Sunteți pe pagina 1din 145

MINISTERUL S

II AL REPUBLICII MOLDOVA

INSTITU IA PUBLIC
UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICIN
NICOLAE TESTEMI ANU

I FARMACIE

Examenul clinic
i
argumentarea diagnosticului
Ghid pentru studen i i reziden i

CHI IN U
2013

MINISTERUL S

II AL REPUBLICII MOLDOVA

INSTITU IA PUBLIC
UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICIN
NICOLAE TESTEMI ANU

I FARMACIE

Departamentul Medicin intern

Filip AMBROS, Sergiu MATCOVSCHI

Examenul clinic
i
argumentarea diagnosticului
Ghid pentru studen i i reziden i

CHI IN U
Centrul Editorial-Poligrafic Medicina
2013

CZU 616.1/.9-07(075.8)
A45

Aprobat de Consiliul Metodic Central al IP USMF Nicolae Testemianu;


proces-verbal nr. 5 din 11.04.2012
Autori:
Filip Ambros conf. univ., dr.med., Clinica Medical Nr.1
Sergiu Matcovschi director al Departamentului Medicin intern, eful Clinicii medicale Nr.1, dr.hab.med., prof. univ.
Recenzen i:
Alexandru. Izvoreanu dr.med., prof. univ.
Ion brn dr.hab.med., prof. univ.
La elaborarea lucr rii au colaborat:
Lucia ANDRIE dr.hab.med., prof. univ., efa Laboratorului Alergologie i Imunologie
clinic, Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie IPUSMF Nicolae Testemianu; Natalia
CAPRO dr.med., conf. univ., Clinica Medical nr.1, IPUSMF Nicolae Testemianu; Silviu
CONDREA dr.med., medic radiolog, efa secie Radiologie i Tomografie Computerizat, IMSP
Centrul Republican de Diagnosticare Medical; Victoria CORE CHI medic radiolog, efa secie
Medicin Nuclear i IRM, IMSP Spitalul Clinic Republican; Anatol CRE U medic funcionalist, eful seciei Diagnostic Funcional, IMSP CRDM; Tatiana CUZOR dr.med., medic imagist,
cardiolog, IMSP Institutul de Cardiologie; Margarita GAID U medic imagist (ecografist),
Spitalul Clinic Sfnta Treime; Valentin GUDUMAC dr.hab.med., prof. univ., Catedra diagnostic de laborator clinic, IPUSMF Nicolae Testemianu; Vladimir MOLOGHIN medic
endoscopist, eful seciei Endoscopie, IMSP CRDM; Liubov RA UC medic de laborator, efa
Laboratorului Clinico-diagnostic, Imunologie i Citomorfologie, IMSP CRDM; Maria EGOV
medic radiolog, efa Laboratorului Medicin Nuclear IMSP CRDM; Veronica AR LUNG
medic imagist (ecografist), Spitalul Clinic Sfnta Treime; Eugeniu URCANU director
medical, IMSP CRDM, medic radiolog.

Redactor: Stela Chimacovschi


Machetare computerizat : Iulia Don
DESCRIEREA CIP A CAMEREI NA IONALE A C

II

Ambros, Filip
Examenul clinic i argumentarea diagnosticului: Ghid pentru studeni i rezideni/ Filip Ambros, Sergiu Matcovschi; au colab.: Lucia Andrie [et al.]; Instituia Public Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu, Departamentul. Medicin intern. Chiinu: CEP Medicina, 2013. 144 p.
300ex.
ISBN 978-9975-113-83-0.
616.1/.9-07(075.8)
A45

ISBN 978-9975-113-83-0

CEP Medicina, 2013


Filip Ambros, Sergiu Matcovschi, 2013

Dedicat memoriei profesorului


Nicolai STAROSTENKO

(04.08.1897 14.03.1972)

Cuprins
PREFA ....
I. EXAMENUL CLINIC AL BOLNAVULUI F. Ambros, S. Matcovschi.
II. PROGRAMELE EXPLOR RILOR PARACLINICE UTILIZATE
FRECVENT N CLINICA MEDICAL F. Ambros, S. Matcovschi.
III. ARGUMENTAREA DIAGNOSTICULUI F. Ambros, S. Matcovschi..
IV. METODE PARACLINICE MODERNE DE DIAGNOSTIC
E. urcanu....................................................................
Tomografia computerizat. E. Condrea ....
Imagistica prin rezonan magnetic (IRM). Victoria Corechi.
Metodele de medicin nuclear. Maria egov......
Ecocardiografia. Tatiana Cuzor....
Monitoring ambulatoriu polifuncional. A. Creu
Sonodopplerografia vaselor magistrale. A. Creu..
Ultrasonografia vascular (Examenul Duplex-Doppler vascular).
A. Creu..
Explorrile endoscopice. V. Mologhin..
Metodele imunologice de diagnosticare. Lucia Andrie, Liubov
Rauc..
Analiza imunoenzimatic ELISA. Liubov Rauc..
V. INDICII NORMALI N EXPLOR RILE DE LABORATOR I INSTRUMENTALE..
1. Constante fiziologice. V. Gudumac....
Valorile de referin ale sngelui periferic la aduli...
Intervalele de referin ale hemoleucogramei n funcie de vrst
Formula leucocitar la persoanele adulte practic sntoase..
Valorile critice ale rezultatelor cercetrilor hematologice care
necesit intervenii clinice prompte..............................
Corpii cetonici i produii intermediari ai glicolizei n snge......
Valorile de referin ale unor indici ai metabolismului azotic....
Indicii metabolismului mineral......
Gazele sanguine.....
Valorile normale ale presiunii pariale a oxigenului din sngele arterial (PaO2) n funcie de vrst....
Bioxidul de carbon...........................
Balana acido-bazic a sngelui..
Valorile normale ale indicilor balanei acido-bazice..
5

9
10
27
36
52
52
57
62
68
71
72
73
74
75
77
79
79
79
80
80
81
81
82
82
83
83
83
83
84

Valorile de referin ale unor indici biochimici ai serului sanguin..... 86


Proteinograma normal. 87
Clasificarea proteinelor fazei acute a inflamaiei dup gradul de
87
cretere a concentraiei.....................................
mportana diagnostic a dozrii glucozei n materialul biologic.. 88
Testul la toleran la glucoz (TTG). 89
Caracteristica testului de toleran la glucoz (TTG) n norm i
la pacienii cu DZ n funcie de vrst........ 89
Indicii metabolismului lipidic..... 90
Caracteristica lipoproteidelor........... 90
Valorile optime ale indicilor lipidogramei pentru populaia
Europei cu vrsta peste 20 ani.. 90
Nivelurile-int ale indicilor lipidogramei (datele Asociaiei
Europene a Inimii)................................................. 91
Criteriile de dezvoltare a complicaiilor vasculare la pacienii
cu diabet zaharat tip II... 92
Colesterolul LDL i riscul coronarian global... 92
Clasificarea dislipidemiilor dup Fredrickson (OMS,1970). 93
Modificrile lipidelor i ale claselor de lipoproteine (LP) n
diferite tipuri de hiperlipoproteinemii (HLP) 93
Valorile critice ale rezultatelor cercetrilor biochimice care necesit intervenii clinice prompte .......... 94
Echilibrul acido-bazic (EAB) n sngele arterial sau capilar... 95
Activitatea enzimelor serice (valori de referin).......... 95
Markerii serici ai infarctului miocardic acut IMA)................................... 96
Diagnosticul difereniat al icterelor.................. 97
Manifestarea nivelurilor serice ale enzimelor celulare n diferite
forme clinice ale unor afeciuni hepatice.................................... 97
Investigaii imunologice .... 98
Imunoglobulina G (IgG)... 98
Imunoglobulina A (IgA).... 98
Imunoglobulina M (IgM)... ....99
Imunoglobulina D (IgD)................ ..100
6

Imunoglobulina E (IgE).............
Complement C3....
Complement C4....
Proteina C reactiv ..
Valorile unor indici imunologici.....
Coagulograma ........
Hormonii i mediatorii ......
Echilibrul hidric .....................
Caracteristicele generale ale urinei.
Examenul microscopic al sedimentului urinar
Examenul cantitativ al sedimentului urinar....
Probele funcionale renale...................................
Examenul coprologic..........................................
Examenul coninutului duodenal.................................
Examenul sucului pancreatic.......
2. Explor rile radiologice ale pl mnilor i cordului E. urcanu....
3. Explor rile func ionale pulmonare. S. Matcovschi
4. Algoritme de diagnostic electrocardiografic. Natalia Capro .....
5. Protocolul standard de achizi ie digital a datelor ecocardiografiei transtoracice la adul i. Tatiana Cuzor.....
6. Ultrasonografia abdominal . F. Ambros, Margarita Gaidu,
Veronica arlung...
Bibliografie...

100
101
102
102
103
104
105
107
108
108
109
109
109
110
111
112
114
122
130
141
143

PREFA
Este bine tiut c un diagnostic corect i oportun permite aplicarea
unui tratament adecvat, ceea ce la rndul su determin un prognostic
favorabil. n ultimele decenii, odat cu implimentarea pe o scar tot
mai larg a metodelor tehnice de diagnosticare a bolilor, n condiiile
tehni-cizrii medicinii putem mult mai mult s venim n ajutorul bolnavilor notri: diagnosticul a devenit mai facil, mai exact i mai precoce,
posibili-tiile terapeutice curative i profilactice au crescut mult. Ca
orice progres i acesta are, ns, limite i poteniale aspecte discutabile
(sau negative!!). Tehnicizarea medicinei l-a apropiat pe medic de
aparate, dar l-a nde-prtat de bolnav1.
Analiznd materialele publicate referitor la aceste erori de diagnostic constatm, c n 2024% de cazuri ele sunt rezultatul defectelor
n colectarea anamnezei, n 1520% se datoreaz efecturii incorecte a
examenului obiectiv al bolnavului i n 715% aprecierii incorecte a
rezultatelor explorrilor instrumentale i de laborator. Din aceste considerente, dei exist un arsenal bogat de metode moderne de explorri
instrumentale i de laborator, medicul este dator s cunoasc la perfecie i s aplice corect n activitatea sa practic metodele de rutin, accesibile de examinare a bolnavului (interogatoriul, inspecia, palpaia,
percuia, auscultaia), care n majoritatea cazurilor asigur stabilirea
diagnosticului corect. Deci, lipsa iscusinei de a examina bolnavul este
o cauz frecvent a erorii de diagnostic. Una dintre condiiile de baz,
care asigur obinerea unei informaii complete i veridice despre starea pacientului, despre natura i caracterul proceselor patologice, care
au loc ntr-un caz concret, este respectarea cu strictee a unei ordini
anumite n efectuarea examenului clinic. Dac procedura de examinare nu este sistematic, pri importante din ea pot fi omise, o eroare
frecven-t chiar i n cazul celor mai experimentai clinicieni2.

______________
I. Bruckner. Medicin Intern i competena medical. Medicin Intern Nr.3,
iunie 2009 (http://www.medicina-interna.ro/articol.php?articol=497&lang=ro).
Harrison. Principiile medicinei interne. Ed. a-II-a n limba romn, vol. I, pag.3.

Independent de forma nozologic, fiecare bolnav trebuie s fie


8

exa-minat n deplin msur, conform unei anumite scheme.


Schema examenului clinic, precum i metodologia diagnosticului,
prezentat n acest ghid se bazeaz pe experiena bogat a colaboratorilor Clinicii Medicale Nr.1, fondat n 1946 cu denumirea - i condus pe parcursul a primilor 26 de ani de
profesorul N.T. Starostenko, renumit savant, pedagog exigent i clinician iscusit, precum i a altor catedre de medicin intern, actualmente Clinici medi-cale ale Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemi-anu din Republica Moldova i este utilizat
de multe generaii de me-dici-absolveni ai acestei Universiti.
Considerm util pentru studeni i medici tineri informaia cu privire la unele metode moderne de diagnostic, instrumentale i de laborator.
Vom fi recunosctori pentru opiniile i remarcile cititorilor.
Autorii

I. EXAMENUL CLINIC AL BOLNAVULUI


1. Date generale
Numele i prenumele
Vrsta
Sexul
Domiciliul
Profesiune
Data i ora mbolnvirii
Data i ora adresrii la medic
Data i ora internrii
Diagnosticul stabilit n instituia medical, care a eliberat biletul de trimitere
Diagnosticul stabilit n secia internare
Diagnosticul clinic:
boala principal
complicaiile bolii principale
bolile concomitente
Intervenia chirurgical (denumirea, data i ora efecturii)
2. Acuzele bolnavului
Se vor reflecta acuzele bolnavului n ziua examinrii (curaiei). Mai
nti se indic simptomele, care l-au determinat pe bolnav s se
adreseze medicului, apoi celelalte acuze (secundare). Este foarte important de a caracteriza detaliat fiecare simptom. De exemplu: caracterul durerii, lo-calizarea, iradierea, condiiile de apariie, durata, prin
ce se obine ate-nuarea sau dispariia ei. Acuzele trebuie s fie grupate
dup sisteme.
3. Istoricul bolii actuale
Debutul bolii: acut sau insidios. Primele simptome, ordinea apariiei i dinamica lor pn n prezent, rezultatele examenului de laborator i instrumental (cunoscute bolnavului), pn la momentul examinrii. Tratamentul pn la internare i eficacitatea lui. n cazul evoluiei
cronice a bolii se vor descrie perioadele de acutizare (timpul apariiei,
frecvena, cauza, manifestrile clinice, durata, tratamentul i eficacitatea lui) i starea bolnavului n remisiuni. Descrierea detaliat a
ultimei acu-tizri. Motivul internrii.
Istoricul bolilor concomitente (pe scurt).
10

4. Istoricul vie ii bolnavului


a. Datele biografice i condi iile de via
Locul naterii.
Natere fiziologic, prin intervenii.
Dezvoltarea n copilrie.
Studiile colare i de nvmnt superior, reuita.
Condiiile de trai pn n prezent (starea material), alimentarea
(regularitatea, caracteristica calitativ i cantitativ, abuzul de condimente i altele).
b. Activitatea profesional
Debutul activitii.
Caracterul ndeletnicirilor.
Condiiile de munc (n ordine cronologic).
Intensitatea muncii fizice i intelectuale.
Respectarea regimului de munc i de odihn.
Educaia fizic i sportul.
Durata incapacitii temporare de munc (total i nentrerupt)
adeverit de buletin de concediu medical, n ultimele 12 luni. n caz de
incapacitate de munc stabil gradul de invaliditate stabilit de expertiza medical a vitalitii.
c. Anamneza sexual
Pentru femei:
Instalarea ciclului menstrual.
Numrul de sarcini, nateri, avorturi (spontane, provocate).
Evoluia sarcinilor.
Vrsta instalrii menopauzei.
d. Deprinderi d un toare
Fumatul: de la ce vrst fumeaz, indicile fumtorului (IF = numrul de igri ntr-o zi durata fumatului (ani)/20).
Consumul de alcool (cantitatea, frecvena).
Consumul de narcotice.
Abuzul de ap, cafea i alte substane tonizante.
Abuzul de sare.
Alte deprinderi duntoare.

11

e. Antecedente patologice
Bolile suferite n copilrie i n perioadele ulterioare (vrsta),
gra-vitatea evoluiei bolilor suportate.
Contactul cu persoane bolnave de tuberculoz i de boli infecioase;
Deplasrile n zonele cu potenial epidemiologic.
f. Anamneza alergologic
Intoleran fa de unele medicamente, seruri i vaccinuri, precum
i fa de unele produse alimentare.
Manifestrile intoleranei: urticarii i alte erupii cutanate, prurit,
edeme locale sau generalizate, accese de dispnee etc.
Precizarea reaciei bolnavului la contactul cu diferite substane
chimice, la nepturi de insecte.
Influena negativ asupra strii bolnavului, a nfloririi unor plante.
g. Antecedente eredo-colaterale
Vrsta i starea sntii (sau cauza decesului) prinilor, a copiilor bolnavului i altor rude apropiate (bunicilor, frailor, surorilor).
Afeciunile suportate de prini i de rudele apropiate: venerice,
neuropsihice, alergice, metabolice, hematologice, neoplazice, alcoolism; precum i afectri ale sistemelor sau organelor, care prezint modificri patologice la bolnavul n cauz.

5. Starea prezent a bolnavului


a. Inspec ia general
Starea general a bolnavului: satisfctoare, de gravitate medie,
grav, extrem de grav.
Starea psihic a bolnavului: clar, orientat n timp i spaiu, tulburat (obnubilare, stupor), perderea continei (sincop, com), alte
tul-burri psihice (anxietate, iluzii, halucinaii, obsesii, fobii, delir).
Atitudinea bolnavului: activ, pasiv, forat (caracterizarea ei).
Faciesul. Faa exprim: suferin sau bucurie, linite sau nelinite, placiditate i tensiune, energie sau epuizare, cultur sau vulgaritate.
Formele caracteristice pentru unele afeciuni sunt:
facies pergamentat, n sclerodermie;
masc n fluture, n lupus eritematos sistemic;
facies palid, n anemii;
facies fardat (abuz de cosmetice);
12

roea unilateral a feei n pneumonii;


facies ftizic paloarea feei i roea pal a pomeilor;
facies mitral cianoza pomeilor i a buzelor cu paloare perioral;
facies hepatic culoarea glbuie a tegumentelor cu eventuale
xantelasme, capilaroz etilic la nivelul pomeilor;
facies renal facies palid, cu prezena unor edeme palpebrale;
exoftalmie cu lagoftalmie i privire speriat, n tireotoxicoz;
facies de lun plin, n boala Ienko-Cushing;
risus sardonicus, n tetanos.
Tipul constituional: normostenic, hiperstenic sau hipostenic.
Gradul de dezvoltare fizic: statura i masa corporal.
Starea de nutriie
Indexul masei corporale (IMC = masa (kg) / [nlimea (m2)]:
IMC < 20 subponderal;
IMC = 2024 normoponderal;
IMC = 2529 supraponderal;
IMC 30 obezitate (IMC 3035 obezitate gr.I; 3639
obezitate gr.II; >40 obezitate morbid).
n funcie de localizarea depunerilor de grsime:
ginoid depunerea grsimii n regiunea bazinului i a coapselor;
android depunerea grsimii n partea superioar a corpului.
Inspecia tegumentelor i a mucoaselor vizibile.
Culoarea: obinuit, paloare, hiperemie, paloare pmntie, cianoz, coloraie icteric i nuanele icterului (flavin, rubin, verzui, melas), sub-icter scleral, pigmentri anormale (hipocromie, acromie,
hipercromie), eritem palmar.
Erupiile: rugeol, rubeol, varicel, variol, herpes simplex,
herpes zoster (de natur infecioas), urticarie, eritem nodos i erupii
me-dicamentoase.
Leziunile de grataj, cicatricele postoperatorii, dup traume, pe
traiectul venelor, dup injecii intravenoase repetate (adesea la narcomani); xantoamele; xantelasmele palpebrale; steluele vasculare.
Tulburrile de circulaie: circulaie colateral, anevrismul.
Tulburrile trofice: atrofie tegumentar, ulceraii, gangren, fistule, escare.
13

Tipul pilozitii (ginoid sau android).


Caracteristicile prului (fr luciu, friabil, cade uor).
Tulburrile trofice la nivelul fanerelor: hipertricoz, hipotricoz,
alopecie (lipsa total a prului), pelad (lipsa regional a prului la nivelul pielii capului).
Unghiile: coilonichie, n forma sticlei de ceas, friabile, leuconichie, fragilitate.
Degetele hipocratice (cu aspectul unui b de tob).
Obiectivele palprii tegumentelor:
temperatura (calde, reci);
umiditatea sau uscciunea;
elasticitatea;
sensibilitatea;
formaiunile cutanate: macule, papule, nevi pigmentari etc.
(caracterizarea lor).
esutul celular-subcutanat: lipoame, edeme (localizarea, extinderea, dure, moi, declive).
Ganglionii limfatici: occipitali, retroauriculari, preauriculari,
submaxilari, cervicali, pe traseul sternocleidomastoidianului, supraclavicu-lari, axilari, cubitali, inghinali, poplitei. Dac se evideniaz
prin palpa-re, atunci descriem mrimea, consistena, aderenele la
planurile super-ficiale i profunde, sensibilitatea.
Capul: proporionalitatea, punctele dureroase (n regiunile supraorbital i infraorbital, n proiecia sinusurilor frontal i maxilar).
Gtul: proporionalitatea i prezena sau lipsa deformaiilor.
Pulsaia patologic a arterei arotide. Turgescena i pulsaia venelor.
Muchii: gradul de dezvoltare, tonusul, atrofiile locale, induraiile i durerile la palpare.
Oasele: deformaii, dureri la palpare i percuie.
Articulaiile: modificarea configuraiei, edem, hiperemie, crepita-ie, limitarea mobilitii la micri active i pasive, dureri la palpaie.
b. Sistemul respirator
Acuzele
Eliminri nazale, dificulti de respiraie nazal, dureri la rdcina nasului i n regiunea sinusurilor maxilar i frontal.
14

Dispnee: inspiratorie, expiratorie, mixt (circumstanele de apariie, la efort fizic, cu indicarea gradului acestuia, n repaus). Disritmie
(respiraia Cheyne-Stockes, Kussmaul, Biot).
Accese de dispnee (sufocare): inspiratorie, expiratorie, mixt
(circumstanele de apariie, simptomele prodromale, fenomenele de
nsoi-re: tusea, senzaia lipsei de aer, prin ce se juguleaz, frecvena
lor).
Tuse: seac sau productiv, frecvent sau rar, n form de accese,
timbrul bitonal sau ltrtoare (circumstanele de apariie).
Expectoraie: cantitatea sputei (civa ml abundent, vomic), n
care poziie a corpului se elimin mai uor, consistena, transparena, culoarea (ruginie, culoarea sucului de prune, verzuie, albuie, galben etc.),
mirosul, caracterele sputei (mucoas, seroas; muco-purulent; purulent, sanguinolent, cu striuri de snge sau cheaguri).
Dureri toracice: caracterul durerii (junghi, dureri permanente),
sediul, iradierea, intensitatea, circumstanele apariiei (expunere la frig,
umezeal, dup mese), factorii care le influeneaz (respiraia adnc,
tusea), fenomenele de nsoire (dispneea etc.).
Inspecia
Nasul: participarea aripilor nasului la actul de respiraie, erupii
herpetice, caracterul eliminrilor nazale, respiraia nazal (liber, dificil).
Glasul: pstrat, rguit, cu disfonie.
Cutia toracic: conformaie normal, deformat unilateral (bombat, retracii) sau bilateral (simetric, asimetric); fosele supra i subclaviculare (bine pronunate, nivelate). Participarea la actul de respiraie a
ambelor hemitorace. Prezena colateralelor. Omoplai alari. Depresiu-nea spaiilor intercostale la inspiraie (tiraj). Perimetrul cutiei toracice (n repaus, la inspiraia i expiraia profund). Excursia respiratorie
a cu-tiei toracice.
Tipul respirator: costal superior, costoabdominal. Amplitudinea,
ritmul i frecvena micrilor respiratorii.
Palpaia
Determinarea elasticitii cutiei toracice, depistarea punctelor
du-reroase.
Freamtul vocal (pectoral), n zonele simetrice ale cutiei toracice
fiziologic s-au modificat (accentuat, diminuat, abolit) uni- sau bilateral.
15

Percuia
Percuia comparativ: caracterul sunetului percutor n zonele
simetrice ale cutiei toracice (clar, submat, mat, timpanic).
Percuia topografic:
Dreapta
Stnga
nivelul apexului pulmonar anterior
nivelul apexului pulmonar posterior
limea cmpului Kroenig
limita pulmonar inferioar
linia parasternal
linia medioclavicular
linia axilar anterioar
linia axilar medie
linia axilar posterioar
linia scapular
linia paravertebral
Excursia marginii pulmonare inferioare (cm).
Auscultaia
Caracterul respiraiei fundamentale (murmur vezicular, tubar).
Modificrile patologice ale respiraiei: suflu tubar patologic (topografia, calitatea), murmur vezicular modificat (accentuat, diminuat,
abolit, cu expir prelungit).
Zgomotele supraadugate: raluri uscate (ronflante, sibilante), buloase (umede), mici (subcrepitante), mijlocii (consonante), mari (cavernoase); zgomot crepitant (crepitaie), zgomot cramant (asemuit cu
scrie-gelitul unghiei la ureche, care apare n cazul sclerozei pulmonare);
whee-zing (respiraie uiertoare, cu tonalitate nalt, ntlnit n sindromul bronhoobstructiv).
Frotaia pleural: sediul, accentuarea la apsare.
Frotaia pleuro-pericardial.
Bronhofonia n regiunile simetrice ale cutiei toracice: modificat
(accentuat, diminuat, abolit) sau nemodificat.
c.
d. Sistemul cardiovascular
Acuzele
Dispnee: la efort (se va indica gradul efortului fizic), n repaus,
paroxistic (circumstanele apariiei, fenomenele care o nsoesc).
16

Palpitaii (persistente, intermitente, paroxistice) i alte senzaii


neplcute n regiunea cordului.
Dureri precordiale: caracterul, intensitatea, sediul, iradierea, circumstanele de apariie, fenomenele de nsoire, frecvena acceselor,
du-rata lor, prin ce se juguleaz.
Alte tulburri funcionale: pulmonare (tusea cardiac, circumstana apariiei, cu sau fr hemoptizie), digestive (dispepsie, angin ab-dominal), nervoase (cefalee, tulburri ale vederii).
Edeme: sediul (persistente sau periodice), circumstanele apariiei.
Inspecia
Starea vaselor gtului: pulsaia patologic a arterelor carotide, turgescena venelor, pulsul venos pozitiv.
Inspecia regiunii cordului: ghebul cardiac, ocul apexian, pulsaia parasternal, n locuri atipice, retracia sistolic n regiunea ocului apexian.
Pulsaia epigastric.
Palpaia
Caracteristicile ocului apexian (sediul, limea, nlimea, rezistena).
ocul cardiac.
Alte senzaii palpatorii, n regiunea cordului i a vaselor mari
(freamt diastolic la apex, freamt sistolic la baza cordului).
Percuia
Limitele matitii relative (dreapt, stng i superioar) i absolute (dreapt, stng i superioar) ale cordului.
Limea pediculului vascular la nivelul spaiului intercostal II.
Configura ia cordului
Spa iul intercostal

Dreapta

Stnga

I
II
III
IV
V

------------------------------------

------------------------------------

17

Auscultaia
Caracterizarea zgomotelor cardiace la apex (focarul mitral), n
spaiul II intercostal din dreapta (focarul aortic) i stnga (focarul arterei pulmonare) sternului, n regiunea treimii inferioare a sternului,
precum i n spaiile intercostale III i IV din stnga (focarul BotkinErb): so-noritatea (diminuare, asurzire, accentuare), tonalitatea,
timbrul.
Caracterizarea comparativ a zgomotelor la apex i baza cordului:
ritmul [normal, dedublare, zgomotul (clacmentul) de deschidere a
mitra-lei, ritm de galop (proto-, mezodiastolic i presistolic), embriocardie, extrasistolie etc.]; accentul zgomotului II n focarul aortic sau al
arterei pulmonare, dedublarea zgomotelor, zgomote suplimentare.
Frecvena contraciilor cardiace ntr-un minut.
Suflurile cardiace: (sistolic, proto-mezo-diastolic i presistolic),
localizarea, cronologia, timbrul (fin, aspru, muzical); focarele de auscultaie mai clar a suflurilor; propagarea; modificarea suflurilor, la
schim-barea poziiei corpului, dup efort fizic, la inspiraie i la expiraie.
Semnul Kukoverov-Sirotinin.
Frotaia pericardic.
Suflu pleuro-pericardial.
Explorarea vaselor
Inspecia i palpaia arterelor radiale, carotide, femurale, poplitee, pedioase.
Pulsul (radial): amplitudinea (mic, mare); frecvena (tahicardie,
bradicardie); ritmul corect sau aritmie (caracterul aritmiei), pulsul
alternant, paradoxal (diminuarea undei pulsatile la inspir), duritatea
pulsului (dur, moale), simetria; deficitul pulsului.
Pulsul capilar.
Auscultaia arterelor carotide.
Zgomotul dublu Traube i suflul dublu Vinogradov-Durazie la
auscultaia arterei femurale.
Auscultaia aortei abdominale i a arterelor renale.
Inspecia i palparea venelor: turgescena i pulsaia venelor gtu-lui; starea venelor picioarelor (dilatare varicoas, hiperemia pielii,
indu-raii dureroase pe traseul venelor).
Auscultaia venelor gtului, zgomot de titirez.
Tensiunea arterial (la nivelul braului i al femurului).
18

d. Sistemul digestiv
Acuzele
Dureri abdominale: topografia (localizare, iradiere), caracterul (arsur, neptur, crampe etc.), persistente sau sub forma de accese, intensitatea, relaia cu alimentaia, efortul fizic, defecaia, periodicitatea,
caracterul sezonier, durata factorilor de jugulare sau ameliorare a durerilor (voma, ingerarea alimentelor sau administrarea medicamentelor).
Icter.
Prurit cutanat.
Fenomene dispeptice: eructaie (gazoas, cu sau fr miros, cu
adaus de lichid acru), regurgitaie (cu coninut alimentar sau de saliv
i suc gastric), grea, vome (frecvena, cantitatea, compoziia lichidomucoas, alimentar, bilioas, fecaloid, hemoragic), relaia cu durerile.
Sughi.
Senzaie de plenitudine i de greutate n abdomen. Balonarea abdomenului.
Garguiment (borborism) intestinal.
Creterea abdomenului n volum i barestezia.
Apetitul: pstrat, hiperorexie, bulimie, anorexie, hiporexie, anorexie selectiv (fa de carne etc.), parorexie (tendina de a ingera cret,
var; tendina de a mnca n exces acru, srat, piprat), foame
dureroas, intoleran alimentar.
Pierdere ponderal: ct i n ce perioad de timp.
Senzaie de sete (cantitatea de lichide consumate timp de 24 de
ore).
Tulburri de salivaie: hipersialie, asialie, hiposialie. Senzaie de
amrciune n gur. Xerostomie.
Deglutiie: liber, indolor, dureroas, disfagie (de tip bucal, faringian sau esofagian), la ingerarea cror alimente, n funcie de poziia
corpului.
Hemoragie digestiv (esofagian, gastric, intestinal, hemoroidal): hematemezis, melen, amestec de snge ne schimbat n fecale.
Scaunul: frecvena, caracterul fecalelor (cantitatea, consistena,
mirosul, adausurile de mucus i snge). Tenesme, senzaii false de
defe-caie. Constipaii. Eliminarea gazelor.
19

Inspecia
Buzele (culoarea, prezena erupiilor i a fisurilor labiale).
Cavitatea bucal. Mirosul aerului expirat: mercaptanic, miros de
pete, de amoniac, acetonic, putrid etc. Mucoasa bucal: culoarea, afte,
pete Filatov.
Limba: culoarea, umed sau uscat, depuneri, modificri de relief,
amprenta dentar, starea papilelor linguale, ulceraii, motilitatea limbii.
Gingiile: culoarea, lizereu saturnin (dung cenuie pe gingii), gingivit, ulceraii, hemoragie gingival, pioree alveolar.
Dinii: mobilitatea dinilor, carie sau alt patologie dentar, proteze.
Formula dentar:
87654321

12345678

87654321

12345678

Vestibulul faringian: culoarea mucoasei, ulceraii, depuneri, starea amigdalelor (mrimea, culoarea, depuneri, laxitate, dopuri de puroi,
eliminri purulente).
Abdomenul: configuraia n poziie vertical i orizontal, modificri de volum (cretere simetric sau asimetric, retracia abdomenu-lui), participarea la micrile respiratorii, tulburri de circulaie
(circula-ie colateral), starea ombilicului (proeminena), cicatrice, hernii i alte formaiuni.
Palpaia
Palpaia superficial. Aprarea muscular localizat sau pe toat
suprafaa abdomenului, contractura muscular abdomen de lemn;
sensibilitatea dureroas, infiltrate, formaiuni blastomatoase
(dimensiu-nile, consistena, sensibilitatea, mobilitatea), diastaza muchilor drepi abdominali, semne de excitare a peritoneului (semnul
Blumberg ac-centuarea durerii la decompresia brusc a peretelui
abdominal).
Prezena herniilor (a liniei albe, ombilicale, femurale, inghinale);
dimensiunile, forma i consistena tumefaciei, reductibil sau ireductibil, mrimea orificiului herniar.
20

Palpaia profund glisant (metoda Obrazov-Strajesko): colonul


sigmoidian, cecul, partea terminal a ileonului, colonul ascendent i
descendent, colonul transvers (dimensiunile, consistena, caracterul suprafeei, mobilitatea, sensibilitatea, durere, garguiment). Palpaia marii
curburi a stomacului (n prealabil ea se determin prin metoda de ausculto-percuie) i a pilorului.
Percuia
Caracterizarea sunetului percutor la percuia diferitor regiuni
ale abdomenului. Depistarea lichidului liber n cavitatea abdominal
(prin percuie).
Auscultaia
Caracterizarea peristaltismului intestinal*, prezena murmurului
peritoneal (frotaie peritoneal) a eventualelor sufluri sistolice percepute n cavitatea abdominal.
Ficatul i vezicula biliar
Inspecia: proeminen i (sau) pulsaie n hipocondrul drept.
Percuia (metoda Kurlov): determinarea dimensiunilor ficatului
pe linia medioclavicular dreapt, pe linia median anterioar i pe arcul costal stng. Semnul Orthner.
Palpaia ficatului: cu ci centimetri i la nivelul cror linii topografice iese de sub rebordul costal, consistena (moale, elastic, ferm,
dur-pietroas) caracterizarea suprafeei (neted, nodular, neregulat).
Sensibilitatea i durerea la palpare.
Palpaia vezicii biliare, depistarea punctelor dureroase i a zonelor de hiperestezie. Sindromul Courvoizier.
________________
*
Mult atenie a fost acordat prezenei sau absenei zgomotelor peristaltice,
calitii i frecvenei lor. Auscultarea abdomenului este probabil unul dintre cele
mai puin rspltite aspecte ale examinrii fizice a unui pacient cu durere abdominal. Complicaiile severe, precum ocluzia intestinului subire cu strangulare sau
apendicit perforat, se pot produce n prezena peristaltismului normal. Invers,
cnd partea proximal a intestinului de deasupra unei ocluzii devine pronunat
destins i edemaiat, sunetele peristaltice pot pierde caracterul de borborisme
i devin slabe sau absente, chiar cnd peritonita nu este prezent. (William Silin.
Harrison, Principiile medicinii interne, ed. II n limba romn, v. I, p. 76).

21

Pancreasul
n cazurile cnd pancreasul este palpabil: dimensiunile, forma,
consistena lui, sensibilitatea dureroas la palpare.
e. Aparatul renal
Acuzele
Febr (caracterul ei), frisoane.
Durere lombar: uni- sau bilateral, difuz, cu caracter de colici,
intensitatea, iradierea, fenomene de nsoire (balonare, vrsturi, cefalee, tulburri micionale). Senzaie de greutate sau presiune n
regiunea lombar. Durere vezical (situat suprapubian).
Tulburri micionale: polakiurie (urinri frecvente), strangurie
(urinare prelungit i dureroas), disurie (miciuni dificile i
dureroase), incontinen de urin, retenie de urin.
Tulburri de diurez: poliurie (eliminarea unei cantiti de urin,
peste 2000 ml/24 ore), oligurie (eliminarea unei cantiti de urin mai
mici de 500 ml/24 ore), anurie (eliminarea unei cantiti de urin sub
50 ml/24 ore), nicturie (emisie de urin mai frecvent i mai abundent
noaptea dect ziua).
Urina: culoarea (culoarea paiului, culoarea berii, splturilor de
carne, roie-brun), mirosul.
Edeme: localizarea, modul de instalare.
Inspecia
Tumefacii i hiperemia pielii n regiunea lombar.
Palpaia
Depistarea punctelor dureroase.
Palpaia bimanual a rinichilor n poziie orizontal i vertical
a bolnavului (consistena, dimensiunile, mobilitatea, gradul ptozei renale, senzaie de durere la palpaie).
Palpaia vezicii urinare.
Percuia
Senzaii de durere la percuie profund n regiunea lombar (Manevra Giordano).
Percuia vezicii urinare.
Auscultaia
Auscultaia arterelor renale.

22

f. Sistemul hematopoetic
Acuzele
Astenie, fatigabilitate, pierderea capacitii de munc.
Inapeten, pervertirea apetitului, pierderea ponderal.
Dispnee, palpitaii, ameeal, mute zburtoare, lipotimie.
Febr (caracterele ei).
Prurit cutanat.
Hiperhidroz.
Erupii hemoragice, rinoragie, hemoragie gingival, digestiv,
pul-monar, metroragie, hematurie i circumstanele apariiei.
Ostealgie spontan, durere de gt la deglutiie, senzaie de arsur
(usturime) a limbii, senzaie de greutate n hipocondrul drept i stng.
Parestezie.
Inspecia
Starea tegumentelor i a mucoaselor (paloare, icter, erupii hemoragice), a unghiilor i a prului. Starea papilelor linguale. Angina
necro-tic. Depistarea tumefierii locale a gtului, n regiunile supra- i
subclaviculare, axilare i inghinale. Proeminarea hipocondrului stng.
Palpaia
Creterea n volum a ganglionilor limfatici (dimensiunile, consistena, mobilitatea, aderene ntre ganglionii limfatici, la planurile superficiale i profunde), senzaie de durere.
Palpaia splinei: dimensiunile (cu ci centimetri proemin de sub
rebordul costal), consistena, forma, mobilitatea, caracterul suprafeei,
depistarea incisurii splenice, senzaie de durere.
Percuia
Ostealgie la percuia oaselor, n special a celor plate.
Dimensiunile splinei (lungimea, limea, la nivelul cror linii topografice).
Auscultaia
Auscultaia frotaiei splenice.
g. Sistemul endocrin
Acuzele
Setea (cantitatea lichidului consumat n 24 ore), poliurie, prurit
cutanat, hiperorexie, pierdere ponderal sau obezitate, hiperhidroz,
tremor, astenie etc.
23

Inspecia
Starea de nutriie (normo-, hipo- sau hipertrofie), dezvoltarea uniform sau neuniform a esutului adipos, vergeturi, hiperpigmentaie,
depigmentaie, gradul de dezvoltare fizic.
Manifestri de virilism la femei.
Acromegalie.
Facies n lun plin.
Exoftalmie, semnele Graefe, Moebius, Stellwag.
Inspecia tiroidei.
Palpaia
Dimensiunile tiroidei, consistena, formaiuni nodulare, senzaie
de durere.
Auscultaia
Auscultaia vaselor tiroidei (zgomote, sufluri).
h. Sistemul nervos i sfera senzitiv
Contiina (vezi pag. 13).
Dispoziia: plngrea, apatie, excitabilitate.
Somnul: faza de adormire, somn adnc sau superficial, durata
somnului (n 24 ore), visuri, se simte dup somn odihnit sau obosit.
Cefalee: localizarea, intensitatea, mai mult dimineaa, spre sfritul zilei. Senzaie de tinnitus (senzaie de zgomot n urechi, n cap sau
n jurul capului n absena unui sunet extern), ameeal. Tolerana
oscilaiilor barometrice. Memoria. Valurile de cldur (n cap).
Dureri pe traiectul nervilor. Convulsii, micri involuntare, tremor. Parestezie, anestezie, senzaie de rcire a membrelor.
Sfera senzitiv: sensibilitatea tactil, dureroas, termic, olfactiv, auditiv, vizual.
Caracterizarea pupilelor, reacia la lumin.
Nistagmul. Vorbirea. Dermografismul.
* * *
Respectarea succesiunii de examinare a bolnavului, expus mai
sus, este strict necesar i pentru expunerea rezultatelor obinute i
pentru ntocmirea foii de observaie clinic academic a pacientului.

24

6. Diagnosticul prezumtiv
n baza analizei acuzelor pacientului, a istoricului bolii actuale i a
istoricului vieii pacientului, se va formula o concluzie de diagnostic,
confirmat prin datele obinute la examenul obiectiv al bolnavului.
Deci se formuleaz diagnosticul prezumtiv al bolii principale. De asemenea se evideniaz complicaiile bolii principale, precum i afeciunile con-comitente.
7. Planul investiga iilor paraclinice
i al consulta iilor altor speciali ti
Se vor indica investigaiile de laborator i instrumentale, precum
i consultaia altor specialiti, necesare pentru confirmarea diagnosticului prezumtiv. Se va argumenta scopul efecturii acestor investigaii.
8. Aprecierea rezultatelor examenului
de laborator i instrumental
Apreciind rezultatele examenului de laborator i instrumental, trebuie de indicat care dintre ele confirm (sau infirm) diagnosticul prezumtiv.
9. Diagnosticul diferen ial
Se compar rezultatele obinute la examinarea pacientului cu tabloul clinic al altor afeciuni, care au unele manifestri asemntoare
cu cele depistate la bolnavul n cauz. Se argumenteaz excluderea afeciunilor, care au manifestri clinice asemntoare cu boala presupus la
pacientul examinat.
10. Diagnosticul clinic i argumentarea lui
(Vezi compartimentul III, pag. 37)
Foaia de observaie clinic academic cuprinde, de asemenea, observaiile zilnice, tratamentul i epicriza.
Bibliografie selectiv
1. Ambros F. Examenul clinic al bolnavului (ndrumri metodice pentru studeni). Chiinu, 1997.
2. Ambros F., Matcovschi S., Capro N., Dumitra T. Clinical examination
and a case history taking. Pocket Guide, Chiinu, 2005.
25

3. Botnaru V. Elemente de nefrologie. Chiinu, 2002.


4. Georgescu D. Semiologie medical. Editura Naional, 1999.
5. Epstein Owen, Perkin G. David & Associate. Pocket Guide to Clinical
Examination. Second edition. Mosby, London, Philadelphia, St. Louis,
Sydney, Tokyo, 1997.
6. Harrison. Practicarea medicinei. Principiile medicinei interne, Vol. I, p. 3.
7. Stanciu Carol. A guide to clinical examination. Vol. I Editura Gr. T. Popa,
U.M.F. Iai, 2002.

26

II. PROGRAMELE EXPLOR RILOR PARACLINICE


UTILIZATE FRECVENT N CLINICA MEDICAL
A. Explor ri obligatorii pentru to i pacien ii
Independent de caracterul afeciunii, toi pacienii sunt supui urmtoarelor explorri auxiliare de rutin:
1) analiza sngelui (sumar);
2) analiza urinei (sumar);
3) analiza fecalelor (ou helmini);
4) MRS (sau reacia Wasserman);
5) testarea la HIV-SIDA (la suspecia imunodificienei dobndite);
6) radiografia pulmonar (dac nu s-a efectuat pe parcursul ultimu-lui an);
7) glicemia;
8) electrocardiografia (la vrsta peste 40 de ani).
B. Explor ri complementare de laborator i instrumentale
Pentru fiecare pacient se vor determina explor rile
paraclinice obligatorii, prev zute de Protocoalele clinice na ionale
(PCN) pentru forma nozologic respectiv , precum i alte
investiga ii, prev zute de acelea i PCN, ca fiind recomandabile,
inclusiv i consulta ia altor me-dici speciali ti, la fiecare dintre
nivelurile asisten ei medicale (prima-r , specializat de ambulator,
spitaliceasc ), n func ie de forma cli-nic , gravitatea evolu iei bolii,
prezen a complica iilor i a comorbi-dit ilor. Se va ine cont de
eventualele contraindica ii pentru unele probe de diagnostic i se
vor respecta cerin ele fa de preg tirea pa-cientului.
n foaia de observa ie clinic a pacientului se vor aduce argumentele respective.
Afec iunile sistemului respirator
Metode de laborator i indici
Hemocultura.
1 antitripsina.
Fibrinogenul.
Proteina C-reactiv.

27

Indicii obinui la examinarea sputei prin analiz:


sumar;
bacterioscopic;
BAAR (Bacili acido-alcoolo-rezisteni);
bacteriologic i determinarea sensibilitii microflorei la antibiotice;
citologic.
Indicii obinui la examinarea lichidului pleural prin analiza:
sumar;
bacterioscopic;
bacteriologic i determinarea sensibilitii microflorei la antibiotice;
citologic.
Echilibrul acido-bazic.
Imunoglobulinele IgG, IgM specifice pentru infeciile
pulmonare (cu Mycoplasma pneumoniae, Chlamidia pneumoniae,
Legionella pneumoniae, Streptococcus pneumoniae i cu ali germeni,
dup indicaii cli-nice), determinate prin metoda imunoenzimatic
ELISA (Enzyme Linked Sorbent Assay).
IgE total i IgE specific.
Markerii oncologici: CYFRA 21-1, ACE (antigenul carcinoembrionar), ENS (enolaza neuron-specific).
Metode instrumentale
Metodele radiologice:
radiografia pulmonar;
radiotomografia pulmonar.
Tomografia computerizat, eventual cu contrast.
Tomografia prin rezonan magnetic nuclear.
Probele cutanate de diagnostic cu alergeni.
Proba Manthoux.
Probele funcionale pulmonare:
spirografia, inclusiv cu teste farmacologice de cercetare a permeabilitii bronice n sindromul bronhobstructiv;
pneumotahometria;
gaziometria sngelui arterial (PaO2, PaCO2, saturaia u O2 a
sngelui arterial);
puls-oximetria;
28

peak-flowmetria.
Scintigrafia pulmonar de perfuzie.
Scintigrafia pulmonar de ventilaie.
Ultrasonografia pulmonar.
Bronhoscopia (cu aspiraia secretului sau cu obinerea raclatului).
Bronhoscopia cu biopsia pulmonar transbronhial.
Puncia pleural.
Biopsia pleurei.
Angiografia pulmonar.
Toracocenteza cu evacuarea revrsatului pleural.
Toracoscopia videoasistat sau biopsia pulmonar deschis.
Mediastinoscopia.
Biopsia pulmonar transtoracal.
Afec iunile cardiovasculare

Metode de laborator i indici


Hematocritul.
Hemocultura.
Coagulograma.
Ionograma.
Hemoglobina glicozilat (HbA1c) pentru pacienii cu diabet zaharat.
Indicii metabolismului lipidic: colesterolul total, LDL /low density lipoproteine/-colesterol (colesterolul lipoproteinelor, cu densitate
mic), HDL/high density lipoproteine/-colesterol (colesterolul lipoproteinelor, cu densitate mare), trigliceridele, lipoproteinele A, ApoA i ApoB.
Proteinele serice i fraciile proteice.
Proteina C-reactiv de nalt sensibilitate.
Seromucoidele, acizii sialici.
Lactatdehidrogenaza i fraciile ei.
Troponinele I i T.
Creatinfosfokinaza (CFK-MB).
Renina, aldosteronul.
Corticosteroizii, catecolaminele plasmatice sau urinare.
Hormonii tiroidieni (la necesitate).
BNP (Brain Natriiuretic Peptide) peptid natriuretic cerebral.
29

NTproBNP (N-terminal Pro-Hormone Brain Natriiuretic Peptide) prohormon peptida natriuretic.


Anticorpii antinucleari (ANA) i anticorpii ctre acidul dezoxiribonucleic (ADN).
Metode instrumentale
Electrocardiografia (ECG) n dinamic.
Monitorizarea ECG Holter.
Teste farmacologice i de efort (atenie eventual contraindicaii!).
Ecocardiografia:
ecocardiografia (M, 2D, Doppler, Doppler Color);
ecocardiografia de stres cu efort fizic dozat;
ecocardiografia de stres farmacologic;
ecocardiografia cu contrast;
ecocardiografia transesofagian;
ecocardiografia Doppler tisular, energetic, spectrul continuu pulsativ, SOFT Q-lab, efectuarea post-procesrii datelor investigaiei, cu formarea raportului);
determinarea neinvaziv a parametrilor hemodinamicii centrale
i a elasticitii vasculare arteriale.
Radiografia cordului i a vaselor mari.
Tomografia prin rezonan magnetic nuclear.
Tomografia computerizat spiralat.
Reovazografia.
Scintigrafia miocardic de perfuzie.
Aortografia, angiografia.
Angiografia pulmonar.
Cateterismul cardiac.
Dopplerografia vaselor periferice.
Fotopletismografia vaselor periferice.
Monitorizarea tensiunii arteriale.
Stimularea atrial transesofagian.
Examenul fundului de ochi.
Ecografia renal i suprarenal.

30

Afec iunile gastrointestinale


Metode de laborator i indici
Trombocitele.
Reticulocitele.
Coagulograma.
Grupul sanguin i factorul Rh.
Determinarea -amilazei serice i urinare.
Lipaza seric i uric.
Fierul seric.
Ionograma (Na, K, Cl, Ca).
Indicii metabolismului lipidic: colesterolul total, LDL [low density lipoproteine/-colesterol (colesterolul lipoproteinelor cu densitate
mic)], HDL [high density lipoproteine/-colesterol (colesterolul lipoproteinelor cu densitate mare)], trigliceridele i lipoproteinele A, ApoA
i ApoB.
Proteina seric total i fraciile proteice.
Glicemia i hemoglobina glicozilat (HbA1c) pentru pacienii cu
diabet zaharat.
Bilirubina i fraciile ei.
Fosfataza alcalin.
Testul de absorbie a D-xilozei.
Indicii investigaiilor serologice prin metoda ELISA, pentru depistarea helmintiazelor i zoonozelor (anti-Toxocara IgG; anti-Ascaris
Lumbricoides IgG; anti-Trichinella IgG etc.).
Markerii tumorali: CEA, CA 199, AFP, CA724.
Anti-Helicobacter Pylori IgM, IgG, IgA.
Indicii bacteriologici ai materiilor fecale.
Testele cantitative de dozare a steatoreei.
Indicii obinui la examenul coprologic.
Testul Greghers (cu benzidin) de determinare a hemoragiei digestive oculte.
Examenul urinei.
Metode instrumentale
pH-metria intragastral.
Sondajul duodenal i analiza coninutului duodenal.
Ultrasonografia organelor abdominale.
Radioscopia i/sau radiografia gastroduodenal cu contrast.
31

Rectosigmoidoscopia (precedat de tueul rectal).


Tomografia computerizat abdominal simpl sau spiralat.
Fibroesofagogastroduodenoscopia (eventual cu biopsie i examen histologic).
Fibrocolonoscopia.
Angiografia vaselor abdominale.
Colangiopancreatografia retrograd endoscopic.
Laparoscopia.
Afec iunile ficatului i ale c ilor biliare
Metode de laborator i indici
Trombocitele.
Reticulocitele.
Protrombina.
Sondaj duodenal i analiza coninutului duodenal.
Timpul de sngerare, timpul de coagulare, fibrinogenul.
Bilirubina total i fraciile ei.
Proteina seric total i fraciile proteice.
Lipidograma: colesterolul total, LDL-colesterol, HDLcolesterol, trigliceridele, fosfolipidele.
Activitatea fermenilor: ALT, AST, GGTP, fosfataza alcalin,
HBsAg, anti-HBc, HBeAg, anti-HBeAg, anti-VHC, anti-VHD, ADN
VHB, ARN VHC, ARN VHD.
Proba cu timol.
Ceruloplasmina.
Anticorpii autoimuni: anticorpi antinucleari (ANA), anticorpi
antimitocondriali (AMA), anticorpi antifibra muscular neted (SMA),
anticorpi anti microsomi hepatici i renali (LKM).
Limfocitele T (CD4, CD8) i B, IgA, IgM, IgG.
Cuprul seric i urinar.
Crioglobulinele.
Fierul seric, transferitina, feritina.
-fetoproteina.
Metode instrumentale
Ultrasonografia organelor abdominale.
Radioscopia esofagului i a stomacului.
Scintigrafia hepatic poliincidenial.
32

Scintigrafia hepatosplenic cu izotopi de 99Tc.


Esofagogastroduodenscopia.
Dopplerografia sistemului portal.
Tomografia computerizat a ficatului, eventual cu contrast.
Tomografia prin rezonan magnetic nuclear.
Laparoscopia.
Biopsia hepatic dirijat.

Afec iunile aparatului renal


Metode de laborator i indici
Hematocritul.
Hemocultura.
Coagulograma.
Ureea seric.
Creatinina seric.
Clearance-ul creatininei.
Rata filtraiei glomerulare.
Acidul uric n snge.
Proteina sanguin i fraciile proteice.
Fierul seric.
Ionograma (K, Ca, Na, Ma, P,Cl).
Colesterolul.
Echilibrul acido-bazic.
Markerii virali (HBsAg, anti-HBcor sumar, anti-HBs, anti-HCV
total, anti-HDV 18 total).
Statutul imunologic celular i umoral: limfocite T (CD4, CD8) i
B, IgA, IgM, IgG).
Proba cu 3 pahare.
Leucograma urinei.
Urocultura i examinarea sensibilitii microflorei la antibiotice.
Proteinuria de 24 de ore.
Testul Zimniki.
Testul Neciporenko.
Examenul urinei pentru depistarea BAAR (metoda biologic).
Reacia de polimerizare n lan (PCR), la agenii patogeni
sexual-transmisibili.
PSA (antigen specific prostatic) i PSA liber.
33

Testul cu albastru de metilen.


Explor ri instrumentale
Examenul fundului de ochi (oftalmoscopia).
Radiografia renal (de ansamblu).
Urografia intravenoas.
Ultrasonografia abdominal, inclusiv cea a rinichilor, a cilor
urinare, a vezicii urinare i a prostatei.
Renografia cu izotopi i scintigrafia renal.
Angiografia vaselor renale.
Examenul citologic uroginecologic.
Tomografia computerizat a rinichilor, eventual cu contrast.
Imagistica prin rezonan magnetic nuclear cu contrast.
Puncia i biopsia renal.
Afec iunile esutului conjunctiv i ale articula iilor
Metode de laborator i indici
Trombocitele.
Timpul parial de tromboplastin.
Hemocultura.
Proteina C-reactiv.
Proteinele serice i fraciile proteice.
Fibrinogenul.
Fibrina, seromucoidele, mioglobina, haptoglobina, acizii sialici.
Ureea.
Creatinina.
Indicii metabolismului lipidic (colesterolul total, LDL-colesterol,
HDL-colesterol i trigliceridele).
Fierul seric.
Calciul seric.
Nivelul acidului uric n ser i urin.
Crioglobulinele serice.
Indicii obinui la examenul de laborator al lichidului sinovial.
-Cross Laps (produse specifice dezintegrrii colagenului de tip
I proteina principal a esutului osos).
Markerii virali (HBsAg, anti-HBcor sumar, anti-HBs, anti-HCV
sumar, anti-HDV sumar).
Titrul ASL-O, antihialuronidaza, antidezoxiribonucleaza-B.
34

Antigenul de histocompatibilitate HLA.


Indicii obinui la examenul frotiului uretral, de col uterin, al materiilor fecale pentru evidenierea infeciilor uro-genitale produse de
Chlamydii, Mycoplasm, Ureaplasm i a.
Indicii obinui la examenul frotiului nazofaringeal pentru depistarea infeciei streptococice.
Factorul rumatoid (RF).
Celule LE.
Limfocitele B, T i complexele imune circulante.
Indicii obinui la analizele pentru TORH-infecii (Toxoplasma,
Rubella, Citomegalovirus, Herpes) IgG, IgM, IgA.
Anticorpii antinucleari.
Autoanticorpi specifici (anticorpii anti-ADN dublu catenari, anticorpii ctre componenii granuloi ai nucleului anti-PM-Sd, anticorpi
miozit-specifice anti-Jo-1, anti-Scl-70, anticorpi anti-centromer i a.).
Explor ri instrumentale
EcoCG.
Radiografia pulmonar n 2 incidene (la necesiti).
Radiografia articulaiilor.
Radiokimografia esofagului.
Spirometria.
Electromiografia.
Esofagogastroduodenoscopia.
Ecografia articular.
Scintigrafia sistemului osteoarticular n regim WHOLE BODY.
Tomografia computerizat osoas, pulmonar.
Tomografia prin rezonan magnetic nuclear.
Densitometria osoas DXA (absorbiometria dual cu raze X).
Capilaroscopia.
Puncia articular.
Biopsia sinovial.
Biopsia cutanat, muscular, renal, a nodulilor limfatici.

35

III. ARGUMENTAREA DIAGNOSTICULUI

Aspecte generale
Diagnosticul reprezint o concluzie concis despre esena bolii i
starea bolnavului. Stabilirea diagnosticului este sarcina principal a
medicului curant, deoarece de aceasta depinde tactica terapeutic i
prognosticul. ns stabilirea diagnosticului corect este un proces destul
de dificil, fapt demonstrat de erorile frecvent ntlnite.
Procesul de diagnosticare include mai multe etape. La etapa analitic, medicul studiaz pacientul pentru relevarea simptomelor i semnelor bolii, folosind metode de examinare accesibile. La aceast etap
este deosebit de important colectarea unei anamneze complete, bine
dirijate, conform unei anumite scheme i efectuarea corect, sistematic a examenului obiectiv. Dei atenia a fost deseori orientat de
anamnez ctre organul sau regiunea corporal bolnav, examinarea
unui pacient nou trebuie s se ntind de la cap pn la degetele picioarelor, ntr-o cutare obiectiv de anomalii (Harrison. Principiile
medicinei interne, Ed. II n limba romn, v. I, p.3).
Medicul trebuie s analizeze minuios simptomele i alt informaie relatat de pacient, precum i datele obiective. De exemplu,
pentru simptomul de durere abdominal se vor preciza: caracterul ei,
intensitatea, localizarea, iradierea, circumstanele de apariie, durata,
ritmul, periodicitatea, fenomenele de nsoire, ce contribuie la sistarea
ei, atitudinea bolnavului, etc. Aceste precizri sunt necesare, deoarece
unul i acelai simptom sau semn poate fi o manifestare a mai multor
afeciuni, ns pentru fiecare dintre ele are unele caractere particulare i
alte fenomene care l nsoesc.
La etapa sintetic, pe calea deduciei, se face concluzia de diagnostic. Analiznd datele obinute la examenul clinic, medicul trebuie s
deosebeasc procesele primare de cele secundare, cauzele de consecine i manifestrile particulare de cele generale ale bolii. Simptomele i
sem-nele se vor analiza pentru cutarea legturilor patogenetice, care
permit unirea lor n sindrom (sau sindroame). Determinnd sindromul
principal, medicul trece n revist toate afeciunile, pentru care el este
caracteris-tic. Pentru fiecare entitate nozologic, acelai sindrom are
unele trs-turi particulare. Utiliznd particularitile sindromului
depistat la pacient, medicul stabilete diagnosticul prezumtiv.
36

Urmtoarea etap a procesului de diagnosticare are scopul de a verifica i de a concretiza diagnosticul. Pentru precizarea sediului, a naturii i a stadiului evolutiv al bolii este necesar realizarea unui program de investigaii auxiliare. Se va recurge la explorri paraclinice informa-tive, intite, sensibile i de preferin, puin costisitoare. Medicul
tre-buie s cunoasc bine valorile lor de diagnostic, s in cont de faptul, c unele dintre ele nu sunt indiferente pentru pacient, ndeosebi cele
invazive. Efectuarea unor explorri moderne, dar puin informative,
pen-tru un caz concret este inutil. Neefectuarea investigaiilor strict
necesare pentru stabilirea diagnosticului oportun i pentru asigurarea
unui trata-ment adecvat, este considerat greeal medical.
Compensarea defectelor, n culegerea anamnezei i la efectuarea
examenului obiectiv sau nlocuirea examenului clinic, cu multiple investigaii auxiliare, sunt iraionale.
Dei exist un arsenal bogat de metode moderne de explorri paraclinice, medicul este dator s cunoasc la perfecie i s aplice corect,
n activitatea sa practic, metodele de examinare accesibile (interogatoriul, inspecia, palpaia, percuia, auscultaia), care, n majoritatea cazurilor, permit stabilirea diagnosticului corect. Cu att mai mult, c utilizarea metodelor paraclinice nu asigur evitarea greelilor de diagnostic. Cele mai frecvente cauze ale erorilor de diagnostic sunt de natur
subiectiv: neatenia, lipsa iscusinei de examinare a bolnavului, supraaprecierea sau subaprecierea unor simptome i semne i ignorana profesional.
De menionat, c observarea abaterilor patologice, la examinarea
nemijlocit a pacientului, poate fi efectuat eficient numai dac medicul posed un nalt spirit de observaie i cunotine suficiente, n domeniul respectiv. Doar datorit cunotinelor sale, medicul vede ceea
ce nu observ alte persoane.
O alt condiie pentru stabilirea diagnozei corecte este interpretarea corect a simptomelor i a semnelor depistate. Aceasta depinde de
ni-velul de cunoatere a mecanismelor patogenetice, de apariie a acestor simptome i semne, precum i de gradul de dezvoltare a gndirii logice, a raionamentului clinic.
Erori pot exista i la etapa raionamentului clinic, unde au loc mai
multe procese: identificarea, aprecierea i excluderea, la care se folosesc elementele clasice ale logicii inducia, deducia, crearea ipotezei i
de-terminarea criteriilor de verificare ale acesteia.
37

Raionamentul clinic este una dintre principalele aptitudini ale


medicului, care influeneaz calitatea muncii sale profesionale.
Corectitudinea deciziilor de diagnostic, de efectuare a unor explorri
complementare, depinde de iscusina medicului, de minuiozitatea
examenului cli-nic, de cunoaterea i nelegerea mecanismelor de
apariie a semnelor, simptomelor i a sindroamelor, de aprecierea
corect a semnificaiei lor pentru diagnostic. Toate acestea se obin prin
nvare i experien. Deseori, medicul cu un raionament clinic bine
dezvoltat, n baza informaiei obinute la examinarea nemijlocit a
pacientului, stabilete diagnosticul prezumtiv.
Dac informaia cptat la examenul clinic este insuficient pentru
diagnostic,
se
argumenteaz
necesitatea
explorrilor
complementare (de laborator i instrumentale). De obicei, cu ct mai
deplin se efectueaz examenul nemijlocit al pacientului, cu att mai
puine examene paraclinice sunt necesare.
Odat cu dezvoltarea tehnicii medicale, implementarea n practic
a metodelor instrumentale de diagnosticare cu un nalt grad de sensibilitate i de specificitate, se observ tendina de a neglija examenul
clinic tradiional i de a supraaprecia rezultatele examenelor
paraclinice, ndeosebi a celor instrumentale ( . .,
. ., . ., 2009). Unii medici, ndeosebi cei
tineri (rezideni, studeni) consider c metodele clasice de examinare a
bolnavului (palpaia, percuia i auscultaia) sunt depite, deoarece
metodele instrumentale sunt mult mai informative. Dup prerea lor, la
suspectarea unei patologii cardiace (de exemplu, a unei valvulopatii)
nu se va recur-ge la un examen clinic minuios, cu determinarea
limitelor cordului, a datelor auscultative etc., cu analiza criteriilor
obinute pentru a argumenta diagnosticul, deoarece examenul
ecocardiografic (EcoCG) este mult mai informativ. ntr-adevr, EcoCG
stabilete cu precizie prezena valvulopatiei respective. Medicul nu
este impus s analizeze modificarea limitelor cordului, a zgomotelor, a
suflurilor cardiace etc. n asemenea condiii, treptat se reduce iscusina
culegerii anamnezei, a depistrii abaterilor patologice la examenul
obiectiv, precum i iscusina interpretrii informaiei obinute. Aceasta
l face pe medic tot mai des s recurg la metodele instrumentale de
diagnosticare, chiar acolo unde ele nu sunt strict necesare. Stabilirea
diagnosticului se bazeaz nu att pe criteriile obinute la examenul
nemijlocit al pacientului, ct pe concluziile specialitilor din domeniul
metodelor instrumentale de diagnostic. Uneori diagnosticul unei boli se
38

stabilete chiar n lipsa pacientului, fiind bazat n exclusivitate pe


rezultatele examenului auxiliar. Deci, supraaprecierea mijloacelor
tehnice de diagnosticare i utilizarea lor nejustificat poate duce la
minimalizarea importanei raionamentului clinic. Uneori, diagnosticul
se stabilete doar n baza rezultatelor examenelor paraclinice.
ncrederea tot mai mare acordat progreselor tehnologice i
computerizrii n multe aspecte ale diagnosticului i tratamentului...
poate fi i una dintre cauzele care duc la depersonalizarea n-grijirii
medicale (Harrison. Principiile medicinei interne. Ed. II n limba
romn, Vol. 1, p.2).
Nu se pune la ndoial importana colosal a metodelor moderne
de laborator i instrumentale de diagnostic, dar, n acelai timp, este inadmisibil ignorarea metodelor clasice de examinare nemijlocit a bolna-vului. Rezultatele obinute prin utilizarea mijloacelor tehnice
moderne de examinare a pacientului, sunt o informaie important n
stabilirea diagnosticului, care o suplimenteaz pe cea cptat prin
intermediul anamnezei, a palpaiei, percuiei i auscultaiei. Aceste
informaii, fiind incluse n procesul complex al raionamentului clinic,
asigur un diag-nostic corect (. , 2007).
n continuare se face diagnosticul diferenial, cu afeciunile care
au manifestri clinice asemntoare cu cele depistate la pacient. Medicul curant recurge, dup necesiti, la colaborarea cu ali specialiti.
Dup aceasta se formuleaz diagonosticul clinic.
Diagnosticul clinic trebuie s fie:
a) nozologic;
b) clinico-anatomic (cu indicaia sediului);
c) etiologic;
d) patogenetic;
e) dinamic;
f) funcional.
n fiecare caz concret se va determina boala principal, artnd
particularitile evolutive (forma clinic, etiologia, stadiul i gradul de
activitate a procesului), complicaiile bolii principale i bolile concomi-tente.
Boala principal este forma nozologic, care la momentul dat
condiioneaz nemijlocit sau prin intermediul eventualelor complicaii,
in-capacitatea de munc i poate deveni cauz a decesului, ceea ce determin complexul terapeutic primordial. Uneori, la unul i acelai pa39

cient, mai cu seam la persoane cu vrst naintat, se pot depista mai


multe afeciuni. n cazul n care sunt dou sau mai multe boli principale, se utilizeaz noiunea de boli principale concomitente. Dac
dou boli se dezvolt independent una de alta, au etiologie i patogenie
diferit, dar fiecare dintre ele direct sau prin complicaiile sale prezint
pericol pentru viaa bolnavului i poate cauza decesul, atunci ele se numesc boli concurente. De exemplu: a) cardiopatie ischemic, infarct
miocardic acut; b) ictus cerebral. Dac dou afeciuni, care nu au legturi etiologice i patogenetice se dezvolt simultan, la unul i acelai
pacient, se agraveaz reciproc i fiecare dintre ele pot condiiona decesul, atunci ele se numesc boli asociate. De exemplu: a) ciroz hepatic
decompensat, hipertensiune portal, hemoragii repetate din varicele
esofagiene; b) glo-merulonefrit cronic difuz, cu insuficien renal
cronic gr. II.
Boala principal poate s se dezvolte pe fundalul unei alte afeciuni, cu alt etiologie i alt patogenie. Dac aceast afeciune influeneaz nefavorabil asupra bolii principale, agraveaz evoluia ei i contribuie la dezvoltarea complicaiilor, care pot provoca decesul, atunci ea se
numete boal de fond. Exemplu: a) pneumonie stafilococic abcedant,
septicemie; b) diabet zaharat insulino-dependent. n astfel de situaie,
diabetul zaharat insulino-dependent este considerat boal de fond.
Complicaia bolii principale este starea patologic, care prezint o
consecin a evoluiei procesului patologic de baz, fiind patogenetic
legat cu el, influeneaz asupra evoluiei bolii principale i poate deveni cauz a decesului. De exemplu: boal ulceroas n acutizare, ulcer
duo-denal, hemoragie digestiv. Aici, boala ulceroas este boala
principal, iar hemoragia digestiv este complicaia bolii principale.
Boala concomitent este entitatea nozologic, care nu are legturi
etiologice i patogenetice cu boala principal, nu influeneaz esenial
asupra evoluiei bolii principale i nu prezint la momentul dat pericol
pentru capacitatea de munc i viaa pacientului.
La expunerea diagnosticului se ine cont de consecutivitatea proceselor patologice, de interdependena lor, de relaiile cauz-consecin. De exemplu, formularea: anemie posthemoragic acut, hemoragie
eso-fagian, ciroz hepatic este incorect. n cazul dat, diagnosticul se
va ncepe cu: ciroza hepatic, ca patologie primar (boal principal),
apoi hemoragia esofagian, ca complicaie a bolii principale i anemia
post-hemoragic acut, ca consecin a hemoragiei.
40

Medicul verific corectitudinea diagnosticului clinic i n procesul


supravegherii pacientului, urmrind evoluia bolii i rspunsul la tratament.
Succesul procesului de diagnosticare, ntr-o anumit masur, depinde de relaiile care s-au stabilit ntre medic i pacient, deoarece medicul, fiind subiect al diagnosticului, este perceput de pacient ca obiect.
Bol-navul, la rndul su, cerceteaz minuios medicul. El este atent la
orice cuvnt, la orice micare, la orice gest. Dac pacientul este ptruns
de sti-m i ncredere fa de medic, care manifest nelegere i
comptimire, atunci anamneaza este deplin i datele obinute sunt
obiective. Pacien-tul l ajut pe medic s-i neleag mai bine suferina
printr-o comuni-care mai precis, mai detaliat a anamnezei fr a
ascunde ceva. i in-vers, dac medicul, n procesul examenului, este
neatent i indiferent, bolnavul poate tinui multe momente importante
pentru evidenierea unor particulariti ale procesului patologic, ceea
ce poate provoca n unele cazuri eroare de diagnostic.
Aadar, respectarea cu strictee a cerinelor eticii i deontologiei
medicale, are pentru diagnostic o importan deosebit.
Diagnosticul prezumtiv
Ar fi bine, dac la primul contact cu pacientul, dup culegerea
anamneza i dup examenul obiectiv, s-ar elabora un diagnostic clinic
corect, complet i definitiv. ns, n practic, aa ceva uneori, nu este
posibil, deoarece nu n toate cazurile medicul dispune de informaia
necesar. De aceea, la nceput se stabilete un diagnostic preliminar
sau prezumtiv, adic se nainteaz o ipotez de diagnostic. Conform
acestei ipoteze, medicul determin criteriile de verificare (explorri
paraclinice, conlucrri cu ali medici-specialiti, observaii n
continuare sau, uneori, tratament ex juvantibus). n perioada acestor
verificri, diagnosticul pre-zumtiv servete drept argument pentru
investigaiile complimentare i tratamentul respectiv. Durata
diagnosticrii prezumtive trebuie s fie ct mai scurt.
Diagnosticul prezumtiv este rezultatul unui proces complicat al
gndirii clinice, bazat pe anamneza i examenul fizic al bolnavului.
Pentru aceasta este necesar o analiz minuioas a tuturor
simptomelor i semnelor. De regul, bolnavul prezint mai multe
acuze, de aceea se stabilete care dintre ele sunt principale i au
valoare de diagnostic i care sunt de ordin general, ca reacie
41

nespecific a organismului la procesul patologic.


Fiecare semn i simptom se analizeaz n contextul acuzelor, pe
care le prezint bolnavul n cauz. Se cerceteaz legturile
patogenetice dintre ele, pentru a le uni n sindrom sau sindroame. Dac
se evideniaz mai multe sindroame, atunci se determin care dintre
ele este principal. Medicul, posednd cunotine necesare, trece n
revist afeciunile, n care se ntlnete sindromul depistat, oprindu-se
la patologia pentru care el este cel mai caracteristic. Aa apare prima
ipotez de diagnostic.
Analiza acuzelor expuse de pacient permite, deseori, determinarea
organului sau a sistemului preponderent afectat. De exemplu, dac pacientul prezint dureri sub rebordul costal drept, cu iradiere n regiunea
subscapular dreapt, care apar dup ingerarea bucatelor grase, fripte i
sunt nsoite de amrciune n gur, greuri i vom ce nu produce
ameliorare, se presupune afeciunea vezicii i a cilor biliare. Iar dac
durerea apare peste 23 ore dup mese, indiferent de caracterul
bucatelor sau n timpul nopii, far iradiere i care dispare dup o nou
ingerare a hranei sau dup vom, se poate presupune afeciunea
tubului digestiv, ndeosebi, boala ulceroas. n cazul dat se presupune
localizarea procesului ulceros, n duoden, pentru care este caracteristic
sindromul de du-rere cu astfel de particulariti (dureri tardive i
nocturne).
La urmtoarea etapa a procesului de diagnosticare se efectueaz
analiza istoricului bolii actuale. Multe boli au un debut caracteristic: o
anumit succesiune n apariia simptomelor i a semnelor i o anumit
combinare a lor la diferite etape de evoluie.
De exemplu, un debut acut dup o expunere la frig, cu febr nalt, frison, apariia ulterioar a durerii toracice la respiraie i a tusei far ex-pectoraii, care peste 12 zile devine productiv, cu eliminri de
sput ruginie, apoi i cu erupii herpetice nazale i labiale, sugereaz o
pneu-monie franc lobar. Apariia durerii toracice care se accentueaz
prin respiraie, asocierea peste 2024 de ore a unei febre moderate (37,5
38C), far frisoane i a tusei cu eliminarea unor cantiti mici de sput,
care conine snge de culoare roie-aprins, la un pacient supus
imobilizrii ndelungate din cauza unei fracturi femurale, poate sugera
tromboem-bolismul pulmonar.
n afeciuni cronice este important nu doar evidenierea manifestrilor clinice n faza de acutizare, dar i frecvena acutizrilor, periodicitatea, durata lor, factorii cauzali (dup prerea pacientului), circum42

stanele de instalare i starea bolnavului n remisiuni. Stabilirea caracterului sezonier (primvara, toamna) al durerilor, n epigastru i sub rebordul costal drept, provocate de orice alimente, dup mese i lipsa lor,
n perioada remisiunilor, poate sugera boala ulceroas. Iar apariia periodic a sindromului de durere n hipocondrul drept, dup ingerarea bucatelor grase sau fripte i dup micri active, nsoite de vibraia corpului (de exemplu, coborrea pe treptele scrii sau srituri), cu apariia
ulterior a icterului presupune patologia cilor biliare (de exemplu, colelitiaza).
Analiza succesiunii apariiei noilor simptome i sindroame, n evoluia unei afeciuni cronice, permite evidenierea unor complicaii ale
bolii. De exemplu, apariia la un pacient cu bronit cronic a dispneei,
mai nti la efort fizic, apoi i n repaus, nsoit de dureri n regiunea
hipocondrului drept i de apariia edemelor atest insuficiena pulmonar cronic i dezvoltarea cordului pulmonar decompensat.
Pentru stabilirea diagnosticului este important precizarea eficienei
tratamentului efectuat n trecut. De exemplu, rspunsul eficient al tratamentului ndelungat cu izoniazid i streptomicin, la un bolnav care
sufer de o afeciune pulmonar cronic, admite presupunerea unui proces tuberculos.
Relatarea bolnavului despre rezultatele explorrilor instrumentale
i de laborator, efectuate n trecut, este util, acestea fiind confirmate
prin documentele medicale ale pacientului.
n confirmarea ipotezei de diagnostic o valoare deosebit au i datele istoricului vieii. Profesia, care nu permite respectarea regimului alimentar i situaiile de stres frecvente contribuie la dezvoltarea unor
afeciuni digestive cronice (boala ulceroas a stomacului i duodenului,
gastrita cronic). Abuzul de alcool, alimentaia insuficient, cu
coninut proteic redus, ignorarea cerinelor securitii personale, la un
lucru cu diferii toxici, ndeosebi la pacienii care au suportat hepatit
viral acut, pot contribui la dezvoltarea hepatitei cronice i a cirozei
hepatice. n stabilirea naturii procesului patologic au o importan
major antece-dentele patologice i eredo-colaterale.
n majoritatea cazurilor, anamneza eficient i analiza minuioas
a datelor obinute permit stabilirea corect a entitii nozologice.
Interpretarea rezultatelor examenului obiectiv trebuie efectuat ntr-o
anumit succesiune. Se apreciaz nu att fiecare semn n parte, ct grupul de semne unite n sindrom (sau sindroame). De exemplu, depistarea n regiunea subscapular dreapt a accenturii freamtului vo43

cal, a ma-titii la percuie, a respiraiei bronice i a intensificrii


bronhofoniei, care mpreun constituie sindromul de condensare
pulmonar, la o anam-nez respectiv, poate presupune pneumonia
lobar. n unele cazuri, anam-neza permite determinarea localizrii
procesului patologic, iar examenul obiectiv precizeaz aceast
localizare.
n baza datelor obiective se formuleaz diagnosticul prezumtiv,
mai nti a bolii principale, apoi (dac sunt) a complicaiilor acesteia.
n diagnostic, la pacientul n cauz, trebuie s fie indicate entitatea nozolo-gic i (pe ct permit datele obinute la examenul clinic) particularitile individuale ale acestei patologii: localizarea, stadiul, nivelul de
activi-tate a procesului patologic, etiologia, particularitile de patogenie, sta-rea funcional a organului sau a sistemului afectat.
Pentru argumentarea diagnosticului, este insuficient o simpl numerare a tuturor simptomelor i a devierilor patologice. Diagnosticul
trebuie s rezulte din date concrete, obinute la examenul clinic al bolnavului. Dac la pacientul n cauz se presupune febra reumatismal
(reumocardita recurent, stenoza mitral i insuficiena cardiac clasa
funcional II), atunci pentru fiecare dintre cele enumerate trebuie indicate argumentele respective.
Uneori, dup argumentarea diagnosticului bolii principale i a complicaiei ei rmn simptome i semne, care nu se ncadreaz n tabloul
clinic al patologiei presupuse. De exemplu, un bolnav cu semne clinice
de pneumonie pneumococic prezint dureri lombare cu caracter de
colici, care iradiaz n regiunea inghinal, nsoite de disurie. n trecut,
dup o asemenea criz, pacientul a observat hematurie. La examenul
obiectiv s-a constatat manevra Giordani pozitiv. Aceste date permit
suspectarea litiazei renale, ca afeciune concomitent.
Examenul clinic, analiza rezultatelor obinute i argumentarea diagnosticului se efectueaz n conformitate cu o anumit schem i
ntr-o anumit succesiune, ceea ce faciliteaz munca medicului i
contribuie la evitarea erorilor de diagnostic. Aceasta, ns, nu nseamn
c medicul, efectund examenul obiectiv nu poate continua
concretizarea anamnezei. Dac medicul, la examenul obiectiv,
depisteaz semne, care nu corespund anamnezei, el trebuie s continuie
interogatoriul pentru a gsi explicaiile acestor semne i legturile
patogenetice cu alte semne ale bolii.
n aa mod, n baza anamnezei i rezultatelor examenului fizic, se
formuleaz diagnosticul prezumtiv, n care se evideniaz diagnosticul
44

bolii principale, complicaiile ei i boala concomitent.


Orice diagnostic prezumtiv trebuie privit critic. Ipoteza nc nu
nsemn adevrul. De la ipotez pn la diagnosticul clinic sunt un ir
de operaiuni raionale. Datele obinute la examinarea bolnavului, trebuie comparate cu tabloul clinic al afeciunii presupuse. Coinciderea
semnelor eseniale i a sindroamelor mrturisete n favoarea
diagnosticului prezumtiv.
n continuare, medicul determin investigaiile instrumentale i
cele de laborator, care sunt necesare pentru confirmarea i concretizarea diagnosticului prezumtiv, avnd i scopul de difereniere cu alte
afeciuni, care au unele manifestri asemntoare cu boala presupus.
Cu acelai scop, medicul curant planific, dup necesiti, conlucrri
cu ali medici-specialiti.
De regul, rezultatele investigaiilor paraclinice numai completeaz diagnosticul prezumtiv i precizeaz localizarea procesului
patologic (de exemplu, localizarea ulcerului, la un bolnav cu boal
ulceroas, prin intermediul fibrogastroduodenoscopiei sau a infarctului
miocardic, cu ajutorul electrocardiografiei); permite determinarea
gradului de activitate a procesului (de exemplu, n febra reumatismal
cu ajutorul probelor biochimice); stabilirea factorului etiologic
(examenul bacteriologic, n pneumonie, pielonefrit etc.). ns, n
unele afeciuni, de exemplu, n cele ce in de patologia sistemului
hematopoetic, examenul de laborator i cel instrumental au o
importan decisiv.

Diagnosticul diferen ial


Pentru precizarea diagnosticului clinic este necesar nc o operaie efectuarea diagnosticului diferenial. Simptomele, semnele, sindroamele, depistate la pacientul examinat, se pot ntlni nu doar n
afeciu-nea presupus, dar i n cadrul altor boli. De exemplu: tusea,
durerea to-racic, dispneea i sindromul de condensare pulmonar se
pot ntlni nu numai n pneumonie, dar i n abcesul pulmonar, n
procesul neoplazic, n infarctul pulmonar, n tuberculoza pulmonar
etc. Pentru a face acea-st difereniere este necesar, n primul rnd,
cunoaterea afeciunilor cu manifestri clinice similare i criteriile lor
de diagnosticare. n al doilea rnd, este necesar cunoaterea
specificului de manifestare a simpto-melor, a semnelor i a
45

sindroamelor, n cadrul fiecrei dintre aceste afeciuni. Adic, de


efectuat un diagnostic diferenial intrasindromal.
Excluderea fiecrei dintre afeciuni, care are manifestri clinice similare cu acea care s-a depistat la bolnav se face n cazul n care:
a) la pacientul n cauz s-au depistat simptome patognomonice i
decisive, care nu sunt caracteristice afeciunii similare;
b) la pacientul n cauz lipsesc simptomele decisive sau particularitile simptomelor i a sindroamelor, caracteristice afeciunii similare.
Diagnosticul clinic
Diagnosticul prezumtiv, elaborat n baza examenului clinic, argumentat prin compararea cu tabloul clinic al afeciunii presupuse, concretizat prin datele examenului auxiliar i dup excluderea altor afeciuni, care au unele manifestri clinice similare, se transform, din diagnostic abstract al bolii, n diagnostic concret, care reflect natura i
nivelul ac-tivitii procesului patologic; localizarea i gradul leziunilor
anatomice; particularitile individuale ale manifestrilor clinice, la pacientul exa-minat; gradul insuficienei funcionale a organului sau a
sistemului afec-tat; prezena complicaiilor; prezena afeciunilor
concomitente etc. Aces-ta nu este diagnostic al bolii, ci diagnostic
clinic al unui bolnav concret, diagnostic individual.
Diagnosticul clinic, cu toate elementele sale, se va formula n conformitate cu terminologia i clasificrile curente. Pentru fiecare element se va indica data stabilirii lui.
Diferenierea bolii presupuse de alte afeciuni, care au unele semne asemntoare, nu este ultima etap n stabilirea diagnosticului. n
con-tinuare sunt necesare observaii asupra bolnavului i a evoluiei
bolii. Verificarea diagnosticului continu pna la vindecare (complet
sau par-ial) sau, n cel mai ru caz, pn la deces, cnd diagnosticul
clinic este verificat prin explorri anatomopatologice i morfopatologice.
Exemplu de rezolvare a unei probleme de diagnostic
Pacientul C., cu vrsta de 28 de ani, lctu, a fost internat n
secia de boli interne, la 12 martie, cu dureri n hemitoracele drept, care
se accentuau prin respiraie adnc i tuse, n decubit lateral stng; tuse
cu expectoraie ruginie, vscoas n cantiti mici (civa ml. timp de
24 de ore); dispnee n repaus, creterea temperaturii pna la 39C, cefalee i fatigabilitate.
46

Debutul bolii a fost acut (cu dou zile n urm, aproximativ la ora
19), cu frison solemn, urmat de o ascensiune febril (timp de cteva
ore) pn la 39C i dureri n hemitoracele drept, care se accentuau
prin respiraie sau tuse. Tusea avea caracter iritativ, far expectoraii. A
doua zi, tusea seac s-a intensificat, a aprut dispneea n repaus. Febra se
meninea la acelai nivel. Au aprut expectoraii vscoase, mai nti
mucoa-se, apoi de culoare ruginie, febra a atins 40C, din care motiv,
pacientul a fost spitalizat.
n activitatea sa de lctu, deseori este supus temperaturilor joase
i umezelii. Pn la mbolnvire, fiind mbrcat uor, a participat la lichidarea avariei unui apeduct. Aproximativ o or a lucrat pn la genunchi, n ap rece.
Pacientul este un sportiv amator, sistematic joac volei i baschet.
Antecedente personale: pneumonie la vrsta de 7 i 12 ani. Contact cu bolnavi de tuberculoz i alte boli infecioase n-a avut.
Starea general este de gravitate medie. n pat prefer decubit
late-ral drept (diminueaz durerea toracic i tusea). Tegumentele sunt
fier-bini i umede. Se observ roeaa obrazului drept, herpesul
labialis (aprut n a treia zi de la debutul bolii) i cianoza uoar a
buzelor i a pa-vilioanelor urechilor.
Aripile nasului particip la respiraie. Respiraia este superficial,
ritmic i frecvent (29 de respiraii/min). Se observ limitarea micrilor respiratorii, pe dreapta i accentuarea vibraiei vocale, sub omoplatul drept. Percuia relev matitate sub coasta a IV-a, ntre linia paravertebral i axilar medie. Tot aici se determin respiraia bronhial i
ac-centuarea bronhofoniei (n comparaie cu zona simetric stng).
Limitele matitii relative ale cordului nu sunt schimbate. Zgomotele cardiace sunt ritmice, la apex ambele au aceeai intensitate (atenuarea zgomotului I), la baza cordului se observ accentuarea zgomotului II, n focarul arterei pulmonare. Pulsul ritmic, este de plenitudine
satisfctoare, 96/min. Tensiunea arterial 110 i 60 mm Hg.
Limba este uscat i sabural. Abdomenul moale i indolor. Fica-tul i splina, prin palpaie, nu se evidentiaz, la percuie, limitele nu
sunt modificate. La examinarea altor sisteme i organe nu s-au depistat
de-vieri patologice.

47

* * *
Trecnd la analiza anamnezei i a examenului fizic, observm c
domin durerea toracic, dispneea i febra. Deoarece durerea toracic
se accentueaz la respiraie i tuse i este nsoit de dispnee, putem presupune afectarea pleurei. ns pentru afectarea pleurei nu este caracteristic expectoraia, care mrturisete despre implicarea n proces a
bronhiilor sau a sistemului alveolar. Aceasta sugereaz o afeciune n
care sunt implicai i sistemul bronhoalveolar i pleura. Natura acestei
patologii probabil este infecioas, deoarece este nsoit de febr.
Durerea n hemitoracele drept i scderea intensitii ei n decubit
lateral drept (cnd excursia plmnului drept se micoreaz) indic localizarea procesului patologic.
Accentuarea durerii, n timpul respiraiei, din cauza creia pacientul este nevoit s respire superficial, este una dintre explicaiile dispneei.
Debutul acut cu frison solemn, urmat de ascensiune termic,
febr 3940C, cu caracter n platou i succesiunea apariiei simptomelor (frison, durere, tuse seac, tuse cu expectoraii vscoase, expectoraii ruginii i herpes labialis) sunt caracteristice pentru pneumonii,
n-deosebi, pentru pneumonia pneumococic (lobar). n istoricul vieii
bolnavului gsim momente, care puteau s contribuie la apariia acestei
boli: expunerea la frig i umezeal i predispoziia pentru afeciuni pulmonare.
n favoarea pneumoniei lobare, cu localizarea n plamnul drept,
pot fi utilizate datele examenului obiectiv: decubitul lateral drept, roeaa pometelui drept, herpes labialis, limitarea micrilor respiratorii
ale hemitoracelui drept, depistarea elementelor unui sindrom de condensare pulmonar , situat sub coasta a IV-a, ntre liniile paravertebral i axilar medie pe dreapta (vibraii vocale accentuate, matitate,
respiraie bronic i accentuarea bronhofoniei). Deci, examenul obiectiv permite nu doar confirmarea pneumoniei lobare, dar i precizarea
localizrii ei.
n favoarea diagnosticului prezumtiv pot fi numite i atenuarea
zgomotului I la apex, accentuarea zgomotului II n focarul arterei pulmonare i modificarea raportului de frecven respiratorie/cardiac (1:3),
fa de norm (1:4).
Dispneea n repaus, tahipneea (29 respiraii/min), cianoza uoar a
buzelor i a pavilioanelor urechilor, care au aprut odat cu dezvoltarea
pneumoniei, demonstreaz insuficiena respiratorie acut de gr. III.
48

Deoarece pneumonia s-a instalat n condiii extraspitaliceti, ea


poart denumirea de pneumonie comunitar.
Diagnosticul prezumtiv. Pneumonie franc lobar, comunitar n
lobul inferior pe dreapta cu evoluie sever. Pleurit uscat pe dreapta. Insuficien respiratorie acut de gr. III.
Pacientului i s-a indicat: regim la pat, dieta cu aport suficient de
li-chide (2,53,0 l); ceftriaxon 2 g/24 de ore i/v; claritromicin 500 mg,
la fiecare 12 ore i/v; O2-terapie, mucolitice, expectorante, un antiinflama-tor nesteroidian (diclofenac), innd cont de durerea toracic.
Au fost indicate, de asemenea, explorri de laborator i instrumentale.
Peste 24 de ore febra a sczut la 37,2C, s-au micorat durerile toracice i dispneea. n a asea zi de la debut, n zona pulmonar afectat,
a aprut crepitaia (crepitatio redux).
n ziua internrii au fost depistate: leucocitoz (18x109/l), cu devierea formulei leucocitare spre stnga (neutrofile nesegmentate 14%, segmentate 69%); limfopenia; aneozinofilia; creterea VSH (35 mm/or);
fibrinemia 6 g/l i prezena proteinei C-reactive (30 mg/l), care sunt
caracteristice pentru un proces inflamator acut. n favoarea diagnosticului prezumtiv vorbesc i rezultatele examenului sputei (vscoas, de
culoare ruginie i cu firioare de fibrin; pe frotiurile colorate Gram se
depisteaz hematii parial lezate, leucocite neutrofile i coci gram pozitivi) i datele radiografiei pulmonare (opacitate omogen de intensitate
subcostal, care cuprinde lobul inferior drept). Electrocardiograma nu
prezint abateri patologice.
Rezultatele examenului de laborator i instrumental confirm diagnosticul prezumtiv.
Diagnosticul diferen ial. Simptomele i semnele evideniate la
pacientul n cauz, se pot ntlni i n alte afeciuni: bronhopneumonii
confluente, pleurezie exudativ, infarct pulmonar, tuberculoz pulmonar, neoplasm pulmonar. Spre deosebire de pneumonia franc lobar,
n bronhopneumonii, nu este caracteristic debutul acut, febra n platou,
herpesul, sputa ruginie i condensarea pulmonar n limitele unui lob,
care, radiologic, prezint o opacitate omogen, cu caracter ciclic de
evo-luie a bolii.
n pleurezia exudativ, bolnavul, de asemenea, acuz frison,
urmat de ascensiune termic; tuse i dureri toracice la debut, care se
accentu-eaz prin respiraie i tuse, dispnee. La percuie se poate
49

depista mati-tate. ns, n pleurezie, tusea este seac. Odat cu


acumularea revrsatului pleural, durerea toracic se micoreaz, iar
dispneea crete. n antecedentele pacienilor cu pleurezie poate figura
tuberculoza, febra reumatismal, care lipsesc la pacientul n cauz. n
pleurezie, la percuie, matitatea este mai pronunat, iar respiraia, n
zona afectat, este diminuat sau abolit; la examenul radiologic, n
cavitatea pleural se evideniaz lichid liber. Toate acestea permit
excluderea pleureziei.
Durerile toracice, tusea cu eliminarea sputei sanguinolente, febra
i sindromul de condensare pulmonar sunt caracteristice i pentru
tromboembolismul pulmonar, cu dezvoltarea infarctului pulmonar.
Pentru tromboembolismul pulmonar nu sunt caracteristice frisoanele i
herpesul. Febra apare dup junghiul toracic. La pacientul n cauz nu sau depistat surse pentru embolie (dilataii varicoase, tulburri de ritm
cardiac), nu s-au ntreprins intervenii chirurgicale, acesta n-a fost
supus unei imobilizri ndelungate. Nu s-au evideniat modificri
caracteristice ale electrocardiogramei. Deci, infarctul pulmonar poate fi
exclus.
Acuzele prezentate de pacient i sindromul de condensare pulmonar pot fi manifestri ale tuberculozei infiltrative. ns pentru tuberculoza pulmonar, un debut att de acut ca n cazul dat nu este caracteristic. Pacientul n cauz n-a avut contact cu bolnavii de tuberculoz.
La bolnavii cu tuberculoz, tegumentele sunt palide, iar n cazul dat s-a
constatat hiperemia pometelui pe partea afectat. Herpesul labiales este
caracteristic pentru pneumonia franc lobar, dar nu pentru cea
tubercu-loas. La pacientul n cauz s-au depistat modificri patologice
n lobul inferior, iar n tuberculoz mai frecvent se afecteaz lobii
superiori. Lip-sa ralurilor n zona de auscultaie a respiraiei bronhiale,
de asemenea, prezint un argument mpotriva tuberculozei.
Diagnosticul clinic. Pneumonie franc lobar, comunitar n lobul
inferior pe dreapta cu evoluie sever. Pleurit uscat pe dreapta.
Insu-ficien respiratorie acut de gr. III.
* * *
n continuare, observaiile asupra bolnavului au demonstrat corectitudinea diagnosticului. Rezultatele examenului bacteriologic: s-a depistat Streptococcus pneumoniae de tipul I. Starea bolnavului s-a ameliorat, au disprut durerile i dispneea. n a asea zi de la debut s-a normalizat temperatura. La a noua zi, la examenul radiologic, s-a constatat
50

reducerea intensitii i dispariia omogenitii opacitii n lobul inferior drept, dovad a nceputului fazei de resorbie.
Bibliografie selectiv
1. Ambros F. Argumentarea diagnosticului. ndrumri metodice pentru studeni. Chiinu, 1997.
2. Ambros F., Matcovschi S. Tehnicizarea medicinii i raionamentul clinic.
Materialele conferinei practico-tiinifice, consacrate aniversrii a 30 de
ani de activitate a IMSP Spitalului clinic municipal Sfnta Treime. Chiinu, 2006, p.198.
3. Harrison Lee Goldman. Aspecte cantitative ale raionamentului clinic, Principiile medicinei interne. Ed. a II-a n limba romn, vol. 1, p.2.
4. . Medreferat.ru, 2007.
http://medreferat.ru/referat/new/256/2154
5. . ., . ., . .
.
. 2009. 7, c. 114115 URL:
www.rae.ru/use/?section=content&op=show_article&article_id=7783933:

51

IV. METODELE PARACLINICE MODERNE


DE DIAGNOSTICARE
Tomografia computerizat
Computer tomografia (CT) este o tehnic imagistic, care prezint
imagini secionale n plan axial, prin baleierea unui fascicul de raze X
n jurul corpului examinat.
CT se bazeaz pe determinarea coeficienilor de atenuare (absorbie) liniar n esuturi, a unui fascicul de raze X, care strbate corpul,
ima-ginea CT fiind astfel o hart a distribuiei densitilor tisulare n
vo-lumul seciunii examinate. Fasciculul colimat (ngust) de raze X
strbate corpul pacientului, iar intensitatea fasciculului emergent este
msurat de ctre o coroan de detectori, dispui diametral opus fa de
tubul de raze X. Imaginea obiectului din fascicul este reconstruit de
computer, prin analiza matematic a multiplelor sale proiecii.
Principiile tomografiei computerizate:
CT este o metod imagistic secional; seciunile se realizeaz
pe plan axial, grosimea lor fiind de 110 mm; distana dintre seciuni
fiind de asemenea 110 mm;
CT elimin sumaia planurilor;
CT lucreaz cu noiunea de densitate, derivat din coeficientul
de absorbire;
unitatea de msur a densitii este denumit Unitate Hounsfield
(UH), dup numele iniiatorului metodei; prin convenie, apa are densitatea de 0 UH, aerul 1000 UH i osul +1000 UH;
imaginea n CT este reconstruit de computer n baza datelor achiziionate de detectori; utiliznd diveri algoritmi matematici, acesta aranjeaz n matrice coeficienii de atenuare, realiznd o imagine numeric
(digital), care este afiat pe monitor n nuane gri;
Densitatea unei structuri este reprezentat prin nuane gri i depinde de cantitatea radiaiilor atenuate; structurile cu densitate mare
produc o atenuare important a radiaiilor, iar pe ecran apar n nuan
gri deschis spre alb; cele cu densitate mic: aerul, grsimea, bila i urina
sunt reprezentate pe ecran cu nuan gri nchis spre negru.

52

Fig. 1. Tomograf computerizat.


53

Fig. 2. Cancer hepatic.


54

CT clasic sau conven ional este scanarea, n care grosimea seciunii i distana dintre ele sunt prestabilite. Pauza scurt din seciuni,
rezervat micrii mesei pentru seciunea urmtoare, permite reluarea
respiraiei i evitarea artefactelor de micare. Datele, colectate de la
fie-care seciune, sunt stocate separat.
n prezent, CT clasic este o metod de screening a maladiilor cerebrale i abdominale, precum i a formaiunilor de volum cu dimensiuni mai mari de 0,51,0 cm, n funcie de organ.
Multislice CT CT spiralat sau volumetric presupune micarea continu a mesei i rotirea continu a tubului, n timp ce pacientul
avanseaz n Gantry. Raportul dintre viteza mesei/rotaiei (per secund) i grosimea seciunii este cunoscut sub denumirea PITCH.
Reconstrucia imaginii este fcut dintr-un singur set de date cu
grosimea i cu intervalul dorit.
Avantajele CT spiralate:
micorarea timpului de explorare (un examen de abdomen este
efectuat doar n 412 s, scanarea capului ntre 7 i 12 s prima intenie
n patologia traumatic ce vizualizeaz cel mai bine leziunile hemoragice sau ischemice acute i cele osoase);
grosimea minim a unei seciuni este de 0,625 mm;
mbuntirea semnificativ a calitii imaginii prin evitarea artefactelor generate de respiraie i de instabilitatea micrilor respiratorii;
scanarea cutiei toracice i a cavitii abdominale se efectueaz la
un inspir, timp de 49 s;
ameliorarea detectrii leziunilor, n special a celor mici, < 1 cm;
posibilitatea reformatrii rapide de calitate n diverse planuri ale
reconstruirii;
reducerea dozei de iradiere a bolnavului.
Administrarea substanelor de contrast duce la creterea cu 4060
UH a densitii, accentund diferenele de densitate ntre esuturi i
permind individualizarea lor.
Indicaiile administrrii substanelor de contrast:
precizarea vascularizaiei masei tumorale;
diferenierea dintre masa tumoral i o malformaie vascular;
diferenierea elementelor hilului hepatic sau pulmonar;
evaluarea tractului urinar;
55

detectarea leziunilor focale (hepatice, pancreatice, cerebrale, etc.)


i precizarea naturii lor;
identificarea pachetului vascular i a raporturilor sale cu masa
tu-moral.
Angiografia CT vizualizeaz fluxul sanguin la pacienii cu suspecia formaiunilor de volum. Exist o serie de lucrri tiinifice asupra studiului corelativ al metodelor ca: Angiografia convenional i
Angio CT, care conchid c angiografia convenional este similar cu
angio-grafia prin Computer Tomografie Spiralat (CTS). Astfel
menionm c CTS este o examinare de mare precizie.
Avantajele Angiografiei CT:
poate fi utilizat pentru evaluarea arterelor sanguine, decelnd
iri-garea rinichiului sau a ficatului i tipul de vascularizare a tumorii;
aceast metod descrie detaliile anatomice ale vaselor sanguine,
mai exact ca IRM sau ca ultrasunetul. Este la fel de informativ ca i
angiograma invaziv;
este o metod util de diagnosticare a patologiilor arteriale,
deoare-ce este mai puin periculoas i mult mai rapid dect angiografia
invaziv.
Aplicaii:
studiul regiunilor anatomice i al organelor;
studiile angiografice: angiografia creierului, a plmnilor, ficatului, rinichilor, a membrelor i a vaselor mari.
Pentru evaluarea vascularizrii tumorale se efectueaz Angio CT
Bolus Tracking, cu administrarea substanei de contrast non-ionic,
80120 ml, 35 ml/s, prin intermediul injectorului automat.
Angiografia CT a creierului, a aortei, plamnilor, a ficatului i cea
renal se utilizeaz pentru depistarea anevrismelor, a trombilor, a formaiunilor benigne i maligne.
Angio CT n comparaie cu Angio IRM:
Angio CT, mai bine, pune n eviden vasele anormale suplimentare (a. renal aberant) dect Angio IRM;
Angio IRM apreciaz cu certitudine stenoza vaselor.
Pregtirea pacientului pentru CT
Necesit numai CT bazinului. Pacientul, cu 12 ore nainte de investigaie, primete per os 250 ml soluie de verografin de 76% (20 ml dizolvat n 0,5 l de ap fiart i rcorit). Cu 2 ore nainte de investigaie
primete nc 250 ml de soluie pregtit.
56

Contraindicaii:
graviditatea;
la indicaii vitale, contraindicaiile practic lipsesc.

Imagistica prin rezonan magnetic (IRM)


IRM reprezint cea mai impresionat realizare a inteligenei umane, dup descoperirea razelor X.
IRM este bazat pe proprietatea protonilor de hidrogen din esuturile biologice ale corpului uman, plasai ntr-un cmp magnetic (de la
0,2 pn la 3 Tesla), pentru a remite energia pulsului de radiofrecven
primit din exterior, prin semnale, care sunt tratate informatic i convertite n imagine. Tehnologia IRM este multiplanar i poate fi procesat nemijlocit tridimensional (3D).
Aplicaii:
studiul corpului uman integral i al organelor n parte;
studiile angiografice angiografia prin Rezonan Magnetic;
studiile perfuzionale permit vizualizarea zonelor de hipo sau
hiper-perfuzie, inclusiv i a angiogenezei tumorale;
IRM tractografiei apreciaz integritatea i conexiunile tracturilor substanei albe cerebrale;
IRM spectroscopia apreciaz neinvaziv gradul de malignizare
i monitoringul eficienei chimio-radioterapiei, prin evaluarea proceselor metabolice;
IRM difuzia ponderat semnalizeaz ischemia, focalizat pn
la alterri structurale vizibile.
Avantajele IRM:
permite identificarea cu mare acuratee a esuturilor diferitelor
zone anatomice, cu substrat diferit i relatarea acestei diferene n imagini cu o capacitate mare de constrast i rezoluie;
completeaz imaginile anatomice cu cele angiografice, perfuzionale, difuzionale, tractografice, etc;
utilizeaz cmpuri magnetice intense i unde din domeniul radiofrecvenelor, n locul radiaiilor ionizante, deci, efectele nocive asupra
organismului sunt semnificativ mici;
realizeaz seciunile multiplanare 2D i 3D, n orice plan al spaiului: axial, coronar sau sagital;
57

detecteaz leziunile incipiente, prin aplicarea tehnicilor specifice


cu rezoluie nalt;
este neinvaziv i nu utilizeaz radiaii ionizante.
Limitele examenului IRM:
timpul de examinare este relativ lung;
calcificrile sunt greu de evideniat, din cauza absenei semnalului
acestor structuri.
Dezavantaje: cost mare, disponibilitate redus, imposibilitatea utilizrii la pacienii cu peace-maker i proteze sau implanturi metalice fieromagnetice.
Pregtirea pacientului pentru IRM. Nu sunt necesare msuri speciale de pregtire a pacientului, care urmeaz s fie supus investigaiei.
Un caz special l prezint pacienii care sufer de claustrofobie, la care
administrarea unui calmant reduce uor starea de anxietate.
Durata obinuit a unui examen cu tehnologii moderne IRM
variaz ntre 1030 de minute, pacienii sunt informai i
supravegheai.
Contraindica ii
Absolute
clipuri fieromagnetice intracraniene
peace-maker cardiac
proteze metalice valvulare
corpi strini metalici intraoculari

Relative
claustrofobie
pacieni ventilai sau intubai
pacieni cu expunere cronic la
metale
sarcin n primul trimestru
inabilitatea pacientului de a sta
nemicat

Utilizarea agenilor de contrast, n IRM, favorizeaz delimitarea


maaselor tumorale de edemul perilezional.
Majoritatea substanelor de contrast, utilizate n IRM, au la baz
metalul gadolinium, care are rolul de a scurta timpul de relaxare T1 i a
amplifica semnalele RM, genernd diferenierea neoplasmelor infiltrative de alte alterri, documentarea diagnosticului imagistic.

58

Fig. 3. Tomograf-rezonan

59

magnetic .

Fig. 4. IRM abdominal n regim colangiografic noncontrast.

Prin aplicarea tehnicilor sus menionate i post-procesarea prin


Re-format, 3D IPM i Volume Rendering se vizualizeaz:
arborizarea configurativ i dimensiunile ducturilor biliare intraextrahepatice nealterate;
ductul lobar stng 3,2 mm cel drept 2,9 mm;
coledocul 6,2 mm;
colecistul (lungimea 10,2 cm, diamedtrul orizontal 4,6 cm) pereii ngroai, coninut biliar dens;
ductul pancreatic Wirsung cu traseu obinuit, dimensionat
sub 2 mm.
Concluzie: date imagistice relevante pentru colecistit acut.
(Dr. imagist V. Corechi)

60

Msurile de protecie. Dei IRM nu utilizeaz surse ionizante,


pen-tru obinerea imaginii este necesar cunoaterea msurilor de protecie n cazul utilizrii cmpurilor magnetice de mare intensitate cu
energia undelor de radiofrecven i a variaiilor n timp ale intensitii
cmpu-lui magnetic (gradienilor magnetici).
Cmpurile magnetice determin magnetizarea tuturor corpurilor
fieromagnetice. Prezena, n cmpul magnetic, a corpurilor fieromagnetice poate produce efecte nedorite asupra pacientului sau poate
provoca deteriorarea omogenitii cmpului magnetic. Efecte similare
pot fi produse i de corpurile fieromagnetice asociate cu pacientul.
La pacienii cu peace-maker sunt necesare precauii deosebite, deoarece cmpul magnetic intens poate afecta circuitul electronic, ca urmare a curenilor pe care i genereaz. n acest fel, viaa pacientului
poate fi pus n pericol. Cmpul magnetic poate, de asemenea, terge
informaiile nregistrate pe card.
Efectele produse de undele de radiofrecven. Undele de radiofrecven pot produce nclzirea esuturilor din organism. Din acest
mo-tiv, n cazul n care o persoan este supus influenei acestor unde
se recomand limitarea timpului.
Gradienii magnetici produc zgomot mare. Zgomotul maxim admis este de 140 Decibeli (DB), iar presiunea acustic maxim de 200
Pas-cal, situaie diminuat de tehnologiile moderne.
Tatuajele sau machiajul permanent pe baz de pigment, ce conin
fier, pot provoca iritaii ale pielii. IRM poate produce arsuri la nivelul
zonelor respective. De aceea odat cu apariia acestor efecte se recomand adresarea la medic.
Imagistica prin IRM este considerat metoda de examinare de prim intenie n procesele neoplazice, inflamatorii cerebrale i medulare,
n accidentele vasculare, patologia nervilor cranieni i periferici, n
SIDA, n patologia degenerativ i tumoral a coloanei vertebrale, a
sistemului musculo-scheletal i a celui osteo-articular i n patologia
urechilor in-terne i medii.
Metoda neiradiant, neinvaziv permite diagnosticarea cu precizie
a unui spectru de afeciuni i la copii.

61

Metodele de medicin nuclear


n laboratorul Medicin Nuclear a CRDM se efectueaz investigaii cu radioformaceutici ale diferitor organe i sisteme.
Se efectueaz scintigrafia glandei tiroide (cu test captare),
hepatic poliincidenial, a sistemului hepatobiliar, scintigrafia
dinamic a rinichilor, a sistemului osos n regim corp integru, a
perfuziei pulmonare, determinarea concentraiei spectrului hormonal
integral prin metodele radioimunologice.
Particularit ile metodelor de medicin nuclear
de diagnosticare:
medicina nuclear ocup un loc important n procesul de diagnosticare; se efectueaz n condiii fiziologic obinuite i nu necesit
manipulri complicate, care ar provoca reacii nedorite ale organelor;
reflect schimbrile de structur i starea funcional a organelor
cercetate;
permite determinarea caracteristic calitativ i cantitativ a strii organului cercetat;
se folosesc nu doar pentru argumentarea diagnosticului, ci i
pen-tru verificarea eficacitii tratamentului;
nu provoac reacii alergice.
Scintigrafia glandei tiroide
Imaginea scintigrafic tiroidian poate fi utilizat pentru:
detectarea variantelor anatomice i/sau fiziologice;
evaluarea fiziologic a nodulilor tiroidieni discret-palpabili;
evaluarea funcional a guii difuze i a acelei nodulare;
evaluarea esutului tiroidian dup intervenia chirurgical.
Acest examen este un adjuvant al explorrii funciei tiroidiene.
Examenul trebuie efectuat dac palparea glandei relev o anomalie
(gu- sau nodul tiroidian). Pe parcursul supravegherii postoperatorii,
n special pentru neoplasmele tiroidiene, scintigrafia glandei tiroide se
prac-tic sistematic.
Contraindicaii: sarcina i alptarea.
Not . Dac pacientul folosete hormoni tiroidieni sau preparate de iod n
orice form este necesar consultaia medicului imagist-specialist n medicin
nuclear.
62

Fig.5. Camer de scintila ie (gamma-camera).

63

Fig.6. Scintigrafia scheletului n regim Whole Body.


64

Pregtirea pacientului pentru scintigrafia glandei tiroide:


cu 30 de zile nainte de investigaie se anuleaz administrarea preparatelor de iod sau de contrast.
se evit administrarea preparatelor sedative i somnifere.
Scintigrafia sistemului hepatobiliar
Scintigrafia dinamic a sistemului hepatobiliar (Hepatobiliscintigrafie) cercetare complex a strii funcionale a sistemului hepatobiliar, care include: aprecierea strii funcionale a hepatocitelor, permeabilitatea cilor biliare, funcia de concentrare i evacuare a veziculei biliare i diagnosticarea dischineziilor diverselor poriuni ale sistemului.
Indicaii:
determinarea permeabilitii canalului cistic, n cazul n care este
bnuit colecistita acut sau cea cronic;
vizualizarea unor ci anormale de eliminare a bilei i modul de
ptrundere a bilei n intestin, pentru verificarea anastomozelor biliodigestive;
dischinezia cilor biliare.
Se nregistreaz timp de o or i jumtate dup injectarea i/v a
preparatului radiofarmaceutic (PRF).
Rezultatul conine un ir de imagini ale ficatului i ale cilor biliare, la diverse etape ale investigaiei i un ir de parametri funcionali.
Contraindicaii: sarcina i alptarea.
Investigaia se efectueaz pe stomac gol.
Scintigrafia hepatic poliinciden ial
Indicaii: hepatite, ciroze, maladii hematologice, anomalii de dezvoltare, leziuni nodulare ale ficatului.
Scintigrafia hepatic se efectueaz la 1520 de minute dup injectarea radiofarmaceuticului.
Rezultatul conine imaginea ficatului n dou proiecii, cu parametrii dimensiunilor i concluzia medicului specialist n medicina nuclear.
Contraindicaii: sarcina i alptarea.
Nu necesit pregtire special.
Scintigrafia dinamic a rinichilor
Scintigrafia renal n studiu dinamic cercetare detaliat a topografiei i strii funcionale a rinichilor, cu determinarea dimensiunilor.
Evaluarea structurii i a funciei renale const n:
65

a) msurarea clearance-ului renal al substanelor chimice;


b) compararea funciei fiecrui rinichi;
c) vizualizarea distribuiei spaiale a trecerii trasorului, prin rinichi
i cile excretorii.
n afar de aceasta, imaginile secveniale rapide permit evaluarea
perfuziei renale, dup administrearea radiofarmaceuticului.
Indicaii: anomalii de dezvoltare ale rinichilor, nefroscleroz, nefroptoz, pielonefrite, litiaz renal i hipertensiune arterial.
Scintigrafia dinamic a rinichilor se nregistreaz timp de 20 de min.,
dup administrarea i/v n bolus a PRF.
Rezultatul prezint fotografii, efectuate la etape importante, parametri ce caracterizeaz procesul de acumulare i excreie i dimensiuni
ale rinichilor.
Contraindicaii: sarcina i alptarea.
Pregtirea pacientului pentru scintigrafia dinamic a rinichilor.
Nu mai puin de 2 ore nainte de investigaie, pacientul consum
2 pahare cu lichid. Se exclud diureticele.
Renografia
Este un examen al funciei renale, simultan a ambelor rinichi, care
se efectueaz dup injectarea intravenoas a 131I-hipurat. Se nregistrea-z acumularea i eliminarea PRF din rinichi.
Indicaii: pielonefrit, litiaz renal, dureri abdominale pentru diagnosticul diferenial dintre colica renal i alte patologii, hipertensiune
arterial, prostatit i adenomul de prostat.
Contraindicaii: sarcina i alptarea, reaciile alergice la iod.
Efectuarea renografiei nu se recomand la copii.
Pregtirea pacientului pentru renografie.
Pacientul trebuie hidratat per os cu 500 ml de lichid.
Not : n cazul anomaliilor de dezvoltare a rinichilor, nefrosclerozei se
indic scintigrafia dinamic a rinichilor.

Scintigrafia sistemului osteoarticular


n regim corp integru
Permite depistarea schimbrilor patologice cu genez divers, sub
form de zone cu hiperfixare sau hipofixare a PRF.
Utilizat iniial n explorarea oncologic, scintigrafia osoas
servete n prezent i la diagnosticarea inflamaiilor, osteodistrofiilor i
a traumatismelor.
66

Se efectueaz pentru:
depistarea metastazelor, a tumorilor primare, a osteomielitei, a
traumelor osoase;
determinarea strii protezelor, evidenierea patologiei articulaiilor i pentru stabilirea cauzei durerii osoase de etiologie neclar.
Sensibilitatea scintigrafiei permite depistarea precoce a metastazelor osoase n comparaie cu examenul radiologic.
n imaginile scintigrafice, metastazele apar ca zone de hiperfixare
intens sau medie, cu localizri multiple sau solitare.
Scintigrafia osoas admite urmrirea rezultatului terapeutic i monitorizarea cazurilor cu leziuni osoase asimptomatice i invizibile radiologic.
Examenul se efectueaz la circa 3 ore de la injectarea PRF. Se recomand ca pacientul s fie hidratat per os cu 500600 ml de lichid. Se
efectueaz scintigrafii ale ntregului corp n dou proiecii, precum i
imagini detaliate ale zonelor de interes.
Contraindicaii: sarcina i alptarea.
Scintigrafia perfuziei pulmonare
Este una dintre metodele eficiente, neinvazive de diagnosticare a
tromboemboliei pulmonare.
Principiul metodei se bazeaz pe mecanismul patogenic al accidentului embolic, care provoac obliterarea unei ramuri a sistemului
arterial pulmonar, datorit dimensiunilor reduse ale particulelor i cantitii restrnse administrate, se blocheaz doar unele capilare pulmonare.
Scintigrafia de perfuzie a pulmonilor se efectueaz dup injectarea
i/v a 99mTc MAA (macroalbumin).
Imaginea scintigrafic a unui plmn cu perfuzie normal, n detecia anterioar, a reprodus silueta celor doi plmni, asemntoare cu
silueta celor dou cmpuri pulmonare de pe radiografia standard, dar
cu desen punctiform. ntre teritoriile cu fixare radioactiv ale celor doi
pl-mni apare o zon corespunztoare vaselor mari i inimii.
Aspectele patologice sunt evideniate de gradul de diminuare al
ra-dioactivitii n diferite zone, care caracterizeaz reducerea perfuziei
pul-monare.
Indicaii: embolie pulmonar i infarct pulmonar; pneumoscleroze, broniectazii, bronhopneumopatia obstructiv cronic, astm bronic; ano-malii de dezvoltare ale pulmonilor.
67

Contraindicaii: sarcina i alptarea.


Nu necesit pregtire special.
Ecocardiografia
Ecocardiografia (EcoCG) este o tehnic imagistic neinvaziv i
ne-iradiant, care utilizeaz ultrasunetele pentru a recompune n timp
real imaginile n micare ale aparatului cardiovascular.
EcoCG este actualmente cea mai frecvent folosit investigaie
ima-gistic n practica clinic cardiologic, aducnd informaii utile
referi-toare la structura i funcia cardiac i vascular. n plus, aceast
tehnic influeneaz direct asupra diagnosticului i managementului
terapeutic al pacientului evaluat, poate dicta deciziile terapeutice concrete, poate evalua rspunsul la terapia iniiat i furniza date
predictive privind evo-luia pacientului.
Avantajele pe care le prezint EcoCG (posibilitatea evalurii n
timp real, portabilitatea i costurile relativ mici, cantitatea i calitatea
important a informaiilor aduse) determin ecocardiografia ca tehnic
imagistic de eleciune pentru diagnosticarea i urmrirea majoritii afeciunilor cardiovasculare: malformaii cardiace congenitale, vicii cardiace
dobndite, dereglri anatomice i funcionale ale cordului, aprecierea
re-vrsatului pleural i pericardial, maselor cardiace i extracardiace,
etc. Aceast investigaie este practic lipsit de riscuri i poate fi
efectuat re-petat, inclusiv copiilor sau femeilor gravide, n condiii
speciale pentru ghidarea unor intervenii (n sala de terapie intensiv,
laboratorul de ca-teterism, blocul chirurgical).
Principalele modaliti ecocardiografice utilizate de rutin sunt:
mod M, 2D i 3D (bi- i tridimensionale), Doppler. EcoCG, la aduli,
nece-sit utilizarea sondelor cu frecvena de minim 2,02,5MHz.
Actual-mente, tehnica modern dispune de sonde cu multifrecven,
care per-mit scderea penetranei ultrasunetelor, creterea rezoluiei
imaginii ecografice.
Imagistica bidimensional i tridimensional poate aprecia cu acuratee dimensiunea cavitilor cardiace i a vaselor mari, grosimea
pere-ilor, funcia ventricular sistolic, anatomia valvular, existena
lichi-dului pericardic, a unor structuri anormale intracardiace (vegetaii,
trombi, tumori) sau a unor comunicri (defecte septale, diferite
malformaii cardiace). EcoCG obine informaii funcionale n timp
real i permite evaluarea indirect a circulaiei coronariene prin
68

evaluarea contractili-tii muchiului cardiac irigat de o anumit arter


coronarian. Aceasta tehnic este sensibil pentru a stabili consecinele
afectrii miocardice din infarctul miocardic acut, influennd direct
decizia terapeutic. EcoCG reprezint metoda de elecie pentru
diagnosticul cardiomiopatiilor grup de afeciuni primare sau
secundare ale muchiului cardiac.
Tehnicile ecocardiografice Doppler (color, continuu, pulsat) aduc
informaii legate de velocitile fluxului sangvin, presiunile intracardiace i caracteristicile hemodinamice, detectnd i cuantificnd astfel stenozele, regurgitrile i alte anomalii ale fluxurilor sangvine, permite
evaluarea severitii leziunilor congenitale, a funciei diastolice a ventri-cului stng, avnd aplicaii multiple n toat patologia cardiovascular. Prin tehnica Doppler tisular care cerceteaz micarea esutului
cardiac se stabilete precoce gradul de afectare a funciei ventriculare,
n primul rnd a funciei diastolice i a presiunilor de umplere a ventricului stng.
Din EcoCG transtoracic standard au fost derivate o serie de tehnici, care permit aprecierea rspunsului cardiac la efort sau la administrarea substanelor farmacologice, care mimeaz efortul EcoCG de
stress, extrem de util la depistarea cardiopatiei ischemice, stabilirea
indicaiei de revascularizare i stratificarea riscului la anumii pacieni
cu cardio-patie ischemic. Aceast metod este combinat cu un
exerciiu sau un test de stress farmacologic. Cea mai accesibil metod
de evaluare a viabilitii miocardice este EcoCG de stress cu
dobutamin. La dozele mici de dobutamin, miocardul hipocontractil
sau akinetic, dar viabil i crete inotropismul i i amelioreaz
contracia, dovedindu-se astfel existena rezervei de inotropism.
EcoCG transesofagian are o indicaie extrem de limitat i ntrebu-ineaz un transductor situat la captul unei sonde cu frecvena 57
MHz, care se introduce prin esofag, permind obinerea imaginilor
dintr-o fereastr special situat n spatele inimii pacientului. Principalele apli-caii clinice ale ecocardiografiei transesofagiene sunt: detectarea surse-lor de embolie, endocardita infecioas, disecia i anevrismul de aort, evaluarea valvulopatiilor, protezelor valvulare, maselor cardiace, car-diopatiilor congenitale. n plus, metoda mai poate fi
folosit pentru ghi-dajul terapiei n timpul unor proceduri chirurgicale
(protezarea sau plas-tia valvular), intervenionale (plasarea unor
dispozitive pentru inchi-derea defectelor septale) ca i n terapia
intensiv la pacieni n stare cri-tic, intubai i ventilai.
69

Dezvoltrile recente n tehnica ecocardiografic, precum: imagisti-ca armonic, transductorii cu banda de frecven larg, Doppler-ul
tisu-lar, tehnicile imagistice de deformare miocardic, ecocardiografia
tridimen-sional i apariia generaiei a doua de ageni de contrast cu
adminis-trare intravenoas au mrit foarte mult spectrul utilizrii
acestei tehnici.
Progresele nregistrate n tehnologia informatic au fcut posibile
achiziia, stocarea i prelucrarea digital a datelor ecocardiografice, cu
prezentarea lor ulterioar ntr-un raport computerizat.
EcoCG continu s evolueze i dezvoltarea de noi modaliti sau
perfecionarea i rafinarea celor existente continu s amelioreze capacitatea diagnostic a acestei tehnici larg utilizate.
Bibliografie selectiv
1. Gottdiener J. S., Bednarz J., Devereux R., Gardin J., Klein A., Manning W. J.
et al. American Society of Echocardiography recommendations for the use
of echocardiography in clinical trials. J Am Soc Echocardiography, 2004,
17, p. 1086119.
2. Nieminen M. S., Bohm M., Cowie M. R. Executive summary of the guidelines on the diagnosis and treatment of acute heart failure: the Task Force
on Acute Heart Failure of the European Society of Cardiology. Eur Heart J.
2005, 26, p. 384416.
3. Bogdan A. Popescu, Carmen Ginghina. Ecocardiografia Doppler. Editura
medical, Bucureti, 2010.
4. Arturo Evangelista1, Frank Flachskampf, Patrizio Lancellotti, Luigi Badano, Rio Aguilar 1, Mark Monaghan, Jose Zamorano, Petros Nihoyannopoulos. Recomandrile Asociaiei Europene de Ecocardiografie privind
standardizarea efecturii, stocrii digitale i raportrii ecocardiografiilor.
Revista Romn de Cardiologie, Vol. XXIV, nr. 4, 2009.

70

Monitoringul ambulator polifunc ional


Monitorizarea continu a electrocardiogramei pentru studiul afeciunilor cordului este utilizat deja demult. ns, deseori, informaia nregistrat este insuficient pentru a crea o imagine de ansamblu asupra
funcionrii sistemului cardiovascular. Spre deosebire de monitorizarea
clasic, care prevede doar inregistrarea a ctorva canale ECG, monitoringul ambulator polifuncional dispune de o varietate larg de parametri, care pot fi nregistrai n diferite combinaii. Datele, timp de a
2472 de ore, pot fi nregistrate pe urmtoarele canale:
pn la 12 derivaii ECG standard, inclusiv de rezoluie nalt:
sunt nregistrate derivaiile I, II, III, aVr, aVl, aVf, V1-V6; alegerea diferitor frecvene de discretizare a semnalului permite n cazurile necesare de a identifica mai precis impulsurile de la electrocardiostimulator
sau prelucrarea datelor pentru identificarea potenialelor ventriculare
trzii;
pneumograma de impedan: reopneumograma reprezint nregistrarea grafic a variaiilor de rezisten electric a cutiei toracice i este
modulat prin respiraie, mpreun cu ali parametri ajut la depistarea
episoadelor i stabilirea tipului de apnee;
tensiunea arterial prin metodele auscultativ i oscilometric:
msurarea tensiunii arteriale este efectuat prin ambele metode conform unui program prestabilit, de obicei peste fiecare 2030 minute
ziua i peste fiecare 4060 minute noaptea, fiind posibil stabilirea individual a perioadelor i a frecvenei msurrilor TA;
spirograma nazal: se nregistreaz aplicnd pe perioada de noapte
un sensor, care fixeaz micrile aerului prin cile respiratorii, prin
pre-lucrarea special a semnalului nregistrat; permite identificarea
episoa-delor de apnee i a sforitului;
pulsoximetria: sensorul aplicat pe deget nregistreaz variaiile concentraiei O2 n snge; este util la identificarea episoadelor de apnee cu
hipoxemie;
micarea i accelerarea, poziia: aparatul este dotat cu sensor de
micare, acceleraie i de poziie permite concordarea obiectiv a
modificrilor electrocardiografice cu efortul fizic efectuat sau cu
poziia pacientului.
Markerii de evenimente activai de pacient. n cazul apariiei unor
senzaii subiective, pacientul poate s marcheze aceste episoade, pentru
ca medicul n timpul descifrrii s poat coordona exact traseul electrocardiografic cu datele descrise de pacient.
71

Monitorizarea parametrilor menionai face ca metoda dat s fie


util nu doar n depistarea afeciunilor sistemului cardiovascular (dereglri de ritm i conducere, boala ischemic, studiul funciei cardiostimulatorului, hipertensiunea arterial, stri sincopale, etc), dar i a funciei sistemului nervos i respirator apnee de somn, stadiul tonusului
sistemului nervos vegetativ.
IMSP CRDM dispune de 4 tipuri de dispozitive pentru monitoringul ambulator polifuncional:
12 derivaii stantard ECG, micarea, acceleraia, poziia, reopneumograma, tensiunea arterial (auscultativ i oscilometric),
marke-rii de evenimente;
12 derivaii stantard ECG, micarea, acceleraia, poziia, reopneu-mograma, markeri de evenimente;
12 derivaii stantard ECG, micarea, acceleraia, poziia, reopneu-mograma, spirograma nazal, pulsoximetria, markerii de
eveni-mente;
1 derivaie precordial ECG, micarea, acceleraia, poziia, tensiunea
arterial (auscultativ i oscilometric), markerii de evenimente.
Pregtirea pacientului: pe durata monitorizrii, continuarea sau
sto-parea tratamentului depinde de indicaiile medicului curant reieind
din scopul urmrit. n caz de necesitate, n locurile de amplasare a
lectro-zilor toracici se va rade prul. Pacientul trebuie s posede
buletin de identitate.
Sonodopplerografia vaselor magistrale
(Doppler spectral)
Sonodopplerografia este o metod ultrasonografic de evaluare a
vitezei fluxului sanguin n vasele magistrale. Semnalul ultrasonor emis
de sond este reflectat de hematiile n micare. n baza diferenelor de
frecven a impulsurilor emise i reflectate (semnal Doppler), reprezen-tate grafic prin spectrul acestui semnal, se determin direcia,
viteza i alte particulariti ale fluxului sanguin. Analiza spectral a
semnalului Doppler permite aprecierea elasticitii, a tonusului i a
fluxului san-guin: direcia, laminar sau turbulent, gradul aproximativ al
stenozei etc.
Prin sonodopplerografie poate fi cercetat circulaia prin vasele
magistrale periferice, cum ar fi:
vasele magistrale intra- i extracraniene artera carotid
comun, carotid intern, vena jugular, artera vertebral, artera supra72

trohlear, siphonul arterei carotide interne, artera cerebral medie,


artera cerebral anterioar, artera cerebral posterioar;
vasele magistrale ale membrelor superioare artera subclavicular,
vena subclavicular, artera axilar, vena axilar, artera radial, artera
ulnar;
vasele magistrale ale membrelor inferioare artera femural comun, vena femural comun, artera poplitee, vena poplitee, artera tibial posterioar, artera dorsal a piciorului.
Indicaii: cefalee, vertijuri, acufene, hipertensiune arterial, suspec-ii de dereglare a circulaiei periferice.
Contraindicaiile: lipsesc.
Ultrasonografia vascular
(Examenul Duplex-Doppler vascular)
Vizualizarea bidimensional a structurilor vasculare utiliznd
prin-cipiul ecografic, concomitent cu nregistrarea i vizualizarea circulaiei sanguine prin metoda Doppler (spectral i/sau color) este cunoscut sub denumirea de Ultrasonografia Duplex, mai rar este utilizat ter-menul UltrasonografiaTriplex.
Spre deosebire de Sonodopplerografie (Doppler spectral), examenul
Duplex permite att nregistrarea curbei spectrale, ct i vizualizarea
pereilor vasului, a lumenului, a plcilor aterosclerotice etc. Denumirea
metodei vine de la combinarea a doua (duplex) sau trei (triplex) procedee: vizualizarea bidimensional + spectru sau vizualizarea bidimensional + spectru + Doppler color.
Fiind neinvaziv, informativ, fr contraindicaii i reacii adverse, metoda a devenit de elecie n abordarea diagnostic a unei game
largi de afeciuni vasculare. Permite evaluarea circulaiei sanguine i a
particularitilor vasului cercetat: elasticitate, tonus, direcia fluxului,
structura peretelui vascular, gradul de stenoz .a.
Pot fi examinate: vasele cervico-cerebrale extra- i intracranian,
vasele membrelor superioare, arterele membrelor inferioare, venele
mem-brelor inferioare.
Explor rile endoscopice
Indicaiile pentru fibroesofagogastroduodenoscopie diagnostic,
cu determinarea Helicobacter pylori i citomorfologiei:
suspecia tumorilor tractului digestiv superior;
hemoragia digestiv superioar;
73

boala ulceroas a tractului digestiv superior;


esofagitele;
esofagul Barrett;
gastritele, duodenitele;
diagnosticul de difereniere a proceselor maligne i benigne ale
tractului digestiv superior;
examinarea n dinamic a pacienilor din grupele de risc;
simptoamele dispeptice care persist n pofida unui tratament de
prob;
simptoamele dispeptice asociate cu semne care sugereaz o
boal organic;
disfagie;
apreciarea eficacitii tratamentului.
Contraindicaiile, pentru esofagogastroduodenoscopie, sunt absolute i relative.
Absolute:
riscul pentru viaa bolnavului este mai nalt dect beneficiul maxim scontat;
infarctul miocardic acut;
ictusul cerebral acut;
anevrismul masiv al aortei;
diametrul endoscopului nu corespunde lumenului esofagului, din
cauza stricturilor postulceroase sau postcaustice i poate provoca
riscul de perforare.
Relative:
afeciunile cardiopulmonare decompensate;
infarctul miocardic n anamnez;
diverticul Zenker voluminos;
tulburrile grave de coagulare;
epilepsia;
intervenia chirurgical (rezecie gastric) efectuat n ultimile 3
sptmni;
tireoidita nodular de dimensiuni mari.
Indicaii pentru colonoscopia diagnostic cu endobiopsie:
tumorile maligne i benigne ale colonului;
hemoragiile digestive inferioare;
maladiile inflamatorii de colon;
colita ulceroas nespecific;
74

boala Crohn;
diareea de etiologie necunoscut;
constipaiile.
Contraindicaii:
boala diverticular complicat;
interveniile chirurgicale de colon efectuate n ultimile 3 sptmni;
infarctul miocardic acut;
ictusul cerebral acut;
insuficiena cardiovascular decompensat;
formele grave ale colitei ulceroase nespecifice i ale bolii Crohn;
tulburrile grave de coagulare;
sarcina.
Indicaii la Ph-metria endoscopic:
determinarea Ph gastric pentru administrarea unui tratament corect i efectiv;
gastritele atrofice;
pregtirea pacientului pentru intervenii chirurgicale gastrice;
ulcerele i eroziunile gastrice.
Contraindicaiile sunt aceleai ca i n cazul fibroesofagogastroduodenoscopiei.
Metodele imunologice de diagnosticare
Explorrile imunologice sunt utilizate n diagnosticul maladiilor
infecioase i neinfecioase. Testarea statusului imun este necesar pentru diagnosticul patologiei imune, monitorizarea eficacitii aciunii
imunotrope a diferitor remedii farmaceutice, aprecierea aciunii nocive
a di-feritor factori etc.
n acest scop pot fi utilizate att procedeele de screening (etapa I),
ct i cele selective (etapa II). Utilizarea metodelor n testarea imunitii celulare umorale, cu suplimentarea indicilor, care reflect rezistena ne-specific a organismului (fagocitoza, complementul, interferonii
etc.), este important.
Indica iile pentru testarea statusului imun sunt: maladiile acute,
cronice, cu evoluie trenant; infeciile recidivante; suspecia imunodeficienelor congenital i dobndit (inclusiv SIDA); procesele autoimune i alergice; tumorile; examinarea pacienilor pn i dup transplantul de organe i esuturi; interveniile chirurgicale majore; complicaiile post-operatorii; monitorizarea terapiei cu citostatice; imunode75

presantele i remediile imunomodulatorii.


n momentul testrii statusului imun primar se va efectua o hemogra-m cu aprecierea cantitativ a numrului de leucocite i limfocite.
Testa-rea statusului imun celular n mostra de snge recoltat prin venepuncie include aprecierea cantitativ a limfocitelor T totale (CD3), T
Helper (CD4), T Killer supresoare (CD8), prin flaucitometrie sau
imunofluo-rescen indirect cu utilizarea anticorpilor monoclonali antiCD.
Testarea imunitii umorale se efectueaz prin aprecierea cantitativ a limfocitelor B (CD19/CD20/CD21) cu utilizarea flaucitometriei sau
imunofluorescenei indirecte, cu anticorpi monoclonali anti CD19
(CD20/CD21) i a concentraiei imunoglobulinelor serice a claselor M,
G, A, cu nefilometrie sau imunodifuzie radial n gel (dup Mancini).
Indicii activitii fagocitare sunt apreciai prin testarea neutrofilelor
(monocitelor) cu particule de latex i suspensii microbiene (E. Coli,
Stafilococcus aureus etc.). Rezultatele testrilor imunologice trebuie s
fie interpretate n asociere cu tabloul clinic al maladiei i monitorizarea
procesului patologic. Trebuie menionate: variabilitatea major a indicilor statusului imun dependent de vrst, momentul recoltrii mostrei
sanguine, sezonul, factorii ecologici etc., care apreciaz
particularitile regionale ale acestuia.
Reieind din acest fapt sunt importante compararea rezultatelor
obinute doar cu indicii regionali caracteristici Moldovei (i nu altor
ri, regiuni), precum i monitorizarea lor n fazele evolutive ale maladiei.
Testarea statusului alergologic se realizeaz prin: montarea probelor cutanate cu alergeni (menajeri, polenici, epidermali, alimentari,
bacterieni, fungici, insectiformi), aprecierea concentraiei IgE totale
i alergenspecific, cu utilizarea metodei imunoenzimatice.
Existena particularitilor antigenice regionale pentru alergenii
alimentari, polenici apreciaz sensibilitatea rezultatelor obinute. Probele cutanate cu alergenii respectivi sunt efectuate n sala sau secia
alergologic, n perioada de remisiune a maladiei, dup suspendarea
reme-diilor antihistaminice, timp de 1012 zile.
Aprecierea concentraiei IgE totale permite stabilirea gradului de
sensibilizare a organismului. Testarea IgE specific alergenilor, prin
metoda imunoenzimatic (ELISA), bazat pe datele anamnezei, permite detecia alergenilor implicai n acest proces. Comparativ cu probele cu-tanate, utilizarea ultimelor metode este mai avantajoas.
Analiza poate fi efectuat n perioada acut a maladiei i la copii de
76

vrst fraged (810 luni).


Metoda ELISA utilizat pe larg n laboratoarele imunologice, att
pentru detectarea anticorpilor, ct i a antigenilor, n maladiile infecioase, autoimune i n tumori, posed sensibilitate i specificitate
nalt i ofera rezultate pe parcursul a cteva ore. De menionat, la
pacientul dat, necesitatea interpretrii rezultatelor obinute prin tabloul
clinic al maladiei. Rezultatele fals-pozitive i fals-negative, posibile la
testarea metodei ELISA, necesit stabilirea cauzei (perioada de
incubaie, reacia ncruciat etc.) acesteia.
Analiza imunoenzimatic ELISA
n diagnosticul imunologic al multiplelor afeciuni patologice, metoda imunoenzimatic este utilizat cel mai frecvent.
Analiza imunoenzimatic este metod imunochimic, bazat
reacia imunologic dintre antigenul (Ag) i anticorpul complementar
(), u formarea complexului antigen-anticorp (CAA) pentru identificarea cruia, n calitate d marker al antigenului, ct i l anticorpului
sau ambilor componeni ai acestei reacii, se utilizeaz marcarea cu diferite enzime (peroxidaza, fosfataza alcalin i colinesteraza). Determinndu-se activitatea enzimatic, printr-o reacie de culoare, care este msurat la spectrofotometru, acestea sunt fixate pe antigen, anticorp sau
antiglobulin.
Principiul metodei imunoenzimatice pentru depistarea anticorpilor
Reaciile imunoenzimatice pot fi realizate n sistem omogen sau
heterogen.
n sistemul omogen, ele se utilizeaz pentru determinarea haptenelor (Ag). Principiul acestei reacii se bazeaz pe competiia, care are
loc ntre Ag marcat u enzim i Ag (haptena) din roba de determinare a Ag, activitatea enzimatic fiind invers proporional u concentraia Ag din substratul investigat.
n sistemul heterogen, reaciile imunoenzimatice pot fi utilizate
att pentru determinarea , ct i Ag i necesit separare moleculelor libere i a celor marcate. Procedeul este denumit ELISA (Enzyme
Linked Immunosorbent Assay).
Acest metod de analiz reprezint urmtoarele reacii:
1. primul reactant (Ag sau Ac) este imobilizat pe un suport solid
(plci de polisterol cu godeuri, bile, tuburi);
2. Ag sau Ac din proba testat se leag specific cu reactantul imobi77

lizat;
3. reactantul marcat enzimatic reacioneaz cu anticorpul din complexul imun Ag-Ac imobilizat; el reprezint Ac sau Ag conjugat cu o
enzim, care este activ att imunologic, ct i enzimatic (reacioneaz
cu Ac din complexul imobilizat i cu substratul enzimei).
4. vizualizarea reaciei dintre reactantul enzimatic i complexul AgAc primar se realizeaz prin adugarea substratului enzimei. n cazul
peroxi-dazei, ca substrat cromogen, se folosete H2O2 i ortofenilendiamina (OFD), reacia rezultnd cu o culoare, care se msoar la spectrofotometru.
n laboratoarele clinice, tehnica ELISA se utilizeaz pentru evidenierea anticorpilor n maladiile infecioase, autoimune att pentru
di-agnostic, ct i pentru monitorizarea maladiilor sau depistarea antigenilor n boli infecioase, neoplazice, endocrinologice etc.
Dezavantajele analizei imunoenzimatice LISA
La testarea sngelui, n analiza imunoenzimatic apare problema
rezultatelor obinute. Att rezultatele pozitive, ct i cele negative nu
ntotdeauna sunt veridice, deoarece tehnica ELISA poate furniza reacii
fals-negative i fals-pozitive.
Rezultatele fals-pozitive pot fi obinute l examinarea bolnavilor
u maladii cronice infecioase, autoimune, tumorale, la gravide i la
pacien-ii du hemotransfuzii. Una dintre cauzele rezultatelor falspozitive poate fi reacia ncruciat anticorpilor anti-HLA.
Rezultatele fals-negative sunt un alt neajuns l metodei ELISA,
care poate duce, uneori, l rezultate tragice, ndeosebi, n cazurile transfuziei sngelui d l donatorul infectat u HIV. Aceasta se poate ntmpla n situaiile, n care l persoana infectat recent, virusul apare
imediat, cnd anticorpii n mediu apar aproximativ peste 1,53 luni
du infectare. Perioada d timp d l molipsire pn l apariia
anticorpilor n snge este denumit fereastra serologic.
Numrul rezultatelor fals-negative i fals-pozitive scade prin utilizarea kiturilor de analiz u sensibilitate i specificitate nalt, ndeosebi, n cazul controlului sngelui donatorilor.
Rezultatele fals-negative i fals-pozitive pot aprea atunci, cnd se
nclc instruciunile i se admit erori l recoltarea sngelui, la pstrarea lui i la ntocmirea actelor de nsoire a probelor biologice.

78

V. INDICII NORMALI N EXPLOR RILE


DE LABORATOR I INSTRUMENTALE

1. Constante fiziologice
Tabelul 1
Valorile de referin

ale sngelui periferic la adul i

Parametrii de referin
Indicii
rba i
femei
Numrul eritrocitelor (RBC)
4,05,0 x 1012/l
3,94,7 x 1012/l
Hemoglobina (Hb)
130160 g/l
120140 g/l
Valoarea globular
0,851,05
Volumul eritrocitar mediu
(MCV)
80,0100 fl
Hemoglobina eritrocitar
medie (MCH)
27,031,0 pg
Concentraia eritrocitar
medie de hemoglobin
(MCHC)
30,038,0 %
Numrul reticulocitelor
2,010,0 %
Numrul leucocitelor
4,09,0 (5,010,0) x109/l
Numrul trombocitelor
150400 x 109/l
VSH mm/or
2,010,0
2,015,0
Volumul total al eritrocitelor
n sngele integral
0,4000,480%
0,360,42%
(hematocritul)
Rezistena osmotic a eritroci- Maximal: sol. 0,360,32% clorur de sodiu
telor
Minimal: sol. 0,480,46% clorur de sodiu
Volumul masei sanguine
circulante
5,06,0 l (58% din masa corporal)

Tabelul 2
79

Intervalele de referin
Vrsta

Eritrocitele
(x 1012/l)

Nouscu i

4,16,7

ale hemoleucogramei n func ie de vrst


Hb
(%)

MCV
(fl)

MCH
(pg)

RDW
(%)

150240

4470

102115

3339

13,018,0

123 luni 3,85,4

105140

3242

7288

2430

11,516,0

4,05,3

115145

3343

7690

2531

11,515,0

29 ani

Hb (g/l)

1017 ani
rba i
Femei

4,25,6

125161

3647

7895

2632

11,514,0

4,15,3

120150

3545

7895

2632

11,514,0

> 18 ani
rba i
Femei

4,76,0

135180

4252

78100

2731

11,514,0

4,25,4

125160

3747

78100

2731

11,514,0

Not . Volumul trombocitar mediu = 6,09,5 fl pentru toate grupele de vrst.


Trombocitele = 150 400109/l pentru toate grupele de vrst. Concentraia medie a
hemoglobinei eritrocitare = 32 36% la toate grupele de vrst.

Formula leucocitar la persoanele adulte practic s


(valorile de referin)

Tabelul 3
toase

Tipurile de leucocite

Con inutul
(%)

Num rul de celule


la 1 litru de snge

Bazofile
Eozinofile
Neutrofile nesegmentate
Neutrofile segmentate
Monocite
Limfocite

01
0,55
14
4772
311
1937

00,065 x 109
0,020 x 1090,300 x 109
0,040 x 109 0,300 x 109
2,000 x 1095,500 x 109
0,090 x 1090,600 x 109
1,200 x 1093,000 x 109

Not . Formula leucocitar exprim coninutul diferitor tipuri de leucocite n procente. Date mai sigure pot fi obinute la calcularea valorilor absolute, deci a coninutului fiecrui tip de leucocite ntr-un volum de snge.

80

Tabelul 4
Valorile critice ale rezultatelor cercet rilor hematologice
care necesit interven ii clinice prompte
Valorile critice
Analitul
nivel sc zut
Retuculocite

nivel crescut
>20%

Ht (hematocritul)

<20%

>60%

Hb

< 70 g/l

200 g/l

Numrul trombocitelor
(aduli)
Numrul trombocitelor
(copii)

<40,0109/l

>1000,0109/l

<20,0109/l

>1000,0109/l

Numrul leucocitelor

<2,0109/l la un pacient
primar sau cu devierea de
>50,0109/l la
1,0109/l n comparaie pacientul staionar
cu analiza precedent cu
valorile 4,0109/l

Frotiul de snge
periferic

Prezena celulelor leucemice (progranulocitelor


sau blastelor)

Not . Valorile critice, obinute n urma investigaiilor de laborator, indic necesitatea unei intervenii clinice prompte. De asemenea, orice modificare brusc poate avea
aceeai semnificaie. Acestea mai poart i numele de valori de aciune sau valori de revenire automat. Valorile critice variaz n funcie de laboratorul, care efectueaz analizele
respective, de vrsta pacientului, dar i de ali factori.

Tabelul 5
Corpii cetonici i produ ii intermediari ai glicolizei n snge
Corpii cetonici
Acidul lactic
Acidul piruvic

0,130,17 mmol/l
0,61,7 mmol/l
46114 mol/l

81

Valorile de referin

Tabelul 6
ale unor indici ai metabolismului azotic

Indicii metabolismului
zotic
Amoniac
Ureea: nou-nscui
copii pn la 14 ani
aduli: B < 60 ani
F > 60 ani
Acidul uric:
copii
B
F
Creatinina:
nou-nscui (14 zile)
copii pn la 1 an
adolesceni
aduli: B
F
Indicanul
Nivelul moleculelor cu masa
medie

Unit i SI

Unit i nvechite

1266 mol/l

10110 g/dl

1,44,3 mmol/l
1,86,4 mmol/l
3,58,3mmol/l
2,97,5 mmol/l

2040 mg%

0,120,32 mmol/l
0,210,42 mmol/l
0,150,35 mmol/l
2788 mol/l
1835 mol/l
4488 mol/l
53106 mol/l
4497 mol/l
0,873,13 mol/l
0,220,26 un. conv.

4,08,5 mg%
2,87,5 mg%
1,02,0 mg%

0,020,08 mg%
0,220,26 un.conv.
Tabelul 7

Indicii metabolismului mineral


Indicii

Unit i SI

Unit i nvechite

Sodiu

130150 mmol/l

130150 mEq/l

Potasiu: aduli
copii
Calciul total: aduli
copii
Calciul ionizat:
nou-nscui
aduli
> 60 ani

3,55,3 mmol/l
3,44,7 mmol/l
2,102,55 mmol/l
2,202,70 mmol/l

3,65,4 mEq/l

Magneziu

0,71,2 mmol/l

1,92,2 mg%

Clorul ser sangvin


Clorul sudoare
Valorile limite
Mucoviscidoz

95110 mmol/l
035 mmol/l
3060 mmol/l
60200 mmol/l

95105 mEq/l

811 mg%

1,001,18 mmol/l
1,121,23 mmol/l
1,131,30 mmol/l

82

Fosforul anorganic: aduli


copii
Sodiul
Cuprul: copii
aduli B
F
Fierul: copii < 2 ani
copii
aduli: B
F

0,871,45 mmol/l
1,451,78 mmol/l
130156 mmol/l
12,525,12 mol/l
11,022,0 mol/l
12,624,3 mol/l
78 mol/l
921 mol/l
929 mol/l
727 mol/l

Continuare
24 mg%

Tabelul 8
Gazele sanguine
Valorile normale ale presiunii par iale a oxigenului
din sngele arterial (PaO2) n func ie de vrst
Vrsta (ani)
2029
3039
4049
5059
6069

Valoarea medie a
PaO2 (mm Hg)
95
90
86
82
78

Varia iile
80110
78108
75104
71100
6795

Not . Valoarea teoretic normal a PaO2, n funcie de vrst, poate fi calculat dup formula propus de Nunn (1977): PaO2 = 102 (0,33 x vrsta n ani); J. Chretien,
J. Marsac. Pneumologie. Ed. Masson, Paris, 1990, 533 p.

Bioxidul de carbon
Valoarea normal a presiunii pariale a bioxidului de carbon n
sngele arterial (PaCO2) variaz de la 35 pn la 45 mm Hg (4,76,0 kPa),
n medie 40 mm Hg (5,3 kPa). PaCO2 este unicul indice respirator al
ba-lanei acido-bazice.
Balan a acido-bazic a sngelui
Balana acido-bazic este o constant fiziologic, meninerea creia are importan major pentru activitatea vital a organismului i se
ca-racterizeaz prin urmtorii indici: pH, PaCO2, bicarbonatul actual i
cel standard, bazele tampon, excesul de baze tampon i coninutul total
de CO2.
83

Prin indicele pH se nseamn logaritmul zecimal negativ al concentraiei molare a ionilor de hidrogen: pH = lg [H+]. PH-ul caracterizea-z mrimea reaciei active a sngelui (exprim aciditatea sau bazidicita-tea sngelui).
Bicarbonatul actual (AB) sau concentraia anionului HCO3- depind
de coninutul CO2 i poate varia (crete sau scadea) n tulburrile respiratorii.
Bicarbonatul standard (SB) este concentraia HCO3-, determinat
n condiii standarde: PaCO2 = 40 mm Hg (5,3 kPa), temperatura corpului 37oC i saturaia complet a hemoglobinei cu oxigen. Acest indice
are o nsemntate diagnostic mai mare, dect AB, deoarece el oglindete dereglrile metabolice ale balanei acido-bazice a sngelui.
Bazele tampon (BB) exprim concentraia tuturor bazelor, care intervin n captarea ionilor de H+, n special a bicarbonailor i a proteine-lor, n sngele complet oxigenat. Importana lor diagnostic este mino-r, deoarece acest indice oscileaz n limite mari, chiar i n condiii
fi-ziologice.
Excesul de baze tampon (BE) este cel mai important indice al balan-ei acido-bazice sanguine. El caracterizeaz, n ansamblu, devierea
ioni-lor sistemelor tampon i indic originea deteriorrii balanei acidoba-zice. Are valori pozitive n alcalize i valori negative n acidoze.
Coninutul total al CO2 n snge (TCO2) este suma AB + (PaCO2
0,03) i are o importan diagnostic minor.
Valorile normale ale indicilor balanei acido-bazice sunt prezentate n tabelul care urmeaz. Cei mai importani indici pentru diagnosticare sunt: pH, PaCO2, SB, BE i BB.
Tabelul 9
Valorile normale ale indicilor balan ei acido-bazice
Indicii
pH
PaCO2
AB (bicarbonat actual)
SB (bicarbonat standard)
BB (baze tampon)
BE (exces de baze tampon)

Valorile normale
7,357,45
3545 mm Hg
18,323,4 mmol/l
2125 mmol/l
4652 mmol/l
(2,3)(+2,3) mmol/l

Dereglrile balanei acido-bazice sunt acidoza sau alcaloza, care, n


funcie de cauz, pot fi respiratorii sau metabolice, iar conform gra84

dului de expresie compensate, subcompensate sau decompensate.


Uzual sunt evideniate: acidoza respiratorie, alcaloza respiratorie, aicidoza metabo-lic, alcaloza metabolic. Pentru aprecierea caracterului
i gradului de deteriorare a balanei acido-bazice poate fi folosit
clasificaia Thiele (1967).
Deregl rile simple ale balan ei acido-bazice
Acidoza metabolic:
compensat: pH = N, BE < N, PaCO2 < N;
subcompensat: pH < N, BE < N, PaCO2 < N;
decompensat: pH < N, BE < N, PaCO2 = N.
Acidoza respiratorie:
compensat: pH = N, BE > N, PaCO2 > N;
subcompensat: pH < N, BE > N, PaCO2 > N;
decompensat: pH < N, BE = N, PaCO2 > N.
Alcaloza metabolic:
compensat: pH = N, BE > N, PaCO2 > N;
subcompensat: pH > N, BE > N, PaCO2 > N;
decompensat: pH > N, BE > N, PaCO2 = N.
Alcaloza respiratorie:
compensat: pH = N, BE < N, PaCO2 < N;
subcompensat: pH > N, BE < N, PaCO2 < N;
decompensat: pH > N, BE = N, PaCO2 < N.
Deregl ri combinate ale balan ei acido-bazice:
acidoza metabolic i respiratorie (pH < N, BE < N, PaCO2 >
N);
alcaloza metabolic i respiratorie (pH > N, BE > N, PaCO2
<N);
acidoza metabolic i alcaloza respiratorie (pH de mrime divers; BE>N; PaCO2<N);
alcaloza metabolic i acidoza respiratorie (pH de mrime divers; BE>N; PaCO2>N).
Not . N = valoare normal.

85

Valorile de referin

Tabelul 10
ale unor indici biochimici ai serului sanguin

Indicii
Bilirubina:
total
conjugat
Proteina total
Glucoza: nou-nscui (1 zi)
nou-nscui (>1zi)
copii
aduli: < 60 ani
> 60 ani
> 70 ani
Feritina: B
F
Lipide
-lipoproteide
Colesterol total (CT):
nou-nscui
copii < 1 an
214 ani
aduli
HDL colesterol:
copii 014 ani
aduli: B
F
LDL-colesterol:
< 19 ani
2039 ani
4049 ani
5059 ani
6069 ani
> 70 ani
Trigliceride (TG):
copii < 5 ani
copii > 5 ani
aduli < 40 ani: B
F
> 40 ani: B
F

Unit i SI
8,520,5 mol/l
pn la 5 mol/l
6585 g/l
2,223,33 mmol/l
2,784,44 mmol/l
3,335,55 mmol/l
3,895,83 mmol/l
4,446,38 mmol/l
4,616,10 mmol/l
15200 mkg/l
12150 mkg/l
48 g/l

1,32,6 mmol/l
1,834,94 mmol/
3,115,14 mmol/l
3,97,2 mmol/l
0,781,68 mmol/l
0,781,81 mmol/l
0,782,10 mmol/l

Unit i nvechite
0,51,2 mg%
pn la 0,3 mg%
6,58,5 g%
4060 mg/dl
5080 mg/dl
60100 mg/dl
70105 mg/dl
80115 mg/dl
83110 mg/dl

400800 mg%
3555 un. conv.

144250 mg/dl

3065 mg/dl
3070 mg/dl
3080 mg/dl

1,553,89 mmol/l
1,554,10 mmol/l
2,074,92 mmol/l
2,335,40 mmol/l
2,595,70 mmol/l
2,465,34 mmol/l
0,11,11 mmol/l
0,351,56 mmol/l
0,503,21 mmol/l
0,451,41 mmol/l
0,633,37 mmol/l
0,502,79 mmol/l
86

50150 mg%

Continuare

Acizi sialici

2,02,33 mmol/l

Seromucoizi (seroglicoizi)

0,220,28 g/l

Hemoglobina glicat
(glicolizat) (Hb A1C)
Ceruloplasmin

0,0400,080, parte
a HB
300380 mg/l

135200 un. conv.


2228 mg%
(0,130,2 un. conv.)
46%
30 mg%

Not . HDL colesterol (colesterolul lipoproteidelor cu densitate nalt), LDL


colesterol (colesterolul lipoproteidelor cu densitate joas). Valorile de referin ale CT,
LDL i TG, obinute la examinarea persoanelor practic sntoase, sunt mai mari dect
cele recomendate, ceea ce este legat n primul rnd cu caracterul alimentaiei.

Tabelul 11
Proteinograma normal
Frac ia

Valoarea medie (%)

Limitele oscila iei

Albumine
Globuline
alfa-1
alfa-2
beta
gama
Coeficientul A/G

56
44
3,9
8,8
13,0
18,5

4863
37,451,8
2,75,1
7,410,0
11,715,3
15,621,4
1,22,0

Con inutul de molecule medii (MM) se calculeaz n uniti ale absorbanei (A).
Valori de referin: A254= 0,210 0,280 (0,245 0,02);
A280= 0,300 0,380 (0,34 0,03);
Tabelul 12
Clasificarea proteinelor fazei acute a inflama iei
dup gradul de cre tere a concentra iei
Nr.

Grupa

1.

Reactanii principali ai
fazei acute, cu creterea
concentraiei de 20 1000
ori timp de 612 ore

Proteina
Proteina C reactiv
(PCR)
Proteina amiloid A
seric (SAA)

87

Valorile de
referin
(g/l)
<0,003
0,0010,030

Continuare

2.

Creterea moderat a
concentraiei (de 25 ori)
timp de 24 de ore

3.

Creterea nesemnificativ
a concentraiei (+20
+60%) timp de 48 de ore
Reactanii neutri ai fazei
acute, nivelul lor se
menine n limitele
valorilor de referin

4.

5.

Reactanii negativi ai
fazei acute, care manifest
o tendin de scdere a
nivelului lor timp de 12
48 de ore

Alfa1-antitripsina
Alfa1-antichimotripsina
Alfa1-glicoproteina acid
Haptoglobina
Fibrinogenul
C3- complement
C4-complement
Ceruloplasmina
IgG
IgA
IgM
Alfa2-macroglobulina
Albumina
Prealbumina
Transferina
Fibronectina
ApoA-lipoproteina
Proteina care leag
retinolul

1,43,2
0,30,6
0,41,3
0,53,2
2,03,5
0,50,9
0,10,4
0,20,5
8,020,0
0,94,5
0,62,5
1,23,2
3753
0,250,45
2,34,3
<0,3
1,02,2
0,030,06

Tabelul 13
Importan a diagnostic a doz rii glucozei n materialul biologic
rsta
< 50 de
ani

Materialul
biologic

Intervalele de
referin
(normale)

Sngele capilar
i sngele venos

3,55,7 mmol/l

Plasma
sanguin
>50 de
ani

Sngele capilar
i sngele venos
Plasma
sanguin

< 6,0 mmol/l


4,46,2 mmol/l
< 6,6 mmol/l

Tulburarea
toleran ei la
glucoz
Pn la
7,0 mmol/l

Diabetul
zaharat
(DZ)
>7,0
mmol/l

Pn la
7,2 mmol/l

> 7,2
mmol/l

Pn la
7,2 mmol/l
Pn la
7,8 mmol/l

> 7,2
mmol/l
> 7,8
mmol/l

Criteriile de compensare a DZ de tip I: nivelul glicemiei a jeun


i oscilaiile ei n timpul zilei nu vor depi 10 mmol/l, iar glucozuria <
2030 g n 24 ore.
88

Criteriile de compensare a DZ de tip II sunt mai stricte: nivelul


gli-cemiei a jeun nu trebuie s depeasc 6 mmol/l, iar oscilaiile n
timpul zilei nu vor depi 8,25 mmol/l; atingerea aglucozuriei.
Testul de toleran

la glucoz (TTG)

Timp de 3 zile, pn la efectuarea testului, pacientul ingereaz o diet


ce conine nu mai puin de 150 g glucide n 24 ore. Sngele se colecteaz pe nemncate, dup 812 ore de foame, apoi dup 60 i 120 min
de la administrarea glucozei n doz de 75 g pentru un adult, iar pentru
un copil conform calculului: 1,75 g/kilocorp, dar nu mai mult de 75
g.
Rezultatele obinute sunt expuse n tabelul de mai jos:
Tabelul 14
Timpul
A jeun
60 min.
120 min.

Unit i SI (mmol/l)
n norm
DZ
3,95,8
> 6,4
6,79,4
3,96,7

11,1
7,8

Unit i nvechite (mg/dl)


n norm
DZ
70105
> 115
200
140

100140
70120

Tabelul 15
Caracteristica testului de toleran la glucoz (TTG)
n norm i la pacien ii cu DZ n func ie de v rst
Pn la 50 ani
TTG

dup
60 min

Dup 50 ani

dup
120 min
< 6,6 mmol/l

dup
60 min

n norm

< 8,8 mmol/l

Suspect

8,89,9 mmol/l 6,67,7 mmol/l

< 11 mmol/l

Diabet
zaharat

> 9,9 mmol/l

> 11 mmol/l

> 7,7 mmol/l

89

dup
120 min

< 9,8 mmol/l < 7,7 mmol/l


< 8,8 mmol/l
> 8,8 11
mmol/l

Tabelul 16
Indicii metabolismului lipidic
Caracteristica lipoproteinelor
Propriet ile
Densitatea
Diametrul (nm)
Mobilitatea
electroforetic
Locul formrii

Funcia de baz

CM

VLDL

IDL

LDL

HDL

0,95
0,961,006 1,0071,019 1,021,063 1,0641,21
1001000
43
27
22
8
Rmn
Pre-beta
BetaBeta
Alfa
la start
flotante
Intestin
Ficat
Catabolis- Catabolis- Ficat, intestin,
mul
mul
catabolismul
VLDL
VLDL
CM iVLDL
prin IDL
Transpor- Transpor- PredeceTranspor- Transportul n
tul TG
tul colestul TG sorul LDL
revers al
exogene endogene
terolului
colesterolului

Componena
TG
Colesterol
Fosfolipide
Proteine
Apoproteine

90%
5%
4%
1%
A, B48,
C, E

65%
15%
10%
10%
B100,
C, E

20%
25%
35%
20%
B100, E

5%
50%
25%
20%
B100

5%
20%
25%
50%
A, C, E

Not . CM chilomicroni; VLDL lipoproteinele cu densitate foarte joas; IDL


lipoproteinele cu densitate intermediar; LDL lipoproteinele cu densitate joas;
HDL lipoproteinele cu densitate nalt. Evaluarea global a riscului cardiovascular
prevede determinarea colesterolului total (CT), LDL C, HDL C i a TG.

Tabelul 17
Valorile optime ale indicilor lipidogramei
pentru popula ia Europei cu vrsta peste 20 ani
(Recomandrile Societii Europene pentru studierea aterosclerozei,
versiunea III)
Indicii
(mmol/l)
Colesterol total
LDL-colesterol
HDL-colesterol
G

Pentru pacien ii cu cardiopatia


ischemic , ateroscleroza arteriilor
periferice i carotidiene, aneurisma aortei i cu diabetul zaharat
< 4,5
< 2,5
> 1,0 (B); > 1,2 (F)
< 1,7
90

Pentru
celelalte
persoane
< 5,0
< 3,0
> 1,0 (B)
> 1,2 (F)
< 1,7

Ghidul Societii Europene pentru prevenirea maladiilor cardiovas-culare, n practica clinic din 2003, indic urmtoarele valori utile
ale in-dicilor lipidogramei:
Tabelul 18
Colesterol total (CT)
LDLcolesterol
HDLcolesterol
HDLcolesterol
TG

<5 mmol/l
<3 mmol/l
>1,0 mmol/l (B)
>1,3 mmol/l (F)
<1,7 mmol/l

La adulii de peste 20 de ani, nivelul CT trebuie s fie verificat cel


puin o dat la cinci ani. Pentru vrsta pediatric (< 20 ani), nivelul superior, acceptat de majoritatea autorilor, este de 4,4 mmol/l, pentru
colesterolul total 2,8 mmol/l, pentru LDLC i TG < 1,36 mmol/l.
La copil, o colesterolemie LDL > 5,2 mmol/l este suspect pentru
o hipercolesterolemie familial.
Tabelul 19
Nivelurile- int ale indicilor lipidogramei
(Datele Asociaiei Europene a Inimii)
Profilaxia
primar *

Profilaxia
secundar **

Colesterol total (mmol/l)

<5,2

<5,0

LDLcolesterol (mmol/l)

<3,5

<3,0

HDLcolesterol (mmol/l)

> 1,1

> 1,1

Trigliceride (mmol/l)

<2,0

<2,0

Parametrii lipidogramei

Not . * La pacienii cu factori de risc, profilaxia primar micoreaz riscul


apariiei bolilor cardiovasculare.
** La pacienii cu sindrom coronarian acut, cu cardioscleroz postinfarct,
dup untarea aorto-coronarian i angioplastic, profilaxia secundar micoreaz
frecvena bolilor cardiovasculare.

91

Tabelul 20
Criteriile de dezvoltare a complica iilor vasculare
la pacien ii cu diabet zaharat tip II
(Grupul de experi europeni pentru studierea diabetului zaharat, 1998)
Parametrii
Riscul
lipidogramei
redus
Colesterol total
<4,8
(mmol/l)
LDL-colesterol
<3,0
(mmol/l)
HDL-colesterol
> 1,2
(mmol/l)
Trigliceride (mmol/l) <1,7

Riscul
macroangiopatiilor
4,86,0

Riscul
microangiopatiilor
>6,0

3,04,0

>4,0

1,01,2

<1,0

1,72,2

>2,2
Tabelul 21

Colesterolul LDL i riscul coronarian global


(modificrile propuse de NCEP-ATP III, 2004)

Categoria de risc
Risc foarte nalt: SCA
sau CPI cu DZ, FR
multipli
Risc nalt: CPI sau
echivalentul de risc
pentru CPI (peste 20%
la 10 ani)
Risc moderat nalt: 2+
FR (1020% la 10 ani)

LDL- int

Ini ierea
modific rii
stilului de via ,
cnd LDL este:

< 1,8 mmol/1 > 1,8 mmol/1


(opional)
(opional)

> 1,8 mmol/1


(opional)

<2,6 mmol/1

>2,6 mmol/1

>2,6 mmol/1

< 3,4 mmol/1 >3,4 mmol/1

Risc moderat: 2+FR(< < 3,4 mmol/1 >3,4 mmol/1


10% la 10 ani)
Risc sczut: 01 FR

Ini ierea
terapiei medicamentoase,
cnd LDL este:

< 4,1 mmol/1 > 4,1 mmol/1

>3,4 mmol/1;
1,83,4 mmol/1
(opional)
>4.1 mmol/1
> 4,7 mmol/;
4,14,6 mmol/1
(opional)

Not . SCA sindrom coronarian acut; CPI cardiopatie ischemic; DZ diabet


zaharat; FR factori de risc.

92

Tabelul 22
Clasificarea dislipidemiilor dup Fredrickson (OMS, 1970)
Fenotipul
I
IIa
IIb
III
IV

ConcenConcentra ia
Modific rile
tra ia Ateroge- Frecven a
colesterolului
electroforetice
triglice- nitatea relativ
plasmatic
ridelor
Chilomicronii
Hiper-chiloNormal sau
++++
Rar
<1%
micronemie
+
Hiper-betaLDL
++
Normal +++
10%
lipoproteinemie
Hiper-pre-beta,
LDL i VLDL
hiper-beta++
++
+++
40%
lipoproteinemie
Lipoproteinele
majorate

Hiper-beta
++
+++
(banda lat)
Hiper-pre-betaVLDL
Normal sau + ++
lipoproteinemie
HiperchilomicChilomicroni ronemie, hiper+ sau ++
++++
sau VLDL
pre-beta lipoproteinemie
IDL

+++

<1%

45%

5%

Tabelul 23
Modific rile lipidelor i ale claselor de lipoproteine (LP)
n diferite tipuri de hiperlipoproteinemii (HLP)
Tipul de
I
II
II
III
IV
V
HLP
Modificrile
T,
T,
tipurilor de
G
T
G
G
G
G
lipide
Modificrile
VLDL,
Prezena
LDL,
Prezena
tipurilor de
LDL
VLDL Prezena
CM
VLDL IDL
LP
CM

Tipul I de dislipidemie este caracterizat de hipertrigliceridemie i


se deosebete de alte forme prin prezena n plasm, dup 12 ore de repaus la 4C, a unui strat (pelicule) de chilomicroni.
Tipul II se subdivide n 2 subgrupe: IIa, dac este majorat doar
colesterolul i IIb, dac pe lng colesterol sunt elevate i
trigliceridele.
Tipul III poate fi difereniat la electroforez, depistnd prezena
unei bande -lat i se poate suspecta n cazul prezenei izoformelor
E2/E2 a ApoE.
93

Tipul IV se caracterizeaz prin majorarea nivelului de trigliceride,


plasma fiind turbulent i dup un repaus de 1418 ore de postire.
Tipul V este caracterizat de hipertrigliceridemie i chilomicronemie.
Tabelul 24
Valorile critice ale rezultatelor cercet rilor biochimice
care necesit interven ii clinice promte
Analitul
Amoniac
Amilaz
Bilirubina total (nounscui)
Calciu
Clor
Creatinfosfokinaza (CFK)
izoforma MB
Creatinina (cu excepia
pacienilor dializai)
Fosfai
Glucoz
Glucoz (nou-nscui)
Magneziu
Potasiu (kaliu)
Potasiu (nou-nscui)
Sodiu
Troponina T cardiac (cTnT)
Troponina I cardiac (cTnI)
Uree (cu excepia pacienilor
dializai)

Valorile critice
nivel sc zut
nivel crescut
Nu exist
> 40 mol/l
Nu exist
> 200 U/l
Nu exist
>300 mol/l
< 1,5 mmol/l
< 80 mmol/l
Nu exist
Nu exist

>3,2 mmol/l
>115 mmol/l
>5 % din activitatea
total a CFK
>450 mol/l

< 0,32 mmol/l


< 2,22 mmol/l
< 1,7 mmol/l
< 0,41 mmol/l
< 2,8 mmol/l
< 2,5 mmol/l
< 120 mmol/l
Nu exist
Nu exist
0,71 mmol/l

>5,4 mmol/l
>27,75 mmol/l
>16,65 mmol/l
>1,9 mmol/l
>6,2 mmol/l
>8,0 mmol/l
>160 mmol/l
>0,1 g/l
>1,6 g/l
>28,6 mmol/l

n plus, medicul va fi prompt informat n oricare dintre urm toarele cazuri:


Glicemie recoltat a jeun
Glicemie recoltat ntmpltor
Colesterol seric
Proteine serice totale
Plumb sanguin
Examen sumar de urin

>7,2 mmol/l
>13,9 mmol/l
>7,7 mmol/l
>90 g/l
Nivel crescut
Puroi, snge sau proteine > 2+
94

Tabelul 25
Echilibrul acido-bazic (EAB) n sngele arterial sau capilar
PaO2 (aduli)
< 40 mm Hg
Nu exist
PaO2 (nou-nscui)
< 37 mm Hg (DS=7) 92 mm Hg (DS=12)
pH
< 7,2
>7,6
PaCO2
< 20 mmHg
> 70 mm Hg
Bicarbonai
< 10 mmol/l
>40 mmol/l
Tabelul 26
Activitatea enzimelor serice (valorile de referin )
Enzimele, metoda

Unit i SI

Alaninaminotransferaza
(ALT) metoda cinetic
Aspartataminotransferaza
(AST) metoda cinetic
alfa-amilaza (metoda amilo
clastic)
alfa-amilaza cu substratul
cromogen para-nitrofenilmaltoheptaozida
alfa-amilaza cu substratul
cromogen CNP-G3(2-cloro- 4nitrofenil-maltotriozida)
Fosfataza acid

B 166,7666,7 nmol/s.l
F 116,7583,3 nmol/s.l
B 250666,7 nmol/s.l
F 216,7583,3 nmol/s.l
4,48,3 mg/s.l

Unit i
nvechite
B 1040 U/l
F 735 U/l
B 1540 U/l
F 1335 U/l
1632 g/l/or

ser <1,58 mol/s.l


urina <1,58 mol/s.l

ser <95 UI/l


urina <380 UI/l

ser <1,43 mol/s.l


urina <7,83 mol/s.l

ser <86 UI/l


urina <470 UI/l

13,836,1 nmol/s.l

0,050,13 mmol/l/or

Fosfataza alcalin (prin


hidroliza p-nitrofenilfosfatului)

B 0,882,13 m/s.l
F 0,701,63mol/s.l
Copii (317 ani) pn la
5,83 mol/s.l
B < 800 nmol/l/s.
F <580 nmol/l/s.
01 uniti

B 53128 U/l
F 4298 U/l
Copii (317 ani) pn
la 350 U/l
B < 48 UI
F < 35 UI
01 uniti

B 98203,3 nmol/s.l
F 78173,3 nmol/s.l
2,334,67 mol/s.l

B 5,912,2 U/l
F 4,710,4 U/l
140280 U/l

0,281,11 mol/s.l
B 0,652,96 mol/s.l
F 0,462,38 mol/s.l
< 3,40 mol/s.l
< 2,72 mol/s.l

14 mmol/l/or
B 38174 U/l
F 26140 U/l
< 200 U/l
< 160 U/I

Gama-glutamiltranspeptidaza
Aldolaza fructozo-mono
fosfat (cetoaldolaza)
Pseudocolinesteraza (PCE)
(substrat butiriltiocolin)
Lactatdehidrogenaza (LDH),
metoda cinetic
Tripsina
Creatinfosfokinaza (CK),
metoda cinetic
Lipaza (substrat triolein)
(substrat ulei de masline)

Not . DS deviaia Standard.

95

Tabelul 27
Markerii serici ai infarctului miocardic acut (IMA)

Markerul
seric
Troponina T
Troponina I
CK total
CK-MB
CK-MB-2/
MB-1
Mioglobina
CK-MM-3/
MM-1
Lanurile
uoare ale
miozinei
LDH total
LDH-1
LDH-1/
LDH-2
AST
ALT

Sensibilitatea
Momentul
AmplituValoarea Durata
Specifi- n momentul
n care ncedinea
maxim cre terii
citatea
atingerii
pe s creascre terii
(ore)
(ore)
(%)
valorii
(ore)
(x normal)
maxime (%)
34
46
48
34

1024 1014 zile


1024 47 zile
2436
3648
1524
2436

612
612
612
16

80
95
5788
93100

> 98
> 98
93100
94100

94

95

24

46

1624

13

69

1224

10

70

7595

10

~2

10

70

7595

38

2435

1015

100

6384

1012
812

48-72
72144

11
814

3
5

88
85

87
4090

>3

9499

6190

46

4888

8997

>6
68

2448

De obicei valori normale, cu excepia cazurilor n care exist


afectare hepatic (insuficien cardiac congestiv etc.)

Not . n tabel apar intervale de valori, deoarece studiile efectuate au utilizat diferite perioade de timp scurse de la debutul simptomelor, diferite dimensiuni ale zonelor
infarctate, diferite niveluri pentru stabilirea diagnosticului, diverse loturi populaionale,
diferite instrumente etc.

96

Tabelul 28
Diagnosticul diferen iat al icterelor
Lipsa
stercobilinei
Bilirubi- Urobilinon materiile
genegenuria
IB 25% IB 25% nuria
fecale
ral
(acolia)
Hiperbilirubinemia

Tipurile
icterului

Prehepatic
(hemolitic)
Hepatic
(parenchimatos)

++

++

+/

+/

Posthepatic
(obstructiv)

++

Not . ++ majorare nsemnat, + majorare moderat, +/ se depisteaz


n diferite faze ale hepatitei virale; lipsesc; IB indicele bilirubinic.

Tabelul 29

ASAT
ALAT
GLDH
LDH

necrotizant
100 X
80 X
80 X
24 X

Ciroz hepatic
stns

anicteicteric
ric
10 X
20 X
1520 X
30 X
35 X
10 X

Ciroz hepatic
activ

Hepatita acut

Hepatit cronic
progresiv

Afec iunile
hepatice

Intoxica ie (CCL4
ciuperci)

Manifestarea nivelurilor serice ale enzimelor celulare


n diferite forme clinice ale unor afec iuni hepatice

200 X 510 X 45 X 11,5


160 X 510 X 35 X 1,21,5X
800 X
7X
3X
1
20 X

Not . X limita superioar a normalului (evaluarea numeric, dat sub form de


multipli ai limitei superioare a normalului, are doar caracter orientativ). Activitatea seric a LDH crete doar n cursul leziunilor severe i rapid instalate. GLDH glutamatde-hidrogenaza.

97

Investiga ii imunologice
Imunoglobulina G (IgG)
IgG reprezint 75% din imunoglobulinele plasmatice. Ele sunt anticorpii majori, produi n urma contactului secundar cu un antigen.
Strbat endoteliile i placenta i induc pasiv imunitatea la nou-nscut.
Neutralizeaz toxinele bacteriene i funcioneaz ca opsonine (se leag
de suprafaa bacterian, favoriznd fagocitoza).
Scderile semnificative ale IgG, de cauz congenital sau dobndit, cresc susceptibilitatea individual pentru infecii bacteriene.
Creterile monoclonale ale IgG se ntlnesc n multe cazuri de
mielom multiplu, cu un nivel >30g/L, constituind un criteriu nalt de
diagnosticare.
Recomand ri pentru determinarea IgG:
evaluarea imunitii umorale;
diagnosticul i monitorizarea terapiei n mielomul IgG;
estimarea riscului de infecii, n special, la copii i pacienii cu
lim-foame.
Valori de referin (metoda imunoturbidimetric): 7,016,0 g/l.
Interpretarea rezultatelor
Creterea IgG este asociat cu: sarcoidoz, afeciuni hepatice
cronice, boli autoimune, parazitoze, infecii cronice, hiperimunizare,
malnutriie sever disproteinemie, mielom IgG.
Scderea IgG este asociat cu: sindroame cu pierdere de proteine,
sarcin, mielom non-IgG, macroglobulinemie Waldenstrom, aplazie limfoid, leucemie limfatic cronic, agamaglobulinemie, deficien selectiv de IgG.
Imunoglobulina A (IgA)
IgA sunt anticorpii secretori majori. Se gsesc n lacrimi, saliv,
secreii respiratorii, gastrointestinale i urogenitale, n form dimeric
(IgA2). Conin suplimentar 2 lanuri oligopeptice: joncional i secretor
(o glicoprotein). IgA2 este rezistent la aciunea proteolitic i are rol
n aglutinarea bacteriilor, mpiedicnd penetrarea mucoaselor.
Recomand ri pentru determinarea IgA:
evaluarea imunitii umorale;
monitorizarea tratamentului n mielomul IgA.
Valori de referin (metoda imunoturbidimetric): 0,74,0 g/l.
98

Interpretarea rezultatelor
Creterea IgA este asociat cu: mielom IgA, ciroz hepatic, icter
obstructiv, alcoolism, infecii subacute i cronice, LES (la unii pacieni), sarcoidoz (la unii pacieni), sindrom Wiskott-Aldrich.
Scderea IgA este asociat cu: abstinen de la alcool (dup 1 an),
deficit congenital, disgamaglobulinemie, malabsorbie (la unii pacieni),
ciroz hepatic (uneori), otit medie recurent (uneori), mielom nonIgA, macroglobulinemie Waldenstrom.
Scderea IgA i a altor imunoglobuline: agamaglobulinemie dobn-dit i congenital, aplazie timic ereditar, disgamaglobulinemie
de tip I i II la sugar i n prima copilrie.
Imunoglobulina M (IgM)
IgM sunt anticorpii majori, produi n timpul rspunsului imun
primar. Au o structur pentameric, 5 molecule de IgM, fiind legate
printr-un oligopeptid joncional. n majoritatea cazurilor, factorul reumatoid i izoaglutininele (alfa i beta) de grup sanguin ABO aparin
acestei cla-se. IgM reprezint tipul de anticorpi produi iniial n cursul
rspunsului imun i prima clas de imunoglobuline sintetizate de ft
sau nou-nscut. IgM nu traverseaz placenta. Din aceste motive demonstrarea anticor-pilor IgM specifici este util n evaluarea stadiului
infeciei (infecie acu-t: sunt prezeni anticorpii IgM; infecie cronic:
predomin anticorpii IgG) i a probabilitii infeciei congenitale (un
nou-nscut cu anticorpi IgM este infectat; un nou-nscut cu anticorpi
IgG a dobndit transplacen-tar, anticorpii materni).
Recomand ri pentru determinarea IgM:
evaluarea imunitii umorale;
diagnosticul i monitorizarea tratamentului n macroglobulinemia Waldenstrom;
evaluarea probabilitii infeciilor in utero.
Valori de referin (metoda imunoturbidimetric): 0,41,5 g/l.
Valori de alert clinic: la nou-nscut valoarea IgM >0,2 g/l indic stimularea intrauterin a rspunsului imun (boal citomegalic, sifilis, toxoplasmoz, rubeol etc.).
Interpretarea rezultatelor
Creterea IgM este asociat cu: Boala Waldenstrom, afeciuni hepatice, n special, ciroza biliar primitiv, infecii cronice, infecii virale,
tripanosomiaza, malarie, lupus, poliartrit reumatoid, mononucleoza
infecioas.
99

Scderea IgM este asociat cu: sindroame cu pierdere de proteine, mielom non-IgM, agamaglobulinemie, aplazie limfoid, disgamaglobulinemie, leucemie limfatic cronic.
Imunoglobulina D (IgD)
Imunoglobulina D (IgD) este o protein cu masa molecular de
180 kDa, care reprezint 0,25% din totalul imunoglobulinelor serice.
Rolul IgD membranare nu este bine cunoscut, dar se presupune c
aceasta este implicat n modularea diferenierii i proliferrii clonale a
limfocitelor B. Forma seric este un monomer cu dou lanuri grele din
clasa delta (6) i dou lanuri uoare (kappa sau delta), care devine detectabil abia dup vrsta de 6 luni.
Recomand ri pentru determinarea IgD:
diagnosticul mielomului multiplu de tip IgD;
evaluarea imunitii umorale.
Valori de referin (metoda imunoturbidimetric): <100 UI/ml.
Interpretarea rezultatelor
IgD monoclonal este prezent la 1% dintre pacienii cu mielom.
Nivelul crescut al IgD nu poate fi considerat o dovad a existenei unei
proteine monoclonale, pentru aceasta fiind necesare analize ulterioare,
cu ajutorul crora se poate face distincia ntre IgD poli- i monoclonal (imunofixare). Concentraii serice crescute IgD au fost ntlnite n
lepr, tuberculoz, salmoneloz, infecii stafilococice recurente, infecii
virale i n malarie, ns clinic, aceste creteri de anticorpi specifici
IgD nu sunt cunoscute. La pacienii cu boli autoimune a fost raportat
un nivel seric IgD crescut, dar n contextul creterii tuturor tipurilor de
anticorpi (IgG, IgA, i IgM).
Anticorpii antinucleari din clasa IgD au fost depistai la pacieni
cu lupus eritematos sistemic, sindrom Sjogren sau tiroidit autoimun,
iar autoanticorpii IgD s-au nregistrat la unii pacieni cu sclerodermie
sau cu dermatit atopic.
Imunoglobulina E (IgE)
IgE sunt imunoglobuline fixate prin fragmentul Fc pe suprafaa
mastocitelor, cuplarea lor cu antigenul produce degranularea mastocitu-lui, cu declanarea reaciei alergice (tip I, imediat, anafilactic). Ele
dein un rol important n medierea reaciilor alergice, care se produc n
urma expunerii la alergeni a indivizilor susceptibili (atopici).
100

Interaciunea alergenilor cu IgE specifice, de pe suprafaa acestor


celule, determin eliberararea de histamin i a altor substane vasoactive, iniiind astfel reacia alergic a mastocitelor i a granulocitelor
bazofile.
Valori de referin (metoda imunochimic cu detecie prin
electrochemiluminiscen): < 100 UI/ml.
Interpretarea rezultatelor
Creterea Ig E este asociat cu: astm bronic extrinsec, febra a fnului, eczem atopic, parazitoze, sindromul Job, mielomul IgE ,
aspergiloz bronho-pulmonar alergic.
Scderea Ig E este asociat cu: deficiene ereditare, imunodeficien dobndit, mielom non-IgE.
Complementul C3
Complementul C 3 reprezint 70% din totalul proteinelor sistemului complement, fiind implicat n activarea complementului att pe calea clasic, ct i pe cea alternativ. mpreun cu celelalte componente
ale sistemului complement este sintetizat n ficat, macrofage, fibroblati, celulele limfoide i tegument. C3 poate fi consumat n cursul diverselor reacii imunologice antigen-anticorp.
Recomand ri pentru determinarea C3:
suspiciune de deficit ereditar sau dobndit (asociat cu afeciuni
imunologice, care induc rata crescut de consum a complementului: LES, hepatit cronic activ, anumite infecii cronice, glomerulonefrit membranoproliferativ i poststreptococic etc.);
evaluarea gradului de activitate a bolii n LES (nivelul C3 se
coreleaz cu severitatea nefritei).
Valori de referin: 0,901,80 g/l.
Interpretarea rezultatelor
Creterea complementului C3 este asociat cu numeroase stri inflamatorii.
Scderea complementului C3 este asociat cu: deficit ereditar, deficitul factorului inhibitor al activatorului C 3b, LES activ, hepatit viral
B, crioglobulinemia mixt esenial, sindromul Sjogren, boala serului,
sindromul de intestin scurt, glomerulonefrit membranoproliferativ,
glomerulonefrit poststreptococic, endocardit bacterian subacut,
embolie ateromatoas, febr mediteranean familial, vasculit urticarian, hipogamaglobulinemia X linkat, sindromul hemolitic-uremic.
101

Complementul C4
Complementul C4 este un alt component al sistemului complement,
fiind sintetizat n plmni i n esutul osos. C4 este utilizat doar pe calea clasic de activare a complementului, astfel, n condiiile asociate
cu ac-tivarea doar a cii alternative a complementului, nivelul acestuia
este nor-mal. Concentraiile serice ale C4 reprezint un indicator
sensibil al gradului de activitate a bolii lupice. Deficiena ereditar a C4
este asociat cu riscul crescut al infeciilor cu bacterii piogene.
Recomand ri pentru determinarea C4:
suspiciunea deficitului ereditar sau dobndit (asociat cu afeciuni imunologice, care induc hipercatabolismul complementului: LES, boala serului, hepatita cronic activ, unele glomerulonefrite);
evaluarea gradului de activitate a bolii n LES;
confirmarea diagnosticului de angioedem ereditar, cnd nivelul
de C inhibitor este sczut.
Valori de referin: 0,1 0,4 g/l.
Interpretarea rezultatelor
Creterea complementului C, este asociat cu: condiii maligne, reaciile fazei acute a inflamaiei.
Scderea complementului C4 este asociat cu: sindromul de defre- respiratorie, LES activ, glomerulonefrit acut, sepsis,
crioglobulinemie, deficit ereditar, boli cu complexe imune, angioedem
ereditar, ane-mia hemolotic autoimun.
Proteina C reactiv (PCR)
PCR este un reactant de faz acut, care crete rapid, dar nespecific, n urma leziunilor tisulare i a inflamaie, fiind un indicator mai sensibil i mai prompt dect VSH. Rolul fiziologic al PCR este complex:
printr-un mecanism dependent de calciu se leag de rezidurile
de fosforil-colin ale multor fosfolipide i n special ale polizaharidului C pneumococic (de unde i provine i numele);
se leag de cromatin i histone, avnd rol n clearanceul detritusurilor celulare;
este un factor major de opsonizare, care se leag de fagocite i
accelereaz fagocitarea antigenelor i a microorganismelor;
se leag de fraciunea C1q a complementului, determinnd activarea acestuia pe calea clasic;
102

se leag de lipoproteinele LDL i deine probabil un rol n ndeprtarea acestora de la nivelul plcii aterosclerotice.
PCR este un trigger proinflamator, deoarece stimuleaz producia monocitar de IL1, IL6 i INFa. Nivelul PCR poate nregistra
creteri foarte mari (de 100 de ori sau chiar mai mult), dup traumatisme severe, infecii bacteriene, inflamaii, intervenii chirurgicale sau
dup proliferri neoplazice.
Recomand ri pentru determinarea PCR:
evaluarea gradului de activitate a afeciunilor inflamatorii;
diferenierea bolii Crohn (PCR crescut) de colita ulceroas (PCR
sczut) i a poliartritei reumatoide (PCR crescut) de boala lupic necomplicat (PCR sczut);
detectarea precoce a complicaiilor postoperatorii (infecii oculte);
detectarea rejetului grefelor;
depistarea infeciilor intrauterine asociate cu ruptura prematur
de membrane;
evaluarea extinderii sau a reinfarctizrii dup IMA;
monitorizarea tratamentului antibiotic n infeciile bacteriene;
monitorizarea terapiei antiinflamatorii n bolile reumatice.
Valori de referin: < 3 mg/l.
Creterea PCR reprezint rspunsul nespecific la inflamaii i la
infecii. Pentru estimarea riscului cardiac se recomand folosirea unui
alt tip de test PCR ultrasensibil (high sensitive-PCR), care poate
detecta nivelurile mai mici ale PCR.
Tabelul 30
Valorile unor indici imunologici
Indicii
Reacia Waaler-Rose
Testul expres (latex-aglutinaia)
Antihialuronidaza
Antistreptolizina-O
Proteina C-reactiv
Crioprecipitinele

Valorile normale
Sub titrul 1:40
Sub titrul 1:20
Sub 300 uniti convenionale
Sub 250 UI/ml
Lipsete n norm
Lipsesc n norm

Alfa-fetoproteinele
Limfocite T totale

Lipsesc n norm
4666 %
0,7109/l 1,45109/l
103

Continuare

Limfocite T active

2242 %
0,32109/l 0,89109/l
2,426,2 %
0,04109/l 0,46109/l
40,055,0 %
0,51109/l 1,25109/l
5,316,3 %
0,07109/l 0,33109/l
21,036,0 %
0,32109/l 0,76109/l
26 5%
0,57,04109/l
55 4 %
2,15 0,2109/l

Limfocite T termostabile
Limfocite T teofilinrezistente
Limfocite T teofilinsensibile
Limfocite B
Limfocite nule
Neutrofile nule
Activitatea fagocitar a neutrofilelor:
cu latex
cu stafilococ
Complexe imune circulante

47,579,1%
4080%
Sub 100 un. conv.
Tabelul 31

Coagulograma
Indicii
Timpul de sngerare (metoda Duke)
Retracia chiagului sanguin
Indicele de retracie
Timpul de coagulare a sngelui (metoda Lee-Wite)
Timpul de trombin
Protrombina
Raportul internaional normalizat (INR)
Fibrinogenul plasmic
Timpul de recalcificare activat
Timpul de tromboplastin parial activat (TTPA)
Activitatea factorului XIII
Activitatea antitrombinic
Activitatea fibrinolitic

104

Valorile normale
Pn la 4 min
44 65 %
0,4 0,6
5 10 min
28 32 s
80 105%
0,90 1,4
2 4 g/l
(5,9 11,7 mol/l)
50 70 s
38 55 s
70,6 + 15 s
90 110 %
180 260 min

Continuare

Probele de paracoagulare (cercetarea produselor de degradare a


fibrinogenului)
D-dimerii (testul cu latex)
< 0,5 mg/ml
Complexele fibrin-monomerice solubile (testul cu
o-fenantrolin)
Negativ
Testul cu alcool
Negativ
Testul cu protamin
Negativ
Tabelul 32
Hormonii i mediatorii
Denumirea

Mediul
Valorile
Hormonii hipofizei
Hormonul antidiuretic
Plasm
La osmolaritata = 285mosm/kg
(ADH, vasopresina)
02 ng/ml
Osmolaritatea > 290 mosm/kg
212 ng/ml
Somatotropina (STH)
Ser sanguin Aduli 110 ng/ml
Hormonul de cretere
46465 pmol/l (RIA)
Hormonul luteotrop (LH)
Ser sanguin Prepubertate 212 mUI/ml
Aduli: B 15 mUI/ml
F <30 mUI/ml
Perioada postmenopauzal
Castraia >30 mUI/ml
Corticotropina (ACTH)
Plasm
Orele 810 dimineaa,
Hormonul adrenocorticosanguin
pn la 100 pg/ml (22 pmol/l)
trop
Prolactina
Ser
125 ng/ml (0,410 nmol/l)
Stomatomedina
Ser
Plasm
0,42 unit/ml
Hormonul tireotrop (TTH) Ser
< 10 UI/ml
Hormonul
Ser
Prepubertate 212 mUI/ml
foliculostimulant (FSH)
Aduli:
B 15 mUI/ml
F 130 mUI/ml
Perioada postmenopauzal
Castraia 30200 mUI/ml
(RIA)

105

Continuare

Hormonii glandei suprarenale


Adrenalina
Plasm
< 0,1 ng/ml < (0,55 nmol/l)
Urin
< 10 mg/24 ore (< 55 nmol)
Aldosteronul
Plasm
n poziie orizontal, consum
adecvat de sare
29 ng/dl (56250 pmol/l)
crete n poziie ortostatic
226 g/24 ore (5,572 nmol)
Urin
Dezoxicorticosteronul
Ser
Dup folosirea metiparonului
> 7 g/dl (0,2 mol/l)
DOPamina
Plasm
< 135 pg/ml (ng/l)
Cortizolul
Ser
La ora 8 dimineaa 520 g/dl
(0,140,55 mol/l)
La ora 8 seara 10 g/dl
(0,28 mol/l)
Noradrenalina
Plasm
< 0,5 g/l
< 3 nmol/l
Catecolaminele totale
Urin
< 100 g/24 ore
Cortizolul liber
Urin
20100 g/24 ore
(0,552,76 ol)
Hidrocorticosteroizii 11, 17 Urin
B 412 mg/24 ore
F 48 mg/24 ore
Cetosteroizi-17
Urin
B 2380 mol/24 ore
F 2260 mol/24 ore
Insulele Langherhans
Glucagonul
Ser
(pe nemncate) 20100 pg/ml
(ng/l)
Insulina
Ser
425 UI/ml (29181 pmol/l)
C-peptidul
Ser
0,94,2 ng/ml
Glandele paratiroide
Nivelul parathormonului depinde de metoda utilizat, coreleaz cu nivelul calciului plasmatic.
Hormonii tiroidieni
Calcitonina
Ser
< 100 pg/ml (< 29,2 pmol/l)
T4 total
Ser
512 g/dl (65156 nmol/l
T4 liber (FT4)
Ser
0,82,4 ng/dl (1030 pmol/l)

106

Continuare

Progesteronul

Testosteronul total

Testosteronul liber (FT)


Estradiolul (E2)

Gonadotropina horionic
(B-subunitatea)

Gastrina
Pepsinogenul I

Hormonii sexuali
Ser
F faza folicular 0,21,5 g/ml
faza luteal 632 ng/ml
sarcina > 24 ng/ml
B < 1 ng/ml (3,2 nmol/l)
Ser
Prepubertate: <100 ng/dl
Aduli: B 3001000 ng/dl;
F 2080 ng/dl;
Faza luteal, pn la 120 ng/dl
Ser
B 1030 ng/dl
F 0,32 ng/dl
Ser
B 1234 ng/dl
F (ciclul menstrual)
110 zi 2468 pg/ml
1120 zi 50300 pg/ml
2130 zi 73149 pg/ml
Hormoni placentari
Ser
B < 9 mUI/ml
Femei gravide (dup implantarea
ovocitului > 10 mUI/ml
B, F negravide < 0,2 g/dl
(< 7 nmol/l)
Stomac
Ser
Pn la 100 pg/ml(47 pmol/l)
Ser
25100 ng/ml
Tabelul 33

Echilibrul hidric (Rappoport, 1964)


Aportul

Lichidele
Alimentele dense
Oxidarea

cantitatea
l
%
1,2
48
1,0
40
0,3
12

n total

2,5

sursa

100

Eliminarea
cantitatea
organele
l
%
Plmnii
0,5
20
Pielea
0,5
20
Rinichii
1,4
56
Sistemul digestiv
0,1
4
2,5
100

107

Tabelul 34
Caracteristicele generale ale urinei
Indicii
Cantitatea timp de 24 de ore
Densitatea
Culoarea
Transparena
Reacia
Aciditatea titrat
Reacia pH real
Proteine
Glucoza
Acetona
Corpii cetonici
Bilirubina
Urobilinoizii
Amoniacul
Hemoglobina

Valorile normale
10002000 ml
10151030
Culoarea paiului
Transparent
Acid
1030 ml 0,1 M NaOH la 100 ml urin
5,07,0
0 0,002%
0
0
0
0
0
0
0
Tabelul 35

Examenul microscopic al sedimentului urinar


Indicii
Celule epiteliale:
plate
intermediare
renale
Leucocite
Eritrocite
Cilindri:
hialini
granuloi
ceroi
epiteliali
leucocitari
eritrocitari
Mucus
Bacterii

Norma
03 n cmpul de viziune
Nu se depisteaz
Nu se depisteaz
13 n cmpul de viziune
0 unici n cmpul de viziune

Nu se depisteaz

Nu se depisteaz sau este prezent n cantiti infime


Lipsesc sau sunt prezente n cantiti mici
(sub 50000 la 1 ml)
108

Tabelul 36
Examenul cantitativ al sedimentului urinar
(metoda Neciporenko)
Indicii
Leucocite
Eritrocite
Cilindri

Valorile normale
n 1 ml urin
n 1 l urin
< 4000
< 4,0106
< 1000
<1,0106
<20
< 20103
Tabelul 37
Probele func ionale renale

Func ia
Acomodare

Filtraie
Absorbie

Proba
Acuatic
Folgard

Caracteristica
Determinarea cantitii i a densitaii urinei,
recoltate n decursul a
4 ore dup administrarea a 1,5 l de ap

Valori normale
Cantitatea de ap administrat trebuie s fie eliminat n timp de 4 ore
n primele ore, densitatea
urinei nu depete 1004,
iar dup 48 ore, ea
atinge 10201030
De conDeterminarea cantitii 300500 ml de urin
centrare
i a densitii urinei
timp de 24 de ore, cu
Folgard
recoltate n condiiile densitatea de 10271030
alimentrii n s
Zimniki
Determinarea cantitii Densitatea variaz n
i a densitii urinei, n limitele de la 10011004
poriuni recoltate peste pn la 10201030
Diureza de zi constituie
fiecare 3 ore timp de
2/3 din cantitate timp de
24 de ore
24 de ore
Determina- Dup creatinina
65120 ml/min
rea clearen- endogen
Reabsorbia apei 9799%
celui
creatininei
Tabelul 38
Examenul coprologic

Cantitatea
Consistena
Coloraia
Reacia

a) Propriet ile fizice


0,1000,250 kg/24 de ore
Format, dur sau pastoas
Brun, cafenie-brun, galben
Neutr sau slab alcalin
109

Continuare

Mucus
Snge
Resturi alimentare
nedigerate

Grsimi

Celuloz:
Flor iodofil
Elemente morfologice

Nu se depisteaz
Nu se depisteaz
b) Examenul microscopic
Fibre musculare: n cantiti mici, digerate i
nedigerate (cu pstrarea striaiei)
esut conjunctiv: puin, se coloreaz n galben (reacia xantoproteic)
Amidon (granule): puin, se coloreaz n
albastru nchis (reacie cu soluie Lugol)
Neutre: lipsesc
Acizi grai: n cantiti mici, sub form de
picturi (se coloreaz n albastru n prezena
albastrului de metilen) sau ace fine i lungi
(la adugarea acidului acetic i la nclzire
uoar se transform n picturi)
Spunuri: puine, n form de grmezi neregulate i ace scurte (la adugarea acidiului
acetic i la ncalzire se transform n
picturi).
Digerabil: lipsete
Indigerabil: n cantiti diferite
Lipsete
Epiteliu plat: puin
Epiteliu cilindric: puin
Leucocite: lipsesc
Snge: lipsete
Mucus: lipsete
Tabelul 39

Examenul con inutului duodenal


Propriet ile
Proveniena
Cantitatea
Coloraia

Por iunea A
Duodenal
20 34 ml
Galben-aurie

Por iunea C
Hepatic
30 ml (1 ml/min)
Galben-aurie

Transparent
Puin vscoas
7,27,62
10081012

Por iunea B
Vezicular
30 60 ml
Brun sau verdenchis
Transparent
Vscoas
7,337,78
10261032

Transparena
Consistena
PH-ul
Densitatea
Bilirubina
(mol/l)

230 20

650 60

340 25

110

Transparent
Puin vscoas
7,48,0
10081012

Continuare

Complexul
lipidic (g/l)
Colesterol
(mmol/l)
Proteine (g/l)

2,2

7,7

4,7

0,400,55

1,201,55

0,500,70

3,64,6

3,44,0
Tabelul 40

Examenul sucului pancreatic


Cantitatea
1,22,0 l/24 ore
Vscozitatea
6090 s
Coloraia
Incolor, transparent
Amilaza
1,74,4 g/(s.l)
Lipaza
165215 mol/(s.l)
Tripsina
8008000 nmol/(s.l)
PH
8,08,3
Bibliografie
1. Dobreanu Minodora. Metabolismul proteinelor n Biochimia clinic. Implicaii practice. Ed. 2006, University Press, Romnia, 133150 p.
2. Gudumac V., Niguleanu V., Corcimaru I. Cercetri ale sistemului de hemostaz: (elaborare metodic). Chiinu, Elena-IV SRL, 2008, 88 p.
3. Gudumac V., Niguleanu V., Caragia S. Investigaii biochimice (elaborare
metodic). Chiinu, Elena-IV SRL. Chiinu, 2008, 72 p.
4. Niguleanu V., Corcimaru I., Rvneac V., Niguleanu R., Rotaru L. Investigaii hematologice. Chiinu, CEP Medicina. 2008, 81 p.
5. Laborator Synevo. Referinele specifice tehnologiei de lucru utilizate
2010. Ref Type: Catalog.
6. Laboratory Corporation of America. Directory of Services and Interpretive
Guide. Immunoglobulin E, Total, www.labcorp.com 2010. Ref Type:
Internet Communication.
7. Ioan Romoan. Rinichiul. Ghid diagnostic i terapeutic. Bucureti, Ed.
Medical, 1999, 538 p.
8. Wallach Jacques. Interpretarea testelor de diagnostic. Editura tiinelor
Medicale, Romnia, Ed.7, 2001, 49121.
9. . . , ., , 2005, 326 .
10. . . . . ,
., 1997, 456 .

111

2. Explor rile radiologice ale pl mnilor i cordului


Proiec ia radiologic a segmentelor pulmonare*

Fig. 7. Segmentele: 1 apical pe dreapta, 1+2 apical posterior pe


stnga; 2 posterior pe dreapta, 1+2 apical posterior pe stnga; 3
anterior; 4 lateral pe dreapta, lingular superior pe stnga; 5 medial pe
dreapta, lingular inferior pe stnga; 6 posterior; 7 bazal medial; 8 bazal
anterior; 9 bazal lateral; 10 bazal posterior.

* . . , . 15, , 1960, . 355.

112

Conturul umbrei cordului*

Fig. 8. Proiec ia anterioar .


1 vena cava superior (la vrstnic conturul poate fi format de aort); 2 auriculul triului drept; 3 atriul drept; 4
aorta; 5 artera pulmonar (trunchiul i
ramura stng); 6 atriul stng; 7 ventriculul stng.

Fig. 9. Proiec ia lateral oblic 1.


1 vena cava superioar; 2 atriul stng;
3 spaiul retrocardial; 4 atriul drept;
5 aorta; 6 artera pulmonar; 7 ventriculul drept (conusul pulmonar); 8
ventriculul stng; 9 ramura dreapt a
arterei pulmonare.

Fig. 10. Proiec ia lateral oblic 2.


1 aorta ascendent; 2 atriul drept;
3 ventriculul drept; 4 aorta descendent; 5 atriul stng; 6 ventriculul stng.

________________________________
_________________________
* . . , , . 29, ,1963.
c. 971 .

113

3. Explor rile func ionale pulmonare


Volumele i capacit ile pulmonare
Volumele i capacitile pulmonare reprezint valori anatomice respiratorii. Ele sunt de dou feluri: volume pulmonare simple sau uniti
volumetrice primare i capaciti pulmonare sau uniti compuse.
Capacitile pulmonare se obin prin sumarea diferitelor volume simple
(fig. 11).

Fig. 11. Volumele i capacit ile pulmonare reprezentate


n form de diagram.
Legend: CPT capacitatea pulmonar total; CV capacitatea vital;
VR volumul rezidual; CI capacitatea inspiratorie; CRF capacitatea
rezidual funcional; VIR volumul inspirator de rezerv; VC volumul
curent; VER volumul expirator de rezerv; VR volumul rezidual.

Fig. 12. nregistrarea grafic a modific rii volumului pulmonar


n timpul respira iei.
114

Fig. 3. Spirogram

Fig.13. Spirograma.

n majoritatea cazurilor, utilizarea spirografiei cu determinarea indicilor eseniali, capacitatea vital (CV), volumul expirator maxim n
prima secund (VEMS) i indicele Tiffeneau, este suficient pentru
apre-cierea tipului (obstructiv, restrictiv sau mixt) i gradului (moderat,
im-portant, sever) disfunciei ventilaiei externe.
CV este volumul de gaz eliminat din plmni ntr-o expiraie maxim neforat, care urmeaz dup o inspiraie maxim, pacientul nefiind limitat n timp. VEMS-ul este volumul de aer eliminat din plmni
n prima secund a unei expiraii complete i forate. Indicele
Tiffeneau reprezint raportul dintre VEMS i CV i se calculeaz dup
formula: Indicele Tiffeneau (%) = VEMS/CV 100.
Majoritatea valorilor normale ale indicilor funcionali pulmonari
variaz n funcie de sex, vrst i nlime. De aceea, n practica medical cotidian, ei se exprin n % din valoarea teoretic.
Valoarea indicelui n % din valoarea teoretic = (Valoarea actual
a indicelui x 100)/valoarea teoretic a indicelu.
CV actual se determin cu ajutorul spirografului, iar CV teoretic
este o valoare ideal pentru subieci, n funcie de sex, vrst, greutate,
care poate fi gsit n tabele speciale sau calculat dup formulele:
brbai: CVt = nlimea (cm) 0,052 vrsta (ani) 0,028 3,2;
femei: CVt = nlimea (cm) 0,049 vrsta (ani) 0,019 3,76.

115

VEMS teoretic poate fi calculat dup formulele:


Brbai: VEMS (l) = nlimea (cm) 0,036 vrsta (ani) 0,031 1,41
Femei: VEMS (l) = nlimea (cm) 0,026 vrsta (ani) 0,028 0,36

Disfunc iile ventilatorii externe se clasific n:


1) disfuncia ventilatorie extern obstructiv, caracterizat prin:
VEMS sczut;
indice Tiffeneau redus;
CV normal.
2) disfuncia ventilatorie extern restrivit, caracterizat prin:
CV diminuat;
VEMS normal;
indice Tiffeneau normal sau mrit.
3) disfuncia ventilatorie extern mixt, caracterizat prin:
CV redus;
VEMS sczut;
indice Tiffeneau practic nemodificat.
n figurile 46 sunt prezentate (schematic) imaginele spirogramelor: normale (fig. 4), n disfuncia ventilaiei externe restrictiv (fig. 5)
i n disfuncia ventilaiei externe obstructiv (fig. 6).

Fig. 14. Spirograma normal .


Legend: CPT capacitatea pulmonar total; CVF capacitatea vital
forat; VEMS volumul expirator maxim n 1 s; FEF debitul expirator mediu ntre 25 i 75% din capacitatea vital.
116

Fig. 15. Spirograma n disfunc ie restrivit a ventila iei externe.


Legend: CPT capacitatea pulmonar total; CVF capacitatea vital
forat; VEMS volumul expirator maxim n 1s; FEF debitul expirator mediu ntre 25 i 75% din capacitatea vital.

Fig. 16. Spirograma n disfunc ie obstructivit a ventila iei externe.


Legend: CPT capacitatea pulmonar total; CVF capacitatea vital
forat; VEMS volumul expirator maxim n 1 s; FEF debitul expirator mediu ntre 25 i 75% din capacitatea vital.
117

Bucla flux-volum
O alt metod de apreciere a ventilaiei pulmonare este analiza buclei flux-volum. Avantajul acestor metode const n posibilitatea studiului complex al interrelaiilor fluxului i volumului. Msurarea acestor indici, n timpul manevrei de expiraie i inspiraie forat, este mai
fiziologic i mai relevant. Bucla flux-volum este generat de un spirometru electronic, prin nregistrarea fluxului i volumului n timpul
inspiraiei i expiraiei forate. Imaginea buclei flux-volum normale i a
celei caracteristice pentru dereglrile de tip restrictiv i obstructiv a
ventilaiei pulmonare sunt prezentate, respectiv, n figurile 78.

Fig. 17. Bucla flux-volum normal .


Legend: CPT capacitatea pulmonar total; DEV debitul expirator
de vrf; DEM 50% CVF debitul expirator mediu la 50% din capacitatea
vital forat; DIM 50% CV debitul inspirator mediu la 50% din capacitatea
vital forat; VR volumul rezidual.

118

Fig. 18. Bucla flux-volum n disfunc ie ventilatorie


extern obstructiv (A) i restrivit (B).
Legend: CPT capacitatea pulmonar total; DEV debitul expirator
de vrf; DEM 50% CVF debitul expirator mediu la 50% din capacitatea
vital forat; DIM 50% CV debitul inspirator mediu la 50% din capacitatea
vital forat.

Bibliografie
1. Matcovschi S., ern E. Explorrile funcionale ale sistemului respirator.
Chiinu, 2003, 30 p.

119

Fig. 19. Bodipletismograf.

Aparatul bodipletismograf se utilizeaz pentru cercetri aprofunda-te la diagnosticarea bolilor pulmonare, determinarea tipului i gradului insuficienei respiratorii, pentru diferenierea mai precis a modificrilor obstructive i restrictive ale sistemului bronhopulmonar prin
interme-diul analizei structurii volumelor statice, concomitent cu aprecierea altor parametri, ca ITGV volumul de aer intratoracic, RV
volumul rezi-dual, TLC capacitatea pulmonar total, FRC
volumul pulmonar rezidual funcional, Rtot rezistena cilor
respiratorii.
120

Concluzie: Dereglrile severe


ale funciei ventilatorii
pulmonare de tip obstructiv cu
hiperinflaie pulmonar sever,
cu diminuarea pronunat a
trasferului gazos prin membrana
alveolo-capilar

Fig. 20. Protocolul explor rii func ionale pulmonare.

121

4. Algoritme de diagnostic electrocardiografic


a. Schema general a p

ilor componente ale ECG*

Timpul marcat prin intervale (ntre dou linii verticale) este de 0,04 s.
b. Schema analizei ECG i normativele
1. Analiza ritmului cardiac i conductibilitii
Regularitatea: ritm regulat cu intervale identice RR 10% de la
media RR.
FCC = 60 : RR /min (n cazul ritmului regulat), tahicardie 100/min,
bradicardie 60/min.
Conduc torul ritmului cardiac: ritm sinusal P(+) n derivaiile
II, III, naintea fiecrui complex QRS.

_______________
*Dudea C. Electrocardiografie teoretic i practic. Editura medical.
Bucureti, 1981, p. 248.

122

Aprecierea conductibilit ii determinarea duratei undei P (norma


0,10 s), durata intervalului P-Q (R) (norma 0,120,20 s), a complexului
QRS (norma 0,080,10 s) i a deflexiunii intrinsecoide n V1 (norma
0,03 s) i V6 (norma 0,05 s).
2. Calcularea poziiei AEC (unghiul )

Variantele normei:
normal de la +30 pn la +69;
vertical de la +70 pn +90;
orizontal de la 0 pn +29;
deviaia axului spre dreapta de la +91 pn la +180;
deviaia axului spre stnga de la 0 pn la 90.
3. Determinarea rotaiei AEC n plan frontal [determinarea morfologiei QRS n V6 i localizarea zonei de tranziie (ZT)].

123

4. Analiza undei P determinarea amplitudinii, a duratei, a polaritii i a morfologiei undei P n I, II, III i V1.
Norma: P<0,10 s: P 2,5 MM; P n I, II, aVF, V2V6
ntotdeauna (+); P n aVR ntotdeauna (); P n III i aVL poate fi (+),
() sau ().
5. Analiza complexului QRS determinarea amplitudinii i a duratei Q, R i S, conturul i morfologia.
Norma: QRS = 0,08 0,10 s; unda Q 0,03 s < 1/4 R; R max n
V4; Zona de tranziie n V3.

6. Analiza segmentului RS-T determinarea formei undelor Q, R i


S i devierea punctului de contopire J i a punctului distanat la 80 ms de
el.
Norma: RS-T la izolinie; sunt posibile depresia 0,5 mm n V5
V6, cu condiia ca unda T s fie pozitiv i/sau supradenivelarea RS-T
2,0 mm n V2V3.
7. Analiza undei T determinarea polaritii, a formrii i a amplitudinii undei T.
Norma: T n I, II, aVF, V2V6 ntotdeauna (+); T n aVR ntotdeauna (); T n III, aVL, V1 poate fi (+), () sau (); T1 > Tlll i TV6 > TV1.
8. Analiza intervalului QT compararea QT cu valoarea normal calculat dup formula:
cnd K = 0,37 (pentru brbai) sau 0,40 (pentru femei).

Tulbur rile de ritm (aritmiile)


1. Aritmia sinusal variaia duratei intervalului RR > 0,15 s;
meninerea ritmului sinusal. Aritmia sinusal respiratorie este o variant a normei; aritmia ne legat de actul respiraiei, este, de regul, patologic.
124

2. Complexe lente (de sc pare) ritm neregular, complexe ectopice izolate (din atrii, jonciunea A-V sau ventriculi); R-R anterior este
prelungit, R-R ulterior este scurtat.
3. Ritmt lent (de sc pare) orice ritm ectopic regulat cu FCC
60/min.
4. Ritm ectopic rapid (tahicardii non-paroxistice) orice ritm
ectopic regulat non-paroxistic cu FCC de la 90 pn la 130/min.
5. Extrasistolie (ES) orice complex ectopic precoce.

5.a. ES atrial inferioar: QRS 0,10 s, PEx n II poate fi (+) sau


(); pauz compensatorie (PC) incomplet.

5.b. ES din jonciunea A-V: QRS 0,10 s; P lipsete sau () PEx


dup QRS; pauz compensatorie (PC) incomplet.

5.c. ES ventricular: complexe QRS > 0,12 s, bizare sau morfologie bizar, RS-T i T sunt discordante cu QRS; P lipsete; pauza
compensatorie (PC) este complet.

5.d. Bigeminie alternarea complexelor QRS sinusale cu QRS


extrasistolice.
125

Trigeminie succesiune de dou bti normale urmate de o extrasistol.


5.e. Extrasistolele din ventriculul stng i din ventriculul drept.

6. Tahicardia supraventricular paroxistic ritm ectopic


regulat cu proveniena din atrii sau jonciunea A-V, cu FCC 120
250/min; QRS 0,10 sec, undele P nu se difereniaz.

7. Flutterul atrial ritm regulat mai frecvent, QRS 0,10 s, unde


atriale F regulate au forma dinilor de ferestru, cu frecven de 23
ori mai mare dect ritmul contraciilor ventriculare (2:1; 3:1 etc.).

8. Fibrila ia atrial ritm neregulat, ventricular, P lipsete, prezena undelor de fibrilaie atrial cu frecvena de 350700/min).

9. Tahicardia ventricular paroxistic ritm ventricular ectopic


regulat, cu FCC 140250/min; durata QRS 0,14 s, cu aspectul blocului de ram drept sau stng; complexe QRS discordante cu RS-T i T;
QRS, RS-T i T se identific.
126

10. Flutterul ventricular activitate ventricular regulat, cu


FCC pn la 200300/min; QRS, RS-T i T nu se identific, sunt
prezente unde de flutter identice dup forma lor (curb sinusoidal).

11. Fibrila ia ventricular unde haotice i neregulate (200


300/min) diverse dup forma lor urmat de asistolie.

Infarctul miocardic (IM)


Modificrile tipice unda Q patologic (0,04 s i > 1/4 din amplituda undei R) sau complexul QS, supradenivelarea RS-T, T negativ
(co-ronarian) i modificrile reciproce (n oglind) n derivaiile opuse
loca-lizrii IM.
Tabelul 41
Infarctul miocardic
Localizarea IM
Anteroseptal
Anteroapical
Anterolateral
Anterolateral nalt
Anterior ntins

Inferior
Strict posterior
Inferolateral
Inferior ntins

Devia iile
V1V3
V3,V4
I, aVL, V5,V6
V24V26 i/sau V34V36
I, aVL, V1V6
n IM anterior ntins sunt posibile subdenivelri , ST reciproce n oglind i + nalt n III i aVF
III, aVF, II
V7V9
V5, V6, III, aVF
III, aVF, II, V5, V6, V7V9
n IM inferior ntins sunt posibile creterea R
reciproc, depresia RST i + nalt n V1V3
127

Testul veloergometric (cicloergometrie)


n cardiopatia ischemic
1. Testul pozitiv cu efort fizic
Subdenivelarea orizontal, descendent sau subdenivelarea cu pant
ascendent, sau supradenivelarea RS-T cu durata de peste 80 ms dup
punctul J.
Subdenivelare
orizonal

Subdenivelare
descendent

Subdenivelare
cu pant
ascendent

Subdenivelare
RST

2. Testul veloergometric dubios


Durere precordial fr devierea segmentului RS T cu 1 mm din
punctul iniial. Apariia dereglrilor de ritm i conducere, extrasistolie
frecvent, tahicardii paroxistice, blocade, scderea tensiunii arteriale cu
20 mm Hg de la nivelul iniial.
3. Testul veloergometric negativ
Lipsa semnelor testului pozitiv sau neconcludent la atingerea frecvenei cardiace int.
4. Testul neinformativ
Test fr atingerea frecvenei cardiace int i neasociat cu
semnele testului pozitiv sau dubios.
inta frecvenei cardiace FCC submaximal (75% din cea maximal): 3039 ani 155160 /min, 4049 ani 150154/min, 5059
ani 145/min, 6069 ani 140/min.
Tolerana la efort
1. Redus 2575 Wt (150450 kgm/min).
2. Medie 100125 Wt (600750 kgm/min).
3. nalt 150 Wt (900 kgm/min).

128

Hipopotasemie. Semnele ECG: nivelarea i inversarea undei T,


creterea amplitudinii undei U i depresia segmentului S-T, apariia diverselor aritmii, uneori creterea amplitudinii undei P.
Scderea marcat a concentraiei serice de potasiu se asociaz cu
apariia tahicardiei paroxistice, a fibrilaiei atriale i a extrasistoliei ventriculare. La pacienii cu boal ischemic i tratament cu glicozide cardiace (digoxin), riscul este major.
Hiperpotasemie: unda T nalt i ascuit, scurtarea intervalului
QT, ncetinirea marcant a conductibilitii prin jonciunea AV, reducerea amplitudinei undei P, dilatarea complexului QRS, bradicardie
sinusal.
Deficitul de Ca: alungirea intervalului QT, micorarea voltajului
undei T, scurtarea PQ.
Surplusul de Ca: scurtarea QT, alungirea PQ.
Pericarditele
Fibrinoas uscat: supradenivelarea segmentului S-T n mai multe
derivaii discordant (n I, II; III).
Exudativ: micorarea amplitudinei tuturor undelor, supra- sau
subdenivelarea segmentului S-T i inversia undei T.
Intoxica ie cu digitalice: depresia n form de covat a segmentului S-T, aplatizarea i inversia undei T.
Cordul pulmonar acut: rotaia orar AEC (sindromul SlQlll), devierea zonei de tranziie spre stnga (ctre V3 sau V6), uneori dezvoltarea blocului incomplet sau complet de ram drept, semne de suprasolicitare a atriului drept (creterea amplitudinei undei P n II, III i aVF),
supradenivelarea segmentului ST i inversia undei T n derivaia III.
Bibliografie
1. Dudea C. Electrocardiografie teoretic i practic. Editura medical,
Bucureti, 1981.
2. -. . , 2002.
http://www.cardiosite.ru/articles/article.aspx?ARTICLEID=478.

129

5. Protocolul standard de achizi ie digital a datelor


ecocardiografiei transtoracice la adul i
Tabelul 42
Sec iunile standard, tipul nregistr rii
(Recomandrile Asociaiei Europene de Ecocardiografie, 2009)
Nr.
Sec iunea
1. Parasternal ax lung
(2D+Doppler color +mod-M)
2. Parasternal ax scurt la nivelul marilor vase
(2D+Doppler color + mod M)
3. Parasternal seciune pentru tract de intrare VD
(2D+Doppler color)
4. Parasternal seciune pentru tract de golire VD
(2D+Doppler color)
5. Apical 4 camere (2D+Doppler color)
6. Apical 5 camere (2D+Doppler color)
7. Apical 2 camere (2D+Doppler color)
8. Apical ax lung (3 camere) (2D+Doppler color)
9. Subcostal 4 camere (2D+Doppler color)
10. Subcostal colapsul VCI n timpul inspirului
sau micrii de inspir brusc (2D+mod-M)
11. Suprasternal ax lung la nivelul arcului aortic
(2D+Doppler color)
12. Velociti n tractul de golire VS (Doppler
pulsat)
13. Velociti transaortic/tract de golire VS
(Doppler continuu)
14. Velociti ale regurgitrii tricuspidiene (Doppler
continuu)
15. Velociti transpulmonare (Doppler pulsat)
16. Doppler tisular la nivelul inelului mitral
(velociti septale i laterale)

Tipul nregistr rii


Imagine n micare
Imagine n micare
Imagine n micare
Imagine n micare
Imagine n micare
Imagine n micare
Imagine n micare
Imagine n micare
Imagine n micare
Imagine n micare
Imagine n micare
Imagine fix
Imagine fix
Imagine fix
Imagine fix
Imagine fix

Abrevieri: VS ventriculul stng; VD ventriculul drept, 2D ecocardiografia


bidimensional; VCI vena cav inferioar.

130

Fig. 21. A VS apical 4 camere VS; B VS parasternal ax lung;


C VS parasternal ax scurt; D VS apical 2 camere.
Tabelul 43
Valori normale incluse n raportul ecocardiografic
la evaluarea 2D sau M-mod
(American Society of Echocardiographys Guidelines and Standards
Commitee and the Chamber Quantification, 2006)
Structurile cardiace
Aorta la inel
Aorta ascendent
Aorta la arc
Aorta descendent
Atriul stng (AS)

Dimensiunile VS
Axa lung parasternal

(DTD)
(DTS)
Volumul VS n diastol axa lung
parasternal (VTD)
Volumul VS n sistol axa lung
parasternal (VTS)
Volumul VS n diastol apical 4 camere
(VTD)
Grosimea septului interventricular (SIV)
peretelui posterior VS (PP)

Valorile normale
1426 mm (13+/1 mm/m)
2134 mm (15+/2 mm/m)
1724 mm (1016 mm/m)
Anteroposterior: 2345 mm (1624 mm/m)
Longitudinal: 3461mm (2335 mm/m)
Lateromedial: 2545 mm (1624 mm/m)
Aria:
10,217,8 cm
Volumul:
< 29 ml/m
Diastol: 4656 mm
Sistola: 3143 mm
59 157 ml (3575 ml/m)
18 68 ml (1230 ml/m)
11227( 65193) ml brbai
89 20 (59136) ml femei
610 mm
610 mm

131

Continuare

Diametrul inelului mitral


Fracia de ejecie a VS ( FE )
Fracia de scurtare a VS ( FS )
Debitul cardiac
(DC )
Indexul cardiac
( IC )
Viteza de scurtare circumferenial (
Vcf)
ngroarea parietal n sistol: SIV
PPVS
Rata ngrorii parietale
Masa miocardului VS
Atriul drept

Dimensiunea VD:
ax lung apical (diametrul telediastolic)
(DTD)
apical DTD
Peretele anterior VD
Inelul tricuspidian
Artera pulmonar (AP) la inel
Trunchiul AP
Vena cav inferioar
Viteza de propagare a fluxului mitralapical (Vp)

1931 mm
> 60% (dup Teichgolz)
>50% ( dup Simpson)
30%
4,07,0 l/min
2,84,2 l/min/m
1,2 0,1s
53+/13%
69+/23%
1,75/s
18144gr. la brbai
12842 gr. la femei
Longitudinal: 3449 mm
Lateromedial: 2945 mm
Aria: 11,316,7 cm
Bazal: 2,02,8 cm
Mijloc: 2,73,3 cm
Apical-bazal: 7,1 7,9 cm
<5 mm
1829 mm
1022 mm
927 mm
20 mm
50 cm/s

Tabelul 44
Parametrii func iei sistolice VS,VD
la evaluare prin metoda 2D Doppler pulsat, continuu, tisular
Parametrii
Anomaliile de cinetic parietal a
pereilor VS

Variantele
1 normal
2 hypokinetic
3 akinetic
4 diskinetic
5 anevrism

Wall motion scor index (WMSI)

Imaginea

2D

2D

ngroarea parietal

Norma 1,75/s

2D

Funcia sistolic a VD

Normal,
Deprimat: uor, moderat, sever

2D

132

Continuare

Indexul de cretere a presiunii n


VS (dP/dt)

Indexul de performan miocardic


(Tei index)

Indexul de msurare a velocitii


sistolice a inelului mitral,
tricuspidal (Sm)
Viteza de propagare a fluxului
mitral-apical (Vp)

Norma: >1200 mmHg


Disfuncia sistolic moderat:
8001200 mmHg
Redus semnificativ: 800 mmHg
Norma: <0,4
Redus nesemnificativ: 0,40,5
Redus moderat: 0,50,9
Redus semnificativ: >1,0
>6,59 cm/s (n funcie de
vrst)
50cm/s

Doppler
continuu

Doppler
pulsat

Doppler
tisular
pulsat
M-mode
color

Analiza segmentar a VS la evaluare prin metoda


2D, axa lung i scurt

Fig. 22. Pozi ia parasternal (axa lung i scurt ), pozi ia apical


(4 camere, 2 camere) n segmentele bazale, din miljoc, apicale (2,3,10).

133

Segmentele VS i distribu ia arterelor coronariene

Fig 23. Distribu ia vasculariza iei coronariene [prin artera coronariana dreapt (RCA), artera coronariana stng (LAD), artera circumflex (CX)] la nivelul segmentelor VS (2).
Tabelul 45
Valorile normale ale func iei diastolice a VS
estimate prin Doppler pulsat, tisular
(Hirata K., Watanabe H., 1997, M. K. , 2010)
Parametrii
Velocitatea maxim a umplerii
diastolice precoce ( unda E)
Velocitatea maxim a umplerii
diastolice tardive prin contracie atrial
( unda A)
Raportul E/A

Normele
50100cm/s
4570 cm/s

1,01,5

Velocitatea inelului fibros mitral n


faza diastolic precoce (unda Em):
septal
lateral
Raportul Em/Am septal

10,4 14,9
13,0 28,2
0,6 2,6

Raportul Em/Am lateral

0,93,1

134

Imaginea
Doppler
pulsatil
Doppler
pulsatil
Doppler
pulsatil
Doppler
tisular

Doppler
tisular
Doppler
tisular

Continuare

Raportul E/Em

<8

Timpul de relaxare izovolumetric


ventricular (TRIV)
Timpul de contracie izovolumetric
ventricular (TCIV)
Timpul de decelerare a undei E (TDE)

65 20 ms

din timpul de accelerare a undei E

AT 62 18 ms

din timpul de decelerare a undei E

DT 73 24 ms

65 20 ms
150220 ms

Doppler
tisular
Doppler
pulsatil
Doppler
pulsatil
Doppler
pulsatil
Doppler
pulsatil
Doppler
pulsatil

Tabelul 46
Disfunc ia diastolic a VS
(Recommendations for the Evaluation of Left Ventricular
Diastolic Function by Echocardiography, 2009)
Parametrii
E/A
E/E' sau E/Em
Em/Am
TRIV (m/s)
TDE (m/s)
S/D
Vp (cm/s)

oar

Moderat

Sever

<1

12

<1
>100
>200
S>D
<45

<1

>2
>15
>1

150200
S<D
<45

< 150
S<D
<45

Fig.24. Diverse tipuri de r spuns ale paternului transmitral (4, 8, 9, 11).


135

Paternul transmitral n disfunc ia diastolic


VS evaluat prim Doppler tisular

Fig. 25. Aspectul normal al fluxului VM ( E'<A') i afectarea relax rii


VS (E' A') (7).
Tabelul 47
Valorile normale ale fluxului venos pulmonar
Valorile
Velocitatea maxim sistolic (S)
Velocitatea maxim diastolic (D)
Velocitatea maxim a refluxului
atrial (AR)
Durata refluxului atrial
(Dur AR)
Fracia de umplere sistolic IVTS

Normele
0,44/0,10 m/s
0,44/0,11 m/s

Imaginea
Doppler pulsatil
Doppler pulsatil

0,21/0,8 m/s
DurAR <
DurAmitral
>60%

Doppler pulsatil
Doppler pulsatil
Doppler pulsatil
Tabelul 48

Fluxul venos pulmonar


n prezen a disfunc iei diastolice
Tipul disfunc iei diastolice VS
Alterarea relaxrii
Paternul restrictiv
Paternul pseudonormal al
influxului transmitral

Aspectul fluxului venos pulmonar


S/D > 1 (crete paralel cu scderea
raportului E/A)
S/D< 1, AR
S/D< 1, AR>35cm/s,
DurAR>DurAmitral

136

Tabelul 49
Velocit ile normale transvalvulare
(Recommendations for quantification of Doppler
echocardiography, 2002)
Tipurile velocit ilor
Norme
Velocitatea maxim prin valva mitral
0,61,3 m/s
Velocitatea maxim prin valva tricuspidal
0,30,7 m/s
Velocitatea maxim prin valva pulmonar
0,60,9 m/s
Velocitatea n tractul de ejecie VS
0,71,1 m/s
Velocitatea maxim prin valva aortal
1,01,7 m/s
Tabelul 50
Stenoza aortic
Criteriul
Velocitatea jetului (m/s)
Gradientul sistolic maxim
(mmHg)
Gradientul sistolic mediu
Aria valvular (cm)

Larg
<3
< 30

Moderat
34
30 60

Strns
>4
> 60

< 25
> 1,2

2540
0,751,2

> 40
< 0,75
Tabelul 51

Regurgitarea aortic
Criteriul
Grosimea jetului
Doppler color
Vena contract
Volumul regurgitrii
(ml/bti)
Fracia regurgitrii (%)
Aria orificiului
regurgitant (cm)
Timpul de njumtire a
presiunii (PHT) (ms)

Larg
< 25% din
LVOT
< 0,3
< 30

Moderat
2565% din
LVOT
0,30,6
3059

Sever
> 65% din
LVOT
> 0,6
> 60

< 30
< 0,1

3049
0,10,29

> 50
> 0,3

400

250
Tabelul 52

Stenoza mitral
Criteriul
Normal
Gradientul mediu (mmHg)
Aria valvular (cm)
46
Timpul de njumtire a
presiunii (PHT) (ms)
5070

Larg
<5
2,02,5
>400
137

Moderat
510
1,1 2,0

Sever
>10
<1
<200

Tabelul 53
Regurgitarea mitral
Criteriul
Aria jetului (Doppler color)/
aria atriului stng
Vena contract (cm)
Volumul regurgitrii (ml/btie)
Aria orificiului regurgitant
(cm)/atriul stng
Proximal isovelocity surface
area (PISA)

U oar
Jet mic, < 4 cm
< 20%
<0,3
<30
<20%

Moderat
4 7 cm
2040%
0,30,69
3059
2040%

Sever
>710 cm
>40%
>0,7
60
>40%

<5 mm

69 mm

>9 mm

Tabelul 54
Stenoza tricuspidal
Criteriul
Gradientul mediu (mmHg)
Aria valvular (cm)
Timpul de njumtire a
presiunii (PHT) (ms)

Larg
<3
>3,0

Moderat
35
3,01,1

Sever
>7
<1,0
>190
Tabelul 55

Regurgitarea tricuspidal
Criteriul
Aria jetului
(Doppler-color)
Vena contract (cm)
Aspectul anvelopei
Doppler

Fluxul venos
hepatic

U oar
< 5 cm
< 20% aria
atriul drept
Nu s-a definit
Densitatea sczut, forma
relativ simetric

Moderat
2040% aria
AD

Sever
10 cm
>40% aria AD
>0,7
Densitatea crescut,forma triunghular cu vrf
precoce
Refluxul sistolic

Dominanta
sistolic

Tabelul 56
Stenoza arterii pulmonare (AP)
Criteriul
Presiunea sistolic max. n
AP (mmHg)

U oar
<25

Moderat
2550

138

Sever
>50

Tabelul 57
Hipertensiunea pulmonar
(Carmen Gingina et al. Esenialul n ecocardiografie. Bucureti, 2005)
Indicii

Presiunea AP sistolic (mmHg)


Presiunea AP medie (mmHg)
Colapsul venei cave inferioare
Presiunea AP medie dup timpul
de accelerare a jetului n tractul de
ejecie VD (AT) (mmHg),
(dup Kitavatake et al.,1983)

<30
1216
>50%
>100

HTP
oar
3040

HTP
medie
4160
<50%

HTP
sever
>60
40
<50%

<90

<30

Tabelul 58
Revarsat pericardic
(Gottdiener JS et al. American Society of Echocardiography recommendations
for use of echocardiography in clinical trials, 2004)
Volumul
Nesemnificativ
Moderat
Pronunat
Doppler pulsatil transmitral n
tamponad
Doppler pulsatil transtricuspidian n
tamponad
Viteza de propagare a fluxului
diastolic mitral

Criteriile
Separaie <1 cm = 300 ml
Separaie 12 cm = 500 ml
Separaie >2 cm >700 ml
Unda E > unda A ( E/A>2 )
TDE < 120 m/s, TRIV>20%, undei
E>25%
Unda E > unda A, undei E>25%
>55 cm/s

Bibliografie
3. Roberto M. Lang, Michelle Bierig, Richard B. Devereux, Frank A. Flachskampf et al. Recommendations for Chamber Quantification: A Report
from the American Society of Echocardiographys Guidelines and Standards Committee and the Chamber Quantification Writing Group, Developed in Conjunction with the European Association of Echocardiography, a
Branch of the European Society of Cardiology. J. Amer. Society of
Echocardiography, Vol.18, 2006; N 7: 79108 p.
4. Gottdiener J. S., Bednarz J., Devereux R., Gardin J., Klein A., Manning W. J.,
et al. American Society of Echocardiography recommendations for use of
echocardiography in clinical trials. J Am Soc Echocardiogr., 2004,
Vol.17, 1086119 p.
139

5. Carmen Gingina, Bogdan A. Popescu, Ruxandra Jurcu. Esenialul n ecocardiografie. Bucureti, 2005.
6. . , . . .
, B, 2010.
7. Arturo Evangelista, Frank Flachskampf, Patrizio Lancellotti et al. Recomandrile Asociaiei Europene de Ecocardiografie privind standardizarea
efecturii, stocrii digitale i raportrii ecocardiografiilor. Revista Romn de Cardiologie. Vol. XXIV, Nr. 4, 2009.
8. Arturo Evangelista, Patrizio Lancellotti, Luigi Badano et al. Recommendations for a standardized report for adult transthoracic echocardiography:
a report from the American Society of Echocardiographys Nomenclature
and Standards Committee and Task Force for a standardized echocardiography report. J. Am. Soc Echocardiography, 2002. Vol. 15, p. 275
90.
9. Nagueh S. F., Middleton K. J., Kopelen H. A., Zoghbi W. A., Quiones M. A.
Doppler tissue imaging: a non-invasive technique for evaluation of left
ventricular relaxation and estimation of filling pressures. J. Am.Coll. Cardiol, 1997, Vol. 30, p. 152733.
10. Sohn D. W., Chai I. H., Lee D. J., Kim H. C., Oh B. H., Lee M. M. et al.
Assessment of mitral annulus velocity by Doppler tissue images in the evaluation of left ventricular diastolic function. J. Am Coll Cardiol, 1997,
Vol. 30, p. 47480.
11. Quiones M. A., Otto C. M., Stodard M., Waggoner A., Zoghbi W. A. Recommendations for quantification of Doppler echocardiography. J. Am
Soc Echocardiogr, 2002, N. 15, p. 16784.
12. Lang R., Biering M., Devereus R. et al. Recommendation of chambers
quantification. Eur. J. Echocardiography, 2006, Vol. 7, N. 2, p. 79102.
13. Sherif F. Nagueh,
Chair, Christopher P. Appleton et al.
Recommendations for the Evaluation of Left Ventricular Diastolic
Function by Echocardiography, J. Am Soc of Echocardiography, 2009,
Vol. 4, N 5, p. 106138.

140

6. Ultrasonografia abdominal
Tabelul 59
Indicii normali
Ultrasonografia ficatului
Indicii
Dimensiunea oblic vertical a lobului drept
Dimensiunea cranio-caudal a lobului stng
Grosimea lobului drept
Grosimea lobului stng
Diametrul venei portale (la nivelul ligamentului hepatoduodenal) n funcie de constituie
Diametrul venelor hepatice la 2 cm de la orificii
Vena cav inferioar

mm
Sub 150
Sub 100
Sub 120125
Sub 60
1014
610
2025

Not . a) Dimensiunea cranio-caudal a lobului stng aproximativ corespunde


uneia dintre mrimile ficatului, determinat prin percuie dup metoda Kurlov.
b) Grosimea lobului stng este unul dintre cei mai principali parametri pentru depistarea precoce a hepatomegaliei.
c) La dezvoltarea hipertensiunii portale, diametrul venei porte crete peste 1214
mm, iar al venei splenice peste 67 mm. Dilatarea venei porte nu este un semn obligatoriu i persistent, deoarece, dup formarea anastomozelor portocavale, diametrul
venei portale poate reveni la normal (1).

Tabelul 60
Ultrasonografia vezicii biliare i a c ilor biliare (2)
Indicii
Lungimea vezicii biliare
Diametrul vezicii biliare
Grosimea pereilor vezicii biliare
Lungimea ductului cistic
Diametrul ductului cistic
Lungimea ductului hepatic comun
Diametrul la nivelul hilului hepatic
Diametrul ductului biliar comun n poriunea medie
(retroduodenal)
Diametrul ductului biliar comun n treimea distal
(intrapancreatic)

141

mm
60100
30
1,53
26
12
1530
46
48
25

Tabelul 61
Ultrasonografia pancreasului (3)
Indicii
Grosimea capului pancreatic
Grosimea corpului pancreatic
Grosimea poriunii caudale
Diametrul ductului Wirsung

mm
1130
421
728
1,53
Tabelul 62

Ultrasonografia splinei (4)


Indicii
Lungimea
Limea
Grosimea
Diametrul venei splenice

mm
812
57
35
57

Fig. 26. Cele mai frecvente variante de deschidere a ductului choledoc i a


ductului Wirsung n duoden (W. F. Reinhof i K. L. Pickrel).

142

Ultrasonografia prostatei
La examenul transabdominal, prostata are o form triunghiular
sau semilunar. Grosimea capsulei este de 12 mm. Dup Ignain N.S.,
dimensiunea anterio-posterioar constituie 1,62,3 cm, transversal
2,74,3 cm, vertical 2,44,1 cm. Volumul prostatei normale nu depete 20 cm3 (6).
Ultrasonografia suprarenalelor
Vizualizarea suprarenalelor, la examenul ultrasonografic, a fost
posibil n 7885% pe dreapta i n 4485% pe stnga. Lungimea suprarenalei pe dreapta constituie 1,82,8 cm, pe stnga 1,62,5 cm.
Grosimea suprarenalelor + 1,11,6 cm. (7).
Tabelul 63
Ultrasonografia rinichilor (5)
Indicii
Poziia rinichiului drept
Poziia rinichiului stng
Seciunea longitudinal
Seciunea transversal
Grosimea total a parenchimului
n segmentul mijlociu
la poli
Volumul normal
Grosimea laminei corticale
Mrimea anterio-posterioar a bazinetului (dup Demidov V. N., Pteli,
Iu. A., Amosov A. V.)

Valorile
La nivelul vertebrelor Th12 L4
La nivelul vertebrelor Th11 L3
912 3,5 5,0 cm
5 6 3,5 4,5 cm
1,2 +2 cm
2 2,5 cm
300 cm3
5 7 mm
1 2,5cm

Bibliografie
1. . ., . .
. .
2- . . , . I, c. 27.
2. . .
. .
2- . . . , . I. c. 94.
3. . . . . 2-
. . . , . I, c. 140.
143

4. . ., . . .
. 2- . .. , . I. c.
187.
5. . ., . . .
. 4-
. . . , . I, c. 200.
6. . . . . 2- . . . ,
. I. c. 257.
7. . . . . 2-
. . . , . I. . 302.

144