Neumona adquirida en la comunidad

Autoras

Puntos clave

Lorena Bembibre Vzquez 1

Fernando Lamelo Alfonsn 2

M. Especialistas en Medicina Familiar y Comunitaria.

La NAC es una infeccin aguda del parnquima pulmonar. Para su diagnstico

se requiere: un cuadro clnico compatible y una lesin radiolgica aguda

1. rea sanitaria de A Corua.

Ante un paciente con sospecha de NAC debemos realizar una historia clnica
y una exploracin fsica general. La realizacin de pruebas complementarias
(radiologa, anlisis sanguneos y cultivos) depender de los factores de riesgo
y de los hallazgos clnicos

2. Unidad Hospitalizacin a Domicilio

Complexo Hospitalario Universitario Juan

Canalejo- Martimo de Oza- SERGAS- Espaa
Guas Clnicas 2004; 4(37)

En pacientes sin factores de riesgo con sospecha de neumona por neumococo, utilizar: Amoxicilina (1 gr/ 8 h/ 8-10 das) o Cefuroxima (1 gr/ 12 horas/
8-10 das). En pacientes alrgicos a B-lactmicos: Levooxacino (500mg./24h.)
o Moxioxacino (400 mg./24h.), 7 das

En pacientes con sospecha de neumona por grmenes atpicos, utilizar: Macrlidos (Claritromicina 500/12 h. 14-21 das o Azitromicina 500 mg/ 24 horas,
5 das)

Qu es una Neumona Adquirida en la Comunidad

(NAC)?

a NAC es una infeccin aguda del parnquima pulmonar. Para su diagnstico se requiere: un cuadro clnico compatible (por lo menos dos de los
siguientes sntomas: ebre, escalofros, aparicin de tos o empeoramiento
de tos crnica con aumento o cambios en el color del esputo, dolor pleurtico,
disnea) y una lesin radiolgica aguda. Son criterios excluyentes:
Pacientes inmunocomprometidos
Neumona por aspiracin
Pacientes internados en residencias o asilos
Neumona nosocomial: aquella que se presenta en pacientes despus del
cuarto da de estancia en un hospital o hasta diez das tras el alta
Pacientes con brosis qustica o tuberculosis.

Elaborada con opinin de mdicos y revisin posterior por colegas.

Conicto de intereses: Ninguno declarado.
Aviso a pacientes o familiares:
La informacin de este sitio est dirigido a profesionales de
atencin primaria. Su contenido no debe usarse para diagnosticar o tratar problema alguno. Si tiene o sospecha la existencia
de un problema de salud, imprima este documento y consulte a
su mdico de cabecera.

www.sterra.com

La conrmacin bacteriolgica solo se consigue en el 50-70% de los pacientes. Los grmenes ms frecuentes en los aislamientos de la mayora de las
series son: Streptococus pneumoniae (Neumococo), Micoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae y psittaci, Coxiella burneti (Pas Vasco, Cornisa
Cantbrica, Castilla-Len) y virus respiratorio. Son grmenes no habituales:
Legionella, Haemolus Inuenzae, Enterobacterias, Moraxela catarrhalis,
Stalococcus aureus y anaerobios.
Los principales factores de riesgo para el desarrollo de una Neumona
Adquirida en la Comunidad son:
Consumo de tabaco (>20 cigarrillos/ da)
Enfermedades crnicas (diabetes, hepatopatas, cardiopatas, enfermedad renal, neoplasias, EPOC)
Malnutricin
Demencia
Edad avanzada
Esplenectoma
Los factores de riesgo de sospecha de neumona por grmenes no habituales
son:
Senilidad
Comorbilidad
Falta de respuesta a tratamiento emprico correcto a las 48-72 horas de

Neumona adquirida en la comunidad

Guas Clnicas 2004; 4(37)

Tabla I.- Grmenes ms frecuentes y su asociacin epidemiolgica.

Exposicin a pjaros

Clamydia psittaci

Exposicin animales de granja, gatos

Coxiella burnetti

rea mediterrnea

Legionella

Brote de Gripe

H. inuenzae, Neumococo, S. aureus

Residentes en asilos y geritricos

Neumococo, Bacilos Gran (-), anaerobios

Alcoholismo

Neumococo ,anaerobios, Bacilos Gram (-)

EPOC

Neumococo, H. Inuenzae, Moraxella catarrhalis

Usuarios drogas va parenteral

S. aureus, anaerobios

Bronquiectasias

Pseudomona aeuroginosa. S. aureus

Esplenectoma

Neumococo

Comorbilidad (enfermedades crnicas debilitantes)

Neumococo, H. Inuenzae, Bacilos Gram (-)

Boca sptica y predisposicin aspiracin

Anaerobios

iniciado.
Presencia de signos radiolgicos indicativos de patgeno no habitual (cavitacin)
Sospecha de aspiracin
Presentacin inicial muy grave

Cmo diagnosticarla?

lsicamente se denen dos sndromes clnicoradiolgicos (son aplicables a gente joven y sin
comorbilidad):
1. Neumona neumoccica: Inicio brusco, ebre elevada, escalofros, tos productiva, dolor pleurtico,
soplo tubrico, crepitantes, leucocitosis y radiogrcamente consolidacin lobar o segmentaria
con broncograma areo. Es la forma de presentacin habitual del S. Pneumoniae aunque tambin
se maniestan as otras bacterias pigenas.
La neumona por Legionella con frecuencia se
presenta de forma similar a la neumoccica aunque el inicio suele ser menos brusco y se suele
acompaar de otras manifestaciones como: cefalea, diarrea, bradicardia e hiponatremia.
2. Neumona por grmenes atpicos (micoplasma,
clamydias, coxiella, virus respiratorios): Inicio
subagudo o insidioso, tos seca, mialgias, cefalea,
artromialgias, condensacin no lobar en la radiografa y disociacin clnico-radiolgica (predominio de las manifestaciones radiolgicas sobre los
hallazgos auscultatorios).
Ante un paciente con sospecha de NAC debemos realizar una historia clnica (factores de riesgo clnicos
y epidemiolgicos, sintomatologa) y una exploracin fsica general. La realizacin de pruebas complementarias a nivel ambulatorio (radiologa, anlisis
sanguneos y cultivos) depender de los factores de
riesgo y de los hallazgos clnicos.
Aunque el diagnstico denitivo de neumona es
radiolgico, en pacientes jvenes sin comorbilidad,
sin factores de riesgo de grmenes no habituales y
sin hallazgos clnicos de gravedad se podra realizar
tratamiento emprico sin la conrmacin radiolgica
ni microbiolgica.
En la Historia clnica debemos valorar: Comorbilidad, alcoholismo, contacto con animales, viajes,
historia reciente de consumo antibiticos, tratamiento crnico con corticoides e ingresos hospitalarios recientes.

Sintomaloga, exploracin fsica y pruebas complementarias. La clnica de una neumona puede

ser, principalmente en pacientes mayores o con
comorbilidad previa, muy inespecca. Los hallazgos clnicos ms frecuentes son:
Fiebre (presente en el 80% de los pacientes,
con frecuencia en los ancianos est ausente,
suele desaparecer en las primeras 72 horas si el
tratamiento es ecaz)
Tos seca o productiva. Suele desaparecer dentro
de los ocho primeros das si el tratamiento es
ecaz.
Escalofros (presentes hasta en un 40-50% de
los pacientes)
Dolor torcico de tipo pleurtico (30% de los pacientes)
Taquipnea, denida como frecuencia respiratoria mayor 30/ minuto, presente en un 45-70%
de los pacientes, es el signo ms sensible en
ancianos.
Confusin mental (presente en el 445% de pacientes ancianos).
En la auscultacin pulmonar podemos encontrar: crepitantes (suelen normalizarse dentro de
las tres primeras semanas de tratamiento) y soplo tubrico. Una auscultacin pulmonar normal
no la descarta.
A nivel ambulatorio los principales hallazgos clnicos
predictores de gravedad son:
Confusin mental
Taquipnea
Presin arterial sistlica <90 mm Hg. y/o diastlica <60
Aumento de urea sangunea
Las principales pruebas complementarias a realizar
en un paciente con sospecha clnica de neumona
son:
Hematimetra y bioqumica sangunea. Puede objetivarse:
Leucocitosis (puede existir leucopenia e indica
peor pronstico). Se normaliza en los cuatro primeros das si el tratamiento es correcto.
Hiponatremia. Suele observarse en pacientes
con neumona por Legionella.
Elevacin de Urea sangunea, es un dato sugestivo de peor pronstico.
Radiologa. Puede objetivarse condensacin, inltrado intersticial o cavitacin. Es posible la
existencia de clnica compatible con neumona y

www.sterra.com

Guas Clnicas 2004; 4(37)

Neumona adquirida en la comunidad

la ausencia de hallazgos radiolgicos. En los primeros das de tratamiento puede observarse un

empeoramiento radiolgico an siendo correcto el
mismo
La resolucin radiolgica puede tardar entre 4 semanas (pacientes menores de 50 aos y sin enfermedad
pulmonar previa) y 12 semanas (pacientes mayores
de 50 aos o con enfermedad respiratoria previa).
Cultivo de esputo y Gram. Su valor es limitado
por la baja rentabilidad (Positivo 25-60% de los
pacientes). En paciente sanos, sin datos clnicos
de gravedad y sin factores de riesgo para el desarrollo de neumona por grmenes no habituales
no es necesario realizar pruebas de identicacin
etiolgica.
Los hemocultivos tienen una baja rentabilidad
(son positivos en menos del 20% de los pacientes
con neumona) y estn indicados nicamente en
pacientes que precisan ingreso hospitalario.
Test de deteccin de legionella y neumococo en
orina. Pese a no estar generalizada su disponibilidad desde Atencin Primaria, en los ltimos aos
los test de deteccin rpida de antgeno de neumococo y legionella en orina, han demostrado su
utilidad en la identicacin de estos patgenos. El
tratamiento antibitico especco precoz basado
en la deteccin etiolgica disminuye la mortalidad
y la necesidad de ingreso en UCI.

Cmo se trata?

E
Neumona de lbulo medio

Valoracin pronstica de una NAC

na vez establecido el diagnstico de un paciente

con NAC debemos realizar una valoracin pronstica que permita decidir el lugar de tratamiento (ambulatorio o en el hospital). Esta valoracin se
puede realizar en funcin de los criterios propuestos
por Fine et al. y clasica a los pacientes en cinco grupos de riesgo segn su mortalidad
Los grupos I y II por su baja mortalidad (<0.6%)
permiten realizar el tratamiento de forma ambulatoria, mientras que en los grupos IV y V con mortalidad alta (8-30%) se deben tratar a nivel hospitalario.
En el grupo III (2.8% de mortalidad) el tratamiento
puede realizarse de forma ambulatoria u hospitalaria, tras una decisin individualizada.
El grupo de riesgo I corresponde a pacientes menores de 50 aos, sin comorbilidad y sin datos clnicos de gravedad (Tabla II).

www.sterra.com

n esta gua nos referimos nicamente al tratamiento ambulatorio de los pacientes con NAC. Es
preciso recurrir a otras guas o tratados para consultar el tratamiento de Neumonas con criterios de
ingreso hospitalario. Hasta un 70% de las neumonas
se tratan a nivel ambulatorio correspondiendo estas
a los grupos pronsticos de Fine I y II y en algunos
del grupo III.
La eleccin del tratamiento emprico ms adecuado depende de:
Sospecha etiolgica (expuestos en la Tabla I)
Factores de riesgo del paciente
Situacin clnica (hallazgos clnicos de gravedad)
Distribucin geogrca de resistencias a antibiticos de los principales grmenes implicados. En
Espaa (con variaciones segn zona geogrca)
existe una tasa de resistencia del neumococo a
la penicilina de un 40-60% y a macrlidos de un
30% (las recomendaciones de tratamiento emprico de las diversas guas clnicas americanas son
diferentes a las europeas debido a la existencia de
menor nmero de resistencia a macrlidos).
Las resistencias a penicilina, en la mayora de los
casos, son de grado bajo o intermedio y se vencen
con aumento de la dosis, lo que no ocurre con
la resistencia a macrlidos. Existen una serie de
factores de riesgo de existencia de neumococo resistente a penicilina a tener en cuenta:
Edad >65 aos o <5 aos

Neumona adquirida en la comunidad

Guas Clnicas 2004; 4(37)

Tabla II
Caractersticas del paciente

Puntos asignados

Puntuacin
total

Grupo de
riesgo

Tratamiento

Factores demogrcos

Hombres edad
Mujeres edad
Residencia de ancianos

Aos
Aos -10
Aos +10

70

II

Ambulatorio

Comorbilidad

Enfermedad neoplsica
Hepatopata
Insuciencia cardiaca
Enfermedad cerebro vascular
Nefropata

+30
+20
+10
+10
+10

71-90

III

Ambulatorio/
Hospital
Decisin individualizada

Examen fsico

Alteracin del estado mental

Frecuencia respiratoria 30
TA sistlica <90 mm Hg
Temperatura <35 >40
Pulso >125 l.p.m.

+20
+20
+20
+15
+10

91-130

IV

Hospital

Hallazgos laboratorio

PH < 7.35
BUN >10.7mmol/L
Sodio <130 mEq
Glucosa >13.9 mmol/L
Hematocrito <30%
PO2 < 60 mmHg
Derrame pleural

+30
+20
+20
+10
+10
+10
+10

130

Hospital

Tratamiento con B-lactmicos en los ltimos 3

meses
Alcoholismo
Immunodepresin (incluye tratamiento con corticoides)
Comorbilidad
Contacto nios de guardera
Neumona en el ao previo
En pacientes sin factores de riesgo con:
Sospecha de neumona por neumococo, utilizar:
Amoxicilina 1 gr cada ocho horas durante 8-10
das
Cefuroxima 1 gr cada 12 horas
En pacientes alrgicos a B-lactmicos: Levooxacino (500 mg./24h.) o Moxioxacino (400
mg./24 horas), 7 das
Sospecha de neumona por grmenes atpicos,
utilizar:
Macrlidos (Claritromicina 500/12 h. 14-21 das
o Azitromicina 500 mg/ 24 horas o Telitromicina
a dosis de 800 mg/24 horas, 5 das).
En pacientes con factores de riesgo y/o sospecha de
neumona por grmenes no habituales:
Amoxicilina + cido clavulnico 1000/125 +/- Macrlidos. Desde hace pocos meses disponemos en
nuestro pas de la presentacin 1000/125 que se
administra en forma de dos comprimidos cada 12
horas; tambin puede utilizarse: Amoxicilina +
cido clavulnico 500/125 + Amoxicilina 500 mg.
Levooxacino (500 mg /24h.) o Moxioxacino
(400 mg /24h.), 7 das.
En el tratamiento de una NAC, adems del tratamiento antibitico, debemos:
Administrar analgsicos si existe dolor
Aconsejar hidratacin y
No utilizar rutinariamente antitusivos
Todo paciente con Neumona debe ser reevaluado clnicamente en 48-72 horas (el tratamiento antibitico
no debe ser modicado en dicho perodo a no ser que
exista empeoramiento importante o existan datos
microbiolgicos de sensibilidad a antibiticos que as

lo indiquen). Podemos objetivar diferentes Tipos de

respuesta al tratamiento:
Respuesta clnica temprana
Respuesta clnica tarda > 3 da
Si existe deterioro clnico se debe reevaluar:
El diagnstico del paciente ( descartar neoplasia,
TEP, vasculitis, neumonitis por frmacos, hemorragia pulmonar, neumona organizativa...)
El tratamiento (dosis infrateraputica, inadecuada cobertura...)
La necesidad de ingreso hospitalario.

Recursos en la red
American Thoracic Society. Guidelines for the
management of adults with community-acquired
pneumonia. Diagnosis, assessment of severity,
antimicrobial therapy, and prevention. Am J
Respir Crit Care Med. 2001 Jun;163(7):173054.
[http://ajrccm.atsjournals.org/cgi/content/
full/163/7/1730]
Dorca Sargatal J, Bello Dronda S, Blanquer Olivas
JM, De Celis Valeri MR, Torres Mart A, Verano
Rodrguez A, Zalacan Jorge R. Diagnstico y
tratamiento de la Neumona adquirida en la
comunidad. [Internet]. Recomendaciones SEPAR
[Fecha consulta 19de Abril de 2003]. Disponible en
[http://www.separ.es/]

Bibliografa
lvarez Martnez C J. Neumona adquirida en la comunidad. Fundamentos del tratamiento. Informacin Teraputica del Sistema Nacional de
Salud 2003; 1:1-10
BTS Guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults. Thorax 2001;56 Suppl IV: 1-64.
Bartlett JG, Dowell SF, Mandell LA, File-Jr TM, Musher DM, Fine MJ.
Practice guidelines for the management of commnunity-acquired pneumonia in adults. Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis
2000;31:347-382.
Dorca J. Ubicacin de las nuevas quinolonas en las normativas sobre tratamiento de la neumona comunitaria.Arch Bronconeumol

www.sterra.com

Guas Clnicas 2004; 4(37)

Neumona adquirida en la comunidad

1999;35(Supl.3):77-80.

adults. BMJ 2002;324:436-437

Dorca Sargatal J, Bello Dronda S, Blanquer Olivas JM,De Celis Valeri

MR,Torres Mart A, Verano Rodrguez A, Zalacan Jorge R. Diagnstico
y tratamiento de la Neumona adquirida en la comunidad. [Internet].
Recomendaciones SEPAR [Fecha consulta 19de Abril de 2003]. Disponible en http://www.separ.es

Mandell L, Marrie T, Grossman R, et al. Canadian guidelines for the

initial management of commnunity-acquired pneumonia: an evidence
based update by the Canadian Infectious Diseases Society and The
Canadian Thoracic Society. Clin Infect Dis 2000;31:383-421

Infecciones en el tracto respiratorio inferior [Internet]. Protocolos clnicos S.E.I.M.C. [ Fecha consulta 20 Abril 2003]. Disponible en http://
www.seimc.org/
Keeley D. Guidelines for managing community acquired pneumonia in

www.sterra.com

Pneumonia [Internet].EBMG, Finish Medical Society Duodecim; 2001

[Fecha consulta 24 Mayo 2003]. Disponible en http://www.ebm.guidelines.com/
Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, Hausa BH, Weissfeld LA, Singer DE et al.
A Prediction rule to identify low-risk patients with community acquired
pneumonia. N Engl J Med 1997;336:243-250.