Sunteți pe pagina 1din 112

MICOZE SUPERFICIALE

CUTANEO-MUCOASE

Generaliti
Exist dou tipuri principale de fungi:

fungii filamentoi alctuii din filamente lungi,


multinucleate, denumite hife, care prin agregare
formeaz un miceliu i
levurile, organisme unicelulare care se reproduc prin
nmugurire i pot s dezvolte filamente asemntoare
hifelor adevrate, denumite pseudohife.

Fungii se pot reproduce sexuat (prin spori) sau


asexuat (prin conidii). Organele de reproducere
se numesc sporangiofori sau conidiofori.

Patologia de etiologie fungic se poate clasifica


astfel:

micoze superficiale, care nu determin un rspuns


inflamator semnificativ histopatologic (exemplu:
pitiriazis versicolor);
micoze cutanate, care induc modificri histopatologice
cutaneo-mucoase (exemplu: dermatofitoze,
candidoze);
micoze subcutanate, determinate de fungi prezeni n
mediul ambiental natural care sunt inoculai direct n
derm sau esutul subcutanat printr-o soluie de
continuitate (exemplu: actinomicoza, micetomul).

Pitiriazis versicolor (Tinea


versicolor)
Definiie
Este o infecie superficial cronic
determinat de levuri din genul
Malassezia i caracterizat prin arii
discrete sau coalescente, scuamoase,
colorate sau depigmentate, localizate mai
ales pe toracele superior.

Etiopatogenie
Levurile incriminate iniial n etiologia bolii Pitirosporum ovale i orbiculare - sunt astzi reclasificate
n genul Malassezia ca specie unic, Malassezia furfur
care include ns cel puin 6 tipuri de levuri lipofile.
Aceste levuri colonizeaz intens mai ales scalpul,
toracele superior i ariile flexurale.
Pitiriazisul versicolor este consecina modificrii
relaiei dintre om i flora levuric rezident determinat
de:

susceptibilitate crescut (prezent la adolesceni, tineri);


temperaturi ambientale crescute (cazuri frecvente n sezonul
cald n zonele temperate);
sindrom Cushing spontan sau iatrogen;
malnutriie;
sarcin;
contraceptive orale.

Rspunsul imunitar mediat celular la


pacienii cu pitiriazis versicolor este
diminuat. Depigmentarea este consecina
producerii de ctre Malassezia furfur a
acizilor dicarboxilici (acid azelaic) care
inhib competitiv tirozinaza i probabil
consecina efectului citotoxic direct asupra
melanocitelor. Hiperpigmentarea, prezent
la cei cu piele deschis la culoare este
nc neexplicat.

Manifestri clinice
Leziunea primitiv este o pat bine delimitat,
discret eritematoas cu scuame fine.
Multiplicarea leziunilor determin arii confluente
mari de acelai aspect, plci ovale diseminate i
macule la periferie cu tent ocru-palid sau
brun. Descuamaia poate fi evideniat la
gratajul metodic. Zonele de elecie ale leziunilor
sunt: partea superioar a toracelui (de unde se
poate extinde pe brae, gt, abdomen), axile,
regiunile inghinale, eventual organele genitale.

Postterapeutic sau dup rezoluie


spontan leziunile pot lsa depigmentri
reziduale. Pruritul este inconstant.
Examenul cu lampa Wood al leziunilor
determin o fluorescen palid-glbuie la
nivelul acestora.
Evoluie
Boala poate persista luni de zile i
frecvent mbrac aspect recidivant.

Diagnostic diferenial
Trebuie excluse:

vitiligo (arii acromice, fr alte modificri cutanate);


cloasma (pigmentare cafenie brun a obrajilor,
mentonului, buzei superioare sau frunii la femei);
dermatita seboreic (plci eritematoase cu scuame
grsoase pe zonele de seboree ale feei, toracelui);
pitiriazis rozat;
tinea corporis;
eritrasma (poate coexista cu pitiriazisul versicolor);
sifilide papulo-scuamoase.

Diagnostic de laborator
Se realizeaz prin examen microscopic direct al
scuamelor care evideniaz un miceliu
fragmentat n filamente scurte i levuri sferice,
cu perei groi.
Tratament
Obinuit, este suficient tratamentul antimicotic
local constituit de:

derivai azolici (clotrimazol, bifonazol, ketoconazol crem i ampon, econazol, izoconazol);


terbinafin crem;
sulfur de seleniu 2,5% (Selsun) - ampon;
hiposulfit de sodiu soluie 20%.
Se poate tenta un tratament per os cu ketoconazol
sau itraconazol.

Alte dezordini cutanate legate de


levurile Malassezia
Dermatita seboreic a adultului este direct legat
de colonizarea cu levuri Malassezia;
Dermatita atopic a feei i gtului la femei tinere
rspunde la tratament topic cu azoli;
Foliculita toracelui superior i a toracelui
posterior la adolesceni i tineri, aprut obinuit,
dup o cur heliomarin rspunde la tratamentul
cu ketoconazol ampon;
Sebopsoriazisul manifestat prin leziuni eritematoscuamoase cu localizare predilect pe zonele de
seboree ale feei i trunchiului, se amelioreaz la
tratamentul topic antimicotic.

Dermatofitozele
Etiopatogenie
Sunt condiii patologice induse de fungi ce aparin
genurilor: Microsporum, Trichophiton i Epidermophiton.
Ei se mai numesc dermatofii, denumire ce sugereaz
afinitatea pentru pielea uman.
Dup mediul ecologic nativ dermatofiii sunt geofili,
zoofili i antropofili. Speciile zoofile tind s produc
reacii inflamatorii marcate la om. Cele antropofile induc
leziuni moderate ca severitate dar cu evoluie cronic.
O trstur caracteristic a dermatofiilor o
constituie afinitatea lor pentru keratina moart; ei se
dezvolt n stratul cornos, n interiorul i n jurul tecilor
firului de pr, n lama unghial i patul unghial
keratinizat.

n invazia de ctre dermatofii a pileii i


fanerelor intervin:

aderena lor la corneocite;


penetrarea prin enzimele lor proteolitice;
rezistena gazdei asigurat de:
factori serici;
acizii grai saturai din compoziia sebumului care
explic rezoluia spontan a micozelor foliculare ale
scalpului (tinea capitis) n perioada postpubertar;

rspunsul imun al gazdei n care imunitatea


celular prin intermediul limfocitelor T
sensibilizate este un factor cheie defensiv
antifungic.

Ali factori ce influeneaz infecia cu


dermatofii sunt:

vrsta, sexul (incidena diferit a infeciilor la


diferite vrste i la cele dou sexe fiind
explicat de ratele diferite de expunere, de
secreia de sebum difereniat, de fluctuaiile
imunitii legate de vrst);
factori endocrini i metabolici - sindrom
Cushing, malnutriia;
temperatura i umiditatea;
microorganismele competitive i copatogene.

Forme clinice
Tinea corporis (Tinea circinata, herpes
circinat)
Definiie
Este o dermatofitoz a pielii glabre ale
crei manifestri rezult din invazia i
proliferarea fungilor cauzali n stratul
cornos. Include leziunile trunchiului i
membrelor (excluznd regiunile inghinale,
piciorul).

Etiopatogenie
Toi dermatofiii pot determina leziuni ale pielii glabre.
Infecia natural este consecina depunerii sporilor viabili
sau hifelor pe pielea indivizilor susceptibili. Sursa o
constituie omul sau animalul bolnav (bovine, roztoare
mici) i rar solul. Este posibil autocontaminarea de la
un focar existent la picior, regiunile inghinale, scalp sau
unghie.
n perioada incubaiei de 1-3 sptmni are loc invazia
pielii la nivelul colonizrii; urmeaz diseminarea
centrifug care determin apariia semnelor clinice i
totodat rspunsul gazdei la infecie. Acesta are drept
consecin eliminarea fungului din zona central i
dispariia semnelor clinice la acest nivel.

Manifestri clinice
Leziunile de tinea corporis (herpes circinat) sunt
circulare sau circinate, bine delimitate, cu o
margine reliefat, eritematoas i eventual
veziculoas i centrul mai palid i descuamativ.
Herpesul circinat subinflamator are aspectul unei
leziuni circulare cu suprafaa eritematoas i
acoperit de veziculo-pustule.
Aspectul inflamator al leziunilor de tinea corporis
variaz n funcie de specia de dermatofit
incriminat (speciile zoofile induc un rspuns
inflamator marcat), de reactivitatea imun a
gazdei i de gradul invaziei foliculare. Pruritul
este constant.

Diagnostic diferenial
Tinea corporis trebuie difereniat de:

dermatita seboreic;
psoriazis vulgar;
eczema numular;
pitiriazis rozat;
pitiriazis versicolor;
sifilide tuberculoase.

Tinea capitis (Tinea tonsurans, dermatofitoza


scalpului)
Definiie
Este o dermatofitoz ce intereseaz tecile
foliculare.
Etiopatogenie
Sunt implicate specii cu afinitate pentru tecile
foliculare (exemplu: Microsporum audouini,
Tricophiton schoenleini, Tricophiton violaceum),
majoritatea fiind specii antropofile care pot
determina i leziuni ale pielii glabre i unghiilor.

Iniial este invadat stratul cornos al pielii


scalpului; dup aproximativ 3 sptmni
se instaleaz semnele clinice ale invaziei
firului de pr. Rspunsul imun al gazdei
determin regresia leziunilor, precedat
sau nu de o etap inflamatorie.
Exist 2 tipuri de invazie a firului de pr:

tip Microsporum (ectotrix);


tip Trichophiton (endotrix).

Manifestri clinice
Aspectul clinic este dependent de tipul de invazie a firului
de pr, de rezistena gazdei, de gradul rspunsului
inflamator al acesteia.
a) Microsporia (tip ectotrix de invazie) se manifest prin
plci eritemato-scuamoase circulare, bine delimitate,
unice sau puin numeroase, cu diametrul de cel puin 2-3
cm, cu scuame fine i inflamaie minim; firele de pr
sunt rupte la acelai nivel, la 2-3 mm de emergen, cu
tonus pstrat i de culoare gri-nchis datorit nveliului
exterior de spori. Aspectul inflamator marcat al leziunilor
este dat de speciile zoofile de Microsporum. Examenul
cu lampa Wood evideniaz o fluorescen verde la
nivelul firelor de pr parazitate.

b)Tricofiia uscat (tipul endotrix de invazie


a firului de pr) este o form clinic
neinflamatorie manifestat prin: plci
numeroase cu descuamaie minim,
neregulate, cu tendin la confluare, cu
firele de pr rupte la suprafaa scalpului
sau la diverse alte nivele, rsucite,
incurbate, torsionate, datorit modificrilor
de tonicitate. Atingerea unghial este rar.

c) Kerion celsi (tricofiia inflamatorie) este


determinat de specii zoofile de dermatofii i
ocazional de specii geofile sau antropofile. Se
manifest printr-o mas inflamatorie i
supurativ reliefat, rotunjit, cu suprafaa
acoperit de pustule foliculare, fluctuent,
dureroas; la presiune, prin ostiumurile foliculare
se evacueaz secreie purulent i odat cu
aceasta se elimin firele de pr. Procesul
inflamator este accentuat de coparticiparea
stafilococului auriu, se nsoete de
limfadenopatie i de distrucia foliculilor pn la
nivelul papilei (foliculit profund). Vindecarea
leziunilor se soldeaz cu alopecie cicatricial.

d) Favusul este determinat de o infecie fungic,


obinuit survenit la vrsta copilriei care nu se
vindec spontan la pubertate. n forma clinic
tipic, la debut, se instaleaz un eritem
perifolicular iar firul de pr i pierde luciul
(devine mat). Ulterior, apar mici depozite glbui
perifoliculare (colonii fungice, produi de
metabolism, scuame), deprimate central
denumite godeuri favice. Evoluia ndelungat
determin alopecie cicatricial cu atrofie a pielii
ntre firele de pr restante. Alte forme clinice de
favus:
- impetigoid (cu scuamo-cruste confluente);
- pitiriaziform (cu scuame mici pitiriaziforme).

Diagnostic diferenial
Microsporia i tricofiia uscat trebuie
difereniate de:

psoriazis;
tinea amiantaceae;
pitiriazis simplu al scalpului;
trichotilllomania (ticul smulgerii firelor de pr);
dermatita seboreic.

Tricofiia inflamatorie a scalpului se difereniaz


de:

furunculul antracoid al scalpului;


impetigo.

Favusul trebuie difereniate de:

lupus eritematos cronic discoid;


lichen plan;
pseudopelada Brocq;
alopecii traumatice.

Tinea barbae (dermatofitoza brbii)


Definiie
Este o dermatofitoz a brbatului adult localizat
la nivelul brbii i mustii i determinat cel mai
frecvent de specii de fungi zoofili.
Etiopatogenie
Cel mai frecvent implicai sunt dermatofiii zoofili
ce determin Kerion celsi pe scalpul copiilor,
mecanismul patogenic fiind i el similar.
Rspunsul inflamator al gazdei determin o
foliculit profund agravat de prezena
obinuit a stafilococului. Cei antropofili sunt
rareori implicai i determin forme clinice mai
puin severe.

Manifestri clinice
Leziunile de foliculit profund la nivelul
brbii/mustii pot determina prin coalescen un
kerion veritabil - cu pustule foliculare, cu
cderea firelor de pr i epilare uoar i
nedureroas a celor restante - care s persiste
luni sau s evolueze spre remitere spontan.
Formele clinice moderate de tinea barbae se
manifest cu leziuni circulare, eritematoase,
scuamoase, cu firele de pr rupte.

Diagnostic diferenial
Leziunile inflamatorii de tinea barbae
trebuie difereniate de:

foliculite stafilococice;
acnee;
furuncule;
pseudofoliculit;
rozacee.

Tinea faciei (dermatofitoza feei)


Definiie
Este o dermatofitoz a pielii glabre a feei.
Etiopatogenie
Toi dermatofiii constituie ageni etiologici
poteniali. Contaminarea pielii feei se face
direct de la o surs extern sau prin
extensia secundar de la un alt focar
cutanat.

Manifestri clinice
Leziunile pot mbrca aspectul de plci
eritemato-scuamoase i de plci anulare sau
circinate, cu margini reliefate i centru scuamos
sau ocupat de veziculo-pustule. Ele se nsoesc
de prurit sau senzaie de arsur exacerbate
expunerea la soare.
Diagnostic diferenial

lupus eritematos cronic discoid;


keratoze solare;
seropsoriazis;
dermatit seboreic;
impetigo streptococic.

Tinea pedis (dermatofitoza piciorului, piciorul


de atlet)
Definiie
Infecie dermatofitic a piciorului sau
degetelor piciorului.
Etiopatogenie
Sunt incriminate cel mai frecvent specii
antropofile dar o proporie mare de cazuri
asociaz infecii bacteriene cu germeni Gram
negativi ale spaiilor interdigitale. n formele
cronice de tinea pedis, bacterii rezistente cum
sunt cele corineforme joac rol de copatogeni.

Dermatofitoza piciorului este cea mai frecvent


form clinic de infecie dermatofitic (10% din
populaia rilor dezvoltate prezint infecii
dermatofitice ale spaiilor interdigitate ale
piciorului). Ea este mai rar la cei care nu poart
nclminte.
Condiiile predispozante sunt constituite de
umiditatea spaiilor interdigitale, de macerarea
pielii consecutiv acesteia, de terenul atopic
(favorizant al infeciilor cronice cu Trichophiton
rubrum). Contaminarea interuman survine n
mediul familial n colectivitile nchise (spitale
de cronici, internate), la bi publice, piscine.

Manifestri clinice
a) forma intertriginoas:

se manifest prin macerare, decolare tegumentar i


fisuri la nivelul spaiilor interdigitale laterale;
se poate extinde interdigito-plantar;
se nsoete de prurit accentuat, de cldur;
evolueaz cronic.

b) forma hiperkeratozic:

este o form clinic cronic de Trichophiton rubrum;


intereseaz plantele, marginile piciorului care apar
discret eritematoase i cu scuame fine alb-argintii;
extensia pe faa dorsal a piciorului i degetelor
determin aspectul de picior mocasin;
se manifest sever cnd se asociaz hiperhidroza
(hipersudoraia);
se nsoete de prurit, miros dezagreabil i de
suprainfecie bacterian i fisurare a spaiilor
interdigitale;
obinuit exist o atingere unghial.

c) forma dishidrotic:

este tipul veziculo-bulos de manifestare a infeciei


dermatofitice ce poate succede (dup luni, ani de
evoluie) macerrii i fisurrii spaiilor interdigitale;
evolueaz spre pustulizare, deschidere i apariia de
colerete descuamative pe fond inflamator;
asociaz frecvent hiperhidroza;
n varianta veziculoas acut, se poate nsoi de erupie
alergic (tip ide) pe mini, asemntoare pomfolixului
(dishidrozisului).

Diagnostic diferenial
Tinea pedis intertriginoas trebuie difereniat de:

eritrasm;
intertrigo candidozic;
intertrigo microbian cu stafilococ, streptococ, germeni Gramnegativi;
eczem (dermatoza plantar juvenil).

Forma hiperkeratozic trebuie distins de:

psoriazis;
keratodermia plantar;
caloziti.

Forma dishidrozic preteaz la diferenierea de:

eczema de contact (la materialele nclmintei, ciorapilor);


psoriazisul pustulos.

Tinea manum (dermatofitoza minii)


Definiie
Este o infecie cu dermatofii a minii.
Etiopatogenie
Sunt frecvent implicate speciile antropofile
care pot determina i tinea pedis. Frecvent, tinea
manum este precedat de infecia piciorului
i/sau a unghiilor piciorului. Ea intereseaz
zonele predispuse la macerare de sub inele,
ceasuri, spaiile interdigitale (la buctari,
spltorese); insuficiena circulatorie periferic
este de asemenea un factor predispozant.

Manifestri clinice
Tinea manum se poate manifesta
astfel:

hiperkeratoz palmar difuz, unilateral n 50% din


cazuri, cu accentuarea pliurilor de flexie;
simpl descuamaie persistent;
plci eritemato-veziculoase;
plci eritemato-scuamoase pe faa dorsal a minilor

Diagnostic diferenial
Dermatofiiile minii trebuie distinse de:

dermita de contact iritativ i alergic;


psoriazis;
eczem constituional;
intertrigo candidozic;
intertrigo microbian.

Tinea cruris (dermatofitoza inghinal, eczema


marginatum)
Definiie
Este infecia cu dermatofii a regiunii inghinale.
Etiopatogenie
Sunt implicate speciile de dermatofii care
determin tinea pedis (mai ales trichophiton
rubrum), numeroase cazuri fiind consecina
autoinoculrii de la focarele dermatofitice ale
picioarelor. Heteroinocularea survine n cazul
utilizrii n comun a prosoapelor sau
echipamentelor sportive. Este mai frecvent la
sexul masculin, factorii favorizani fiind
reprezentai de umiditatea i cldura local.

Manifestri clinice
Boala debuteaz prin prurit (trstur
dominant) i apariia unor plci eritematoase cu
margini nete, ce se extind din pliul inghinal pe
coapse i scrot. Descuamaia este variabil i
poate masca fondul inflamator. n evoluie
survine o oarecare vindecare central n timp ce
marginea rmne roie i eventual veziculoas.
Infecia cronic cu T rubrum se poate extinde pe
fese i abdomen.

Diagnostic diferenial

intertrigo levuric;
eritrasma;
intertrigo microbian;
psoriazis inversat.

Tinea unguium (onicomicoza dermatofitic)


Definiie
Este urmarea (consecina) invaziei lamei unghiale
de ctre dermatofii.
Etiopatogenie
De cele mai multe ori onicomicozele dermatofitice se
asociaz dermatofitozei piciorului sau minii la persoane
adulte.
Infecia lamei unghiale ncepe de la pliul cutanat
lateral sau de la marginea liber i determin formarea
unei reele de canale i lacune ce duc la opacifierea,
distrugerea i frmiarea unghiei.
Factorii predispozani sunt constituii de deficitul
circulaiei periferice, de traumatismele unghiale, de
vrsta naintat, cnd se constat o ncetinire a creterii
liniare a unghiei.

Manifestri clinice
a) Onicomicoza subunghial distal i lateral este
forma clinic obinuit a bolii care debuteaz
printr-o dung sau plac discromic (alb sau
galben) la marginea liber a lamei unghiale sau
lng pliul cutanat lateral. Ulterior, extensia
infeciei spre baza unghiei determin ngroarea
lamei unghiale, colorarea ei n brun sau negru,
instalarea unei hiperkeratoze subunghiale
marcate, aspectul fiind de onicomicoz distrofic
total.

b) Onicomicoza alb superficial


(leuconichia tricofitic) este mai rar i se
manifest prin plci albe bine delimitate,
de aspect pulverulent pe faa dorsal a
lamei unghiale. Coexist sau nu cu invazia
n profunzime a unghiei, similar formei
comune de onicomicoz dermatofitic.
Intereseaz mai ales unghiile picioarelor.

c)Onicomicoza subunghial proximal este


determinat de invazia unghiei din pliul
posterior cu ngroarea marginal a lamei
care devine alb. Este o form clinic
frecvent la persoanele infectate cu HIV.
Ocazional, semnul predominant al
onicomicozei dermatofitice poate fi
constituit de onicoliz - separarea lamei
unghiale ngroate de patul unghial.

Diagnostic diferenial

psoriazis (pitting);
lichen plan (striaii, distrofii);
pahionichia bacterian / levuric (afectarea plcii
cornoase unghiale proximal i lateral).

Dermatofitidele (microsporide, tricofitide,


epidermofitide)
Definiie
Reprezint un rspuns alergic cutanat la
distan de un focar infecios dermatofitic.
Criterii de diagnostic

existena unei infecii dermatofitice demonstrat;


apariia unei erupii cutanate n care agenii fungici sunt
abseni, la distan de focarul primitiv;
dispariia spontan a acestor leziuni cutanate secundare
odat cu remisiunea infeciei dermatofitice primitive.

Manifestri clinice
Dermatofitidele se instaleaz mai frecvent
n prezena unui Kerion celsi sau unei alte
leziuni primitive de aspect inflamator i
mbrac urmtoarele aspecte:

erupie diseminat simetric, constituit din papule mici,


foliculare, grupate sau dispersate, mai evident pe
trunchi, uneori cu scuame (lichen tricofitic); survine n
prezena unui kerion al scalpului;
leziuni papulo-veziculoase / buloase sau pustuloase n
spaiile interdigitale, pe suprafeele palmare ale degetelor
minilor, palme, faa dorsal a minilor; se asociaz
caracteristic unei dermatofitoze acute a piciorului.

Diagnosticul de laborator al
dermatofitozelor
Se realizeaz prin:
examenul microscopic direct:

al produselor patologice prelevate de pe aria cutanat


lezat (scuame, coninutul veziculelor);
al firelor de pr parazitate (selecionate eventual prin
examen cu lampa Wood, n microsporie i favus);
al produsului de raclaj unghial sau materialului keratozic
subunghial.

examinarea la microscopul cu fluorescen dup


colorare cu acridin-oranj sau calcofluor/blankofor a
polizaharidelor din peretele celulelor fungice;
cultura pe mediul sabouraud care ofer informaii
despre sursa de infecie i calea de transmitere;
identificarea speciilor prin trsturile morfologice
macroscopice ale coloniilor dezvoltate pe mediile
de cultur (culoarea, textura de suprafa) i
microscopice (forma i mrimea conidiilor,
culoarea lor, septarea etc.).

Tratamentul dermatofitozelor
Tratamentul sistemic include:

terbinafina (alilamin) cu efect fungicid;


itraconazolul (derivat triazolic, fungicid);
griseofulvina (produs de Penicillium griseofulvum) cu
efect fungistatic;
ketoconazol (imidazol);
fluconazol (triazol).

Tratamentul oral se adreseaz infeciilor


dermatofitice extensive, recidivante, rebele la
tratamentul local precum i dermatofitozelor
foliculare i ale unghiei. Sunt preferai derivaii
triazolici - itraconazolul, fluconazolul - i
terbinafina care au o hepatotoxicitate redus.

Tratamentul local const n aplicarea de:


- topice clasice:

unguent Whitfield (benzosalicilic);


soluia Castellani;
alcool iodat 1%.

- topice moderne (sub form de creme,


unguente, soluii, spray-uri sau lacuri unghiale):

imidazoli (clotrimazol, econazol, ketoconazol,


bifonazol, izoconazol, miconazol, sulconazol,
fenticonazol);
alilamine, amorolfin, ciclopiroxolamin.

Tratamentul local este suficient pentru formele


de dermatofitoz localizat a pielii glabre.

Scheme terapeutice:
1. Tinea coporis:
cu leziuni recente, localizate: tratament topic 2-4
sptmni;
cu leziuni recente, extinse: terbinafin /
itraconazol per os (2-3 sptmni).
2. Tinea capitis:
griseofulvin: 6-8 sptmni;
terbinafin (4 sptmni).
n Kerion celsi se asociaz antibioterapie
sistemic antistafilococic, corticoterapie per os
i comprese locale cu soluie Lugol 1.

3. Tinea barbae:

itraconazol / terbinafin oral i tratament topic (cu


imidazoli, tolnaftat) 4 - 6 sptmni.

4. Tinea pedis:

pudre de imidazoli sau tolnaftat pentru modificrile


uoare ale spaiilor interdigitale i pentru profilaxia
infeciilor ce pot fi contractate la bi, piscine;
terbinafin (2 sptmni) sau itraconazol (1-2
sptmni) pentru formele uscate cronice;
soluia Castellani, clorur de aluminiu soluie 20-30%
sau soluie permanganat de potasiu n asociere cu
imidazoli n soluii sau spray-uri (30 de zile), pentru
formele inflamatorii.

5. Tinea cruris:
unguent Whitfield, tolnaftat, terbinafin, imidazoli n
formele recente;
itraconazol sau terbinafin (1-2 sptmni) - n formele
cronice, extinse sau tratate anterior cu corticosteroizi.
6. Onicomicoze:
terbinafin oral (6 sptmni) sau itraconazol (2-3 luni) pentru unghiile minii;
terbinafin - 3 luni sau itraconazol n puls - terapie de 7
zile pe lun, 3-4 luni;
tratamente adjuvante:

keratoliza unghial cu uree 40% ( 1% bifonazol);


lacuri unghiale cu tioconazol, ciclopiroxolamin, amorolfin (pot fi
eficiente i n afara tratamentului sistemic n formele clinice superficiale
recente).

Candidozele (moniliaze)
Definiie
Sunt infecii determinate de Candida albicans i doar
ocazional de alte specii din genul Candida.
Etiologie
Candida albicans este o levur oval ce poate
produce celule nmugurite, pseudohife i hife adevrate
n cursul invaziei tisulare.
Portajul gastro-intestinal (colonizarea cu Candida
albicans) se poate instala n cursul naterii, direct din
canalul de natere, n cursul copilriei sau mai trziu n
cursul vieii. Aproximativ 18% din subiecii normali sunt
purttori la nivelul cavitii orale. Portajul vaginal pentru
Candida albicans este de aproximativ 12,7%.
Nici o specie din cele peste 100 ale genului Candida
nu face parte din flora rezident, normal a pielii dar
ariile din proximitatea orificiilor naturale pot fi colonizate
persistent cu specii de Candida ca i zonele
intertriginoase umede.

Cu excepia infeciilor neonatale i


conjugale, majoritatea cazurilor de
candidoz rezult probabil din
contaminarea gazdei cu propriile levuri
comensale i sunt de regul consecutive
relaiei preexistente gazd-levur.
Trecerea de la starea comensal la cea
parazitar are loc sub influena unor
factori variai.

Patogenie
Factorii de virulen ai Candidei albicans
sunt reprezentai de:

producerea de enzime (proteinaze acide) i de toxine


(endotoxine cu proprieti pirogene);
producerea de hife;
aderena la epiteliu mediat de adezine.
Formarea miceliilor este stimulat la nivelul tractului
gastro-intestinal i al pielii de ndeprtarea bacteriilor
competitive. n saliv, un factor esenial n competiia
dintre Candida albicans i bacterii este nivelul
glucozei; cnd este ridicat, ca n diabet, flora
bacterian este incapabil s inhibe levurile. Prezena
bacteriilor inhib abilitatea Candidei de a adera la
substratul subjacent .

Factorii predispozani ce in de terenul biologic al


gazdei sunt reprezentai de:

extremele de vrst - vrsta foarte tnr i cea


naintat;

n cavitatea oral:

nivelul carbohidrailor (crescut la diabetici);


volumul resturilor alimentare (igiena oral
neadecvat);
scderea fluxului salivar (ex. sdr. Sjgren) care
induce modificarea pH-ului, modificarea nivelului IgA
i splare inadecvat cu saliv a cavitii orale;
orice injurie tisular local cum ar fi cea secundar
portului de protez.

la nivel cutanat:

macerarea;
umiditatea crescut;
deficitul de fier (prin lipsa de saturare a transferinei).

dezordini endocrine:

diabet zaharat prin creterea glucozei n urin,


sudoare, saliv i prin alterarea fagocitozei;
sdr. Cushing (spontan/iatrogen)prin supresia direct a
mecanismelor imune (n special a funciei limfocitelor
T);
boala Addison, hipoparatiroidismul, hipotiroi-dismul ce
predispun la candidoze muco-cutanate cronice.

dezordini imunologice :

depresia funciei limfocitelor T asociat cu


scderea/absena Ac. specifici Ig A;
imunosupresia consecutiv corticoterapiei sistemice;
deficitul imunitii mediate celular n maladii severe:
leucemii, limfoame, carcinomatoz, SIDA;
depleia funciei neutrofilelor sau macrofagelor.

La pacienii HIV-pozitivi, rata de portaj pentru


Candida albicans este mai mare, mai ales la cei
cu deficit sever de limfocite CD4, i cu nivel
crescut de 2-microglobulin. Candidoza oral
la aceti pacieni este un marker de progresie
spre SIDA i totodat un marker de prognostic
nefast al bolii.

Manifestri clinice
Candidoza oral
Poate mbrca urmtoarele aspecte clinice:
Candidoza pseudomembranoas acut:
se manifest prin una sau mai multe plci net delimitate,
de aspect grunjos, cremos (ca laptele btut), albe, ca o
pseudomembran care dup ndeprtare las o
suprafa eritematoas, sngernd. Depozitul
pseudomembranos este constituit din celule epiteliale
exfoliate, fibrin, leucocite i micelii ataate la epiteliul
inflamat;
se localizeaz pe mucoasa obrajilor, gingival, palatal,
lingual;
se poate complica cu eroziuni, ulceraii sau extensie spre
esofag, laringe, la imunocompromii;
survine mai ales n primele sptmni de via, frecvent
la prematuri.

Candidoza atrofic acut (eritematoas acut):


se manifest prin mucoas denudat, eritematoas,
sensibil la nivelul feei dorsale a limbii;
poate urma unei candidoze pseudomembranoase acute;
se datoreaz frecvent terapiei antibacteriene.
Candidoza atrofic cronic (eritematoas cronic,
stomatita de protez):
survine pe aria de contact cu proteza, la aproximativ 1/4
din purttorii de protez sau la copii purttori de aparate
ortodontice, factorii precipitani fiind iritaia mecanic
cronic i colonizarea bacterian;
se manifest prin eritem rou-strlucitor sau rou nchis
la nivelul palatului i/sau gingiilor, cu margini bine
delimitate; epiteliul este atrofic, strlucitor i pot fi
prezente arii de edem i papilomatoz secundar;
se nsoete frecvent de cheilit angular.

Candidoza hiperplazic cronic (candidoza cronic n


plci, candidoza leucoplazic):
se manifest prin plci persistente, albe, neregulate,
ferme, nconjurate sau nu de eritem, ce nu pot fi
ndeprtate uor, localizate pe mucoasa obrajilor, limb;
este mai frecvent la brbaii fumtori, cu vrsta peste 30
ani i la pacienii cu candidoz muco-cutanat cronic;
Glosita median romboidal (glosita losangic
median):
definete o arie de depapilare de form mai mult sau mai
puin romboidal, situat pe faa dorsal a limbii naintea
V-ului lingual;
este considerat o variant a candidozei hiperplazice
cronice.

Candidoza nodular cronic:


este o form clinic rar ce afecteaz limba care
mbrac aspect de pavaj cu pietre de ru;
se poate ntlni la pacienii cu candidoz mucocutanat cronic.
Limba neagr piloas (viloas):
definete un aspect pseudopilos al limbii datorit
alungirii papilelor filiforme, keratinizrii i
pigmentrii n brun-nchis a extremitilor lor
distale sub aciunea bacteriilor pigmentogene
(exacerbate de retenia ntre papilele alungite a
resturilor alimentare) i a alimentelor colorate;
este mai frecvent la fumtori, dup
antibioterapii prelungite.

Cheilita angular (stomatita angular,


perle):
este o form clinic de intertrigo al comisurii orale
cu extensia n pliul cutanat facial; factorii adiionali
favorizani sunt: statusul nutriional deficitar,
adncimea pliului, umezeala datorit salivaiei sau
lingerii buzelor;
sursa de contaminare este cavitatea oral (ex.
stomatita de protez);
evolueaz episodic cu eritem, edem, fisuri;
se poate nsoi de cheilit: edem, eritem,
descuamaie, fisuri i eventual eroziuni la nivelul
semimucoasei labiale.

Alte condiii patologice ce pot asocia o candidoz


oral sunt:

lichenul plan eroziv/ulcerat;


leucokeratozele;
cheilita traumatic;
white-sponge naevus.

Diagnosticul diferenial al candidozei orale trebuie


fcut cu:
- n localizrile orale i linguale:

leucoplazia oral;
lichenul plan oral;
plcile mucoase sifilitice;
lupus eritematos sistemic;
eritroleucoplazia;
leucoplazia proas determinat de virusul Epstein-Barr.

- n localizrile comisurale i labiale:


perleul streptococic;
cheilita exfoliativ;
cheilita de contact;
manifestrile de atopie;
lichenul plan;
lupusul eritematos discoid;
cheilita leucoplazic.

Candidoza mucoasei genitale


Vulvovaginita candidozic
Afecteaz mai frecvent femeile active sexual,
mai ales n cursul sarcinii i n perioadele
premenstruale.
Forma acut se manifest clinic prin:

eritem rou-intens al mucoasei vaginale i ariei


cutanate vulvare (uneori semn singular de boal);
leucoree consistent, cremoas/brnzoas, alb;
prurit i usturimi vulvo-vaginale i micionale.

Evolueaz uneori recidivant, cronic,


inducnd un aspect lucios, atrofic la
nivelul mucoasei vaginale nsoit de jen
sau senzaie de iritaie i dispareunie.
Diagnosticul diferenial include:

infecia genital trichomoniazic;


vulvo-vaginitele bacteriene;
leucoreea fiziologic din sarcin;
dermita de contact vulvar;
lichenul sclerosus vulvar.

Balanita candidozic
Afecteaz obinuit brbaii necircumcizai; glandul poate
fi colonizat asimptomatic de Candida albicans. Frecvent,
balanita candidozic survine dup un contact sexual cu o
partener purttoare sau cu vulvo-vaginit manifest. Ea
poate fi i semnul inaugural al unui diabet zaharat.
Manifestrile clinice n forma medie a bolii sunt constituite
de:

papule discrete, tranzitorii, pe gland, la cteva ore dup un


contact sexual infectant, urmat de pustule sau vezicule ce se
deschid i determin eroziuni roii; caracteristic, n anul
balano-prepuial se constituie un depozit abundent alb-cremos;
jen moderat sau prurit.

Formele cronice, severe se nsoesc de semne


inflamatorii persistente, se exacerbeaz dup
contactul sexual, se extind la prepu (balanopostit levuric) i uneori la regiunile inghinale
(eventualitate n care trebuie luat n considerare
diabetul).
Balanita candidozic trebuie difereniat de:

balanita microbian;
herpesul simplu;
psoriazis;
lichen plan;
eritroplazie;
lichen sclerosus.

Candidoza cutanat
Intereseaz pliurile cutanate fiind
favorizat de condiiile de umiditate
crescut create de ocluzia prin
mbrcminte i pliurile interdigitale - mai
ales ale minii - i zonele din proximitatea
orificiilor naturale.

intertrigo candidozic sau candidoza


flexural care poate interesa orice pliu
(submamar, inghinal), mai ales la
persoanele obeze i determin: eritem
exudativ cu depozit albicios i fisur n
fundul pliului i extindere dincolo de aria
de contact a celor dou fee cutanate ale
pliului, cu margine franjurat (gulera
epidermic de descuamaie) i pustule
subcornoase sau papule satelite;

erosio interdigitalis blastomycotica sau


candidoza interdigital a minii, cu aspect
macerat, alb al pliului interdigital accentuat de
bacteriile Gram negative copatogene;
candidiaza perianal i scrotal care poate nsoi
sau nu interesarea mucoasei genitale, cu eritem,
prurit sau iritaie local;
candidoza de scutece, consecutiv colonizrii cu
Candida albicans a eritemului de scutece,
manifestndu-se prin eritem difuz, cu pustule
subcornoase, cu margini neregulate, franjurate
i leziuni papulo-pustuloase satelite; de regul
se poate decela prezena Candidei albicans n
fecale.

Candidozele cutanate trebuie difereniate


de:
dermatofitoze;
intertrigo bacterian;
psoriazis flexural;
dermatita seboreic.

Paronichia i onixisul candidozic


Paronichia este o condiie patologic
periunghial cronic n care n afara
levurilor sunt implicate specii bacteriene,
dermita iritativ sau alergic de contact.
Este frecvent la persoanele cu contact
prelungit al minilor cu apa, fina,
hidrocarbonatele.

Se manifest clinic prin:


eritem, edem (tumefiere) a repliului
cutanat unghial care se detaeaz de faa
dorsal a lamei unghiale; din spaiul creat
se evacueaz uneori la compresie puroi
gros, alb;
durere spontan;
distrofie unghial (discromie, onicoliz la
nivelul marginilor laterale).

Onicomicoza candidozic (onixis candidozic) are


3 manifestri principale:
onicoliz i paronichie cu evoluie spre distrucia
complet a lamei unghiale (frecvent la pacienii
cu candidoz muco-cutanat cronic);
friabilitate a lamei unghiale, distal i lateral, fr
progresie spre distrofie total (frecvent la femei
i favorizat de fenomenul Raynaud, sindrom
Cushing);
onicomicoz alb superficial (rar, la nounscui).

Candidozele muco-cutanate cronice


Sunt infecii persistente cu levuri din genul
Candida ale gurii, pielii, unghiilor, refractare la
tratamentul topic, cu debut dup natere sau n
mica copilrie. Tipuri de manifestare clinic:
Candidoza muco-cutanat cronic autosomal
recesiv:

debut n prima decad de via;


asociaz leziuni orale i unghiale persistente dar care
se amelioreaz cu vrsta.

Candidoza muco-cutanat cronic autosomal


dominant:

leziuni orale i cutanate severe;


asociaz dermatofitoze.

Candidoza muco-cutanat cronic difuz


(granulom candidozic):

intereseaz copii fr predispoziie genetic;


candidoz oral sever cu interesri esofagiene;
broniectazie cu chiti aerieni pulmonari;
leziuni cutanate (inclusiv ale scalpului)
hiperkeratozice;
poate asocia n evoluie o criptococoz sau o
tuberculoz miliar;
supravieuirea pn la vrsta adult - neobligatorie.

Candidoza muco-cutanat cronic


asociat sindroamelor poliendocrinopate
familiale:

debut n copilrie prin infecii candidozice ce


pot preceda cu 10 ani boala endocrin
(hipoparatiroidism cu hipoadrenocorticism);
alte asocieri:

anemie pernicioas;
vitiligo;
insuficien ovarian.

Candidoza muco-cutanat cronic cu


debut tardiv nsoete de obicei un
timom
Debutul brusc al unei candidoze orale
cronice la un adult impune investigaii
paraclinice pentru c poate fi simptomul
inaugural al unei alte condiii severe ca
infecia HIV.

Diagnosticul de laborator al candidozelor


Se realizeaz prin:
examen microscopic direct al produselor
patologice prelevate de pe suprafeele mucoase
(orale, genitale), ariile cutanate (flexurale,
interdigitale, periunghiale) sau din unghie, care
evideniaz levuri ovale cu perei subiri,
filamente, hife adevrate sau pseudohife;
cultivare pe medii speciale (agar-glucozpepton, agarcromogenic), la 370C: colonii
albe / crem, moi, rugoase.

Tratamentul candidozelor
Presupune obligatoriu modificarea condiiilor
locale favorizante, modificarea pH-ului acid,
igien oral i cutanat, combaterea macerrii
cutanate.
Agenii terapeutici utilizai sunt:

antibiotice poliene (nistatin, natamicin, amfotericin


B);
imidazoli (clotrimazol, miconazol, econazol,
ketoconazol);
triazoli (fluconazol, itraconazol);
flucitozina.

a) Tratamentul candidozei orale:


formele acute:
suspensii orale cu nistatin , amfotericin B;
miconazol gel.

formele cronice:
fluconazol sau itraconazol per os.

b) Tratamentul candidozei genitale:


vulvovaginite acute:
ovule/tablete vaginale doz unic cu fluticazone,
clotrimazol, econazol, izoconazol;
doz unic oral:
fluconazol (150 mg) sau
itraconazol (600 mg);

balanita levuric:
antimicotic topic (imidazol, nistatin, natamicin).

c) Tratamentul candidozei flexurale:


azoli sau poliene n creme;
comprese cu permanganat de potasiu pentru
ariile umede;
tratament concomitent antibacterian.
d) Tratamentul paronichiei i onixisului candidozic:
topic, prelungit, cu loiuni cu antimicotice n
combinaie cu corticosteroizi;
puls-terapie cu itraconazol pentru onixis sau
fluconazol.

e) Tratamentul candidozelor muco-cutanate


cronice:
grefe compatibile de:

limfocite din snge sau mduv;


esut timic fetal.

restaurarea depozitelor de fier;


tratament sistemic cu amfotericin B,
fluconazol, itraconazol.