Sunteți pe pagina 1din 25

NURSING OBSTETRICA subiecte rezolvate pt. examen 2013/2014 Dr.

BULUCEA
1. Obiectivele primei consultatii prenatale (dg. de sarcina, semne de probabilitate / certitudine/
calculul varstei sarcinii )
2. Anamneza unei gravide in trimestrul I de sarcina
3. Gravida trim I - examen clinic complet (exam general pe aparate si sisteme)
4. Gravida trim I examen ginecologic complet
5. Gravida trim I investigatii paraclince obligatorii si investigatii cu indicatie speciala
6. Obiectivele consultatiei prenatale in trim II de sarcina
7. Examenul obstetrical al unei gravide in trim II de sarcina
8. Examenul genital al unei gravide in trim II de sarcina
9. Investigatii paraclinice oblig. si care nec. repetare la o gravida in trim II de sarcina
10. Obiectivele consultatiei prenatale la o gravida in trim III de sarcina
11. Examenul general pe aparate si sisteme la o gravida in trim III de sarcina
12. Examenul obstetrical complet la o gravida in trim III de sarcina
13. Analize/ investig. de rutina ce se repeta la o gravida in trim III de sarcina
14. Conduita fata de o gravida care se teme sa nu nasca un copil anormal (riscuri de malformatii)
15. Conduita fata de o gravida care prezinta sangerari genitale in trim I de sarcina
16. Conduita fata de o gravida care are febra
17. Conduita fata de o gravida care are obezitate
18. Conduita fata de o gravida care are diabet
19. Conduita fata de o gravida care are HTA
20. Afectiunile cutaneo-mucoase si sarcina ( gingivita , masca gravidica) si pruritul
21. Conduita fata de o gravida in trim I care varsa ( greata, varsaturi)
22. Afectiunile digestive ale sarcinii in trim I ( fara greata si varsaturi)
23. Conduita fata de o gravida care are varicela
24. Conduita fata de o gravida care are rubeola
25. Conduita fata de o gravida care are toxoplasmoza
26. Conduita fata de o gravida care are herpes genital
27. Conduita fata de o gravida care are > 38 de ani ( investigatii)
28. Conduita fata de o gravida care are sarcina multipla
29. Afectiunile venoase ale sarcinii ( tromboze, hemoroizi)
30. Afectiuni neurologice ale sarcinii
31. Infectia urinara in cursul sarcinii
32. Supravegherea clinica a evolutiei sarcinii : inaltimea uterului
33. Sfaturi pentru femeia gravida igiena sarcinii
34. Anemia feripriva in cursul sarcinii
35. Circumstante favorizante ale imunizarii fetomaterne din sist Rh
36. Consecintele imunizarii fetomaterne din sist Rh
37. Prevenirea ale imunizarii fetomaterne din sist Rh
38. Factori favorizanti de nastere premature
39. Prevenirea nasteri premature
40. Sarcina consecintele materne / fetale ale rupturii premature ale membranelor
41. Conduita in caz de procidenta de cordon ombilical la domiciliu
42. Pregatirea perineului pentru nastere
43. Tromboflebitele in cursul sarcinii
44. Lehuzia fiziologica : ingrijirea in lauzia imediata
45. Lehuzia fiziologica : ingrijirea in lauzia propriu-zisa
46. Lehuzia fiziologica : ingrijirea in lauzia indepartata
47. Patologia lehuziei imediate
48. Infectiile puerperale joase si inalte
49. Infectiile puerperale ale sanului
50. Metroragie in lehuzia propriu-zisa si indepartata

1. Obiectivele primei consultatii prenatale (dg. de sarcina, semne de probabilitate / certitudine/


calculul varstei sarcinii )
a) verificarea diagnosticului de sarcina : semne sugestive pt. sarcina :
amenoree ( = absenta menstruatiei ) ; mai ales cand apare la femei cu ciclu menstrual regulat, in
plina perioada de activitate sexuala;
tulburari neurovegetative : greturi, varsaturi, somnolenta, oboseala, ptialism; apar inconstant,
cu intensitate variabila, in jurul sapt a 6-a de amenoree , si cedeaza de obicei in saptamanile 1820 de amenoree ;
modificari ale sanilor : mastodinii ( durere si angorjarea sanilor), hiperpigmentarea areolei
mamare si a mamelonului, aparitia areolei secundare, a tuberculilor Montgomery si a retelei
venoase Haller;
constipatie; tulburari urinare;
b) semne de probabilitate de sarcina :
teste de sarcina pozitive;
modificari de dimensiuni, forma, consistenta ale uterului, mai ales dupa sapt.a 6-a de
amenoree; corpul uterin creste in volum si este comparat in I trim. de sarcina cu fructele citrice
(mandarina la 4 sapt. de amenoree, portocala la 8 sapt. de amenoree, grepfruit la 12 sapt. de amenoree);
ca forme: la inceput este globulos, apoi devine ovoidal , de consistenta moale (comparatia clasica se
face cu o bucata de unt semnul Bonnaire); uterul gravid ocupa fundurile de sac vaginale ( semnul
Noble);
daca volumul uterin este greu de apreciat retroversie uterina, sarcina mica, tesut adipos bine
reprezentat se recomanda un nou control peste 10-14 zile si examen ecografic pelvin
c) semne de certitudine a sarcinii :
examenul ecografic pelvin : pune in evidenta : sacul gestational si ecoul embrionar din a 6-a
sapt. de gestatie; conturul embrionar din a 8-a sapt. de gestatie ; semnele de vitalitate
embrionara ( activitate cardiaca prezenta incepand cu sapt. a 7-a de gestatie si miscarile
embrionare , posibil de vizualizat in sapt. a 8-a pt. trunchi si a 9-a pt. membre.
d) stabilirea varstei sarcinii :
varsta sarcinii se exprima in saptamani; se calculeaza in functie de perioada de amenoree
pornind de la prima zi a ultimei menstruatiei (disc Kvacek);
trim I = 1-12 sapt. de sarcina, inclusiv;
trim II = intre 13 si 28 sapt. de sarcina, inclusiv;
trim III = peste 28 sapt. de sarcina
examenul ecografic este foarte util in primele 3 luni de sarcina; intre 6 si 12 sapt. de amenoree ,
parametrii de biometrie au precizie ridicata ( 3 zile).

---------------------------------------------------------------------2. Anamneza unei gravide in trimestrul I de sarcina :


date personale : identitate; varsta; domiciliu; ocupatie; stare civila; conditii deviata; de munca ( noxe,

efort deosebit, fumat, alcool, droguri;


date despre sot : varsta; stare de sanatate;
AHC : boli genetice, malformatii, in ambele familii; in caz afirmativ se indruma catre consult genetic;
gemelaritate; boli cu predispozitie familiala ( HTA, DZ, OB, boli psihice)
APF: menarha; caracterele ciclului menstrual; data ultimei menstruatii ( prima zi a UM ) este f. imp.
deoarece dupa ea se calculeaza data probabila a nasterii , data concediului prenatal ; se atrage atentia
gravidei sa noteze data primelor miscari fetale ;
APP : generale; ginecologice;
antecedente obstetricale : nr. nasteri, avorturi , durata , patologia sarcinilor anterioare, date despre
travaliu ; nastere; greutatea fiecarui copil la nastere; scorul Apgar; starea actuala de sanatate a copilului;
evolutia perioadei de lauzie

---------------------------------------------------------------------3. Gravida trim I - examen clinic complet :

examenul general pe aparate si sisteme va fi complet;


se noteaza :
inaltimea gravidei;
pelvimetria externa ; se masoara diametrele ( bispinos = 24 cm; bicrest = 28 cm ;
bitrohanterian = 32 cm ; antero-posterior = 20 cm ) ; rombul Michaelis ;
greutatea ; pulsul; TA ( atentie la TA diastolica); vor fi urmarite dinamic cu ocazia urmatoarelor
consultatii , cu notarea fiecarei modificari

---------------------------------------------------------------------4. Gravida trim I examen ginecologic complet :

examenul sanilor , cu evaluarea mameloanelor in vederea viitorei alaptare;


palparea abdomenului
inspectia regiunii vulvo-perineale;
examenul cu valve si tactul vaginal ( efectuate de medicul de specialitate in obstetrica-ginecologie):
examenul cu valve : starea colului; a vaginului; se preleveaza probe pt. exam. Bacteriologic si
citologic Babes-Papanicolau;
tactul vaginal : forma, marimea, consistenta, mobilitatea , sensibilitatea uterului; starea colului;
configuratia bazinului; configuratia partilor moi ale filierei pelvi-genitale
Daca apare o neconcordanta intre dimensiunile uterului si perioada de amenoree , se recurge la examen
ecografic pelvin si la examen de confirmare a varstei sarcinii de catre medicul de specialitate ( poate fi vorba de :
sacina intrauterina oprita in evolutie ; sarcina multipla; sarcina molara; sarcina asociata cu fibrom uterin , chist
ovarian).

---------------------------------------------------------------------5. Gravida trim I investigatii paraclince obligatorii si investigatii cu indicatie speciala :

hemoglobina (Hb) si hematocritul (Ht) : daca Hb < 11g/100ml si/sau Ht<33% , gravida are anemie;
grupa sanguina si Rh gravidei ( in caz de gr. sanguina O(I) si/sau Rh negativ ; se investigheaza obligatoriu
gr. sanguina si Rh partenerului gravidei; in caz de gravida cu Rh(-) si sot Rh(+), deci cu imcompatibilitate in
sistem Rh , se recolteaza sange de la gravida pt. dozare de anticorpi; acelasi lucru se face la gravida cu gr.
sanguina O(I) cu sot de grupa A(II), B(III) sau AB(IV);
RBW ( VDRL, THPA );
testul HIV, cu acceptul pacientei care a fost bine informata;
examenul sumar de urina : daca sedimentul este incarcat cu leucocite sau exista un sdr. urinar clinic
manifest, se va recolta urocultura cu antibiograma ;
glicemia
examenul bacteriologic al secretiei vaginale : semnificatie particulara in sarcina au infectiile vaginale cu :
Candida, Trichomonas, Gonococ, Streptococ ; este necesar tratament si se va repeta examenul ori de cate ori
apare leucoree abundenta si simptomatologie subiectiva locala ( prurit, arsura, jena);
examenul citologic Babes-Papanicolau, in sarcina, nivelul crescut de progesteron isi pune amprenta asupra
aspectului frotiurilor citovaginale ; daca frotiurile apartin claselor CIII C V , atunci este obligatorie
trimiterea gravidei la medicul de specialitate obstetrica ginecologie pt. investigatii;
examen ecografic pelvin, in I trim de sarcina , are rol pt : dg. sarcinii; stabilirea VG; confirmarea vietii
embrionului sau fatului; dg. sarcinii oprite in evolutie ,a sarcinii mutiple / molare / ectopice.
Teste care nu sunt obligatorii, dar pot fi recomandate :
consult stomatologic;
depistarea unor germeni ( Toxoplasma, Chlamydia, Mycoplasma, Cytomegalovirus, Rubeola)
serologie pt. hepatita (AgHBS, AgVC )
evaluarea riscului de trisomie 21 (sdr. Down) la gravide cu varsta > 35 de ani sau cu antecedente sugestive
prin triplu test ( AFP alfafetoproteina, HCG gonadotropina corionica umana , estriolul) care se
realizeaza intre 14 si 20 sapt de amenoree sau prin amniocenteza;

hiperglicemia provocata la gravide cu antecedente familiale de diabet sau cu nasteri de feti macrosomi.

---------------------------------------------------------------------6. Obiectivele consultatiei prenatale in trim II de sarcina :

depistarea factorilor de risc noi, cu o noua ierarhizare a cazului, la nevoie;


depistarea precoce a instalarii marilor sindroame obstetricale ( ex. sdr. hipertensiv, hemoragic);
depistarea precoce a malformatiilor fetale ;
prevenirea anemiei;
combaterea intreruperii intempestive a cursului sarcinii

---------------------------------------------------------------------7. Examenul obstetrical al unei gravide in trim II de sarcina :

examenul sanilor ;
se masoara inaltimea fundului uterin (IFU) si circumferinta abdominala ;
se apreciaza tonusul uterin;
se noteaza data aparitiei primelor miscari fetale si, cu ocazia fiecarei vizite medicale, se consemneaza
prezenta miscarile active fetale (MAF);
se noteaza frecventa si calitatea batailor cordului fetal ( BCF) , care pot fi depistate clinic , din sapt. 1820 de amenoree , prin auscultatie cu stetoscopul obstetrical ( frecventa normala : 120-160 /min ;
parametrii calitativi intensitatea, ritmicitatea, focarul de auscultatie)

---------------------------------------------------------------------8. Examenul genital al unei gravide in trim II de sarcina :

inspectia regiunii vulvo-perineale , examen cu valve si tact vaginal ; va fi efectuat de medicul de familie
sau de medicul de specialitate obstetrica-ginecologie in urma recomandarii medicului de familie ; se
executa doar in cazurile in care gravida prezinta semne ce impun acest examen :
leucoree;
contractii uterine dureroase ( CUD) ; se va preciza starea colului uterin ( inchis, scurtat, deschis);
metroragie (! poate fi vorba de placenta jos inserata; in acest caz nu se efectueaza TV la gravida).
pierderi de lichid amniotic.

---------------------------------------------------------------------9. Investigatii paraclinice obligatorii si care necesita repetare la o gravida in trim II de sarcina :

hemoglobina, hematocrit;
examen bacteriologic al secretiei vaginale ;
examen sumar de urina ;
glicemie;
titrul de anticorpi in incompatibilitati sanguine
examen ecografic obstetrical obligatoriu : pt. morfologie fetala in sapt. 22-26 de amenoree; pt.
depistarea precoce a placentei / a intarzierilor de crestere intrauterina a fatulu

---------------------------------------------------------------------10. Obiectivele consultatiei prenatale la o gravida in trim III de sarcina :

evitarea patologiei de sarcina ;


stabilirea prognosticului sarcinii, in raport cu paritatea, prezentatia , starea bazinului,a fatului, patologia
supraadaugata : generala, hemoragica, infectioasa, toxemica ( medic specialist obstetrician);
stabilirea datei concediului prenatal;
stabilirea datei probabile a nasterii si a datei internarii in raport cu aceasta data si cu riscul
supraadaugat;

pregatirea fizica si psihica pt. nastere;


la nevoie : consult cu medicul anestezist / medicul neurology / consiliere sociala ;
stabilirea maternitatii in care se indica a avea loc nasterea ( in conformitate cu riscul obstetrical ) si
comunicarea acesteia in scris gravidei ;

11. Examenul general pe aparate si sisteme la o gravida in trim III de sarcina :

prevenirea si depistarea precoce a patologiei gestationale ( sdr. infectios, anemic, hemoragic, edematos,
hipertensiv);
se cantareste gravida la fiecare consultatie ; in trim III se considera normala o crestere in greutate
uniforma de aprox. 500g/sapt;
se masoara pulsul la fiecare consultatie;
se masoara TA la fiecare consultatie : atentie !! orice valoare a TA = 140/90 mmHg este anormala si
reprezinta factor de risc : intre 28 si 32 sapt. de amenoree, pt. depistarea gravidelor cu risc de a face HTA
indusa de sarcina , se practica Roll-Over testul testul postural: initial gravida se afla in pozitia
decubit lateral stg. si se masoara TA din 5 in 5 minute, cel putin 15 minute , pana cand TA se stabilizeaza ;
apoi gravida trece in pozitia decubit dorsal si se masoara TA la 1 minut si la 5 minute; daca TA diastolica a
crescut cu 20 mmHg , testul este anornal, deci pozitiv, gravida avand riscul de a dezvolta preeclampsie in
ultimul trimestru de sarcina ;
aspectul tegumentelor extremitatilor , aspectul membrelor inferioare ( varice, edeme); se noteaza
prezenta / absenta edemelor si varicelor ;

--------------------------------------------------------------------------12. Examenul obstetrical complet la o gravida in trim III de sarcina :

se urmareste, in dinamica, cresterea inaltimii fundului uterin si a circumferintei abdominale ;


se consemneaza calitatea si frecventa BCF ( normal : 120-160 / min);
se stabileste prezentatia si raportul ei fata de stramtoarea superioara;
se apreciaza marimea fatului si cantitatea de lichid amniotic ;
se executa pelvimetria interna ( de catre medicul de specialitate obstetrica-ginecologie);
se insumeaza toate datele obtinute , urmarindu-se factorii de risc crescut si se calculeaza riscul de nastere
prematura;

--------------------------------------------------------------------------13. Analize/ investig. de rutina ce se repeat la o gravida in trim III de sarcina :


R.B.W. ( V.D.R.L., T.P.H.A.) la 29-32 sapt. de amenoree;
examenul sumar de urina ; urocultura ;
determinarea hemoglobinei si a hematocritului pt. stabilirea gradului de anemie si corectarea ei
inainte de nastere ;
examenul bacteriologic al secretiei vaginale pt. tratamentul antepartum al infectiilor vaginale si
prevenirea astfel a infectiilor materno-fetale ;
examen ecografic obstetrical ( la recomandarea medicului de specialitate obstetricaginecologie) pt aprecierea ecografica a :
greutatii fetale la nastere; restrictiei de crestere intrauterina ; suferintei fetale ;
gradului de maturare a placentei si a cantitatii de lichid amniotic ;

--------------------------------------------------------------------------14. Conduita fata de o gravida care se teme sa nu nasca un copil anormal (riscuri de malformatii)
Notiunea de apartenenta sau nu a unui grup de risc crescut si despre posibilitatea de detectare precoce
a acestor anomalii datorita markerilor serici si translucentei nucale.
Principalii factori de risc ai anomaliilor cromozomiale : varsta; AHC ; APP ce necesita un consult
de specialitate. Amniocenteza sau metode alternative : supravegherea ecografica simpla; examen
clinic complet. La sfarsitul consultatiei , pacienta tb. sa stie si daca rezultatele sunt normale , nu poate fi
total eliminat riscul de malformatii ( anomalii).

Evolutia demografica a ultimelor decenii este caracterizata prin scaderea progresiva a nr. mediu de
copii dintr-un cuplu si prin imbatranirea parturientelor (gravide). Aceasta evolutie merge in paralel cu o
mare exigenta privind copilul perfect . Daca dorinta de a avea un copil care sa nu aiba o patologie prea
malformanta este de inteles ca tb. explicat parintilor ca de si s-au facut progrese recente in
diagnosticarea prenatala nu orice anomalie poate fi depistata.
Principalele riscuri ce le poate avea fatul :
riscul ereditar : riscul de a avea o boala genetica ; neomutatii ( mutatii nou aparute ; unele boli genetice care
presupun in transmiterea lor interventia unor premutatii la ascendetii subiectului);
riscul cromozomial ;
riscul malformativ : 2-3% ; nu toate malformatiile sunt la fel de grave; nu orice malformatie are raport cu
AHC; ele se pot intalni la mai multi memebri ai familiei;
riscul teratogen : riscul de atingere a fatului expus la unul sau mai multe medicamente ; unele medicamente
pot avea efect chiar si la sfarsitul sarcinii;
riscul infectios : multe infectii virale sau parazitare se pot transmite de la mama la fat ; numai cateva
determina o fetopatie grava : rubeola, varicela, toxoplasmoza, citomegalovirusul, gripal; pt. unele din aceste
afectiuni , gravitatea depinde de varsta sarcinii la care s-a produs infectia materna.
Evitarea nasterii unui copil cu handicap presupune o preventie primara ( informatii privind prevenirea
malformatiilor) si o preventie secundara (punerea in evidenta precoce a patologiei respective , iar in cazuri in
care malformatia este fara posibilitati terapeutice eficace, se intrerupe sarcina ).
Prescrierea sistematica a acidului folic 0,4 mg./zi cu 2 luni inaintea conceptiei si 1 luna dupa conceptie, fapt
ce permite reducerea semnificativa a riscului de anomalie a tubului neural.
Anamneza gravidei : antecedentele gravidei si ale sotului; varsta pacientei; avorturi cu repetitie; modalitatea in
care s-au desfasurat sarcinile precedente.
Performanta ecografiei pt. depistarea malformatiei nu este absoluta, ci variaza intre 40-75% in functie de tipul de
anomalii. Trebuie evitat ca in timpul sarcinii sa se adm. medicamente, fara a calcula raportul risc / beneficiu ;
renuntarea la fumat si alcool sau alte toxice . Tb. sa se faca serologia sifilisului, toxoplasmozei, rubeolei. Tb.
elaborat un prognostic si explicat parintilor ce inseamna un prognostic negativ.

---------------------------------------------------------------------15. Conduita fata de o gravida care prezinta sangerari genitale in trim I de sarcina
In cursul primelor 3 luni de sarcina, sangerarile sunt frecvente. Se estimeaza ca ele ating o femeie insarcinata
din 4. Cauza cea mai frecventa este avortul, aproximativ , mai ales daca sangerarea este abundenta si daca
dureaza de mai mult de 6-7 zile. Dar nu este singura etiologie posibila. Nu trebuie sa ignoram o sarcina
extrauterina, endometrita.
Trebuie dozat beta HCG, hemoleucograma, grupul sangvin, ecografie.
Ecografia cauta vitalitatea fatului, decolarea placentei, o sarcina gemelara, o sarcina extrauterina si chiar daca
putin probabil la aceasta varsta de sarcina o malformatie uterina nedecelata pana atunci.
Bilantul sangvin permite sa se verifice daca sarcina este in evolutie si daca avem anemie. Daca rezultatele sunt
normale, trebuie consiliat repausul, singurul raspuns la aceasta problema recomandand o oprire a lucrului 2
saptamani si o revedere a pacientei. Nu este neaparat necesar sa stea pacienta in pat toata ziua, ci mai ales sa evite
drumurile lungi in masina, eforturile importante (ridicarea de greutati, munca cu bratele ridicate.
Obiective:
sa se elimine o urg. vitala (sarcina extraute. in lupta cu hemiperitoneu si semne de soc, avort spontan hemor.
sa se gaseasca originea sangerarii: sarcina extrauterina, avorturile provocate, leziunile cervicale, amenintarea
de nastere premature sau de avort, retentia postavort spontan sau intreruperea voluntara a sarcinii, mola
hidatiforma;
realizarea preventiei imunizarii Rh daca pacienta este Rhesus negative
Conduita terapeutic :
cazurile de mol hidatiform si sarcin intrauterin obligatoriu spitalizate ,
sarcina oprit n evolutie :
aspiratia / chiuretajul dac sarcina = > 8 spt de amenoree ; sngerrile sunt abundente ;
asteptm expulzia spontan la domiciliu ( < 8spt ) sub antispastice + supravegherem importanta
hemoragiilor ; dac oul este expulzat la laborator AP ;

spitalizare : pt chiuretaj cnd sngerarea e abundent , dureaz > 4 5 zile ; dc apare febra
sarcina evolutiv :
trebuie s eliminm o cervico-vaginal a sngerrii ( polip, cervicit, cancer0:
dac sarcina nu e dorit se discut cu familia despre ntreruperea voluntar a cursului sarcinii cf. legii ;
sarcina e cu risc crescut ( > 40 ani ; obez; HTA ; Dz) se discut cu cuplul despre problemele posibile pt
c e necesar cooperarea pt a duce la termen o astfel de sarcin ; se urmeaz tratam. prescris de medic .
Ex. clinic: exista semne de soc ? (TA, puls, paloare) ; exista hemoperitoneu? (dureri abdominale, tipatul Douglasului la tuseul vaginal, tulburari de tranzit).

16. Conduita fata de o gravida care are febra :


In afara afectiunilor frecvente trebuie san e gandim la riscul de infectie cu listeria si citomegalovirus, chiar in
perioada de epidemie de gripa. Anamneza:
cauta profesia mamei si profesia anturajului; notiunea de epidemie, sejurul in zone endemice; imigratia
recenta, infectia printre membrii familiei;
antecedentele personale medicale si chirurgicale: infectii urinare reicidivante, vaccinari, complicatii per/post
partum sau post avorturi;
trebuie sa se tina seama de eventualele probleme preexistente ale sarcinii: infectii anterioare, amenintare de
nastere premature, gesture invazive etc
tb sa se precizeze caracteristicile febrei: data aparitiei, circumstantele aparitiei, intensitatea, evolutia febrei;
simptomatologie de acompaniament: semen obstetricale (contractii uterine, ruptura membranelor,
metroragiile, scaderea miscarilor fetale), semen urinare, semen de infectie genitala, semen digestive,
respiratorii sau cutanate sau sindrom gripal;
Examenul clinic:
controlul febrei ; cautarea semnelor ORL, a unei eruptii, a unui icter;
inspectia gatului, auscultatia cardio-respiratorie, palparea abdomenului, a foselor lombare si a lanturilor ggl
ex. obstetrical: palparea abdominala obiectiveaza inaltimea uterului, supletea uterului, contractiile uterine;
examenul cu valvele cauta semnele de infectie genitala, leucoreea, care vafi prelevata, metroragiile,
pierderea de lichid amniotic; daca membranele sunt rupte este necesara internarea in spital.
Aparitia unei febre in cursul unei sarcini pune mai multe probleme: etiologia, riscul de embriopatie, fetopatia,
riscul obstetrical, avortul, prematuriatea, riscul matern. Orice temperatura >37,5 necesita un control obligatoriu.
Orice temperatura > 38 este considerate febra,
Orice etiologie infectioasa, chirurgicala, inflamatorie este posibila in timpul sarcinii.
Etiologiile: banale (angina, otita, bronsita, gripa) pot ascunde o listerioza, riscul lor fiind prematuritatea si
actiunea asupra produsului de conceptie.
Pielonefrita este frecventa pe sarcina, examenul citobacteriologic al urinei trebuie facut si trebuie inceputa
antibioterapia rapid.
Infectia ovulara este a doua cauza de febra in timpul sarcinii. Este usor de diagnosticat daca exista o ruptura a
membranelor, obligatoriu spitalizarea. In caz de infectie confirmata, intreruperea de sarcina este discutabila in
majoritatea cazurilor.
Tablourile chirurgicale: apendicita sau colecistita sunt dificil de diagnosticat, simptomatologia este atipica si
modificata prin contextual gestational (variante topografice, modificari ale reactiei parietale).
In fata unui sindrom gripal febril neetichetat poate fi vorba de gripa, dar trebuie intotdeauna evocata listerioza.
Listerioza poate sa se prezinte sub diferite forme clinice. Examenul complementar cel mai performant ramane
hemocultura. Este vorba de o patologie rara, dar adesea fatala pentru fat si nou nascut necesitand un tratament
antibiotic sistematic cu amoxicilina.Virozele sunt numeroase associate sau nu cu eruptii cutanate; confirmarea
diagnosticului se face serologic.

---------------------------------------------------------------------17. Conduita fata de o gravida care are obezitate :


Orice sarcina la o femeie care are un indice de masa corporala IMC 30 este cu risc.
Orice femeie obeza trebuie sa incerce sa piarda cat mai mult posibil din greutate inainte de sarcina. Trebuie ca
sarcina sa inceapa intr-o perioada stabila. Trebuie sa i se recomande control la specialistul in dietetica. Trebuie sa
ii se explice ca neluarea in greutate si chiar scaderea in greutate este benefica evolutiei sarcinii. Va trebui ca
pacienta sa urmeze un regim hipocaloric in timpul sarcinii. Trebuie cautata o complicatiei in particular diabetul
gestational si HTA.
Obezitatea corespunde unei situatii cu mare risc obstetrical atat pentru mama cat si pentru fat.

Complicatiile materne: excesul ponderal creste riscul diabetului gestional, HTA este mai frecventa la pacientele
care prezinta o obezitate predominant android.
Obezitatea se insoteste si de o crestere a infectiei urinare si a tulburarilor tromboembolice. In schimb, anemia
pare mai putin frecventa in cursul sarcinii la o femeie obeza.
Asocierea obezitatii materne si prematuritatii nu este clar stabilita. In schimb, este necesar sa recurgem la
declansare de travaliu mai frecventa la femeia obeza.
Proportia nasterii prin cezariana este de 1,5 -3 x mai mare la femeia obeza.
Complicatiile cele mai frecvente care duc la ceazriana sunt: macrosomia, suferinta fetala si travaliul ineficace.
Riscul anestezic si post operator sunt mai crescute la pacientele obeze.
Complicatiile fetale: un scor APGAR mic este mai frecvent la nou nascutul din mama obeza. Macrosomia creste
riscul distociei umerilor, traumatismsului obstetrical si decesului perinatal. Obezitatea maternal constituie de
asemenea un risc de anomalie congenitala, cea mai frecventa fiind spina bifida.
Obezitatea este un factor de risc de criptohidie la copilul de sex masculin si de asimetrie dental. Riscul de
mortalitate perinatala creste proportional cu importanta excesului ponderal. Riscul de deces fetal tardive este
crescut la femeia obeza, mai ales cea nulipara.
Complicatiile materne si nasterea premature constituie cei doi factori de risc de mortalitate excesiva la copil.
Complicatiile pe termen lung: excesul de crestere in greutate in timpul sarcinii agraveaza obezitatea materna,
este un factor predictiv de retinere ponderala post partum. Copiii nascuti din mame obeze prezinta un risc crescut
de exces ponderal la 12 luni. In particular, copiii macrosomi au un risc crescut de a deveni obezi de-a lungul
timpului.
Trebuie sa i se propuna pacientei o alimentatie moderat restrictive, sa nu coboare sun 1600 kcalorii/zi si
nutritional echilibrata. Trebuie sa evite carentele in particular de calciu si micronutrienti.
Recomandari relative privind cresterea ponderala pe durata sarcinii in functie de IMC pregestational:
IMC <19,8 kg/m2 cresterea in greutate recomandata este 12,5 18 kg,
IMC 19,8 26 kg/m2 11,5-16kg, intre 26-29 7-11,5
si peste IMC 29 crestere mai mica de 6 kg.

--------------------------------------------------------------------18. Conduita fata de o gravida care are diabet :


Orice sarcina la o diabetica este o sarcina cu risc. Pacienta va fi informata ca trebuie sa treaca la
tratamentul cu insulin inaintea inceputului sarcinii sau din momentul cand aceasta va fi descoperita. Trebuie sa i
se spuna riscurile care exista; daca face deja tratament cu insulin, trebuie sa i se modifice doza in functie de nevoi.
Este imperative sa se opreasca antidiapeticele orale sis a se prescrie insulino-terapie.
Trebuie sa fie informtata in legatura cu neceitatea unei supravegheri riguroase a glicemiei. Trebuie sa i se spuna
ca evolutia unei sarcina la o diabetica este cel mai adesea favorabila datorita unei supravegheri particulare si unui
echilibru glicemic riguros.
Daca nu are diabet, dar este un subiect cu risc, se va prescrie testul OSullivan ca la orice sarcina intre 2628 de saptamani de amenoree. Daca are un diabet gestational, i se va explica patologia si i se va asigura urmarirea
glicemica sub regim sau sub insulina.
Sunt posibile doua circumstante: diabetul exista prealabil sarcinii; este un diabet care survine in timpul
sarcinii pe care trebuie s ail depistam diabetul gestational.
Pentru fat, rolul nefast al hiperglicemiei exista pe intreaga durata a sarcinii: de la conceptie, in timpul
organogenezei, dar de asemenea, in timpul dezvoltarii fatului. Hiperinsulinismul antreneaza macrosomie,
intarziere de maturare fetala, hipoxie tisulara, hipertrofie cardiaca. In timpul nasteri, riscul cel mai sever este cel al
hipoglicemiei neonatale. Sarcina trebuie urmarita de medical specialist.
Principalele riscuri ale sarcinii la o diabetica:
Materne: instabilitate metabolica; agravarea retinopatiei; preeclamsie; infectii urinare.
Fetale: malformatii, avorturi spontane, suferinta fetala cronica, macrosomie fetala, hipotrofie fetala,
prematuritate, hipoglicemii neonatale.
Este benefic ca diabetul sa fie echilibrat cu 2-3 luni inaintea conceptiei.
Din momentul in care este pus diagnosticul de sarcina, trebuie urgent obtinut un bun echilibru metabolic.
Trebuie deci revizuita dietetica, trebuie intrerupte antidiabeticele orale, trebuie inceputa o insulino terapie.
Aceasta trecere la insulina necesita in general o spitalizare de cateva zile.
In timpul sarcinii, consultatiile si-sau spitalizarile scurte, repetate sunt necesare: punerea la punct a
dieteticii, controlul greutatii si a TA, fundul de ochi la inceutul sarcinii si la 26-28 de amenoree, cautaraea unei
infectii urinare.

Urmarirea de catre diabetolog trebuie sa fie la 15 zile si nasterea trebuie sa aiba loc intr-o maternitate cu
pediatru neonatolog.
Diabetul gestational se defineste ca un diabet diagnosticat pentru prima data in cursul sarcinii. Principalele riscuri
privesc nou nascutul: macrosomie, care poate impune o nastere prin cezariana, daca greutatea estimata este
superioara sau egala cu 4500 g, traumatism obstetrical, detresa respiratorie, hipoglicemii, moarte neonatala.
Depistarea unui diabet gestational este recomandata sa se efectueze intre 24-28 saptamani de amenoree prin
testul OSullivan (glicemia la o ora dupa ingestia a 50g de glucoza per os). Poate fi facut in primul trimestru in
primul trimestru daca exista factori de risc de diabet gestational: obezitate, antecedent personal de diabet
gestational,macrosomie la o sarcina precedent, antecedent familial de diabet, glicozurie. Testul OSullivan este
pozitiv daca glicemia este superioara sau egala cu 1,30 g/l. acest rezultat impune realizarea rapida a unei
hiperglicemii provocate pe cale orala. Dupa unii autori, pragul ar fi 1,40 g/l pentru pacientele fara factor de risc de
diabet gestational.
Diabetul gestational se defineste prin doua valori patologice ale hiperglicemei provocate cu 200 g glucoza (doua
valori sup. sau egale valorilor urmatoare: a jeun 0,95g/l, la o ora 1, 80 g/l, la 2 ore 1,55g/l, la 3 ore 1,40g/l).
Tratamentul se sprijina pe regim, aceasta alimentatie are ca obiectiv obtinerea de gliemii normale, sa aduca
nutrientii necesari mamei si fatului si sa obtina o crestere in greutate corespunzatoare. Este necesara o
supraveghere saptamanala a glicemiei, ajeun si post prandial (la 2 ore dupa inceputul mesei). Daca glicemiile a
jeun si/sau postprandiale sunt superioare sau egale cu 0,95g/l si 1,20g/l trebuie fara intarziere inceputa insulino
terapia in cursul unei scurte supravegheri.
O preventie (alimentatie echilibrata) si o depistare a diabetului de tip II (hiperglicemie provocata per os cu 75g
glucoza la 3 luni dupa nastere, apoi glicemie a jeun o data pe an) trebuie facuta.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

19. Conduita fata de o gravida care are HTA :


Orice sarcina la o hipertensiva este o sarcina cu risc. Astazi, evolutia este cel mai adesea favorabila datorita
unei urmariri corespunzatoare a sarcinii. La luarea in evidenta trebuie sa i se spuna pacientei riscurile de
preeclamsie si restrictive de crestere intrauterine care pot aparea in cursul celei de a doua jum a sarcinii. I se
explica necesitatea unui control perfect al TA in timpul sarcinii cu luarea ei regulata; trebuie sa i se spuna
conditiile de igiena si dieteteice pe care trebuie sa le urmeze in cursul sarcinii. Trebuie sa i se modifice
tratamentul in acord cu cardiologul, fiind inlocuit cu metildopa sau un betablocant.
10 % dintre femeile insarcinate prezinta in cursul sarcinii valori tensionale superioare la 14/9mmHg. Jumatate
dintre ele au o HTA esentiala, cealalta jumatate au o toxemie gravidica sau o HTA de origine placentara.
Amandoua categoriile trebuie sa beneficieze de o atenta supraveghere. O HTA esentiala poate sa evolueze spre o
toxemie gravidica.
Prin aceasta HTA, organismul matern tenteaza sa compenseze o proasta perfuzie placentara pentru a proteja
fatul. Problema este deci, nu de a stapani HTA, pe care nu trebuie sa o scadem brusc, ci trebuie evitata aparitia
atat la mama cat si la copil a complicatiilor. Preeclamsia ramane o cauza importanta de mortalitate si mobilitate
materno fetala.
Clasic, HTA gravidica survine cu ocazia primei sarcini. Dar, un nou tata poate sa cauzeze aparitia ei la o
multipara. In general, o toxemie gravidica nu apare decat dupa 20 de saptamani de amenoree. In toate cazurile, o
proteinurie mai mare de 300mg-24h si/sau o uricemie crescuta sunt revelatoare, dar normalitatea lor nu
exclude diagnosticul in 100% din cazuri.
Ecografia Doppler a arterelor ombilicale si uterine este examen semnificativ. El este adesea patologic inaintea
aparitiei restrictiei de crestere intrauterina. Permite sa se prevada aparitia restrictiei de crestere intrauterina.

---------------------------------------------------------------------20. Afectiunile cutaneo-mucoase si sarcina ( gingivita , masca gravidica) si pruritul :


Modificri cutaneo-mucoase :
Cloasma
sau masca gravidic, apare n 70% din cazuri , adesea precoce nc de la nceputul sarcinii ;
ea realizeaz pete pigmentare cu distributie aproape simetric la frunte, tmple, pometi, obraji;
culoarea variaz de la galben deschis la maron ; dispare dup nastere ;
tratament : fcut mpotriva agravrii : protectie solar si suprimarea cosmeticilor parfumate
Vergeturi : o gravid din 2 are vergeturi ; n 90% din cazuri apar la prima sarcin , n cursul lunii a 5-a ,
cu att mai mult cu ct gravida este mai tnr ;

cresterea n greutate n timpul sarcinii sau greutatea copilului nu ar influenta aceast aparitie a
vergeturilor ; se pare c exist un factor familial predispozant ;
exist tratamente diverse , dar nu sunt eficace ;
Gingivite : o gravid din 2 are leziuni gingivale ;
recomandri : o alimentatie echilibrat care s contin fructe / legume verzi ; o bun igien
buco-dentar cu perajul dintilor chiar n caz de mici hemoragii ; se utilizeaz cu blndete o periut
de la gingie spre dinte si se utilizeaz o past de dinti cu sare de mare ; tratarea dintilor cariati ;
Pruritul
In cea mai mare parte a timpului pruritul este banal si este datorat unei deshidratari a pielii. Vergeturile sunt de
asemenea pruriginoase. Trebuie sa ne gandim la orice boala dermatologica independent de sarcina ca si la pruritul
datorat unei colestaze intrahepatice.
Trebuie sa spalam pielea cu un sapun acid sau cu proprietati calmante, trebuie liminata prescriptia de
antihistaminice.
Aparitia unui prurit gestational poate traduce unele modificari fiziologice, poate pune in evidenta o patologie
intercurenta sau preexistenta sau poate evoca o patologie specifica sarcinii: penfigoidul, papulele si placardele
urticariene pruriginoase, colestaza gradivica.
Anamneza (luarea de medicamente, antecedentele, icterul tranzitoriu, episoadele infectioase..) si examenul clinic
(cautarea leziunilor cutanate si leziunilor de grataj) vor orienta examenele paraclinice, vor defini supravegherea si
vor determina riscul feto matern. Este important sa eliminam patologiile care existau deja si pe cele care au
survenit fara a avea legatura cu sarcina facand o anamneza riguroasa si un examen clinic prcis: luarea de
medicamente, alergia medicamentoasa, pruritul localizat candidoza, oxiuroza, raie- dermatita atopica, bolile
infectioase si parazitare, bolile sistemice hepatice, renale, hematologice etc.Aparitia vergeturilor adesea in
cursul al treilea de sarcina se poate insoti de purit. Este vorba de o ruptura a fibrelor elastice care lasa o cicatrice,
adesea la nivelul abdomenului, coapselor si sanului. Ele sunt frecvente atunci cand exista o crestere importanta in
greutate, cand femeia are mai putin de 20 de ani sau atunci cand ea este blonda sau roscata. Nu exista tratament
eficare al vergeturior. Se pot folosi crme hidratante.
Exista trei entitati specifice:
1. Colestaza gravidica este vorba de un prurit fara leziuni dermatologice asociate (cu
exceptia leziunilor de grataj) care debuteaza la nivelul extremitatilor. Apare in trimestrul al treilea de sarcina si
dispare rapid dupa sarcina. Exista un icter cutaneo-mucos in 10-20% din cazuri. Diagnosticul se pune dupa
eliminearea alor patologii (serologii virale, ecografie hepatica) cu dozarea enzimelor hepatice (cresterea
transaminazelor si cresterea acizilor biliari serici). Viata mamei nu este pusa in pericol, dar prognosticul fetal este
cu risc de restrictie de crestere intrauterine mai ales, nasterea prematura sau moartea in utero brutala. Sarcina este
deci cu risc si necesita adesea o spitalizare cu supravegherea maternala si fetala. Recurenta este posibila la
sarcinile ulterioare; pe termen lung contraceptia este progestrativa, nu este contraindicata, dar necesita un aviz
specializat (hepatogastroenterolog) si controlul bilantui hepatic.
2. Penfigoidul gesational (herpesul gestational) este vorba de o dermatoza buloasa
autoimuna, nevirala, rara, cel mai adesea la femeia de rasa alba. Debuteaza in trimestrul al treilea de sarcina,
uneori in post partum. Pruritul precede eruptia cu 1-4 saptamani, eruptie care debuteaza la ombilic si se intinde
centrifug. Eruptia este de tip pseudourticarian cu papule edematiate, rosii, confluente, apoi vezicule pe placarde
sau cu piele sanatoasa. Exista o exacerbare a eruptiilor post partum - 80% - dar dispar cateva saptamani mai
tarziu. Recivida este sistematica. Prognosticul matern este excelent, prognosticul matern este variabil mergand
pana la moartea in utero , trecand prin prematuritate si eruptiile neo fetale.
3. Papulele si placardele urticariene pruriginoase sunt un ansamblu de afectiuni care apar in
timpul sarcinii fara perturbari biologice. Evolutia este benigna pentru mama si pentru fat. Survin in trimestrul al
3lea, pruritul precede eruptia cu 1- 2 saptamani, sunt placarde eritematoase urticariene. Localizate pe abdomen,
brate, coapse, dispar in 3 4 saptamani.

--------------------------------------------------------------------21. Conduita fata de o gravida in trim I care varsa ( greata, varsaturi):


Greturile si vrsturile :

survin la nceput de sarcin, putin dup oprirea menstruatiei si persist de obicei 12 spt. ; dispar dupa
15saptamani de amenoree

sunt mai intense dimineata , calmandu-se dupa prima masa; nu sunt provocate dect de anumite mirosuri ;
sunt declansate de o intoleranta la anumiti stimuli (mirosuri, alimente) ; daca vomismentele cresc cu o
intensitate brutala trebuie sa fim atenti sa nu se ajunga la voma incoencibila unde toata alimentatia va fi apoi
imposibila.
se nsotesc de absenta lurii n Gr. la nceputul sarcinii , uneori de o usoar scdere n Gr. ;
totusi , starea general este bun , examenul clinic este normal ; abdomen suplu , fr alte tulburri digestive ;
absenta semnelor digestive , neurologice;
se va cuta prin intermediul ecografiei o sarcin molar sau gemelar ;
ex. clinic are ca scop s elimine o cauz organic ( apendicit, colecistit, meningit, tumor cerebral ) care
implic tratamente spciale ; trebuie disociate vrsturile simple de vrsturile grave care antreneaz o slbire
important , o denutritie , fiind necesar astfel spitalizarea .
recomandri :
evit alimentele si mirosurile care provoac tulburrile digestive ;
mese fractionate, putin abundente si bogate n glucide ; suprimarea alimentelor care se inlocuiasca
alimentele ce cauzeaza un dezgust si care sa mentina echilibrul ratiei alimentare
pacientele trebuie linistite , explicndu-i c tulburarea este benign si nceteaz de la sine la 12 sptmni
si mai ales trebuie explicate toate acestea anturajului,
n caz de vrsturi grave , un tratament , o spitalizare cu izolare se impun ; personalul medical va trebui s
stie s explice femeii si familiei sale despre necesitatea izolrii , inutilitatea avortului terapeutic ,
benignitatea pentru copil ;
recurgerea la sustinerea psihiatric este uneori necesar.
Prognosticul obstetrical este favorabil, nefiind notate malformatii ale fatului sau un retard de crestere
intrauterina si nici de crestere a mortalitatii perinatale.
Paraclinic : nu este necesar sa se ceara examene paraclinice pentru vomismentele simple si necomplicate. Insa
daca ele persista si frecventa lor creste este recomandata o ecografie abdominala si pelvina, glicemia.
Vomismente incoencibile
Este vorba despre o crestere a frecventei vomismentelor obisnuite asociate unei stari de imposibilitate de a se
alimenta de mai multe zile.
Sunt responsabile de o slabire, uneori asociate unei deshidratari extracelulalre, cu oliguria, cetonurie,
hipocalcemie, hipercreatinemie, cresterea transaminazelor secundare nealimentarii cu o concentratie a
protrombinei normale (absenta insuficientei hepatocelulare).
Este indispensabil sa se elimine cauzele digestive sau ginecologice, dar de asemenea o hipertiroidie biologica.
Complicatii : pot fi: o hemoragie digestiva prin ruptura mucoasei caviei (sindromul Mallory- Weiss), un icter cu
bilirubina, o polinevrita, o encefalopatie. Tratamentul este spitalizare cu izolare stricta in camera intunecata,
reechilibrare hidro-electrolitica, Metoclopramid, reluarea medicatiei progresiv, supraveghere psihologica.

---------------------------------------------------------------------22. Afectiunile digestive ale sarcinii in trim I ( fara greata si varsaturi) :


Ptialismul
este o hipersialoree care apare n I trim si dureaz uneori pn la nastere ;
dac este minor, oblig pacienta s scuipe ; apoi s stearg gura constant ;
are rsunet asupra psihicului si antreneaz uneori vrsturi provocate prin nghitirea salivei ;
nceteaz uneori noaptea ;
Refluxul gastro-esofagian
este legat de incontinenta cardiei ; este prezent la 70% din gravide ;
pirozisul
este o manifestare esential : senzatia de arsur cu punct de plecare retroxifoidian urcnd pn la manubriu
, nsotit de o regurgitatie amar sau acid ;
caracterul postural anteflexie ( semnul siretului de la pantof), aparitia n decubit dorsal , trezind femeia
la nceputul noptii , sunt destul de tipice ;
regurgitatii fr arsuri , usoare, fr efort , sunt mai putin frecvente;
esofagita
consecint a refluxului , nu se va manifesta mult timp dect prin pirozis , care nu este obligatoriu o dovad
a prezentei sale;

un semn precoce si specific de esofagit e arsura la ingestia de alim. calde, dulci, acide;
rar o hematemez, o disfagie, o anemie pot fi dovada unei esofagite severe ;
ex. complementare ( de ex. Rx) sunt cel mai des inutile si chiar periculoase ;
dg. diferential se face cu o candidoz esofagian ;
se nsoteste n general de o candidoz bucal , care permite dg. si tratament ;
evolutie : dup nastere , n marea majoritate , pirozisul dispare si nu sunt necesare explorri ;
recomandri : supresia alcoolului , otetului, alimentelor iritante ( ciocolata, cafea, sos, grsimi, prjeli,
buturi gazoase ); ridicarea cu 15cm a capului patului este mult mai eficace dect cele 2 perini care
accentueaz hiperpresiunea abdominal.

Constipatia : este definit ca imposibilitatea unui scaun cotidian ;


mecanismul :
hiperpresiune abdominal sau compresiune intestinal de ctre uter nu par s joace un rol
important n aparitia constipatiei , care poate surveni nc din primele sptmni ;
este invocat rolul hipotoniei muschiului neted datorit cresterii concentratiei de progesteron ;
manifestri clinice :
sunt variabile ; cnd constipatia est obiectul unei simple constatri ;
cnd ea este responsabil de o jen cotidian ; legat de balonare ; greutate pelvin ;
cnd ea este surs de dureri abdominale ; de crize hemoroidale ;
reguli igienice dietetice :
sunt esentiale : alimentele echilibrate , bogate n legume verzi , fructe, salate ;
femeia trebuie s se prezinte n mod regulat la or fix pentru a avea scaun si s favorizeze
evacuarea declansnd reflexul gastro-colic , bnd un pahar cu ap rece dimineata la sculare ;
ea nu trebuie niciodat s reziste dorintei de a avea scaun ;
este recomandat uleiul de parafin ( prescris seara n cursul mesei 1-2 lg) este nsotit de un
regim bogat n fibre ( legume, fructe ) ;

---------------------------------------------------------------------23. Conduita fata de o gravida care are varicela :


Pericolul este in functie de termenul sarcinii. Inainte de 22 de saptamani exista un risc malformativ.
Daca este pusa in evidenta o varicela veche, sigur nu exista nici un risc pentru sarcina. Daca exista un
dubiu sau daca este sigur ca pacienta nu a avut varicela, trebuie imediat facuta serologia. Daca serologia
este pozitiva este dovada ca a avut varicela in antecedente. Daca este negativa, ramane o indoiala si
trebuie trimisa pacienta la un centru de diagnostic antenatal pentru a lua decizia necesara.
Se revede pacienta dupa 15 zile, prezenta veziculelor anunta pacienta, se anunta despre riscurile fetale.
Trimisa la medical specialist, inainte de 20 de saptamani de amenoree, amniocenteza, dupa 20 de
saptamani de amenoree, supraveghere ecografica regulata. Supravegherea pacientei trebuie sa fie atenta
pentru a depista formele materne grave mai ales cele pulmonare.
Agentul cauzal este varicella zona. Contaminarea este interumana, pe cale respiratorie sau prin contact
cu leziunile dermatologice. Incubarea este in medie 15 zile (10-21zile). Contagiozitatea inca din a 2a, a
3a zi inainte de eruptie si cat timp sunt prezente leziunile dermatologice.
Exista posibilitatea reactivarii sub forma de zona, dar zona maternala este fara risc pentru fat.
Clinica este evocatoare: eruptie cu evolutie in 4 faze (macula, papula, vezicula, crusta) care debuteaza
la trunchi si la fata.
Riscurile fetale : infectia maternala inainte de 20 de saptamani de amenoree da leziuni rare, putin
specifice (piele, creier, ochi, membre).
Infectia materna dupa 20 de saptamani de amenoree comporta un risc infim. Supravegherea este
ecografica.
Varicela neonatala: aparitia unei eruptii in primele 10 zile dupa nastere; gravitatea sa depinde de
aparitia eruptiei maternale in raport cu nasterea; formele benigne daca mama a transmis ImgG fatului:
viremia maternala intre ziua 5-21 inainte de nastere; formele severe, viremia maternala cu 4 zile inaintea

nasterii sau 2 zile dupa nastere pentru ca nu exista protectie prin anticorpi materni. Exista forme cu
atingere poliviscerala ulceronecrozanta sau hemoragica a caror mortalitae nu este neglijabila. Riscul de
transmitere la fat este de 50% in trimestrul 3 si mai mare la termen.
Daca eruptia survine la termen, cu mai putin de 5 zile inaintea nasterii trebuie facut totul pentru a
intarzia nasterea pentru a evita contaminarea fetala si nu trebuie sub nici o forma spitalizata pacienta ci
internata intr-o camera izolata, boala fiind foarte contagioasa.

---------------------------------------------------------------------24. Conduita fata de o gravida care are rubeola :


Seroconversia rubeolei in cursul primelor 3 luni are intotdeauna un risc maxim pentru fat si pune
problema intreruperii medicale de sarcina. Daca este confirmata rubeola trebuie cu empatie sa fie
informata pacienta in legatura cu riscurile pentru fat si sa I se dea timpul necesar sa ia hotararea.
Pacienta este indrumata catre un serviciu specializat in diagnostic antenatal si in sfat genetic.
Rubeola este o patologie azi activa in tarile in curs de dezvoltare.
Agentul cauzal este un virus ARN. Infectia se face prin: contaminare interumana, pe cale respiratorie,
contaminare fetala prin viremie pe cale transplacentara.
Incubatia este de 16 zile in medie, contagiozitatea de 10 zile inainte si dupa eruptie. Primo infectia
asigura o imunitate definitiva si eficace. O reinfestare poate totusi surveni dupa o rubeola sau dupa o
vaccinare.
Clinica este putin specifica chiar asimptomatica in 20% din cazuri. Ea asociaza un sindrom febril
adenopatiilor suboccipitale si unei eruptii maculoase care debuteaza la fata. Cautarea imunitatii se face
prin cautarea imunoglobulinelor specifice.
Risucrile fetale: daca contaminearea este preconceptionala, riscul fetal este neglijabil. In schimb, daca
contaminarea este precoce, atingerea este frecventa si grava: pana la 12 saptamani 50-80% infectie
fetala;
Primo infectia este rara dar cu foarte mare risc fetal cu 80-100% malformatii grave. Reinfectia este
posibila, riscul fetal nu este nul, dar probabil foarte scazut.
Atingerile fetale: embriopatie, atingere oculara, cardiaca, auditiva; fetopatie: restrictive de crestere
intrauterine, microcefalie, microoftlamie, micrognatie. Intre 13-18 saptamani de amenoree, riscut fetal
estential este surditatea.
intrerupere medicala de sarcina poate fi propusa de la inceput sau poate fi propus un diagnostic prenatal
printr-o amniocenteza dupa 18 saptamani cu cautarea virusului in lichidul amniotic. O prelevare fetala
poate fi facuta dupa 22 de saptamani de amenoree cu cautarea virusului si dozarea ImgM antirubeolic in
sangele fetal.

---------------------------------------------------------------------25. Conduita fata de o gravida care are toxoplasmoza :


Seroconversia toxoplasmozei nu este cu risc decat in perioada vietii in utero. Cu cat ea este mai
precoce, cu atat atingerea fetala este mai grava, dar este mai putin frecventa.
Tratament cu Spiramicina este cu atat mai eficace cu cat este dat in saptamana care urmeaza sero
conversiei. Seroconversia se verificaa prin doua serologii la 3 saptamani interval la acelasi laborator.
Trebuie sa i se recomande pacientei o urmarire ecografica regulata si o amniocenteza spunandu-i-se si
despre riscurile inerente ale acestui gest. Trebuie trimisa la medical specialist.
Agentul cauzal este toxoplasma gondi transmisa prin pisica
Contaminarea maternala se trasmite prin cale orala prin maini murdare si alimente murdare sau prin
carnea insuficient preparata.

Diagnosticul clinic este putin specific. Asimtomatic 60%, poliadinopatie, sindrom pseudogripal acest
lucru facand adesea necesara serologia. Seroligia este obligatoriu la luarea in evidenta a gravidei.
Riscul fetal: toxoplasmoza congenitala cu malformatii cerebrale:hidrocefalie, calcificari intracraniene,
microcefalie, atingere oculara: colioretinite, microoftalmie, cataracta; atingere hepatica mai rara,
hepatomegalie, ascita.
Contaminarea fetala este in functie de: varsta sarcinii la care apare infectia, riscul creste cu varsta
sarcinii, dar gravitatea atingerii fetale este invers proportionala cu varsta sarcinii.; precocitatea
tratamentului.

---------------------------------------------------------------------26. Conduita fata de o gravida care are herpes genital :


Pentru herpesul genital pericolul este doar legat de contactul direct in momentul nasterii pe cale
naturala. Cand este un puseu demonstrat sau suspectat intr-un interval de 7 zile inaintea nasterii trebuie
facuta cezariana. In timpul nasterii si la distanta de nastere infectiile herpetice pot fi tratate cu Aciclovir,
aceasta reducand riscul recurentelor in apropierea termenului.
Consultatiile se incep prin interogatoriu si examenul clinic complet. Acesta confirma prezenta
herpesulul genital; daca sarcina este in primele doua trimestre nu exista nici un risc pentru fat, dar o
recidiva in apropierea termenului ar putea necesita o cezariana. In luna a 6a, pacienta va fi trimisa la
medical obstetrician pentru supravegherea fara riscuri a sarcinii.
Daca exista o primo infectie sau exista o indoiala in legatura cu diagnosticul de herpes genital trebuie
facuta o prelevare virusologica. Agentul cauzal este herpes siplex virus de tip 1 si 2.
HSV2 este regasit in 80 90 % din herpesurile genitale fiind responsabil de recurente. HSV1 este
incriminat in herpesul labial mai ales, uneori si in cel genital in situatia raporturilor oro-genitale.
Modul de infestare este variabil: poate fi o contaminare interumana tip BTS prin contact direct cu un
subiect afectat sau de o contaminare fetala prin leziunile filierei genitale in per-partum sau in sfarsit de
o rara contaminare transplacetara.
Acest virus este caracterizat printr-o imunitate umorala, putin eficace asupra recurentelor.
Diagnosticul este adesea usor si clinic evocator recunoscut chiar de pacienta in prezenta antecedentelor
de herpes genital asociate cu o eruptive veziculoasa, apoi cu ulceratii genitale.
Este necesar sa se confirme diagnosticul in cazul unei primo infectii , in cazul unei indoieli diagnostice
si uneori la sfarsitul sarcinii.
Diagnostic virusologic: citologia, cultura, serologia (care este de interes redus in cazul herpesului).
Riscul fetal: 50- 75 % din copiii nascuti in perioada unui puseu de primo infectie vor face herpes
neonatal. In prezenta unei recurente materne simptomatice la nastere, riscul este de 4%.
Herpesul neonatal, din punct de vedere clinic, intre ziua 2 -20 apare o eruptie veziculoasa, localizata
sau cu atingere multiviscerala. In ziua 11, meningo encefalita cu prognostic rau.
Cezariana profilactica va fi propusa in fata leziunilor clinice de mai putin de 7 zile pentru o recurenta
si indiferent de situatie daca este o primo infectie. O primo infectie fara leziuni, dar care dateaza de mai
putin de o luna si fara tratament cu Aciclovir va pune in discutie cezariana. Daca nasterea va avea loc pe
cale naturala se va face sistematic tratamentul cu Aciclovir dupa prelevare.

---------------------------------------------------------------------27. Conduita fata de o gravida care are > 38 de ani ( investigatii) :


Orice sarcina la o femeie peste 38 de ani este considerate cu sarcina cu risc. Se recomanda de la inceput
amniocenteza; gravida are dreptul sa ceara realizarea unui cariotip ( 75% din fetii trisomici pot fi
evidentiati).
Patologii intalnite pot fi :
HTA si diabet incidenta crescuta a acestor patologii specifice;
nasterea prematura ; cezariene frecvente;
accidente tromboembolice; metroragii ;
placenta praevia;

mortalitatea si malformatiile fetale :


mortalitatea perinatala este de 2,5 ori mai mare; cresterea frecventei mortii fetale in utero in
trim II si III ;
malformatiile fetale cromozomiale ( mortalitatea ) este de 4 ori mai mare decat in celelalte
cazuri ; Trisomia 13, 18 ;
malformatiile fetale necromozomiale nu cresc ca frecventa in functie de varsta materna;
Cresterea riscului cromozomial este la originea unei mai mari frecvente a avorturilor spontane din I
trim. ; la 38 de ani 1/5 din sarcini sunt avorturi; la 40 de ani 1/3 , iar la 45 de ani 1/2

---------------------------------------------------------------------28. Conduita fata de o gravida care are sarcina multipla :


Sarcini multiple
aprox 1% ; procentul creste cu paritatea si vrsta ; sarcinile plurigemelare mai ales dup inducerea ovulatiei
dg. sarcinilor multiple
trebuie fcut ct mai devreme posibil pt c exist risc de : nastere prematur ; hipotrofie ; toxemie
gravidic ; diagnosticul se sprijin pe :
anamnez ( antecedente familiale ; tratamente inductoare ale ovulatiei );
clinic : exces de volum al uterului ( putin marcat la nceputul sarcinii) / existenta a 3 poli fetali , a 2
focare de BCF-uri / aparitia dispneei , a tulburrilor de compresiune ( edeme), a dificulttilor la mers ;
Echo : principalul examen ( se efectueaz ntre 10-12 spt) ; trebuie s cunoastem dificulttile sau sau
erorile : la nceputul sarcinii poate exista o dedublare a oului , dar unul din cele 2 ou s involueze
(mama nu va fi anuntat prea devreme despre o sarcin gemelar; se efectueaz al doilea examen pt
aprecierea vitalittii celor 2 ou); / la sf. sarcinii cele 2 capete pot fi situate la distant unul de altul.
radiografie simpl abdominal
conduita :
e o sarcin cu risc crecut ; trebuie depistate : amenintarea de nastere prematur si ntrzierea de crestere
intra-uterin ; Echo lunar ; regim alimentar bogat n calorii ;
ex de urin ( proteinurie ; infectie urinar?) ; TA ;
repaus : esential din luna a V-a aVII-a ; interzise trasele lungi, cltoriile ; va intra n concediu
prenatal din luna V VI ; evit la maxim munca menajer ; se recomand lungi perioade de repaus
dimineata si dup-masa , n decubit

---------------------------------------------------------------------29. Afectiunile venoase ale sarcinii ( varice, hemoroizi):


Varice : o femeie din 2 face varice n timpul sarcinii ;
sarcina agraveaz leziunile existente sau reveleaz leziuni , pn atunci inexistente ;
existenta varicelor reprezint un factor de mare risc tromboembolic n lehuzie ;
cutarea varicelor se impune la orice femeie gravid pentru a preveni sau trata jena functional pe care o pot
ele antrena si a face prevenirea flebitelor postpartum la aceste paciente ,
modificri induse de sarcin care determin aparitia varicelor :
mecanice : compresia cavei de ctre uterul gravid care nu act. dect n decubit dorsal ;
hemodinamice : cresterea masei sanguine circulante si a debitului cardiac ; scderea notabil a
activittilor fizice la sfrsitul sarcinii favorizeaz staza venoas ( este si mai acc. de scderea tonusului
peretilor venosi , creat de inhibitia hormonilor gravidici );
localizarea varicelor : esential , la nivelul membrelor inferioare ; pot fi bilaterale , dar mai frecvent ele
intereseaz membrul inferior stg ; varicele vulvare pot fi izolate sau asociate varicelor membrului inferior ;
manifestri : n afara aspectului lor inestetic , varicele se manifest adesea prin greutate n membrele
inferioare si o oboseal neobisnuit ;
complicatii :
rupturi spontane sau traumatice : sunt rare ; femeia trebuie s stie c atunci cnd apar aceste rupturi
trebuie s stea n decubit dorsal , membrul inferior la vertical ; hemoragia se opreste; se pune un
pansament compresiv , iar piciorul va fi sustinut ridicat pe o pern ; n aceast pozitie , b. va fi dus la chir.

trombozele : mai frecvente; n timpul sarcinii este rar vorba de tromboze profunde , mai frecvent tromboze
superficiale cu o inflamatie perivenoas , tradus printr-o cldur local , cordonul venos indurat fiind usor
de reperat ; n timpul perioadei de lehuzie , terenul varicos favorizeaz trombozele profunde si impun
prevenirea lor prin ciorapi medicinali (de dimineata de la sculare ) si un tratament anticoagulant ;
reguli igienico-dietetice :
activitate fizic , mici plimbri de mai multe ori pe zi ;
gimnastic dimineata / seara , miscri de biciclet , de flexie si extensie , de rotatie a gleznelor , pacienta
fiind n decubit dorsal ;
masaje fcute de ea nssi n pozitia culcat si exprimnd gamba de la picior n sus ;
dusuri reci ; picioare ridicate ; ciorapi medicinali

Hemoroizii
sunt frecventi n cursul sarcinii ;
factori : hiperpresiunea abdominal , constipatia, progesteronul care relaxeaz musculatura neted a venelor
ano-rectale si care favorizeaz sunturile artero-venoase , sunt tot attia factori care explic aparitia/agravarea
manifestrilor n cursul sarcinii ;
manifestri hemoroidale : hemoragiile nu par frecvente ; senzatie de greutate ; durerile ; pruritul sunt
dovezi ale procidentelor hemoroidale reductibile care favorizeaz trombozele hemoroidale ;
msuri igienico-dietetice :
se recomand suprimarea exceselor alimentare , a buturilor alcoolizate ;
prescrierea unei alim. corecte si tratarea eficace pt. constipatie , neiritant ( ulei de parafin) ; se rec. bi de
sezut dup scaun si evitarea iritatiei provocate de hrtia igienic ;
orice complicatie ( hemoragii, prolaps, tromboz) vor fi tratate cu medicamente ;

---------------------------------------------------------------------30. Afectiuni neurologice ale sarcinii :


Micile probleme neurologice
sindromul canalului carpian : ncepe din luna a 6-a , cel mai adesea cu ocazia primei sarcini , femeia
prezint furnicturi ale extremittilor si degetelor , altele senzatia de arsur sau impresia c poart mnusi ;
ele nu nteleg de ce anumite obiecte le scap din mn ; aceste tulburri sunt bilaterale , simetrice, cel mai
adesea ; accese nocturne trezesc femeia , o oblig s agite mna pentru a calma furnicturile ; singurul
element clinic constant este localizarea tulburrii la primele 4 degete fr s intereseze si pe al 5-lea deget ;
tratamentul : const n a sugera femeii s doarm cu mna ridicat pe o pern ( n tulb. imp. Prednison );
nevralgii parestezice : durere ca o arsur pe partea exterioar a coapsei ; aceast durere este asociat cu o
hipersensibilitate la stimulii cutanati ; ea este agravat de statul n picioare prelungit sau de mers ; ea cedeaz
la repaus n pozitia de seznd ; aceste simptome sunt frecvente n cursul trim III ; vindecarea este spontan n
cele 3 luni care urmeaz nasterii ;
lombalgii ( sciatalgii) : sunt n raport cu o exagerare a lordozei lombare si relaxrii ligamentare la nivelul
articulatiilor intervertebrale si sacro-iliace ; durerea este uni/bilateral iradiind n centur , crescnd ca
intensitate n timpul mersului , declansat de flexia trunchiului ; trebuie diferentiat de o pielonefrit sau de
contractii uterine ; tratament : comport punerea n repaus n decubit dorsal pe un plan dur ; antalgice ;
crampele : furnicturi ale extremittilor sunt frecvente ; gravida trebuie linistit dup ce s-a eliminat o
spasmofilie ; administrare de vit B , Mg ;
insomniile : sunt frecvente pe parcursul sarcinii ;

---------------------------------------------------------------------31. Infectia urinara in cursul sarcinii :


Gravidele cu infectie urinar simptomatic sau asimptomatic pot :
face o pielonefrit acut la sfrsitul sarcinii ; naste prematur ;
avea un copil hipotrofic ce va risca s fac o septicemie neonatal ;
Depistarea si tratarea infect. urinare la gravide au scopul de a scdea nr. de prematuri , hipotrofici si infectati.

De asemenea o femeie din dou cu bacteriurie asimptomatic , va face o pielonefrit .


Urocultura (ex. citobacteriologic al urinii ) trebuie fcute n conditii bune :
se recolteaz din urina de dimineat, dup restrictie hidric prin tehnica recoltrii celui de-al doilea jet ;
nainte se face toalet vulvar cu ap si spun , splare cu ap steril , uscare ( nu se utilizeaz antiseptice
- care pot distruge germenii- );
primul jet se arunc si se recolteaz din al doilea jet ntr-un recipient steril ( tinut la 4 C ) si se pstreaz la
aceast temperatur ;
se transport la lab. ntr-un ambalaj ce pstreaz temperatura sczut , n 2 ore .
Dg. infectioase urinare
Pielonefrita acut si cistita trebuie s fie recunoscut fr dificultate . Trebuie s ne gndim la ele n caz de : febr
izolat ; dureri abdominale joase ; sindrom vasculo-renal ; proteinurie izolat ;
Pielonefrita acut : apare ntre lunile V si VII de sarcin ;
debut brutal cu sindrom febril ( 39 - 40C + frisoane );
semne functionale ce atrag atentia asupra aparatului urinar : dureri lombare cu iradiere pe traiectul
ureterului ; polakiurie ; senzatie de arsur la mictiune ;
o durere vie la palparea foselor lombare ; puncte ureterale dureroase ;
uneori exist contractii dureroase ;
Alteori semnele pot fi minime :
limitate la o febr izolat , intermitent posibil o lysterioz , o infectie viral ;
localizate pun probleme de diagnostic cu o apendicit, o colecistit ;
se pot rezuma la contractii uterine , la dureri lombare ;
Practicarea sistematic a uroculturii la gravide n prezenta unor semne ca cele de mai sus, permite punerea de dg.
de infectie urinar .
Cistita acut : este a doua manifestare clasic a infectiilor urinare ; nu exist semne generale ;
asociaz : polakiuria ; arsurile mictionale , urinile tulburi ;
punctul ureteral inferior poate fi dureros la examinare ;
!! diagnosticul nu este usor de pus la gravide pt. c poate exista :
polakiurie datorit cresterii volumului uterului la sfrsitul sarcinii ;
arsuri mictionale datorit unei candidoze vaginale ;
diagnosticul se pune prin practicarea uroculturii ;
bilantul urologic dup nastere : sftuim gravida ce a avut o infectie urinar s fac urocultura la o lun si
la 2 luni dup nastere.
Concluzie : trebuie s :
tratm vulvovaginitele din timpul sarcinii ;
depistm precoce bacteriuriile asimptomatice pt. a evita o pielonefrit acut ;
controlm eficacitatea terapeutic prin urocultur ;
facem o anchet etiologic n post-partum la gravidele care au prezentat recidive , recderi sau au fcut o
pielonefrit acut;
prevenim infectiile urinare : igiena corporala si sexuala; toaleta externa dimineata si seara cu sapun
neparfumat si apa calda; lenjeria intima schimbata zilnic; ingestia a 1,5 lichide/zi; evitarea sondajului
vezical timp indelungat ( in spitale);

-------------------------------------------------------------------------32. Supravegherea clinica a evolutiei sarcinii : inaltimea uterului


nlimea uterului msurat trebuie comparat cu termenul sarcinii.
n caz de anomalie se au n vedere 3 situaii :
dac msurarea a fost fcut corect ?( nu exist erori de msurare? );
dac termenul este corect calculat ? ( nu e eroare a calculrii termenului ?)
care e cauza anomaliei dac msurtoarea i calculul termenului sunt exacte ?
Inaltimea uterului :
va fi msurat cu precizie cu band metric ;
la 3 luni fundul uterului ajunge deasupra simfizei pubiene ( are dimensiunea unui grapefruit);

incepand cu luna a IV-a , H. uterului progreseaza cu 4 cm /luna ; la 4-5 luni uterul este la nivelul
ombilicului ; la 4 luni este la 16 cm; la 5 luni este la 20 cm; la 6 luni este la 24 cm ;
nltimea uterului = termenul exprimat n luni x 4 ( adic ex. 6 luni x 4 = 24 cm ) cu exceptia ultimelor 2
luni cnd trebuie sczut 2 cm .
la 7 luni este la 28 cm ; la 8 luni este la 30 cm ; la 9 luni este la 32-33 cm ;
Eroarea de msurare poate aprea datorit unei proaste tehnici a medicului sau datorit unei morfologii
particulare a bolnavei.
Reguli pentru evitarea erorilor de msurare :
poziia pacientei : decubit dorsal ; membrul inf. n poziie semiflexie i moderat deprtate ; bra ele de a
lungul corpului ; capul uor ridicat ; vezica urinar + rect tb. s fie goale ;
msurarea nlimii :
se repereaz fundul uterin ;
se plaseaz una din extremitile benzii metrice la marginea superioar a pubisului i se men ine cu
indexiul minii dr. ;
ghidm cm. de-a lungul marelui ax al uterului (care nu e neaprat linia median) ;
punem mna stg. la nivelul fundului uterin , vertical i facem msurtoarea ; verificm o dat sau de 2 ori
valoarea gsit ;

cauze de eroare :
contraciile msurtoarea se face n afara contraciilor ; anteversia pronunat ;
un colon transvers dilatat ce poate fi confundat cu fundul uterin ;
msurtoarea poate fi imposibil la obeze sau n caz de sindrom hipotensiv n decubit dorsal
Eroarea de termen : trebuie s relum calculul termenului innd cont de : durata obi nuit a ciclului menstrual ;
data ultimei menstruaii ; testele imunologice de sarcin ce au fost (+) ; echografii ; data apari iei MAF .
Recunoasterea cauzei : exist 2 cauze :
uterul este prea mic ( hipotrofie ; oligoamnios) tb. s ne gndim la o ntrziere de crestere intrauterin ;
uterul e prea mare ( sarcin gemelar, un ft mare, hidroamnios )

-----------------------------------------------------------------------33. Sfaturi pentru femeia gravida igiena sarcinii


nc de la primul examen prenatal se poate face o idee asupra evolu iei favorabile sau nu a sarcinii. Sfaturi
pentru pacient :
alimentaie : ; gravida sa manance ce doreste in cantitati convenabile; alimentele sa fie sarate dupa gust, fara
exces de sare ; sa evite alimentele conservate prin sare; dieta sa fie controlata prin urmarirea riguroasa a
curbei ponderale; alimentele sa fie intr-un echilibru intr produsele animale (carne, oua, lapte si preparate de
lapte) si cele vegetale ( in special fructe si legume variate); din a doua a sarcinii sa se adm. zilnic 30-60mg
Fe si acid folic; se evit: alcoolul, tutunul, ciocolata, crustaceele, produsele de patiserie (in exces)
activiti + repaus : n perioada sarcinii nu se recomand marile cltorii ; se evit oboseala excesiv /
eforturile prelungite / calatoria cu avionul in trim III de sarcina; se recomand mersul pe jos, n aer liber ,
repaus n decubit lateral stg. dup-amiaza ;
munca : se continua pana la intrarea in concediu prenatal , daca este solicitare fizica usoara / medie;
activitate sportiva : sporturi care nu solicita excesiv capacitatea fizica ( excursii, jogging, tenis );
raporturile sexuale : se suprim n caz de jen ; risc de natere prematur; interzis din sapt 37;
igiena corporala si intima : baia si dusul sunt recomandate ;
igiena vestimentara : hainele tb. sa fie usoare, comode, sa nu stranga , in special regiunea abdomenului; sa
tina cont de anotimp; incaltaminte comoda, fara toc;
igiena bucala : tb. respectata; controale stomatologice ;
fumat- alcool droguri : strict interzise ;
ingrijirea sanilor / abdomenului : masaj zilnic, tarctiune usoara a mameloanelor , creme emoliente pot fi
utile pt. pregatirea alaptarii ;

---------------------------------------------------------------------34. Anemia feripriva in cursul sarcinii

Anemia creste riscul mortii materne. Pt. fat exista riscul suferintei fetale si nasterii premature. Sarcina induce
profunde modificari ale hemoleucogramei pe care este esential sa le cunoastem pt. a putea interpreta corect
examenele paraclinice.
In cursul sarcinii cresc volumul eritrocitar si plasmatic inca din I trim. Cresterea volumului plasmatic este
superioara cresterii volumului eritrocitar. Ca urmare apare o scadere a hematocritului ( Ht)care nu tb. sa fie
interpretata ca un semn al anemiei . Metabolismul fierului este de asemenea modificat in cursul sarcinii , nevoile
de Fe sunt crescute. De asemenea este modificat metabolismul acidului folic . deficitele de acid folic si Fe pot
fi asociate , ele fiind cele 2 mari cazue ale anemiei.
Anemiile gravidice sunt definite printr-o concentratie a Hb la 10,5 g/dl in trim II si 11 g/dl in trim I si III .
Unii factori favorizeaza anemia , fapt ce tb. depistarea ei sistematica : multiparitatea ; alaptatul prelungit;
sarcini multiple sangerande anterioare; regimuri alimentare carentiale; sarcinile apropiate.
Semnele clinice se limiteaza cel mai adesea la o paloare a pielii si mucoaselor , asociata asteniei.
Formele severe sunt atunci cand conc. Hb este inferioara la 8 g/dl si sunt revelate printr-o tahicardie, dispnee,
ameteli, acufene, cefalee .Aparitia in trim III a unei glosite sau a unei stari subicterice asociata semnelor
precedente pledeaza pt. o carenta de folati.
Prognosticul : rasunetul fetal al anemiilor gravidice este putin semnificativ . Aceasta patologie nu influenteaza
nici riscul de nastere prematura , nici hipotrofia.
In momentul nasterii o hemoragie a delivrentei are consecinte intotdeauna mai severe in prezenta unei anemii
care se agraveaza brutal. In perioada puerperala , prezenta anemiei si terenul care a favorizat aparitia ei cresc
riscul tromboembolic si scad mijloacele de aparare impotriva infectiei . Alimentatia nu compenseaza cresterea
nevoilor in Fe si acid folic. Daca rezervele sunt deficitare, anemia se va manifesta sau se va agrava la sf sarcinii.

35. Circumstante favorizante ale imunizarii fetomaterne din sist Rh :

transfuzia de sange hetero Rh ;


orice trecere a hematiilor fetale purtatoare ale substantelor antigenice D la o mama Rh(-) ;
riscul de trecere a eritrocitelor fetale in sangele amtern este mai mare cu ocazia nasterii ( pt. ca ruperea
traumatica a membranelor placentare la nivelul camerei interviloase poate pune in contact sangele fetal si
sangele matern , in mod normal fiind riguros separate);
avort spontan sau provocat ; sarcina extrauterina - se pare ca se poate discuta in legatura cu varsta
avortului sau sarcinii extrauterine , pt. ca inainte de 10 sapt. de amenoree , stimularea antigenica nu exista;
hematomul retroplacentar ; serclajul ;
amniocenteza ; versiunea prin manevre externe , toate acestea practicate la o femeie Rh(-) sunt o implicatie
sistematica pt. seroprofilaxia izoimunizarii;

-------------------------------------------------------------------------36. Consecintele imunizarii fetomaterne din sist Rh :


Anticorpii imuni incompleti IGG trec bariera placentara si sensibilizeaza hematiile fetale care vor fi distruse.
Pot aparea : anemie fetala, hipertrofia organelor hematopoetice ale fatului (hiperbilirubinemie) cu icter
nuclear; anasarca fetoplacentara ( vizualizata la ecografie). Aceste complicatii fetale arata importanta depistarii
si prevenirii izoimunizarii.

--------------------------------------------------------------------------37. Prevenirea imunizarii fetomaterne din sist Rh :


Se face prin seroprofilaxie; injectarea -globulinei anti D nu este utila decat la femeia neimunizata.
La nastere seroprofilaxia nu este utila decat daca copilul este Rh(+).
Seroprofilaxia tb. imperativ facuta in primele 72 de ore de la nastere.

---------------------------------------------------------------------38. Factori favorizanti de nastere premature

cauze generale : infectia cu febra ( listerioza, urinara, gripa );


anomalii congenitale ( malformatii uterine) sau castigate ( incompatibilitate cervicala, sinechia,
fibromul); infectie cervicala (ex. micoplasmele) sau vaginala ;
cauze uterine : supradistensia uterina ( hidramnion, sarcina gemelara); metroragii (placenta praevia);

--------------------------------------------------------------------------39. Prevenirea nasterii premature :

Este importanta datorita diagnosticului prematurilor :


prematurii au risc de boala a membranelor hialine , responsabila de detresa respiratorie prin defect de
surfatanti pulmonari;
riscul crescut de icter la prematuri; hemoragie meningee; sechele psihomotorii
Profilaxie :
oprirea fumatului in timpul sarcinii ;
informarea pacientei asupra semnelor nasterii premature ( contractii uterine regulate, pierderi de lichid
amnioticsi/sau metroragii) si recunoasterea lor precoce;
evaluarea riscului de nastere prematura dupa studiul antecedentelor si conditiilor de lucru si de viata;
cand este decelata o cauza , prevenirea este inceputa inaintea sarcinii ( despistarea sdr. vasculo-cerebral);
repausul este o masura generala de mare importanta ( chiar pana la oprirea lucrului);
pozitia optima pe care tb. sa o adopte o gravida este de decubit lateral stg; nec. unei vieti calme si linistite;
asupra actiunilor socio-economice , actiunea medicului ete f. limitata ;
evaluarea coeficientului de risc de nastere prematura ( PAPIEL) pe baza elementelor :
1 pct.
2 pct.
3pct.
4pct.
5 pct.

doi sau mai multi copii; fara ajutor casnic; nivel socio-economic scazut; 1 chiuretaj; interval scurt dupa
nasterea precedenta (<1an); munca la exterior; oboseala neobisnuita; greutate excesiva;
sarcina nelegitima; varsta < 20 ani si > 40 ani; 2chiuretaje; > 3 etaje de urcat fara lift; > 10 tigari/zi;
pana la 5 kg crestere in greutate; albuminurie ; HTA
nivel socio-economic f. scazut; H<150cm si G<45kg; 3 cihuretaje; trasee lungi cotidiene; efortui
neobisnuite la serviciu si lungi calatorii;
varsta < 18 ani; pielonefrita; metroragii in trim II;
malf. uterina; avort tardiv; nastere prematura ; sarcina gemelara; placenta praevia; hidramnios

40. Sarcina consecintele materne / fetale ale rupturii premature ale membranelor :
Complicatiile ruperii premature a membranelor pt fat : prematuritate ; detresa respiratorie cu atat mai putin
severa cu cat nasterea se produce la peste 72 de ore dupa ruperea membranelor. Aceasta scadere a procentului
patologiei respiratorie se explica prin cresterea cortizolului fetal provocata prin stresul rupturii membranelor .
Infectia la fat si mama : frecventa este mai crescuta daca ruptura are loc inainte de VG de 36 sapt., ruptura este
prelungita peste 48 ore; ruptura este consecinta unei infectii cervico-vaginale; au fost realizate manevre pe cale
joasa (amnioscopie, tusee vaginale repetate) ; riscul procidentei de cordon ; prezentatiile distocice sunt mai
frecvente.
Consecinte pt mama : distociile sunt mai frecvente si infectiile puerperale grave, mai ales la o cezariana.

41. Conduita in caz de procidenta de cordon ombilical la domiciliu :


Recunoasterea procidentei : scurgere de lichid ; prezenta n col sau vagin a cordonului ,
Aprecierea vitalittii fetale : ascultarea BCF-urilor; ascultarea btilor cordonului ;
Se apreciaz dilatatia de nceput sau complet :
dilatatie complet + prezentatie angajat = nastere iminent ; nasterea se termin rapid dup o larg
epiziotomie ;
travaliul e la nceput , copilul e viu :
se pune femeia cu bazinul mai sus dect capul ;
se mpinge prezentatia cu mna vaginal pt ca ea s nu comprime cordonul , fr a ncerca s
mpingem cordonul ;
nconjurm cordonul cu comprese mbibate n ser fiziologic dac aceasta iese la vulv ;
instalm o tocoliz ;( perfuzie litica)
transport de urgent spre un centru n care se poate face o cezarian de extrem urgent ;
centrul respectiv va fi anuntat pt ca anestezistul + obstetricianul + pediatrul s fie gata s extrag
copilul imediat dupa sosire .

--------------------------------------------------------------------------42. Pregatirea perineului pentru nastere :

evitarea obezitatii;
masajul anterectal al perineului ( ce vizeaza detensionarea muschilor profunzi si superficiali ai perineului ;
masaj de 10 min zilnic, din luna a VII-a de sarcina injumatateste riscul de rupturi de perineu);

exercitii constand in 30 de contractii voluntare ale muschilor perineali in fiecare zi , incepand cu luna a IVa de sarcina pt. a scadea riscul incontinenetei urinei la efort ;
in timpul nasterii se recomanda sustinerea perineului ce scade leziunile grave ale perineului;
masajul perineal intre eforturile expulsive scade usor riscul rupturilor perineale ;

--------------------------------------------------------------------------43. Tromboflebitele in cursul sarcinii :


Tromboflebitele :
Accidentele tromboembolice gravidice constituie una din primele cauze de mortalitate matern . Pot fi evitate
prin : preventie ; diagnostic precoce ; tratamentul eficace al flebitelor .
Factori favorizanti :
factori de hipercoagulabilitate indusi de sarcin ;
factori hemodinamici ce favorizeaz staza la nivelul membrelor inferioare ;
factori individuali ce agraveaz riscul :
antecedente de accidente tromboembolice ; varicele ; hemoragiile ; statul prelungit n pat n timpul sarcinii
multiparitate mare ; cezariana ; vrsta > 35 ani ; sterilizarea tubar din post partum ; inhibitia alptatului .

--------------------------------------------------------------------------44. Lehuzia fiziologica : ingrijirea in lauzia imediata :

in primele 2 ore , lauza ramane sub stricta supraveghere , in maternitate;


se urmaresc : starea generala, TA, pulsul, temperatura, prezenta globului de siguranta, cantitatea de sange
eliminate pe caile genitale externe ( fiziologic 200-300 ml);
daca prima mictiune nu se produce in primele 3-4 ore dupa nastere si apare distensia vezicala, se
cateterizeaza intermitent vezica urinara;

45. Lehuzia fiziologica : ingrijirea in lauzia propriu-zisa :


involutia uterina : se apreciaza prin palparea si masurarea zilnica a inaltimii fundului uterin; se
urmaresc sensibilitatea si consistenta corpului uterin ; in primele zile dupa nastere pot sa apara
contractii uterine ( colici uterine); care cedeaza la antispastice ;
secretia de lohii : se apreciaza cantitativ si calitativ prin inspectia pansamentului vulvar; orice
modificare de miros si culoare reprezinta un semn de alarma ;
secretia lactata : este necesara inspectia si palparea sanilor pt. a constata prezenta secretiei lactate;
inainte si dupa fiecare supt este obligatorie toaleta sanului cu apa calduta fara sapun; daca apare
angorjarea mamara , se aplica imediat comprese locale si antipiretice;
toaleta organelor genitale externe : se va practica de minim 2ori/zi , cu solutii antiseptice si se
aplica pansament steril care se schimba de 3-4 ori / zi;
ingrijirile generale : se urmaresc zilnic puls, TA, temperatura , diureza; se aplica mobilizare
precoce a gravidei; evacuarea tubului digestiv se produce in mod spontan in 2-3 zile de la nastere
( in caz contrar se adm. laxative usoare); dupa primele 6-7 zile de la nastere se indica gimnastica
medicala pt. refacerea tonusului musculaturii abdominale si perineale; alimentatia va fi completa si
echilibrata, cu evitarea alimentelor care modifica gustul laptelui astfel incat copilului sa nu ii placa ;
lauza va bea lichide in cantitate normala ( ~ 1 litru de lapte si ceai /zi , compoturi fara zahar); in
perioada alaptarii este necesar un aport mai mare de calorii, proteine, vitamine si saruri minerale ;
acesta este f. util pt. sanatatea mamaei;

--------------------------------------------------------------------------46. Lehuzia fiziologica : ingrijirea in lauzia indepartata :

Se vor urmari :
involutia uterina; lohiile ; secretia lactata;
respectarea igienei personale ( sani si organe genitale externe);
recomandri necesare ingrijirii sugarului ;
contactul sexual este interzis 30-45 de zile dupa nastere;

-------------------------------------------------------------------------47. Patologia lehuziei imediate :


Este dominate de hemoragii.
Definitie : hemoragia din lauzia imediata reprezinta pierderea a > 500ml sange in primele 2 - 4 ore
dupa nastere.
Etiologie :
hipotonia uterina :
manifestari : hemoragia poate fi externa, interna sau mixta ; cantitatea de sange pierdut poate ajunge la
2000-2500 ml ; uterul nu se contracta, nu se retracta, vasele utero-placentare raman deschise, globul de
siguranta Pinard nu se formeaza;
examenul local : uter marit ca volum, globulos ( 20 cm/10 cm ), tonus scazut, nu se contracta nici prin
masaj extern ; examen cu valve : vaginul este integru, plin cu sange lichid si cheaguri mari;
retentia de fragmente placentare si/sau membrane :
manifestari : aderentele normale impiedica expulzia completa a placentei si /sau a membranelor; la
nivelul lor , sinusurile vasculare raman deschise, iar contractilitatea si retractilitatea fibrelor musculare
uterine implicate sunt perturbate; hemoragia este externa / interna / mixta;
examenul local :uter globulos, dar contractil; canal moale integru; controlul placentei si al membranelor
pune in evidenta lipsa unui cotiledon sau fragment de placenta / membrane ;
solutii de continuitate la nivelul canalului moale :
constituie cea mai frecventa complicatie hemoragica; solutiile de continuitate pot interesa canalul moale
in intregime sau un segment al acestuia; pot fi minime sau intinse; rar se propaga la organele vecine
(rect, uretra);
rupturile de la nivelul colului uterin : examenul cu valvele (EV) pune in evidenta solutia de continuitate
; pt. a ne asigura ca nu exista prelungire la nivelul segmentului inferior , se pun 2 pense pe cele 2 margini
si se tractioneaza in jos pt. a pune in evidenta unghiul superior al solutiei de continuitate; la acest nivel,
daca este cazul se va trece primul fir de catgut;
rupturile la nivelul vaginului : insotesc frecvent rupturile perineale, peretele vaginal posterior fiind cel
mai expus; cele mai grave si mai sangerande solutii de continuitate sunt cele situate la nivelul fundurilor
de sac, ce pot merge pana la dezinsertia domului vaginal;
rupturile vulvare : insotesc pe cele vaginale si perineale ; localizarile paraclitoridiene sunt
f.
sangerande;
rupturile planseului pelvi-perineal : de grd I superficiale ( intereseaza mucoasa vaginala si pielea);
grd II profunde ( cu interesarea ridicatorilor anali); grd III- complete ( cu interesarea sfincterului
anal) ; grd IV complicate ( cu interesarea sfincterului anal si a peretelui rectal anterior);
etiologie : rigiditate perineala (anatomica sau cicatriciala); fat voluminos; nasteri precipitate (asistenta
incorecta la nastere); manevre obstetricale; indice ano-genital mic (<6cm);
diagnostic : se face prin inspectie si palpare , remarcandu-se solutia de continuitate la nivelul perineului;
hemoragie externa
tulburari de coagulare :
sunt intotdeauna importante cantitativ, cu sange necoagulabil, insotite de microhemoragii la nivelul altor
aparate si sisteme , cu constante biologice caracteristice coagulopatiei de consum;
Diagnostic : simptomatologia clinica difera pt. fiecare forma etiologica; sunt comune manifestarile clinice de
anemie acuta, cu atat mai relevante cu cat hemoragia este mai importanta; se ajunge rapid la colaps si soc
hemoragic;
Evolutie si prognosticul : hemoragiilor din lauzia imediata sunt rezervate in functie de cantitatea si rapiditatea
pierderilor de sange; timpul scurs pana la formarea hemostazei; terenul si echilibrul biologic al lauzei;
Tratamentul : profilactic ( consultatia prenatala si aistarea corecta a nasterii ); curativ ( daca hemoragia este
constata la domiciliu / in cabinetul medicului de familie, lauza va fi transportata la maternitate cu ambulanta; pana
la sosirea acesteia, este necesara mentinerea echilibrului hemodinamic cu solutii cristaloide si derivati plasmatici ,
administrate intravenos HHC.

--------------------------------------------------------------------------48. Infectiile puerperale joase si inalte

Definitie : infectia puerperala este entitate clinica infectioasa care apare in lauzie, cu poarta de intrare la
nivelul aparatului genital, cu evolutie imprevizibila si risc vital.
Clasificare infectii : joase ( perineu, vulva, vagin, cervix) ; inalte ( uter, trompa, ovar); propagate
(celulita pelviana, pelviperitonita); generalizate ( peritonita, septicemia); puerperale ale sanului;
tromboflebita puerperala
Infectii puerperale joase :
sunt infectii localizate la nivelul vulvei , vaginului, perineului si al cervixului, avnd frecvent ca punst
de plecare o plaga perineala dehiscenta suprainfectanta ; germenii frecvent intalniti sunt :
stafilococul, streptococul, colibacilul, pneumococul, gonococul;
diagnostic : manifestari ( subfebrilitate, dureri si usturimi locale); ex. local ( solutii de continuitate
sau plagi deshicente ( vaginale, perineale ), acoperite de puroi si false mebrane ;
dg. paraclinic : leucocitoza, VSH crescut;
evolutie : neglijate, infectiile se propaga la etajele superioare;
tratament : profilactic ( asistarea corecta la nastere; conditii de stricta asepsie; toaleta zilnic cu
solutii antiseptice ( Betadin); curativ ( internare ; antibiotice cu spectru larg; sedinte zilnice de UV ;
sutura secundara dupa aseptizarea plagii.
Infectii puerperale inalte :
1) Lohiometria :
infectia lohiilor care devin caramizii, cu striuri purulente, fetide; germenii mai frecvent intalniti
sunt : stafilococul, streptococul,colibacilul, pneumococul, gonococul;
dg clinic : manifestari ( subfebrilitate , astenie); ex. local ( uter subinvoluat, globulos, moale,
sensibil la nivelul coamelor, lohii in cantitate redusa asau modificate); dg. paraclinic
(leucocitoza, VSH crescut; culturi pozitive din lohii);
2) Endometrita :
forma cea mai comuna a infectiei puerperale; infectia este localizata la nivelul endometrului;
etiopatogenie : asistare incorecta a nasterii; nerespectarea asepsiei; manevre obstetricale
numeroase ; travalii laborioase; memebrane rupte ; propagare de la infectiile joase; germeni
implicati : stafilcoco, streptococ, colinacil, paneumococ;
dg. clinic : manifestari ( se instaleaza dupa 4-5 zile de la nastere; st.gen. modificata , astenie,
adinamie, febra cu/fara frisoane; dureri hipogastrice) ; ex. local ( uter subinvoluta, mare, moale,
dureros la palpare ; EV : col uterin deschis, prin care s e elimina lohii purulente)
dg paraclinic : leucocitoza VSH crescut; culturi pozitive din lohii
3) Metrita :
forma evolutiva a endometritei; procesul inflamator invadeaza peretele uterin => microabcese ;
dg. clinic : manifestari ( alterare marcata a st.gen. , febra, frison; tahicaride; paloare; dureri in
etajul inferior al abdomenului); ex. local ( uter subinvoluat , mare, moale, f. sensibil; lohii
abundente, fetide );
dg. paraclinic : leucocitoza; VSH crescut; culturi pozitive in lohii; ecografia este sugestiva;
Evolutia infectiilor puerperale : este in functie de precocitatea dg. si a tratamentui ; lohiometria si
endometria au o evolutie buna sub tratament , cu vindecare in 5-6 zile ; metrita necesita un tratament de
10 zile ; exista riscul propagarii la organele vecine.
Tratamentul in infectii puerperale : profilactic ( asistarea corecta la nastere; conditii de stricta
asepsie; toaleta zilnic cu solutii antiseptice ( Betadin); asanarea tuturor focarelor de infectie in timpul
sarcinii si antibioterapie la lauzele cu membranele rupte de peste 12 ore ; curativ ( internare de urgenta
in spital, antibiotice cu spectru larg dupa antibiograma ; antitermice, ocitocice , gheata pe abdomen)

-------------------------------------------------------------------------49. Infectiile puerperale ale sanului :


Patologia infectioasa a sanului in puerperalitate cuprinde un grup heterogen de entitati care apar in
postpartum-ul propriu-zis si indepartat , exceptional in timpul gestatiei , fiecare avnd caracteristici

diagnostice, evolutive si terapeutice distincte. Caracterul comun este reprezentat de originea lor
microbiana.
Inflamatiile acute ale sanului :
realizeaza un proces inflamator caracterizat prin modificari microcirculatorii ce determina
vasodilatatie , cresterea permeabilitatii vasculare si exsudare plasmatica;
frecventa : infectiile nesupurate sunt cotate la 10-12%, dar pot scadea sub 1% printr-o profilaxie
corecta; cel mai frecvent , acestea apar in lauzie sau, mai tarziu, in perioada de ablactare;
etiologie :
factori determinanti :
stafilococ coagulo-pozitiv, stafilococ alb / auriu; E.coli; Proteus; Streptococ;
principalele surse de germeni patogeni par a fi nazofaringele si tegumentul n-n , urmate
de sursa materna ( tegumente, sani, focar la distanat); flora exogena de spital ( maini
nespalate mama si perosnalul);
factori favorizanti :
primiparitatea;
lesiunile areolare si mamelonare (fisuri, ragade);
insuficienta instruire a mamei ( alaptat, igiena sanilor);
anotimpurile calduroase ( igiena local ariguroasa);
angorjarea mamara fiziologica incorect remediata;
galactocelul ( laptele retinut in interiorul sau = bun mediu pt. multiplicarea germenilor);
forme clinice :
a) paramastitele :
limfangita : infectie localizata la tegumente si tesutul interstitial , prin propagare de la o leziune
mamelono-areolara; dg : manifestari ( debut brusc cu usoara alterare a st. gen. , febra 39-40 oC ,
frisoane, astenie, senzatie de tensiune si arsura la nivelul unui san , durere locala care creste in
intensitate la atingere sau miscarea bratelor); ex. local ( tegumente edematiate, cu terenuri rosietice, care
corespund circulatiei limfatice , frecvent localizate in cadranul supero-extern , cu tendinta de prelungire
axilara ; la palpare , sanul este dureros durerea iradiaza spre axila- adenopatia axilara de insotire se
intalneste frecvent si este dureroasa; evolutie ( spre vindecare in 24-48 ore se ameliorea fenomenele
generale si loccale; lactatia se reia; uneori evolueaza spre supuratie );
abcesul tuberos : colectie localizata la nivelul areolei si a regiunii perimamelonare ; durere
localizata la nivelul colectiei , care deformeaza areola; tegumentele eritematoase , infiltrate ; la
palpare, se constata o formatiune bine circumscrisa , cu un diam de cativa cm , dureroasa la
atingere , fara adenopatie, cu tendinta la abcedare externa si vindecare rapida;
abcesul premamar/ retromamar : infectia este propagata in profunzime ; alterare importanat a
st. gen.; febra; frisoane; crestere evidenta de volum a sanului, cu durere locala si intensa;
b) mastita acuta :
procesul inflamator este localizat la nivelul unui lob glandular, uneori interesand toata glanda,
iar in mod exceptional ambii sani;
dg. : manifestari ( st. gen . alterata , febra 39oC, cefalee, astenie, puls accelerat, durere vie in
san ; debut brusc , la 2-3 sapt post-partum, sub forma unei limfangite sau sub forma unei
galactoforite , cu semne functionale discrete senzatie de san plin, in tensiune, dureri locale
spontane , exacerbate de contactul cu lenjeria sau de suptul copilului) ; ex, local ( sanul este
marit ca volum , asimetric, cu tegumente nemodificate , de consistenta ferma ; semnul Budin
prezent ( presarea sanului determina aparitia unor picaturi de puroi amestecat cu lapte pe
suprafata mameonului); frecvent se constata fisuri , excoriatii si ragade areolo-mamelonare.
tratamentul (conduita):
corect instiuit in acest stadiu opreste evolutia spre abcedare; fara tratament , in cateva ore, se
pun inevidenta : eritem si edem tegumentar pe o zona de 3-4 cm , sanul este marit in volum
in continuare; tegumente infiltrate; adenopatie axilara prezenta un eori;

profilactic : evitarea factorilor favorizanti ; igiena alaptarii;


curativ : antibiotice cu spectru larg; antipiretice; antialgice; antiinflamatorii; local, comprese
cu solutii antiseptice si punga cu gheata; golirea sanilor cu pompite; tratamentul va fi aplicat
pana la disparitia simptomatologiei locale si generale ; in caz de mastita supurata sub
protecite de antibiotice se practica incizia, debridare si drenaj al colectiei.

-------------------------------------------------------------------------50. Metroragie in lehuzia propriu-zisa si indepartata :


Metroragia ( hemoragie vaginala) imbraca un spectru secundar in lauzia propiu-zisa / in cea indepartata.
Etiologie : retentie de resturi placentare / lohii;
a) Retentia de resturi placentare
Resturile placentare, mai rar un cotiledon, se organizeaza si se acopera cu fibrina , putand merge
pana la formarea asa-numitului polip placentar ; eliminarea depozitelor de fibrina det. ap. hemoragiei;
Diagnostic : manifestari clinice ( semne subiective , necaracteristicen; subfebrilitate; anemie secundara;
CUD , urmate de pierderi sanguine smnidficative ); ex. local ( subinvolutie uteirna);
Dg. paraclinic : hemoleucograma, VSH , ex. ecografic, histeroscopie;
Tratament :
profilactic : asistare corecta la nastere , cu controlul atent al integritatii placentei ;
curativ : internarea lauzei intr-o unitate de profil, unde se va recurge la :
chiuretaj uterin bland, pt. ca detasarea resturilor , care sunt in general aderente la peretele
uterin , sa nu se produca impreuna cu fragmente din muschi uterin ;
histerectomie subtotala in cazurile in care resturile placentare organizate nu pot fi extrase;
b) Retentia de lohii :
lohiile se mentin sanguinolente , iar evacuarea se face intermitent si trenant; se asociaza o
subinvolutie uterina ; adm. de ocitocice ( cu sau fara dilatarea colului ) si antibioterapia pot
preveni suprainfectarea lohiilor si a aendometrului.

---------------------------------------------------------------------------