Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
II AL REPUBLICII MOLDOVA
INSTITU IA PUBLIC
UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICIN
NICOLAE TESTEMI ANU
I FARMACIE
Examenul clinic
i
argumentarea diagnosticului
Ghid pentru studen i i reziden i
CHI IN U
2013
MINISTERUL S
II AL REPUBLICII MOLDOVA
INSTITU IA PUBLIC
UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICIN
NICOLAE TESTEMI ANU
I FARMACIE
Examenul clinic
i
argumentarea diagnosticului
Ghid pentru studen i i reziden i
CHI IN U
Centrul Editorial-Poligrafic Medicina
2013
CZU 616.1/.9-07(075.8)
A45
II
Ambros, Filip
Examenul clinic i argumentarea diagnosticului: Ghid pentru studeni i rezideni/ Filip Ambros, Sergiu Matcovschi; au colab.: Lucia Andrie [et al.]; Instituia Public Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu, Departamentul. Medicin intern. Chiinu: CEP Medicina, 2013. 144 p.
300ex.
ISBN 978-9975-113-83-0.
616.1/.9-07(075.8)
A45
ISBN 978-9975-113-83-0
(04.08.1897 14.03.1972)
Cuprins
PREFA ....
I. EXAMENUL CLINIC AL BOLNAVULUI F. Ambros, S. Matcovschi.
II. PROGRAMELE EXPLOR RILOR PARACLINICE UTILIZATE
FRECVENT N CLINICA MEDICAL F. Ambros, S. Matcovschi.
III. ARGUMENTAREA DIAGNOSTICULUI F. Ambros, S. Matcovschi..
IV. METODE PARACLINICE MODERNE DE DIAGNOSTIC
E. urcanu....................................................................
Tomografia computerizat. E. Condrea ....
Imagistica prin rezonan magnetic (IRM). Victoria Corechi.
Metodele de medicin nuclear. Maria egov......
Ecocardiografia. Tatiana Cuzor....
Monitoring ambulatoriu polifuncional. A. Creu
Sonodopplerografia vaselor magistrale. A. Creu..
Ultrasonografia vascular (Examenul Duplex-Doppler vascular).
A. Creu..
Explorrile endoscopice. V. Mologhin..
Metodele imunologice de diagnosticare. Lucia Andrie, Liubov
Rauc..
Analiza imunoenzimatic ELISA. Liubov Rauc..
V. INDICII NORMALI N EXPLOR RILE DE LABORATOR I INSTRUMENTALE..
1. Constante fiziologice. V. Gudumac....
Valorile de referin ale sngelui periferic la aduli...
Intervalele de referin ale hemoleucogramei n funcie de vrst
Formula leucocitar la persoanele adulte practic sntoase..
Valorile critice ale rezultatelor cercetrilor hematologice care
necesit intervenii clinice prompte..............................
Corpii cetonici i produii intermediari ai glicolizei n snge......
Valorile de referin ale unor indici ai metabolismului azotic....
Indicii metabolismului mineral......
Gazele sanguine.....
Valorile normale ale presiunii pariale a oxigenului din sngele arterial (PaO2) n funcie de vrst....
Bioxidul de carbon...........................
Balana acido-bazic a sngelui..
Valorile normale ale indicilor balanei acido-bazice..
5
9
10
27
36
52
52
57
62
68
71
72
73
74
75
77
79
79
79
80
80
81
81
82
82
83
83
83
83
84
Imunoglobulina E (IgE).............
Complement C3....
Complement C4....
Proteina C reactiv ..
Valorile unor indici imunologici.....
Coagulograma ........
Hormonii i mediatorii ......
Echilibrul hidric .....................
Caracteristicele generale ale urinei.
Examenul microscopic al sedimentului urinar
Examenul cantitativ al sedimentului urinar....
Probele funcionale renale...................................
Examenul coprologic..........................................
Examenul coninutului duodenal.................................
Examenul sucului pancreatic.......
2. Explor rile radiologice ale pl mnilor i cordului E. urcanu....
3. Explor rile func ionale pulmonare. S. Matcovschi
4. Algoritme de diagnostic electrocardiografic. Natalia Capro .....
5. Protocolul standard de achizi ie digital a datelor ecocardiografiei transtoracice la adul i. Tatiana Cuzor.....
6. Ultrasonografia abdominal . F. Ambros, Margarita Gaidu,
Veronica arlung...
Bibliografie...
100
101
102
102
103
104
105
107
108
108
109
109
109
110
111
112
114
122
130
141
143
PREFA
Este bine tiut c un diagnostic corect i oportun permite aplicarea
unui tratament adecvat, ceea ce la rndul su determin un prognostic
favorabil. n ultimele decenii, odat cu implimentarea pe o scar tot
mai larg a metodelor tehnice de diagnosticare a bolilor, n condiiile
tehni-cizrii medicinii putem mult mai mult s venim n ajutorul bolnavilor notri: diagnosticul a devenit mai facil, mai exact i mai precoce,
posibili-tiile terapeutice curative i profilactice au crescut mult. Ca
orice progres i acesta are, ns, limite i poteniale aspecte discutabile
(sau negative!!). Tehnicizarea medicinei l-a apropiat pe medic de
aparate, dar l-a nde-prtat de bolnav1.
Analiznd materialele publicate referitor la aceste erori de diagnostic constatm, c n 2024% de cazuri ele sunt rezultatul defectelor
n colectarea anamnezei, n 1520% se datoreaz efecturii incorecte a
examenului obiectiv al bolnavului i n 715% aprecierii incorecte a
rezultatelor explorrilor instrumentale i de laborator. Din aceste considerente, dei exist un arsenal bogat de metode moderne de explorri
instrumentale i de laborator, medicul este dator s cunoasc la perfecie i s aplice corect n activitatea sa practic metodele de rutin, accesibile de examinare a bolnavului (interogatoriul, inspecia, palpaia,
percuia, auscultaia), care n majoritatea cazurilor asigur stabilirea
diagnosticului corect. Deci, lipsa iscusinei de a examina bolnavul este
o cauz frecvent a erorii de diagnostic. Una dintre condiiile de baz,
care asigur obinerea unei informaii complete i veridice despre starea pacientului, despre natura i caracterul proceselor patologice, care
au loc ntr-un caz concret, este respectarea cu strictee a unei ordini
anumite n efectuarea examenului clinic. Dac procedura de examinare nu este sistematic, pri importante din ea pot fi omise, o eroare
frecven-t chiar i n cazul celor mai experimentai clinicieni2.
______________
I. Bruckner. Medicin Intern i competena medical. Medicin Intern Nr.3,
iunie 2009 (http://www.medicina-interna.ro/articol.php?articol=497&lang=ro).
Harrison. Principiile medicinei interne. Ed. a-II-a n limba romn, vol. I, pag.3.
11
e. Antecedente patologice
Bolile suferite n copilrie i n perioadele ulterioare (vrsta),
gra-vitatea evoluiei bolilor suportate.
Contactul cu persoane bolnave de tuberculoz i de boli infecioase;
Deplasrile n zonele cu potenial epidemiologic.
f. Anamneza alergologic
Intoleran fa de unele medicamente, seruri i vaccinuri, precum
i fa de unele produse alimentare.
Manifestrile intoleranei: urticarii i alte erupii cutanate, prurit,
edeme locale sau generalizate, accese de dispnee etc.
Precizarea reaciei bolnavului la contactul cu diferite substane
chimice, la nepturi de insecte.
Influena negativ asupra strii bolnavului, a nfloririi unor plante.
g. Antecedente eredo-colaterale
Vrsta i starea sntii (sau cauza decesului) prinilor, a copiilor bolnavului i altor rude apropiate (bunicilor, frailor, surorilor).
Afeciunile suportate de prini i de rudele apropiate: venerice,
neuropsihice, alergice, metabolice, hematologice, neoplazice, alcoolism; precum i afectri ale sistemelor sau organelor, care prezint modificri patologice la bolnavul n cauz.
Dispnee: inspiratorie, expiratorie, mixt (circumstanele de apariie, la efort fizic, cu indicarea gradului acestuia, n repaus). Disritmie
(respiraia Cheyne-Stockes, Kussmaul, Biot).
Accese de dispnee (sufocare): inspiratorie, expiratorie, mixt
(circumstanele de apariie, simptomele prodromale, fenomenele de
nsoi-re: tusea, senzaia lipsei de aer, prin ce se juguleaz, frecvena
lor).
Tuse: seac sau productiv, frecvent sau rar, n form de accese,
timbrul bitonal sau ltrtoare (circumstanele de apariie).
Expectoraie: cantitatea sputei (civa ml abundent, vomic), n
care poziie a corpului se elimin mai uor, consistena, transparena, culoarea (ruginie, culoarea sucului de prune, verzuie, albuie, galben etc.),
mirosul, caracterele sputei (mucoas, seroas; muco-purulent; purulent, sanguinolent, cu striuri de snge sau cheaguri).
Dureri toracice: caracterul durerii (junghi, dureri permanente),
sediul, iradierea, intensitatea, circumstanele apariiei (expunere la frig,
umezeal, dup mese), factorii care le influeneaz (respiraia adnc,
tusea), fenomenele de nsoire (dispneea etc.).
Inspecia
Nasul: participarea aripilor nasului la actul de respiraie, erupii
herpetice, caracterul eliminrilor nazale, respiraia nazal (liber, dificil).
Glasul: pstrat, rguit, cu disfonie.
Cutia toracic: conformaie normal, deformat unilateral (bombat, retracii) sau bilateral (simetric, asimetric); fosele supra i subclaviculare (bine pronunate, nivelate). Participarea la actul de respiraie a
ambelor hemitorace. Prezena colateralelor. Omoplai alari. Depresiu-nea spaiilor intercostale la inspiraie (tiraj). Perimetrul cutiei toracice (n repaus, la inspiraia i expiraia profund). Excursia respiratorie
a cu-tiei toracice.
Tipul respirator: costal superior, costoabdominal. Amplitudinea,
ritmul i frecvena micrilor respiratorii.
Palpaia
Determinarea elasticitii cutiei toracice, depistarea punctelor
du-reroase.
Freamtul vocal (pectoral), n zonele simetrice ale cutiei toracice
fiziologic s-au modificat (accentuat, diminuat, abolit) uni- sau bilateral.
15
Percuia
Percuia comparativ: caracterul sunetului percutor n zonele
simetrice ale cutiei toracice (clar, submat, mat, timpanic).
Percuia topografic:
Dreapta
Stnga
nivelul apexului pulmonar anterior
nivelul apexului pulmonar posterior
limea cmpului Kroenig
limita pulmonar inferioar
linia parasternal
linia medioclavicular
linia axilar anterioar
linia axilar medie
linia axilar posterioar
linia scapular
linia paravertebral
Excursia marginii pulmonare inferioare (cm).
Auscultaia
Caracterul respiraiei fundamentale (murmur vezicular, tubar).
Modificrile patologice ale respiraiei: suflu tubar patologic (topografia, calitatea), murmur vezicular modificat (accentuat, diminuat,
abolit, cu expir prelungit).
Zgomotele supraadugate: raluri uscate (ronflante, sibilante), buloase (umede), mici (subcrepitante), mijlocii (consonante), mari (cavernoase); zgomot crepitant (crepitaie), zgomot cramant (asemuit cu
scrie-gelitul unghiei la ureche, care apare n cazul sclerozei pulmonare);
whee-zing (respiraie uiertoare, cu tonalitate nalt, ntlnit n sindromul bronhoobstructiv).
Frotaia pleural: sediul, accentuarea la apsare.
Frotaia pleuro-pericardial.
Bronhofonia n regiunile simetrice ale cutiei toracice: modificat
(accentuat, diminuat, abolit) sau nemodificat.
c.
d. Sistemul cardiovascular
Acuzele
Dispnee: la efort (se va indica gradul efortului fizic), n repaus,
paroxistic (circumstanele apariiei, fenomenele care o nsoesc).
16
Dreapta
Stnga
I
II
III
IV
V
------------------------------------
------------------------------------
17
Auscultaia
Caracterizarea zgomotelor cardiace la apex (focarul mitral), n
spaiul II intercostal din dreapta (focarul aortic) i stnga (focarul arterei pulmonare) sternului, n regiunea treimii inferioare a sternului,
precum i n spaiile intercostale III i IV din stnga (focarul BotkinErb): so-noritatea (diminuare, asurzire, accentuare), tonalitatea,
timbrul.
Caracterizarea comparativ a zgomotelor la apex i baza cordului:
ritmul [normal, dedublare, zgomotul (clacmentul) de deschidere a
mitra-lei, ritm de galop (proto-, mezodiastolic i presistolic), embriocardie, extrasistolie etc.]; accentul zgomotului II n focarul aortic sau al
arterei pulmonare, dedublarea zgomotelor, zgomote suplimentare.
Frecvena contraciilor cardiace ntr-un minut.
Suflurile cardiace: (sistolic, proto-mezo-diastolic i presistolic),
localizarea, cronologia, timbrul (fin, aspru, muzical); focarele de auscultaie mai clar a suflurilor; propagarea; modificarea suflurilor, la
schim-barea poziiei corpului, dup efort fizic, la inspiraie i la expiraie.
Semnul Kukoverov-Sirotinin.
Frotaia pericardic.
Suflu pleuro-pericardial.
Explorarea vaselor
Inspecia i palpaia arterelor radiale, carotide, femurale, poplitee, pedioase.
Pulsul (radial): amplitudinea (mic, mare); frecvena (tahicardie,
bradicardie); ritmul corect sau aritmie (caracterul aritmiei), pulsul
alternant, paradoxal (diminuarea undei pulsatile la inspir), duritatea
pulsului (dur, moale), simetria; deficitul pulsului.
Pulsul capilar.
Auscultaia arterelor carotide.
Zgomotul dublu Traube i suflul dublu Vinogradov-Durazie la
auscultaia arterei femurale.
Auscultaia aortei abdominale i a arterelor renale.
Inspecia i palparea venelor: turgescena i pulsaia venelor gtu-lui; starea venelor picioarelor (dilatare varicoas, hiperemia pielii,
indu-raii dureroase pe traseul venelor).
Auscultaia venelor gtului, zgomot de titirez.
Tensiunea arterial (la nivelul braului i al femurului).
18
d. Sistemul digestiv
Acuzele
Dureri abdominale: topografia (localizare, iradiere), caracterul (arsur, neptur, crampe etc.), persistente sau sub forma de accese, intensitatea, relaia cu alimentaia, efortul fizic, defecaia, periodicitatea,
caracterul sezonier, durata factorilor de jugulare sau ameliorare a durerilor (voma, ingerarea alimentelor sau administrarea medicamentelor).
Icter.
Prurit cutanat.
Fenomene dispeptice: eructaie (gazoas, cu sau fr miros, cu
adaus de lichid acru), regurgitaie (cu coninut alimentar sau de saliv
i suc gastric), grea, vome (frecvena, cantitatea, compoziia lichidomucoas, alimentar, bilioas, fecaloid, hemoragic), relaia cu durerile.
Sughi.
Senzaie de plenitudine i de greutate n abdomen. Balonarea abdomenului.
Garguiment (borborism) intestinal.
Creterea abdomenului n volum i barestezia.
Apetitul: pstrat, hiperorexie, bulimie, anorexie, hiporexie, anorexie selectiv (fa de carne etc.), parorexie (tendina de a ingera cret,
var; tendina de a mnca n exces acru, srat, piprat), foame
dureroas, intoleran alimentar.
Pierdere ponderal: ct i n ce perioad de timp.
Senzaie de sete (cantitatea de lichide consumate timp de 24 de
ore).
Tulburri de salivaie: hipersialie, asialie, hiposialie. Senzaie de
amrciune n gur. Xerostomie.
Deglutiie: liber, indolor, dureroas, disfagie (de tip bucal, faringian sau esofagian), la ingerarea cror alimente, n funcie de poziia
corpului.
Hemoragie digestiv (esofagian, gastric, intestinal, hemoroidal): hematemezis, melen, amestec de snge ne schimbat n fecale.
Scaunul: frecvena, caracterul fecalelor (cantitatea, consistena,
mirosul, adausurile de mucus i snge). Tenesme, senzaii false de
defe-caie. Constipaii. Eliminarea gazelor.
19
Inspecia
Buzele (culoarea, prezena erupiilor i a fisurilor labiale).
Cavitatea bucal. Mirosul aerului expirat: mercaptanic, miros de
pete, de amoniac, acetonic, putrid etc. Mucoasa bucal: culoarea, afte,
pete Filatov.
Limba: culoarea, umed sau uscat, depuneri, modificri de relief,
amprenta dentar, starea papilelor linguale, ulceraii, motilitatea limbii.
Gingiile: culoarea, lizereu saturnin (dung cenuie pe gingii), gingivit, ulceraii, hemoragie gingival, pioree alveolar.
Dinii: mobilitatea dinilor, carie sau alt patologie dentar, proteze.
Formula dentar:
87654321
12345678
87654321
12345678
Vestibulul faringian: culoarea mucoasei, ulceraii, depuneri, starea amigdalelor (mrimea, culoarea, depuneri, laxitate, dopuri de puroi,
eliminri purulente).
Abdomenul: configuraia n poziie vertical i orizontal, modificri de volum (cretere simetric sau asimetric, retracia abdomenu-lui), participarea la micrile respiratorii, tulburri de circulaie
(circula-ie colateral), starea ombilicului (proeminena), cicatrice, hernii i alte formaiuni.
Palpaia
Palpaia superficial. Aprarea muscular localizat sau pe toat
suprafaa abdomenului, contractura muscular abdomen de lemn;
sensibilitatea dureroas, infiltrate, formaiuni blastomatoase
(dimensiu-nile, consistena, sensibilitatea, mobilitatea), diastaza muchilor drepi abdominali, semne de excitare a peritoneului (semnul
Blumberg ac-centuarea durerii la decompresia brusc a peretelui
abdominal).
Prezena herniilor (a liniei albe, ombilicale, femurale, inghinale);
dimensiunile, forma i consistena tumefaciei, reductibil sau ireductibil, mrimea orificiului herniar.
20
21
Pancreasul
n cazurile cnd pancreasul este palpabil: dimensiunile, forma,
consistena lui, sensibilitatea dureroas la palpare.
e. Aparatul renal
Acuzele
Febr (caracterul ei), frisoane.
Durere lombar: uni- sau bilateral, difuz, cu caracter de colici,
intensitatea, iradierea, fenomene de nsoire (balonare, vrsturi, cefalee, tulburri micionale). Senzaie de greutate sau presiune n
regiunea lombar. Durere vezical (situat suprapubian).
Tulburri micionale: polakiurie (urinri frecvente), strangurie
(urinare prelungit i dureroas), disurie (miciuni dificile i
dureroase), incontinen de urin, retenie de urin.
Tulburri de diurez: poliurie (eliminarea unei cantiti de urin,
peste 2000 ml/24 ore), oligurie (eliminarea unei cantiti de urin mai
mici de 500 ml/24 ore), anurie (eliminarea unei cantiti de urin sub
50 ml/24 ore), nicturie (emisie de urin mai frecvent i mai abundent
noaptea dect ziua).
Urina: culoarea (culoarea paiului, culoarea berii, splturilor de
carne, roie-brun), mirosul.
Edeme: localizarea, modul de instalare.
Inspecia
Tumefacii i hiperemia pielii n regiunea lombar.
Palpaia
Depistarea punctelor dureroase.
Palpaia bimanual a rinichilor n poziie orizontal i vertical
a bolnavului (consistena, dimensiunile, mobilitatea, gradul ptozei renale, senzaie de durere la palpaie).
Palpaia vezicii urinare.
Percuia
Senzaii de durere la percuie profund n regiunea lombar (Manevra Giordano).
Percuia vezicii urinare.
Auscultaia
Auscultaia arterelor renale.
22
f. Sistemul hematopoetic
Acuzele
Astenie, fatigabilitate, pierderea capacitii de munc.
Inapeten, pervertirea apetitului, pierderea ponderal.
Dispnee, palpitaii, ameeal, mute zburtoare, lipotimie.
Febr (caracterele ei).
Prurit cutanat.
Hiperhidroz.
Erupii hemoragice, rinoragie, hemoragie gingival, digestiv,
pul-monar, metroragie, hematurie i circumstanele apariiei.
Ostealgie spontan, durere de gt la deglutiie, senzaie de arsur
(usturime) a limbii, senzaie de greutate n hipocondrul drept i stng.
Parestezie.
Inspecia
Starea tegumentelor i a mucoaselor (paloare, icter, erupii hemoragice), a unghiilor i a prului. Starea papilelor linguale. Angina
necro-tic. Depistarea tumefierii locale a gtului, n regiunile supra- i
subclaviculare, axilare i inghinale. Proeminarea hipocondrului stng.
Palpaia
Creterea n volum a ganglionilor limfatici (dimensiunile, consistena, mobilitatea, aderene ntre ganglionii limfatici, la planurile superficiale i profunde), senzaie de durere.
Palpaia splinei: dimensiunile (cu ci centimetri proemin de sub
rebordul costal), consistena, forma, mobilitatea, caracterul suprafeei,
depistarea incisurii splenice, senzaie de durere.
Percuia
Ostealgie la percuia oaselor, n special a celor plate.
Dimensiunile splinei (lungimea, limea, la nivelul cror linii topografice).
Auscultaia
Auscultaia frotaiei splenice.
g. Sistemul endocrin
Acuzele
Setea (cantitatea lichidului consumat n 24 ore), poliurie, prurit
cutanat, hiperorexie, pierdere ponderal sau obezitate, hiperhidroz,
tremor, astenie etc.
23
Inspecia
Starea de nutriie (normo-, hipo- sau hipertrofie), dezvoltarea uniform sau neuniform a esutului adipos, vergeturi, hiperpigmentaie,
depigmentaie, gradul de dezvoltare fizic.
Manifestri de virilism la femei.
Acromegalie.
Facies n lun plin.
Exoftalmie, semnele Graefe, Moebius, Stellwag.
Inspecia tiroidei.
Palpaia
Dimensiunile tiroidei, consistena, formaiuni nodulare, senzaie
de durere.
Auscultaia
Auscultaia vaselor tiroidei (zgomote, sufluri).
h. Sistemul nervos i sfera senzitiv
Contiina (vezi pag. 13).
Dispoziia: plngrea, apatie, excitabilitate.
Somnul: faza de adormire, somn adnc sau superficial, durata
somnului (n 24 ore), visuri, se simte dup somn odihnit sau obosit.
Cefalee: localizarea, intensitatea, mai mult dimineaa, spre sfritul zilei. Senzaie de tinnitus (senzaie de zgomot n urechi, n cap sau
n jurul capului n absena unui sunet extern), ameeal. Tolerana
oscilaiilor barometrice. Memoria. Valurile de cldur (n cap).
Dureri pe traiectul nervilor. Convulsii, micri involuntare, tremor. Parestezie, anestezie, senzaie de rcire a membrelor.
Sfera senzitiv: sensibilitatea tactil, dureroas, termic, olfactiv, auditiv, vizual.
Caracterizarea pupilelor, reacia la lumin.
Nistagmul. Vorbirea. Dermografismul.
* * *
Respectarea succesiunii de examinare a bolnavului, expus mai
sus, este strict necesar i pentru expunerea rezultatelor obinute i
pentru ntocmirea foii de observaie clinic academic a pacientului.
24
6. Diagnosticul prezumtiv
n baza analizei acuzelor pacientului, a istoricului bolii actuale i a
istoricului vieii pacientului, se va formula o concluzie de diagnostic,
confirmat prin datele obinute la examenul obiectiv al bolnavului.
Deci se formuleaz diagnosticul prezumtiv al bolii principale. De asemenea se evideniaz complicaiile bolii principale, precum i afeciunile con-comitente.
7. Planul investiga iilor paraclinice
i al consulta iilor altor speciali ti
Se vor indica investigaiile de laborator i instrumentale, precum
i consultaia altor specialiti, necesare pentru confirmarea diagnosticului prezumtiv. Se va argumenta scopul efecturii acestor investigaii.
8. Aprecierea rezultatelor examenului
de laborator i instrumental
Apreciind rezultatele examenului de laborator i instrumental, trebuie de indicat care dintre ele confirm (sau infirm) diagnosticul prezumtiv.
9. Diagnosticul diferen ial
Se compar rezultatele obinute la examinarea pacientului cu tabloul clinic al altor afeciuni, care au unele manifestri asemntoare
cu cele depistate la bolnavul n cauz. Se argumenteaz excluderea afeciunilor, care au manifestri clinice asemntoare cu boala presupus la
pacientul examinat.
10. Diagnosticul clinic i argumentarea lui
(Vezi compartimentul III, pag. 37)
Foaia de observaie clinic academic cuprinde, de asemenea, observaiile zilnice, tratamentul i epicriza.
Bibliografie selectiv
1. Ambros F. Examenul clinic al bolnavului (ndrumri metodice pentru studeni). Chiinu, 1997.
2. Ambros F., Matcovschi S., Capro N., Dumitra T. Clinical examination
and a case history taking. Pocket Guide, Chiinu, 2005.
25
26
27
peak-flowmetria.
Scintigrafia pulmonar de perfuzie.
Scintigrafia pulmonar de ventilaie.
Ultrasonografia pulmonar.
Bronhoscopia (cu aspiraia secretului sau cu obinerea raclatului).
Bronhoscopia cu biopsia pulmonar transbronhial.
Puncia pleural.
Biopsia pleurei.
Angiografia pulmonar.
Toracocenteza cu evacuarea revrsatului pleural.
Toracoscopia videoasistat sau biopsia pulmonar deschis.
Mediastinoscopia.
Biopsia pulmonar transtoracal.
Afec iunile cardiovasculare
30
35
Aspecte generale
Diagnosticul reprezint o concluzie concis despre esena bolii i
starea bolnavului. Stabilirea diagnosticului este sarcina principal a
medicului curant, deoarece de aceasta depinde tactica terapeutic i
prognosticul. ns stabilirea diagnosticului corect este un proces destul
de dificil, fapt demonstrat de erorile frecvent ntlnite.
Procesul de diagnosticare include mai multe etape. La etapa analitic, medicul studiaz pacientul pentru relevarea simptomelor i semnelor bolii, folosind metode de examinare accesibile. La aceast etap
este deosebit de important colectarea unei anamneze complete, bine
dirijate, conform unei anumite scheme i efectuarea corect, sistematic a examenului obiectiv. Dei atenia a fost deseori orientat de
anamnez ctre organul sau regiunea corporal bolnav, examinarea
unui pacient nou trebuie s se ntind de la cap pn la degetele picioarelor, ntr-o cutare obiectiv de anomalii (Harrison. Principiile
medicinei interne, Ed. II n limba romn, v. I, p.3).
Medicul trebuie s analizeze minuios simptomele i alt informaie relatat de pacient, precum i datele obiective. De exemplu,
pentru simptomul de durere abdominal se vor preciza: caracterul ei,
intensitatea, localizarea, iradierea, circumstanele de apariie, durata,
ritmul, periodicitatea, fenomenele de nsoire, ce contribuie la sistarea
ei, atitudinea bolnavului, etc. Aceste precizri sunt necesare, deoarece
unul i acelai simptom sau semn poate fi o manifestare a mai multor
afeciuni, ns pentru fiecare dintre ele are unele caractere particulare i
alte fenomene care l nsoesc.
La etapa sintetic, pe calea deduciei, se face concluzia de diagnostic. Analiznd datele obinute la examenul clinic, medicul trebuie s
deosebeasc procesele primare de cele secundare, cauzele de consecine i manifestrile particulare de cele generale ale bolii. Simptomele i
sem-nele se vor analiza pentru cutarea legturilor patogenetice, care
permit unirea lor n sindrom (sau sindroame). Determinnd sindromul
principal, medicul trece n revist toate afeciunile, pentru care el este
caracteris-tic. Pentru fiecare entitate nozologic, acelai sindrom are
unele trs-turi particulare. Utiliznd particularitile sindromului
depistat la pacient, medicul stabilete diagnosticul prezumtiv.
36
Urmtoarea etap a procesului de diagnosticare are scopul de a verifica i de a concretiza diagnosticul. Pentru precizarea sediului, a naturii i a stadiului evolutiv al bolii este necesar realizarea unui program de investigaii auxiliare. Se va recurge la explorri paraclinice informa-tive, intite, sensibile i de preferin, puin costisitoare. Medicul
tre-buie s cunoasc bine valorile lor de diagnostic, s in cont de faptul, c unele dintre ele nu sunt indiferente pentru pacient, ndeosebi cele
invazive. Efectuarea unor explorri moderne, dar puin informative,
pen-tru un caz concret este inutil. Neefectuarea investigaiilor strict
necesare pentru stabilirea diagnosticului oportun i pentru asigurarea
unui trata-ment adecvat, este considerat greeal medical.
Compensarea defectelor, n culegerea anamnezei i la efectuarea
examenului obiectiv sau nlocuirea examenului clinic, cu multiple investigaii auxiliare, sunt iraionale.
Dei exist un arsenal bogat de metode moderne de explorri paraclinice, medicul este dator s cunoasc la perfecie i s aplice corect,
n activitatea sa practic, metodele de examinare accesibile (interogatoriul, inspecia, palpaia, percuia, auscultaia), care, n majoritatea cazurilor, permit stabilirea diagnosticului corect. Cu att mai mult, c utilizarea metodelor paraclinice nu asigur evitarea greelilor de diagnostic. Cele mai frecvente cauze ale erorilor de diagnostic sunt de natur
subiectiv: neatenia, lipsa iscusinei de examinare a bolnavului, supraaprecierea sau subaprecierea unor simptome i semne i ignorana profesional.
De menionat, c observarea abaterilor patologice, la examinarea
nemijlocit a pacientului, poate fi efectuat eficient numai dac medicul posed un nalt spirit de observaie i cunotine suficiente, n domeniul respectiv. Doar datorit cunotinelor sale, medicul vede ceea
ce nu observ alte persoane.
O alt condiie pentru stabilirea diagnozei corecte este interpretarea corect a simptomelor i a semnelor depistate. Aceasta depinde de
ni-velul de cunoatere a mecanismelor patogenetice, de apariie a acestor simptome i semne, precum i de gradul de dezvoltare a gndirii logice, a raionamentului clinic.
Erori pot exista i la etapa raionamentului clinic, unde au loc mai
multe procese: identificarea, aprecierea i excluderea, la care se folosesc elementele clasice ale logicii inducia, deducia, crearea ipotezei i
de-terminarea criteriilor de verificare ale acesteia.
37
stanele de instalare i starea bolnavului n remisiuni. Stabilirea caracterului sezonier (primvara, toamna) al durerilor, n epigastru i sub rebordul costal drept, provocate de orice alimente, dup mese i lipsa lor,
n perioada remisiunilor, poate sugera boala ulceroas. Iar apariia periodic a sindromului de durere n hipocondrul drept, dup ingerarea bucatelor grase sau fripte i dup micri active, nsoite de vibraia corpului (de exemplu, coborrea pe treptele scrii sau srituri), cu apariia
ulterior a icterului presupune patologia cilor biliare (de exemplu, colelitiaza).
Analiza succesiunii apariiei noilor simptome i sindroame, n evoluia unei afeciuni cronice, permite evidenierea unor complicaii ale
bolii. De exemplu, apariia la un pacient cu bronit cronic a dispneei,
mai nti la efort fizic, apoi i n repaus, nsoit de dureri n regiunea
hipocondrului drept i de apariia edemelor atest insuficiena pulmonar cronic i dezvoltarea cordului pulmonar decompensat.
Pentru stabilirea diagnosticului este important precizarea eficienei
tratamentului efectuat n trecut. De exemplu, rspunsul eficient al tratamentului ndelungat cu izoniazid i streptomicin, la un bolnav care
sufer de o afeciune pulmonar cronic, admite presupunerea unui proces tuberculos.
Relatarea bolnavului despre rezultatele explorrilor instrumentale
i de laborator, efectuate n trecut, este util, acestea fiind confirmate
prin documentele medicale ale pacientului.
n confirmarea ipotezei de diagnostic o valoare deosebit au i datele istoricului vieii. Profesia, care nu permite respectarea regimului alimentar i situaiile de stres frecvente contribuie la dezvoltarea unor
afeciuni digestive cronice (boala ulceroas a stomacului i duodenului,
gastrita cronic). Abuzul de alcool, alimentaia insuficient, cu
coninut proteic redus, ignorarea cerinelor securitii personale, la un
lucru cu diferii toxici, ndeosebi la pacienii care au suportat hepatit
viral acut, pot contribui la dezvoltarea hepatitei cronice i a cirozei
hepatice. n stabilirea naturii procesului patologic au o importan
major antece-dentele patologice i eredo-colaterale.
n majoritatea cazurilor, anamneza eficient i analiza minuioas
a datelor obinute permit stabilirea corect a entitii nozologice.
Interpretarea rezultatelor examenului obiectiv trebuie efectuat ntr-o
anumit succesiune. Se apreciaz nu att fiecare semn n parte, ct grupul de semne unite n sindrom (sau sindroame). De exemplu, depistarea n regiunea subscapular dreapt a accenturii freamtului vo43
Debutul bolii a fost acut (cu dou zile n urm, aproximativ la ora
19), cu frison solemn, urmat de o ascensiune febril (timp de cteva
ore) pn la 39C i dureri n hemitoracele drept, care se accentuau
prin respiraie sau tuse. Tusea avea caracter iritativ, far expectoraii. A
doua zi, tusea seac s-a intensificat, a aprut dispneea n repaus. Febra se
meninea la acelai nivel. Au aprut expectoraii vscoase, mai nti
mucoa-se, apoi de culoare ruginie, febra a atins 40C, din care motiv,
pacientul a fost spitalizat.
n activitatea sa de lctu, deseori este supus temperaturilor joase
i umezelii. Pn la mbolnvire, fiind mbrcat uor, a participat la lichidarea avariei unui apeduct. Aproximativ o or a lucrat pn la genunchi, n ap rece.
Pacientul este un sportiv amator, sistematic joac volei i baschet.
Antecedente personale: pneumonie la vrsta de 7 i 12 ani. Contact cu bolnavi de tuberculoz i alte boli infecioase n-a avut.
Starea general este de gravitate medie. n pat prefer decubit
late-ral drept (diminueaz durerea toracic i tusea). Tegumentele sunt
fier-bini i umede. Se observ roeaa obrazului drept, herpesul
labialis (aprut n a treia zi de la debutul bolii) i cianoza uoar a
buzelor i a pa-vilioanelor urechilor.
Aripile nasului particip la respiraie. Respiraia este superficial,
ritmic i frecvent (29 de respiraii/min). Se observ limitarea micrilor respiratorii, pe dreapta i accentuarea vibraiei vocale, sub omoplatul drept. Percuia relev matitate sub coasta a IV-a, ntre linia paravertebral i axilar medie. Tot aici se determin respiraia bronhial i
ac-centuarea bronhofoniei (n comparaie cu zona simetric stng).
Limitele matitii relative ale cordului nu sunt schimbate. Zgomotele cardiace sunt ritmice, la apex ambele au aceeai intensitate (atenuarea zgomotului I), la baza cordului se observ accentuarea zgomotului II, n focarul arterei pulmonare. Pulsul ritmic, este de plenitudine
satisfctoare, 96/min. Tensiunea arterial 110 i 60 mm Hg.
Limba este uscat i sabural. Abdomenul moale i indolor. Fica-tul i splina, prin palpaie, nu se evidentiaz, la percuie, limitele nu
sunt modificate. La examinarea altor sisteme i organe nu s-au depistat
de-vieri patologice.
47
* * *
Trecnd la analiza anamnezei i a examenului fizic, observm c
domin durerea toracic, dispneea i febra. Deoarece durerea toracic
se accentueaz la respiraie i tuse i este nsoit de dispnee, putem presupune afectarea pleurei. ns pentru afectarea pleurei nu este caracteristic expectoraia, care mrturisete despre implicarea n proces a
bronhiilor sau a sistemului alveolar. Aceasta sugereaz o afeciune n
care sunt implicai i sistemul bronhoalveolar i pleura. Natura acestei
patologii probabil este infecioas, deoarece este nsoit de febr.
Durerea n hemitoracele drept i scderea intensitii ei n decubit
lateral drept (cnd excursia plmnului drept se micoreaz) indic localizarea procesului patologic.
Accentuarea durerii, n timpul respiraiei, din cauza creia pacientul este nevoit s respire superficial, este una dintre explicaiile dispneei.
Debutul acut cu frison solemn, urmat de ascensiune termic,
febr 3940C, cu caracter n platou i succesiunea apariiei simptomelor (frison, durere, tuse seac, tuse cu expectoraii vscoase, expectoraii ruginii i herpes labialis) sunt caracteristice pentru pneumonii,
n-deosebi, pentru pneumonia pneumococic (lobar). n istoricul vieii
bolnavului gsim momente, care puteau s contribuie la apariia acestei
boli: expunerea la frig i umezeal i predispoziia pentru afeciuni pulmonare.
n favoarea pneumoniei lobare, cu localizarea n plamnul drept,
pot fi utilizate datele examenului obiectiv: decubitul lateral drept, roeaa pometelui drept, herpes labialis, limitarea micrilor respiratorii
ale hemitoracelui drept, depistarea elementelor unui sindrom de condensare pulmonar , situat sub coasta a IV-a, ntre liniile paravertebral i axilar medie pe dreapta (vibraii vocale accentuate, matitate,
respiraie bronic i accentuarea bronhofoniei). Deci, examenul obiectiv permite nu doar confirmarea pneumoniei lobare, dar i precizarea
localizrii ei.
n favoarea diagnosticului prezumtiv pot fi numite i atenuarea
zgomotului I la apex, accentuarea zgomotului II n focarul arterei pulmonare i modificarea raportului de frecven respiratorie/cardiac (1:3),
fa de norm (1:4).
Dispneea n repaus, tahipneea (29 respiraii/min), cianoza uoar a
buzelor i a pavilioanelor urechilor, care au aprut odat cu dezvoltarea
pneumoniei, demonstreaz insuficiena respiratorie acut de gr. III.
48
reducerea intensitii i dispariia omogenitii opacitii n lobul inferior drept, dovad a nceputului fazei de resorbie.
Bibliografie selectiv
1. Ambros F. Argumentarea diagnosticului. ndrumri metodice pentru studeni. Chiinu, 1997.
2. Ambros F., Matcovschi S. Tehnicizarea medicinii i raionamentul clinic.
Materialele conferinei practico-tiinifice, consacrate aniversrii a 30 de
ani de activitate a IMSP Spitalului clinic municipal Sfnta Treime. Chiinu, 2006, p.198.
3. Harrison Lee Goldman. Aspecte cantitative ale raionamentului clinic, Principiile medicinei interne. Ed. a II-a n limba romn, vol. 1, p.2.
4. . Medreferat.ru, 2007.
http://medreferat.ru/referat/new/256/2154
5. . ., . ., . .
.
. 2009. 7, c. 114115 URL:
www.rae.ru/use/?section=content&op=show_article&article_id=7783933:
51
52
CT clasic sau conven ional este scanarea, n care grosimea seciunii i distana dintre ele sunt prestabilite. Pauza scurt din seciuni,
rezervat micrii mesei pentru seciunea urmtoare, permite reluarea
respiraiei i evitarea artefactelor de micare. Datele, colectate de la
fie-care seciune, sunt stocate separat.
n prezent, CT clasic este o metod de screening a maladiilor cerebrale i abdominale, precum i a formaiunilor de volum cu dimensiuni mai mari de 0,51,0 cm, n funcie de organ.
Multislice CT CT spiralat sau volumetric presupune micarea continu a mesei i rotirea continu a tubului, n timp ce pacientul
avanseaz n Gantry. Raportul dintre viteza mesei/rotaiei (per secund) i grosimea seciunii este cunoscut sub denumirea PITCH.
Reconstrucia imaginii este fcut dintr-un singur set de date cu
grosimea i cu intervalul dorit.
Avantajele CT spiralate:
micorarea timpului de explorare (un examen de abdomen este
efectuat doar n 412 s, scanarea capului ntre 7 i 12 s prima intenie
n patologia traumatic ce vizualizeaz cel mai bine leziunile hemoragice sau ischemice acute i cele osoase);
grosimea minim a unei seciuni este de 0,625 mm;
mbuntirea semnificativ a calitii imaginii prin evitarea artefactelor generate de respiraie i de instabilitatea micrilor respiratorii;
scanarea cutiei toracice i a cavitii abdominale se efectueaz la
un inspir, timp de 49 s;
ameliorarea detectrii leziunilor, n special a celor mici, < 1 cm;
posibilitatea reformatrii rapide de calitate n diverse planuri ale
reconstruirii;
reducerea dozei de iradiere a bolnavului.
Administrarea substanelor de contrast duce la creterea cu 4060
UH a densitii, accentund diferenele de densitate ntre esuturi i
permind individualizarea lor.
Indicaiile administrrii substanelor de contrast:
precizarea vascularizaiei masei tumorale;
diferenierea dintre masa tumoral i o malformaie vascular;
diferenierea elementelor hilului hepatic sau pulmonar;
evaluarea tractului urinar;
55
Contraindicaii:
graviditatea;
la indicaii vitale, contraindicaiile practic lipsesc.
Relative
claustrofobie
pacieni ventilai sau intubai
pacieni cu expunere cronic la
metale
sarcin n primul trimestru
inabilitatea pacientului de a sta
nemicat
58
Fig. 3. Tomograf-rezonan
59
magnetic .
60
61
63
Se efectueaz pentru:
depistarea metastazelor, a tumorilor primare, a osteomielitei, a
traumelor osoase;
determinarea strii protezelor, evidenierea patologiei articulaiilor i pentru stabilirea cauzei durerii osoase de etiologie neclar.
Sensibilitatea scintigrafiei permite depistarea precoce a metastazelor osoase n comparaie cu examenul radiologic.
n imaginile scintigrafice, metastazele apar ca zone de hiperfixare
intens sau medie, cu localizri multiple sau solitare.
Scintigrafia osoas admite urmrirea rezultatului terapeutic i monitorizarea cazurilor cu leziuni osoase asimptomatice i invizibile radiologic.
Examenul se efectueaz la circa 3 ore de la injectarea PRF. Se recomand ca pacientul s fie hidratat per os cu 500600 ml de lichid. Se
efectueaz scintigrafii ale ntregului corp n dou proiecii, precum i
imagini detaliate ale zonelor de interes.
Contraindicaii: sarcina i alptarea.
Scintigrafia perfuziei pulmonare
Este una dintre metodele eficiente, neinvazive de diagnosticare a
tromboemboliei pulmonare.
Principiul metodei se bazeaz pe mecanismul patogenic al accidentului embolic, care provoac obliterarea unei ramuri a sistemului
arterial pulmonar, datorit dimensiunilor reduse ale particulelor i cantitii restrnse administrate, se blocheaz doar unele capilare pulmonare.
Scintigrafia de perfuzie a pulmonilor se efectueaz dup injectarea
i/v a 99mTc MAA (macroalbumin).
Imaginea scintigrafic a unui plmn cu perfuzie normal, n detecia anterioar, a reprodus silueta celor doi plmni, asemntoare cu
silueta celor dou cmpuri pulmonare de pe radiografia standard, dar
cu desen punctiform. ntre teritoriile cu fixare radioactiv ale celor doi
pl-mni apare o zon corespunztoare vaselor mari i inimii.
Aspectele patologice sunt evideniate de gradul de diminuare al
ra-dioactivitii n diferite zone, care caracterizeaz reducerea perfuziei
pul-monare.
Indicaii: embolie pulmonar i infarct pulmonar; pneumoscleroze, broniectazii, bronhopneumopatia obstructiv cronic, astm bronic; ano-malii de dezvoltare ale pulmonilor.
67
Dezvoltrile recente n tehnica ecocardiografic, precum: imagisti-ca armonic, transductorii cu banda de frecven larg, Doppler-ul
tisu-lar, tehnicile imagistice de deformare miocardic, ecocardiografia
tridimen-sional i apariia generaiei a doua de ageni de contrast cu
adminis-trare intravenoas au mrit foarte mult spectrul utilizrii
acestei tehnici.
Progresele nregistrate n tehnologia informatic au fcut posibile
achiziia, stocarea i prelucrarea digital a datelor ecocardiografice, cu
prezentarea lor ulterioar ntr-un raport computerizat.
EcoCG continu s evolueze i dezvoltarea de noi modaliti sau
perfecionarea i rafinarea celor existente continu s amelioreze capacitatea diagnostic a acestei tehnici larg utilizate.
Bibliografie selectiv
1. Gottdiener J. S., Bednarz J., Devereux R., Gardin J., Klein A., Manning W. J.
et al. American Society of Echocardiography recommendations for the use
of echocardiography in clinical trials. J Am Soc Echocardiography, 2004,
17, p. 1086119.
2. Nieminen M. S., Bohm M., Cowie M. R. Executive summary of the guidelines on the diagnosis and treatment of acute heart failure: the Task Force
on Acute Heart Failure of the European Society of Cardiology. Eur Heart J.
2005, 26, p. 384416.
3. Bogdan A. Popescu, Carmen Ginghina. Ecocardiografia Doppler. Editura
medical, Bucureti, 2010.
4. Arturo Evangelista1, Frank Flachskampf, Patrizio Lancellotti, Luigi Badano, Rio Aguilar 1, Mark Monaghan, Jose Zamorano, Petros Nihoyannopoulos. Recomandrile Asociaiei Europene de Ecocardiografie privind
standardizarea efecturii, stocrii digitale i raportrii ecocardiografiilor.
Revista Romn de Cardiologie, Vol. XXIV, nr. 4, 2009.
70
boala Crohn;
diareea de etiologie necunoscut;
constipaiile.
Contraindicaii:
boala diverticular complicat;
interveniile chirurgicale de colon efectuate n ultimile 3 sptmni;
infarctul miocardic acut;
ictusul cerebral acut;
insuficiena cardiovascular decompensat;
formele grave ale colitei ulceroase nespecifice i ale bolii Crohn;
tulburrile grave de coagulare;
sarcina.
Indicaii la Ph-metria endoscopic:
determinarea Ph gastric pentru administrarea unui tratament corect i efectiv;
gastritele atrofice;
pregtirea pacientului pentru intervenii chirurgicale gastrice;
ulcerele i eroziunile gastrice.
Contraindicaiile sunt aceleai ca i n cazul fibroesofagogastroduodenoscopiei.
Metodele imunologice de diagnosticare
Explorrile imunologice sunt utilizate n diagnosticul maladiilor
infecioase i neinfecioase. Testarea statusului imun este necesar pentru diagnosticul patologiei imune, monitorizarea eficacitii aciunii
imunotrope a diferitor remedii farmaceutice, aprecierea aciunii nocive
a di-feritor factori etc.
n acest scop pot fi utilizate att procedeele de screening (etapa I),
ct i cele selective (etapa II). Utilizarea metodelor n testarea imunitii celulare umorale, cu suplimentarea indicilor, care reflect rezistena ne-specific a organismului (fagocitoza, complementul, interferonii
etc.), este important.
Indica iile pentru testarea statusului imun sunt: maladiile acute,
cronice, cu evoluie trenant; infeciile recidivante; suspecia imunodeficienelor congenital i dobndit (inclusiv SIDA); procesele autoimune i alergice; tumorile; examinarea pacienilor pn i dup transplantul de organe i esuturi; interveniile chirurgicale majore; complicaiile post-operatorii; monitorizarea terapiei cu citostatice; imunode75
lizat;
3. reactantul marcat enzimatic reacioneaz cu anticorpul din complexul imun Ag-Ac imobilizat; el reprezint Ac sau Ag conjugat cu o
enzim, care este activ att imunologic, ct i enzimatic (reacioneaz
cu Ac din complexul imobilizat i cu substratul enzimei).
4. vizualizarea reaciei dintre reactantul enzimatic i complexul AgAc primar se realizeaz prin adugarea substratului enzimei. n cazul
peroxi-dazei, ca substrat cromogen, se folosete H2O2 i ortofenilendiamina (OFD), reacia rezultnd cu o culoare, care se msoar la spectrofotometru.
n laboratoarele clinice, tehnica ELISA se utilizeaz pentru evidenierea anticorpilor n maladiile infecioase, autoimune att pentru
di-agnostic, ct i pentru monitorizarea maladiilor sau depistarea antigenilor n boli infecioase, neoplazice, endocrinologice etc.
Dezavantajele analizei imunoenzimatice LISA
La testarea sngelui, n analiza imunoenzimatic apare problema
rezultatelor obinute. Att rezultatele pozitive, ct i cele negative nu
ntotdeauna sunt veridice, deoarece tehnica ELISA poate furniza reacii
fals-negative i fals-pozitive.
Rezultatele fals-pozitive pot fi obinute l examinarea bolnavilor
u maladii cronice infecioase, autoimune, tumorale, la gravide i la
pacien-ii du hemotransfuzii. Una dintre cauzele rezultatelor falspozitive poate fi reacia ncruciat anticorpilor anti-HLA.
Rezultatele fals-negative sunt un alt neajuns l metodei ELISA,
care poate duce, uneori, l rezultate tragice, ndeosebi, n cazurile transfuziei sngelui d l donatorul infectat u HIV. Aceasta se poate ntmpla n situaiile, n care l persoana infectat recent, virusul apare
imediat, cnd anticorpii n mediu apar aproximativ peste 1,53 luni
du infectare. Perioada d timp d l molipsire pn l apariia
anticorpilor n snge este denumit fereastra serologic.
Numrul rezultatelor fals-negative i fals-pozitive scade prin utilizarea kiturilor de analiz u sensibilitate i specificitate nalt, ndeosebi, n cazul controlului sngelui donatorilor.
Rezultatele fals-negative i fals-pozitive pot aprea atunci, cnd se
nclc instruciunile i se admit erori l recoltarea sngelui, la pstrarea lui i la ntocmirea actelor de nsoire a probelor biologice.
78
1. Constante fiziologice
Tabelul 1
Valorile de referin
Parametrii de referin
Indicii
rba i
femei
Numrul eritrocitelor (RBC)
4,05,0 x 1012/l
3,94,7 x 1012/l
Hemoglobina (Hb)
130160 g/l
120140 g/l
Valoarea globular
0,851,05
Volumul eritrocitar mediu
(MCV)
80,0100 fl
Hemoglobina eritrocitar
medie (MCH)
27,031,0 pg
Concentraia eritrocitar
medie de hemoglobin
(MCHC)
30,038,0 %
Numrul reticulocitelor
2,010,0 %
Numrul leucocitelor
4,09,0 (5,010,0) x109/l
Numrul trombocitelor
150400 x 109/l
VSH mm/or
2,010,0
2,015,0
Volumul total al eritrocitelor
n sngele integral
0,4000,480%
0,360,42%
(hematocritul)
Rezistena osmotic a eritroci- Maximal: sol. 0,360,32% clorur de sodiu
telor
Minimal: sol. 0,480,46% clorur de sodiu
Volumul masei sanguine
circulante
5,06,0 l (58% din masa corporal)
Tabelul 2
79
Intervalele de referin
Vrsta
Eritrocitele
(x 1012/l)
Nouscu i
4,16,7
MCV
(fl)
MCH
(pg)
RDW
(%)
150240
4470
102115
3339
13,018,0
105140
3242
7288
2430
11,516,0
4,05,3
115145
3343
7690
2531
11,515,0
29 ani
Hb (g/l)
1017 ani
rba i
Femei
4,25,6
125161
3647
7895
2632
11,514,0
4,15,3
120150
3545
7895
2632
11,514,0
> 18 ani
rba i
Femei
4,76,0
135180
4252
78100
2731
11,514,0
4,25,4
125160
3747
78100
2731
11,514,0
Tabelul 3
toase
Tipurile de leucocite
Con inutul
(%)
Bazofile
Eozinofile
Neutrofile nesegmentate
Neutrofile segmentate
Monocite
Limfocite
01
0,55
14
4772
311
1937
00,065 x 109
0,020 x 1090,300 x 109
0,040 x 109 0,300 x 109
2,000 x 1095,500 x 109
0,090 x 1090,600 x 109
1,200 x 1093,000 x 109
Not . Formula leucocitar exprim coninutul diferitor tipuri de leucocite n procente. Date mai sigure pot fi obinute la calcularea valorilor absolute, deci a coninutului fiecrui tip de leucocite ntr-un volum de snge.
80
Tabelul 4
Valorile critice ale rezultatelor cercet rilor hematologice
care necesit interven ii clinice prompte
Valorile critice
Analitul
nivel sc zut
Retuculocite
nivel crescut
>20%
Ht (hematocritul)
<20%
>60%
Hb
< 70 g/l
200 g/l
Numrul trombocitelor
(aduli)
Numrul trombocitelor
(copii)
<40,0109/l
>1000,0109/l
<20,0109/l
>1000,0109/l
Numrul leucocitelor
<2,0109/l la un pacient
primar sau cu devierea de
>50,0109/l la
1,0109/l n comparaie pacientul staionar
cu analiza precedent cu
valorile 4,0109/l
Frotiul de snge
periferic
Not . Valorile critice, obinute n urma investigaiilor de laborator, indic necesitatea unei intervenii clinice prompte. De asemenea, orice modificare brusc poate avea
aceeai semnificaie. Acestea mai poart i numele de valori de aciune sau valori de revenire automat. Valorile critice variaz n funcie de laboratorul, care efectueaz analizele
respective, de vrsta pacientului, dar i de ali factori.
Tabelul 5
Corpii cetonici i produ ii intermediari ai glicolizei n snge
Corpii cetonici
Acidul lactic
Acidul piruvic
0,130,17 mmol/l
0,61,7 mmol/l
46114 mol/l
81
Valorile de referin
Tabelul 6
ale unor indici ai metabolismului azotic
Indicii metabolismului
zotic
Amoniac
Ureea: nou-nscui
copii pn la 14 ani
aduli: B < 60 ani
F > 60 ani
Acidul uric:
copii
B
F
Creatinina:
nou-nscui (14 zile)
copii pn la 1 an
adolesceni
aduli: B
F
Indicanul
Nivelul moleculelor cu masa
medie
Unit i SI
Unit i nvechite
1266 mol/l
10110 g/dl
1,44,3 mmol/l
1,86,4 mmol/l
3,58,3mmol/l
2,97,5 mmol/l
2040 mg%
0,120,32 mmol/l
0,210,42 mmol/l
0,150,35 mmol/l
2788 mol/l
1835 mol/l
4488 mol/l
53106 mol/l
4497 mol/l
0,873,13 mol/l
0,220,26 un. conv.
4,08,5 mg%
2,87,5 mg%
1,02,0 mg%
0,020,08 mg%
0,220,26 un.conv.
Tabelul 7
Unit i SI
Unit i nvechite
Sodiu
130150 mmol/l
130150 mEq/l
Potasiu: aduli
copii
Calciul total: aduli
copii
Calciul ionizat:
nou-nscui
aduli
> 60 ani
3,55,3 mmol/l
3,44,7 mmol/l
2,102,55 mmol/l
2,202,70 mmol/l
3,65,4 mEq/l
Magneziu
0,71,2 mmol/l
1,92,2 mg%
95110 mmol/l
035 mmol/l
3060 mmol/l
60200 mmol/l
95105 mEq/l
811 mg%
1,001,18 mmol/l
1,121,23 mmol/l
1,131,30 mmol/l
82
0,871,45 mmol/l
1,451,78 mmol/l
130156 mmol/l
12,525,12 mol/l
11,022,0 mol/l
12,624,3 mol/l
78 mol/l
921 mol/l
929 mol/l
727 mol/l
Continuare
24 mg%
Tabelul 8
Gazele sanguine
Valorile normale ale presiunii par iale a oxigenului
din sngele arterial (PaO2) n func ie de vrst
Vrsta (ani)
2029
3039
4049
5059
6069
Valoarea medie a
PaO2 (mm Hg)
95
90
86
82
78
Varia iile
80110
78108
75104
71100
6795
Not . Valoarea teoretic normal a PaO2, n funcie de vrst, poate fi calculat dup formula propus de Nunn (1977): PaO2 = 102 (0,33 x vrsta n ani); J. Chretien,
J. Marsac. Pneumologie. Ed. Masson, Paris, 1990, 533 p.
Bioxidul de carbon
Valoarea normal a presiunii pariale a bioxidului de carbon n
sngele arterial (PaCO2) variaz de la 35 pn la 45 mm Hg (4,76,0 kPa),
n medie 40 mm Hg (5,3 kPa). PaCO2 este unicul indice respirator al
ba-lanei acido-bazice.
Balan a acido-bazic a sngelui
Balana acido-bazic este o constant fiziologic, meninerea creia are importan major pentru activitatea vital a organismului i se
ca-racterizeaz prin urmtorii indici: pH, PaCO2, bicarbonatul actual i
cel standard, bazele tampon, excesul de baze tampon i coninutul total
de CO2.
83
Prin indicele pH se nseamn logaritmul zecimal negativ al concentraiei molare a ionilor de hidrogen: pH = lg [H+]. PH-ul caracterizea-z mrimea reaciei active a sngelui (exprim aciditatea sau bazidicita-tea sngelui).
Bicarbonatul actual (AB) sau concentraia anionului HCO3- depind
de coninutul CO2 i poate varia (crete sau scadea) n tulburrile respiratorii.
Bicarbonatul standard (SB) este concentraia HCO3-, determinat
n condiii standarde: PaCO2 = 40 mm Hg (5,3 kPa), temperatura corpului 37oC i saturaia complet a hemoglobinei cu oxigen. Acest indice
are o nsemntate diagnostic mai mare, dect AB, deoarece el oglindete dereglrile metabolice ale balanei acido-bazice a sngelui.
Bazele tampon (BB) exprim concentraia tuturor bazelor, care intervin n captarea ionilor de H+, n special a bicarbonailor i a proteine-lor, n sngele complet oxigenat. Importana lor diagnostic este mino-r, deoarece acest indice oscileaz n limite mari, chiar i n condiii
fi-ziologice.
Excesul de baze tampon (BE) este cel mai important indice al balan-ei acido-bazice sanguine. El caracterizeaz, n ansamblu, devierea
ioni-lor sistemelor tampon i indic originea deteriorrii balanei acidoba-zice. Are valori pozitive n alcalize i valori negative n acidoze.
Coninutul total al CO2 n snge (TCO2) este suma AB + (PaCO2
0,03) i are o importan diagnostic minor.
Valorile normale ale indicilor balanei acido-bazice sunt prezentate n tabelul care urmeaz. Cei mai importani indici pentru diagnosticare sunt: pH, PaCO2, SB, BE i BB.
Tabelul 9
Valorile normale ale indicilor balan ei acido-bazice
Indicii
pH
PaCO2
AB (bicarbonat actual)
SB (bicarbonat standard)
BB (baze tampon)
BE (exces de baze tampon)
Valorile normale
7,357,45
3545 mm Hg
18,323,4 mmol/l
2125 mmol/l
4652 mmol/l
(2,3)(+2,3) mmol/l
85
Valorile de referin
Tabelul 10
ale unor indici biochimici ai serului sanguin
Indicii
Bilirubina:
total
conjugat
Proteina total
Glucoza: nou-nscui (1 zi)
nou-nscui (>1zi)
copii
aduli: < 60 ani
> 60 ani
> 70 ani
Feritina: B
F
Lipide
-lipoproteide
Colesterol total (CT):
nou-nscui
copii < 1 an
214 ani
aduli
HDL colesterol:
copii 014 ani
aduli: B
F
LDL-colesterol:
< 19 ani
2039 ani
4049 ani
5059 ani
6069 ani
> 70 ani
Trigliceride (TG):
copii < 5 ani
copii > 5 ani
aduli < 40 ani: B
F
> 40 ani: B
F
Unit i SI
8,520,5 mol/l
pn la 5 mol/l
6585 g/l
2,223,33 mmol/l
2,784,44 mmol/l
3,335,55 mmol/l
3,895,83 mmol/l
4,446,38 mmol/l
4,616,10 mmol/l
15200 mkg/l
12150 mkg/l
48 g/l
1,32,6 mmol/l
1,834,94 mmol/
3,115,14 mmol/l
3,97,2 mmol/l
0,781,68 mmol/l
0,781,81 mmol/l
0,782,10 mmol/l
Unit i nvechite
0,51,2 mg%
pn la 0,3 mg%
6,58,5 g%
4060 mg/dl
5080 mg/dl
60100 mg/dl
70105 mg/dl
80115 mg/dl
83110 mg/dl
400800 mg%
3555 un. conv.
144250 mg/dl
3065 mg/dl
3070 mg/dl
3080 mg/dl
1,553,89 mmol/l
1,554,10 mmol/l
2,074,92 mmol/l
2,335,40 mmol/l
2,595,70 mmol/l
2,465,34 mmol/l
0,11,11 mmol/l
0,351,56 mmol/l
0,503,21 mmol/l
0,451,41 mmol/l
0,633,37 mmol/l
0,502,79 mmol/l
86
50150 mg%
Continuare
Acizi sialici
2,02,33 mmol/l
Seromucoizi (seroglicoizi)
0,220,28 g/l
Hemoglobina glicat
(glicolizat) (Hb A1C)
Ceruloplasmin
0,0400,080, parte
a HB
300380 mg/l
Tabelul 11
Proteinograma normal
Frac ia
Albumine
Globuline
alfa-1
alfa-2
beta
gama
Coeficientul A/G
56
44
3,9
8,8
13,0
18,5
4863
37,451,8
2,75,1
7,410,0
11,715,3
15,621,4
1,22,0
Con inutul de molecule medii (MM) se calculeaz n uniti ale absorbanei (A).
Valori de referin: A254= 0,210 0,280 (0,245 0,02);
A280= 0,300 0,380 (0,34 0,03);
Tabelul 12
Clasificarea proteinelor fazei acute a inflama iei
dup gradul de cre tere a concentra iei
Nr.
Grupa
1.
Reactanii principali ai
fazei acute, cu creterea
concentraiei de 20 1000
ori timp de 612 ore
Proteina
Proteina C reactiv
(PCR)
Proteina amiloid A
seric (SAA)
87
Valorile de
referin
(g/l)
<0,003
0,0010,030
Continuare
2.
Creterea moderat a
concentraiei (de 25 ori)
timp de 24 de ore
3.
Creterea nesemnificativ
a concentraiei (+20
+60%) timp de 48 de ore
Reactanii neutri ai fazei
acute, nivelul lor se
menine n limitele
valorilor de referin
4.
5.
Reactanii negativi ai
fazei acute, care manifest
o tendin de scdere a
nivelului lor timp de 12
48 de ore
Alfa1-antitripsina
Alfa1-antichimotripsina
Alfa1-glicoproteina acid
Haptoglobina
Fibrinogenul
C3- complement
C4-complement
Ceruloplasmina
IgG
IgA
IgM
Alfa2-macroglobulina
Albumina
Prealbumina
Transferina
Fibronectina
ApoA-lipoproteina
Proteina care leag
retinolul
1,43,2
0,30,6
0,41,3
0,53,2
2,03,5
0,50,9
0,10,4
0,20,5
8,020,0
0,94,5
0,62,5
1,23,2
3753
0,250,45
2,34,3
<0,3
1,02,2
0,030,06
Tabelul 13
Importan a diagnostic a doz rii glucozei n materialul biologic
rsta
< 50 de
ani
Materialul
biologic
Intervalele de
referin
(normale)
Sngele capilar
i sngele venos
3,55,7 mmol/l
Plasma
sanguin
>50 de
ani
Sngele capilar
i sngele venos
Plasma
sanguin
Tulburarea
toleran ei la
glucoz
Pn la
7,0 mmol/l
Diabetul
zaharat
(DZ)
>7,0
mmol/l
Pn la
7,2 mmol/l
> 7,2
mmol/l
Pn la
7,2 mmol/l
Pn la
7,8 mmol/l
> 7,2
mmol/l
> 7,8
mmol/l
la glucoz (TTG)
Unit i SI (mmol/l)
n norm
DZ
3,95,8
> 6,4
6,79,4
3,96,7
11,1
7,8
100140
70120
Tabelul 15
Caracteristica testului de toleran la glucoz (TTG)
n norm i la pacien ii cu DZ n func ie de v rst
Pn la 50 ani
TTG
dup
60 min
Dup 50 ani
dup
120 min
< 6,6 mmol/l
dup
60 min
n norm
Suspect
< 11 mmol/l
Diabet
zaharat
> 11 mmol/l
89
dup
120 min
Tabelul 16
Indicii metabolismului lipidic
Caracteristica lipoproteinelor
Propriet ile
Densitatea
Diametrul (nm)
Mobilitatea
electroforetic
Locul formrii
Funcia de baz
CM
VLDL
IDL
LDL
HDL
0,95
0,961,006 1,0071,019 1,021,063 1,0641,21
1001000
43
27
22
8
Rmn
Pre-beta
BetaBeta
Alfa
la start
flotante
Intestin
Ficat
Catabolis- Catabolis- Ficat, intestin,
mul
mul
catabolismul
VLDL
VLDL
CM iVLDL
prin IDL
Transpor- Transpor- PredeceTranspor- Transportul n
tul TG
tul colestul TG sorul LDL
revers al
exogene endogene
terolului
colesterolului
Componena
TG
Colesterol
Fosfolipide
Proteine
Apoproteine
90%
5%
4%
1%
A, B48,
C, E
65%
15%
10%
10%
B100,
C, E
20%
25%
35%
20%
B100, E
5%
50%
25%
20%
B100
5%
20%
25%
50%
A, C, E
Tabelul 17
Valorile optime ale indicilor lipidogramei
pentru popula ia Europei cu vrsta peste 20 ani
(Recomandrile Societii Europene pentru studierea aterosclerozei,
versiunea III)
Indicii
(mmol/l)
Colesterol total
LDL-colesterol
HDL-colesterol
G
Pentru
celelalte
persoane
< 5,0
< 3,0
> 1,0 (B)
> 1,2 (F)
< 1,7
Ghidul Societii Europene pentru prevenirea maladiilor cardiovas-culare, n practica clinic din 2003, indic urmtoarele valori utile
ale in-dicilor lipidogramei:
Tabelul 18
Colesterol total (CT)
LDLcolesterol
HDLcolesterol
HDLcolesterol
TG
<5 mmol/l
<3 mmol/l
>1,0 mmol/l (B)
>1,3 mmol/l (F)
<1,7 mmol/l
Profilaxia
secundar **
<5,2
<5,0
LDLcolesterol (mmol/l)
<3,5
<3,0
HDLcolesterol (mmol/l)
> 1,1
> 1,1
Trigliceride (mmol/l)
<2,0
<2,0
Parametrii lipidogramei
91
Tabelul 20
Criteriile de dezvoltare a complica iilor vasculare
la pacien ii cu diabet zaharat tip II
(Grupul de experi europeni pentru studierea diabetului zaharat, 1998)
Parametrii
Riscul
lipidogramei
redus
Colesterol total
<4,8
(mmol/l)
LDL-colesterol
<3,0
(mmol/l)
HDL-colesterol
> 1,2
(mmol/l)
Trigliceride (mmol/l) <1,7
Riscul
macroangiopatiilor
4,86,0
Riscul
microangiopatiilor
>6,0
3,04,0
>4,0
1,01,2
<1,0
1,72,2
>2,2
Tabelul 21
Categoria de risc
Risc foarte nalt: SCA
sau CPI cu DZ, FR
multipli
Risc nalt: CPI sau
echivalentul de risc
pentru CPI (peste 20%
la 10 ani)
Risc moderat nalt: 2+
FR (1020% la 10 ani)
LDL- int
Ini ierea
modific rii
stilului de via ,
cnd LDL este:
<2,6 mmol/1
>2,6 mmol/1
>2,6 mmol/1
Ini ierea
terapiei medicamentoase,
cnd LDL este:
>3,4 mmol/1;
1,83,4 mmol/1
(opional)
>4.1 mmol/1
> 4,7 mmol/;
4,14,6 mmol/1
(opional)
92
Tabelul 22
Clasificarea dislipidemiilor dup Fredrickson (OMS, 1970)
Fenotipul
I
IIa
IIb
III
IV
ConcenConcentra ia
Modific rile
tra ia Ateroge- Frecven a
colesterolului
electroforetice
triglice- nitatea relativ
plasmatic
ridelor
Chilomicronii
Hiper-chiloNormal sau
++++
Rar
<1%
micronemie
+
Hiper-betaLDL
++
Normal +++
10%
lipoproteinemie
Hiper-pre-beta,
LDL i VLDL
hiper-beta++
++
+++
40%
lipoproteinemie
Lipoproteinele
majorate
Hiper-beta
++
+++
(banda lat)
Hiper-pre-betaVLDL
Normal sau + ++
lipoproteinemie
HiperchilomicChilomicroni ronemie, hiper+ sau ++
++++
sau VLDL
pre-beta lipoproteinemie
IDL
+++
<1%
45%
5%
Tabelul 23
Modific rile lipidelor i ale claselor de lipoproteine (LP)
n diferite tipuri de hiperlipoproteinemii (HLP)
Tipul de
I
II
II
III
IV
V
HLP
Modificrile
T,
T,
tipurilor de
G
T
G
G
G
G
lipide
Modificrile
VLDL,
Prezena
LDL,
Prezena
tipurilor de
LDL
VLDL Prezena
CM
VLDL IDL
LP
CM
Valorile critice
nivel sc zut
nivel crescut
Nu exist
> 40 mol/l
Nu exist
> 200 U/l
Nu exist
>300 mol/l
< 1,5 mmol/l
< 80 mmol/l
Nu exist
Nu exist
>3,2 mmol/l
>115 mmol/l
>5 % din activitatea
total a CFK
>450 mol/l
>5,4 mmol/l
>27,75 mmol/l
>16,65 mmol/l
>1,9 mmol/l
>6,2 mmol/l
>8,0 mmol/l
>160 mmol/l
>0,1 g/l
>1,6 g/l
>28,6 mmol/l
>7,2 mmol/l
>13,9 mmol/l
>7,7 mmol/l
>90 g/l
Nivel crescut
Puroi, snge sau proteine > 2+
94
Tabelul 25
Echilibrul acido-bazic (EAB) n sngele arterial sau capilar
PaO2 (aduli)
< 40 mm Hg
Nu exist
PaO2 (nou-nscui)
< 37 mm Hg (DS=7) 92 mm Hg (DS=12)
pH
< 7,2
>7,6
PaCO2
< 20 mmHg
> 70 mm Hg
Bicarbonai
< 10 mmol/l
>40 mmol/l
Tabelul 26
Activitatea enzimelor serice (valorile de referin )
Enzimele, metoda
Unit i SI
Alaninaminotransferaza
(ALT) metoda cinetic
Aspartataminotransferaza
(AST) metoda cinetic
alfa-amilaza (metoda amilo
clastic)
alfa-amilaza cu substratul
cromogen para-nitrofenilmaltoheptaozida
alfa-amilaza cu substratul
cromogen CNP-G3(2-cloro- 4nitrofenil-maltotriozida)
Fosfataza acid
B 166,7666,7 nmol/s.l
F 116,7583,3 nmol/s.l
B 250666,7 nmol/s.l
F 216,7583,3 nmol/s.l
4,48,3 mg/s.l
Unit i
nvechite
B 1040 U/l
F 735 U/l
B 1540 U/l
F 1335 U/l
1632 g/l/or
13,836,1 nmol/s.l
0,050,13 mmol/l/or
B 0,882,13 m/s.l
F 0,701,63mol/s.l
Copii (317 ani) pn la
5,83 mol/s.l
B < 800 nmol/l/s.
F <580 nmol/l/s.
01 uniti
B 53128 U/l
F 4298 U/l
Copii (317 ani) pn
la 350 U/l
B < 48 UI
F < 35 UI
01 uniti
B 98203,3 nmol/s.l
F 78173,3 nmol/s.l
2,334,67 mol/s.l
B 5,912,2 U/l
F 4,710,4 U/l
140280 U/l
0,281,11 mol/s.l
B 0,652,96 mol/s.l
F 0,462,38 mol/s.l
< 3,40 mol/s.l
< 2,72 mol/s.l
14 mmol/l/or
B 38174 U/l
F 26140 U/l
< 200 U/l
< 160 U/I
Gama-glutamiltranspeptidaza
Aldolaza fructozo-mono
fosfat (cetoaldolaza)
Pseudocolinesteraza (PCE)
(substrat butiriltiocolin)
Lactatdehidrogenaza (LDH),
metoda cinetic
Tripsina
Creatinfosfokinaza (CK),
metoda cinetic
Lipaza (substrat triolein)
(substrat ulei de masline)
95
Tabelul 27
Markerii serici ai infarctului miocardic acut (IMA)
Markerul
seric
Troponina T
Troponina I
CK total
CK-MB
CK-MB-2/
MB-1
Mioglobina
CK-MM-3/
MM-1
Lanurile
uoare ale
miozinei
LDH total
LDH-1
LDH-1/
LDH-2
AST
ALT
Sensibilitatea
Momentul
AmplituValoarea Durata
Specifi- n momentul
n care ncedinea
maxim cre terii
citatea
atingerii
pe s creascre terii
(ore)
(ore)
(%)
valorii
(ore)
(x normal)
maxime (%)
34
46
48
34
612
612
612
16
80
95
5788
93100
> 98
> 98
93100
94100
94
95
24
46
1624
13
69
1224
10
70
7595
10
~2
10
70
7595
38
2435
1015
100
6384
1012
812
48-72
72144
11
814
3
5
88
85
87
4090
>3
9499
6190
46
4888
8997
>6
68
2448
Not . n tabel apar intervale de valori, deoarece studiile efectuate au utilizat diferite perioade de timp scurse de la debutul simptomelor, diferite dimensiuni ale zonelor
infarctate, diferite niveluri pentru stabilirea diagnosticului, diverse loturi populaionale,
diferite instrumente etc.
96
Tabelul 28
Diagnosticul diferen iat al icterelor
Lipsa
stercobilinei
Bilirubi- Urobilinon materiile
genegenuria
IB 25% IB 25% nuria
fecale
ral
(acolia)
Hiperbilirubinemia
Tipurile
icterului
Prehepatic
(hemolitic)
Hepatic
(parenchimatos)
++
++
+/
+/
Posthepatic
(obstructiv)
++
Tabelul 29
ASAT
ALAT
GLDH
LDH
necrotizant
100 X
80 X
80 X
24 X
Ciroz hepatic
stns
anicteicteric
ric
10 X
20 X
1520 X
30 X
35 X
10 X
Ciroz hepatic
activ
Hepatita acut
Hepatit cronic
progresiv
Afec iunile
hepatice
Intoxica ie (CCL4
ciuperci)
97
Investiga ii imunologice
Imunoglobulina G (IgG)
IgG reprezint 75% din imunoglobulinele plasmatice. Ele sunt anticorpii majori, produi n urma contactului secundar cu un antigen.
Strbat endoteliile i placenta i induc pasiv imunitatea la nou-nscut.
Neutralizeaz toxinele bacteriene i funcioneaz ca opsonine (se leag
de suprafaa bacterian, favoriznd fagocitoza).
Scderile semnificative ale IgG, de cauz congenital sau dobndit, cresc susceptibilitatea individual pentru infecii bacteriene.
Creterile monoclonale ale IgG se ntlnesc n multe cazuri de
mielom multiplu, cu un nivel >30g/L, constituind un criteriu nalt de
diagnosticare.
Recomand ri pentru determinarea IgG:
evaluarea imunitii umorale;
diagnosticul i monitorizarea terapiei n mielomul IgG;
estimarea riscului de infecii, n special, la copii i pacienii cu
lim-foame.
Valori de referin (metoda imunoturbidimetric): 7,016,0 g/l.
Interpretarea rezultatelor
Creterea IgG este asociat cu: sarcoidoz, afeciuni hepatice
cronice, boli autoimune, parazitoze, infecii cronice, hiperimunizare,
malnutriie sever disproteinemie, mielom IgG.
Scderea IgG este asociat cu: sindroame cu pierdere de proteine,
sarcin, mielom non-IgG, macroglobulinemie Waldenstrom, aplazie limfoid, leucemie limfatic cronic, agamaglobulinemie, deficien selectiv de IgG.
Imunoglobulina A (IgA)
IgA sunt anticorpii secretori majori. Se gsesc n lacrimi, saliv,
secreii respiratorii, gastrointestinale i urogenitale, n form dimeric
(IgA2). Conin suplimentar 2 lanuri oligopeptice: joncional i secretor
(o glicoprotein). IgA2 este rezistent la aciunea proteolitic i are rol
n aglutinarea bacteriilor, mpiedicnd penetrarea mucoaselor.
Recomand ri pentru determinarea IgA:
evaluarea imunitii umorale;
monitorizarea tratamentului n mielomul IgA.
Valori de referin (metoda imunoturbidimetric): 0,74,0 g/l.
98
Interpretarea rezultatelor
Creterea IgA este asociat cu: mielom IgA, ciroz hepatic, icter
obstructiv, alcoolism, infecii subacute i cronice, LES (la unii pacieni), sarcoidoz (la unii pacieni), sindrom Wiskott-Aldrich.
Scderea IgA este asociat cu: abstinen de la alcool (dup 1 an),
deficit congenital, disgamaglobulinemie, malabsorbie (la unii pacieni),
ciroz hepatic (uneori), otit medie recurent (uneori), mielom nonIgA, macroglobulinemie Waldenstrom.
Scderea IgA i a altor imunoglobuline: agamaglobulinemie dobn-dit i congenital, aplazie timic ereditar, disgamaglobulinemie
de tip I i II la sugar i n prima copilrie.
Imunoglobulina M (IgM)
IgM sunt anticorpii majori, produi n timpul rspunsului imun
primar. Au o structur pentameric, 5 molecule de IgM, fiind legate
printr-un oligopeptid joncional. n majoritatea cazurilor, factorul reumatoid i izoaglutininele (alfa i beta) de grup sanguin ABO aparin
acestei cla-se. IgM reprezint tipul de anticorpi produi iniial n cursul
rspunsului imun i prima clas de imunoglobuline sintetizate de ft
sau nou-nscut. IgM nu traverseaz placenta. Din aceste motive demonstrarea anticor-pilor IgM specifici este util n evaluarea stadiului
infeciei (infecie acu-t: sunt prezeni anticorpii IgM; infecie cronic:
predomin anticorpii IgG) i a probabilitii infeciei congenitale (un
nou-nscut cu anticorpi IgM este infectat; un nou-nscut cu anticorpi
IgG a dobndit transplacen-tar, anticorpii materni).
Recomand ri pentru determinarea IgM:
evaluarea imunitii umorale;
diagnosticul i monitorizarea tratamentului n macroglobulinemia Waldenstrom;
evaluarea probabilitii infeciilor in utero.
Valori de referin (metoda imunoturbidimetric): 0,41,5 g/l.
Valori de alert clinic: la nou-nscut valoarea IgM >0,2 g/l indic stimularea intrauterin a rspunsului imun (boal citomegalic, sifilis, toxoplasmoz, rubeol etc.).
Interpretarea rezultatelor
Creterea IgM este asociat cu: Boala Waldenstrom, afeciuni hepatice, n special, ciroza biliar primitiv, infecii cronice, infecii virale,
tripanosomiaza, malarie, lupus, poliartrit reumatoid, mononucleoza
infecioas.
99
Scderea IgM este asociat cu: sindroame cu pierdere de proteine, mielom non-IgM, agamaglobulinemie, aplazie limfoid, disgamaglobulinemie, leucemie limfatic cronic.
Imunoglobulina D (IgD)
Imunoglobulina D (IgD) este o protein cu masa molecular de
180 kDa, care reprezint 0,25% din totalul imunoglobulinelor serice.
Rolul IgD membranare nu este bine cunoscut, dar se presupune c
aceasta este implicat n modularea diferenierii i proliferrii clonale a
limfocitelor B. Forma seric este un monomer cu dou lanuri grele din
clasa delta (6) i dou lanuri uoare (kappa sau delta), care devine detectabil abia dup vrsta de 6 luni.
Recomand ri pentru determinarea IgD:
diagnosticul mielomului multiplu de tip IgD;
evaluarea imunitii umorale.
Valori de referin (metoda imunoturbidimetric): <100 UI/ml.
Interpretarea rezultatelor
IgD monoclonal este prezent la 1% dintre pacienii cu mielom.
Nivelul crescut al IgD nu poate fi considerat o dovad a existenei unei
proteine monoclonale, pentru aceasta fiind necesare analize ulterioare,
cu ajutorul crora se poate face distincia ntre IgD poli- i monoclonal (imunofixare). Concentraii serice crescute IgD au fost ntlnite n
lepr, tuberculoz, salmoneloz, infecii stafilococice recurente, infecii
virale i n malarie, ns clinic, aceste creteri de anticorpi specifici
IgD nu sunt cunoscute. La pacienii cu boli autoimune a fost raportat
un nivel seric IgD crescut, dar n contextul creterii tuturor tipurilor de
anticorpi (IgG, IgA, i IgM).
Anticorpii antinucleari din clasa IgD au fost depistai la pacieni
cu lupus eritematos sistemic, sindrom Sjogren sau tiroidit autoimun,
iar autoanticorpii IgD s-au nregistrat la unii pacieni cu sclerodermie
sau cu dermatit atopic.
Imunoglobulina E (IgE)
IgE sunt imunoglobuline fixate prin fragmentul Fc pe suprafaa
mastocitelor, cuplarea lor cu antigenul produce degranularea mastocitu-lui, cu declanarea reaciei alergice (tip I, imediat, anafilactic). Ele
dein un rol important n medierea reaciilor alergice, care se produc n
urma expunerii la alergeni a indivizilor susceptibili (atopici).
100
Complementul C4
Complementul C4 este un alt component al sistemului complement,
fiind sintetizat n plmni i n esutul osos. C4 este utilizat doar pe calea clasic de activare a complementului, astfel, n condiiile asociate
cu ac-tivarea doar a cii alternative a complementului, nivelul acestuia
este nor-mal. Concentraiile serice ale C4 reprezint un indicator
sensibil al gradului de activitate a bolii lupice. Deficiena ereditar a C4
este asociat cu riscul crescut al infeciilor cu bacterii piogene.
Recomand ri pentru determinarea C4:
suspiciunea deficitului ereditar sau dobndit (asociat cu afeciuni imunologice, care induc hipercatabolismul complementului: LES, boala serului, hepatita cronic activ, unele glomerulonefrite);
evaluarea gradului de activitate a bolii n LES;
confirmarea diagnosticului de angioedem ereditar, cnd nivelul
de C inhibitor este sczut.
Valori de referin: 0,1 0,4 g/l.
Interpretarea rezultatelor
Creterea complementului C, este asociat cu: condiii maligne, reaciile fazei acute a inflamaiei.
Scderea complementului C4 este asociat cu: sindromul de defre- respiratorie, LES activ, glomerulonefrit acut, sepsis,
crioglobulinemie, deficit ereditar, boli cu complexe imune, angioedem
ereditar, ane-mia hemolotic autoimun.
Proteina C reactiv (PCR)
PCR este un reactant de faz acut, care crete rapid, dar nespecific, n urma leziunilor tisulare i a inflamaie, fiind un indicator mai sensibil i mai prompt dect VSH. Rolul fiziologic al PCR este complex:
printr-un mecanism dependent de calciu se leag de rezidurile
de fosforil-colin ale multor fosfolipide i n special ale polizaharidului C pneumococic (de unde i provine i numele);
se leag de cromatin i histone, avnd rol n clearanceul detritusurilor celulare;
este un factor major de opsonizare, care se leag de fagocite i
accelereaz fagocitarea antigenelor i a microorganismelor;
se leag de fraciunea C1q a complementului, determinnd activarea acestuia pe calea clasic;
102
se leag de lipoproteinele LDL i deine probabil un rol n ndeprtarea acestora de la nivelul plcii aterosclerotice.
PCR este un trigger proinflamator, deoarece stimuleaz producia monocitar de IL1, IL6 i INFa. Nivelul PCR poate nregistra
creteri foarte mari (de 100 de ori sau chiar mai mult), dup traumatisme severe, infecii bacteriene, inflamaii, intervenii chirurgicale sau
dup proliferri neoplazice.
Recomand ri pentru determinarea PCR:
evaluarea gradului de activitate a afeciunilor inflamatorii;
diferenierea bolii Crohn (PCR crescut) de colita ulceroas (PCR
sczut) i a poliartritei reumatoide (PCR crescut) de boala lupic necomplicat (PCR sczut);
detectarea precoce a complicaiilor postoperatorii (infecii oculte);
detectarea rejetului grefelor;
depistarea infeciilor intrauterine asociate cu ruptura prematur
de membrane;
evaluarea extinderii sau a reinfarctizrii dup IMA;
monitorizarea tratamentului antibiotic n infeciile bacteriene;
monitorizarea terapiei antiinflamatorii n bolile reumatice.
Valori de referin: < 3 mg/l.
Creterea PCR reprezint rspunsul nespecific la inflamaii i la
infecii. Pentru estimarea riscului cardiac se recomand folosirea unui
alt tip de test PCR ultrasensibil (high sensitive-PCR), care poate
detecta nivelurile mai mici ale PCR.
Tabelul 30
Valorile unor indici imunologici
Indicii
Reacia Waaler-Rose
Testul expres (latex-aglutinaia)
Antihialuronidaza
Antistreptolizina-O
Proteina C-reactiv
Crioprecipitinele
Valorile normale
Sub titrul 1:40
Sub titrul 1:20
Sub 300 uniti convenionale
Sub 250 UI/ml
Lipsete n norm
Lipsesc n norm
Alfa-fetoproteinele
Limfocite T totale
Lipsesc n norm
4666 %
0,7109/l 1,45109/l
103
Continuare
Limfocite T active
2242 %
0,32109/l 0,89109/l
2,426,2 %
0,04109/l 0,46109/l
40,055,0 %
0,51109/l 1,25109/l
5,316,3 %
0,07109/l 0,33109/l
21,036,0 %
0,32109/l 0,76109/l
26 5%
0,57,04109/l
55 4 %
2,15 0,2109/l
Limfocite T termostabile
Limfocite T teofilinrezistente
Limfocite T teofilinsensibile
Limfocite B
Limfocite nule
Neutrofile nule
Activitatea fagocitar a neutrofilelor:
cu latex
cu stafilococ
Complexe imune circulante
47,579,1%
4080%
Sub 100 un. conv.
Tabelul 31
Coagulograma
Indicii
Timpul de sngerare (metoda Duke)
Retracia chiagului sanguin
Indicele de retracie
Timpul de coagulare a sngelui (metoda Lee-Wite)
Timpul de trombin
Protrombina
Raportul internaional normalizat (INR)
Fibrinogenul plasmic
Timpul de recalcificare activat
Timpul de tromboplastin parial activat (TTPA)
Activitatea factorului XIII
Activitatea antitrombinic
Activitatea fibrinolitic
104
Valorile normale
Pn la 4 min
44 65 %
0,4 0,6
5 10 min
28 32 s
80 105%
0,90 1,4
2 4 g/l
(5,9 11,7 mol/l)
50 70 s
38 55 s
70,6 + 15 s
90 110 %
180 260 min
Continuare
Mediul
Valorile
Hormonii hipofizei
Hormonul antidiuretic
Plasm
La osmolaritata = 285mosm/kg
(ADH, vasopresina)
02 ng/ml
Osmolaritatea > 290 mosm/kg
212 ng/ml
Somatotropina (STH)
Ser sanguin Aduli 110 ng/ml
Hormonul de cretere
46465 pmol/l (RIA)
Hormonul luteotrop (LH)
Ser sanguin Prepubertate 212 mUI/ml
Aduli: B 15 mUI/ml
F <30 mUI/ml
Perioada postmenopauzal
Castraia >30 mUI/ml
Corticotropina (ACTH)
Plasm
Orele 810 dimineaa,
Hormonul adrenocorticosanguin
pn la 100 pg/ml (22 pmol/l)
trop
Prolactina
Ser
125 ng/ml (0,410 nmol/l)
Stomatomedina
Ser
Plasm
0,42 unit/ml
Hormonul tireotrop (TTH) Ser
< 10 UI/ml
Hormonul
Ser
Prepubertate 212 mUI/ml
foliculostimulant (FSH)
Aduli:
B 15 mUI/ml
F 130 mUI/ml
Perioada postmenopauzal
Castraia 30200 mUI/ml
(RIA)
105
Continuare
106
Continuare
Progesteronul
Testosteronul total
Gonadotropina horionic
(B-subunitatea)
Gastrina
Pepsinogenul I
Hormonii sexuali
Ser
F faza folicular 0,21,5 g/ml
faza luteal 632 ng/ml
sarcina > 24 ng/ml
B < 1 ng/ml (3,2 nmol/l)
Ser
Prepubertate: <100 ng/dl
Aduli: B 3001000 ng/dl;
F 2080 ng/dl;
Faza luteal, pn la 120 ng/dl
Ser
B 1030 ng/dl
F 0,32 ng/dl
Ser
B 1234 ng/dl
F (ciclul menstrual)
110 zi 2468 pg/ml
1120 zi 50300 pg/ml
2130 zi 73149 pg/ml
Hormoni placentari
Ser
B < 9 mUI/ml
Femei gravide (dup implantarea
ovocitului > 10 mUI/ml
B, F negravide < 0,2 g/dl
(< 7 nmol/l)
Stomac
Ser
Pn la 100 pg/ml(47 pmol/l)
Ser
25100 ng/ml
Tabelul 33
Lichidele
Alimentele dense
Oxidarea
cantitatea
l
%
1,2
48
1,0
40
0,3
12
n total
2,5
sursa
100
Eliminarea
cantitatea
organele
l
%
Plmnii
0,5
20
Pielea
0,5
20
Rinichii
1,4
56
Sistemul digestiv
0,1
4
2,5
100
107
Tabelul 34
Caracteristicele generale ale urinei
Indicii
Cantitatea timp de 24 de ore
Densitatea
Culoarea
Transparena
Reacia
Aciditatea titrat
Reacia pH real
Proteine
Glucoza
Acetona
Corpii cetonici
Bilirubina
Urobilinoizii
Amoniacul
Hemoglobina
Valorile normale
10002000 ml
10151030
Culoarea paiului
Transparent
Acid
1030 ml 0,1 M NaOH la 100 ml urin
5,07,0
0 0,002%
0
0
0
0
0
0
0
Tabelul 35
Norma
03 n cmpul de viziune
Nu se depisteaz
Nu se depisteaz
13 n cmpul de viziune
0 unici n cmpul de viziune
Nu se depisteaz
Tabelul 36
Examenul cantitativ al sedimentului urinar
(metoda Neciporenko)
Indicii
Leucocite
Eritrocite
Cilindri
Valorile normale
n 1 ml urin
n 1 l urin
< 4000
< 4,0106
< 1000
<1,0106
<20
< 20103
Tabelul 37
Probele func ionale renale
Func ia
Acomodare
Filtraie
Absorbie
Proba
Acuatic
Folgard
Caracteristica
Determinarea cantitii i a densitaii urinei,
recoltate n decursul a
4 ore dup administrarea a 1,5 l de ap
Valori normale
Cantitatea de ap administrat trebuie s fie eliminat n timp de 4 ore
n primele ore, densitatea
urinei nu depete 1004,
iar dup 48 ore, ea
atinge 10201030
De conDeterminarea cantitii 300500 ml de urin
centrare
i a densitii urinei
timp de 24 de ore, cu
Folgard
recoltate n condiiile densitatea de 10271030
alimentrii n s
Zimniki
Determinarea cantitii Densitatea variaz n
i a densitii urinei, n limitele de la 10011004
poriuni recoltate peste pn la 10201030
Diureza de zi constituie
fiecare 3 ore timp de
2/3 din cantitate timp de
24 de ore
24 de ore
Determina- Dup creatinina
65120 ml/min
rea clearen- endogen
Reabsorbia apei 9799%
celui
creatininei
Tabelul 38
Examenul coprologic
Cantitatea
Consistena
Coloraia
Reacia
Continuare
Mucus
Snge
Resturi alimentare
nedigerate
Grsimi
Celuloz:
Flor iodofil
Elemente morfologice
Nu se depisteaz
Nu se depisteaz
b) Examenul microscopic
Fibre musculare: n cantiti mici, digerate i
nedigerate (cu pstrarea striaiei)
esut conjunctiv: puin, se coloreaz n galben (reacia xantoproteic)
Amidon (granule): puin, se coloreaz n
albastru nchis (reacie cu soluie Lugol)
Neutre: lipsesc
Acizi grai: n cantiti mici, sub form de
picturi (se coloreaz n albastru n prezena
albastrului de metilen) sau ace fine i lungi
(la adugarea acidului acetic i la nclzire
uoar se transform n picturi)
Spunuri: puine, n form de grmezi neregulate i ace scurte (la adugarea acidiului
acetic i la ncalzire se transform n
picturi).
Digerabil: lipsete
Indigerabil: n cantiti diferite
Lipsete
Epiteliu plat: puin
Epiteliu cilindric: puin
Leucocite: lipsesc
Snge: lipsete
Mucus: lipsete
Tabelul 39
Por iunea A
Duodenal
20 34 ml
Galben-aurie
Por iunea C
Hepatic
30 ml (1 ml/min)
Galben-aurie
Transparent
Puin vscoas
7,27,62
10081012
Por iunea B
Vezicular
30 60 ml
Brun sau verdenchis
Transparent
Vscoas
7,337,78
10261032
Transparena
Consistena
PH-ul
Densitatea
Bilirubina
(mol/l)
230 20
650 60
340 25
110
Transparent
Puin vscoas
7,48,0
10081012
Continuare
Complexul
lipidic (g/l)
Colesterol
(mmol/l)
Proteine (g/l)
2,2
7,7
4,7
0,400,55
1,201,55
0,500,70
3,64,6
3,44,0
Tabelul 40
111
112
________________________________
_________________________
* . . , , . 29, ,1963.
c. 971 .
113
Fig. 3. Spirogram
Fig.13. Spirograma.
n majoritatea cazurilor, utilizarea spirografiei cu determinarea indicilor eseniali, capacitatea vital (CV), volumul expirator maxim n
prima secund (VEMS) i indicele Tiffeneau, este suficient pentru
apre-cierea tipului (obstructiv, restrictiv sau mixt) i gradului (moderat,
im-portant, sever) disfunciei ventilaiei externe.
CV este volumul de gaz eliminat din plmni ntr-o expiraie maxim neforat, care urmeaz dup o inspiraie maxim, pacientul nefiind limitat n timp. VEMS-ul este volumul de aer eliminat din plmni
n prima secund a unei expiraii complete i forate. Indicele
Tiffeneau reprezint raportul dintre VEMS i CV i se calculeaz dup
formula: Indicele Tiffeneau (%) = VEMS/CV 100.
Majoritatea valorilor normale ale indicilor funcionali pulmonari
variaz n funcie de sex, vrst i nlime. De aceea, n practica medical cotidian, ei se exprin n % din valoarea teoretic.
Valoarea indicelui n % din valoarea teoretic = (Valoarea actual
a indicelui x 100)/valoarea teoretic a indicelu.
CV actual se determin cu ajutorul spirografului, iar CV teoretic
este o valoare ideal pentru subieci, n funcie de sex, vrst, greutate,
care poate fi gsit n tabele speciale sau calculat dup formulele:
brbai: CVt = nlimea (cm) 0,052 vrsta (ani) 0,028 3,2;
femei: CVt = nlimea (cm) 0,049 vrsta (ani) 0,019 3,76.
115
Bucla flux-volum
O alt metod de apreciere a ventilaiei pulmonare este analiza buclei flux-volum. Avantajul acestor metode const n posibilitatea studiului complex al interrelaiilor fluxului i volumului. Msurarea acestor indici, n timpul manevrei de expiraie i inspiraie forat, este mai
fiziologic i mai relevant. Bucla flux-volum este generat de un spirometru electronic, prin nregistrarea fluxului i volumului n timpul
inspiraiei i expiraiei forate. Imaginea buclei flux-volum normale i a
celei caracteristice pentru dereglrile de tip restrictiv i obstructiv a
ventilaiei pulmonare sunt prezentate, respectiv, n figurile 78.
118
Bibliografie
1. Matcovschi S., ern E. Explorrile funcionale ale sistemului respirator.
Chiinu, 2003, 30 p.
119
Aparatul bodipletismograf se utilizeaz pentru cercetri aprofunda-te la diagnosticarea bolilor pulmonare, determinarea tipului i gradului insuficienei respiratorii, pentru diferenierea mai precis a modificrilor obstructive i restrictive ale sistemului bronhopulmonar prin
interme-diul analizei structurii volumelor statice, concomitent cu aprecierea altor parametri, ca ITGV volumul de aer intratoracic, RV
volumul rezi-dual, TLC capacitatea pulmonar total, FRC
volumul pulmonar rezidual funcional, Rtot rezistena cilor
respiratorii.
120
121
Timpul marcat prin intervale (ntre dou linii verticale) este de 0,04 s.
b. Schema analizei ECG i normativele
1. Analiza ritmului cardiac i conductibilitii
Regularitatea: ritm regulat cu intervale identice RR 10% de la
media RR.
FCC = 60 : RR /min (n cazul ritmului regulat), tahicardie 100/min,
bradicardie 60/min.
Conduc torul ritmului cardiac: ritm sinusal P(+) n derivaiile
II, III, naintea fiecrui complex QRS.
_______________
*Dudea C. Electrocardiografie teoretic i practic. Editura medical.
Bucureti, 1981, p. 248.
122
Variantele normei:
normal de la +30 pn la +69;
vertical de la +70 pn +90;
orizontal de la 0 pn +29;
deviaia axului spre dreapta de la +91 pn la +180;
deviaia axului spre stnga de la 0 pn la 90.
3. Determinarea rotaiei AEC n plan frontal [determinarea morfologiei QRS n V6 i localizarea zonei de tranziie (ZT)].
123
4. Analiza undei P determinarea amplitudinii, a duratei, a polaritii i a morfologiei undei P n I, II, III i V1.
Norma: P<0,10 s: P 2,5 MM; P n I, II, aVF, V2V6
ntotdeauna (+); P n aVR ntotdeauna (); P n III i aVL poate fi (+),
() sau ().
5. Analiza complexului QRS determinarea amplitudinii i a duratei Q, R i S, conturul i morfologia.
Norma: QRS = 0,08 0,10 s; unda Q 0,03 s < 1/4 R; R max n
V4; Zona de tranziie n V3.
2. Complexe lente (de sc pare) ritm neregular, complexe ectopice izolate (din atrii, jonciunea A-V sau ventriculi); R-R anterior este
prelungit, R-R ulterior este scurtat.
3. Ritmt lent (de sc pare) orice ritm ectopic regulat cu FCC
60/min.
4. Ritm ectopic rapid (tahicardii non-paroxistice) orice ritm
ectopic regulat non-paroxistic cu FCC de la 90 pn la 130/min.
5. Extrasistolie (ES) orice complex ectopic precoce.
5.c. ES ventricular: complexe QRS > 0,12 s, bizare sau morfologie bizar, RS-T i T sunt discordante cu QRS; P lipsete; pauza
compensatorie (PC) este complet.
8. Fibrila ia atrial ritm neregulat, ventricular, P lipsete, prezena undelor de fibrilaie atrial cu frecvena de 350700/min).
Inferior
Strict posterior
Inferolateral
Inferior ntins
Devia iile
V1V3
V3,V4
I, aVL, V5,V6
V24V26 i/sau V34V36
I, aVL, V1V6
n IM anterior ntins sunt posibile subdenivelri , ST reciproce n oglind i + nalt n III i aVF
III, aVF, II
V7V9
V5, V6, III, aVF
III, aVF, II, V5, V6, V7V9
n IM inferior ntins sunt posibile creterea R
reciproc, depresia RST i + nalt n V1V3
127
Subdenivelare
descendent
Subdenivelare
cu pant
ascendent
Subdenivelare
RST
128
129
130
Dimensiunile VS
Axa lung parasternal
(DTD)
(DTS)
Volumul VS n diastol axa lung
parasternal (VTD)
Volumul VS n sistol axa lung
parasternal (VTS)
Volumul VS n diastol apical 4 camere
(VTD)
Grosimea septului interventricular (SIV)
peretelui posterior VS (PP)
Valorile normale
1426 mm (13+/1 mm/m)
2134 mm (15+/2 mm/m)
1724 mm (1016 mm/m)
Anteroposterior: 2345 mm (1624 mm/m)
Longitudinal: 3461mm (2335 mm/m)
Lateromedial: 2545 mm (1624 mm/m)
Aria:
10,217,8 cm
Volumul:
< 29 ml/m
Diastol: 4656 mm
Sistola: 3143 mm
59 157 ml (3575 ml/m)
18 68 ml (1230 ml/m)
11227( 65193) ml brbai
89 20 (59136) ml femei
610 mm
610 mm
131
Continuare
Dimensiunea VD:
ax lung apical (diametrul telediastolic)
(DTD)
apical DTD
Peretele anterior VD
Inelul tricuspidian
Artera pulmonar (AP) la inel
Trunchiul AP
Vena cav inferioar
Viteza de propagare a fluxului mitralapical (Vp)
1931 mm
> 60% (dup Teichgolz)
>50% ( dup Simpson)
30%
4,07,0 l/min
2,84,2 l/min/m
1,2 0,1s
53+/13%
69+/23%
1,75/s
18144gr. la brbai
12842 gr. la femei
Longitudinal: 3449 mm
Lateromedial: 2945 mm
Aria: 11,316,7 cm
Bazal: 2,02,8 cm
Mijloc: 2,73,3 cm
Apical-bazal: 7,1 7,9 cm
<5 mm
1829 mm
1022 mm
927 mm
20 mm
50 cm/s
Tabelul 44
Parametrii func iei sistolice VS,VD
la evaluare prin metoda 2D Doppler pulsat, continuu, tisular
Parametrii
Anomaliile de cinetic parietal a
pereilor VS
Variantele
1 normal
2 hypokinetic
3 akinetic
4 diskinetic
5 anevrism
Imaginea
2D
2D
ngroarea parietal
Norma 1,75/s
2D
Funcia sistolic a VD
Normal,
Deprimat: uor, moderat, sever
2D
132
Continuare
Doppler
continuu
Doppler
pulsat
Doppler
tisular
pulsat
M-mode
color
133
Fig 23. Distribu ia vasculariza iei coronariene [prin artera coronariana dreapt (RCA), artera coronariana stng (LAD), artera circumflex (CX)] la nivelul segmentelor VS (2).
Tabelul 45
Valorile normale ale func iei diastolice a VS
estimate prin Doppler pulsat, tisular
(Hirata K., Watanabe H., 1997, M. K. , 2010)
Parametrii
Velocitatea maxim a umplerii
diastolice precoce ( unda E)
Velocitatea maxim a umplerii
diastolice tardive prin contracie atrial
( unda A)
Raportul E/A
Normele
50100cm/s
4570 cm/s
1,01,5
10,4 14,9
13,0 28,2
0,6 2,6
0,93,1
134
Imaginea
Doppler
pulsatil
Doppler
pulsatil
Doppler
pulsatil
Doppler
tisular
Doppler
tisular
Doppler
tisular
Continuare
Raportul E/Em
<8
65 20 ms
AT 62 18 ms
DT 73 24 ms
65 20 ms
150220 ms
Doppler
tisular
Doppler
pulsatil
Doppler
pulsatil
Doppler
pulsatil
Doppler
pulsatil
Doppler
pulsatil
Tabelul 46
Disfunc ia diastolic a VS
(Recommendations for the Evaluation of Left Ventricular
Diastolic Function by Echocardiography, 2009)
Parametrii
E/A
E/E' sau E/Em
Em/Am
TRIV (m/s)
TDE (m/s)
S/D
Vp (cm/s)
oar
Moderat
Sever
<1
12
<1
>100
>200
S>D
<45
<1
>2
>15
>1
150200
S<D
<45
< 150
S<D
<45
Normele
0,44/0,10 m/s
0,44/0,11 m/s
Imaginea
Doppler pulsatil
Doppler pulsatil
0,21/0,8 m/s
DurAR <
DurAmitral
>60%
Doppler pulsatil
Doppler pulsatil
Doppler pulsatil
Tabelul 48
136
Tabelul 49
Velocit ile normale transvalvulare
(Recommendations for quantification of Doppler
echocardiography, 2002)
Tipurile velocit ilor
Norme
Velocitatea maxim prin valva mitral
0,61,3 m/s
Velocitatea maxim prin valva tricuspidal
0,30,7 m/s
Velocitatea maxim prin valva pulmonar
0,60,9 m/s
Velocitatea n tractul de ejecie VS
0,71,1 m/s
Velocitatea maxim prin valva aortal
1,01,7 m/s
Tabelul 50
Stenoza aortic
Criteriul
Velocitatea jetului (m/s)
Gradientul sistolic maxim
(mmHg)
Gradientul sistolic mediu
Aria valvular (cm)
Larg
<3
< 30
Moderat
34
30 60
Strns
>4
> 60
< 25
> 1,2
2540
0,751,2
> 40
< 0,75
Tabelul 51
Regurgitarea aortic
Criteriul
Grosimea jetului
Doppler color
Vena contract
Volumul regurgitrii
(ml/bti)
Fracia regurgitrii (%)
Aria orificiului
regurgitant (cm)
Timpul de njumtire a
presiunii (PHT) (ms)
Larg
< 25% din
LVOT
< 0,3
< 30
Moderat
2565% din
LVOT
0,30,6
3059
Sever
> 65% din
LVOT
> 0,6
> 60
< 30
< 0,1
3049
0,10,29
> 50
> 0,3
400
250
Tabelul 52
Stenoza mitral
Criteriul
Normal
Gradientul mediu (mmHg)
Aria valvular (cm)
46
Timpul de njumtire a
presiunii (PHT) (ms)
5070
Larg
<5
2,02,5
>400
137
Moderat
510
1,1 2,0
Sever
>10
<1
<200
Tabelul 53
Regurgitarea mitral
Criteriul
Aria jetului (Doppler color)/
aria atriului stng
Vena contract (cm)
Volumul regurgitrii (ml/btie)
Aria orificiului regurgitant
(cm)/atriul stng
Proximal isovelocity surface
area (PISA)
U oar
Jet mic, < 4 cm
< 20%
<0,3
<30
<20%
Moderat
4 7 cm
2040%
0,30,69
3059
2040%
Sever
>710 cm
>40%
>0,7
60
>40%
<5 mm
69 mm
>9 mm
Tabelul 54
Stenoza tricuspidal
Criteriul
Gradientul mediu (mmHg)
Aria valvular (cm)
Timpul de njumtire a
presiunii (PHT) (ms)
Larg
<3
>3,0
Moderat
35
3,01,1
Sever
>7
<1,0
>190
Tabelul 55
Regurgitarea tricuspidal
Criteriul
Aria jetului
(Doppler-color)
Vena contract (cm)
Aspectul anvelopei
Doppler
Fluxul venos
hepatic
U oar
< 5 cm
< 20% aria
atriul drept
Nu s-a definit
Densitatea sczut, forma
relativ simetric
Moderat
2040% aria
AD
Sever
10 cm
>40% aria AD
>0,7
Densitatea crescut,forma triunghular cu vrf
precoce
Refluxul sistolic
Dominanta
sistolic
Tabelul 56
Stenoza arterii pulmonare (AP)
Criteriul
Presiunea sistolic max. n
AP (mmHg)
U oar
<25
Moderat
2550
138
Sever
>50
Tabelul 57
Hipertensiunea pulmonar
(Carmen Gingina et al. Esenialul n ecocardiografie. Bucureti, 2005)
Indicii
<30
1216
>50%
>100
HTP
oar
3040
HTP
medie
4160
<50%
HTP
sever
>60
40
<50%
<90
<30
Tabelul 58
Revarsat pericardic
(Gottdiener JS et al. American Society of Echocardiography recommendations
for use of echocardiography in clinical trials, 2004)
Volumul
Nesemnificativ
Moderat
Pronunat
Doppler pulsatil transmitral n
tamponad
Doppler pulsatil transtricuspidian n
tamponad
Viteza de propagare a fluxului
diastolic mitral
Criteriile
Separaie <1 cm = 300 ml
Separaie 12 cm = 500 ml
Separaie >2 cm >700 ml
Unda E > unda A ( E/A>2 )
TDE < 120 m/s, TRIV>20%, undei
E>25%
Unda E > unda A, undei E>25%
>55 cm/s
Bibliografie
3. Roberto M. Lang, Michelle Bierig, Richard B. Devereux, Frank A. Flachskampf et al. Recommendations for Chamber Quantification: A Report
from the American Society of Echocardiographys Guidelines and Standards Committee and the Chamber Quantification Writing Group, Developed in Conjunction with the European Association of Echocardiography, a
Branch of the European Society of Cardiology. J. Amer. Society of
Echocardiography, Vol.18, 2006; N 7: 79108 p.
4. Gottdiener J. S., Bednarz J., Devereux R., Gardin J., Klein A., Manning W. J.,
et al. American Society of Echocardiography recommendations for use of
echocardiography in clinical trials. J Am Soc Echocardiogr., 2004,
Vol.17, 1086119 p.
139
5. Carmen Gingina, Bogdan A. Popescu, Ruxandra Jurcu. Esenialul n ecocardiografie. Bucureti, 2005.
6. . , . . .
, B, 2010.
7. Arturo Evangelista, Frank Flachskampf, Patrizio Lancellotti et al. Recomandrile Asociaiei Europene de Ecocardiografie privind standardizarea
efecturii, stocrii digitale i raportrii ecocardiografiilor. Revista Romn de Cardiologie. Vol. XXIV, Nr. 4, 2009.
8. Arturo Evangelista, Patrizio Lancellotti, Luigi Badano et al. Recommendations for a standardized report for adult transthoracic echocardiography:
a report from the American Society of Echocardiographys Nomenclature
and Standards Committee and Task Force for a standardized echocardiography report. J. Am. Soc Echocardiography, 2002. Vol. 15, p. 275
90.
9. Nagueh S. F., Middleton K. J., Kopelen H. A., Zoghbi W. A., Quiones M. A.
Doppler tissue imaging: a non-invasive technique for evaluation of left
ventricular relaxation and estimation of filling pressures. J. Am.Coll. Cardiol, 1997, Vol. 30, p. 152733.
10. Sohn D. W., Chai I. H., Lee D. J., Kim H. C., Oh B. H., Lee M. M. et al.
Assessment of mitral annulus velocity by Doppler tissue images in the evaluation of left ventricular diastolic function. J. Am Coll Cardiol, 1997,
Vol. 30, p. 47480.
11. Quiones M. A., Otto C. M., Stodard M., Waggoner A., Zoghbi W. A. Recommendations for quantification of Doppler echocardiography. J. Am
Soc Echocardiogr, 2002, N. 15, p. 16784.
12. Lang R., Biering M., Devereus R. et al. Recommendation of chambers
quantification. Eur. J. Echocardiography, 2006, Vol. 7, N. 2, p. 79102.
13. Sherif F. Nagueh,
Chair, Christopher P. Appleton et al.
Recommendations for the Evaluation of Left Ventricular Diastolic
Function by Echocardiography, J. Am Soc of Echocardiography, 2009,
Vol. 4, N 5, p. 106138.
140
6. Ultrasonografia abdominal
Tabelul 59
Indicii normali
Ultrasonografia ficatului
Indicii
Dimensiunea oblic vertical a lobului drept
Dimensiunea cranio-caudal a lobului stng
Grosimea lobului drept
Grosimea lobului stng
Diametrul venei portale (la nivelul ligamentului hepatoduodenal) n funcie de constituie
Diametrul venelor hepatice la 2 cm de la orificii
Vena cav inferioar
mm
Sub 150
Sub 100
Sub 120125
Sub 60
1014
610
2025
Tabelul 60
Ultrasonografia vezicii biliare i a c ilor biliare (2)
Indicii
Lungimea vezicii biliare
Diametrul vezicii biliare
Grosimea pereilor vezicii biliare
Lungimea ductului cistic
Diametrul ductului cistic
Lungimea ductului hepatic comun
Diametrul la nivelul hilului hepatic
Diametrul ductului biliar comun n poriunea medie
(retroduodenal)
Diametrul ductului biliar comun n treimea distal
(intrapancreatic)
141
mm
60100
30
1,53
26
12
1530
46
48
25
Tabelul 61
Ultrasonografia pancreasului (3)
Indicii
Grosimea capului pancreatic
Grosimea corpului pancreatic
Grosimea poriunii caudale
Diametrul ductului Wirsung
mm
1130
421
728
1,53
Tabelul 62
mm
812
57
35
57
142
Ultrasonografia prostatei
La examenul transabdominal, prostata are o form triunghiular
sau semilunar. Grosimea capsulei este de 12 mm. Dup Ignain N.S.,
dimensiunea anterio-posterioar constituie 1,62,3 cm, transversal
2,74,3 cm, vertical 2,44,1 cm. Volumul prostatei normale nu depete 20 cm3 (6).
Ultrasonografia suprarenalelor
Vizualizarea suprarenalelor, la examenul ultrasonografic, a fost
posibil n 7885% pe dreapta i n 4485% pe stnga. Lungimea suprarenalei pe dreapta constituie 1,82,8 cm, pe stnga 1,62,5 cm.
Grosimea suprarenalelor + 1,11,6 cm. (7).
Tabelul 63
Ultrasonografia rinichilor (5)
Indicii
Poziia rinichiului drept
Poziia rinichiului stng
Seciunea longitudinal
Seciunea transversal
Grosimea total a parenchimului
n segmentul mijlociu
la poli
Volumul normal
Grosimea laminei corticale
Mrimea anterio-posterioar a bazinetului (dup Demidov V. N., Pteli,
Iu. A., Amosov A. V.)
Valorile
La nivelul vertebrelor Th12 L4
La nivelul vertebrelor Th11 L3
912 3,5 5,0 cm
5 6 3,5 4,5 cm
1,2 +2 cm
2 2,5 cm
300 cm3
5 7 mm
1 2,5cm
Bibliografie
1. . ., . .
. .
2- . . , . I, c. 27.
2. . .
. .
2- . . . , . I. c. 94.
3. . . . . 2-
. . . , . I, c. 140.
143
4. . ., . . .
. 2- . .. , . I. c.
187.
5. . ., . . .
. 4-
. . . , . I, c. 200.
6. . . . . 2- . . . ,
. I. c. 257.
7. . . . . 2-
. . . , . I. . 302.
144