esutul subiacent);
b) profunde, care la rndul lor pot fi:
nepenetrante (nu depesc seroasa); acestea pot fi: oarbe, n seton (deasupra fasciei superficiale) sau transfixiante (la rndul lor: simple i complexe = cu interesare de nervi, tendoane
etc);
penetrante (depesc seroasa). n acest din
urm caz pot fi:
-fr interesare visceral;
-cu
interesare
visceral.
Dac plgile prin arme albe au un mecanism patogenic uor de
neles (distrugerile se produc prin secionarea unor elemente anatomice:
tegumente, aponevroze, vase, nervi, seroase, viscere, oase etc), plgile
186
Neurochirurgie
prin mpucare au deseori un mecanism mai complex, detaliat mai jos.

Plgile prin mpucare prezint anumite caracteristici conferite
pe de o parte de caracterele balistice ale glonului i pe de alta, de natura
esutului afectat. De pild, n plgile transfixiante, orificiul de ieire este
ntotdeauna de 2-3 ori mai mare dect cel de intrare i aproape niciodat
nu se suprapune ca nivel, celui de intrare, glonul fiind deviat frecvent
de reliefuri osoase.
n producerea plgilor prin mpucare sunt implicate mai multe
mecanisme:
a) Formarea cavitii definitive. Aceast cavitate reprezint traiectoria glonului prin organism i este produs prin zdrobirea esuturilor
ncepnd de la orificiul de intrare a glonului pn la locul unde acesta se
oprete (n plgile transfixiante pn la orificiul de ieire). Caracteristicile
acestei cavitai depind de calibrul (diametrul) i viteza (dublarea ei cvadrupleaz energia cinetic) proiectilului, de distana de la care se trage,
de poziia proiectilului la impact i de densitatea esuturilor strbtute. n
funcie de acestea din urm, dac axul lung al glonului i direcia de tragere sunt paralele, cavitatea format nu va fi mult mai mare
dect diametrul glonului. Dac ntre cele dou axe exist un unghi
mai mare de 90 grade (glonul impacteaz organismul cu axul su
longitudinal) cavitatea i distrucia tisular vor fi mult mai mari.
Dac plgile sunt produse la nivelul esuturilor moi de ctre proiectile cu vrf moale sau gurit (dum-dum) apare aspectul de:
b) Plrie de ciuperc, prin expandarea esuturilor adiacente orificiul de intrare, n form de ciuperc. Aria
de distrucie i deci de potenial letal sunt mai mari. La impactul glonului cu esuturile dure (osoase) se pot produce:
c)
Fragmentarea
glonului,
ceea
ce
duce
la
mrirea
suprafeei
de
distrucie
tisular.
d) Apariia de proiectile secundare (fragmente osoase care
prin transfer de energie cinetic acioneaz ca adevarate proiectile).
e) Cavitaia temporar reprezint extinderea (prelungirea) radial a plgii pornind de la pereii traiectului iniial (cavitaia definitiv); este asemanat cu undele produse n jurul sau de
corpul unui nnottor ce a plonjat n ap. Ea depinde de poziia proiectilului n momentul impactului (ca i la nnottor, undele sunt cu
att mai mari cu ct poziia proiectilului este mai ndeprtat de cea
perpendicular pe axul de intrare), de viteza acestuia (glonul mai
lent produce o plag mai sever n esuturi elastice) i de densitatea
esutului strbatut. n afara mecanismelor descrise mai sus, n plgile prin mpucare mai intervin i alte elemente patogenice precum:
f) Potenialul infectant cu risc tetanigen: proiectilul nu se ste-
187
Politraumatisme
rilizeaz (cum greit s-ar putea presupune, prin tragere sau cldur);
g) Alte mecanisme (emboliile cu alice).
CLASIFICAREA TRAUMATISMELOR
Prima clasificare a traumatismelor a aprut n anul 1950 dar
adevrata utilitate a scorurilor folosite n clasificarea traumatismelor a
fost realizat abia n anul 1970. Scorurile folosite n clasificarea traumatismelor au multiple aplicaii aduc evalurile medicale la un numitor
comun i ajut personalul medical n luarea deciziilor corecte cu privire
la gravitatea accidentului, transportul n cel mai apropiat spital de urgen de profil, etc.
Metode de clasificare:
1. Sistemul de triaj:
a. Glasgow Coma Scale (GCS)
b. Trauma Score (TS) (Scorul Traumatic)
c. CRAMS (Circulation, Respiration, Abdomminal/
Thoracis, Motor and Speech Scale) (Circulatie, respiratie, abdomen/torace, motor i scara vorbirii)
2. Sistemul de clasificare definitiv anatomic:
a. AIS (Abbreviated Injury Score) (Scorul traumatic
prescurtat)
b. ISS (Injury Severity Score) (Scorul de severitate al
traumatismului)
c. PTS (Pediatric Injury Score) (Scorul traumatic pediatric)
3. Sistemul outcome (prognostic) :
a. TRISS (trauma and ISS) (Scorul traumatic si scorul
de severitate al traumatismului)
b. ASCOT (A Severity Characterization of Trauma)
(Caracterizarea severitii traumatismului)
Tabel 1. Scorul Glasgow

Scor ocular (O)
Spontan
La stimuli verbali
La stimuli dureroi
4 pct
3 pct
2 pct
188
Neurochirurgie
Niciun rspuns
1 pct
Rspuns verbal (V)
Cooperant
Confuz
Cuvinte fr sens
Sunete
Niciun rspuns
Intubat
5 pct
4 pct
3 pct
2 pct
1 pct
1T
Rspuns motor (M)
La comand
Localizeaz durerea
Se apr la durere
Hiperflexie
Hiperextensie
Niciun rspuns
6 pct
5 pct
4 pct
3 pct
2 pct
1 pct
Tabel 2. Trauma Score (TS)

Parametrii
Numr respiraii/minut
Expansiunea cutiei toracice

Presiunea arterial sistolic
Valori
36/minut
25-35/minut
10-24/minut
0-9/minut
absente
normal
superficial
retractil
90 mmHg
70-89 mmHg
50-69 mmHg
0-49 mmHg
absent
Nr. puncte
2
3
4
1
0
1
0
0
4
3
2
1
0
189
Politraumatisme
Reumplerea capilar
Glasgow Coma Scale
normal
ntrziat
absent
14-15
11-13
8-10
5-7
3-4
2
1
0
5
4
3
2
1
Tabel 3. Scala CRAMS

Circulaie
Umplere capilar normal i TA 100
Umplere capilar ntrziat sau 85 TA 100
Umplerea capilar nu se evideniaz sau TA < 85
Respiraie
Normal
Anormal (tahipnee/bradipnee)
Absent
Abdomen
Abdomen i torace normal conformat
Abdomen i torace moale
Abdomen rigid
Rspuns motor
Normal
Rspuns doar la durere
Fr rspuns (pacient decerebrat)
Vorbire
Normal
Confuz
Neinteligibil
Tabel 4. Abbreviated Injury Score (AIS)
2
1
0
2
1
0
2
1
0
2
1
0
2
1
0
190
Neurochirurgie
Leziunea
Leziune minor
Leziune moderat
Leziune sever, neamenitoare de via
Leziune sever, cu posibila afectare a supravieuirii
Leziune sever cu supravieuire incert
Supravieuire imposibil
Severitate necunoscut
Abbreviated
Injury Score
1
2
3
4
5
6
9
Tabel 5. Injury Severity Score (ISS)

GENERAL
Regiune topografic
Nr. puncte
Dureri locale
1
Dilacerri minore, contuzii i escoriii (sutur sim1
pl)
Arsuri grad 1
1
Arsuri mici grad 2 sau 3
1
Contuzii sau escoriaii extensive
2
Dilacerri importante
2
2
Avulsii cu suprafa 7,5 cm
2
Arsuri de grad 2 sau 3 pe 10-20% din suprafaa
2
corporal
Dilacerri importante implicnd mai mult de 2 ex3
tremiti
Avulsii cu suprafa 7,5 cm2
3
3
corporal
Dilacerri importante i/sau avulsii cu risc hemo4
ragic mare
4
corporal
191
Politraumatisme
Arsuri de grad 2 sau 3 pe > 50% din suprafaa corporal
CAP I GT
Regiune topografic
TCC cu cefalee, fr pierdere a contienei
Whiplash fr corespondent anatomic sau radiologic
Abraziuni i contuzii oculare (pleoape, conjunctiv, cornee, uvee)
Hemoragii vitreene sau retiniene
Fracturi i/sau dislocaii dentare
TCC cu/fr fracturi osoase, cu pierdere de contien mai
puin de 15 minute, fr amnezie posttraumatic
Fracturi ale calvariei fr deplasare sau ale oaselor faciale
sau nazale
Dilacerri oculare sau ale anexelor oculare
Dezlipire retinian
Dilaceraii desfigurante
Whiplash sever cu confirmare anatomic i radiologic
TCC cu/fr fracturi ale calvariei, cu pierderea strii de
contienei mai mare de 15 minute, fr semne neurologice majore, amnezie posttraumatic scurt, mai puin de
3 ore.
Fracturi nchise cu deplasare ale calvariei, fr pierderea
strii de contien sau alte semne neurologice de focar
Pierderea unui glob ocular
Avulsia nervului optic
Fracturi ale oaselor faciale, cu deplasare sau cu interesare
antral sau orbitar
Fracturi ale coloanei cervicale fr interesare mielic
TCC cu/fr fracturi ale calvariei, cu pierderea contienei mai mult de 15 minute, cu semne neurologice de focar,
cu amnezie posttraumatic 3-12 ore
Fractur cominutiv a oaselor calvariei
Nr.
puncte
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
4
192
Neurochirurgie
TCC cu/fr fracturi ale calvariei, cu pierderea contienei mai mult de 24 ore, amnezie posttraumatic mai mult
de 12 ore
Hemoragie intracranian
HIC (alterarea strii de contien, bradicardie < 60/minut, hipertensiune arterial progresiv, inegalitate pupilar progresiv)
TVM cu tetraplegie
Obstrucia cilor aeriene superioare
5
5
5
5
TORACE
Regiune topografic
Nr. puncte
Dureri sau rigiditate a musculaturii respiratorii
1
Fracturi simple ale arcurilor costale sau ale sternului
2
Contuzia peretelui toracic fr hemotorax, pneumotorax
2
sau insuficien respiratorie
Fracturi costale multiple fr insuficien respiratorie
3
Hemotorax
3
Pneumotorax
3
Ruptura diafragmului
3
Contuzie pulmonar
3
Plag toracic
4
Torace moale
4
Pneumomediastin
4
Contuzie miocardic fr insuficien circulatorie
4
Leziuni pericardice
4
Traumatism toracic cu insuficien respiratorie (dilace5
rri ale traheei, hemomediastin, etc.)
Dilacerare aortic
5
Contuzie sau ruptur miocardic, cu insuficien circu5
latorie
ABDOMEN
Regiune topografic
Dureri musculare
Leziuni de centur
Nr. puncte
1
1
193
Politraumatisme
Contuzii ale peretelui abdominal
Contuzii ale organelor abdominale
Ruptur extraperitoneal a vezicii urinare
Hemoragie retroperitoneal
Avulsie de ureter
Dilacerri ale uretrei
Fractur a coloanei toracale sau lombare, fr interesare mielic
Dilacerri minore ale organelor intraabdominale (se
vor include rupturile de splin, rinichi, coad de pancreas)
Rutur intraperitoneal de vezic urinar
Avulsii ale organelor genitale
Fracturi ale coloanei toracale i/sau lombare cu paraplegie
Dilacerarea important, avulsia sau ruptura vaselor
intraabdominale, cu excepia vaselor splenice, renale
sau ureterale
2
3
3
3
3
3
3
4
4
4
4
5
EXTREMITI I PELVIS
Regiune topografic
Entorse i fracturi minore
Luxaii ale degetelor
Fracturi cominutive ale degetelor
Fracturi fr deplasare ale oaselor lungi sau pelvisului
Entorse grave implicnd articulaii importante
Fracturi simple, cu deplasare ale oaselor lungi
Fracturi multiple ale minii i piciorului
Fracturi ale pelvisului cu deplasare
Luxaii ale articulaiilor importante
Amputaii multiple ale degetelor
Dilacerri ale vaselor i nervilor extremitilor
Multiple fracturi nchise ale oaselor lungi
Amputaii ale membrelor
Fracturi multiple, deschise ale membrelor
Nr. puncte
1
1
2
2
2
3
3
3
3
3
3
4
4
5
194
Neurochirurgie
Scorul se calculeaz dup urmtoarea formul:

ISS= (valoarea cea mai mare)2 + (a doua valoare)2 + (a treia valoare)2
Pentru fiecare regiune topografic este reinut cea mai mare
valoare.
Tabel 6. PTS (Pediatric Injury Score)1
2
Greutate
Respiraie
TA
Contien
Plgi
Fracturi
>20 Kg
Normal,
>90 mmHg
Treaz
Absente
Fr
-1
10 20 Kg
Satisfctoare
50 90 mmHg
Obnubilat
Minore
Deschise
<10 Kg
Nesatisfctoare
>50 mmHg
Comatos
Majore
Multiple (deschise)
Scorul pediatric traumatic apreciaz gravitatea leziunilor n

special la copii. Fiecare variabil poate fi punctat cu 2, 1 sau -1 puncte,
scorul variind astfel ntre -6 i 12 puncte.
CLASIFICAREA TOPOGRAFIC A POLITRAUMATISMELOR
Din punct de vedere topografic politraumatismele dup regiunile anatomice afectate se pot clasifica n 4 regiuni:
Extremitate cefalic (craniu i masiv facial) = C
Torace = T
Abdomen = A
Aparat locomotor = L
n funcie de numrul de regiuni afectate, politraumatismele se
mpart n:
Biregionale: CT, CA, CL, TA, TL, AL
Triregionale: CTA, CTL, CAL, TAL
Cvadriregionale: CTAL
INVESTIGAII DE LABORATOR
Snge:
hematocritul i hemoglobina: poate arta valori normale n primele ore de la accident, urmate de modificarea corespunztoare prin hemodiluie n cazul hemoragiilor
leucocitele: pot crete moderat n traumatism, dar creterea
este mult mai semnificativ n cazul apariiei infeciilor
grupul sangvin: foarte important pentru eventualele transfuzii
Politraumatisme
195
sanguine
ureea, transaminazele i amilazele serice: necesare pentru precizarea diagnosticului lezional
glicemia: de obicei crescut dup traumatism, poate releva ns
un diabet zaharat necunoscut
alcoolemia i dozarea altor droguri (de multe ori necesar)
Urin:
sedimentul urinar (posibila hematurie), dozare de substane cu
eliminare cunoscut urinar (droguri, substane toxice)
analiza lichidului cefalorahidian (LCR): aspect, presiune, elemente figurate.
Manevre clinice cu scop diagnostic:
puncia pleural (evideniaz hemotorax sau pneumotorax)
puncia sau lavajul peritoneal
puncia pericardic (parasternal stng n spaiul IV intercostal).
EXPLORRI RADIOLOGICE
radiografii osoase: craniu (fa i profil, incidene speciale), coloana vertebral (cervical, cervico-toracal, odontoid transoral, etc), membre. Scopul efecturii acestor radiografii este de
a evidenia posibilele fracturi.
radiografii toracice care evideniaz eventualele fracturi costale, pneumotoraxul sau hemotoraxul
radiografii abdominale simple (pe gol) i cu substan de
contrast (cistografii, urografii, fistulografii, etc.)
angiografii selective - pentru evideierea surselor de sngerare,
dac timpul i dotarea permit)
Ecografia este un mijloc neinvaziv foarte util n examinarea
paraclinic a pacientului politraumatizat, ce poate furniza date
importante cu privire la posibila existen a revrsatelor lichidiene n cavitile seroase, poate preciza volumul, aspectul i
structura organelor parenchimatoase.
Tomografia computerizat (CT): este folosit frecvent n evaluarea unui politraumatism ce implic ndeosebi traumatismele craniene i toracice i abdominale. n cazul traumatismelor
cerebrale aceasta este esenial pentru diagosticul prezenei
sau absenei leziunilor cerebrale cu indicaie chirugical. Tehnica de examinare a ntregului corp (whole-body) efectuat n
prezent cu ajutorul CT-ului helical permite achiziionarea n
decurs de cteva minute a tuturor informaiilor necesare unui
diagnostic traumatic complet, referitor la craniu, coloana vertebral, torace, abdomen, centur pelvin.
196
Neurochirurgie
Rezonana magnetic nuclear (RMN) - ofer date de finee

privind structura organelor i vaselor.
Laparoscopia, toracoscopia i endoscopia (cu scop diagnostic)
- intrate n uzul curent de diagnostic n centrele de traumatologie.
MANAGEMENT
Tratamentul pacienilor cu TCC ncepe n momentul impactului. Prin natura lor, politraumatismele necesit concentrarea ateniei n
primul rnd asupra leziunilor cu risc vital.
Obiectivele eseniale ale interveniei de urgen sunt:
Stabilirea i tratarea alterrilor induse de leziunea
esenial;
ntreruperea sau minimalizarea injuriilor secundare;
Prevenirea complicaiilor
Injuria primar apare n momentul impactului. Leziunea direct implic transfer de energie prin contact i prin inerie. Pe lng aceste
fore mecanice, injuria primar apare i la nivelul circulaiei cerebrale
unde se pot produce rupturi vasculare cu hemoragie. Injuriile secundare
evolueaz ca o cascad de evenimente celulare; n primele ore apar mecanisme inflamatorii, citotoxice, metabolice, vasculare, mitocondriale i
stress oxidativ care iniiaz leziunile ulterioare.
Examinarea primar a pacientului politraumatizat urmeaz o
secven de pai cunoscut n literatura medical internaional, sub formula mnemotehnic de ABCDE:
A airway with C-spine control (calea aerien cu controlul
coloanei cervicale)
B breathing (respiraia)
C circulation + hemorrhage control (circulaia i controlul
hemoragiei)
D disability (deficitele neurologice)
E exposure (expunerea corpului n ntregime pentru evaluarea complet a leziunilor)
Un pacient sever traumatizat, la care este compromis calea
aerian, se poate deteriora rapid iar identificarea obstruciei cilor aeriene este ntotdeauna primul pas n acordarea primului ajutor. Salvatorul
trebuie s cunoasc manevrele de meninere a unor ci aeriene patente,
ceea ce include i recunoaterea situaiilor n care este nevoie de intubaie orotraheal, efectuarea unei secvene rapide de intubaie (RSI= rapid
secquence intubation) i indicaiile pentru chirurgia cilor aeriene.
Resuscitarea iniial ncepe prin evaluarea semnelor de baz
Politraumatisme
197
ale unei posibile obstrucii de ci aeriene: gasping i stridor. Gasping-ul

implic obstrucia orofaringian iar stridorul ocluzia parial a traheei.
Dac pacientul rspunde la ntrebri cu o fonaie bun, nseamn c
exist paten la nivelul cilor aeriene. Sngele i vrsturile pot fi curate din orofaringe prin aspiraie, iar corpii strini pot fi ndeprtai cu
pensa sau chiar cu degetele. Pacienii letargici pot prezenta deplasarea
posterioar a limbii, ceea ce duce la obstrucia cilor aeriene, n acest
caz manevre simple (precum ridicarea brbiei sau luxaia mandibulei)
pot ameliora situaia. Ridicarea brbiei se efectueaz plasnd vrfurile
degetelor sub menton i ridicnd brbia nainte. Luxaia mandibulei implic plasarea policelui pe ramul mandibular i mpingnd mandibula
nainte. Adjuvantele cilor aeriene sunt msuri temporare n meninerea
patenei n cazurile n care intubaia endotraheal nu este imediat necesar. Tubul nasofaringian este mai bine tolerat la pacienii contieni, iar
administrarea oxigenului pe masc poate fi util pn la stabilirea unei
ci definitive.
Traumatismele maxilofaciale extinse, arsurile faciale i leziunile inhalatorii duc la edem al CRS (ci respiratorii superioare), iar n
aceste cazuri stabilirea rapid a unei ci aeriene patente prin intubaie
poate fi singura soluie.
Obstrucia cilor respiratorii i aspiraia sunt principalele cauze
de deces la pacienii cu traumatisme cranio-cerebrale. Fiziologic, creierul este dependent de metabolismul aerobic, meninndu-se astfel un
nivel de adenozina trifosfat n limite normale necesar cerinelor funciei
neuronale. Apneea, chiar i pentru o perioad scurt de timp nsoeste
de cele mai multe ori traumtismele cranio-cerebrale. Studii multiple au
confirmat faptul c presiunea arterial a oxigenului PaO2<60 mmHg se
coreleaz cu un prognostic nefavorbil.
Hipoxia este definit prin prezena urmtoarelor elemente: apnee, saturaia O2<90% sau PaO2<60 mmHg. La cca 57% din pacienii cu traumatisme, SaO2 poate s scad sub 70% pe o durat de cca 3
minute. Prevenirea hipoxiei reprezint o prioritate i se realizeaz prin
administrarea de O2 pe masc pentru pacienii contieni, meninndu-se
o saturaie a O2 peste 90%. La pacienii cu traumatisme cranio-cerebrale severe, cu GCS<8 pct este necesar intubaia orotraheal meninndu-se astfel o oxigenare corespunztoare i prevenirea aspiraiei. n
etapa pre-spital, la pacientul comatos intubaia ortotraheal este preferat comparativ cu cea nasotraheal deoarece exist posibilitatea unei
fracturi de baz de craniu care nu poate fi diagnosticat n acel moment.
n absena unei presiuni intracraniene crescute hiperventilaia profilactic nu ar trebui aplicat
Exist 4 indicaii absolute pentru intubaia de urgen la paci-
198
Neurochirurgie
entul traumatizat
1. Apneea
2. Oxigenare i ventilaie inadecvat
3. Inabilitatea de a proteja cile aeriene (uzual GCS <
8 pct)
4. Necesitatea efecturii testelor diagnostice la pacientul
necooperant
Intubaia orotraheal este procedeul cel mai utilizat n spital
deoarece este o manevr simpl, cu morbiditate minim, ns n cazul
politraumatismeolor nu este ntotdeauna cea mai bun soluie, astfel nct echipa de prim ajutor trebuie s cunoasc obinerea de ci alternative.
Intubaia nazotraheal oarb are muli susintori deoarece permite manipularea minim a coloanei cervicale, este cel mai bine tolerat
la pacienii contieni care respir spontan. Contraindicaiile majore ale
intubaiei nazotraheale sunt:
Apneea
Tulburri de coagulare
Prezena fracturilor faciale sau de baz de craniu
n cazul n care manevra de intubaie eueaz, trebuie stabilit n
cel mai scurt timp o cale aerian chirurgical. Cricotiroidotomia este de
preferat traheostomiei datorit reperelor anatomice mai clare, timpului
mai scurt de efectuare i nu n ultimul rnd asocierii unei sngerri n
cantitate mic. Aceste manevre chirurgicale pot constitui o adevrat
provocare pentru medic din cauza condiiilor anatomice dificile
(imposibilitatea de a extinde gtul pacientului din cauza posibilelor
leziuni ale coloanei cervicale).
Stabilizarea coloanei cervicale (C - spine control) toi pacienii trebuie considerai a avea fractur de coloan cervical pn la proba
contrarie, motiv pentru care coloana cervical trebuie imobilizat cu
ajutorul unui guler tip Philadelphia. Protecia cervical trebuie meninut tot timpul pentru a preveni alterrile suplimentare date de vertebrele
potenial fracturate n timpul manipulrii cilor aeriene.
B breathing
Dup eliberarea cilor aeriene trebuie evaluat repiraia i ventilaia, pentru a identifica 4 afeciuni toracice amenintoare de via:
1. Pneumotoraxul cu supap
2. Pneumotoraxul deschis
3. Hemotoraxul masiv
4. Voletul costal
Toate aceste 4 afeciuni trebuie identificate clinic i tratate
prompt nainte de efectuarea radiografiilor. Inspecia peretelui toracic
Politraumatisme
199
pentru plgi penetrante poate evidenia un pneumotorax deschis. Auscultaia bilateral n axil trebuie efectuat ntotdeauna deoarece absena sau diminuarea murmurului vezicular ridic suspiciunea de penumotorax sau hemotorax ipsilateral. La pacientul intubat absena respiraiei
n axila stng poate sugera intubaia selectiv a bronhiei drepte. Percuia peretelui toracic poate arta hipersonoritate (pneumotorax) sau matitate (hemotorax). Palparea toracelui studiaz expansiunea simetric a
pereilor i poate decela fracturi, crepitaii, segmente costale instabile.
Saturaia n oxigen trebuie monitorizat permanent.
C - circulation + hemorrhage control
Dup securizarea cilor aeriene i a ventilaiei urmtorul pas
este evaluarea sistemului circulator, iar scopul principal al acestei etape
este identificarea i tratarea ocului definit ca perfuzie tisular inadecvat, ca i a tamponadei cardiace. Ca regul general, dac pacientul are
un status neurologic normal i extremiti calde, perfuzia este probabil
adecvat. Pacientul rece i tahicardic trebuie considerat n oc pn la
proba contrarie. Trebuie msurate tensiunea arterial i alura ventricular ct mai precoce posibil. O evaluare mai rapid a circulaiei include verificarea pulsului palpabil: pulsul palpabil la carotid, femural i
radial sugereaz o presiune sistolic de cel puin 60, 70, respectiv 80
mmHg. Diminuarea zgomotelor cardiace poate semnifica o tamponad
cardiac. Dei tahicardia nu este un indicator nici sensibil i nici specific
pentru oc, orice alura ventricular mai mare de 120 bti/minut trebuie
considerat oc hipovolemic pn la proba contrarie.
Hipotensiunea arterial. Numeroase studii au artat o legtur
strns ntre hipotensiunea arterial i prognosticul prost la pacienii cu
traumatisme. Cca 8-13% din pacienii cu astfel de traumatisme sunt
hipotensivi la locul accidentului sau n departamentul de urgen. Traumatismele cranio-cerebrale izolate nu produc hipotensiune arterial.
Creierul are capacitatea de a extrage oxigenul protejndu-l de hipoxie
att timp ct perfuzia cerebral este meninut n limite normale. Ischemia cerebral este evident la marea majoritate a pacienilor care
decedeaz dup un traumatism craniocerebral grav. Ischemia secundar
este o manifestare a pierderii capacittii de autoreglare i este mult mai
frecvent i mai sever odat cu creterea severitii traumatismului. n
cazul n care autoreglarea este pierdut, oxigenarea creierului devine
dependent de tensiunea arterial.
Cea mai comun cauz de oc la pacienii traumatizai este ocul hemoragic (hipovolemic), care rezult prin pierderea unei cantiti
mari de snge, plasm sau lichid extracelular. Spaiile interne ce pot
acumula snge pn la exanghinare sunt: cavitatea abdominal, retroperitoneu (4 l), hemitorace (2,5 l), femur (1,5 l) i tibie sau humerus
200
Neurochirurgie
(750 ml). Magnitudinea ocului hemoragic este direct proporional cu

volumul de snge pierdut. Majoritatea indivizilor pot compensa uor o
pierdere <15% din volumul sangvin printr-un reflex de vasoconstricie
mediat de baroreceptori, tahicardie i creterea nivelului de norepinefrin.
Tabel. 5 Clasificarea ocului hemoragic dup gravitate
Parametrii
Pierderea
sanguin (ml)
Pierderea
sanguin
(% vol. sg. total)
Pulsul
Presiunea
arterial
Presiunea
arterial
(mmHg)
Frecvena
respiratorie
(resp/minut)
Debit urinar (ml/
or)
Status
neurologic
Fluide
perfuzabile
Clasa I
<750
Clasa II
750-1500
Clasa III
1500-2000
Clasa IV
>2000
<15%
15-30%
30-40%
>40%
<100
normal
>100
normal
>120
sczut
>140
sczut
normal/
crescut
sczut
sczut
sczut
14-20
20-30
30-40
>35
>30
20-30
5-15
anurie
uoar
anxietate
anxietate
moderat
confuzie
i letargie
soluii
cristaloide
soluii
cristaloide
anxietate
marcat i
confuzie
soluii cristaloide i
snge
soluii
cristaloide i
snge
D disability
Una din componentele finale ale evalurii i resuscitrii iniiale
a pacientului traumatizat este examinarea neurologic rapid.
Examinarea ncepe cu evaluarea atent a mrcilor traumatice.
Examinarea neurologic ncepe cu Glasgow Coma Scale (GCS). Aprut n 1974 (Teasdale&Jennett) este metoda cea mai uzual pentru
Politraumatisme
201
determinarea unui traumatism cranio-cerebral. Ea include evaluarea a

3 factori: deschiderea ochilor, rspunsul verbal i motilitatea (Tab.1).
Scorul se calculeaz dup urmtoarea formul: GCS= O+M+V. Scorul
minim este 3 pct. iar maxim 15 pct. Atunci cnd pacientul este intubat
endotraheal sau traheostomizat, iar pacientul nu poate rspunde la stimulii verbali, scorul GCS pentru rspunsul verbal este 1, urmat de T
ceea ce semnific c pacientul este intubat.
Scorul GCS situat ntre 3 i 8 pct. indic un traumatism cranio-cerebral grav i are un prognostic grav. Aproape 80% dintre pacienii cu un GCS la internare ntre 3 i 5 pct. au un prognostic infaust
(deces, dizabilitate sever, stare vegetativ). De cele mai multe ori la
pacienii la care scorul GCS scade cu cel puin 2 pct. ntre locul accidentului i departamentul UPU necesit intervenie chirurgical.
Examinarea pupilelor este esenial n evaluarea unui pacient
politraumatizat. Ea const n evaluarea dimensiunii, simetriei i reactivitii la lumin. Se vorbete despre anizocorie atunci cnd exist o
diferen de peste 1 mm ntre cele 2 diametre pupilare. Pupila midriatic
(care nu rspunde la stimulul luminos) apare atunci cnd se produce
hernia uncal ipsilateral. Apariia unei inegaliti pupilare este un indicator major n determinarea localizarea potenialei leziuni traumatice.
Algoritmul de evaluare a unui pacient politraumatizat cu indicaie neurochirurgical este prezentat n figura nr. 1.
E exposure
Dezbrcarea pacientului politraumatizat trebuie efectuat n totalitate pentru a permite examinarea i depistarea unor eventuale leziuni
asociate ascunse, avnd grij a se preveni hipotermia
TRATAMENTUL INTRASPITALICESC AL POLITRAUMATIZATULUI
Conform algoritmelor publicate n Advanced Trauma Life
Suport (suport avansat de via n traumatisme) prioritile de ngrijire
i resuscitare stabilesc c leziunile amenintoare de via au ntietate
n tratament, iar diagnosticul lezional se face aproape concomitent cu
tratamentul.
Practic ngrijirea intraspitaliceasc debuteaz cu evaluarea rapid a funciilor vitale urmat de msuri de resuscitare i stabilizare,
apoi examinarea sistematic a organelor, iar n final tratamentul de specialitate al leziunilor.
Dup examinarea sistematic a pacientului, stabilirea scorului
Glasgow i inventarierea tuturor leziunilor se decide efectuarea investigaiilor n urgen (CT cerebral, CT torace i/sau abdomen i bilan
radiologic standard (vertebral, toracic, bazin, membre).
202
Neurochirurgie
n cazul diagnosticrii unui pneumotorax deschis sau cu supap

sau a unui hemotorax se practic evacuarea acestuia n urgen.
Traumatismele intraabdominale soldate cu leziuni ale organelor interne (ruptur de splin, ficat, mezenter, vezic urinar) necesit
intervenie chirurgical de urgena.
Traumatismul cranio-cerebral grav (GCS<8 pct.) sugereaz
efectuarea ntr-un timp ct mai scurt a unei tomografii computerizate
i de asemenea intubarea pacientului pentru protejarea cilor aeriene
i prevenirea complicaiilor datorate hipoxemiei. Identificarea rapid
a leziunilor intracraniene (hematomul extradural, hematomul subdural
acut, hematoamele intraparenchimatoase i de fos cranian posterioar) i aplicarea rapid i corect a unui tratament corespunztor crete
rata de supravieuire a pacientului.
Ordinea de rezolvare a leziunilor cu risc vital la pacientul politraumatizat este:
-rezolvarea leziunii toracice (hemo/pneumotorax) concomitent
cu hemostaza leziunilor vasculare majore periferice, dac acestea coexist.
-rezolvarea leziunii abdominale (rupturi de organe parenchimatoase, anse intestinale,vezic urinar, uretere, etc.)
-rezolvarea leziunii intracraniene focale (hematoame, dilacerri)
n cazurile n care pacientul politraumatizat nu necesit
intervenie chirurgical, este recomandat internarea ntr-un serviciu de
ATI pentru monitorizarea funciilor vitale. Starea neurologic trebuie
evaluat folosind scorul GCS la fiecare 2 ore, iar modificarea scorului
GCS cu cel puin 2 puncte determin repetarea CT cerebral.
Msuri terapeutice aplicate n prima sptmn:
Rezolvarea fracturilor cu nfundare i a plgilor cranio-cerebrale
Rezolvarea chirurgical a fistulelor LCR
Rezolvarea fracturilor masivului facial
Rezolvarea chirurgical a fracturilor cu deplasare ale
membrelor
Evaluarea i tratamentul fracturilor vertebrale
POLITRAUMATISMELE LA COPII
Traumatismul rmne principala cauz de mortalitate la copiii
peste 1 an. n rile industrial avansate sistemul medical include centre
specializate pentru traumatisme pediatrice.
Creierul, toracele, abdomenul, sistemul musculoscheletal i
genitourinar sunt cele mai frevent afectate sisteme. Studii recente au
Politraumatisme
203
raportat o mortalitate ntre 327% la copiii ce au suferit un politraumatism, iar decesul a fost frecvent corelat cu severitatea traumatismlui
cranio-cerebral.
Stabilizarea iniial a copilului politraumatizat n faza de
pre-spital este asemntoarea cu cea a adultului. Copilul este rapid
stabilizat, fracturile sunt imobilizate, apoi este rapid transportat ntr-o
unitate spitaliceasc de profil. Stabilizarea coloanei cervicale se face la
locul accidentului prin montarea unui guler cervical.
Exist multiple scale de evaluare pentru copilului politraumatizat, dar scala ISS (Injury Severity Score) este cel mai uor de folosit
n aceste cazuri.
Acidoza, hipotermia i coagulopatia (triad of death) pot aprea la pacienii politraumatizai din cauza hipovolemiei i a rspunsului
sistemic la politraumatism. Deoarece multe politraumatisme pediatrice
rezult prin mecanisme contuzive, sngerarea este cel mai comun intern, iar hipovolemia poate fi subestimat, de accea este nevoie msurarea
presiunii sangvine i a ritmului cardiac.
La copii cele mai comune cazuri de politraumatisme sunt cderea de la nlime i accidentele rutiere.
Contuziile cerebrale apar la cca 17% din politraumatisme i
sunt cele mai comune cauze de disabiliti pe termen lung.
Tratamentul de prim intenie la copiii cu TCC include:
Ridicarea extremitii cefalice
Hiperventilaia pacientului intubat
Restricia de fluide
Stablizarea fracturilor
Traumatismele abdominale apar ntre 8-27% din pacienii politraumatizai. Deoarece n general copiii sunt n general sntoi clinic,
ei pot rmne stabili iniial, n ciuda leziunilor semnificative. Echimoza
peretelui abdominal indic leziune sever visceral sau a coloanei dar
poate fi adesea absent. Examinarea prin CT este metoda de elecie n
evaluarea patologiei traumatice intra-abdominale.
Traumatismele toracice apar n 512% dintre politraumatismele la copii, cele mai comune fiind contuziile pulmonare, urmate apoi de
fracturi costale i hemo/pneumotorax.
Fracturile extremitilor constituie aproximativ 76% din cazurile cu politraumatisme. Dei constituie rar cauz de mortalitate ele sunt
adesea o component important a injuriei iniiale i a morbiditii pe
termen lung la copiii politraumatizai.
204
Neurochirurgie
Patologia neurochirurgical a sistemului nervos periferic
205
CAPITOLUL XII
PATOLOGIA NEUROCHIRURGICAL A
SISTEMULUI NERVOS PERIFERIC
Nervii periferici sunt structuri nervoase cu deosebit importan funcional n controlul motilitii, sensibilitii i troficitii membrelor. Leziunile ce afecteaz structura i implicit capacitile funcionale
ale unui nerv periferic antreneaz alterarea capacitii de munc i modalitatea de integrare social a individului.
1. TRAUMATISMELE NERVILOR PERIFERICI
Clasificarea traumatismelor nervilor periferici
Clasificarea leziunilor traumatice se face n funcie de criteriile: etiologic, clinic i anatomic:
A. CLASIFICAREA ETIOLOGIC:
1. Leziunile deschise sau plgi soldate cu seciunea complet
sau parial a nervului. Sunt produse de arme albe, cioburi de geam,
proiectile, fragmente metalice.
2. Leziunile nchise sau contuzii: afectarea nervului se produce
prin elongaie, compresiune sau seciune, rar complet, n focarul de
fractur printr-un fragment osos.
3. Leziuni ischemice: n cadrul sindromului Volkmann, ca o
complicaie secundar unei ischemii acute prin afectarea fluxului arterial n membrul traumatizat.
4. Avulsia rdcinilor plexului brahial: este nsoit de ruptura
durei mater i formarea unui meningocel posttraumatic.
5. Leziuni iatrogene, manevre de reducere a fracturilor sau
luxaiilor, imobilizare n poziie vicioas, garou, puncionarea nervului
sau lezarea direct n cursul unei intervenii chirurgicale.
B. CLASIFICAREA CLINIC:
n concordan cu momentul apariiei semnelor clinice de paralizie, putem diferenia:
206
Neurochirurgie
1. Paralizii posttraumatice imediate.

2. Paralizii posttraumatice tardive produse dup luni de zile
de la accident, nervul fiind afectat prin fibroz, hematom organizat sau
calus vicios.
C. CLASIFICAREA ANATOMIC:
Are la baz leziunile anatomice suferite de structura nervului
periferic. Dup Seddon (1942) leziunile posttraumatice ale nervului se
mpart n 3 categorii:
1. Neuropraxia: injuria mecanic, de mic intensitate, perturb
transmiterea impulsului nervos la nivelul axonului prin fenomene de
compresiune i ischemie moderat, fr a altera ns structura membranei axonale sau a esutului fibros interstiial al nervului. Singurele
modificri microscopice ce pot apare sunt mici zone de demielinizri focale. De regul, este afectat funcia motorie care se recupereaz spontan n 2 pn la 3 sptmni. n acest tip de leziune nu apare degenerarea
wallerian.
2. Axonotmesis: are ca substrat anatomic ntreruperea
complet a axonului i a tecii de mielin cu pstrarea elementelor structurale de susinere, inclusiv a tecii lui schwann i a epinervului, i este
consecina unei contuzii. Apare degenerarea wallerian. Recuperarea se
face mult mai lent (3-18 luni) prin regenerarea axonal (aproximativ
0,5-1 mm/zi) i depinde de lungimea nervului distal de leziune i de
factori locali i generali.
3. Neurotmesis: reprezint seciunea total a nervului. Regenerarea este imposibil fr intervenie chirurgical.
n 1968 Sunderland a propus o nou clasificare, mai detaliat,
a leziunilor anatomo-patologice ale nervilor periferici ce cuantific severitatea leziunii i n funcie de gradul de afectare progresiv a elementelor structurale nervoase (endonerv, perinerv i epinerv), ce au un rol
important n ghidarea regenerrii axonale. Aceast clasificare cuprinde
5 grade (3 grade similare cu clasificarea Seddon i 2 grade noi):
Gradul I: corespunde neuropraxiei din clasificarea Seddon.
Gradul II: corespunde axonotmesisului.
Gradul III: corespunde axonotmesisului la care se adaug
afectarea endonervului. Perinervul i epinervul sunt pstrate. Macroscopic nervul poate fi de aspect normal. Recuperarea spontan poate fi
complet sau incomplet, n funcie de gradul de dezorganizare intrafascicular a nervului.
Gradul IV: corespunde axonotmesisului la care se adaug
afectarea endonervului i a perinervului. Epinervul este singurul intact
i nc pstreaz continuitatea nervului. Se nsoete de dezorganizarea
207
major intrafascicular a nervului. Macroscopic nervul este indurat i

edemaiat, iar fibroza endoneural face regenerarea spontan a nervului
imposibil.
Gradul V: corespunde neurotmesisului.
TABLOUL CLINIC
Patru grupe mari de simptome definesc clinica leziunilor traumatice ale nervilor periferici.
1. Tulburrile de motilitate sunt de tipul leziunilor de neuron
motor periferic: paralizia parcelar, hipotonia i atrofia muchilor inervai de nervul lezat i abolirea reflexelor osteotendinoase (ROT) n teritoriul de distribuie a nervului afectat.
Consemnarea deficitului motor se face separat pentru fiecare
muchi, conform unei scale de gradare curent utilizate (adaptat dup
Royal Medical Research Council of Great Britain scale MRC scale):
Grad 0 - absena oricrei contracii.
Grad 1 - contracia muscular poate fi palpat sau este vizibil
dar nu este suficient pentru a deplasa segmentul de membru examinat.
Grad 2 - este posibil efectuarea unei micri n plan orizontal
(planul patului), dar nu mpotriva gravitaiei.
Grad 3 - pot fi efectuate micri mpotriva gravitaiei.
Grad 4 - exist capacitatea micrilor mpotriva gravitaiei i
contra unei rezistene din partea examinatorului (Grad 4-: rezisten
uoar; Grad 4: rezisten moderat i Grad 4+: rezisten ferm).
Grad 5 - motilitatea voluntar este normal.
2. Tulburrile de sensibilitate: pot fi subiective sau obiective:
A. Tulburrile de sensibilitate subiectiv: constau n durere ce
apare imediat dup traumatism i parestezii ce nsoesc leziunile de tip
neuropraxie i seciunile incomplete ale nervului. Dup sptmni sau
luni pot apare sindroame algice: durere din bontul de amputaie, durerea
din membrul fantom, cauzalgia, sindromul algic disestezic.
B. Tulburrile de sensibilitate obiectiv: constau n abolirea
sensibilitii superficiale i profunde n teritoriul de distribuie a trunchiului nervos lezat.
3. Tulburrile vegetative: sunt consecina lezrii fibrelor vegetative din structura trunchiului nervos. Caracterizeaz leziunile traumatice ale nervilor median, cubital i sciatic. Principalele tulburri
vegetative sunt:
A. Abolirea sudoraiei n teritoriul tributar nervului lezat.
208
Neurochirurgie
B. Tulburri vaso-motorii precoce, instalate imediat dup lezarea nervului, tegumentele fiind congestionate i calde i tardiv, dup 3-4
sptmni, cnd tegumentele devin cianotice i reci.
4. Tulburri trofice: n prima faz posttraumatic tegumentul
din zona de distribuie a nervului lezat, devine neted i lucios, apoi se
descuameaz i ulterior se produce atrofia esutului subcutanat. Ulterior,
pot apare ulceraii i flictene. Fanerele se modific ducnd la cderea
prului, iar unghiile i pierd luciul i devin casante.
Din punct de vedere neurologic, traumatismele nervilor periferici se pot ncadra n 3 sindroame:
1. Sindromul de iritaie radicular
2. Sindromul de ntrerupere parial
3. Sindromul de ntrerupere total
Examenul clinic i neurologic efectuat n condiii de urgen
este dificil, din cauza durerii pe care o acuz pacientul. Este imperativ
necesar reexaminarea complet a pacientului pn n sptmna a 3-a
cnd se poate constata recuperarea total a deficitului sau se pot inventaria exact tulburrile produse de seciunea nervului.
Foarte util este electromiografia (EMG). Explorarea se bazeaz pe nregistrarea potenialelor de aciune a unitii motorii la nivelul
muscular: un muchi normal este din punct de vedere electric linitit
n repaus, iar cnd se contract potenialele devin nregistrabile.
Cnd s-a produs o leziune de nerv periferic muchiul tributar
este denervat i n repaus apar pe EMG poteniale de fibrilaie. ncercrile de contracie muscular voluntar nu modific aspectul nregistrrii.
Fibrilaia nu apare dect dup 2-3 sptmni de la traumatism, cnd
degenerescena wallerian este complet.
n leziunile radiculare, examenul EMG permite precizarea topografiei leziunii. Examinrile EMG repetate permit urmrirea evoluiei
i furnizeaz informaii preioase pentru stabilirea tehnicii chirurgicale reparatorii prin neuroliz, neurorafie sau gref nervoas, ori optarea
pentru o intervenie paliativ.
EMG permite, de asemenea, evidenierea primelor semne de
reinervare, evaluarea efectelor terapeutice i de reeducare motorie. n
fine, asocierea EMG cu electrostimularea nervoas permite diferenierea leziunilor organice de afeciunile isterice sau simulate.
n cazurile particulare de avulsii ale plexului brahial sau lombar, explorrile imagistice (mielografia, mieloscanner-ul i IRM-ul)
209
furnizeaz informaii morfologice utile prin vizualizarea rdcinilor

nervoase afectate.
TRATAMENT
Indicaiile tratamentului chirurgical variaz n funcie de natura traumatismului i tipul leziuni nervoase cuantificat prin clasificarea Sunderland. Astfel, n traumatismele nervoase deschise, restabilirea
continuitii nervului este obligatorie. De asemenea, n leziunile nervoase gradul V i IV i unele leziuni de gradul III (conform clasificrii
Sunderland) intervenia chirurgical este necesar pentru a obine o recuperare ct mai complet a funciei nervului.
Din punct de vederea al momentului operator, intervenia
chirurgical poate fi de dou tipuri: primar sau secundar. Dac pacientul se prezint ntr-un serviciu de specialitate n primele 24 ore, se va
efectua intervenia primar. Aceast atitudine chirurgical este imperativ n urmtoarele mprejurri:
1- n seciunile nervoase nete, cu plag fr zone tisulare anfractuoase sau strivite.
2- n leziunile produse intraoperator.
3- n seciunile nervilor la gtul minii prin tentativ de suicid.
4- n plgile ce intereseaz nervii degetelor.
5- n scopul reperrii capetelor nervului secionat i ancoarea
lor pentru evitarea retraciilor pn la sutura secundar.
Dezavantajele suturii primare sunt:
1- riscul infeciei primare.
2- fragilitatea structurilor nervoase ce face dificil sutura.
3- riscul unei infecii latente asociat cu scleroza zonei de sutur.
Din aceste motive, majoritatea autorilor consider intervenia
secundar superioar celei primare. Sutura secundar se efectueaz ntre 3 i 6 sptmni de la traumatism.
n funcie de tipul leziuni nervoase, tratamentul chirurgical
const n urmtoarele intervenii: neuroliza, neurorafia i grefa nervoas.
Neuroliza: este indicat n cazurile unde continuitatea nervului
este pstrat. Intervenia const n eliberarea nervului dintr-o cicatrice
stenozant i plasarea lui prin transpoziie ntr-un pat tisular sntos.
Neurorafia: este indicat n leziunile ce implic o soluie de
continuitate la nivelul trunchiului nervos de tip neurotmesis. Ea const
n sutura celor dou capete ale nervului secionat.
Din punct de vedere tehnic exist dou tipuri de neurorafie:
1. Sutura epineural: este cea mai uoar modalitate de refa-
210
Neurochirurgie
cere a continuitii nervoase i const n suturarea epinervului. Este

metoda clasic avnd avantajul evitrii introducerii de material strin
n interiorul nervului. Dezavantajul tehnicii rezid din vizualizarea inadecvat a structurilor nervoase ce conduce la erori de poziionare a
capetelor nervului.
2. Sutura perineural: const n sutura celor dou capete nervoase prin puncte de sutur aplicate pe perinerv i suturnd fascicul cu
fascicul. Tehnica impune folosirea microscopului operator i are avantajul unei mai bune afrontri i o bun aliniere a fasciculelor.
Grefa nervoas: este indicat cnd lipsa de substan nervoas
nu permite o sutur fr tensiune. Se folosesc autogrefele libere i pediculate.
Prognosticul leziunilor traumatice ale nervilor periferici este
condiionat de asocierea, la actul chirurgical, a unui susinut program
recuperator.
Intervalul optim dintre traumatism i intervenia chirurgical este ntre 3-6 sptmni. Localizarea proximal a leziunii nervoase
funcional este mai bun pentru leziunile nervului radial i sciatic popliteu extern.
2. TUMORILE NERVILOR PERIFERICI

Tumorile nervilor periferici constituie adeseori o descoperire
accidental n cadrul unui examen clinic al diverselor specialiti chirurgicale - ortopedie, chirurgie general, chirurgie plastic, neurochirurgie,
ORL, etc. Ele reprezint ntre 2 i 6% dintre tumorile minii i aproximativ 10% din sarcoamele esuturilor moi. n rndul bolnavilor de
neorufibromatoz von Recklinghausen, depistarea acestor tumori este
un lucru obinuit, pn la 25% din cazuri evolund spre forme maligne.
Ca localizare, tumorile nervilor periferici se ntlnesc mai
frecvent la nivelul membrului superior. Cele mai afectate sunt plexul
brahial, nervul median, ulnar, ischiatic, tibial, femural i radial. n cazul neurofibromatozei von Recklinghausen, nervul ischiatic este sediul
unor forme tumorale maligne, tendina de localizare viznd segmentul
proximal, iar dispoziia neurofibroamelor multiple intereseaz ramurile
nervoase superficiale.
A. TUMORILE BENIGNE ALE NERVILOR PERIFERICI
Majoritatea provin din celulele tecilor nervilor periferici.
1. Schwannomul i are originea n celulele lui schwann. Ma-
211
croscopic se prezint ca o tumor bine delimitat, dispus excentric n

mijlocul fasciculelor nervului. Pe seciune esutul tumoral apare galben,
turgescent, adesea cu zone hemorargice. Nu infiltreaz fasciculele, iar
epinervul i servete drept capsul.
2. Neurofibromul este suportul histolopatologic al neurofibromatozei. Este constituit din celulele schwann ce produc o cantitate important de colagen i conin numeroi fibroblati. Macroscopic tumora
nu are limit de demarcaie net cu fasciculele nervoase, dar este bine
delimitate n raport cu esuturile nvecinate. Pe seciune, tumora este
omogen, gelatinoas, de culoare gri.
3. Alte tumori benigne: au origine extra-neurologic, sunt rare
i se aseamn schwanoamelor: lipomul, hemangiomul, hamartomul.
B. TUMORILE MALIGNE ALE NERVILOR PERIFERICI:
O perioad ndelungat evolueaz dup modelul schwannoamelor, fiind bine delimitate, dar ulterior invadeaz rapid epinervul i
esuturile nvecinate. Tumorile maligne nu pot fi disecate i extirpate din
trunchiul nervos purttor. Principalele tipuri histologice sunt:
1. Tumori maligne cu celule fusiforme, din punct de vedere
statistic sunt cele mai importante. Iniial bine delimitate, ele devin rapid neregulate i infiltreaz esuturile de vecintate. Sunt tumori de tip
schwannom, prezentnd numeroase metaplazii osoase, cartiloaginoase
i epiteliale.
2. Tumorile maligne cu celule mici sunt mult mai rare i se
aseamn cu neuroblastomul periferic sau neroepiteliomul. i au originea n celulele nervoase embrionare.
3. Metastazele: sunt rare, invadeaz trunchiul nervului i apar
n cadrul leucozelor.
Tumorile maligne pot disemina n mod centripet de-a lungul
trunchiului nervos. n formele rizomielice poate apare afectarea medular. Metastazarea este precoce i cel mai frecvent pulmonar, foarte rar
ganglionar.
TABLOU CLINIC
Durerea i paresteziile domin tabloul clinic, deficitele senzitive i motorii se instaleaz tardiv.
Examenul clinic se bazeaz pe palparea trunchiului nervos cutndu-se motivaia unui sindrom troncular sau radicular atipic. Tumora
i are sediul pe traiectul unui nerv periferic, nu se mobilizeaz dect n
sens transversal i adesea apare durerea la palpare. Depistarea semnelor
cutanate ale neurofibromatozei von Recklinghausen i antecedentele familiale au o importan capital n formularea unui diagnostic corect.
212
Neurochirurgie
1. Explorrile funcionale pot evalua gradul afectrii nervoase i eventual localiza cu aproximaie sediul leziunii (rdcin, plex,
trunchi nervos).
a. Investigaia EMG poate aprecia gradul afectrii
funciei motorii a nervului prin nregistrarea potenialelor de
fibrilaie n repaus de la nivelul musculaturii tributare denervate.
b. Evaluarea vitezelor de conducere nervoase poate
cuantifica att severitatea leziunilor ct i poate localiza cu
aproximaie sediul leziunii tumorale.
2. IRM este foarte util pentru localizarea tumorilor profunde, pentru determinarea dimensiunilor, a raporturilor cu formaiunile
nvecinate i a gradului de invadare a esuturilor nconjurtoare.
3. CT are o rezoluie mai slab dect a IRM-ului, dar este util
n special n cazul tumorilor localizate la nivelul plexurilor brahiale i
lombare ce se nsoesc i de liz osoas.
5. Angiografia - are valoare prognostic, ilustrarea unei vascularizaii anarhice intratumorale fiind un semn de malignitate.
TRATAMENT
1. Tratament chirurgical: implic folosirea microscopului operator i este n funcie de tipul tumorii.
A. Enucleerea - incizia epinervului permite clivajul tumorii
care mpinge fasciculele sntoase. Fasciculul purttor, de regul senzitiv, se rezec. Exereza este total, iar trunchiul nervos i reia, n timp,
forma iniial.
B. Rezecia trunchiului nervos se realizeaz n esut sntos
i trebuie completat, n funcie de tabloul clinic i vrst, de o gref
nervoas.
C. Rezecia esuturilor nvecinate este obligatorie n tumorile
maligne, putnd fi necesar concomitent aportul chirurgiei vasculare.
D. Amputarea - atunci cnd este unic soluie, trebuie fcut
ct mai proximal.
2. Chimioterapia: nu este specific tumorilor nervilor periferici.
3. Radioterapia postoperatorie: este discutabil n leziunile tumorale extirpabile. n ceea ce privete leziunile inextirpabile, cum sunt
neurofibroamele plexiforme, radioterapia poate induce o transformare
213
malign.
n cazul tumorilor unice, tratamentul chirurgical are indicaie
major. Dac leziunea este enucleabil, tumora este un schwannom. n
caz contrar, poate fi vorba de un neurofibrom sau de o tumor malign
primitiv sau secundar. Cel mai adesea se recomand biopsia i supravegherea clinic i radiologic a leziunii tumorale. Numai un puseu
evolutiv va hotr exereza radical, eventual urmat de gref, pacientul
fiind prevenit asupra deficitului funcional postoperator.
Tumorile maligne necesit exereza larg a tumorii i esuturilor nvecinate. Localizarea distal poate pune n discuie amputarea
membrului. Chimioterapia i radioterapia sunt postoperator metode terapeutice adjuvante.
Rezultatele postoperatorii sunt dependente de natura tumorii,
de posibilitile de enucleere i de localizare topografic la nivelul trunchiului nervos purttor.
Exereza larg este singurul tratament raional n tumorile maligne. Supravieuirea postoperatorie la 5 ani este de 50% pentru tumorile maligne unice. Asocierea cu neurofibromatoza von Recklinghausen
greveaz dramatic prognosticul, cu doar 15% supravieuire la 5 ani.
3. PATOLOGIA DEGENERATIV A NERVILOR
PERIFERICI
Neuropatia de canal entrapment neuropathy - se definete
drept rsunetul clinic al unui conflict ntre coninut trunchiul nervos
periferic i conintor o regiune anatomic aflat pe traiectul su, unde
condiiile locale expun nervul la multiple microtraumatisme ce produc
fenomene iritative i inflamatorii. Se contureaz astfel un sindrom de
suferin progresiv a nervului periferic. Cel mai clasic exemplu este
sindromul de canal carpian.
Indiferent de regiunea anatomic sau caracterul nervului
periferic sindroamele de canal au n comun urmtoarele caracteristici:
A.
Din punct de vedere histologic, fenomenele
inflamatorii vor produce, n mod progresiv, o ngroare local a
nervului, realiznd n final, un veritabil nevrom. Procesul lent de fibroz
cicatriceal determin o degenerescen a fibrelor nervoase la care se
asociaz frecvent leziuni ischemice, prin suferine vasculare la nivelul
microcirculaiei intraneurale.
B.
n plan etiologic, se ntlnesc mai muli factori
predispozani: profesiuni cu risc, antecedente traumatice, factori
214
Neurochirurgie
endocrini, dar cea mai marte parte a sindroamelor de canal rmn

idiopatice, fr a se putea preciza o anumit cauz. Clinic: caracterele
semiologice ale durerii i paresteziile au localizare tipic troncular n
teritoriul senzitiv al nervului interesat. Crizele survin predominant
noaptea iar semnul Tinel este pozitiv n zona de conflict coninutconintor.
C.
Din punct de vedere terapeutic, simplitatea actului
chirurgical i eficacitatea remarcabil n dispariia fenomenelor
dureroase, este caracteristica general.
I . SINDROMUL DE CANAL CARPIAN
Este sindromul cel mai frecvent, ntlnindu-se predominant la
adult i preponderent la femei.
Canalul carpian reprezint o regiune ngust unde nervul
median este aezat n teaca tendoanelor muchilor flexori ai degetelor.
Limitele anatomice ale canalului carpian sunt reprezentate napoi de
canalul osos al carpului i nainte de ligamentul inelar anterior ntins de
la o margine la alta a anului osos.
Suferina nervului este cauzat de o leziune mecanic produs
n acest canal osteo-fibros inextensibil ce se ngusteaz prin hipertrofia
unuia din elementele de structur care formeaz pereii si, sau a unei
din componentele anatomice care l traverseaz. Leziunile nervului sunt
consecina unui obstacol n rentoarcerea venoas ce produce un edem
al nervului urmat de anoxie ce afecteaz precoce fibrele senzitive.
Ca factori etiologici clasici al sindromului de canal carpian, se numr:
1. traumatismele recente sau vechi, majore sau minore
repetate.
2. anomalii congenitale sau dobndite: flexorul comun
superficial sau palmarul mic hipertrofiat sau mai lung care
apare frecvent la muncitorii manuali.
3. cauze generale cum ar fi: amiloidoza primar sau
secundar (mielomul multiplu, dializa renal ndelungat),
acromegalia, hipotiroidismul, diabetul zaharat, guta i
artrita reumatoid.
SIMPTOMATOLOGIA CLINIC
Afeciunea se ntlnete predominant la femei dup 50 ani.
Durerea: este simptomul cardinal avnd sediul caracteristic la
nivelul feei palmare a primelor 3 degete ale minii, dar putnd iradia
pe toata mna i faa anterioar a antebraului. Exacerbarea nocturn a
durerii este regula, trezind pacientul, frecvent cu caracter orar. Durerea
215
este calmat de anumite gesturi: agitarea minii sau atrnarea ei la

marginea patului.
Tulburrile vasomotorii: sunt frecvente. Se manifest prin
hipersudoraie i edem al minii.
Formele bilaterale sunt frecvente, dar au predominan net
pentru o mn.
Sindromul evolueaz clinic n 3 stadii:
Stadiul I: simptomatologie strict subiectiv - durere, parestezii.
Stadiul II: se adaug tulburri senzitive obiective n teritoriul
medianului, n mod particular la nivelul pulpei primelor 3
degete
Stadiul III: se instaleaz tulburrile motorii ce afecteaz
primele 3 degete i se constat amiotrofia eminenei tenare
Diagnosticul: se bazeaz pe caracterul fenomenelor algice
cu exacerbri nocturne caracteristice. Examenul EMG evideniaz
alungirea latenei motorii n teritoriul distal al medianului, n timp ce
viteza de conducere ntre cot i pumn este normal.
TRATAMENTUL: este n funcie de stadiul bolii
n stadiul I, pur senzitiv subiectiv, se prefer imobilizarea n
atel i administrarea de antialgice i antiinflamatoare. Eventual n caz
de persisten a simptomatologiei se poate recurge la infiltraii locale cu
corticoizi.
n stadiul II i III indicaia chirurgical este formal i vizeaz
secionarea ligamentului inelar anterior al carpului asociat cu neuroliza
n funcie de aspectul intraoperator.
Rezultatele postoperatorii sunt excelente n 80% din cazuri
cu condiia ca suferina nervului s nu fie prelungit inutil printr-un
tratament conservator ineficace.
II. SINDROMUL DE TUNEL CUBITAL LA COT

Se situeaz pe locul doi, ca frecven, dup sindromul de canal
carpian.
La nivelul jonciunii bra-antebra, nervul cubital este extrem
de vulnerabil datorit urmtoarelor considerente:
1. cotul este o zon de tranziie unde nervul se gsete
practic subcutan
2. traiectul nervului implic traversarea unui tunel osteofibros
216
Neurochirurgie
3.
ntreaga regiune are o veritabil anatomie dinamic care

concur la realizarea unor micri sau poziii periculoase.
Nervul cubital este situat, la nivelul cotului, ntr-un veritabil
tunel format de complexul epitrohleo-olecranian. Acest tunel este format
nainte de faa posterioar a epitrohleei, ce prezint un an vertical i
n afar faa intern a olecranului tapetat de ligamentul lateral intern.
napoi i n jos se gsete aponevroza brahial ntrit de bandeleta
epitrohleo-olecranian dispus n poriunea superioar, iar n poriunea
inferioar arcada cubitalului anterior.
n acest canal osteofibros, nervul cubital este foarte vulnerabil.
Pereii acestui tunel sunt ntr-o micare continu: de pild bandeleta epitrohleo-olecranian este lax, cnd cotul este n extensie i, din contr,
n tensiune cnd cotul este n flexie, poziie n care nervul cubital are
tendina s bombeze nafar.
PATOGENIE
1. Sindroamele posttraumatice
Sunt cele mai frecvente, instalarea lor fiind n raport direct cu
traumatismele directe sau indirecte al cotului. Exist un unghi fiziologic, ntre bra i antebra numit cubitus valgus. Orice traumatism al cotului sau al extremitii distale a humerusului, va modifica acest unghi
accentundu-l. Nervul cubital ntins prin deschiderea acestui unghi, va
suferi multiple traumatisme, n contact cu relieful epitrohleei. Sumarea
acestor microtraumatisme va sfri n final, s constituie o neuropatie
- Tardy Ulnar Palsy - uneori dup muli ani de la traumatismul iniial.
2. Luxaia nervului cubital
Cauza acestei forme particulare de neuropatie a nervului, este
fie existena unui tunel epitrohleo-olecranian aplatizat, fie o deficien
a bandeletei epitrohleo-olecraniene. La fiecare micare de flexie i de
extensie a cotului nervul cubital se luxeaz naintea epitrohleei, producndu-se tot attea traumatisme la acest nivel. Repetarea acestor microtraumatisme conduc n final, la instalarea neuropatiei.
3. Alte cauze:
Printre celelalte cauze, mai rare, pot fi enumerate: artroza de
cot i chistul sinovial. ntr-un procent de 10-30% neuropatia nervului
cubital rmne de cauz idiopatic.
TABLOUL CLINIC
Semnele de debut a paraliziei de nerv cubital sunt:
1. Disestezii i parestezii n ultimele 2 degete i pe marginea
217
cubital a minii, senzaie perceput de pacient ca fiind de arsur.

2. Apariia progresiv a unei hipoestezii.
3. Semnele tulburrilor motorii precoce sunt slbiciunea minii i degetelor la executarea micrilor fine, inabilitate, dificultatea
crescnd de a deprta degetele i deficitul de adducie al auricularului.
Examenul clinic al pacientului urmrete evidenierea gradului
de suferin al nervului.
1. Palparea cubitalului n anul epitrochleo-olecranian permite
aprecierea mobilitii nervului comparativ cu cotul opus i gradul de
inflamaie al cubitalului.
2. Apsarea punctului cubital la intrarea sub arcada cubitalului anterior va produce exacerbarea durerii - semnul Tinel.
3. Manevra cubital, ndoirea cotului n flexie forat, umrul
n abducie i rotaie extern, accentueaz simptomatologia.
Evoluia neuropatiei este n 3 stadii de gravitate progresiv:
Stadiul I: forma minor a sindromului, este caracterizat prin
dizestezii i parestezii fr tulburri motorii; prognosticul este ntotdeauna favorabil.
Stadiul II: forma intermediar, sunt prezente tulburrile senzitive subiective i obiective minore, tulburri motorii discrete la efort;
prognosticul este bun cu condiia unui tratament chirurgical precoce.
Stadiul III: forma grav, cu tulburri senzitive i motorii evidente; prognostic postoperator nefavorabil.
1. Radiografia cotului: trebuie efectuat sistematic pentru depistarea unei cauze traumatice sau a unei artroze. De asemenea, permite
evaluarea conformaiei anatomice a anului epitrohleo-olecranian.
2. Electromiografia (EMG): permite depistarea precoce a suferinei nervului i precizeaz sediul exact al leziunii.
TRATAMENT
Trebuie efectuat ct mai precoce posibil deoarece decompensarea funcional a nervului este rapid. Tratamentul const n deschiderea tunelului epitrohleo-olecranian i neuroliza trunchiului venos.
III. SINDROMUL DE TUNEL CUBITAL LA MN (CANAL GUYON)
Canalul Guyon este localizat la nivelul ncheieturii minii, su-
218
Neurochirurgie
perficial i medial de tunelul carpian. Este delimitat superficial de fascia

palmar i de muchiul palmar scurt i n profunzime de ctre retinaculul flexorilor i de ligamentul pisohamat. Aceast zon anatomic nu
conine alte structuri cu excepia nervului i arterei ulnare. n interiorul canalului nervul ulnar se mparte n dou ramuri: superficial i
profund. Ramura superficial inerveaz senzitiv eminena hipotenar,
degetul mic i poriunea medial a degetului inelar i motor muchiul
palmar scurt. Ramura profund este motorie i inerveaz muchii
interosoi, muchii lumbricali 3 i 4 i musculatura eminenei hipotenare.
ETIOPATOGENIE
Factorii etiologici sunt reprezentai n primul rnd de traumatismele directe repetate la nivelul palmei, ex: muncitorii ce utilizeaz
ciocane pneumatice, muncitori n cariere de piatr dar i bicicliti,
motocicliti, etc.
O alt cauz poate s fie inflamaia local a unor noduli limfatici, sau boli sistemice nsoite de inflamarea i infiltrarea esutului
subcutan: amiloidoze, gut, sclerodermie, etc.
SIMPTOMATOLOGIA
Este similar cu sindromul de canal cubital la cot, respectiv
tulburri de sensibilitate (hipoestezie, parestezii) la nivelul eminenei
hipotenare i a ultimelor dou degete, nsoite, n fazele avansate, de
tulburri motorii date de afectarea muchilor interosoi i lumbricali.
Spre deosebire de afectarea nervului ulnar la nivelul cotului, n acest caz
nu apar tulburri de sensibilitate la nivelul feei dorso-mediale a palmei,
ntruct ramura senzitiv ce inerveaz acest teritoriu se desprinde din
nervul ulnar nainte de ptrunderea acestuia n canalul Guyon. Durerea
poate fi spontan sau provocat prin percuia la nivelul osului pisiform
(semnul Tinel).
1. Radiografia pumnului: poate identifica o fractur veche la
nivelul carpului sau o artroz.
2. Electromiografia (EMG): este util n diagnosticul diferenial
cu sindromul de tunel cubital la cot, atunci cnd simptomatologia clinic
nu este foarte specific.
TRATAMENT
Tratamentul este chirurgical, nervul fiind localizat superficial
i accesibil. Iniial este uor de identificat artera cubital, nervul putnd
219
fi ulterior localizat pe versantul medial al arterei. Sunt dou opiuni:

simpla decompresie (mai uoar i mai rapid) i transpoziia nervului
(tehnic mai laborioas, dar cu rezultate superioare).
IV. SINDROMUL DE CANAL RADIAL
Afeciunile nervului radial la nivelul cotului i poriunii superioare a antebraului reprezint o cauz frecven a parezei de nerv
radial. Nervul radial i are originea n trunchiul secundar posterior al
plexului brahial. Coboar n loja posterioar a braului nfurndu-se
n jurul anului radial al humerusului, unde este frecvent lezat dac se
produce o fractur. La nivelul cotului se divide n dou ramuri terminale: anterioar senzitiv i posterioar - motorie. n aceast regiune, cea
mai vulnerabil este ramura motorie posterioar.
ETIOLOGIE
Cauzele sindromului de canal radial pot fi:
1. Traumatice: plgi, fracturi, contuzii, elongaii.
2. Non-traumatice: survin spontan, debutul este caracterizat
printr-o simptomatologie frust i realizeaz n final o paralizie
distal a nervului radial.
PATOGENIE
Mecanismele neuropatiei nervului radial sunt diverse, dar cele
mai importante sunt urmtoarele trei:
1. Compresiunea n defileul fibro-muscular.
n acest context anatomic, ramura posterioar motorie este strivit fie prin ngroarea marginii externe a muchiului n cursul micrilor de pronaie forat, fie de ctre arcada fibroas ntins ntre epicondil
i aponevroza flexorilor antebraului. Distal, la trecerea nervului printre cele dou fascicule ale muchiului supinator scurt, compresiunea se
exercit prin ngroarea marginii superioare a fasciculului superficial al
muchiului - arcada lui Frohse. n cursul micrilor de pronaie - supinaie, canalul radial se micoreaz n timpul pronaiei ndeosebi la nivelul
arcadei lui Frohse.
2. Compresiunile tumorale sunt datorate tumorilor proprii ale
nervului radial, mai rare i ndeosebi tumorilor de vecintate aflate pe
traiectul nervului. Tumorile de vecintate se dezvolt cel mai adesea
avnd originea n elementele conjunctive ale prilor moi: lipoame, fibroame, chiste sinoviale.
3. Poliartrita reumatoid produce suferina nervului, printr-un
220
Neurochirurgie
mecanism dublu ce asociaz compresiunea nervului prin dislocarea articulaiei i luxarea capului radiusului i aciune factorilor inflamatori
locali.
TABLOU CLINIC
Simptomatologia clinic este n funcie de mecanismele ce
produc neuropatia.
1. Compresiunile tumorale realizeaz tabloul clinic al unui deficit neurologic marcat prin slbirea forei extensorilor degetelor, articulaiei pumnului. Examenul clinic va urmri depistarea unei tumefiaii pe
traiectul nervului. n anumite cazuri, diagnosticul nu este stabilit dect
prin explorarea chirurgical.
2. n poliartrita reumatoid diagnosticul suferinei nervoase
este dificil. Clinic se constat un deficit progresiv al micrilor de extensie a degetelor. Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu ruptura tendoanelor extensoare ce se poate produce n egal msur.
3. Compresiunea fibromuscular produce o parez radial distal pe fondul dureros al unei epicondilite cu caracter tenace, cronic,
predominant nocturn, accentuat de presiunea asupra radiusului sau
extensia degetului 3.
1. Radiografia cotului este obligatorie, cutnd descoperirea
unor vechi leziuni traumatice sau prezena calcificrilor.
2. Electromiografia: evideniaz prezena i nivelul leziunii
prin msurarea vitezei de conducere nervoas.
TRATAMENT
Tratamentul este ntotdeauna chirurgical, n leziunile tumorale
vizeaz extirparea tumorii cu minim explorare a nervului radial, iar
n compresiunile fibro - musculare se va efectua deschiderea larg a
arcadei lui Frohse.
Trebuie menionat cazul particular al unei suferine specifice
nervului radial, localizat la nivelul anului radial al humerusului i denumit paralizia ndrgostiilor. Cel mai adesea, la trezire, se constat
o paralizie complet a nervului radial, cu respectarea tricepsului i cu
mna n gt de lebd. Acest deficit neurologic este izolat, nensoit
de nici un fenomen dureros. Cauza este fragilitatea nervului comprimat
de capul partenerei pe bra, la care se asociaz tulburri vasculare. Nu
exist un tratament specific n afar de reeducarea motorie i doar 60%
din cazuri recupereaz deficitul.
221
V. SINDROMUL DE COL PERONIER AL SCIATICULUI

POPLITEU EXTERN (SPE)
Acest sindrom este cea mai frecvent neuropatie a membrului
inferior. La nivelul colului peronier, nervul SPE traverseaz o strmtoare intermuscular i trece din loja posterioar a gambei, n loja extern
la acest nivel. Nervul este aezat ntr-un veritabil tunel osteo - muscular
i n contact direct cu faa extern a colului peronier. Muchiul lung
peronier lateral acoper nervul i formeaz cu cele dou inserii: superioar epifizar i inferioar diafizar, un tunel n care nervul ptrunde i
se divide n dou ramuri terminale: nervul tibial anterior i cel musculo
- cutanat.
ETIOLOGIE
Factorul etiologic obinuit este compresiunea nervului n zona
de nconjurare a capului peroneului produs n timpul somnului, prin
meninerea prelungit a unei poziii ghemuite ori cu gambele ncruciate
sau n cazul purtrii ndelungate a unor cizme strmte.
PATOGENIE
Mecanismele de producere ale neuropatiei sunt diverse:
1. Traumatismul: cel mai frecvent suferina nervului este secundar unei fracturi de col peronier; plgile i contuziile cu aceast
localizare ocup un procent mult mai sczut.
2. Chistele SPE pot avea originea n sinoviala articulaiei peroneo - tibiale i nsoesc nervul intraarticular, fie sunt chiste intraneurale.
Diagnosticul este facilitat de palparea unui nerv gros la nivelul colului
peronier.
3. Pareza de postur: este cauza cea mai frecven. Suferina
nervului survine ca urmare a meninerii prelungite a unor poziii ghemuite sau cu picioarele ncruciate. Mecanismul asociaz factorul mecanic
compresiv i factorul vascular de tip ischemic pe fondul unei cauze anatomice locale la nivelul tunelului osteo - muscular.
TABLOU CLINIC
Simptomatologia contureaz dou tablouri clinice:
1. Simptomatologia predominant motorie: instalat brutal dup
poziii vicioase sau rapid progresiv interesnd extensorul halucelui, peronierii laterali i ridictorii piciorului.
2. O simptomatologie mixt motorie i senzitiv n cursul creia apare durerea, dizesteziile i paresteziile feei externe a gambei i
222
Neurochirurgie
faei dorsale a piciorului. Suferina motorie apare mai trziu i este progresiv.
DIAGNOSTIC
Descoperirea la examenul clinic al unui nerv ngroat, sugernd un chist de SPE, impune explorarea chirurgical.
Intervenia chirurgical este indicat n toate parezele medicale ce nu evolueaz spontan spre recuperare clinic i electromiografic, innd cont de ipoteza unui conflict de tip coninut - conintor.
Recuperarea postoperatorie este foarte adesea spectaculoas.
VI. SINDROMUL DE CANAL TARSIAN
Acest sindrom prezint multe analogii cu sindromul de canal
carpian, dei este mult mai rar. Suferina intereseaz nervul tibial posterior, ramur terminal a SPE. Tunelul tarsian este reprezentat anatomic
de canalul calcanean, care este locul unde nervul tibial posterior se mparte n cele dou ramuri terminale: nervul plantar intern, comparabil cu
nervul median i nervul plantar extern comparabil cu cubitalul. Tunelul
tarsian se continu cu anul retromaleolar intern i este limitat nainte
de planul osos cu tendoanele gambierilor posteriori i flexorul comun al
halucelui, inferior, n afar de sus n jos ligamentul lateral intern, faa
intern a calcaneului i nuntru, ligamentul inelar intern.
PATOGENIA implic mecanisme ndeosebi traumatice: fracturi de maleol, astragal, calcaneu; inflamatorii - tenosinovite sau patologia vascular venoas - varice.
TABLOU CLINIC al sindromului este caracterizat de o simptomatologie dureroas de tip arsur i de parestezii cu sediu la nivelul
clciului, plantei i halucelui. Durerile sunt frecvent nocturne i calmate de micrile piciorului sau de poziia atrnat n afara patului.
TRATAMENTUL este n mod esenial chirurgical i const n
seciunea ligamentului lateral intern.
Anomalii congenitale i de dezvoltare cranio-spinal
223
CAPITOLUL XIII
ANOMALII CONGENITALE I DE DEZVOLTARE
CRANIO-SPINALE
CLASIFICARE
A.
Dup gravitatea afeciunii

Malformaii incompatibile cu viaa:
- Anencefalia
- Rahischizisul total
Malformaii cu risc vital: mielomeningocel fistulizat
Malformaii fr risc vital:
- Necesit tratament precoce:
a. Encefalomeningocel de
convexitate
b. Mielomeningocel
- Permit
temporizarea
tratamentului:
encefalo-meningocel anterior
Malformaii compatibile cu viaa normal
- Spina bifid ocult
- Sinusul dermal
Malformaii descoperite incidental
- Chist de sept pellucid
- Agenezia de corp calos
B.
Dup defectul dezvoltrii embriologice

I. Tulburri de nchidere a tubului neural - malformaii
disrafice
Cranium bifidum:
o Cranioschizisul total (anencefalia,
exencefalia)
o Encefalo - meningocele
Spina bifid
o Rahischizisul total
o Spina bifid aperta (mielo-meningocel)
o Spina bifid ocult
o Sinusul dermal cranial i spinal
II. Tulburri de difereniere i migrare sistematizat a
224
Neurochirurgie
elementelor SNC
1. Agenezia de corp calos
2. Sindromul Dandy-Walker
3. Malformaia Arnold-Chiari
4. Siringomielia
5. Diastematomielia
III. Tulburri cauzate de factori metagenici n primele luni de
sarcin
1. Chisturi arahnoidiene
2. Agenezia cortical
3. Microgiria
4. Hipoplazia coasei creierului
5. Hipoplazia tentoriului
6. Hidrocefalia congenital
7. Stenoza de apeduct sylvius
I.
MALFORMAII DISRAFICE
I.A. CRANIUM BIFIDUM

Cranioschizisul total presupune absena calotei craniene,
creierul fiind expus i afectat. Malformaia este incompatibil cu via.
Are dou forme: anencefalia i exencefalia.
Anencefalia: practic exist doar baza craniului.
- Calota cranian este deschis
- Creierul este o mas spongioas, vascularizat, aria
cerebrovascular
- Este preponderent la sexul feminin 2-4/1
- Este de obicei letal imediat dup natere
- Frecvent se asociaz cu spina bifid
Exencefalia este hernierea printr-un mare defect cranian, a
unor rmie de esut cerebral.
- Este incompatibil cu via
- Este o form anatomic de trecere de la anencefalie la
encefalo-meningocel.
I.B. ENCEFALO-MENINGOCELUL
Reprezint o herniere de coninut intracranian (meninge, esut
cerebral, ventricul) printr-un orificiu anormal congenital. Linia median
a craniului reprezint localizarea cea mai frecven a defectului osos.
Clasificare:
225
1. Dup localizare (adaptat dup Suwanwela i Suwanwela):

Convexitare (majoritatea):
o occipitale,
o parietale,
o frontale,
o interfrontale,
o pterionale,
o mixte.
Frontoetmoidale sau sincipitale (vizibile la suprafaa
craniului):
o nazo-frontale, defect la nivelul bazei nasului
o nazo-etmoidale, defect ntre oasele i
cartilajul nazal
o nazo-orbitare, defect la nivelul orbitei
Baza de craniu (nevizibile la suprafaa craniului):
o transetmoidal
o sfeno-etmoidal
o transfenoidal
o sfeno-orbitar.
2. Dup coninutul pungii herniate:
Encefalocele au coninutul format din esut cerebral.
Meningocele au coninut format din meninge i LCS.
Encefalo-meningocele au coninut mixt, format din
esut cerebral i meninge.
Encefalo-ventriculocele conin i poriuni de ventricul
Encefalo-meningo-ventriculocele: conin LCS, esut
cerebral i poriuni de ventricul.
Tratamentul encefalo-meningocelelor
Principiile tratamentului urmresc:
1. Suprimarea comunicrii endo-exocraniene
2. Rezecia esutului nervos degenerat
3. Prevenirea ulcerrii i fistulizrii leziunii
4. Tratarea complicaiilor ulcerative
5. Corectarea estetic
Contraindicaii operatorii sunt reprezentate de strile
plurimalformative grave, imaturitate, leziunile gigante anterioare
ulcerate, leziunile infectate ca i de lipsa perspectivelor vitale i
funcionale.
Complicaii postoperatorii sunt: epilepsia, hidrocefalia, fistula
LCS, recidiva leziunii.
226
Neurochirurgie
I.C. SPINA BIFID

Este o form de disrafism spinal ce const dintr-un defect de
fuziune a lamelor vertebrale pe linia median i care determin absena
uneia sau mai multor apofize spinoase sau apariia unei spinoase bifide.
Embriologic este consecina unei tulburri n dezvoltare a
neuroporului posterior prin:
1. Defect de nchidere a jgheabului neural ctre a 3-4 a sptmn
de via fetal
2. Redeschiderea tubului neural deja format sub efectul unei
hidrocefalii evolutive ctre a 2-3 luna fetal
CLASIFICARE. Spina bifid este aperta (deschis) i ocult.
Spina bifid aperta este o malformaie ntotdeauna diagnosticat de la
natere. Frecvena sa depinde de trei factori:
1. Factori etnici:
- Rasa neagr + rasa galben < ras alb
- Locul I aparine anglo-saxonilor
2. Factori genetici:
- Numrul pacienilor de sex feminin > numrul
pacienilor de sex masculin
- n familia unui purttor de spina bifid, vrul primar
are risc potenial de 10 ori mai mare.
3. Factori exogeni:
- Inciden crescut n anotimpul rece
- Carene n vitamine
- Carena acidului folic
1.
2.
Forme anatomice:
1. Meningocelul
2. Mielo-meningocelul
3. Rahischizisul
Meningocelul este hernierea singular a nveliului meningeal,
coninutul fiind LCS. Elementele nervoase sunt n canalul
rahidian i nu prezint malformaii.
- Hernierea meningelui proemin prin brea
musculoaponevrotic i osoas a spinei bifida
realiznd o tumefacie median posterioar
- n mod obinuit, meningocelul este acoperit de
tegument sntos
- Din nefericire reprezint doar 1015% din cazuri
Mielo-meningocelul:
- Este mult mai grav i mult mai frecvent
227
3.
Sacul meningeal conine esut nervos malformat

Cel mai frecvent, mduva se termin i se etaleaz pe
faa profund a sacului meningeal - placard medular
din care pleac rdcini malformate
- n amonte mduva poate prezenta siringomielie sau
diastematomielie
- Frecvent nveliul cutanat lipsete parial, fiind
nlocuit de dura mater sau arahnoida iar mduva poate
fi vzut n domul malformaiei
- Frecvent apare fistula LCS
Rahischizisul este forma extrem a mielo-meningocelului. Pe
linia spinoaselor exist un mare defect tegumentar i meningeal
permind vizualizarea mduvei malformate.
Dup gravitate se clasific n 3 forme:
1. Hernierea exclusiv a amigdalelor cerebeloase
2. Herniere a amigdalelor i trunchiului i/sau a
cerebelului
3. Encefalocel occipital se poate asocia cu malformaia
Arnold-Chiari. Mielo-meningocelul se asociaz in
80% din cazuri cu malformaia Arnold-Chiari II.
Consecine clinice ale anomaliilor asociate:

1. Hidrocefalia - practic constant - prin blocaj LCS la nivelul:
A. Orificiului de ieire a ventriculului IV
B. Spaiilor subarahnoidiene ale mduvei cervicale
superioare sau ale bazei craniului
2. Pareza nervilor cranieni IX, X, XI +/- XII ceea ce nseamn clinic
prezena unui stridor prin pareza glotei, a tulburrilor de deglutiie i
de fonaie.
3. Compresiunea mduvei cervicale superioare care poate duce la
apariia unui sindrom piramidal al membrelor superioare nsoit de
deficite motorii.
4. Siringomielie i/sau siringobulbie.
Aceste malformaii congenitale se pot constata cu precizie
la natere, cnd se poate face bilanul complet diagnostic, terapeutic
i prognostic al copilului i se pot stabili prioritile de tratament pe
termen scut i ndelungat. Se efectueaz obligatoriu:
1. Radiografia vertebral i a toracelui pentru:
a. Precizarea nivelului i ntinderii spinei bifida.
b. Depistarea altor malformaii
2. Radiografia bazinului i articulaiilor coxo-femurale i
228
Neurochirurgie
depistarea luxaiilor
3. Radiografia picioarelor
4. Radiografia craniului
5. Ecografia, CT i IRM cerebral i medular.
Postoperator se efectueaz ecografia renal i vezical cu

urografie i cistografie retrograd i laringoscopia pentru evaluarea
stridorului i tulburrilor de deglutiie, nsoite de examenul corzilor
vocale.
Conduita terapeutic: n perioada prenatal i n maternitate
se evit ruptura i infectarea malformaiei, i se practic pansament
ocluziv al malformaiei. Se efectueaz bilanul leziunilor printr-o
evaluare pluridisciplinar i se stabilete indicaia operatorie. Teoretic
o malformaie rupt are indicaie operatorie de urgen, iar atunci cnd
este epitelizat se practic intervenii planificate. Practic indicaia este
modulat de gravitatea leziunii, dorina familiei i posibilitile tehnice
existente, innd cont de faptul c nu se poate spera n ameliorarea
paraliziei existente preoperator.
Scopul interveniei i tratamentul complementar:
- Reintegrarea n canalul rahidian a elementelor
nervoase coninute n sacul herniar
- nchiderea etan a meningelui i tegumentului
- Tratamentul hidrocefaliei
- Prevenirea
deformrilor
articulare
prin
kinetoterapie, atele de postur, perne de abducie
- Prevenirea i tratarea infeciilor urinare prin
sondaje vezicale intermitene n caz de reflux
vezico - ureteral
Tratamentul pe termen lung are ca obiectiv evitarea, depistarea
i tratamentul complicaiilor.
Complicaiile sunt: ortopedice, urologice i neurochirurgicale.
1. Complicaiile ortopedice sunt: deformrile articulare,
vicierile de static vertebral, fracturile patologice, mal
perforant plantar.
2. Complicaiile urologice sunt: infeciile urinare, refluxul
ureteral, hidronefroza i litiaza.
3. Complicaiile neurochirurgicale sunt infecia sau obstrucia
valvei, decompensarea tardiv a malformaiei Arnold-Chiari,
siringomielia, diastematomielia, mduva fixat.
Diagnosticul prenatal i prevenia constau n diagnosticul
antenatal i ntreruperea terapeutic a sarcinii. Ecografia fetal poate
diagnostica cu precizie o gam larg de malformaii congenitale ale
229
sistemului nervos. Amniocenteza efectuat n sptmna a 16-a arat n

cazul malformaiilor o cretere constant a alfa-fetoproteinei.
Spina bifid poate fi prevenit prin administrarea de acid folic
n perioada care se presupune c precede o sarcin dorit, sau la femei
anglo-saxone.
Spina bifid ocult este diagnosticat radiologic, radiografia
simpl artnd lipsa spinoasei sau lamei transverse la unul sau dou
nivele. Este prezent la 10-20% din populaie. Poate fi simpl, complex
sau asociat cu lipoame sau fistule LCS. Lipoamele pot fi prezente
att intra ct i extrarahidian i se pot asocia cu angioame cutanate,
hipertricoza sau aplazii cutanate. Anomaliile nervoase asociate spinei
bifida oculte sunt legate de coborrea mduvei spinale i modificarea
traiectului rdcinilor, cu sau fr malformaii radiculare. Tulburrile
neurologice care nsoesc aceasta malformaie ocult sunt legate de
afectarea joas a cozii de cal, cu tulburri sfincteriene i deficit senzitivomotor al membrelor inferioare.
De asemenea, se remarc i tulburri ortopedice ca piciorul
scobit i amiotrofia moletului.
Tratamentul prevede decomprimarea i eliberarea mduvei.
Fistulele secundare spinei bifida sunt localizate cel mai
frecvent n regiunea lombar. Ele cauzeaz meningite repetate, abcese
peridurale prin prelungirile pe care le au anatomic pn n sacul dural.
Tratamentul chirurgical prevede excluderea fistulei, nchiderea durei
mater i ablarea chistului epidermoid de nsoire. O form aparte o
constituie fistula sacro-coccigian care prezint un traiect de inserie
pn la vrful sacrului. Beneficiaz de excizie chirurgical n cazul n
care este nsoit de chiste pilonidale infectate.
I.D. DIASTEMATOMIELIA
Este o malformaie disrafic congenital caracterizat prin
diviziunea mduvei sau a cozii de cal n dou segmente paralele distincte,
printr-un sept osos, cartilaginos sau fibros, acoperit de sac dural,
imaginea IRM fiind asociat unei duplicaii a structurilor, complet sau
incomplet. Leziunea afecteaz un numr limitat de metamere, ntre
T4 i L4. Tratamentul chirurgical prevede eliberarea mduvei spinale
tensionate fie la nivelul defectului, fie la nivelul filumului terminal sau a
spinei bifide asociate, n funcie de simptomele pacientului.
II. MALFORMAIA ARNOLD-CHIARI
Malformaia Arnold-Chiari este reprezentat de 4 tipuri de
anomalii ale esutului cerebral din fosa cranian posterioar.
- Tipul I se refer la o anomalie rar n care amigdalele
230
Neurochirurgie
cerebeloase herniaz sub nivelul gurii occipitale. Bulbul rahidian

nu este deplasat, nervii cranieni nu sunt tracionai. Se poate asocia
cu hidromielie sau siringomielie cervical. Diagnosticul de precizie
se face prin IRM, iar sanciunea chirurgical prevede efectuarea unei
craniectomii suboccipitale decompresive cu ridicarea arcului C1-C3 la
cazurile simptomatice.
- Tipul II se refer la asocierea dislocrii jonciunii
cervicomedulare, a punii, a ventriculului IV i a bulbului, care mpreun
cu amigdalele cerebeloase se afl herniate inferior de foramen magnum.
Suferina se asociaz cu hidrocefalie, uneori cu meningomielocele
sau spina bifid ocult, sau cu alte malformaii ale coloanei cervicale
superioare. Este asociat cu semne neurologice severe de suferin
a nervilor cranieni i a cordoanelor lungi. Rezultatele chirurgiei
decompresive sunt n funcie de gradul de suferin ischemic cronic
trunchiului cerebral.
- Tipul III este cea mai sever form de malformaie n care
toate structurile fosei posterioare se afl coborte n canalul spinal, fiind
nsoit de meningoencefalocel i de suferine marcate de trunchi care
de cele mai multe ori devin incompatibile cu viaa.
- Tipul IV const n hipoplazie cerebeloas de diferite grade,
fr herniere a cerebelului.
III. MALFORMAIA DANDY-WALKER
Atrezia orificiilor Magendie i Luska conduc la agenezia
vermisului i la formarea unor chiste mari, comunicante cu un ventricul
IV gigant, hidrocefalia fiind n 90% din cazuri un element constant
de nsoire. Poate fi asociat cu agenezia de corp calos, malformaii
ale coloanei cervicale, spina bifid, etc. Tratamentul se adreseaz
drenrii prin shunt a chistului din fos, drenajul numai al hidrocefaliei
supratentoriale fiind asociat cu riscul hernierii ascendente a culmenului
prin incizura tentorial.
IV. STENOZA APEDUCTULUI SYLVIUS
Conduce la hidrocefalie supratentorial triventricular i poate
fi congenital sau dobndit. Dup diagnosticul de precizie prin IRM
se pot practica diferite procedee de drenaj al LCS, fie prin shunturi
ventriculo-peritoneale, fie prin drenaje tip Torkildsen, care deviaz
lichidul din ventriculi n spaiile subarahnoidiene.
V. SINDROMUL KLIPPEL-FEIL
Const n fuziunea congenital a dou sau mai multe vertebre
cervicale la nivelul corpurilor sau chiar a ntregii vertebre i rezult din
231
tulburrile de segmentare ale somitelor cervicale. Poate fi asociat cu

prezena de hemivertebre. Din punct de vedere clinic exist o triad
simptomatic caracteristic: brevicolis (gt scurt), limitarea micrilor
cervicale i inseria joas a prului la nivelul cefei. Tratamentul chirurgical
este util pentru decompresiuni sau stabilizri atunci cnd malformaia
devine simptomatica i pacientul prezint semne neurologice.
VI. CRANIOSINOSTOZELE
Definiie
Craniosinostozele (denumirea anterioar craniostenoze) sunt
deformri ale scheletului cranian datorate unor perturbri ale dezvoltrii
sale. Craniosinostozele, implic ntr-o singur entitate dou probleme:
una morfologic iar cealalt funcional.
Aspectul morfologic al craniosinostozelor este dismorfismul
cranian i adesea cranio-facial, care determin, pe plan funcional,
apariia unei hipertensiuni intracraniene cronice ca urmare a conflictului
de cretere dintre craniu i encefal. Aceast situaie poate avea un rsunet
negativ asupra dezvoltrii mentale i a funciei vizuale dac tratamentul
nu este instituit suficient de precoce.
Fiziopatologia craniosinostozelor
Elementul anatomic esenial al craniosinostozelor este absena
uneia sau mai multor suturi ale calotei craniene. Aceasta determin o
deformare a craniului ce const n diminuarea dimensiunilor sale n sens
perpendicular pe sutur afectat i dintr-o cretere n sens paralel cu
suturile normale restante.
Clasificarea craniosinostozelor
Are la baza consideraii morfologice ce contureaz caracterul
fiecrei entiti.
I. Craniosinostozele izolate (simple)
A. Craniosinostozele congenitale:
1. Scafocefalia: este craniosinostoza cea mai
frecvent. Elementul dominant este afectarea suturii interparietale,
craniul fiind micorat n lime i alungit.
Diminuarea lrgimii craniului este elementul comun al tuturor
scafocefaliilor.
Alungirea craniului se produce astfel:
1) anterior producnd bombarea frunii.
2) posterior cu mrirea exagerat a bosei
occipitale.
232
Neurochirurgie
3) n ambele direcii egal.

2. Trigonocefalia este rezultatul afectrii suturii
metopice. n aceast craniosinostoz, fruntea este ngustat i triangular,
sugernd forma unei prove de corabie i prezint o creast median de
la nazion la bregma.
Lrgimea craniului este micorat, determinnd hipotelorism.
3. Plagiocefalia este o asimetrie fronto-parietal
datorat sinostozei uneia dintre suturile coronale.
De partea afectat, bosa frontal este tears, orbita
este nfundat i ridicat i exist o bombare temporal, rdcina nasului
fiind deplasat spre partea afectat.
Rezultatul acestei craniosinostoze n plan morfofuncional este o dezaxare facial, axa orbitar pierzndu-i
orizontalitatea, iar axa nazal verticalitatea.
4. Brahicefalia corespunde afectrii bilaterale a
suturii coronale rezultnd un defect al expansiunii frontale ctre nainte,
predominant la nivelul bazei, n regiunea supraorbitar.
Arcadele sprncenoase sunt nfundate, poriunea inferioar
a frunii aplatizata sau chiar concava anterior. Poriunea superioar a
frunii are tendina s bombeze nainte ca o streain a feei sau se poate
nla n mod exagerat determinnd varianta numit turicefalie. Exist
o bombare temporal bilateral, craniul n ansamblu fiind aplatizat i
lrgit.
B. Craniosinostozele dobndite
1. Oxicefalia este rezultatul unei sinostoze
bicoronale, asociat frecvent cu afectarea suturii interparietale. Arcadele
sprncenoase sunt nfundate, iar fruntea este aplatizat i nclinat
anormal spre napoi, pereii laterali ai craniului sufer aceeai nclinaie
spre centru, culminnd ntr-un punct bregmatic iar unghiul fronto-nazal
este foarte deschis, asociat constant cu exorbitism.
2. Pahicefalia apare sinostoza suturii lambdoide
i este foarte rar. Sinostoza unilateral a lambdoidei determin o
aplatizare parieto-occipital cu dezvoltarea exagerat a bosei parietale
controlateral. Afectarea bilateral a suturii lambdoide duce la turtirea
ntregului pol posterior al craniului.
3. Craniosinostozele asociate au frecven foarte
mic. Pot fi asociate cu scafocefalie, plagiocefalie, trigonocefalie,
pahicefalie.
233
II. SINDROAMELE PLURIMALFORMATIVE

Sindroamele plurimalformative cuprinznd i o craniosinostoz
sunt numeroase, de ordinul zecilor. Majoritatea lor sunt foarte rare,
descrierea fiind fcut n baza ctorva cazuri.
Cele mai frecvente i mai cunoscute sunt:
1. Sindromul Crouzon sau disostoza craniofacial
Tipul craniosinostozei poate fi variabil, dar cel mai frecvent
ntlnit este sinostoza bicoronal. Dismorfismul facial este caracteristic,
fiind ntlnite: hipertelorismul, exorbitismul legat de dublul recul al
maxilarului superior i al frunii i prognatismul datorat hipoplaziei
maxilarului superior. Sindromul, puin vizibil, sau absent la natere,
apare ctre vrsta de 2 ani i se agraveaz progresiv. Exist i forme
precoce, congenitale, n care hipoplazia maxilarului superior este foarte
important, ea fiind responsabil de:
A. dificultile respiratorii
B. exorbitismul major ce poate reprezenta o
ameninare major pentru globii oculari printr-un
defect de ocluzie palpebral
2. Sindromul Apert sau acrocefalosindactilia
Este o malformaie major, ce asociaz o facio-craniosinostoz
cu sindactilia celor patru extremiti. Sindromul Apert este constituit
n momentul naterii. Sinostoza cranian este bicoronal i respect
sutura metopic i interparietal care se menine deschis n primele
luni de via. Maxilarul superior este hipoplazic cu inversarea articulrii
dentare. Faa este larg cu hipertelorism constant i un exorbitism major.
3. Sindromul Pfeiffer
Rezult din asocierea unei brahicefalii cu o sindactilie
membranoas a minilor i picioarelor i mai ales cu o lrgire i o
deviere caracteristic a primei falange a policelui i halucelui.
4. Displazia cranio-fronto-nazal
Const n asocierea unei brahicefalii cu un hipertelorism
important i simetric, la care se adug uneori bifiditatea extremitii
nazale.
5. Sindromul Saethre - Chotzen
Reunete o brahicefalie prin sinostoza coronal asimetric
ce determin devierea nasului ca n plagiocefalie i o ptoz palpebral
bilateral caracteristic. Degetele 2 i 3 de la mn i picior prezint o
sindactilie membranoas.
6. Dismorfia cranian n trifoi Kleeblattschadel
Este expresia sinostozrii intrauterine a suturilor craniene i
anomaliilor de osificare precoce a compartimentelor bazei craniului.
234
Neurochirurgie
Aceasta determin bombarea considerabil a foselor temporale, care

mpreun cu micorarea lateral a zonei fronto-parietal, realizeaz
aspectul trilobat caracteristic. Hidrocefalia congenital este asociat n
mod constant.
Etiopatogenia craniosinostozelor
Frecvena este de aproximativ 1/2000 nateri.
Suferinele au determinism genetic dup cum urmeaz:
- sindroamele Crouzon, Saethre-Chotzen i Pfeiffer au
transmitere autosomal dominant
- sindromul Apert este o mutaie dominant, dar
gravitatea acestei afeciuni determin imposibilitatea acestor bolnavi de
a avea descendeni
- craniosinostozele izolate prezint unele caracteristici
din punct de vedere genetic, din care merit a fi subliniate urmtoarele:
1. scafocefalia intereseaz ntr-un procent de
aproximativ 80% sexul masculin
2. trigonocefalia intereseaz n 90% sexul
masculin
3. brahicefalia intereseaz n 60% sexul
feminin
1.
2.
3.
4.
Craniosinostozele presupun o serie de tulburri metabolice ca:

rahitismul carenial - poate determina frecvent oxicefalia
rahitismul vitamino - rezistent hipofosfatemic familial
hipofosfatazemia
hipertiroidismul neonatal
Craniosinostozele se asociaz cu alte tipuri de malformaii ca

hidrocefalia intern care se ntlnete frecvent n dismorfia cranian
n trifoi, sindromul Apert, sindromul Crouzon, malformaia Arnold
Chiari.
n sindromul Apert apar anomalii ale structurilor liniei mediane,
de exemplu anomalii de corp calos i agenezii de sept pellucidum. Se
recunosc de asemenea asociaii cu malformaii de ci urinare i de cord.
Diagnostic
A. Diagnosticul clinic:
n fiecare tip
de craniosinostoz,
dismorfismul este suficient de caracteristic pentru a reliefa sutura sau
suturile sinostozate, diagnosticul diferenial fiind rar necesar
diagnosticul formelor complexe (sindromice)
este de asemenea clinic
235
B. Diagnosticul imagistic:
Examenul radiologic standard
Diagnosticul radiologic al craniosinostozelor se bazeaz pe
aspectul suturilor calotei i bazei craniului. n sinostozele coronale
se impune analiza atent a anatomiei aripilor mici a sfenoidului
iar n trigonocefalie, aspectul orbitelor este patognomonic. n
craniosinostozele evolutive, radiografia standard poate arta existenta
impresiunilor digitiforme localizate difuz sau n zonele de sinostoza.
Examenul IRM i CT
Ambele examinri sunt utile n depistarea anomaliilor cerebrale
asociate frecvent n cadrul sindroamelor. Studiul CT cu fereastr osoas
permite, printre altele, examinarea suturilor calotei i a bazei craniului
mai bine dect o face examenul radiologic standard.
Complicaiile funcionale ale craniosinostozelor
A. Hipertensiunea intracranian (HIC)
- toate craniosinostozele prezint riscul apariiei HIC, dar
frecvena acesteia crete direct proporional cu numrul
suturilor afectate
- frecventa HIC crete cu vrsta
- ntruct corelarea aspectelor radiologice i examenul
oftalmologic nu este relevant, indicaia operatorie n cazurile
incerte se va pune prin monitorizarea presiunii intracraniene
(PIC)
B. Manifestrile oftalmologice:
Hipertelorismul este o trstur comun a
majoritii craniosinostozelor care determin:
tulburarea paralelismului ocular
(exoforie) n sindroamele Crouzon
i Apert
strabism vertical n plagicefalie
Edemul papilar ce evolueaz spre atrofie optic
constituie una din problemele majore ale
craniosinostozelor neglijate.
C. Complicaiile neuropsihice
Sunt strns legate de hipertensiunea intracranian cronic.
Retardarea mental este rar ntlnit n sinostozele singulare i
frecvent ntlnit n formele complexe. Gravitatea afectrii intelectuale
este ntlnit n oxicefalie i n sindromul Apert. Cu ct diagnosticul va
fi pus mai tardiv, cu att retardul mintal al copilului va fi mai grav.
236
Neurochirurgie
Tratamentul craniosinostozelor
Indicaii i principii de tratament
n craniosinostozele complexe, riscul funcional este important
i indicaia chirurgical este indiscutabil. n craniosinostozele simple
riscul funcional este redus i indicaia operatorie se bazeaz pe
considerente morfologice i repercusiunile psihologice ce apar la vrsta
colar. Craniosinostozele cu risc se opereaz ct mai precoce posibil:
1. Brahicefalia izolat sau n cadrul unui sindrom se
opereaz la 3 luni
2. Sindromul Crouzon i oxicefalia are o conturare
clinic mai tardiv i va fi operat imediat dup diagnostic aproximativ
la vrsta de 2 ani.
3. Trigonocefalia i plagiocefalia se opereaz optim ntre
6-12 luni, osul fiind nc uor de modelat, iar capacitatea de reosificare
fiind optim.
4. n cazul scafocefaliei, tehnica aleas depinde de
vrsta copilului i de forma dismorfiei dup cum urmeaz:
n forma cu slab bombare a frunii se vor
practica craniectomii liniare cu sau fr volet occipital n funcie de
bombarea posterioar a craniului, la o vrst ntre 3 i 4 luni
n forma cu bombare frontal accentuat
se vor practica craniectomii liniare parietale sau parieto-occipitale i
reconstrucie frontal ctre vrsta de 5-6 luni, dac suferina a fost
diagnosticat precoce.
n formele diagnosticate tardiv se va efectua
reconstrucia calotei craniene prin transpoziia de volete a zonelor
afectate, aceast operaie devine dificil realizabil dup vrsta de 2
ani. Dup aceast vrst corectarea complet a defectelor este cel mai
adesea imposibil, intervenia chirurgical urmrind corectarea regiunii
celei mai dismorfice, de regul regiunea frontal.
Tratamentul hidrocefaliei asociate
Tratamentul hidrocefaliei asociat craniosinostozei ridic
multiple dificulti ntruct tratamentul acesteia vizeaz rezolvarea
unei probleme opuse total celei generate de craniosinostoz. Drennd
ventriculii, se diminueaz volumul intracranian, pe cnd tratamentul
craniosinostozei vizeaz realizarea unei expansiuni a coninutului
cranian. Tratamentul simultan al celor dou afeciuni ar duce la crearea
unu spaiu mort, ce ar deveni sursa unui hematom extra sau subdural.
Acesta ar mpiedica reexpansiunea cerebral i ar favoriza reosificarea
montajului osos ntr-o poziie vicioas. De aceea se prefer tratarea cu
prioritate a hidrocefaliei dac este n evoluie accentuat, craniectomia
237
urmnd a fi rezolvat dup ce volumul ventriculilor s-a stabilizat. n

cazul unei hidrocefalii moderate i stabile se va practica rezolvarea
craniosinostozei prin osteotomie cranian i se va supraveghea evoluia
hidrocefaliei. Nu rareori aceasta se stabilizeaz spontan.
Tehnici chirurgicale:
1) Tehnici tradiionale
Ele vizeaz tratarea sau prevenirea HIC i constau din
craniectomii mai mult sau mai puin lrgite, mergnd de la simpla
deschidere a suturii sinostozate pn la craniectomia extins la ntreaga
calot. Aceste tehnici las pe loc i intact rebordul orbitar superior, ceea
ce explic mediocritatea rezultatelor, din punct de vedere morfologic, n
cazul tuturor craniosinostozelor cu interesarea regiunii frontale.
Se pot cita: Voletele libere decompresive sunt utile n cazul semnelor de
HIC aprute n cadrul unei craniosinostoze fr dismorfism sau cu un
dismorfism moderat. Tehnica se adreseaz anumitor oxicefalii, uneori
n sindromul Crouzon i n cazurile rare de scafocefalie diagnosticate
tardiv.
2) Tehnici reconstructive faciale
Ele asociaz, n acelai timp, decompresiunea structurilor
cerebrale i reconstrucia anatomic. Principiul acestor tehnici se bazeaz
pe desfiinarea tuturor zonelor anormale ale craniului, inclusiv pereii
orbitelor atunci cnd sunt interesai de un dismorfism i reconstrucia lor
cu ajutorul unor volete osoase.
1. n scafocefalie: calota cranian este mprit ntr-o
serie de volete secionate n funcie de modificarea curburii i incluznd
cel mai adesea regiunea frontal care este poriunea cea mai vizibil
a dismorfiei i uneori i rebordul orbitar superior. Aceste volete sunt
transpoziionate, de maniera a realiza lrgirea craniului i micorarea
lungimii sale.
2. n craniosinostozele cu interesarea suturii metopice i
a uneia sau a ambelor suturi coronare, rebordul orbitar trebuie nlturat,
remodelat i apoi repus la loc, ceea ce implic:
A. n trigonocefalie: o micare de redresare care s
tearg aspectul anormal n V al frunii
B. n plagiocefalie: o naintare de partea afectat,
nglobnd i apofiza orbitar extern.
n brahicefalia operat ideal nainte de 6 luni, trebuie inut cont
de necesitatea facilitrii unei expansiuni cerebrale rapide i importante,
pe care craniosinostoza a comprimat-o. De aceea reconstrucia frontal
implic nu doar o avansare ci i o fixare unic a voletului la masivul
facial (oasele proprii ale nasului i apofizele orbitare externe), fr nici
238
Neurochirurgie
o fixare cranian, numit tehnic a frunii flotante plutitoare, care

las liber expansiunea cerebral nainte de durata fazei de cretere
fiziologic rapid.
C. n oxicefalie: o micare de basculare nainte, dup
care fruntea va fi reconstruit cu ajutorul unui volet de mrime i curbur
corespunztoare, rezultat din calot.
3) Osteotomiile faciale: nu intereseaz propriu-zis tratamentul
craniosinostozelor. Hipoplazia facial poate fi tratat prin avansarea
maxilarului superior tip Le Fort III iar n cazuri particulare prin
avansarea fronto-facial monobloc. Pentru hipertelorism, dup caz, se
aplic tehnica osteotomiei cranio-nazo-orbito-facial de apropiere a
orbitelor Tessier sau faciotomie median Van Der Neulen.
Rezultate
n afara formelor complexe i grave prognosticul postoperator
al craniosinostozelor este foarte bun, att din punct de vedere funcional
ct i estetic.
A. Rezultate funcionale: chirurgia craniosinostozelor este din
punct de vedere funcional, o chirurgie preventiv.
- HIC dispare n cvasitotalitatea cazurilor att cu manifestare
clinic, ct i radiologic i oftalmologic
- Rezultatele pe plan mintal depind de nivelul preoperator i sunt
cu att mai bune, cu ct intervenia este mai precoce
- Copiii operai nainte de un an au rezultate semnificativ mai
bune dect ceilali
- Intervenia chirurgical nu amelioreaz nivelul mintal dac
QI era deja sczut, ceea ce dovedete c QI preoperator are o
important valoare prognostica.
B. Rezultatele morfologice sunt foarte bune n majoritatea
cazurilor meninndu-se i n cursul creterii copilului:
- cnd intervenia este precoce (nainte de 12 luni) dismorfia
facial satelit din craniosinostozele pure se corecteaz
progresiv
- Este cazul hipertelorismului din trigonocefalie ct i asimetriei
orbito-nazale din plagiocefalie
Din contr, malformaiile faciale vor necesita reintervenia ntr-un
al doilea timp.
Complicaii postoperatorii
Riscul principal este hemoragia. Mortalitatea este de 0,7% fiind strns legat de hemoragie. Defectele de reosificare sau rezorbia
osului sunt rare, aprox. 5% i impun o cranioplastie secundar. Riscul
239
recidivei craniosinostozei este de aproximativ 3% i vizeaz mai ales

formele sindromice.
Prognosticul formelor grave
1. Sindromul APERT
- gravitatea dismorfiei este att de mare nct
redobndirea unei anatomii cranio-faciale normale este rar obinut
- rezultatele funcionale sunt mediocre, doar aprox.
20% din copii atingnd un QI > 80
- numai copiii operai nainte de 1 an au o ans de a se
dezvolta normal
2. Sindromul CROUZON
- are un pronostic prost att pe plan funcional, ct i
morfologic
- problemele respiratorii ridic un mare risc vital
3. Dismorfia cranian n trifoi
- din cauza hidrocefaliei antenatale cu care se asociaz,
are un pronostic funcional nefavorabil chiar i dup drenaj precoce
- din fericire este un sindrom foarte rar
4. Craniosinostozele din sindroamele cu transmitere
autosomal dominant: SaethreChotzen i Pfeiffer au un prognostic
mintal dezastruos, nct indicaia operatorie este discutabil. Din fericire
sunt i ele foarte rare.
240
Neurochirurgie
Neurochirurgia funcional i stereotactic
241
CAPITOLUL XIV
NEUROCHIRURGIA FUNCIONAL I
STEREOTACTIC
NEUROCHIRURGIA FUNCIONAL
MAPPINGUL CEREBRAL
Este reprezentat de un complex de tehnici menite s identifice
ariile cerebrale expresive sau pe cele de interes n chirurgia epilepsiei.
Majoritatea tehnicilor presupun chirurgie deschis cu pacient vigil sub
anestezie local cu sedare. Ariile motorii i senzitive pot fi determinate
i la pacientul sub anestezie profund folosind ageni de contracarare a
efectelor curarizrii, administrai cu 20-30 minute nainte de stimularea
cu electrozi speciali.
I.
CHIRURGIA EPILEPSIEI
Circa 20% dintre pacienii epileptici care continu s prezinte
crize n pofida tratamentului corect condus, timp de peste un an, pot
deveni candidai pentru proceduri chirurgicale menite s le controleze
crizele. O parte din tratamente sunt distructive, menite s ntrerup cile
de propagare i generalizare ale stimulilor epileptogeni, iar altele, cele
mai moderne, au rol stimulator.
Selecia pacienilor epileptici pentru chirurgie sau stimulare
se face dup criterii riguroase clinice i paraclinice i dup evaluare
complet, invaziv i neinvaziv.
1. Stimularea vagal
Este un procedeu stimulator i const n implantarea subcutan
la nivelul nervului vag stng a unui generator de impulsuri cu frecven,
intensitate i durat reglabile. Aceti stimuli produc o desincronizare
a ritmurilor talamocorticale pe calea fasciculului solitar, blocnd
descrcrile epileptice.
2. Rezecia focarului epileptogen
Presupune determinarea cu precizie i rezecia acestuia, cu
anse maxime de a vindeca pacientul, atunci cnd crizele au debut
unifocal. Se face numai n arii cerebrale neelocvente. Const n:
lobectomii temporale, amigdalohipocampectomii, ablarea displaziilor
neocorticale din ariile de migrare anormal a neuronilor.
242
Neurochirurgie
3. Rezecia lobului temporal

80% dintre pacienii cu crize epileptice intratabile au focare
situate n treimea anterioar a lobului temporal. O parte din leziuni sunt
date de glioz sau de scleroza mezial temporal, ca urmare o rezecie
standard de pol temporal asociat sau nu cu amigdalohipocampectomie
poate duce la dispariia crizelor. Lobul temporal poate fi rezecat n
proporii diferite, n funcie de apartenena la emisferul dominant (4-5
cm) sau nedominant (6-7 cm). Rezeciile se fac subpial cu scopul de a
conserva ramurile arterei cerebrale medii, i pentru creterea preciziei,
sunt ghidate intraoperator de electrocorticografii.
4. Hemisferectomia
Se adreseaz formelor de epilepsie intratabil la copii cu
deficite neurologice definitive i majore. Metoda const n rezecia
anatomic sau funcional, parial sau total a emisferului responsabil
de producerea crizelor epileptice.
5. Calosotomia
Rezecia parial sau total a corpului calos este eficient n
tratamentul crizelor generalizate motorii, crizelor atone sau crizelor
generalizate fr focar electric demonstrabil. Este preferat calosotomia
anterioar cu conservarea comisurii albe anterioare, deoarece
minimalizeaz sindromul de disconexiune foarte grav i frecvent n
calosotomia total. Acest sindrom rar ntlnit n alte afeciuni, const
pentru cei care au emisferul dominat pe stnga n: anomie tactil stng,
dispraxie, pseudohemianopsie stng, anomia mirosului, tulburri
de integrare spaial a minii drepte, scderea spontaneitii, gatism.
Semnele dispar n cteva sptmni, dar pacienii rmn cu diferite de
grade de retard neuropsihic.
6. Transseciunea pial multipl
Const n secionarea conexiunilor nervoase orizontale de la
nivelul cortexului i se adreseaz pacienilor cu focare epileptogene
situate n apropierea sau chiar n ariile elocvente. Const n incizii
paralele longitudinale (n raport cu girusul de elecie) efectuate
subpial cu o adncime maxim de 4-5 mm. Se practic numai dup
electrocorticografii preoperatorii riguroase.
II.
TRATAMENTUL BOLII PARKINSON I AL

ALTOR FORME DE TREMOR
Boala Parkinson rezistent la tratamentul corect cu droguri

antiparkinsoniene beneficiaz n proporii variabile de tratament
chirurgical. Acesta const n transplant de esut medulosuprarenal
243
i procedee stimulatorii sau distructive adresate globului palid

posteroventral. Transplantul de esut este rezervat centrelor de cercetare
i presupune implantarea sterotaxic de esut fetal dopaminergic sau de
medulosuprarenal n globus pallidus cu scopul de a reduce severitatea
bolii i de a crete eficacitatea preparatelor de levodopa. Rezultatele
au fost ncurajatoare pe termen scurt dar, pe termen lung, efectele s-au
dovedit modeste. Alte tipuri de tremor ca tremorul esenial, tremorul
cerebelos i cel posttraumatic beneficiaz de talamotomii sau stimulri
talamice.
Palidotomia stereotaxic pentru tratamentul bolii Parkinson,
prin radiochirurgie, radiofrecven sau crioprobe const n distrugerea
segmentului intern al globului palid i ntreruperea fibrelor palidofugale
asociat cu scderea impulsurilor de la nucleii subtalamici. Apreciat
iniial ca util, a fost prsit n favoarea procedeelor de stimulare
electric a globului palid i nucleului subtalamic, care scad sensibil
intensitatea simptomelor bolii Parkinson fr a produce distrugeri
ireversibile de esuturi.
Una dintre metodele de stimulare cele mai utilizate n
prezent pentru tratamentul bolii Parkinson este stimularea nucleului
subtalamic. Aceasta presupune introducerea electrozilor prin metoda
stereotactic stabilind ca int nucleului subtalamic. Indicaiile metodei
sunt reprezentate n special de pacienii cu Parkinson ce prezint
efecte secundare la tratamentul cu levodopa, dar i de pacienii cu
tremor esenial sau cu alte forme de tremor. Contraindicaiile metodei:
demen, psihoz, insuficien cardiac, pulmonar, renal, hepatic,
angina pectoral instabil.
Stimularea nucleului subtalamic amelioreaz n special
tremorul, ntr-un procent ce ajunge la 100%. Celelalte simptome din
boala Parkinson, cum ar fi rigiditatea, bradikinezia sunt ameliorate ntrun procent mai mic prin aceast metod (40-70%). Aceast tehnic
performant necesit o munc de echip cu implicarea neurochirurgului,
neurologului, neuroradiologului i a neurofiziologului.
244
Neurochirurgie
Sistemul Deep brain stimulation pentru stimularea bilateral a

nucleilor bazali n boala Parkinson (Medtronic.Inc)
III.
TRATAMENTUL SPASTICITII
Spasticitatea rezult dup leziuni de neuron motor central la

diferite nivele anatomice, urmat de dispariia reflexelor inhibitorii
ale neuronilor alfa i gama. Rezult o stare de hipertonie muscular
cu clonus, nsoit uneori de micri involuntare. Cauzele care produc
spasticitate sunt reprezentate de distruciile cerebrale sau spinale ajunse
n faz sechelar, scleroza multipl, diferite anomalii congenitale
cerebrale sau spinale.
Spasticitatea se gradeaz dup scorul Ashworth n cinci grade
dup cum urmeaz:
Gradul 1 - fr cretere de tonus muscular - considerat normal
Gradul 2 - uoar cretere a tonusului n flexie sau extensie
Gradul 3 - cretere mai mare de tonus cu micri pasive
efectuate cu uurin
Gradul 4 - cretere marcat a tonusului care face micrile
pasive dificile
Gradul 5 - partea afectat este rigid n flexie sau extensie
245
Tratamentul medical prevede efectuarea unor proceduri

de kinetoterapie asociate cu administrarea de droguri ca: diazepam,
baclofen, dantrolen, progabid, etc.
Tratamentul chirurgical se adreseaz cazurilor refractare
la tratamentul medical, sau la care efectele adverse ale medicaiei au
devenit intolerabile.
Procedeele folosite sunt:
Procedee neablative
Procedee ablative cu prezervarea potenialului de micare
Procedee ablative cu sacrificarea potenialului de micare
1) Procedeele neablative constau n administrarea
intratecal de baclofen, de morfin (cu dezvoltarea secundar
a toleranei i dependenei) sau procedee de stimulare electric
pe cale percutan prin implantarea de electrozi n spaiul
epidural.
2) Procedeele ablative cu prezervarea potenialului
de micare sunt: neuroliza intramuscular cu fenol, blocul
nervos cu fenol, neurotomiile selective (sciatice, obturatorii,
pudendale), rizotomii foraminale percutane prin radiofrecven,
mielotomia Bichoff, mielotomia median, rizotomii selective
dorsale, talamotomii stereotaxice.
3) Procedeele ablative fr conservarea potenialului
de micare cuprind: injectarea de fenol intrathecal, rizotomii
anterioare selective, neurectomii combinate cu tenotomii,
cordectomii i cordotomii folosite actualmente foarte rar.
Tratamentul torticolisului
Este o form de distonie din care rezult incapacitatea de
control al poziiei capului. Cauzele acestei afeciuni sunt foarte diferite
i se impune un diagnostic diferenial riguros cu:
Torticolisul congenital din distonia muscular deformant
Torticolisul din leziuni extrapiramidale care cedeaz n repaus
Torticolisul psihogen
Torticolisul din subluxaiile rotatorii atlanto-axiale
Torticolisul rezultat din compresiunea neurovascular a
nervului XI
Hemoragiile din muchiul sternocleidomastoidian
Infeciile coloanei cervicale i adenopatiile cervicale
Torticolisul din siringomielia cervical
Torticolisul fixat specific tumorilor cerebeloase la copii
Paraliziile bulbare
Pseudotorticolisul aprut ca i corecie incontient a diplopiei
246
Neurochirurgie
Tratamentul nechirurgical include tratamente de relaxare,

evaluare neuropsihiatric i neurostimulare transepidermic la nivelul
gtului.
Tratamentul chirurgical este rezervat cazurilor invalidante,
refractare i const n stimularea cordoanelor dorsale cervicale, injecii
locale de toxina botulinic utile mai ales n retrocolis i radicotomii
selective ale nervului accesor spinal. Un alt tratament rar utilizat este
electrocoagularea cmpului Forel II.
Afeciunea este dificil de tratat i rezultatele tratamentului nu
sunt ntotdeauna cele scontate.
Tratamentul hemispasmului facial
Hemispasmul facial const n contracii spasmodice involuntare
i nedureroase ale unor grupe de muchi inervate de nervul facial,
unilateral. ncepe prin contracii ale orbicularilor ochiului i se poate
extinde la ntreaga hemifa. Se difereniaz de miocloniile faciale care
sunt continue, de blefarospasm care este limitat la orbiculari i apare
la btrni cu diferite suferine de trunchi cerebral, i de miocloniile
palatale care persist n somn.
Hemispasmul facial poate fi nsoit de nevralgie trigeminal
sau geniculat, sau de disfuncii acustice i vestibulare. Este mai
frecvent la femei, apare mai ales pe stnga iar vrsta de elecie este dup
adolescen.
Este cauzat de compresiunea nervului facial la nivelul
originii sale aparente din trunchiul cerebral (REZ=Root Entry Zone=
zona de intrare a nervului) de un ram arterial sinuos din trunchiul
vertebrobazilar, cel mai adesea implicat fiind artera cerebeloas anteroinferioar. Vasul incriminat poate comprima i ali nervi cranieni,
adugnd simptome suplimentare. Alte cauze mai rare de hemispasm
facial sunt: chiste arahnoidiene n cisterna pontocerebeloas, tumori
benigne de unghi pontocerebelos, scleroza multipl, diformiti ale
endocraniului. Suferinele ndelungate ale nervului facial pot provoca
suferina nucleului de origine ipsilateral sau sincinezii controlaterale.
Diagnosticul de precizie se pune prin IRM i angiografie vertebral care
evideniaz compresiunea vascular responsabil de simptome.
Tratamentul medical prevede administrarea local de toxin
botulinic n muchii interesai iar formele rezistente beneficiaz de
decompresiune neurochirurgical microvascular cu rezultate favorabile
n 85-93% din cazuri.
247
IV.
SIMPATECTOMIILE
Simpatectomia cardiac care const n rezecia bilateral
a ganglionului stelat la nivel C7, este rezervat cazurilor de angin
pectoral refractar la alte forme de tratament. Progresele recente n
cardiologie au restrns drastic indicaiile acestei proceduri.
Simpatectomia extremitii brahiale const n ablarea celui
de al doilea ganglion simpatic toracal cu scopul de a evita sindromul
Claude-Bernard-Horner (ptoz plapebral, mioz, enoftalmie i voce
bitonal). Indicaiile acestei intervenii chirurgicale sunt: hiperhidroza
esenial, boala Raynaud primar, sindromul algic umr-mn, cauzalgia
major. Intervenia se poate face endoscopic, prin radiofrecven sau
prin chirurgie deschis.
Simpatectomia lombar const n ablarea ganglionului
simpatic L2 i L3, putndu-se uneori extinde pn la nivel T12. Indicaia
principal este cauzalgia major a membrului inferior.
V.
CHIRURGIA DURERII
Tipurile majore de durere care necesit tratament sunt:

- Durerea somatic, intens i bine localizat care rspunde la
tratamentul etiologic al cauzei care o provoac
- Durerea visceral care este mai slab localizat i rspunde mai dificil
la tratament
- Durerea de dezaferentare descris ca parestezie dureroas sau
hiperpatie, este slab localizat i rspunde greu chiar la procedurile
ablative.
- Cauzalgia
Selectarea unui pacient pentru o procedur chirurgical de
combatere a durerii se face numai dup ce s-a escaladat o gam de
medicamente i dozele maxime pn la limita efectelor adverse. Iniial
se ncepe cu proceduri modulative, care dac sunt ineficiente, pacientul
devine candidat pentru proceduri ablative sau distructive.
a.
Metodele modulative
1. NEUROSTIMULAREA
Neurostimularea electric se realizeaz cu ajutorul curenilor
de frecven nalt i intensitate crescut. Poate fi efectuat periferic
transcutan, pentru durerea acut bine localizat postoperatorie,
metabolic, herpetic sau neuropat care nu rspunde la opiacee.
248
Neurochirurgie
2. STIMULAREA MDUVEI SPINRII

Iniial a fost dezvoltat ca procedeu de stimulare al coloanelor
dorsale, dar s-a constatat c i stimularea ventral poate duce la
dispariia durerii. Indicaiile majore de stimulare a mduvei spinrii
sunt: durerea postlaminectomie, distrofia reflex simpatic (cauzalgia),
durerile dup toracotomii, durerile din scleroza multipl i uneori
durerile postherpetice. Stimularea se face dup implantarea de electrozi
prin laminectomie sau pe cale percutan. Rata de succes este n medie
de 50%.
3. STIMULAREA CEREBRAL PROFUND
Este utilizat n dou tipuri de durere: durerea de dezaferentare
(anestezia dureroas, durerea dup traumatismele spinale i durerea
talamic) i n durerea nociceptiv. n primul caz se practic implantarea
stereotaxic de electrozi n nucleii ventral posteromedian sau ventral
posterolateral al talamusului. Durerea nociceptiv rspunde la implantri
de electrozi n substan cenuie periapeductal, procedura fiind folosit
cu precauie din cauza efectelor adverse.
4.
ADMINISTRAREA DE NARCOTICE N SISTEMUL

NERVOS CENTRAL
Este folosit pentru infuzia de substane medicamentoase
cu scop de a combate durerea cronic benign sau neoplazic.
Administrarea de droguri n ventriculii cerebrali are indicaie n cancere
ale capului i gtului cu speran de supravieuire mai mic de 6 luni.
Administrarea spinal este preferat pentru dureri prezente inferior de
regiunea cervical, durerile produse supraombilical cednd mai eficient
la administrarea intravenoas de opioizi. Dup durata de administrare
estimat, administrarea poate fi pe termen scurt, prin injectri locale,
pe termen mediu, beneficiind de implantarea de catetere epidurale sau
intratecale, i pe termen lung, prin implantarea de pompe cu rezervoare
subcutanate. Substanele folosite sunt diferite derivate de opioizi sau
decontracturante de tip central (Baclofen), cu concentraii variabile n
funcie de scopul urmrit. Durerea neoplazic este ameliorat n 90%
din cazuri, iar cea neuropatic n proporie de 25-50%. Procedurile
prezint o serie de complicaii ca: meningita, insuficien respiratorie,
fistule de LCS, complicaii mecanice legate de materialele folosite.
b. Metode distructive
Procedeele distructive sunt adresate att unor structuri
nervoase intracerebrale ct i spinale. Procedeele intracerebrale
249
cuprind: cingulotomia bilateral care reduce componenta afectiv

a durerii, talamotomia medial folosit n durerea canceroas, i
mezencefalotomia stereotaxic folosit pentru dureri cauzate de cancere
unilaterale ale capului i gtului. Procedeele sunt disputate sub aspectul
rezultatelor obinute.
1. CORDOTOMIA
Cordotomia deschis sau percutan, prin radiofrecven, const
n ntreruperea tractului spinotalamic lateral pentru dureri unilaterale cu
nivel inferior mamelonului (T5), la pacieni terminali. Este util n dureri
acute i mai puin util n dureri de tip central sau cauzalgii. Accentueaz
tulburrile sfincteriene, iar atunci cnd este practicat bilateral stadial,
poate duce la tulburri respiratorii. Iniial, durerea cedeaz n 94% din
cazuri, dar n timp nivelul analgeziei scade, ajungnd la un an sub 60%,
iar la 2 ani sub 40%.
2. MIELOTOMIA COMISURAL
Const n secionarea longitudinal a fibrelor ncruciate din
comisura alb anterioar nainte de intrarea lor n tractul spinotalamic.
Are indicaie n durerile bilaterale sau de linie median prezente sub
nivelul toracal. Circa 60% din pacieni rspund la tratament, ns
complicaiile nu sunt neglijabile, putnd apare parapareze, tulburri de
sensibilitate i tulburri sfincteriene.
3. RADICOTOMIILE DREZ
Termenul de DREZ este folosit pentru a defini zona de origine
aparent a rdcinii spinale sau a unui nerv cranian (dorsal root entry
zone). Este locul de elecie pentru secionarea rdcinilor spinale
senzitive.
Are urmtoarele indicaii:
Durerea de dezaferentare dup smulgerea rdcinilor
spinale
Traumatismele mduvei spinrii cu dureri prezente n
jurul ultimului segment medular intact.
Nevralgia herpetic
Durerea din membrul fantom dup amputaii.
Procedura poate fi urmat de deficite motorii ipsilaterale
temporare sau definitive la 50% din pacieni.
Rezultatele sunt favorabile la pacienii cu avulsii de plex
brahial i la pacienii paraplegici. n durerile dup amputaii sau post
herpetice rezultatele sunt mai puin favorabile.
250
Neurochirurgie
4. TALAMOTOMIILE
Talamotomiile sunt proceduri controversate i utilizate foarte
rar pentru anumite dureri nociceptive din cancere ale capului i gtului.
Sindromul algic de tip neuropatic nu rspunde la aceast procedur. 50%
dintre pacienii canceroi rspund la acest tratament, ns dup 6 luni
durerea reapare la 60% din cazuri. Procedeul este nsoit de complicaii
ca afazia i tulburrile cognitive.
CAUZALGIILE
n formele lor minore sau majore, denumite i distrofii reflexe
simpatice, constau ntr-un complex de simptome aprute ca efect cel
mai adesea posttraumatic, precoce sau tardiv. Simptomul principal
este durerea sub form de arsur exacerbat de orice alt stimul senzitiv
(alodinie). Examenul fizic relev de multe ori modificri vasculare i
trofice ale segmentelor afectate nsoite de articulaii rigide i tulburri
de sudoraie. Diagnosticul este dificil din punct de vedere obiectiv
iar tratamentul cuprinde o serie de msuri cu rezultate variabile ca:
administrarea de antidepresive triciclice, blocurile nervoase regionale,
simpatectomiile chirurgicale, stimularea mduvei spinrii.
SINDROAMELE ALGICE CRANIOFACIALE
Evaluarea sindroamelor algice craniofaciale poate fi efectuat
conform urmtoarei scheme:
1) nevralgiile faciale
Nevralgia trigeminal
Nevralgia glosofaringian
Nevralgia geniculat
Ticul convulsiv (nevralgie geniculat i hemispasm facial)
Nevralgia occipital
Nevralgia de laringeu superior cu durere laringian i
auricular
Nevralgia sfenopalatin
Nevralgia postherpetic sau sindromul Ramsay-Hunt
Durerea atipic facial sau prosopalgia
2) durerile oftalmice
Sindromul Tolosa-Hunt
Nevralgia paratrigeminal Raeder
Pseudotumora orbitar
Nevrita diabetic
Nevrita optic
Irita
Glaucomul
251
Uveita anterioar
3) otalgia
4) tulburrile masticatorii
Suferine odontale sau periodontale
Injurii de nervi alveolari
Boli ale articulaie temporo-mandibulare
Elongaii de proces stiloid
Miozitele maseterine i temporale
5) sindroamele algice vasculare
Migrena simpl i complex
Arterita temporal
Migrene toxice sau metabolice
Cefaleea hipertensivului
Cefaleea din anevrisme sau maformaii vasculare
6) sinuzitele
7) neoplaziile intra sau extracraniene
8) cefaleea psihogen sau idiopatic
9) cefaleea de efort
10) cefaleea posttraumatic.
NEVRALGIA DE TRIGEMEN
Se caracterizeaz prin dureri paroxistice, lancinante, cu durat
de cteva secunde, declanate de stimuli senzitivi, care se propag n
teritoriul de distribuie al uneia sau mai multor ramuri ale nervului
trigemen. Status trigeminus este caracterizat de succesiunea rapid
a acestor dureri provocate de orice tip de stimuli. Incidena este de 4
cazuri la 100.000 de locuitori, durerea nu se remite spontan, iar 18%
dintre pacieni prezint forme bilaterale. Nevralgia trigeminal poate
fi esenial sau secundar altor afeciuni ca: tumori de fos posterioar,
compresiuni vasculare, scleroza multipl, etc.
Tratamentul medicamentos prevede administrarea de
carbamazepin, baclofen i gabapentin. Mai pot fi asociate fenitoin,
capsaicin, clonazepam, amitriptilin.
Tratamentul chirurgical este rezervat pacienilor care nu
rspund la medicaia adecvat n doze considerate eficiente. Tratamentul
chirurgical are mai multe variante care se aleg n funcie de situaia
clinic a fiecrui pacient.
1) Neurectomia periferic este rezervat cazurilor cu puncte
trigger (de declanare a durerii) n nervul supraorbitar, infraorbitar i
nervii alveolari. Se folosete la pacieni vrstnici sub anestezie local
i se asociaz cu pierderea sensibilitii n teritoriul de distribuie sau
reapariia durerii dup regenerarea nervului.
252
Neurochirurgie
2) Rizotomia percutan se folosete la pacieni cu risc anestezic

crescut, la cei care doresc s evite o procedur chirurgical major,
sau n cazul unor tumori nerezecabile cnd sperana de via este sub
5 ani. Necesit un pacient cooperant, iar recurentele pot fi tratate prin
repetarea procedurii. Rata de recuren i disesteziile sunt comparabile
cu alte procedee. Leziunile se pot efectua prin injectare de glicerol,
microcompresii mecanice sau prin radiofrecven.
3) Decompresiunea microvascular este tratamentul de elecie
pentru pacienii sub 65 de ani, cu speran de via peste 5 ani, fr riscuri
majore medicale i chirurgicale. Se poate indica i la pacienii care nu
se ncadreaz n aceste criterii i au prezentat eecuri ale rizotomiei.
Nu se opereaz pacienii cu afectare izolat numai a ramului oftalmic
datorit riscului inacceptabil al cheratitei care poate duce la orbire, i al
anesteziei faciale.
Toate procedeele au rate de succes ntre 60-80%, dar i ratele
de recurene minore sau majore sunt semnificative, ajungnd pn la
5% pe an. Cu ct suferina este mai veche, cu att ansa de succes a
tratamentului este mai sczut.
NEVRALGIA GLOSOFARINGIAN
Este de 70 de ori mai rar dect nevralgia de trigemen i se
manifest prin dureri severe, lancinante, n gt i la baza limbii, nsoit
uneori de otalgie, salivaie i tuse. Poate fi declanat de nghiire, vorbire
sau de mestecat. Rareori poate fi nsoit de hipotensiune, sincope, oprire
cardiac, convulsii. Tratamentul medical prevede administrarea de
cocain la nivelul amigdalelor palatine, iar n cazurile severe se practic
decompresiuni microvasculare ale nervului glosofaringian prin chirurgie
deschis n fosa posterioar. Se secioneaz fibrele preganglionare ale
nervului mpreun cu 2-3 filete din nervul vag.
NEVRALGIA GENICULAT
Este numit i nevralgia Hunt i este caracterizat de otalgii
lancinante paroxistice cu iradiere n ochiul i obrazul de aceeai parte.
Poate fi declanat de frig, zgomot sau de nghiire. Se poate asocia
cu infecii herpetice ale ganglionului geniculat sau cu hemispasm
facial. Rspunde uneori la combinaii de carbamazepin i fenitoin,
iar n cazurile severe se practic seciunea nervului intermediar al lui
Wrisberg.
NEVRALGIILE POSTHERPETICE
Virusul herpetic rmne dormant n ganglionii senzitivi spinali
sau trigeminali dup prima infecie, pentru ca, n momentul scderii
253
imunitii pacientului, s erup din nou. Erupia herpetic este nsoit

de durere persistent chiar i dup vindecarea anatomic a veziculelor.
Durerea persist sub form de hiperestezie, hipoestezie, parestezii sau
disestezii.
Tratamentul medical al nevralgiei postherpetice cuprinde o
serie de medicamente ca gabapentinul, capsaicina, amitriptilina.
Tratamentul chirurgical comport o serie de proceduri care se
aleg n funcie de forma clinic i de localizare. Acestea sunt: cordotomia
percutan, rizotomia retrogaserian, neurectomiile, simpatectomiile,
procedeele DREZ, acupunctur, stimularea cordoanelor spinale.
Rezultatele sunt variabile.
NEUROCHIRURGIA STEREOTACTIC
Neurochirurgia stereotactic este o tehnic neurochirurgical
capabil s abordeze orice int localizat intracranian cu o maxim
precizie (eroare submilimetric). Principiul acestei metode l constituie
utilizarea unui sistem de referin fixat de cutia cranian, astfel nct
reperele incluse n sistem s nu se deplaseze fa de structurile cerebrale
pe parcursul procedurii. Reperele sistemului de referin sunt coliniare
cu cele 3 axe spaiale: x, y, z i sunt localizate astfel nct s circumscrie
complet cutia cranian. Prin scanarea CT sau IRM a cutiei craniene
i a sistemului stereotactic (cadrul stereotactic mpreun cu sistemul
fiducial ce include reperele menionate), urmat de reconstituirea
tridimensional cu ajutorul unor softuri dedicate a seciunilor axiale,
se poate calcula cu precizie submilimetric poziia oricrui punct din
interiorul cutiei craniene raportat la sistemul de referin coliniar cu
cele 3 axe spaiale. Practic, ntreg volumul intracranian devine un spaiu
matematic cartezian definit de coordonatele x, y, z. n acel moment se
pot alege inta i punctul de intrare la nivelul craniului, stabilindu-se
astfel traiectoria probei. Primul aparat stereotactic a fost dezvoltat de
ctre Ernest A. Spiegel i Henry T. Wycis n 1947, care au realizat prima
talamotomie stereotactic la om folosind ca reper comisura posterioar.
Dac iniial pentru ghidare s-au folosit atlasele stereotactice, ulterior
s-a utilizat ghidajul radiologic: ventriculografia i angiografia. Un mare
pas nainte l-a constituit apariia metodelor neuroimagistice moderne:
CT i IRM care practic au revoluionat neurochirurgia stereotactic,
conferindu-i o precizie mare i scznd la minimum complicaiile
procedurii. Exist mai multe tipuri de sisteme stereotactice, dezvoltate
independent de diverse grupuri de cercettori. Cele mai folosite sisteme
254
Neurochirurgie
stereotactice la ora actual sunt: sistemul Cosman-Roberts-Wells n

Statele Unite ale Americii i sistemele Leksell i Riechert- Mundinger
n Europa.
Neurochirurgia stereotactic are urmtoarele tipuri de aplicaii:
1) Diagnostic: biopsia stereotactic, n care, cu ajutorul unui
ac de biopsie se recolteaz cteva probe (de regul ntre 4 i 8) de
dimensiuni milimetrice care vor fi analizate histopatologic pentru a se
stabilii un diagnostic ct mai exact. Biopsia stereotactic este indicat
n special n leziunile profunde, inaccesibile prin tehnicile operatorii
clasice, n leziunile localizate n arii elocvente i n leziunile multiple.
Pe lng metodele clasice (colorare cu hematoxilin-eozin) se pot
realiza i studii imunohistochimice sau teste complexe citogenetice i
moleculare. Actualmente, prin aceast metod minim invaziv i prin
utilizarea metodelor moderne de diagnostic molecular se poate pune
un diagnostic foarte precis ce include tipul histo-patologic, gradingul
tumoral i subtipul genetic a tumorii. Depistarea de exemplu a unei
deleii 1p/19q n cazul unui oligodendrogliom va conduce la includerea
n protocolul de tratament i a chimioterapiei, ce s-a demonstrat c poate
dubla perioada de supravieuire n aceste cazuri particulare.
2) Terapeutic: n cazul unor chiste tumorale sau al unor abcese,
evacuarea coleciilor poate ameliora simptomatologia i chiar vindeca
pacientul (puncia-evacuatorie ghidat stereotactic urmat de tratament
antibiotic asociat, reprezint atitudinea terapeutic de elecie n cazul
abceselor cerebrale profunde). Exist cazuri de chiste tumorale n care
dup evacuarea coninutului chistic, se plaseaz sub ghidaj stereotactic
un cateter intratumoral, ataat de un rezervor tip Ommaya plasat
subcutan. Prin acest rezervor se pot administra intratumoral citostatice
n scop terapeutic.
3) Neurochirurgia funcional: iniial se utiliza tehnica
stereotactic pentru producerea de leziuni ale anumitor structuri
anatomice n scopul ameliorrii micrilor involuntare, crizelor
epileptice sau n dureri cronice. Ulterior s-a utilizat stereotaxia pentru a
plasa ct mai exact sonde stimulatoare la nivelul structurilor profunde
cerebrale, cum e cazul stimulrii profunde la nivelul nucleilor bazali
(deep brain stimulation) n boala Parkinson.
Contraindicaiile neurochirurgiei stereotactice sunt:
1) Leziunile vasculare sau cele tumorale intens vascularizate:
contraindicaie absolut.
2) Coagulopatiile nsoite de alterri ale coagulogramei.
3) Trombocitopeniile: valori ale trombocitelor sub 100.000/
mm3 reprezint o contraindicaie absolut.
4) Tumori voluminoase cu important efect de mas, datorit
255
riscului de angajare i de deteriorare neurologic.

5) Leziunile accesibile, localizate n arii neelocvente ce pot fi
rezecate n condiii de siguran pentru pacient prin tehnicile operatorii
standard.
La ora actual, stereotaxia este cel mai frecvent folosit n
biopsia tumoral, cu scopul de a obine un rezultat histopatologic ct
mai precis. Procedura stereotactic presupune 4 etape distincte:
a) fixarea cadrului stereotactic
b) scanarea craniului i a sistemului stereotactic (cadru +
sistem fiducial)
c) planning-ul procedurii
d) biopsia propriu-zis.
n prima etap a procedurii se va realiza fixarea cadrului
stereotactic la care se va ataa i sistemul fiducial de reperaj. Este
recomandat raderea pacientului pentru evitarea infeciei. n cazul n
care pacientul refuz, se poate rade strict n locul de biopsie, dar n acest
caz este necesar o toalet local riguroas i utilizarea unor cmpuri
operatori autoadezive ce pot izola mai eficient regiunea biopsiat.
Fixarea cadrului stereotactic se face cu anestezie local cu lidocain
(xilin) 1%. Astfel, n cele 4 puncte de fixare a cadrului (dou puncte
n zonele frontale i dou puncte n zonele parieto-occipitale) se vor
injecta aproximativ 1,5-2 ml de xilin per/punct. Dup cteva minute se
va fixa cadrul cu ajutorul a 4 pini (uruburi), care vor penetra punctele
injectate cu xilin. De menionat c att cadrul stereotactic ct i pinii
sunt produi dintr-un aliaj metalic special non-feromagnetic IRM
compatibil.
La cadrul stereotactic se ataeaz sistemul de referin, dup
care se realizeaz a doua etap a procedurii, cea de scanare CT sau
IRM a craniului. Exist anumii parametrii speciali de achiziie a
imaginilor axiale. Astfel seciunile realizate sunt orizontale, au grosime
mic (maxim 2 mm), sunt contigue i nu se suprapun. Este obligatorie
i administrarea de contrast pentru o vizualizare mai bun a leziunilor.
Etapa a treia a procedurii const n realizarea planningului i este cea mai important. Imaginile obinute la scanarea CT
sau IRM cranian sunt tranferate la sistemul de calcul. Acesta conine
softuri speciale dedicate care pot realiza reconstrucia tridimensional
a imaginilor permind alegerea unei inte, a unui punct de intrare i
stabilirea traiectoriei. De menionat c pe aceeai traiectorie se pot alege
mai multe inte dinspre exterior ctre interior, calculndu-se exact poziia
acestora de-a lungul traseului acului de biopsie. La finalul planningului, softul ofer operatorului coordonatele intei, sub forma valorilor
numerice corespunztoare celor 3 axe x, y, z i valorile numerice a dou
256
Neurochirurgie
unghiuri (n cazul sistemului Leksell unghiul ring i unghiul arc) care

vor determina punctul de intrare la nivelul cutiei craniene.
Imagini obinute n timpul procedurii de planning realizat pentru

biopsia unui gliom malign profund temporo-insular drept.
Ultima etap a procedurii este reprezentat de biopsia propriuzis. Aceasta poate fi realizat fie n anestezie local (n special n cazul
pacienilor n vrsta cu multiple afeciuni asociate, ce contraindic
anestezia general) sau, recomandabil pentru confortul pacienilor, cu
anestezie general. n cazul pacienilor anxioi, confuzi, pediatrici,
este obligatorie utilizarea anesteziei generale. n sala de operaii, dup
sterilizarea i izolarea cmpului operator, se va fixa la cadru, conform
coordonatelor oferite de softul sistemului, arcul stereotactic pe care
culiseaz acul de biopsie. La nivelul punctului de intrare la scalp, indicat
de sistemul stereotactic, se va practica o incizie mic de aproximativ 2-3
cm i se va realiza o gaur de trepan. Dup incizia minim a durei mater
i coagularea punctului de intrare de la nivelul cortexului cerebral, se
va introduce acul de biopsie pn la nivelul intei. Cel mai utilizat ac
de biopsie este acul Sedan. Acesta permite extragerea unor fragmente
tisulare milimetrice (aproximativ 4-8 probe) ce sunt trimise la analiza
histo-patologic pentru obinerea unui diagnostic de certitudine. n
cazul exteriorizrii de snge pe acul de biopsie, nu se va extrage acul,
ci dimpotriv, se va menine n aceeai poziie i se va iriga cu ser
fiziologic pn la oprirea sngerrii. n condiiile unei coagulograme
normale a pacientului, cele mai multe hemoragii sunt minore i se
opresc spontan. n cazul unei sngerri importante se poate decide
efectuare unei craniotomii centrate pe punctul de intrare i se va urmrii
257
traiectoria acului pentru a ajunge la leziune i a efectua hemostaza.
Aspectul intraoperator al arcului stereotactic (sistem stereotactic

Leksell) i al acului de biopsie Sedan.
Dup extragerea unui numr suficient de probe tumorale, se
va iriga cu ser fiziologic pe ac pentru a se verifica hemostaza, dup care
se extrage uor acul i se va sutura plaga. Pacientul poate fi externat n
doua-trei zile dac nu prezint deficite neurologice i CT-ul cranian de
control nu arat sangerare n zona de biopsie.
Principalele complicaii ale biopsiei stereotactice sunt:
a) hemoragia: cele mai multe sngerri sunt ns minore,
asimptomatice i sunt descoperite la CT-ul de control postoperator.
Hemoragiile mari, simptomatice depind n special de gradul de
vascularizare a tumorii dar sunt n general rare, sub 1% din cazuri.
b) deficite neurologice noi sau agravarea deficitelor preexistente,
sunt de asemenea rare i pot s fie consecina unei sngerri la locul
biopsiei sau apariiei unui edem important intra i peritumoral.
c) infeciile locale sunt rare, ntruct procedura este minim
invaziv i dureaz puin (30-40 minute).
Rata de diagnostic a biopsiei tumorale este de aproximativ
90-95% i poate fi mbuntit prin utilizarea tehnicilor de
imunohistochimie.
258
Neurochirurgie
BIBLIOGRAFIE
1. Adam O Hebb, Cushimano MD, Idiopathic Normal Pressure
Hydrocephalus: A systematic Review of Diagnosis and Outcome,
Neurosurgery, 49, 1166-1186, 2002.
2. Adams HP, Gordon DL, Nonaneurysmal Subarachoid Hemorrhage,
Ann Neurol 29, 461-462, 1991.
3. Adams R, Fisher C, Hakim S, et al, Symptomatic occult hydrocephalus
with normal CSF pressure (a treatable syndrome), N Engl J Med 1965;
273: 117-126.
4. Alberts Bruce, Alexander Johnson, Julian Lewis, Martin Raff, Keith
Roberts, and Peter Walter, Molecular Biology of the Cell, Fourth edition,
2002, Garland Science, N.Y
5. Aldea H, Patologia degenerative neurochirurgicala a coloanei
vertebrale lombare, Ed Dosoftei, 1997.
6. Al Mefty O, Smith RR, Meningiomas, Raven Press, New York, 1991.
7. Aring CD, Treatment of aneurysmal subarachnoid hemorrhage, Arch
Neurol. 47, 450-451, 1990.
8. Apuzzo M, Brain Surgery, Churchill Livingstone, 1993.
9. Arseni C, Lenke Horvath, Ciurea AV, Patologia neurochirurgicala
infantil, Ed Academiei, 1980.
10. Arseni C, Lenke Horvath, Ciurea AV, Craniostenozele, Ed
Academiei, 1985.
11. Arseni C, Constantinescu Al, Panoza G, Traumatismele
vertebromedulare si ale nervilor, Ed Med, 1973.
12. Arseni C, Constantinescu Al, Maretzis M, Semiologia
Neurochirurgical, Editura Didactic i Pedagogic, Bucureti 1977.
13. Berestein A, Lasjaunias P, Endovascular treatment of Cerebral
AVM, Springer-Verlag, 1992.
14. Biering-Sorensen F, Management of spinal cord lesions, State of the
art, editor, 2002.
15. Biernat W., Tohma Y., Yonekawa Y., Kleihues P., Ohgaki H.,
Alterations of cell cycle regulatory genes in primary and secondary
glioblastoma, Acta Neuropathologica Berlin, 1997;94:303-309
16. Buchfelder M, Stefan H, Neurosurgical Treatment of Epilepsy,
Neurology, Psychiatry and Brain Research, 1999, 7, 131-136.
17. Carter P, Spetzler R, Neurovascular Surgery, McGraw-Hill, 1995.
18. Choe G., Horvath S., Cloughesy T.F., et al, Analysis of the
phosphatidylinositol 3-kinase signaling pathway in glioblastoma patient
in vivo, Cancer Research 2003;63:2742-2746
19. Choux M, Lena G, Le Medulloblastome, Neurochirurgie, 28, 229,
1982.
20. Ciurea AV. Tumorile cerebrale la copil, Oncologie Generala i

Oncopediatrie, Ed Helicon, 1999.
21. Ciurea AV, Craniopharyngiomas, a Study of 58 cases, Romanian
Neurosurg, 1992, 2: 173-181.
22. Ciurea AV, Neurosurgical Management of low and high grade
hemispheric cerebral astrocytomas in children, 104 cases, Romanian
Neurosurg, 1993:1;83-91.
23. Constantinovici Al, A.V. Ciurea, Ghid practice de neurochirurgie,
Ed Medicala, 1998.
24. Cristescu A, Traumatismele craniocerebrale, Ghid terapeutic actual
n etapa primar, 1999.
25. Cristescu A, Terminologii actuale n traumatologia actual, Rom J.
Leg. Med, 6(2), 153-158, 1998.
26. Connolly E. Sander, Jr, McKhan M Guy, Huang Judy, Choudri
F. Tanvir, Komotar J. Ricardo, Mocco J, Fundamentals of Operative
Techniques in Neurosurgery, Thieme Medical Publishers, 2010.
27. Dnil L, Tratamentul tumorilor cerebrale, Ed Academiei, 1993.
28. Dnil L, Adam D, Sinteze neurochirurgicale. Ed Ceres, 2001
29. Dnil L, Adam D, Actualiti i perspective n neurochirurgie, Ed
Naional, 2000.
30. Daumas Duport C, Grading of astrocitoma, a simple and reproducible
method, Cancer, 62, 1998.
31. Fahlbusch R, Honneger J, Buchfelder M, Surgical management of
acromegaly, Endocrinol Metab Clin N Am, 1992, 21:669, 692.
32. Gildenberg PL. Survey of stereotactic and functional neurosurgery
in the United States and Canada. Appl Neurophysiol 1975;38:31-7.; 63
33. Gorgan M, Manual de chirurgie pentru studenii facultii de
stomatologie, sub redacia Prof. Dr. Corneliu Dragomirescu, Capitolul
Traumatismele cranio-cerebrale i vertebro-medulare Editura Didactic
si Pedagogic, 1996.
34. Gorgan R.M., Ghid in patologia neurochirurgicala, Editura Didactica
si Pedagogica, R.A. Bucuresti, 2008
35. Gorgan R.M., Politraumatismele, Tratat de Neurochirurgie, vol. 1,
Editura Medicala, 2010.
36. Gorgan R.M., Hidrocefalia cu presiune normala, Tratat de
Neurochirurgie, vol. 1, Editura Medicala, 2010.
37. Gorgan R.M., Schwanomul vestibular, Tratat de Neurochirurgie,
vol. 1, Editura Medicala, 2010.
38. Gorgan R.M., Traumatismele vertebro-medulare, Tratat de
Neurochirurgie, vol. 2, Editura Medicala, 2011.
39. Gorgan R.M., Schwanomul vestibular, Actualitati in tumorile
intracraniene, Editura Universitara, Bucuresti, 2011.
40. Greenberg S Mark, Handbook of Neurosurgery, Thieme Medical

Publishers, Seventh edition, 2010.
41. Grundy D, Russell J, Swain A, ABC of spinal cord injury, British
Medical Journal, 1990.
42. Jackson CG, Surgery of Skull Base Tumors, Churchill Livingstone,
1991.
43. Jandial Rahul, McCormick Paul C., Black M. Peter, Core Techniques
in Operative Neurosurgery, Elsevier, 2011.
44. Janigro D., The Cell Cycle in the Central Nervous System, Humana
Pres Inc, Totowa, NJ, 2005
45. Kaye A, Essential Neurosurgery, Churchill Livingstone, 1991.
46. Kaye A.H., Black P, Operative Neurosurgery, Churchill Livingstone,
2000.
47. Kleihues P, Burger PC, The new WHO Classification of Brain
Tumors, Brain Pathology, 1993.
48. Leksell L, The Stereotactic Method and Radiosurgery of the Brain,
Acta Chir Scand, 1951.
49. Louis R, Surgery of the Spine, Springer-Verlag, 1982.
50. Lumenta C.B., Di Rocco C., Haase J., Mooij J.J.A., Neurosurgery,
European Manual of Medicine, Springer, 2010.
51. Masamit Nishihara, Takashi Sasayama, Hiroshi Kudo, Eiji Kohmura,
Morbidity of Stereotactic Biopsy for Intracranial Lesions, Kobe J. Med.
Sci., Vol. 56, No. 4, pp. E148-E153, 2010
52. McGirt MJ, Villavicencio AT, Bulsara KR, Friedman AH, MRIguided stereotactic biopsy in the diagnosis of glioma: comparison
of biopsy and surgical resection specimen, Surg Neurol. 2003
Apr;59(4):277-81; discussion 281-2
53. Palmer D.J, Manual of Neurosurgery, Churchill Livingstone, 1996.
54. Perlow MJ, Brain Grafting as a treatment for Parkinsons disease,
Neurosurgery, 1987.
55. Popoviciu L, Asgianu B, Bazele semiologice ale practicii neurologice
i neurochirurgicale, Ed Medical, 1991.
56. Raimondi A.J, Pediatric Neurosurgery, Springer-Verlag, 1997.
57. Russel DS, Rubinstein LJ, Pathology of Tumors of the Nervous
System, Fifth edition, Williams and Wilkins Baltimore, 1989.
58. Seegar W, Microsurgery of the spinal cord and surrounding
structures, Springer-Verlag, New-York, 1982.
59. Sindou M, Dorsal Root Entry Zone as a target for pain surgery, Univ.
Press, Lion, 1972.
60. Schmidek H, Operative Neurosurgical Technique, Third Edition,
W.B. Saunders Company, 1995.
61. Schmidek HH, Pineal Tumors, New York, Masson, 1977.
62. Spiegel EA, Wycis HT, Marks M, Lee AS. Stereotaxic apparatus for
operations on the human brain. Science 1947;106:349-50
63. Stein BM, Surgical Treatment of Pineal Tumors, Clin Neurosurg,
26, 490-510.
64. Stupp. R., Hegi, M. E., Gilbert, M. R., and Chakravarti, A. (2007).
Chemoradiotherapy in malignant glioma: standard of care and future
directions. J. Clin. Oncol. 25, 4127-4136.
65. Steiner L, Lindquist C, Karlsson B, Microsurgery and Radiosurgery
in Brain AVM, J Neurosurg, 79, 647, 652, 1993.
66. Sunderland S, A classification of peripheral nerve injuries, producing
loss of function, Brain, 1951, 74: 491-516.
67. Ttranu LG, Gorgan M, Crciuna S, Ciubotaru V, Scale i scoruri
n neurochirurgie: traumatologie, Editura Didactic i Pedagogic R.A.,
Bucureti 2009.
68. Terzis JK, Smith KL, Peripheral nerve: structure, function and
reconstruction, Raven Press, Hewlet, New York, 1990.
69. Tindall TG, Cooper PR, Barrow DL, The practice of Neurosurgery,
Williams and Wilkins Publishers, 1996.
70. Walter A. Hall, The safety and efficacy of stereotactic biopsy for
intracranial lesions, Cancer, Volume 82, Issue 9, pages 17491755, 1
May 1998
71. Wilkins R, Neurosurgery, McGraw-Hill inc, 1985
72. Youmans J.R, Neurological Surgery, Fourth Edition, W.B. Saunders
Company, 2000.
73. Yasargil M.G., Microsurgery, vol I-IV, Thieme, 1984.
74. Zulch K.J., Brain tumors. Their biology and pathology. Berlin:
Springer-Verlag; 1986.

Neuro Chi Rur Gie

Încărcat de

Informații document

Descriere:

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Descriere:

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Neuro Chi Rur Gie

Încărcat de

Descriere:

Drepturi de autor:

Formate disponibile

PROF. DR.

MIRCEA RADU GORGAN

PROF. DR. MIRCEA RADU GORGAN

Aceast lucrare se adreseaz tinerilor ce i dedic anii

PROF. DR. M.R. GORGAN

CAPITOLUL III. PATOLOGIA NEUROCHIRURGICAL

CAPITOLUL VI. TRAUMATISMELE

CAPITOLUL VII. PATOLOGIA NEUROCHIRURGICAL

CAPITOLUL VIII. MALFORMAII VASCULARE

CAPITOLUL IX. PATOLOGIA TUMORAL SPINAL

CAPITOLUL XI. POLITRAUMATISMELE

CAPITOLUL XII. PATOLOGIA NEUROCHIRURGICAL A

CAPITOLUL XIII. ANOMALII CONGENITALE I DE

CAPITOLUL XIV. NEUROCHIRURGIA FUNCIONAL I

Patologia neurochirurgical traumatic

PATOGENIA LEZIUNILOR CEREBRALE POSTTRAUMATICE

Patologia neurochirurgical traumatic

Coma reprezint abolirea total a strii de contient nsoit

Scorul GCS este cuprins ntre 3 - 15 puncte, un scor GCS mai

Patologia neurochirurgical traumatic

Patologia neurochirurgical traumatic

- deplasarea structurilor liniei mediane (datorit unui

parametrilor vitali (frecvena respiratorie, frecvena cardiac, presiunea

Hematomul extradural este o colecie sanguin constituit ntre

Patologia neurochirurgical traumatic

Hematomul extradural afecteaz preponderent sexul masculin i

Aspect CT de hematom extradural

Mortalitatea global este de aproximativ 5%. Dac semnele

HEMATOMUL SUBDURAL ACUT

Hematomul subdural acut este o colecie sanguin constituit

Patologia neurochirurgical traumatic

Hematomul subdural acut apare sub forma unei colecii

Aspect CT de hematom subdural acut de emisfer stng

Mortalitatea pacienilor tineri, sub 40 de ani, este de 18-20%, n timp ce

Patologia neurochirurgical traumatic

subdurale cronice cu volum mic (lam de hematom subdural) sunt

Aspect CT de hematom subdural cronic de emisfer stng

Aspect CT de hematom intracerebral frontal drept ce asociaz un

Patologia neurochirurgical traumatic

mari (artere cerebrale sau sinusuri durale) pentru localizarea exact

Patologia neurochirurgical traumatic

care au primit i cei care nu au primit antibiotice. Mai mult, tratamentul

FRACTURILE BAZEI CRANIULUI

Patologia neurochirurgical traumatic

Patologia tumoral intracranian

Manifestrile clinice i evoluia tumorilor cerebrale este

gliale, celule Schwann, celule arahnoidiene, melanocite, pinealocite,

Patologia tumoral intracranian

I. COMPLICAIILE CARACTERULUI EXPANSIV AL

Expresia anatomic i clinic a hidrocefaliei depinde de:

Patologia tumoral intracranian

devin fenomene de angajare.

n leziunile tumorale cu evoluie lent se constat dislocri

Patologia tumoral intracranian

3. Afazia i agrafia: apar n leziunile tumorale din

Tabloul clinic n faza de debut este dominat de crizele

Patologia tumoral intracranian

benign sau malign al tumorii.

tulburri de echilibru i crize epileptice:

Patologia tumoral intracranian

cerebel; adenom pituitar; craniofaringiom; chordom sau tumori ale