Sunteți pe pagina 1din 83

PREMATURII

Conform OMS copil prematur este copilul nscut viu pn la


termenul de 37 sptmni, mai
puin de 258 zile (calculnd dup
prima zi a ultimei menstruaii).

Copiii cu greutate mic la natere

Sunt nou-nscuii cu greutatea corporal mai mic

de 2500 g

Copiii cu greutate foarte mic la natere

Sunt nou-nscuii cu greutatea corporal mai mic

de 1500 g pna la 1000 g

Copiii cu greutate extrem de mic la


natere

Sunt nou-nscuii cu greutatea corporal mai mic

de 1000 g.

Copiii prematuri pot fi


repartizai
nensemnat prematuri (37-35
sptmni)
moderat prematuri (34-32 sptmni)
sever prematuri (sub 32 sptmni)

Factorii de risc a naterii


copiilor prematuri i cu greutate
mic la natere:
Factorii de risc de mediu sociali i

familiali:
boli profesionale ale prinilor
genofondul prinilor
nivelul social sczut
relaii de consanguinitate
boli cronice ale prinilor
toxicomanii ale prinilor (alcool, tutun,
cafea, etc.)
maladii cromosomiale

Factori de risc legai de


numrul gestaiilor, sterilitatea naintea sarcinii actuale
mam:
avorturi sponatane n antecedentele mamei
sporul n greutate mai mic de 0,9 kg fiecare 4 sptmni
rmnerea n urm a creterii fundului uterului mai mic de 4 cm n
corespundere cu vrsta gestaional
hipertensiunea arterial mai mare de 140/90 indus de graviditate
maladii somatice
greutatea mamei pn la graviditate mai mic de 50 kg
naterea n antecedente a copiilor prematuri i cu RDIU
disfuncii hormonale
stres psihic n perioada gestaiei
subnutriie n perioada sarcinii
anemie n perioada de gestaie
cardiopatii decompensate n perioada sarcinii
disgravidie hipertensiv i edematoas (toxicoz i eclampsie)
iritabilitate uterin (contracii)
hemoragii vaginale n perioada sarcinii
anomalii obstetricale n antecedentele mamei (anomalii uterine,
incompetena cervico-istmic)
infecii genito-urinare repetate, viroze, etc.
tratament n perioada sarcinii pentru meninerea ei (exceptnd
vitaminoterapia i calciterapia)
boli venerice n cursul sarcinii, tentative de provocare de avort

Factori de risc legai


predominant de ft:

prezentaii anormale
factori genetici
particulariti de ras, etnie i
naionalitate
maladii cromosomiale
malformaii congenitale
disfuncii hormonale
ruperea precoce a pungii amniotice
gemelaritate
modificri cantitative i calitative a
lichidului amniotic

Factorii de risc legai de


placent:

anomalii morfologice
hipoplazia, detaarea placentei
placenta mic cu calcificri,
infractisri, abrubii ale placentei
semne anatomice (decolare, infarct,
arterie unic, prolaps al cordonului
ombilical, tromboza vaselor
ombilicale)
insuficien utero-placentar

Semne morfologice ale prematurilor:

corpul neproporional, extremitile i poriunea cervical sunt scurte


craniul constituie aproximativ 1/3 din talie, suturile deschise, oasele parietale
pergamentoase
gtul subire i pare mai lung
pielea roie, subire i transparent, edemaiat, stratul cornos i intermedian subire,
gelatinos
lanugo pe spate, antebrae, frunte, obraji i pe coapse
urechile (pavilioanele moi, esutul cartilaginos nedezvoltat)
toracele mai ngust
abdomenul mai voluminos, cordonul ombilical mai subire, implantat mai jos
organele genitale externe incomplet formate (labiile mari nu acoper labiile mici, scrotul
este rudimentar, mic, testiculele nu sunt coborte n scrot

Semne funcionale ale prematurului:

hipodinamie, somnolen, ipt


slab
tonusul muscular sczut, reflexele
se remarc de la o anumit vrst
gestaional
respiraia (tip abdominal,
neregulat, superficial, cu crize
de apnee, cu gaspuri micri
respiratorii convulsive)
FR n minut 48 52 medie, la
prematuri de gradul III IV FR (36
82)
tensiunea arterial e mai joas
dect la normoponderali 45/20 n
primele 10 zile, apoi se majoreaz
pn la 85/40. FC 120 160/min,
pulsul labil, bradicardic (pulsul
60 n minut n caz de hipotermie
i patologie perinatal).

hipotalanus imatur (simptom Finchiltein)


sistemul digestiv salivaia sczut,
volumul de suc gastric e de 3 ori mai jos
dect la nou-nscui la termen.
Activitatea fermentativ intestinal
sczut, dar activitatea fermentativ a
sucului gastric este normal, numai
secreia gastric este sczut
hipotonia intestinului i a peretelui
abdominal meteorism
funcia renal rata filtrrii glomerulare
sczut, fluxul renal sanguin sczut (1 3
ml/kg), capacitatea de concentraie a
urinei i diurezei sczut
clearenciul ureei, clorului, sodiului,
potasiului i fosfatului sunt sczute
poate pierde mai mult de 10 % din
greutate de la natere i are nevoie de
mai mult timp pentru restabili greutatea
stomacul prematurului ocup o poziie
mai vertical, fundul este dezvoltat
insuficient, stratul muscular al cardiei
este mai puin dezvoltat dect al
pilorusului. Toate acestea mpreun cu
iritatea neuroreflectorie a stomacului
predispun la regurgitri frecvente la
prematuri.

Indicele ponderostatural
este folosit la identificarea nou-nscuilor

la care greutatea esuturilor moi e mai


mic dect normalul pentru stadiul dat de
dezvoltare a scheletului (Battaglia, 1967)

Indicele
ponderostatural

greutatea la natere (kg) x 100


lungimea (cm)

Maturitatea neuromuscular dup Ballard


-Postura: 0
1
2
3
4

Copilul trebuie s fie linitit n poziie de supinaie membrele superioare i inferioare


sunt ntinse un nceput de flexie din olduri i genunchi, membrele superioare ntinse
flexie mai accentuat a membrelor inferioare, membrele superioare ntinse membrele
superioare uor flexate, membrele inferioare flexate i abduse membrele inferioare i
superioare flectate

Careu patrat Se flecteaz mna din ncheetura ct mai mult posibil i se msoar unghiul dintre
eminena hipotenar i faa anterioar a antebraului. n timpul manevrei se va avea grij
s nu s se roteze articulaia mnii. 0 = 90; 1 = 60; 2 = 45; 3 = 30; 4 = 0
Revenirea n Copilul este aezat n supimaie. Antebraele se flecteaz complet pentru 5 sec., apoi se
flexia
deflecteaz complet i se las. Scorul 0 = antebraul rmne deflectat; 1 = antebraul
antebraului revine la o flexie incomplet; 2 = antebraul revine la o flexie tot incomplet; 3 =
antebraul revine la o flexie complet
Unghiul
popliteu

Copilul este n supinaie cu pelbisul fixat pe pat, se flecteaz gamba pe coaps i coapsa
pe abdomen. Cu cealalt mn se ntinde gamba. 0 cnd unghiul popliteu este 180 160; 1-130; 2-120; 3-100; 4-90; 5 de 90

Semnul
fularului

Copilul este n supinaie. Se trage mna copilului n jurul gtului spre umrul opus, ct e mai mult
posibil. Scorul 0 cotul atinge linia anterioar a axei opuse; 1 cotul este intrelinia anterioar a
axei opuse i linia mijlocie a toracelui; 2 cotul nu atinge linia mijlocie a toracelui; 3 cotul atinge
linia mijlocie a toracelui

Manevra
clci
ureche

Copilul este n supinaie, se fixeaz pelvisul se prinde cu o mn piciorul copilului i se duce fr al


fora ct mai aproape posibil de cap. Se va observa distana dintre picior i cap i gradul de extenzie
al genunchiului. Scorul se acord conform numrului 6.

Aprecirea maturit
punctaj

sptm

26

10 28
15 30
20 32
25 34
30 36
35 38
40 40
45

42

50

44

Maturitatea fizicSCORdup Ballard


-1

Pielea

viscoas,
fragil,
transparent

gelatinoas,
roie,
transp.

venevizibi
le
roze

Piele
Superfiial
i/sau vene
Puine
nesbuite

zone pale,
crpate,
vene puine

perga-men
Adnc
crpat,
vasele sunt
lipsite

Pielea
Crpat
zbrcit

Puf

lips

rar

abundent

este pe cale
de a se rri

Zone
acperite de
puf

Chelie
preponderent

Pielea
tlpii

Clci 1-40
50 mm; -2
40 mm

50 mm
Dungan
nu
prezent

Semne
roii vagi

Dunga
Interioar
Transversal

dung 2/3

Dunga
acoper
ntreaga talp

Pieptu
l

impercepti
bil

Cu greu
percepti-bil

Areola
ntins
Mugurele
lips

Areola
puncta-t
mugure de
12 mm

Areolaporit,
mugure de
3-4 mm

areola
ntreag
mugure
de 5-10 mm

Ochii
1 - pleoape
slobode;
urechile
2 - bine
ajustate

pleoape
deschise
urechea
exterioar
ntins,
ndoit

urechea
exterioar
ntoars,
moale, recul
ncetenit

Org. gen. scrot


masculine ntins,
neted

scrot gol

teste
canalul
sus

Org. gen. clitor


feminine
proeminent
,
labiul
sancionat

clitor
clitor proemi- minor
i
proeminent, minor major
nent, labiu mrit
proeminente
inferior
n
aceeai
mic
msur

urechea
recul
exterioar
format
bine ntoars ferm
recul moale,
dar pregtit

cartilagiu
i gros, ureche
puternic

teste joase
n teste
de descresctoar
e
major e
mai mare,
minor e
mai mic

test
nesigur
evident
major
acoper
clitorul
minor

Cele mai frecvente complicaii la copilul


prematur (1)

Asfixia perinatal

Hipotermia

Dereglri respiratorii (sindromul detresei respiratorii)

Dereglri cardiovasculare (hipotensiune, duct arterial


deschis)
Neurologice: hemoragie intraventricular (HIVE),
leucomalacie periventricular
Gastrointestinale: ileusul paralitic, enterocolita
ulceronecrotic (EUN)
Hipoglicemia i hiperglicemia
Hiperbilirubinemia indirect (neconjugat) sau direct
(conjugat)

Cele mai frecvente complicaii la copilul


prematur (2)

Hipoprotrombinemia

Dereglri ale balanei fluidelor i electroliilor

(hiponatriemia, hiperkaliemia, acidoza metabolic)


Anemia
Sepsisul neonatal
Dup terapia cu O2: retinopatia prematurului (ROP)

i boala cronic pulmonar


Dizabiliti neuro-developmentale
Probleme psihosociale

Profilaxia antenatal
Naterea s fie n cadrul maternitii de nivelul III
Transportarea in utero
Administrarea dexametazonei cu scopul profilaxiei

SDR
Administrarea antibioticelor cu scopul profilaxiei

infeciei neonatale

Msurile ce trebuie efectate postnatal


asigurarea proteciei termice
asigurarea necesitilor calorice
prevenirea i tratarea hipoglicemiei

Managementul
nainte i dup natere:
Dac se anticipeaz naterea unui prematur, cretei temperatura din sala

de nateri la 25 - 28 C, conform recomandrilor OMS


Pre-nclzii obiectele nainte de punerea n contact cu copilul.

Acestea includ (i nu se limiteaz la) saltea, minile dumneavoastr,


stetoscop, casete radiologice i scutece
S aplice cu grij principiile lanului cald
Incubator nclzit prealabil i echipament adecvat pentru terapia

intensiv n sala de natere


Aer (nu O2) umezit (>80%), nclzit (40C la copiii <800 g) n incubator,

nivel de umiditate ridicat, perei dubli


Comanda cutanat reglat la 36,5C.

Urmtoarele metode
de protecie termic :
Contactul piele-piele -

punerea nou-nascutului n
contact direct cu pieptul
mamei, acoperirea
capului nou-nascutului cu
o bonet i inerea
copilului mbracat
Este aplicabil pentru
prematurii cu greutate
mic la natere stabili

Saltelele umplute cu ap - este binevenit pentru


nou-nscuii cu greutatea de la 1,5 kg

nclzitori cu raze

Nou-nascutii sunt dezbrcai i plasai pe mese


radiante pentru a permite observarea lor i
efectuarea procedurilor de terapie intensiva.

Este binevenit pentru prematurii cu greutatea


de la 1,5 kg n sus.

Este util pentru a pstra nou-nscutul cald pe


parcursul examenului iniial, administrrii
tratamentului i procedurilor i pentru a renclzi
nou-nscutul

Incubatoare nclzite cu aer -

Este aplicabil pentru ngrijirea continu a nounscuilor cu greutatea mai mic de 1,5

Asigurai un mediu cu
temperatura neutr
O temperatura termic neutra este temperatura corpului la care nounascutul cheltuieste cantitatea minima de energie pentru a mentine
temperatura corporala normala. Cand e cheltuita energie minima, atunci
si consumul de oxigen e minim.
pentru copilul cu vrsta de gestaie <36 sptmni nclzii incubatorul la
temperatura dorit nainte de a pune copilul n interior.
Greutatea (g)
Vrsta, zile
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

< 1500
Temperatura (C)
Medie +/Variaiile
33,4
0,4
33,7
0,5
33,5
0,5
33,5
0,5
33,5
0,5
33,5
0,5
33,5
0,5
33,5
0,5
33,5
0,5
33,5
0,5

1501 2500
Temperatura (C)
Medie +/Variaiile
33,4
0,6
32,7
0,9
32,4
0,9
32,3
0,9
32,2
0,9
32,1
0,9
32,1
0,9
32,1
0,9
32,1
0,9
32,1
0,9

Sacul de polietilen
Pentru asigurarea controlului termic prematurii cu vrsta de
gestaie pn la 28 spt (greutatea la natere sub 1500 g) sunt
nvelii (pn la gt) ntr-un sac de polietilen care se nchide
pentru a preveni pierderile de cldur i apoi plasai sub sursa de
lumin radiant . mbrcai pe cap o bonet. Dac este
disponibil, se poate folosi salteaua portabil. Monitorizai tC
axilar care trebuie s fie 36,5C;

Transfer din sala de natere n secia de


terapie intensiv:
Dac este disponibil, se utilizeaz incubatorul de

transport. Dac nu, copilul plasat n sacul de


polietilen este nvelit n pnz nclzit nainte de
transfer
Dac respiraia copilului este inadecvat,
meninei copilul intubat i ventilai-l cu sacul Ambu
cu oxigen n timpul transferului.

Greutatea nounscutului (g)


< 1500
1500 - 2000
2100 - 2500
>2500

Temperatura incubatorului n dependen de vrsta nou-nscutuluia


35C
34C
33C
32C
De la 1 pn la
De la 11 zile pn
De la 3 pn la 5
Mai mare de 5
10 zile de via
la 3 sptmni de via sptmni de via
sptmni
De la 1 pn la 10 zile De la 11 zile pn la 4 Mai mare de 4
de via
sptmni de via
sptmni
De la 1 pn la 2 zile De la 3 zile pn la 3 Mai mare de 3
de via
sptmni de via
sptmni
De la 1 pn la 2 zile Mai mare de 2 zile
de via

Dac incubatorul are perete unic, mrii temperatura n incubator cu 1C pentru


fiecare 7C de diferen de temperatur ntre camer i incubator.

Necesitatea n incubator
Copilul nu trebuie inut n incubator fr motive ntemeiate

vitale. Copiilor care s-au aflat n incubator circa 3 zile li se ia


hemocultura.
Dac starea copilului este stabil i el menine temperatura

constant normal atunci chiar avnd greutatea < 1500 g


trebuie mbrcat i plasat pe o blan de miel.
Transferai copilul prematur mpreun cu mama imediat

dup ce au fost stabilizate funciile vitale ale lui (FR, FC,


indicii metabolici, etc.) i nu are nevoie de suport de O 2.

Blana de miel- n incubator

Metoda cuibului
Poziia de linitire n cuib
Capul i minuele pe linia
median, umerii nainte, membrele
inferioare flectate i aduse spre
linia median
Utilizai condiii confortabile de
poziionare
Este necesar s fie spaiu pentru
micare
n cazul transferului din incubator
utilizai nfarea liber

Gamacul
Crearea confortului n

incubator
Poziionarea
Jucrii moi pentru suport
nvelirea cu estur de
mtas
Pentru suport folosirea
unui rulou din scutec
pentru plasarea copilului
n diferite poziii
Eliminarea excitanilor
exteriori: lumin, zgomot
Acoperii incubatorul

Matasa natural
senzaia lichidului amniotic

n condiii fr incubator

Metoda Kangoroo

Este aplicabil pentru toi nou-nscuii


stabilizai cu greutatea de la 1,5 pn la
2,5 kg, ns n mod special este
recomandat pentru ngrijirea continu a
copiilor cu greutatea de la 1,5 pn la 1,8
kg. Studiile bazate pe dovezi au artat c
metoda Kangoroo are un set de efecte
benefice asupra sntii copiilor cu
GMN (N.E.1; GR A), inclusiv creterea,
adaosul ponderal i ratelor de alptare
la sn, risc redus al infeciei
nosocomiale i maladiilor severe (.1;A).
Impactul metodei asupra RMN este de
0-100%, 43-66% printre copiii cu GMN,
reduce incidena morbiditii prin
infecii cu 51%.

Metoda Kangoroo pentru gemeni

Metoda Kangoroo

Cile de cedare a cldurii


Convecie
Conducie
Evaporare
Radiaie

Cauzele termogenezei sczute la


prematuri:

Suprafaa corporal mare fa de greutate


Postura deflectat.
Activitatea muscular redus
esutul celular subcutanat redus
esutul gras brun cantitativ redus
Cantitatea de norepinefrin eliberat dup stressul de frig
este mai mic
Nu tolereaz aport energetic suplimentar pentru a asigura
termogeneza
Afeciunile pulmonare care se ntlnesc n 95% din cazuri
limiteaz termogeneza prin creterea consumului de oxigen
Termoliza este mrit pe seama iradierii tegumentare
datorat particularitilor vascularizaiei pielii (dispunerea
superficial a vaselor sangvine i prevalena vaselor
dilatate)
Toate acestea creaz posibilitatea unei rciri rapide a
corpului prematurului.

Hipotermia are urmtoarele


complicaii:
Hipoglicemie
Acidoza metabolic cauzat de spasme

vasculare periferice
Dereglri de coagulare (hemoragii
pulmonare)
oc
Apnee
Hemoragii intraventriculare.

Simptomele hipotermiei:
Picioruele devin reci la palpare (ele

devin reci nainte de a se rci restul


corpului)
Capacitatea sczut a suptului

imposibilitatea de a-l alpta


Reducere n micri somnolen
ipt slab.

Metoda de rencalzire n incubator


Fixai incubatorul pe modul de lucru cu

temperatura aerului i setai


temperatura astfel nct s fie cu 11,5C peste temperatura central,
rectal, n grade Celsius.
Unii nou-nascuti pot avea nevoie de un
gradient mai mare dect cel de mai sus
pentru a se observa o cretere
apreciabil a temperaturii centrale.

Pe msura ce temperatura central (rectal) atinge

valoarea fixat pentru temperatura aerului din


incubator i dac nou-nscutul nu arat nici un
semn de deteriorare de la rencalzirea prea rapid,
cretei temperatura aerului din nou cu 1-1,5C peste
temperatura central a nou-nscutului (n grade
Celsius)
Acest proces trebuie s continue pn cnd
temperatura nou-nscutului e n limite normale.

Concepte care trebuie s ghideze asistenta n


timpul renclzirii:

Conceptul #1. Cnd rencalzii nou-nscuii hipotermici


temperatura cutanat va fi mai ridicat dect cea rectal, de
aceea este important s monitorizai temperatura rectal
pn la normalizare, dup care poate fi monitorizat
temperatura axilar.

Conceptul #2. Rencalzirea prea rapid poate i ea s

conduc la deteriorare clinic.


Conceptul #3. Pentru rencalzirea nou-nscutului se poate

folosi fie un incubator, fie un radiant termic. Un incubator va


permite un control mai bun asupra ritmului de rencalzire.

Ghid pentru rencalzire

Renclzii cu grij:

Monitorizai ndeaproape
Temperatura central
Frecvena i ritmul cardiac
Tensiunea arterial
Frecvena respiratorie i efortul respirator
Saturaia n oxigen
Glicemia
Monitorizai cu atenie - frecvena i ritmul cardiac
Bradicardia este frecvent dac copilul este hipotermie;
Frecvena cardiac trebuie s creasc lent n cursul renclzirii
Dac devine tahicardic poate fi un semn de debit cardiac

sczut!
Atenie la aritmii
Tensiunea arterial!

Schema iniierii
alimentaiei
AE de iniiat din primele ore de via, primele 2

alimentaii cu sol. Glucoz 15% (sau


Maltodextrin 15%), apoi cu lapte matern
Cte 10 ml/kg/zi n prima zi pentru copii pn la
1000g
Cte 20 ml/kg/zi - pentru copii mai mari de1000g
Pentru o alimentaie enteral mai efectiv de
urmrit eliberarea intestinului gros. Dac e
necesar, de administrat supozitoriu cu glicerin,
stimularea anusului, microclisme

Volumul i frecvena alimentaiei n dependen


de greutatea corporal
0,5 mlX12

<750 g

1 mlX12

750-1000

2 mlX12

1000-1250

3 mlX12

1250-1500

5 mlX12

1500-1750

10-15 mlX12

1750-2000

De folosit zilnic la fiecare copil aflat n terapie intensiv graficul curbei ponderale,
pentru o vizualizare mai demonstrativ a dinamicii masei corporale
Copiii pn la 1500g sunt alimentai cu LMS
Dac nu este lapte matern, copiii cu greutate de 1500-1800g, sunt alimentai cu
PreNAN, Prematil sau PreHIPP
Cei cu greutatea mai mare de 1800g lapte matern sau amestec adaptat

Fluide

Administrarea de fluide. ncepei administrarea infuziei cu


sol. 10% glucoz, care poate fi administrat n primele zece
zile de via.

Soluiile care conin glucoz pot cauza necroza esuturilor


i scurgerea lor n esutul subcutanat trebuie evitat.
Dup stabilizarea copilului peste 2-3 ore se instaleaz
cateterul central (n condiii sterile)
Se ncepe infuzia cu 70 ml/kg/zi, la copiii prematuri <1000 g
cu 90 ml/kg/zi
Componena infuziei Sol. Glucoz 10%; aminoacizi 1,5g/kg
(n prima zi)

Volumul total de lichide ml/kg/24ore


Zi de via

500-750 gr

Prematuri de la
750gr

Maturii

90

70

50-60

110

90

80

130

110

100

150

130

130

Maximal 150-160 ml
Ca excepie, se adaug 20 ml/kg de soluie la infuzie de start la
prematurii cu:
-RDIU
-Pierdere n greutate la copii mai mici de 1500 g >5% la a II zi
-Hipoglicemie
-Fototerapie intensiv (mai mult de o lamp de fototerapie)
Volumul maximal 180-200 ml/kg

Metodele de trecere de la alimentaia prin gavaj la sn


mna dansatoare tubul

ncurajai suptul non-nutritiv pe


parcursul alimentaiei cu gavaj
Facei cunotin copilului cu
mirosul laptelui matern, folosind
un erveel nmuiat n lapte
matern i propunndu-i s-l
miroase pn la i dup
alimentaie

Monitorizai saturaia sngelui arterial cu O2 cu

ajutorul pulsoximetriei transcutane (SaO2 87-92%)


Dac pentru resuscitatea medicamentoas a

prematurului se folosesc volum expanderii, atunci


viteza de administrare a lor trebuie s fie mai joas,
deoarece infuziile rapide sau volumele mari sunt
asociate cu HIVE

Investigaiile necesare includ:

Gazele i glucoza sngelui fiecare 4 ore timp de

24 ore;
Analiza general de snge cu diferenierea
elementelor sngelui alb i raportului imature/
totale
Hemocultura
Radiografia organelor cutiei toracice i cavitii
abdominale la necesitate

Monitoringul de rutin include:


Msurarea perimetrului cranian/taliei fiecare 24 ore la nou-

nscuii cu greutatea la natere 1000 g


Msurarea circumferinei abdominale fiecare 4-8 ore;
Auscultarea abdomenului fiecare 4 ore
Msurarea tC fiecare 2-4 ore
Efectuarea testului la snge ocult n scaun (nu meconial) la
nou-nscuii cu greutatea la natere 1500 g
Cntrirea la fiecare 12 ore a copiilor cu greutatea 1000 g,
iar a celor 750 g - fiecare 8 ore
Examenul ochilor la 4 sptmni la nou-nscuii cu greutatea
la natere 1500 g

Echilibrul hidro-electrolitic
n prima zi nu se administreaz Na + i K+
n a patra zi de via, dac eliminarea de urin

este stabilizat, administrai soluie de


glucoz de 10% cu minimum 2 mmol/kg mas
corp de natriu i 1 mmol/kg mas corp de
potasiu
Pentru a evita hipocalcemia se ncepe

administrarea Ca gluconat 200 mg/kg/zi


Se monitorizeaz electroliii sangvini

Apreciai hidratarea zilnic :

Dac exist semne de deshidratare (cum ar fi ochi sau


fontanel nfundai, scderea turgorului pielii sau limba i
membranele mucoase uscate), mrii volumul de lichid infuzat
cu 10% din greutatea corpului nou-nscutului din prima zi n
care a fost observat deshidratarea;
Dac exist semne de suprahidratare (adaosul ponderal
excesiv, ochi edemai sau edem progresant al prilor declive
ale corpului), reducei volumul soluiei cu jumtate timp de 24
de ore dup ce a fost depistat suprahidratarea.

Monitorizai nivelul de glucoz


Glucoza sangvin trebuie meninut ntre 2,8-6,0 mmol/l
(vezi protocolul Hipoglicemia nou-nscutului).
Unii copii cu GEMN pot deveni hiperglicemici i s
necesite modificarea concentraiei sol. de glucoz sau
vitezei de administrare a ei
Copiii adnc prematuri tolereaz nivele de hiperglicemie
pn la 16 mmol/l, de aceea acest nivel la ei este unul
admisibil
Insulina se folosete extrem de rar, deoarece este pericolul
hipoglicemiilor aprute brusc i necesitatea controlrii
frecvente a glicemiei

nregistrai cnd copilul urineaz (cntrirea scutecelor, pampersului,


colectorul de urin). Diureza normal 1-4 ml/kg/or (75-300 mOsm/l).
Msurai zilnic greutatea copilului

Copiii cu vrst de pn la 32 s.g. cu masa < 1500 g nu trebuie s piard


n greutate mai mult de 5% din masa de la natere.

Copiii prematuri trebuie s ajung la masa de la natere nu mai trziu de


14-15 zi, cei la termen la a7-10 zi

Aceasta se va asigura pe contul avansrii alimentaiei cu 20 ml/kg/zi i


majorrii volumului de infuzie cu 20 ml/kg/zi cu respectarea corelaiei kcal
non-proteice i proteice (cele non-proteice trebuie s le dubleze pe cele
proteice)

Dac scderea greutii copilului este mai mare de 5% la infuzie se


adaug 10-25 ml pentru timp de o zi pentru a compensa administrarea
inadecvat de lichid

Nou-nscuii cu greutatea <1000 g vor fi cntrii fiecare 12 ore, iar cei


mai mici de 750 g - fiecare 8 ore

n caz de fototerapie intens 2 lmpi la infuzii se adaug 20 ml/kg/zi

Corecia anemiei.
Toi copiii cu GEMN i muli cu GFMN necesit cel puin o transfuzie de
mas eritrocitar. Copilul prematur necesit suplimentare cu fier pe
parcursul primului an de via.

Se administreaz Vitamina E (de asemenea scade incidena retinopatiei),


acidul folic din sptmna a 3-a de via.
Corecia hipotensiunii (meninei tensiunea arterial (TA) medie >
vrsta de gestaie n sptmni). TA medie se calculeaz prin TA sistolice +
TA diastolice/2
Dac copilul este hipotensiv pentru optimizarea TA se efectueaz iniial
corecia cu volum cu 10 ml/kg circa 20-30 minute prin administrarea:

serului fiziologic 0,9%, poate fi repetat o dat, apoi cu trecere la amine;


albuminei 5% (dac dispunei de sol. 25% utilizai 2-4 ml/kg, dilund-o cu 0,9% NaCl
pn la 20 ml/kg);

sngelui proaspt, dac copilul este anemic.

ulterior administrai inotrope n infuzie (Dopamina hidroclorid).

Profilaxia infeciei

Pasajul transplacentar al gama-globulinelor are loc de la 32 sptmni


de gestaie din care cauz prematurii sunt foarte susceptibili ctre
infecie.

Evaluai copilul pentru infecie, clinic i prin teste de laborator.

Printre testele utile se numr:


a) hemograma (complet cu formula leucocitar)
b) proteina C reactiv dup 12 ore de via
c) calculul ANC
d) raportul neutrofilelor imatute / neutrofile totale

Dac se suspect infecia intrauterin PCR >6 dup 12 ore de via

Profilaxia infeciei

ANC n 1zi >7200, 2 zi>12600, 3zi>8500<1500 independent de


vrst I/T >0,20 se utilizeaz tratamentul cu antibiotice cu spectru larg
de aciune cu stoparea lor n cazul hemoculturii negative sau
mbuntirii semnelor clinice, datelor de laborator (analiza general a
sngelui, PCR), sau administrarea unui preparat cu spectru mai ngust,
conform antibioticogramei

Dac s-a indicat un curs prelungit de AB-terapie, el trebuie s fie


argumentat de un diagnostic confirmat (septicemie, meningit,
pneumonie, osteomielit)

Nu se utilizeaz AB-terapie numai dac copilul a fost intubat


cateterizat central, mai eficace sunt metodele de prevenire a infeciei

Exist cteva reguli de administrare a antibioticelor la


prematuri:

Eliminarea urinar a antibioticelor este cu att mai lent cu ct este


mai mare prematuritatea
Este necesar reducerea intervalelor de administrare a antibioticelor
i supravegherea concentraiei celor mai toxice: aminoglicozidele i
vancomicina!
Intervalele de administrare n prima sptmn de via sunt:

28 spt. 24 ore
30 spt. 18 ore
32 spt. 16 ore
34 spt. 12-14 ore
37 spt. 12 ore

Suplimentele
La natere:
vitamina K dac greutatea la natere 800 g 1 mg IM; 800 g 0,5-1

mg i/v ncet 8
vitamina A 5000 UI i/m X 3 ori/spt. X 4 spt. (la copiii cu greutatea 1000

g + necesitate suport respirator 24 ore dup natere)


din ziua 8 de via dac volumul de alimentaie enteral este circa 2 ml/or

i copilul nu se afl la alimentaia parenteral se adaug multivitaminele 0,5


ml i acidul folic 0,1 mg
din ziua 30 de via se adaug Fe elementar 2-3 mg/kg/zi, durata

administrrii 3-4 luni

Necesarul n calorii la
prematuri:
Zilele 1 3: 30 60 kcal/kgC/zi
Zilele 7 10 :70 80 kcal/kgC/zi
Zilele 10 14 : 100 120 kcal/kgC/zi
1 lun : 135 140 kcal/kgC/zi
2 luni :
dac GN1500 gr :130 135
kcal/kgC/zi
dac GN1500 gr. : 140 kcal/kgC/zi
3 5 luni : 130 kcal/kgC/zi

Metode de alimentare a
copiilor cu greutate mic
la
natereGreutatea
Sptmni,
Metode de
vrsta de
gestaie

aproximativ

de 30
30 32
32 +
36 +

+/- 1300 g
+/- 1800 g

alimentare pe
cale oralnainte
Tub naso-gastric
Alimentare cu can
ori metoda tubului
Alptarea e posibil
Alptarea este bine
coordonat

Criteriile de externare a
copiilor
cu GMN

Greutatea 1800 2000 g sau chiar 1500 g, dac


sunt satisfcute urmtoarele condiii:
condiii de sntate bun
curba greutii s fie n cretere (cel puin n
perioada ultimelor zile)
termoreglarea satisfctoare
reflex de sugere satisfctor
capacitatea mamei de a-i ngriji copilul n
condiiile de cas

Particularitile dispanserizrii copiilor prematuri


Specialistul

Termenii de
dispanseri
zare

Numrul
frecvent
rilor

Pediatrul

I lun
II lun
III VI lun
VII XII lun

2 ori pe
sptmni
1 dat n 10
Zile 1 dat n
2 spt. de 2
n lun

Neropatolog

I VI luni
VII XII luni

1 dat n lun
1 dat n 3
luni

Chirurg

I III luni
mai mari

lunar
la necesitate

Orpoted

I III luni
mai mari

lunar
la necesitate

ORL

I III luni
mai mari

lunar
la necesitate

Msurile efectuate
msuraea Pc, lungimii, Pt 1 dat n lun cntrirea la fiecare vizit a
pediatrului analiza general a sngelui 1 dat n lun; n caz de anemii
fiecare 10 zile i nu mai puin de 1 dat n sptmn se suraveghaz
analiza general a urinei de 4 ori pe an reconvalescenii dup sepsis
analiza de snge i urin dup externare reconvalescenii dup suportarea
unei forme grave de penumonie cu schimbri reziduale n plmni
fizioterapia (nu mai devreme dect peste 2 sptmni dup externarea din
staionar): electroforeza pe cutia toracic, iradierea ultraviolet a cutiei
toracice, masaj i gimnastic

NTREBRI

Cine sunt prematurii?


Conform OMS copil prematur este copilul nscut viu pn la
termenul de 37 sptmni, mai
puin de 258 zile (calculnd dup
prima zi a ultimei menstruaii).

Cum sunt repartizai copii


prematuri?
nensemnat prematuri (37-35

sptmni)
moderat prematuri (34-32 sptmni)
sever prematuri (sub 32 sptmni)

Care sunt cele mai


frecvente complicaii la
copii prematuri?

Asfixia perinatal

Hipotermia

Dereglri respiratorii (sindromul detresei respiratorii)

Dereglri cardiovasculare (hipotensiune, duct arterial


deschis)
Neurologice: hemoragie intraventricular (HIVE),
leucomalacie periventricular
Gastrointestinale: ileusul paralitic, enterocolita
ulceronecrotic (EUN)
Hipoglicemia i hiperglicemia
Hiperbilirubinemia indirect (neconjugat) sau direct
(conjugat)

Hipoprotrombinemia
Dereglri ale balanei fluidelor i
electroliilor (hiponatriemia,
hiperkaliemia, acidoza metabolic)
Anemia
Sepsisul neonatal
Dup terapia cu O2: retinopatia
prematurului (ROP) i boala cronic
pulmonar
Dizabiliti neuro-developmentale
Probleme psihosociale

Enumerai metodele de
profilaxie antenatal i
Naterea s fie n cadrul maternitii de nivelul III
postnatal?
Transportarea in utero
Administrarea dexametazonei cu scopul profilaxiei SDR
Administrarea antibioticelor cu scopul profilaxiei infeciei neonatale
asigurarea proteciei termice
asigurarea necesitilor calorice
prevenirea i tratarea hipoglicemiei

Care este menegmentul


nasterii premature?
Dac se anticipeaz naterea unui prematur, cretei temperatura din sala de nateri la 25

- 28 C, conform recomandrilor OMS


Pre-nclzii obiectele nainte de punerea n contact cu copilul.

Acestea includ (i nu se limiteaz la) saltea, minile dumneavoastr, stetoscop, casete


radiologice i scutece
S aplice cu grij principiile lanului cald
Incubator nclzit prealabil i echipament adecvat pentru terapia intensiv n sala de

natere
Aer (nu O2) umezit (>80%), nclzit (40C la copiii <800 g) n incubator, nivel de

umiditate ridicat, perei dubli


Comanda cutanat reglat la 36,5C.

Care sunt metodelede


protecie termic a
nclzitori cu raze
Contactul piele-piele copilului?
Nou-nascutii sunt dezbrcai i
punerea
nou-nascutului n

contact direct cu pieptul


mamei, acoperirea capului
nou-nascutului cu o bonet
i inerea copilului
mbracat
Este aplicabil pentru
prematurii cu greutate mic
la natere stabili

plasai pe mese radiante pentru a


permite observarea lor i
efectuarea procedurilor de terapie
intensiva.
Este binevenit pentru prematurii
cu greutatea de la 1,5 kg n sus.
Este util pentru a pstra nounscutul cald pe parcursul
examenului iniial, administrrii
tratamentului i procedurilor i
pentru a renclzi nou-nscutul
Incubatoare nclzite cu
aer Este aplicabil pentru ngrijirea
continu a nou-nscuilor cu
greutatea mai mic de 1,5

Care sunt cile de


cedare a caldurii?
Convecie
Conducie
Evaporare
Radiaie

Care sunt cauzele


termogenezei sczute la
Suprafaa corporal mare fa de greutate
prematuri?
Postura deflectat.

Activitatea muscular redus


esutul celular subcutanat redus
esutul gras brun cantitativ redus
Cantitatea de norepinefrin eliberat dup stressul
de frig este mai mic
Nu tolereaz aport energetic suplimentar pentru a
asigura termogeneza
Afeciunile pulmonare care se ntlnesc n 95% din
cazuri limiteaz termogeneza prin creterea
consumului de oxigen
Termoliza este mrit pe seama iradierii
tegumentare datorat particularitilor
vascularizaiei pielii (dispunerea superficial a
vaselor sangvine i prevalena vaselor dilatate)
Toate acestea creaz posibilitatea unei rciri rapide
a corpului prematurului.

Care sunt complicaiile i


simptomele hipotermiei?

Hipoglicemie
Acidoza metabolic

Picioruele devin reci la

Capacitatea sczut a

cauzat de spasme
vasculare periferice
Dereglri de
coagulare (hemoragii
pulmonare)
oc
Apnee
Hemoragii
intraventriculare.

palpare (ele devin reci


nainte de a se rci restul
corpului)

suptului imposibilitatea
de a-l alpta
Reducere n micri
somnolen
ipt slab.

Cum are loc metoda de


renclyire in incubator?

Fixai incubatorul pe

modul de lucru cu
temperatura aerului i
setai temperatura astfel
nct s fie cu 1-1,5C
peste temperatura central,
rectal, n grade Celsius.
Unii nou-nascuti pot avea

nevoie de un gradient mai


mare dect cel de mai sus
pentru a se observa o
cretere apreciabil a
temperaturii centrale.

Pe msura ce temperatura

central (rectal) atinge valoarea


fixat pentru temperatura aerului
din incubator i dac nounscutul nu arat nici un semn
de deteriorare de la rencalzirea
prea rapid, cretei temperatura
aerului din nou cu 1-1,5C peste
temperatura central a nounscutului (n grade Celsius)
Acest proces trebuie s continue

pn cnd temperatura nounscutului e n limite normale.

Care sunt conceptele care


ghidez asistena n
Conceptul #1.
Cnd rencalzii nou-nscuii hipotermici
timpul
renclzirii?

temperatura cutanat va fi mai ridicat dect cea rectal,


de aceea este important s monitorizai temperatura
rectal pn la normalizare, dup care poate fi
monitorizat temperatura axilar.

Conceptul #2. Rencalzirea prea rapid poate i ea s

conduc la deteriorare clinic.


Conceptul #3. Pentru rencalzirea nou-nscutului se

poate folosi fie un incubator, fie un radiant termic. Un


incubator va permite un control mai bun asupra ritmului
de rencalzire.

Care este schema initierii


alimentaiei?

AE alimentaii cu sol. Glucoz

15% (sau Maltodextrin 15%),


apoi cu lapte matern
Cte 10 ml/kg/zi n prima zi pentru
copii pn la 1000g
Cte 20 ml/kg/zi - pentru copii mai
mari de1000g
Pentru o alimentaie enteral mai
efectiv de urmrit eliberarea
intestinului gros. Dac e necesar,
de administrat supozitoriu cu
glicerin, stimularea anusului,
microclisme
de iniiat din primele ore de via,
primele 2

De folosit zilnic la fiecare


copil aflat n terapie
intensiv graficul curbei
ponderale, pentru o
vizualizare mai
demonstrativ a dinamicii
masei corporale
Copiii pn la 1500g sunt
alimentai cu LMS
Dac nu este lapte
matern, copiii cu greutate
de 1500-1800g, sunt
alimentai cu PreNAN,
Prematil sau PreHIPP
Cei cu greutatea mai mare
de 1800g lapte matern
sau amestec adaptat

Ce fluide se poate
administra copiilor
Administrarea de fluide. ncepei administrarea infuziei
prematuri?

cu sol. 10% glucoz, care poate fi administrat n


primele zece zile de via.

Soluiile care conin glucoz pot cauza necroza


esuturilor i scurgerea lor n esutul subcutanat trebuie
evitat.
Dup stabilizarea copilului peste 2-3 ore se instaleaz
cateterul central (n condiii sterile)
Se ncepe infuzia cu 70 ml/kg/zi, la copiii prematuri
<1000 g cu 90 ml/kg/zi
Componena infuziei Sol. Glucoz 10%; aminoacizi
1,5g/kg (n prima zi)