PROTOCOL

EMBOLIA CU LICHID AMNIOTIC

Definiie: embolia cu lichid amniotic (ELA) reprezint o complicaie foarte
grav a sarcinii, nasterii, sau avortului,cu instalare cataclismic, caracterizat prin
dispnee, dureri toracice, edem pulmonar, oc, CID i frecvent deces matern i/sau
fetal.
Se presupune c ELA s-ar datora trecerii de lichid amniotic n circulaia
matern.
Evoluia se desfoar teoretic n 3 faze:
faza de hipoxie sever i insuficien cardiac dreapt;
faza de insuficien ventricular stng hipotensiune;
faza de disfuncie neurologic, convulsii, com.
Incidena: 1/8000- 1/80.000 de nateri
Prognostic:
mortalitate matern: 61 -86%;
sechelaritatea neurologic: 85% la supravieuitoare;
supravieuirea neonatal: 70%.
Raritatea afeciunii i instalarea sa brutal nu ofer posibilitatea standardizrii
diagnosticului i tratamentului pe baz de dovezi tiinifice reproductibile.
Managementul i tratamentul se efectueaz mai mult pe baza regulilor de
bun practic medical.
Factori favorizani:
multiparitatea;
vrsta naintat a gravidei;
ruperea membranelor;
hipercontractilitate uterin, utilizarea de ocitocice sau prostaglandine;
angajarea capului fetal;
fei macrosomi;
traumatisme abdominale;
utilizarea ndelungat a DIU, sarcina pe DIU;
amniocenteza;
amnioinfuzie;
operaia cezarian;
placenta accreta;
ruptura uterin;
retenia placentar.
Multiparitatea reprezint singurul factor favorizant decelat la 88% din
pacientele cu ELA.
Medicul trebuie s aib n vedere ca ELA poate s apar n absena oricrui
factor favorizant. Prevenirea ELA este imposibil aceasta fiind considerat un
eveniment imprevizibil. Datorit apariiei imprevizibile a bolii, chiar n lipsa oricrui
1

factor favorizant, este necesar cunoaterea simptomelor bolii pentru o intervenie

terapeutic rapid.
Medicul trebuie s suspecteze precoce diagnosticul de ELA la pacientele
aflate n travaliu, n luzia imediat, n timpul sau dup avorturi.
ELA este o afeciune sever cu instalare acut, mai rar subacut, care poate
apare la aceste paciente cu evoluie de multe ori foarte rapid i care se poate
termina prin deces materno-fetal.
Diagnosticul ELA
Diagnosticul clinic
Simptome prodromale:
senzaie de frig;
anxietate;
tuse.
La debutul simptomatologiei pacienta este contient.
Medicul trebuie s aib n vedere diagnosticul de ELA n prezea urmtoarelor
simptome:
hipotensiune prezent n 100% din cazuri;
agitaie, anxietate 100%;
suferin ffetal acut 100%;
semne de edem pulmonar acut 93%;
stop cardio-respirator 89%;
cianoz circumoral i periferic i mucoas 83%;
CID coagulopatii 83%;
dispnee 49%
convulsii sau alte semne neurologice 48%;
astenie 23%;
bronhospasm 15%;
cefalee 7%;
tuse 7%;
dureri toracice 2%.
Se recomand medicului n orice situatie de oc la o parturient sau n luzia
imediat s aib n vedere i diagnosticul de ELA.
Diagnosticul ELA poate fi de multe ori de excludere.
Criterii de diagnostic:
hipotensiune acut sau insuficien cardiac acut;
hipoxie acut;
coagulopatie sau hemoragie acut masiv n absena altor explicaii;
toate semnele menionate trebuie s apar n timpul naterii, operaiei
cezariene sau n primele 30 minute dup natere.
Diagnosticul diferenial al ELA
trombembolie pulmonar;
embolie grsoas sau gazoas;
oc septic;
infarct miocardic acuT;
2

cardiomiopatie peripartum;
oc anafilactic;
sindrom de aspiraie traheo-bronho-pulmonar (Mendelsohn);
apoplexie uteroplacentar;
reacie posttransfuzional;

Diagnosticul paraclinic al ELA

Se recomand medicului s indice efectuarea determinrii gazelor sangvine.
Determinarea gazelor sangvine arat semne de hipoxie/hipoxemie:
scderea pH (normal 7,35-7,45);
scderea pO2 (normal 100 mm Hg respirnd aer atmosferic);
cresterea pCO2 (normal 35-45 mm Hg);
creterea rezervei alcaline.
Se recomand medicului s indice efectuarea hemogramei.
Hb, Ht pot fi normale;
rar apare trombocitopenie.
Se recomand medicului s indice efectuarea coagulogramei.
n ELA crete timpul de protrombin i fibrinogenul.
Se recomand medicului s indice efectuarea determinrii grupului sangvin i
Rh-ului anticipativ pentru o transfuzie necesar.
Se recomand medicului s indice efectuarea examenului radiografic
pulmonar (el poate arta semne ale edemului pulmonar acut).
Se recomand medicului s indice efectuarea ECG-ului.
Urmtoarele modificri apar n ELA:
tahicardie;
modificri ale ST i undelor T;
devierea la dreapta a axului inimii.
Se recomand ca medicul ATI s efectueze cateterizarea arterei pulmonare.
Prin cateterizarea arterei pulmonare se poate evalua i monitoriza starea
pacientei i eficiena tratamentului prin determinarea:
tensiunii arteriale pe cale sngernd;
fraciei de ejecie cardiac;
determinarea gazelor sangvine i a gradului de oxigenare din artera
pulmonar.
Prin cateterizarea arterei pulmonare se poate msura presiunea din artera
pulmonar (de obstrucie a capilarului pulmonar) i se calculeaz debitul cardiac. De
asemenea se recolteaz snge pentru determinarea gazelor sangvine i a saturaiei
n oxigen a sngelui venos amestecat.
Evaluarea fetal
Medicul trebuie s evalueze starea ftului n cazul ELA survenite la
parturiente:
cardiotocografic;
sau
auscultator.
Medicul poate opta pentru efectuarea unui examen ecografic obstetrical
pentru a evalua starea ftului.
3

Conduit de urgen
Medicul trebuie s efectueze un tratament simptomatic care vizeaz
meninerea funciilor vitale.
Medicul trebuie s asigure mpreun cu medicul ATI i cadrele medii
abordarea mai multor linii venoase periferice (v. safen extern) sau de linii
venoase centrale.
Dac accesul periferic este posibil, plasarea de una sau mai multe canule cu
lumen mare (14G) n vene periferice este mai eficient dect cateterizarea de
urgen a unei vene centrale. Cateterizarea unei vene centrale este util i pentru
monitorizarea presiunii venoase centrale.
Medicul trebuie s acioneze n primul rnd pentru tratarea:
insuficienei respiratorii acute;
i a
hipotensiunii arteriale.
Asigurarea tratamentului insuficienei respiratorii (ce include administrarea de
oxigen pe masc sau intubarea orotraheal i ventilaia mecanic) trebuie s
precead tratamentul hipotensiunii arteriale.
Medicul trebuie s indice administrarea de oxigen pe masc, pacientei
pn la o eventual intubare.
Administrarea de oxigen se efectueaz pentru meninerea unei SaO2
normale(92-100%).
Medicul ATI trebuie s evalueze cazul din punct de vedere respirator i
tot el trebuie s decid protezarea respiratorie.
Medicul trebuie s trateze hipotensiunea arterial prin administrare de
substane cristaloide i administrarea de snge sau produse din snge.
Medicul trebuie s indice, administrarea unei substane vasopresoare:
Dopaminum 2-5 mcg/kg/min iv sau adrenalinum 2-4 mcg/min.
Vasopresoarele sunt indicate n cazul n care nu se poate obtine stabilizarea
tensiunii arteriale prin msurile standardului precedent.
n cazul stopului cardio-respirator al pacientei medicul trebuie s initieze
resuscitarea cardio-pulmonar, dup un protocol privind suportul vital cardiac.
Medicul trebuie s efectueze tratamentul profilactic al hemoragiei prin
coagulopatie de consum, individualizat, prin administrarea de:
crioprecipitat, dac fibrinogenul este sub 100 mg%;
mas trombocitar, dac trombocitele sunt sub 50.000/mm3;
factor VII recombinat 20-120 mcg/kg, n toate situaiile.
Dup nceperea tratamentului viznd hipotensiunea arterial i insuficiena
respiratorie acut, se va avea n vedere posibilitatea apariiei tulburrilor de
coagulare.
Administrarea de factor VII recombinat se va face cu respectarea urmtoarelor
condiii:
4

nr. de trombocite peste 50 000/mm3;

fibrinogen peste 50 mg%;
pH=7,20

Medicul poate s indice administrarea de preparate cortizonice n scopul

modulrii rspunsului imun: Hydrocortizonum 500 mg iv la 6 ore.
ELA este considerat ca fiind o reacie anafilactic la antigenele celulelor
amniotice. De aceea cortizonii pot s-i gseasc rolul n tratamentul ELA. Nu exist
dovezi tiiniice concludente care s dovedeasc eficiena lor.
Se recomand medicului s efectueze operaia cezarian sub anestezie
general de ndat ce starea pacientei o permite.
Alegerea tipului de anestezie reprezint decizia medicului ATI.
Se recomand efectuarea anesteziei generale din cel puin 2 motive:
controlul mai bun al pacientei din punct de vedere hemodinamic;
evitarea riscului, existent n cazul anesteziilor de conducere, de apariie a
hematoamelor.
Conduita n cazul complicaiilor
Medicul trebuie s trateze complicaiile previzibile (cele mai frecvente)
care apar la supravieuitoare.
n cazul edemului pulmonar acut medicul trebuie s indice ca
administrarea de lichide s se efectueze cu pruden.
n cazul insuficienei ventriculare stngi se recomand medicului s indice
administrarea de inotrope.
n cazul hemoragiilor prin tulburri de coagulare medicul trebuie s
indice administrarea n scop curativ de crioprecipitate, mas trombocitar i
factor VII recombinat.
Medicul trebuie s efectueze de urgen tratamentul chirurgical n cazul
n care msurile medicale nu sunt eficiente n oprirea hemoragiei uterine.
Amnarea deciziei de intervenie operatorie poate permite instalarea CID.
n conditiile de mai sus, medicul poate opta pentru practicarea:
histerectomiei totale;
ligaturii arterelor hipogastrice;
embolizrii arterelor uterine.
n absena condiiilor necesare pentru efectuarea interveniei
chirurgicale de hemostaz medicul trebuie s:
trateze prin mijloace medicale tulburrile de coagulare;
s asigure transferul rapid al pacientei spre cel mai apropiat serviciu
chirurgical ce permite tratamentul adecvat.
Capcane de diagnostic i conduit
Medicul trebuie s nu ezite a aciona rapid n prezena ELA.
5

ELA presupune un diagnostic clinic si anume diagnosticul de soc cardiopulmonar, tratamentul efectuat fiind unul simptomatic conform protocoalelor de
resuscitare cardiopulmonar.
n cazul ELA survenit n travaliu, medicul trebuie s nu ezite s
efectueze operaia cezarian postmortem n cazul eecului msurilor de
resuscitare matern.
Cezariana trebuie efectuat dup 5 minute de lips a rspunsului la
resuscitarea cardiopulmonar n scopul salvrii ftului.
Efectuarea cezarienei postmortem este condiionat de prezena semnelor de
viabilitate fetal BCF-uri demonstrabile cardiotocografic sau ecografic).
Medicul trebuie s nu ezite a diagnostica o ELA (si de a aciona n
consecin) dup un avort spontan sau la cerere, sau alte manevre invazive
intraamniotice.
Medicul trebuie s efectueze n paralel cu tratamentul pacientei
monitorizarea continu a acesteia.
Se recomand ca medicul ATI s efectueze cateterizarea arterei pulmonare
cu plasarea unei sonde Swan-Ganz n caz de instabilitate hemodinamic.
Medicul trebuie s efectueze n paralel cu tratamentul pacientei
monitorizarea fetal continu i trebuie s indice un consult neurologic n
cazul deficitelor neurologice.