Sunteți pe pagina 1din 59

Andrologie curs 7

Patologia aparatului
genital masculin

Sef lucrari Dr.

Patologia uretrei
masculine
Malformaii
Inflamaii
Tumori
Traumatisme

Anatomie
Uretra masculin are o lungime de circa 20 cm, fiind
divizat n trei componente:
Prostatic
Membranoas
Cavernoas.

Uretra prostatic are o lungime de 3-4 cm, prezint un lumen


n forma literei V cu deschiderea anterioar, posterior fiind
veru montanum cu utricula prostatic, ca o invaginare n fund
de sac, reprezentnd un rest al canalului Mller, coninnd
orificiile canalului ejaculator i al glandei prostatice. Epiteliul
de tapetare este de tip uroteliu n poriunea superioar i este
nlocuit de epiteliu pseudostratificat sub nivelul veru
montanum.
Uretra membranoas are o lungime de circa 1,5 cm,
perforeaz musculatura striat a diafragmului urogeneital,
musculatura striat participnd la realizare sfincterului extern
sau uretral al vezicii urinare.
Uretra cavernoas sau penian are o lungime de 15 cm, fiind
situat n corpul cavernos. Captul su distal realizeaz fossa
navicularis, o dilataie tapetat de epiteliu stratificat
pavimentos ca i orificiul extern, la nivelul meatului uretral

n traiectul su, uretra descrie


dou curburi:
a) curbura subpubian cu
concavitatea anterior i
superior aflat la aproximativ
1,5 cm de marginea inferioar
a simfizei pubiene n raport cu
ligamentul arcuat
b) curbura prepubian
format de uretra spongioas
este concav posterior i
inferior; aceast curbur
dispare n timpul ereciei.

Malformatii uretrale obstructive


Leziunile obstructive congenitalesunt:
- valvele uretrale posterioare - cele mai frecvente si rnai
grave;
- stenoza congenitala a uretrei;
- stenoza congenitala a meatului uretral.
a.Factorul mecanic - staza sihiperpresiuneamodificarea
cailor urinare superioare.
b. Factorul infectios - altereaza motilitatea cailor excretorii si
determina leziuni pielonefritice.
Simptomatologie.Disuria + Semnele rasunetului nalt
Tratament.- rezectia endoscopica, uretrotomie interna sau
uretrectomie segmentara.
- meatotomie, meatoplastia

Malformatii congenitale
neobstructive

1.Hipospadias
2.Epispadias

Hipospadias
Hipospadias (din Gr. Hypo = sub + spadn = despictur) este o
anomalie congenital caracterizat prin deschiderea anormal a
meatului uretral pe faa ventral a penisului proximal de vrful
glandului, de-a lungul rafeului penian, scrotal sau chiar perineal.
Incidena bolii este de opt cazuri la mie (Manzoni i colab, 2007), fapt
care plaseaz hipospadias ntre cele mai frecvente malformaii
urogenitale.

Etiologie
Etiologia este considerat multifactorial, fiind implicai factori
genetici, endocrini i de mediu, dar nu exist o explicaie
satisfctoare a modului n care aceti factori intervin n procesul
normal de dezvoltare embrionar
Se cunosc astzi detalii despre influenele genetice, hormonale,
enzimatice i ale factorilor de mediu asupra acestei perioade de
dezvoltare genital masculin.
Un rol important revine interaciunii epiteliu-mezenchim,
deficiena unor factori ca: Shh, Fgf-10 oprete dezvoltarea
uretrei, producnd hipospadias (Yucel i colab, 2004); genele din
grupul Hox sunt implicate n dezvoltarea aparatului genital n
ntregime (HoxA, HoxD), iar gena HoxA13 este responsabil de
dezvoltarea penisului, mutaia acesteia genernd hipo-spadias
Expunerea mamelor la progestative n timpul sarcinii, ca i
tratamentele hormonale ale brbailor cu tulburri de fertilitate
sunt asociate cu riscul de hipospadias la descendeni.

Clasic se admite c defectul major, care de altfel definete


afeciunea, este poziia anormal, ectopic, a meatului
uretral.
Acesta poate fi situat pe faa ventral a glandului, imediat sub
foseta navicular, sau departe, n perineu, proximal de inseria
scrotului. ntre aceste dou extreme se gsesc deschideri n
diferite poziii, care n general respect rafeul median
penoscrotal.

Poziii ale meatului:


A, glandular: B, balanic;
C, penian; D, scrotal; E,
perineal .

Anomalii asociate

Testiculul necobort pare a fi cea mai frecvent anomalie


ntlnit n hipospadias
hernia inghinal
Alte anomalii ntlnite cu frecven mai redus sunt
persistena resturilor mlleriene care necesit explorare
endoscopic.
Anomaliile tractului urinar superior nu sunt mai
frecvente n hipospadias dect la populaia pediatric
general, deci investigarea urologic complet a copiilor
cu hipospadias nu trebuie efectuat de rutin
Aspectul de ambiguitate genital este ntlnit n formele
proximale, scrotal i perineal, situaii n care se
folosete i denumirea de hipospadias vulviform,
deoarece se asociaz criptorhidia, hipoplazia burselor
scrotale, micropenis cu aspect de clitoris, transpo-ziia
penoscrotal i curbura sever (

Hipospadias scrotal cu aspect de ambiguitate genital:


a) testiculi necobori; b) Micropenis clitoridiform; c) Curbur
sever.

Diagnostic
De obicei, stabilit fr dificultate imediat dup natere sau chiar antenatal
Examenul clinic evidentiaza:

de la nceput frapeaz inversarea dimensiunilor penisului fa de situaia


normal, acesta fiind mai subire la baz dect nivelul glandului
penisul este aplicat (flectat) pe scrot i nu se menine ridicat pe abdomen,
deoarece revine, ca un resort, n poziia iniial
prepuul dezvoltat excesiv are aspect de glug, care acoper doar dorsal
glandul;
glandul este despicat ventral i flectat spre corpul penian
absena ventral a prepuului i implicit a frenului
meatul uretral deschis anormal pe faa ventral a penisului printr-un orificiu
punctiform
jetul urinar este ngustat i ndreptat ventral.

Diagnosticul diferenial este necesar n unele


situaii:

pseudohipospadias n care meatul este deschis normal, dar

coexist celelalte componente din hipospadias, n special curbura


penian, cauz de disfuncii sexuale, care are indicaie
chirurgical expres. n aceste cazuri exist ns i posibilitatea
ca la o examinare atent i competent s se descopere un mic
orificiu uretral pe faa ventral a glandului, de obicei la captul
ventral al fosetei naviculare, deci s fie vorba de un hipospadias
glandular, iar diagnosticul va fi schimbat
ambiguitile sexuale care se pot confunda cu formele
proximale de hipospadias la care trebuie mai nti determinat
sexul copilului, situaia organelor genitale interne, apoi evaluarea
posibilitilor de reconstrucie i eventuala decizie de
genitoplastie feminizant. Toate acestea presupun examinri
complexe n care sunt implicai geneticieni, endocrinologi,
anatomopatologi i chirurgi pediatri.
Diagnosticul exact este necesar pentru a evita intervenii
neadecvate care pot afecta succesul operaiei de modificare
genital conform cu sexul real al copilului.

Tratament
Scopul tratamentului n hipospadias este refacerea aspectului normal anatomic, estetic i
funcional al penisului prin corectarea tuturor defectelor congenitale locale.
Procedeele operatorii sunt extrem de numeroase, peste 300 dup o apreciere recent
(Feins i colab, 2003), la care se adaug un mare numr de modificri i contribuii
personale, ceea ce poate fi un semn al dorinei de perfeciune, dar i al dificultii de a o
atinge
Obiectivele tratamentului chirurgical pot fi sintetizate n:

ndreptarea penisului (corectarea curburii, deflectarea)


uretroplastia (reconstrucia segmentului absent al uretrei)
meatoplastia (plastia meatului i plasarea lui la vrful glandului)
glanduloplastia (refacerea unui gland conic, simetric i nchis ventral)
plastia prepuului (refacerea circular a prepuului cu gland decalotabil)
acoperirea tegumentar estetic a penisului
plastia scrotal (redarea aspectului normal, testiculi n scrot)
asigurarea normalitii funcionale i cosmetice satisfctoare pentru pacient.

Complicatii
Stenoza meatal
Stenozele uretrale
Fistula uretral este complicaia cea mai redutabil
Diverticulul uretral
Balanita xerotic obliterant este o inflamaie fibroas a
meatului care se steno-zeaz, cu o pronunat tendin la
recidiv i la invadarea neouretrei
Persistena curburii peniene i retracia meatului sunt
complicaii cu efecte supr-toare, att estetice ct i
funcionale.
Tratamentul chirurgical este recomandat n perioada de
vrst 6-12 luni. Acesta va fi efectuat ntr-un serviciu de
chirurgie pediatric de ctre un chirurg/urolog pediatru
experimentat, cu un volum anual de cel puin 40-50 de
cazuri operate.

Epispadias
Epispadiasul este o malformaie congenital n care meatul urinar (orificiul extern
al uretrei) este situat pe faa dorsal a penisului.
Epispadiasul este o malformaie rar i foarte grav. Epispadias este aproape
ntotdeauna asociat cu o extrofie vezical (dezvoltarea incomplet a vezicii i a
peretelui abdominal).
Afeciunea este nsoit frecvent i de alte probleme, precum: incontinen urinar,
disfuncii sexuale.
Reliznd aspectul de penis turtit
Incidena variaz ntre 1/117.000 de brbai (Gearhart, 2002) i 1/30.000 de nounscui
Singurul tratament pentru epispadias este reconstrucia chirurgical.

Forme anatomo-clinice
n raport de locul de deschidere a meatului uretral pe faa dorsal
a penisului, putem ntlni:
- epispadias balanic sau glandular, n care meatul uretral se afl la
nivelul anului balanoprepuial. Reprezint cea mai simpl form
a anomaliei, curbura dorsal a penisului este mai redus i
continena urinar este normal
- epispadiasul penian prezint meatul uretral undeva ntre anul
balanoprepuial i baza penisului. Curbura dorsal a penisului este
mai accentuat, dar continena urinar este normal.
- epispadiasul penopubic sau subsimfizar presupune, de obicei, un
oarecare grad de extrofie vezical, colul deschizndu-se la nivelul
meatului. Este nsoit de incontinena de urin i reflux
vezicoureteral.

Forme anatomo-clinice de epispadias:


1. balanic sau glandular
2. penian
3. penopubic sau subsimfizar.

Diagnosticul
Este clinic i se stabilete la natere.
Este necesar ecografia aparatului urinar, urografia i.v. i
uretrocistografia ascendent pentru a descoperi coexistena altor
posibile anomalii i prezena refluxului vezicoureteral, mai ales n
forma subsimfizar.

Tratament
Obiectivele tratamentului chirurgical sunt:
- direcionarea jetului urinar
- asigurarea continenei
- realizarea unui penis suficient de lung, acceptabil din punct de vedere cosmetic i
care s permit un act sexual normal
Rezolvarea epispadiasului n cadrul complexului extrofie vezical- epispadias
Complicaiile postoperatorii precoce constau n hematoame sau colecii seroase
aprute n primele 48-72 de ore
Complicaiile tardive, care sunt mai frecvente dect la hipospadias, amintim fistula
uretral i retracia progresiv a penisului.

Uretrite
Uretrita este o inflamaie a uretrei, care se definete citologic
(cel puin 4 polimorfo-nucleare neutrofile / cmp pe primul jet de
urin sau cel puin 10 polimorfonucleare neutro-file pe frotiul
uretral).
Uretritele pot fi primare sau secundare

Uretritele primare
Agenii patogeni sunt N. gonorrhoeae, C. trachomatis, Mycoplasma
genitalium i Trichomonas vaginalis.
Agenii microbieni rmn extracelular la suprafaa uroteliului sau
ptrund n epiteliu (N. gonorrhoeae, C. trachomatis) i determin
infecie piogen. Chlamydia i gonococii se pot rspndi de-a
lungul tractului genitourinar cauznd epididimit la brbai i
cervicit, endometrit i salpingit la femei.

Uretrita gonococic
transmitere este ntotdeauna pe cale sexual.
perioada de incubaie este scurt, n medie 48 de ore i
ntodeauna sub 5 zile.
se manifest clasic prin secreii uretrale care pteaz
lenjeria i prin arsuri micionale cu disurie marcat
Partenerii pacienilor cu gonoree pot fi asimptomatici n
proporie de 40-60%.
Diagnosticul gonoreei este n esen un diagnostic de
laborator, cu prelevarea probelor din interiorul uretrei
Terapiile recomandate
Cefixime, 400 mg oral , o singur doz
Ceftriaxone, 125 mg intramuscular cu anestezie local, o
singur doz; este activ i pe gonocociile faringiene
Ciprofloxacin, 500 mg oral, o singur doz; efect
secundar posibil poate fi foto-sensibilitatea
Ofloxacin, 400 mg oral, o singur doz
Levofloxacin, 250 mg oral, o singur doz.

Uretrita non-gonococic
Cel mai frecvent patogen intalnit este Chlamydia trachomatis.
Incubaia este variabil, de la 1-5 sptmni la cteva luni, n medie
de 10-15 zile.
n majoritatea cazurilor infecia este asimptomatic.
Simptomele uzuale sunt disuria, arsurile micionale i secreiile
uretrale. Secreiile uretrale sunt de obicei clare, transparente i n
cantitate moderat
Diagnosticul de uretrit cu Chlamydia este dificil pentru c la
examenul microscopic direct este imposibil de vizualizat germenul.
Examenul de referin este cultura pe medii celulare speciale (celule
HeLa 229 sau MacCoy)
Tratament :
Trebuie ncurajate modificarea comportamentului sexual i folosirea
prezervativului.
Tratamentul de prim linie include:
Azithromycin, 1 g oral, ntr-o singur doz
Doxycicline, 100 mg oral, de 2 ori pe zi, timp de 1 sptmn.
Tratamentul de linia a doua include:
Erythromycin, 500 mg oral, de 4 ori pe zi, timp de 7 zile

Tumorile uretrale
Majoritatea sunt tumori maligne epiteliale (carcinoame) i adesea
denumite cancere uretrale.
Tumorile benigne la nivelul uretrei sunt rare
Tumora uretral poate avea urmtoarele aspecte:
vegetant (leziune friabil, moale, cu franjuri) ce poate fi sesil
sau pediculat i de obicei se localizeaz n apropiere de meatul
uretral extern i poate atinge dimensiuni crescute
ulcerativ, se poate dezvolta oriunde i nu poate fi difereniat
de o ulceraie simpl
infiltrativ, schiros, sub form de plac dur submucoas
Tumorile dezvoltate n poriunea prostatic i membranoas sunt
de tip urotelial
Leziunile dezvoltate n uretra bulbar i penian sunt, n
majoritatea cazurilor, de tip scuamos (aprox. 75% din
carcinoamele uretrei masculine)

Fig.3.

Cancerul uretral
Incidena maxim oscileaz n jurul decadei a V-a de via, cu
variaii ntre 20 i 90 de ani, ns fr a exista o predispoziie n
ceea ce privete rasa
Peste 50% dintre bolnavii cu tumori uretrale au istoric de stricturi
uretrale, lucru confirmat i de localizarea predilect a acestora la
nivelul uretrei bulbomembranoase, zon ce reprezint i sediul
frecvent al stricturilor uretrale.
Proporia celor ce au n antecedente boli dermatovenerice este de
aproximativ 25%, iar majoritatea sunt simptomatici la prezentare
Traumatismele uretrale repetate (inclusiv dilataiile)
Istoria clinic a cancerelor uretrale se ntinde pe perioade lungi de
timp, simptomele de debut fiind n general atribuite altor afeciuni
ale aparatului urinar inferior.

Diagnosticul tardiv a fost incriminat n


majoritatea statisticilor ca principalul responsabil de rat crescut a mortalitii n acest
tip de cancer, deoarece ntre debutul clinic i
diagnosticul pozitiv trec n medie 18 luni.

Evoluia

Carcinomul uretral la brbai disemineaz local prin invazia


direct a structurilor adiacente (de obicei, spaiile vasculare ale
corpului spongios i esutului periuretral) sau poate metastaza
prin embolizare limfatic n ganglionii limfatici loco-regionali.
Diseminarea hematogen este excepional i, de obicei, apare
n stadiile foarte avansate, iar n 10% din cazuri
Diseminarea limfatica:
ganglionii inghinali superficiali i profunzi i n cei iliaci externi.
Extensia local a cancerului uretrei peniene determin, relativ
precoce, invadarea corpului spongios i a esuturilor periuretrale,
iar n cazul uretrei bulbomembranoase se realizeaz n perineu
spre diafragmul urogenital, prostat i/sau piele.

Diagnostic
Trebuie sa suspicionam o tumora la nivelul uretrei in cazul
stricturilor de uretra cu o evolutie lunga de timp, ce se dilata greu
sau sangereaza dupa instrumentarea uretrei.
Clinic:
Cele mai frecvente simptome sunt consecina obstruciei uretrale
(50% din cazuri), respectiv a diminurii forei de expulzie a urinei,
a modificrilor ale formei jetului, a disuriei etc.
Diminuarea calibrului uretral duce progresiv la decompensarea
vezical, cu grade variabile de retenie urinar, culminnd cu
retenia complet de urin i chiar insuficien renal cronic.
In 39% din cazuri, tumora se poate palpa
Examenul clinic presupune palpare local atent combinat cu
tueul rectal bima-nual, manevr ce rmne esenial n
diagnosticul de baz.
Se va aprecia astfel prezena tumorii, localizarea acesteia,
mobilitatea, mrimea, sensibilitatea, consistena, raporturile cu
structurile anatomice, ct i eventualele scurgeri uretrale la
exprimarea meatului.

Examene paraclinice
1. Uretrografia nu furnizeaz semne de certitudine diagnostic,
deoarece la nceput strictura neoplazic nu poate fi deosebit de
cea inflamatorie.
Util, pentru c obiectiveaz leziunea, i apreciaz extensia n
lungime, gradul de obstrucie, gradul de infiltraie i prezena
eventualelor complicaii, cum ar fi abcesele periuretrale sau fistulele
cutanate
2. Cistoscopia poate decela leziuni concomitente tumorilor
uretrale, la nivelul vezicii urinare.
3. Citologia - sensibilitate de 80% pentru cele tranziionale i de
73% pentru cele care invadeaz uretra pendular.Este
considerata totusi o metoda de screening
4. Urografia i ureteropielografia retrograd sunt obligatorii
pentru cancerul uretrei prostatice
5. Examenul CT abdominopelvin este esenial pentru
stadializare, ntruct evalueaz extensia loco-regional, ct i la
distan a tumorilor uretrale
6. Examenul imagistic prin rezonan magnetic (IRM) este
superior examenului CT n aprecierea extensiei locale a tumorii
uretrale

Tratament
Tratamentul tumorilor uretrale este nuanat n funcie de
localizare i stadializare, fiind reprezentat de chirurgie,
radioterapie si chimioterapie. Deoarece ultimele dou nu au
nregistrat rezultate semnificative, singura terapie cu viz
radical rmne nc excizia complet a esutului neoplazic.
Cancerul uretrei anterioare reprezint 30-40% din cancerele
uretrale
Tumorile superficiale (Ta-T1), tumorile in situ, de regul
solitare i cu ploidie pstrat, rezecia transuretral, excizia
local fulguraia
tumorile ce infiltreaz corpul spongios (T2), localizate n
jumtatea distal a penisului, se poate practica amputaie
parial de penis, cu o margine de siguran de 2 cm proximal
de limita vizibil sau palpabil a tumorii
Emasculaia trebuie luat n considerare n cazul n care
tumora uretral invadeaz scrotul sau testiculele
Cancerul uretrei bulbomembranoase (distale) reprezint
50% din tumorile uretrale
Leziunile superficiale ale uretrei bulbomembranoase au fost
tratate cu succes prin rezecie transuretral sau prin excizia

Traumatismele uretrale la
brbat

Uretrei masculine i se descriu urmtoarele poriuni:

prostatic
membranoas
bulbar
penian.

Traumatismele uretrei posterioare

Majoritatea leziunilor traumatice ale uretrei posterioare survin


dup accidente de circulaie (circa 2/3 din cazuri), sportive, cderi
de la nlime etc.
90% dintre traumatismele uretrei posterioare sunt contuzii
Cauza este reprezentat de fracturile sau disjunciile bazinului

Mecanismele de
sustinere ale
uretrei
posterioare

Traumatismele uretrale ale uretrei


posterioare nu pun n pericol viaa
pacientului, cu excepia situaiei n care
survin n cadrul politraumatismelor (27%
din cazuri)

Traumatismele uretrei anterioare

Traumatismele uretrei anterioare pot fi determinate de accidente


rutiere, cderi sau lovire.
Mai frecvent apar prin cdere clare sau lovire la nivelul
perineului.
O cauz mai puin frecvent a contuziilor uretrei anterioare o
reprezint leziunile care survin n cursul actului sexual. n aceste
situaii, afectarea uretrei poate surveni ca leziune asociat rupturii
corpilor cavernoi n circa 20% din cazuri
Traumatismele iatrogene reprezint cea mai frecvent cauz a
traumatismelor uretrei anterioare, survenind n cursul
instrumentrii uretrale sau a interveniilor endoscopice
Uretroragia apare la 37-93% din pacienii cu traumatisme ale
uretrei posterioare i 75% din cei cu leziuni ale uretrei anterioare
(Lim, 1989; McAninch, 1981). Prezena uretroragiei reprezint o
contraindicaie pentru instrumentarea uretral fr o evaluare
imagistic adecvat.

Leziune iatrogena post sondaj uretro-

Cale falsa uretrala

Malformaiile penisului
Agenezia penian
Malformatie rar intalnita
Penisul lipsete complet, scrotul este de cele mai multe ori
normal, iar testiculele sunt necoborte. n aceste situaii, uretra
se deschide la orice nivel ntre perineu i pube. Din punct de
vedere endocrinologic, s-a demonstrat c funcia testiculelor
este normal, cu rspuns normal la stimularea gonadotrofinic.
Se asociaza in 50 % din cazuri si cu alte malformatii criptorhidism, agenezie renal, rinichi n potcoav, malformaii
cardiace, musculo-scheletale sau ale tractului gastrointestinal
Tratament
Datorit tehnicilor chirurgicale moderne, actual se consider
oportun i atribuirea sexului masculin unui nou-nscut cu aceast
malformaie, pacientul fiind potenial fertil. n acest sens au fost
propuse tehnici de reconstrucie penian, cu rezultate ndoielnice
deocamdat

Microfalusul (micropenia)
Penis normal format, dar anormal n ceea ce privete lungimea.
Lungimea este de 2,5 ori mai mica decat in mod normal conform
varstei
Lungimea normal a penisului la un nou-nscut la termen este de
aproximativ 3,5 cm. Un penis cu o lungime mai mic de 2,5 cm
ntrunete condiiile micropeniei i necesit evaluare
corespunztoare
Penisul se poate dezvolta i n cazul unei funcionri neadecvate a
hipotalamusului sau hipofizei, ns creterea acestuia va fi clar
afectat.
De asemenea, micropenia poate fi rezultatul unui deficit de 5reductaz sau a secretiei inadecvate de testosteron.

Investigaii
testele cromozomiale, pentru a se confirma sexul
cromozomial i a se detecta eventualele sindroame
genetice asociate.
doza testosteronul i DHT nainte i dup stimularea cu
hCG, pentru a evalua rspunsul testiculelor la stimularea
gonadotropinic sau eventuala deficien de 5-reductaz
teste de determinare ale altor dezechilibre meta-bolice i
endocrinologice (glicemie, insulin, cortizon, TSH, T 3, T4).
investigarea hipotalamusului sau a hipofizei

Micropenis

Tratament
Tratamentul acestei malformaii trebuie nceput precoce (de
preferat din primul an de via).
Se recomand ca terapia de nceput s fie cea androgenic.
Se admi-nistreaz testosteron, sub diferite forme (injectabil,
creme, plasture) i diferite concentraii, n scopul creterii lungimii
penisului.
Rezultatele pe termen lung sunt favorabile la pacienii
diagnosticai la timp i tratai corespunztor, acetia avnd
dimensiuni ale penisului aproximativ normale, iar unii dintre ei
raporturi sexuale satisfctoare i chiar ejaculare
n concluzie, datorit rspunsului favorabil la terapia androgenic,
se consider just atribuirea sexului masculin unui nou-nscut cu
micropenie.

Megalopenia
Este o malformaie caracterizat prin creterea rapid a penisului
n copilrie. Anomalia este secundar produciei crescute de
testosteron, aceasta fiind determinat mai frecvent de diverse
tumori endocrinosecretorii.
Tratamentul megalopeniei const n suprimarea secreiei de
testosteron, prin trata-ment medical sau chirurgical (ndeprtarea
tumorii secretante)

Penis ascuns
Const n existena unui penis de dimensiuni normale, dar
acoperit de stratul adipos abundent de la nivelul regiunii
suprapubiene.
Anomalia poate fi ntlnit de la natere, cauza fiind slaba
ancorare sau neancorarea tegumentului penian la fasciile
profunde.
Penisul poate fi ascuns i la copiii obezi, grsimea prepubian la
acetia fiind foarte abundent. Nu n ultimul rnd, anomalia poate
fi secundar unor traumatisme peniene, cum ar fi o circumcizie
greit efectuat.
La examenul obiectiv, conturul tijei peniene i a glandului nu pot
fi observate. ns, la palparea atent i minuioas se descoper
un penis de dimensiuni normale, ascuns n straturile adiacente
Intervenia const n rezecia bandeletelor aderente de pe faa
dorsal i ancorarea profund a tijei de baza penisului. Alte
tehnici presupun excizia esutului excesiv, plastii multiple n Z,
liposucie etc.

Penis ascuns

Duplicaia penian
Malformaie rar ntlnit, (difalia)
determinat de fuziunea incomplet a

tuberculului genital.
Anomalia poate fi prezent sub dou forme distincte:
asociat complexului extrofie-epispadias (cea mai frecvent
situaie), penisul este constituit din dou corpuri cavernoase
separate, asociate cu dou hemiglanduri distincte
adevrata duplicaie penian: este foarte rar i se poate
prezenta sub mai multe grade, de la duplicaia glandului pn la
duplicaia ntregului aparat genital (dou penisuri, dou scroturi);
n cazuri severe fiecare penis prezint cte o uretr distinct, la
care se asociaz uneori i vezic urinar bifid (miciunile i
ereciile pot fi sincrone sau asincrone)
Tratamentul este individualizat i const n reconstrucia aparatului
genital i corec-tarea anomaliilor asociate.
Sunt ns situaii n care reconstrucia nu este posibil, fiind
necesar conversia la sexul feminin.

Megaprepuul

Malformaie foarte rar ntlnit, cu etiologie necunoscut, ce


const n existena unui exces de esut la nivelul inelului
prepuial.

Prepuul nu poate fi retractat.


Semnele i simptomele sunt :
penisul este complet ascuns, iar nainte de miciune se
evideniaz clar creterea n volum a regiunii penoscrotale
(uneori i pubiene), fapt ce semnific acumularea de urin
ntr-o cavitate prepuial anormal ce nconjoar ntreaga tij
penian.
De prim intenie se consider oportun efectuarea
decompresiei manuale a regiunii penoscrotale, fapt care
duce la alinarea suferinei
Tratamentul chirurgical este obligatoriu i trebuie efectuat
precoce pentru obinerea unor bune rezultate funcionale i
estetice. Intervenia const n excizia tegumentului n exces i
acoperirea tijei peniene cu tegument penian dorsal, cu
ancorare la fascia Buck

Traumatismele peniene
Lovirea sau strivirea tegumentelor peniene pot determina apariia
de hematoame sau echimoze locale
Ruptura de corpi cavernosi
Traumatismele directe asupra penisului n erecie pot conduce
ruptura corpilor cavernoi. Aceasta apare ca urmare a contuziilor
peniene produse prin flexia forat a penisului aflat n stare de
erecie.
n circa 60% din cazuri, ruptura se produce n cursul actului sexual

Hematom penian prin leziune subcutanata

Investigatii clinice si paraclinice


Clinic:
dup traumatism apare durererea local intens i
detumescena penian. Aceasta este urmat de apariia unui
hematom penian voluminos, care poate difuza spre peretele
abdominal lateral, spre fascia lata i superior i anterior spre
zonele de inserie ale fasciei coracoclaviculare.
Penisul este ncurbat spre partea sntoas, avnd aspect n
saxofon

Ruptur de corpi
cavernoi cu
hematom penian
i ncurbarea
penisului de
partea
sntoas.

Strangularea penisului poate aprea datorit automutilrii


sau masturbrii
Strangularea penian accidental mai poate aprea la copii
sau la pacienii n vrst la care se aplic dispozitive pentru
incontinen urinar. Clinic, penisul este tumefiat, cianotic,
dureros.
A fost descris i smulgerea sau amputaia penian prin
accidente de munc.
Dup traumatismele superficiale sau profunde ale penisului
poate surveni priapismul arterial.

Tratament
Prezena hematomului subcutanat, fr ruptura albugineei
corpilor cavernoi i detumescena imediat a penisului, nu
necesit tratament chirurgical. In acest caz se administreaza
antialgice, antiinflamatorii nesteroidiene si gheata local.
n cazul rupturii corpilor cavernoi, se recomand intervenia
chirurgical de urgen cu sutura tunicii albuginee. Aceasta
poate fi efectuat cu fire resorbabile sau neresorbabile, cu
rezultate favorabile pe termen lung i conservarea potenei.
Impotena apare in 1,3% din cazuri.
Complicaiile tardive determinate de aceast atitudine sunt
reprezentate de
fibroz i ncurbare, cu o inciden de circa
35%
n traumatismele peniene penetrante, se recomand explorare
chirurgical i debridarea esuturilor necrotice cu nchiderea
primar a breei
n cazul n care exist defecte semnificative ale tegumentului
penian, pot fi utilizate grefe cutanate

Varicocelul
Reprezinta dilatarea anormal a venelor testiculare la nivelul
cordonului spermatic.
Este ntlnit la 15% din populaia general. Aproximativ 35%
din brbaii cu fertilitatea primar i 70 % din cei diagnosticai
cu fertilitate secundar sufer de varicocel
Evoluia bolii este progresiv i conduce la tulburri ale
funciei spermatice.

Din punct de vedere clinic varicocelul este mprit n trei grade:


Gradul I: cnd pachetul venos dilatat se palpeaz doar dup ce
pacientul efectueaz manevra Valsalva
Gradul II: cnd pachetul venos este suficient de dilatat i poate
fi palpat fr efectuarea manevrei Valsalve.
Gradul III: cnd pachetul venos este vizibil, fr a necesita
palpare
Gradele II i III se asociaz de obicei cu hipotrofie sau atrofie
testicular i tulburri de spermatogenez.

n 90% din cazuri varicocelul este situat pe partea stng, iar


n 10% din cazuri este bilateral.
Exist mai multe ipoteze care explic preponderena mai mare
a varicocelului stnga:
Vena spermatic stng se vars n vena renal stng n
unghi drept, n timp ce vena renal dreapt se vars n vena
cav inferioar ntr-un unghi obtuz.
Absena valvelor venoase este mai frecvent pe partea
stng.
Vena renal stng poate fi compresat ntre vena
mezenteric superioar i aort i se produce staz
(sindrom nutcracker).

La pacienii la care varicocelul modific spermograma, aceast


modificare intereseaz n 90% din cazuri motilitatea
spermatozoizilor i n doar 65% din cazuri, numrul
spermatozoizilor

Tratament
Principalul tratament al varicocelului este cura chirurgicale a
varicocelului.
Scleroterapia rmne o alternativ modern minim-invaziv
pentru tratamentul varicocelului.
Exist trei ci de abord:
1. Calea scrotal Acest abord este de obicei evitat
2. Calea retroperitoneal Clasic, intervenie deschis (Pallomo)
Implic abordul venelor varicoase la nivelul orificiului inghinal
intern unde se gsesc una sau cel mult dou vene. Laparoscopic.
3. Calea inghinal i subinghinal (Ivanisievici). Este metoda cea
mai utilizat. Permite n acelai timp i abordul asupra venelor
cremasterice i a celor gubernaculare, ceea ce explic inciden
mai mic a recidivei n comparaie cu metoda retroperitoneal.
Parametrii analizei spermei se mbuntesc n 60-80% din cazuri, iar
rata sarcinii dup intervenie variaz ntre 30-50%