Angina vasospastica

Prinzmetal
Angina de repaus ce se insoteste de
supradenivelarea tranzitorie a segmentului
ST pe ECG
Se datoreaza cresterii tonusului la nivelul
unei placi de ateroscleroza

Myron Prinzmetal, 1959

Neagoe Bianca-Mihaela
U.M.F Carol Davila
Seria 8 grupa 72

Particularitati clinice:
1.Mecanism patogenic: SPASMUL FOCAL
al unei artere mari EPICARDICE
2.Apare in REPAUS
3.ORAR FIX - mai ales in a doua jumatate
a noptii
4.Pacienti mai tineri,frecvent fara factori de risc
cardiovasculari, puternic asociata cu FUMATUL
5. Asociaza SUPRADENIVELARE TRANZITORIE segm
ST pe ECG

Mecanism
Spasmul coronarian se datoreaza
interactiunii dintre:
raspuns contractil exagerat al
musculaturii netede vasculare la stimuli
vasoconstrictori :
catecolamine

HIPERCONTRACTILIT
ATEA MEDIEI
ARTERIALE
DISFUNCTIE
ENDOTELIALA

TXA2
serotonina

in sinteza
NO
!!!o deficienta
Desi in majoritatea
cazurilor
locul in care se produce spasmul
corespunde unei stenoze coronarine fixe, o parte semnificativa de
pacienti prezinta vase epicardice normale angiografic.

Anamneza si examenul clinic in

angina Prinzmetal
Anamneza
- metoda valoroasa in evaluarea pacientului cu durere toracica
tintind
caracterele durerii
APP de BCI
prezenta factorilor de risc al ATS coronariene
Examenul obiectiv
- sustine/infirma ipotezele generate de anamneza
- 3 obiective
diagnostic diferential cu alte cauze de durere toracica
acuta cu risc vital
Identificarea cauzelor de declansare a ischemiei
miocardice
evaluarea impactului hemodinamic al ischemiei
miocardice

Tablou clinic
DURERE ANGINOASA
retrosternala (+/- iradieri)
apare in plin repaus/ in decubit/ nocturn (adesea apare in a
IIa jumatate a noptii, cu orar
fix-PS
fara o cauza decelabila (efort fizic, stress emotional
intens, frig)
intensitate progresiva pana atinge un maxim
prelungita, durata de pana la 30 min
caracter constrictiv
raspund promt la NTG
Se poate asocia cu SINCOPA prin aritmii ventriculare maligne,
BAV sau asistola
Posibil aparitia de tulburari vasospastice generalizate:
MIGRENA

Examenul Obiectiv
Frecvent NEGATIV IN AFARA CRIZELOR
IN TIMPUL ATACULUI pot aparea:
dispnee intensa, agitatie
obnubilare
Usoara tahicardie
Usoara crestere sau scadere a TA
Miscari paradoxale ale apexuluI
Murmur mezo sau telesistolic datorat posibilei disfunctii a
muschilor papilari in urma ischemiei
IVS (galop protodiastolic VS, raluri de staza) sau IM acute,
tranzitorii
cianoza, turgescenta jugularelor

!!! Caracteristicile clinice nu diferentiaza cu

exactitate pacientii cu coronare normale de cei
care au leziuni coronariene semnificative.
Totusi cei cu coronare afectate aterosclerotic
pot avea o combinatie:
angina de efort cu prag fix
episoade anginoase de repaus cu
supradenivelare de segm ST

Investigatii Paraclinice
1.ECG
ECG IN TIMPUL DURERII = DIAGNOSTICUL DE CERTITUDINE
Focarul de ischemie-leziune acuta se afla SUBEPICARDIC <=> in
straturile externe ale miocardului
Acesta poate fi despartit de endocard printr-un strat miocardic indemn
(ischemie-leziune subepicardica propriu-zisa) sau ajunge si la endocard
(ischemie-leziune transmurala)
(aspectul ECG identic)
NU AVEM FENOMENE DE NECROZA (nu exista focare necrotice/sunt
mici, subliminare)
Tipic (imagine directa)
supradenivelare segm ST in cel putin 2 derivatii care privesc
acelasi teritoriu
unda T (repolarizare endocard->epicard)
relativa a duratei int QT

Modificari in timpul accesului anginos

-asemanatoare
fazei hiperacute a
unui infarct!
- supradenivelare
segt ST (concav
superior)
- Unde T
hiperacute inalte
si ascutite
- subdenivelare
segm ST in
oglinda in
teritoriu opus
Angina pectorala
tip Prinzmetal
ICA anterioara in
timpul accesului

Modificari in dinamica

-segm ST
regreseaza
treptat
Spre linia 0
-predomina
unde T
coronariene
negative,
ascutite si
ample care
ulterior se
micsoreaza
treptat

2.Monitorizare Holter ECG

supradenivelare tranzitorie segm ST
aritmii ventriculare
tulburari de conducere tranzitorii

3. Test ECG de efort valoare limitata

4.Testul la ERGONOVINA( adr, 5ht)
cel mai specific test de provocare a spasmului
daca apare supradenivelarea segm ST => test +
doar la cei cu coronare normale sau cu leziuni
nesemnificative
(risc de aritmii maligne sau necroza miocardica indusa de ergonovina)

5.Coronarografia

coronare normale
stenoze arteriale localizate proximal pe cel putin unul din

vasele mari

Coronarografie
IN TIMPUL DURERII

DUPA NITROGLICERINA

Alte investigatii
Parametrii de laborator:
- Enzime de necroza miocardica (CK, CKMB,
TGO/TGP, LDH)
- Biochimie - glucoza, lipide (colesterolul total,
LDL, HDL), creatinina, hematocrit
- NU avem modificari de necroza!
ECOCARDIOGRAFIE:
-in episodul acut pot fi individualizate tulburari de
cinetica in teritoriul afectat

Diagnostic diferential

Tratament
Oprirea fumatului!

Tratament medicamentos:

NITRATI (eficienti in remiterea crizei mai putin ca preventie)

BLOCANTI DE CANALE DE
CALCIU = medicatia de electie
la cei cu coronare normale cat si la cei cu leziuni coronariene
semnificative
previn recurenta aritmiilor la supravietorii unui stop cardiac datorat
spasmului coronarian
BLOCANTELE SUNT CONTRAINTRAINDICATE!! (vasospas!)

NITRATI
Sunt coronarodilatatoare atat pe vasele sanatoase cat
si pe cele aterosclerotice
Scad presarcina prin venodilatatie periferica
Agenti cu durata de actiune scurta/Agenti cu actiune
prelungita EX:

BLOCANTE CANALE CALCIU

Realizeaza liza spasmului coronarian
Indicate de electie in angina Prinzmetal

Blocante Ca: DHP EX

AMLODIPINA

Alte metode de tratament

Interventional

Angioplastia
coronariana stenoza importante

Chirurgical by-pass aortocoronarian doar in cazul stenozelor

severe

Prognostic

-a imbunatatit semnificativ dupa introducerea tratamentului

ocante de canale de Ca

upravietuire la 5 ani intre 89%- 97% (Yasse si colaboratorii)

mai bun la cei fara leziuni coronariene

De luat acasa
1.Mecanismul patogenic=
SPASMUL
2.Apare in REPAUS, frecvent dupa
un orar fix, NOCTURN
3. ECG: SUPRADENIVELARE
TRANZITORIE segm ST
4. TRATAMENT DE ELECTIE Ca
blocante