Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Astmul este cea mai frecvent boal cronic la copii n majoritatea rilor
industrializate. Dovezile clinice despre aspectele specifice ale astmului la copii i despre
strategiile terapeutice sunt limitate.
Definiie
Astmul bronic este o boal inflamatorie cronic a cilor respiratorii, care produce:
episoade recurente de wheezing
scurtarea respiraiei
distensie toracic
tuse
Inflamaia se dezvolt pe fondul unei hiperreactiviti bronice (HRB)
preexistente declanat de o mare varietate de stimuli.
Inflamaia cilor aeriene va produce limitarea fluxului de aer prin:
- bronhoconstricie activ
- edem al peretelui bronic
- formarea continu a dopurilor de mucus
- remodelarea cilor respiratorii
Obstrucia cilor respiratorii
este difuz
variabil ca gravitate n diverse zone ale plmnilor
reversibil spontan sau sub tratament
Modificrile inflamatorii ale cilor respiratorii n astm:
vasodilataie
creterea permeabilitii i exsudaiei plasmatice cu edem consecutiv
infiltrat inflamator celular
descuamare epitelial celular
metaplazie epitelial scuamoas i proliferare de celule caliciforme
ngroarea membranei bazale
creterea glandelor submucoase cu secreie anormal de mucus (hipersecreie)
hipertrofia musculaturii netede bronice, responsabil n parte de intensitatea
bronhospasmului
Etiologia astmului bronic
Etiologia astmului bronic este multifactorial.
Agenii a cror prezen crete probabilitatea exprimrii clinice a bolii definii ca fiind factori
de risc ai astmului bronic sunt reprezentai de:
1. predispoziia genetic
2. sex
3. factori de mediu
1. Predispoziia genetic
Susceptibilitatea la astm bronic este condiionat genetic. Exist un polimorfism
genetic ce corespunde unui larg spectru de manifestri clinice i biologice. Controlul genetic
al rspunsului imun este realizat de gene situate pe cromozomul 6p (gene ale complexului
HLA, gene pentru TNF-a). Controlul genetic al citokinelor proinflamatorii este realizat de
cromozomii 11, 12, 13 (gene importante pentru dezvoltarea atopiei i astmului) i de
cromozomul 5 (progresia inflamaiei asociat cu atopie i astm).
Predispoziia genetic se refer la prezena atopiei i a hiperreactivitii bronice.
Atopia
Se definete ca fiind particularitatea genetic determinat a unor indivizi de a dezvolta
rspunsuri imune mediate de IgE la alergeni comuni din mediu, asociate cu niveluri crescute
de IgE serice, cu rspunsuri antigen-IgE specifice i cu teste cutanate pozitive,
Producia nivelelor bazale de IgE se afl sub control genetic.
Hiperreactivitatea bronic
Starea care se definete prin rspuns bronho-obstructiv exagerat la o varietate de
stimuli fizici, chimici, infecioi, care la indivizii normali nu produc simptomatologie.
Spasmul cuprinde bronhiile < 2cm i > 2mm i este o componenta intrinsec a bolii,
prezent aproape n toate cazurile,
Se manifest ca o bronhoconstricie dup:
Efort,
Expunere la mirosuri puternice sau iritani,
Fum, tutun, aer rece,
Expunere experimental la histamin, metacolin
Poate fi prezent la indivizi non-astmatici, aspect frecvent la rudele copilului astmatic,
Iritabilitatea exagerat a cilor respiratorii este un indicator sensibil pentru AB i este
prezent n diverse grade i n faza asimptomatic (fr semne fizice anormale,
spirometrie normal).
Hiperreactivitatea bronic este variabil de la un bolnav la altul; este stabil la
acelai bolnav, cu excepia exagerrilor temporare.
Crete n timpul infeciilor virale - atac sever prelungit (VSR, Influenzae,
parainfluenzae, rhinovirusuri); crete prin modificri intrinseci ale musculaturii bronice i
prin alterarea controlului vegetativ; crete dup expunere la alergeni n prezena IgE
specifice -poluani din aer, substane chimice din gospodrie, aer rece i/sau umed
schimbarea vremii, emoii.
Se reduce dup agoniti 2, teofilin, anticolinergice.
2. Sexul
Astmul la copii este mai frecvent la biei dect la fete deoarece:
calibrul cilor respiratorii este mai redus;
tonusul musculaturii netede bronice este mai crescut
nivelul IgE seric este mai crescut
La pubertate, astmul este mai frecvent la fete.
3. Factorii de mediu
Pot fi clasificai n:
a. factori care influeneaz apariia astmului la indivizii predispui
b. factori care precipit exacerbrile
a. Factori care influeneaz apariia astmului la indivizii predispui:
infeciile respiratorii
alergenii din cas
alergenii din mediu
fumatul (activ, pasiv)
poluanii atmosferici
dieta (alimentaie artificial, aditivi, conservani),
statusul socio-economic
medicamentele
obezitatea
b. Factori care precipit exacerbrile i/sau favorizeaz persistena simptomelor
infeciile respiratorii,
alergenii din mediu sau din cas,
poluanii din cas sau din mediu,
efortul fizic sau hiperventilaia,
- prostaciclinele vasodilataie
- interleukinele IL3.4.6 bronhospasm, vasodilataie, chemotactism
Caracteristic astmului este edemul i denudarea celulelor epiteliale asociat
fenomenului de fibroz observat la nivelul membranei bazale.
La unii pacieni cu astm, epiteliul apare intact pe mari poriuni conceptul actual este
cel de o mai mare fragilitate endotelial explic denudrile observate pe
fragmentele de biopsie i prezena celulelor epiteliale n numr mare n lavajul
bronhoalveolar / sput.
Leziunile epiteliale contribuie cert la creterea hiperreactivitii bronice(HRB) pe multiple
ci:
pierderea funciei de barier care permite penetrarea Al i a altor iritani;
pierderea unor enzime care n mod normal ar contribui la degradarea mediatorilor
inflamatori (ex. endopeptidaza neutr);
pierderea unor factori relaxani aa numitul factor relaxant derivat din epiteliu;
expunerea filetelor nervoase senzoriale care conduc la apariia reflexelor de axon
Edemul epitelial = trstur a astmului sever i apare ca urmare a eliberrii
proteinei bazice a eozinofilului, a radicalilor liberi de oxigen i a proteazelor de
ctre celulele inflamatorii.
Remodelarea bronic
Remodelarea bronic se refer la:
modificrile epiteliului bronic,
depunerile anormale de componente matriceale,
la angiogeneza,
la proliferarea filetelor nervoase de la nivelul cilor aeriene
la hipertrofia glandelor mucoase.
Remodelarea bronic este dat pe deoparte de inflamaia cronic i pe de alt
parte are o component dictat genetic.
ngroarea stratului muscular neted de la nivelul cilor respiratorii este recunoscut
ca trstur caracteristic a fenomenului de remodelare bronic n astm i constituie unul din
factorii care conduc la apariia HRB.
Celulele inflamatorii elibereaz factori de cretere, care conduc la hipertrofia i
hiperplazia musculaturii netede n cile respiratorii la astmatici
La nivelul cilor respiratorii, n cadrul proceselor de remodelare bronic se constat
creterea vascularizaiei i chiar apariia fenomenelor de angiogenez ca urmare a
eliberrii unor factori de cretere ca VEGF i TNF.
Manifestrile clinice ale astmului bronic
Tabloul clinic variaz n funcie de momentul evolutiv al bolii.
1. Criza de astm bronic
Se definete ca fiind un paroxism de dispnee expiratorie.
Se caracterizeaz prin: anxietate, poziie de ortopnee (la copilul mare), dispnee
expiratorie (polipnee la sugar i copilul mic, bradipnee la copilul mare), tiraj intercostal, bti
ale aripioarelor nazale, tuse uscat apoi umed, cianoz, wheesing, torace destins, raluri
bronice (sibilante la nceputul crizei apoi subcrepitante).
Criza de astm bronic poate dura de la cteva ore (copil mare) la cteva zile (pentru
sugar).
2. Starea intercritic
Copilul poate fi asimptomatic sau s prezinte o simptomatologie minim (tuse
nocturn i/sau matinale). n formele severe de astm, starea intercritic se caracterizeaz prin
repetate. Scderea sub 80% indic necesitatea modificrii tratamentului, iar scderea cu 50%
indic o exacerbare a bolii.
IV. Alte investigaii
1. Hemograma: numr de eozinofile > 400/mm3 (sau > 5%)
2. Examen de sput prezena de eozinofilie
3. Examen radiologic pulmonar normal iniial, apoi hiperinflaie pulmonar
4. Determinarea neinvaziv a markerilor inflamaiei alergice oxid nitric expirat
5. Determinarea PaO2, (sau SaO2), PaCO2, pH, etc.
Diagnostic diferenial
- Broniolit acut
- Wheezing-ul recurent
- Reflux gastroesofagian
- Incoordonarea faringian
- Corpi strini intrabronici
- Fibroz chistic
- Deficite imune (primare/dobndite)
- Diskinezia traheobronic hipoton
- Deficitul de -1-antitripsin
- Pneumonii de hipersensibilizare
- Aspergiloza pulmonar alergic
- Malformaii (cardiace, bronhopulmonare i gastrointestinale)
- Compresiuni mediastinale (arcuri vasculare, tumori, TBC)
- Sindromul cililor imobili
- Broniolita obliterant
- Broniectazia
Diagnosticul astmului bronic la copil
1. Anamneza (wheezing recurent, tuse persistent, exacerbri sezoniere, exacerbri la
pneumoalergeni i la efort, infecii respiratorii trenante > 10 zile, antecedente de
atopie personale sau familiale, etc)
2. Examenul clinic
3. Investigaii paraclinice
Forme clinico-funcionale (trepte de severitate)
Criteriile de definire a formelor clinico-funcionale n astm sunt (tab.1):
- frecvena i severitatea simptomelor
- valoarea i variabilitatea parametrilor funcionali (VEMS, PEF)
- nevoia de bronhodilatatoare
- gradul de afectare a activitii zilnice
TABELUL 1.
Simptomatologie diurn
Treapta 1.
Intermitent
Simptomatologie
nocturn
<1spt.
(ntre crize asimptomatic cu
PEF normal)
<2/lun
80%
<20%
>2/lun
80%
20-30%
Treapta 3.
Persistent moderat Zilnic
(exacerbrile afecteaz
activitatea)
>1/spt.
60-80%
>30%
Frecvent
60%
>30%
Treapta 2.
Persistent uor
Treapta 4.
Persistent sever
Continuu
(Activitate fizic limitat)
Simptome diurne
Utilizare de medicaie de
criz
Limitri ale activitii
Simptome nocturne
Funcie pulmonar (VEMS
sau PEF)
Exacerbri
Controlat
toate de mai jos
fr ( 2/sptmn)
Parial controlat
unul din criteriile
> 2/sptmn
fr ( 2/sptmn)
> 2/sptmn
Fr
Fr
Oricare
Oricare
Normal
Fr
1/an
Necontrolat
Tratamentul reliever
Medicaia de criz (reliever) se administreaz atunci cnd apar manifestrile astmului;
ea produce ameliorarea imediat a simptomelor fr de a trata condiia de baz a bolii.
Criza de astm este consecina unei exacerbri. Exacerbarea poate avea diferite grade
de severitate, evaluate n funcie de intensitatea simptomelor i de gravitatea strii funcionale.
Obiectivele urmrite n tratamentul exacerbrilor sunt:
- nlturarea rapid a obstrucie cilor aeriene
- normalizarea PaO2 i a funciei pulmonare
- evitarea factorilor declanatori
- stabilirea planului terapeutic
Medicaia exacerbrilor (criza de astm bronic)
- BASD (2-agonisti cu aciune de scurt durat): Albuterol (Salbutamol),
Fenoterol, Terbutalin
- corticoterapia sistemic + O2 (SaO2 > 90-95%)
- anticolinergice: Ipratropium bromid, Oxitropium bromid
- teofiline short-acting
- adrenalin (epinefrina)
- mijloace ajuttoare (ancillary): Heliox, Mg, Ketamina, Anestezice (Halotan,
Isofluran, Enfluran)
- intubaie, ventilaie (hipercapnie permisiv; presiune continu pozitiv)
n ambulator/domiciliu dup evaluarea severitii simptomelor i a funciei pulmonare
(scderea valorii PEF) se iniiaz tratament cu 2-agonisti inhalatori cu aciune de scurt
durat 2-3 doze n prima or. Se evalueaz apoi rspunsul la tratament:
- dac se obine ameliorarea simptomelor se continu administrarea de 2agonisti cu durat scurt de aciune la 4-6 ore timp de 1-2 zile apoi se continu
cu terapia de baz (controller)
- dac nu se obine un rspuns bun se continu administrarea de 2-agonisti cu
durat scurt de aciune i se crete doza de corticosteroizi inhalatori sau se
administreaz corticoizi per os
- dac simptomele persist se crete doza de corticoizi inhalatori, se adaug
corticoizi oral i 2-agonisti cu aciune de lung durat i recomand eventual
internare n caz de persisten a simptomelor
Tratamentul controller (tratamentul de fond)
Tratamentul de fond (controller) al astmului bronic are rolul de a prentmpina
apariia unor manifestri acute i de a permite copilului un regim de via ct mai apropiat de
normal. Acest lucru se realizeaz prin folosirea unor mijloace terapeutice care reduc procesul
inflamator cronic de la nivelul bronhiilor i indirect hiperreactivitatea bronic.
n tratamentul de fond al astmului bronic la copil trebuie utilizat doza minim de
corticosteroizi inhalatori care menine controlul bolii.
Conform ghidului Practall (elaborat de ) se va administra corticosteroizi inhalatori
(CSI) n doz de 200g sau inhibitori de leucotriene (LTRA) (doza dup vrst).
Dac astmul este insuficient controlat se va mri doza de CSI la 400g sau se adaug
CSI la LTRA.
Dac nu se obine controlul se crete doza de CSI la 800g sau se adaug LTRA la
CSI sau se adaug BADLA (2-agonisti cu aciune de lung durat).
Dac nici n acest caz nu se obine controlul se recurge la corticosteroizi orali,
teofiline, etc.
Stabilirea unei relaii corecte i continue medic pacient familie stau la baza
controlului bolii.
Medicaia recomandat la copilul cu vrsta peste 5 ani n funcie de gradul de
severitate al astmului.
Severitate
Tratament recomandat
controler alternativ
Nu este necesar
1. intermitent
(excepie exacerbrile severe)
Teofiline retard
Doze mici de CSI
2. persistent uor
Cromone
(100-400g BDP sau eq.)
Antileucotriene
CSI (<800g BDP sau eq.)+Teo.retard
Doze mici/medii de CSI
CSI (<800g BDP sau eq.)+BALD
(400-800g BDP sau eq.) +
3. persistent moderat
CSI (>800 g BDP sau eq.)
BDLA (2-agonist cu durat
CSI (<800 g BDP sau eq.)
lung de aciune)
+Antileucotriene
Doze mari de CSI
(>800g BDP sau eq.) +
BDLA
4. persistent sever
Dac este nevoie:
GINA 2002 revizuit 2004, pg.21
-Teofiline retard sau
-Antileucotriene sau
CS.p.o.
BIBLIOGRAFIE
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.