Nr.

________/_____________

Antreprenori i lucrtori existeni n antierul _________________________________________________________________________ la data de ______________________

1.

Adresa exact a antierului: __________________________________________________________________________________________________________________

2.

Tipul lucrrii: ______________________________________________________________________________________________________________________________

3.

Nume,contact, adresa i telefon beneficiar: ______________________________________________________________________________________________________

4.

Manager de proiect, nume, adres i telefon beneficiar: ____________________________________________________________________________________________

5.

Coordonator n materie de Securitate i Sntate n Munc din proiectare (nume, adres i telefon):
________________________________________________________________________________________________________________________________________

6.

Coordonatorul n materie de Securitate i Sntate n Munc pe durata execuiei lucrrii (nume, adres i telefon):
________________________________________________________________________________________________________________________________________

7.

Antreprenor general (ef antier, nume, adres i telefon): _________________________________________________________________________________________

8.

Data la care a nceput de-a-ntregul lucrarea: ____________________________________________________________________________________________________

9.

Durata estimativ a lucrrilor de-a-ntregul pe antier: _____________________________________________________________________________________________

Actualizare periodic a listei de antreprenori i a numrului de lucrtori din antierul ______________________

pag. 1 din 3 pag.

10.

Numrul maxim estimat de lucrtori pe antier: _________________________________

11.

Numrul de antreprenori/subantreprenori i de lucrtori independeni prevzut pe antier: _______________

12.

Datele de identificare a antreprenorilor, subantreprenorilor i/sau a lucrtorilor independeni deja selecionai sunt prezentate n tabelul urmtor.

Nr.
crt.

Data intrrii
n antier

Numele
societii

Activiti
executate

Numele efului
din antier

Telefon

Actualizare periodic a listei de antreprenori i a numrului de lucrtori din antierul ______________________

Durata
estimat a
lucrrilor

Data ieiri din

antier

Alte observaii

pag. 2 din 3 pag.

ntocmit CoSS N.P. _________________________

Avizat ef antier N.P. _________________________

S.S. _________________________

S.S. _________________________
Telefon: _________________________

Not: Dup completare se ataeaz la registru de coordonare. Dac e cazul se actualizeaz declaraia prealabil.

Actualizare periodic a listei de antreprenori i a numrului de lucrtori din antierul ______________________

pag. 3 din 3 pag.