Sunteți pe pagina 1din 32

ANTIBIOTICOTERAPIA N CHIRURGIE

Descoperirea i perfecionarea antibioticelor, capabile s previn i s vindece


infeciile bacteriene a reprezentat una dintre cele mai importante contribuii ale acestui
secol la creterea longevitii i la ameliorarea calitii vieii. Antibioticele se numr
printre cele mai frecvent prescrise medicamente oriunde n lume. Utilizate n mod
adecvat, acestea sunt adesea factorul determinant n salvarea multor viei.
Termenul de antibiotic a fost rezervat doar compuilor produi de organisme vii,
iar sensul de chimioterapie era atribuit substanelor antimicrobiene obinute prin sintez
chimic. n prezent ns, o astfel de delimitare strict ntre aceste categorii de substane
nu mai este fireasc, deoarece producerea lor este adeseori foarte complicat,
parcurgndu-se etape succesive de sintez industrial, procedee complexe de
bioinginerie tehnologic. Numitorul comun al tuturor acestor compui este capacitatea
lor de a opri multiplicarea i/sau de a distruge germenii microbieni implicai etiologic n
variate boli i sindroame infecioase. De aceea, exist la ora actual tendina ndreptit
de a renuna la aceste diferenieri i de a reuni toate substanele cu aciune
antimicrobian sub denumirea de antibiotice.
Clasificarea antibioticelor
Clasificarea antibioticelor - dup structura lor chimic de baz:
I. BETA-Lactaminele - n aceast grup sunt incluse: penicilinele, cefalosporinele,
carbapenemii i monobactamii.
a. Penicilinele pot fi clasificate n:
- Benzilpeniciline (Penicilina G).
- Phenoxipeniciline (Penicilina V).
- Peniciline antistafilococice (Oxacilina, Dicloxacilina, Flucloxacilina).
- Aminobenzilpeniciline (Ampicilina, Amoxicilina, Pivampicilina).
- Amidinopeniciline (Mecilinam, Pivmecilinam).
- Carboxipeniciline (Carbenicilina, Ticarcilina, Temocilina).
- Ureidopeniciline (Azlocilina, Mezlocilina, Piperacilina, Apalcilina).
b. Cefalosporinele constituie n prezent cel mai larg i mai frecvent folosit grup de
antibiotice. Sunt n mod obinuit mprite n trei generaii, ns la fel de importante sunt
diferenele ntre membrii aceleiai grupe.
- Generaia I (Cefalotina, Cefazolina, Cefalexin Cefadroxil, Cefradin).
- Generaia II (Cefamandola, Cefuroxim, Cefoxitim, Cefotiam, Cefaclor).
- Generaia III (Cefotaxim, Ceftriaxon, Ceftazidim, Latamoxef, Cefixim).
c. Carbapenemii reprezentai de Imipenem, Meropenem.
d. Monobactamii au ca principal exponent Aztreonamul.
II. Aminoglicozidele- Sunt mprite n trei generaii:
- Generaia I (Streptomicina, Kanamicina, Neomicina).
1

- Generaia II (Gentamicina, Tobramicina, Sisomicina).


- Generaia III (Netilmicina, Amikacina, Dibekacina, Sagamicina).
III. Tetracicline
- Generaia I cuprinde Tetraciclin, Oxitetraciclina, Rolitetraciclina.
- Generaia II este reprezentat de Doxicilin i Minocilin.
IV. Macrolide - n aceast clas de antibiotice sunt grupate:
Eritromicina, Spiramicina, Josamicina, Claritromicina, Azitromicina, Roxitromicina.
V. Chinolone
Mult vreme singurul reprezentant a fost acidul nalidixic (Negram) utilizat numai n
infeciile urinare, n ultimul timp ns, clasa fluorochinolonelor s-a mbogit
cu antibiotice deosebit de eficace n tratamentul infeciilor chirurgicale: Norfloxacina,
Ofloxacina, Enoxacina, Ciprofloxacina, Pefloxacina.
VI. Derivai imidazolici - n afara principalului reprezentant, Metronidazolul, clasa
derivailor nitroimidazolici mai conine: Ornidazolul i Tinidazolul.
VII. Cloramfenicolul - n aceast clas, cu utilitate n infeciile chirurgicale reinem
Cloramfenicolul i Tiamfenicolul.
VIII. Lincosamine
Constituie o alt grup redus de antibiotice din care fac parte Lincomicina i
Clindamicina.
IX. Glicopeptide
Vancomicina constituie n prezent singurul antibiotic disponibil n practic.
X. Polipeptide ciclice
Antibioticele grupate n aceast clas sunt reprezentate de Colistin, Polimixina i
Bacitracin.
Mecanismele de aciune ale antibioticelor:
1. Inhibiia sintezei peretelui celular - peretele celular protejeaz bacteria de pericolul
distrugerii prin liz hiperosmolar ca urmare a existenei n structura acestuia a unui
constituent ce i confer rigiditate - peptidoglicanul. Potenial, orice antibiotic ce inhib
printr-un mecanism sau altul sinteza peretelui celular are proprieti bactericide. Betalactaminele constituie una dintre cele mai largi grupe de antibiotice curent utlizate n
chirurgie, din care fac parte: penicilinele, cefalosporinele, carbapenemii, monobactamii.
Aciunea bactericid se exercit prin mpiedicarea unei reacii specifice - transpeptidarea.
Inelul beta-lactamic al antibioticului se leag ireversibil de transpeptidaza necesar
inserrii anumitor peptide n structura peretelui bacterian. Bacitracin, un antibiotic cu
structur de peptid ciclic, inhib sinteza peretelui bacterian prin inhibarea conversiei n
forma activ a unui transportor lipidic necesar extragerii din citoplasm a subunitilor
componente a lanului peptidoglican. Vancomicina, o glicopeptid cu greutate molecular
mare, mpiedic integrarea n scheletul peptidoglicanului a subunitlor structurale aduse
din citoplasm i nc ataate transportorului lipidic.
2. Inhibiia sintezei proteice - o parte din antibiotice inhib sinteza proteic
2

microbian prin afectarea activitii ribozomale. Aminoglicozidele i exercit efectul


bactericid prin legarea ireversibil de subunitile ribozomale 30 S, blocnd n acest fel
sinteza proteic. Macrolidele se cupleaz n mod specific de subunitile 50 S ale
ribozomilor microbieni, ceea ce mpiedic dezvoltarea lanului proteic.
Lincosamidele prezint un mecanism de aciune antibacterian foarte asemntor cu
cel al macrolidelor, cu toate c nu sunt nrudite chimic cu acestea din urm. Dei i
exercit aciunea tot prin blocarea subunitilor ribozomale 50 S, lincosamidele i
macrolidele au spectre antimicrobiene sensibil diferite. Cloramfenicolul se cupleaz n
mod reversibil cu subunitatea ribozomal 50 S n zone apropiate de acelea unde i
exercit aciunea macrolidele i lincosamidele. Efectul realizat este similar, n principal
bacteriostatic. Tetracilinele acioneaz la nivelul subunitilor ribozomale 30 S prin
blocarea ARN-transferazei.
3. Inhibarea metabolismului bacterian
Antibioticele din aceast categorie i exercit activitatea de antimetabolii prin afectarea
n diverse faze a sintezei de acid folie. Sulfonamidele (analogi structurali ai acidului
paraaminobenzoic), se substituie acidului para-aminobenzoic n procesul de formare al
acidului folie. Trimethoprimul acioneaz ca inhibitor competitiv al unei reductaze
necesar pentru transformarea acidului dihidrofolic n acid tetrahidrofolic.
4. Inhibarea sintezei sau activitii acidului nucleic - chinolonele inhib activitatea
subunitii A" din ADN - giraza bacterian. Aceast enzim este esenial pentru
replicarea ADN-ului. Blocarea sa duce n mod invariabil la moartea celulei. Novobiocina
acioneaz similar cu chinolonele, ns prin blocarea subunitii B" a ADN-girazei.
Rifampicina se cupleaz cu ARN-polimeraza ADN dependent i prin aceasta inhib
transcripia ADN-ului n ARN. Nitrofurantoinul i exercit activitatea antimicrobian
prin intermediul unor compui intermediari rezultai din aciunea anumitor enzime
bacteriene asupra gruprii nitrofuran. Acetia prin mecanisme directe sau indirecte,
produc alterri ireversibile ale ADN-ului microbian.
5. Alterarea permeabilitii membranei celulare - polimixinele, ca i colistinul, prezint
n structura lor componente cationic-active capabile s afecteze ireversibil att
permeabilitatea membranei externe ct i a celei citoplasmice a. bacteriilor gramnegative.
Rezistena microbian la antibiotice Spectrul antimicrobian
Unii germeni prezint o rezisten intrinsec, determinat genetic, fa de anumite
antibiotice, ca de exemplu bacteriile anaerobe fa de aminoglicozide sau germenii
gram-negativi fa de vancomicin. Aceasta este o rezisten natural, a tuturor
subtipurilor unei specii microbiene fa de unul sau mai multe antibiotice; n urma
conflictului" unic sau repetat cu diverse antibiotice, se poate dezvolta o rezisten
dobndit a germenilor microbieni. Apariia i dezvoltarea tulpinilor rezistente se poate
realiza n funcie de specie prin mutaii n genele preexistente sau prin achiziia de noi
3

gene. Mutaiile cromozomiale au mai puin importan n practic, deoarece apar mai
rar, fiind responsabile de apariia rezistenei dobndite n mai puin de 6% din cazuri.
Mult mai importante sunt mutaiile extracromozomiale mediate de plasmide (fragmente
de ADN bacterian), transposoni i bacteriofagi. Rezistena dobndit prin transmitere
plasmidic este cu att mai important, cu ct aceasta poate avea loc n cadrul aceleiai
specii, dar i ntre membrii a dou specii microbiene diferite, fa de un singur antibiotic
sau fa de mai multe antibiotice; n complementaritate cu rezistena intrinsec i cu cea
dobndit se definesc noiunile de spectru antimicrobian iniial i de spectru
antimicrobian actualizat". Odat cu introducerea n practica medical a unui antibiotic,
se descrie detaliat i gama de germeni microbieni (specii, tulpini etc.) fa de care
respectivul produs este sigur activ; este ceea ce se numete spectrul antimicrobian iniial.
Cu timpul ns, prin procesele de apariie pe diverse ci a germenilor rezisteni, acesta
sufer modificri notabile, uneori la intervale destul de mici n timp.
Aceasta oblig la o atent actualizare" a spectrului i la cunoterea lui n cele mai mici
amnunte, pentru ca antibioticoterapia s aib eficien maxim.
BETA -Lactaminele
Practic toate Penicilinele, cu excepia celor semisintetice i penicilinazo-rezistente, sunt
hidrolizate de beta-lactamaze i deci inactive fa de germenii productori ai acestor
enzime. Spectrul de aciune al Penicilinei G include majoritatea streptococilor
(grup A, grup B, Strepococcus viridans i Streptococcus pneumoniae), pneumococi, unii
enterococi, spirochetele, specia Neisseria, puine tipuri de stafilococi, clostridii anaerobe,
coci gram-pozitivi anaerobi, leptospire, corynebacterii, listerii. Sunt rezisteni
majoritatea stafilococilor, din ce n ce mai muli enterococi i gonococi i mai recent sau descris tulpini rezistente i ntre pneumococi i meningococi.
Spectrul de activitate al Ampicilinelor este mai extins fa de cel al Penicilinei G
pe unele tulpini de germeni gram-negativi: Escherichia coli, Proteus, Shigella,
Salmonella, Haemophilus influenzae. Fenomenul de rezisten dobndit a fcut ca n
timp, peste 60% din Enterobacteriacee i peste 30% din tulpinile de Haemophilus
influenzae s devin insensibile la Aminopeniciline. Penicilinele penicilinazo-rezistente
sunt active asupra majoritii stafilococilor, dar au eficien slab fa de streptococi i
practic inactive pentru germenii gram-negativi i cei anaerobi.
Penicilinele antipseudomonazice (Carboxi i Ureidopeniciline) acioneaz pe
germenii sensibili la Ampiciline, la care se adaug tulpini din speciile Proteus,
Enterobacter, Klebsiella, Providencia, Serratia i cel mai important, Pseudomonas
aeruginosa. Activitatea antipseudomonas" este mai intens pentru Piperacilin i
Mezlocilin, i mai moderat pentru Ticarcilin i Carbenicilin.
Combinarea Penicilinelor i n special a Ampicilinelor (Ampicilina, Amoxicilin,
Ticarcilin) cu inhibitori de beta-lactamaz ca acidul clavulanic, sulbactamul,
tazobactamul, a dus la extinderea apreciabil a spectrului antimicrobian prin includerea
majoritii germenilor beta-lactamazo- secretori. Devin sensibili n acest fel stafilococii
4

penicilinazo-secretori (meticilin-sensibili), precum i alte specii bacteriene (aerobe sau


anaerobe) rezistente la Penicilin prin inactivare enzimatic (Escherichia coli, Klebsiella,
Proteus, Haemophilus influenzae, Providencia, Bacilus fragilis). Trebuie cunoscut ns
faptul c (3-lactamazele, produse de unele tulpini de Escherichia coli, Enterobacter,
Pseudomonas, Acinetobacter, Citrobacter, Serratia, nu sunt inactivate de inhibitorii mai
sus menionai. De aceea, aceti germeni uneori nu sunt sensibili fa de preparatele de tip
Augmentin, Unasyn.
Cefalosporinele de generaia I au o foarte bun eficien mpotriva stafilococilor
(meticilin-sensibili), ca i asupra streptococilor. Prezint o mai slab eficien fa de
Enterobacteriacee cu excepia unora dintre tulpinile de Escherichia coli, Klebsiella,
Proteus mirabilis, care sunt sensibile. Sunt inactive fa de Bacilus fragilis,
Pseudomonas, Acinetobacter, Proteus indol-pozitiv, Serratia. Ca de altfel i celelalte
generaii de cefalosporine, nu au activitate asupra enterococilor.
Cefalosporinele de generaia ll-a prezint un spectru de activitate mai larg asupra
germenilor gram-negativi, comparativ cu cele din generaia l-a, insuficient ns pentru a
acoperi ca prim intenie o infecie chirurgical presupus a fi dominant cu etiologie
gram-negativ. Ceea ce difereniaz n primul rnd reprezentanii generaiei a ll-a, este
eficiena asupra anaerobilor. Astfel, un bun spectru anaerob l prezint Cefoxitinul,
Cefmetazolul, Cefotetamul, spre deosebire de Cefamandol, Ceforanid, cu o activitate
anti-anaerob semnificativ mai redus. Fa de reprezentanii generaiei nti, activitatea
mpotriva cocilor gram-pozitivi este mai redus pentru preparatele injectabile; formele
orale" de administrare i pstreaz eficiena nemodificat. Cefalosporinele de
generaia lll-a prezint un foarte bun spectru mpotriva germenilor gram-negativi,
rivaliznd n aceast privin cu aminoglicozidele, cu att mai mult cu ct i limitele
terapeutice de siguran sunt mult mai largi. Constituie de aceea antibiotice de prim
intenie n tratamentul infeciilor intraspitaliceti (nosocomiale) cu germeni
multirezisteni. Eficiena mpotriva stafilococilor i a streptococilor este mai redus dect
cea a cefalosporinelor de generaia I i a ll-a. n mod similar, prezint o activitate modest
asupra Bacilus fragilis i practic nul fa de enterococi i stafilococii meticilin-rezisteni.
Ceea ce difereniaz n primul rnd reprezentanii generaiei a lll-a este activitatea antipseudomonas": Ceftazidimul i Cefoperazona sunt deosebit de eficiente, n timp ce
Ceftriaxona, Cefotaximul, nu sunt eficace.
Carbapenemii - principalul reprezentant este Imipenemul este asociat cu Cilastatinul
(inhibitor enzimatic) pentru a preveni nefrotoxicitatea n urma hidrolizrii produsului la
nivel renal; n acelai timp, prin blocarea inactivrii renale sunt semnificativ crescute
nivelul seric i implicit i eficiena antimicrobian. Este probabil antibioticul cu cel mai
larg spectru de aciune bactericid aerob si anaerob. Este ns inactiv asupra
stafilococilor meticilin-rezisteni, are eficien modest fa de enterococi; unele din
tulpinile de Proteus (indol-pozitive) sunt de asemenea rezistente. Pseudomonas
aeruginosa dezvolt uneori rezisten (20%), mai ales n cadrul infeciilor nosocomiale.
5

Monobactamii
Aztreonamul este principalul reprezentant utilizat n prezent n practica medical.
Spectrul su de activitate include germenii gram-negativi; activ de asemenea fa de
Pseudomonas. Nu este eficient mpotriva germenilor gram-pozitivi i a celor anaerobi.
Poate fi indicat la pacienii cu istoric de hipersensibilitate la (3-lactamine.
Aminoglicozidele
Spectrul lor include, principial, aproape toate speciile de germeni gram-negativi aerobi;
n asociere cu beta-lactaminele, prezint n mod caracteristic un sinergism bactericid
deosebit de avantajos n multe infecii chirurgicale. Aminoglicozidele nu sunt active
asupra anaerobilor. Eficiena lor este mult diminuat n esuturile cu un pH acid sau
oxigenare slab.
Gentamicina este cel mai frecvent utilizat datorit costului su redus. Tobramicina are
avantajul eficienei crescute asupra multor tulpini de Pseudomonas aeruginosa.
Amikacina acoper majoritatea tulpinilor rezistente fa de gentamicina i tobramicina,
avnd indicaie special n infeciile nosocomiale. Disponibilitatea i avantajele
cefalosporinelor de generaia lll-a, a monobactamilor, imipenemilor i a
fluorochinoloneldr, au redus n mod substanial indicaiile de utilizare a
aminoglicozidelor, care necesit ajustarea riguroas a dozelor n funcie de funcia renal.
Din ce n ce mai mult, sunt folosite doar n infeciile cu germeni cunoscui sensibili sau n
combinaie cu diverse peniciline pentru a obine un sinergism bactericid pe un spectru
bacterian ct mai larg.
Vancomicina
Spectrul de aciune al Vancomicinei este limitat la germenii gram-pozitivi. Constituie
chimioterapicul de rezerv n multe infecii cu germeni gram-pozitivi rezisteni,
alternativ pentru cazurile de infecii severe la pacienii alergici la peniciline i
antibioticul de elecie mpotriva stafilococilor meticilinrezisteni. Administrat oral,
constituie una din alternativele terapeutice n colita pseudomembranoas cauzat de
Clostridium difficile. Prezint de asemenea eficien moderat mpotriva enterococilor.
Rezistenta acestora fa de vancomicina poate fi precipitat" prin utilizarea nejustificat
a acesteia n sindroamele diareice induse de antibiotice.
Macrolidele
Eritromicina, precum i mai recentele Clarithromicina i Azithromicina, prezint un
spectru larg de aciune ce include majoritatea cocilor gram-pozitivi, Neisseria,
Mycoplasma, Chlamydia, Rickettsia, Campylobacter jejuni, Legionella. Sunt adeseori
utilizate ca alternativ la pacienii alergici la peniciline.
Antianaerobele
Cloramfenicolul, activ iniial pe o bun parte din anaerobi, gram-pozitivi i gramnegativi, este n prezent din ce n ce mai rar utilizat datorit reaciilor adverse redutabile
posibile i a reducerii drastice a spectrului prin rezisten mediat plasmidic.
6

Clindamicina posed o foarte bun eficien mpotriva germenilor anaerobi att grampozitivi ct i gram-negativi. Acoper n acelai timp o bun parte din cocii grampozitivi, dar este complet lipsit de activitate mpotriva bacililor gram-negativi enterici.
Utilizarea sa este oarecum limitat de riscul apariiei unei colite pseudomembranoase.
Metronidazolul prezint un spectru limitat la germenii anaerobi pe care i acoper practic
n totalitate. Constituie antibioticul de elecie mpotriva clostridiilor i n special
Clostridium difficile. Reprezint de asemenea, una din alternativele terapeutice n cazul
colitei pseudomembranoase. Deoarece nu posed nici o activitate asupra bacteriilor
aerobe, n cele mai multe cazuri trebuie asociat cu o (3-lactamin sau chinolon ori de
cte ori se bnuiete o infecie mixt, aerob-anaerob.
Tetraciclinele
Acest grup de antibiotice posed un larg spectru de aciune bacteriostatic ce include coci
grampozitivi, o eficien mai limitat asupra gram-negativilor, precum i o semnificativ
activitate mpotriva anaerobilor. n tratamentul infeciilor chirurgicale tetraciclinele au o
utilizare restrns, ns se dovedesc deosebit de utile n rezolvarea anumitor complicaii
postoperatorii (infecii respiratorii, infecii cutanate).
Chinolonele
Reprezentate de Norfloxacin, Ciprofloxacin i Ofloxacin, chinolonele se remarc printrun spectru de aciune ce cuprinde o gam larg de germeni gram-negativi, inclusiv
Pseudomonas aeruginosa, unii stafilococi (chiar meticilin-rezisteni) i ntr-o msur mai
redus specii de streptococi. Activitatea mpotriva anaerobilor este nesemnificativ.
Utilizarea chinolonelor este limitat de riscul dezvoltrii rezistenei printre tulpinile de
stafilococi i de Pseudomonas aeruginosa.
Antibioticoprofilaxia - n pofida celor mai bune tehnici de asepsie i antisepsie, unele
intervenii chirurgicale prezint inerent un risc crescut de complicaii infecioase.
Acestea pot fi semnificativ reduse prin utilizarea judicioas a antibioticoterapiei
profilactice.
Riscul relativ de apariie a unei infecii postoperatorii este redat n urmtoarele:
Risc 2-5% - intervenie curat", fr infecie preoperatorie i fr deschiderea unui tract
(digestiv, genital etc).
Risc < 10% - intervenie curat", cu deschiderea tractului digestiv, biliar, genital i
contaminare minim (colecistectomie programat", rezecie gastric, apendicectomie
simpl", histerectomie).
Risc > 20% - intervenie n care exist o contaminare tisular inevitabil (rezecie
colonic, apendicectomie pentru apendicit gangrenoas/perforat).
Risc > 30% - intervenie efectuat n prezena, sau impus de o infecie pre-existent
(peritonite bacteriene difuze, abcese intraperitoneale, supuraii retroperitoneale, perforaii
intestinale).
Risc > 50% - chirurgie colonic de urgen pentru perforaii sau obstrucii lumenale.
7

Profilaxia antibiotic poate reduce cu pn la 75% infeciile postoperatorii n cazul


interveniilor cu risc de contaminare crescut, iar pentru operaiile cu risc mai mic poate
chiar s elimine n totalitate acest pericol.
Administrarea profilactic a antibioticelor nu poate substitui msurile riguroase de
asepsie i antisepsie, execuia tehnic atent, pentru reducerea la minim a posibilitilor
de contaminare septic.
Pentru a fi eficient, profilaxia antibiotic trebuie s asigure concentraii serice ridicate
ale drogului, superioare concentraiei minime inhibitorii pe toat durata contaminrii
microbiene. Antibioticele vor trebui administrate imediat naintea interveniei, astfel nct
cheagurile de fibrin, seroamele, sau hematoamele formate n aria operaiei, s conin
concentraii suficient de mari de chimioterapie. Realizarea acestui scop este posibil prin
administrarea primei doze de antibiotic cu cel mult o or naintea interveniei, sau
preferabil imediat naintea induciei anestezice. Este inutil iniierea antibioticoprofilaxiei
cu mai mult de 1-2 ore nainte de nceperea operaiei.
Antibioticele vor fi administrate n dozele i la intervalele utilizate n antibioticoterapia
curativ. O singur doz este suficient dac antibioticul administrat
parenteral atinge rapid concentraia bactericid, dac intervenia nu dureaz excesiv de
mult, dac inocularea septic este minim i dac intervenia nu decurge cu pierdere
important de snge.
Cnd aceste condiii nu sunt ndeplinite, este preferabil repetarea dozei de antibiotic la
un interval de circa 4-6 ore.
Alegerea antibioticului trebuie fcut n concordan cu germenii presupui a fi implicai
n contaminarea chirurgical. Astfel, n chirurgia intestinal trebuie acoperit spectrul
aerobilor gram-negativi i al anaerobilor fecali (Bacilus fragilis), pentru sfera
biliar se va da atenie gram-negativilor enterici (Escherichia coli, Klebsiella, Enterococi,
Pseudomonas), iar n chirurgia ginecologic inta principal o constituie germenii
anaerobi (Bacteroides, Clostridium), dar i Staphylococcus aureus, enterococii
(Enterococcus faecalis). Ori de cte ori este posibil conturarea spectrului microbian
(bilicultur, secreii peritoneale), acest lucru este extrem de benefic pentru eficiena
antibioticoprofilaxiei. Antibioticele nu trebuie s aib niveluri ridicate de toxicitate i risc
crescut de reacii adverse, nu trebuie s fie de prim linie"; de exemplu, se va evita
utilizarea profilactic" a cefalosporinelor de generaia a lll-a. Alegerea lor trebuie s in
seama i de raportul cost-eficien.
Antibioticoterapia n regimuri standard" nu va fi aplicat de rutin tuturor interveniilor
chirurgicale. Este total nerecomandabil o astfel de strategie n operaiile curate" din
urmtoarele motive:
- plgile operatorii se pot contamina cu flor microbian insensibil la antibioticul
utilizat n profilaxie;
- se pot selecta tulpini rezistente ce implic riscuri crescute de apariie a unor infecii
intraspitaliceti;
8

- costurile i reaciile adverse posibile redutabile (insuficien renal, hipoacuzie,


anafilaxie, erupii cutanate, infecii fungice, enterocolite pseudomembranoase),
depesc evident minimele avantaje obinute prin antibioticoprofilaxie n operaiile
curate".
Redm n continuare principalele tipuri de intervenii chirurgicale n care
antibioticoprofilaxia i-a dovedit beneficii clinice evidente:
1. Intervenii cu risc septic n sfera gastroduodenal:
stenoz piloric, hemoragie digestiv superioar, ulcer sau cancer gastric.
2. Intervenii cu risc septic n sfera hepato-biliar: colecistit acut, angiocolit,
pancreatit acut, litiaz de cale biliar principal.
3. Rezecii de intestin subire sau rezecii colonice; cnd astfel de operaii se efectueaz
programat", profilaxiei antibiotice intravenoase tre-buie s i se adauge pregtirea
mecanic a intestinului (wash-out) i reducerea septicitii intralumenale prin
administrarea per os de Neomicin i Eritromicin naintea interveniei.
4. Apendicectomie.
5. Amputaii de membre pentru ischemie acut sau cronic.
6. Cura chirurgical a eventraiilor prin protezare cu plas.
7. Arsuri ntinse, cu indice prognostic peste 40.
8. Plgi accidentale ale membrelor cu potenial septic ridicat.
9. Plgi penetrante i/sau perforante toracopulmonare i abdominale.
10. Fracturi deschise.
Scheme uzuale de antibioticoprofilaxie n chirurgie :
- Chirurgia gastroduodenal: Cefalosporin.
- Chirurgia biliar: Cefalosporin + Aminoglicozid. Unasyn sau Augmentin.
- Chirurgie intestinal i colonic:
Cefalosporin + Metronidazol. Ampicilina + Gentamicin + Metronidazol.
Unasyn sau Augmentin + Metronidazol.
- Apendicectomie:
Metronidazol (iv sau rectal) Cefalosporin.
- Amputaiile unor segmente ale membrelor: Penicilin + Metronidazol.
- Plgi penetrante toraco-abdominale: Cefalosporin + Metronidazol. Ciprofloxacin +
Metronidazol.
- Politraumatisme: Cefalosporin. Aminoglicozid + Clindamicin.
- Arsuri ntinse: Cefalosporin. Unasyn sau Augmentin.
- Chirurgia ginecologic:
Cefalosporin + Metronidazol.
Dac n cursul interveniei chirurgicale apare un timp septic important neprevzut
(deschiderea accidental a unui lumen septic, deschiderea de colecii purulente,
granuloame suprainfectate), se recomand administrarea imediat a unui antibiotic
corespunztor florei obinuite a segmentului respectiv.
9

Cnd contaminarea este important, se poate continua antibioterapia postoperator cu nc


2-3 administrri. Conduita cea mai corect n aceste cazuri o constituie ns trecerea fr
rezerve de la intenia antibioticoterapiei profilactice la o antibioticoterapie curativ
propriu-zis.
Antibioticoterapia curativ
Adeseori, n practica chirurgical, pentru tratamentul optim al unui proces septic, n
completarea interveniei operatorii, este necesar instituirea ct mai precoce a
antibioticoterapiei. Acesta se bazeaz pe anumite principii care se cer respectate
cu strictee:
1. Stabilirea oportunitii antibioticoterapiei, formularea
unui diagnostic etiologic pe baza datelor clinice i paraclinice. Antibioticul nu este un
antipiretic. Febra singur nu constituie indicaie pentru antibioticoterapie. n febra de
origine neclar, este obligatorie efectuarea hemoculturilor att pe medii aerobe (pe cel
puin trei substraturi nutritive diferite), ct i pe medii anaerobe (cel puin dou),
de preferin n timpul frisonului sau al ascensiunilor febrile.
2. naintea iniierii antibioticoterapiei, este obligatorie evaluarea potenialului de reacii
alergice printr-o anamnez atent i efectuarea testului intradermic
de sensibilitate fa de drogul ce urmeaz a fi utilizat.
3. Orice antibioticoterapie trebuie s se bazeze n final pe izolarea agentului etiologic. n
lipsa acestei posibiliti, pentru nceput trebuie ales antibioticul pe criterii clinicostatistice; n baza examenului clinic, a semnelor i simptomelor, se ncearc
stabilirea unui diagnostic etiologic de probabilitate.
Cunoscnd germenii mai frecvent implicai n respectivul proces infecios i sensibilitatea
acestora fa de diverse antibiotice, chirurgul trebuie s aleag drogul susceptibil a fi cel
mai indicat (ca aciune, spectru, penetrabilitate, reacii adverse, pre de cost). Se iniiaz
ceea ce se numete n mod obinuit terapia antiinfecioas "empiric".
Efectuarea unui preparat microscopic lam lamel n coloraie gram (bacterioscopie
direct), permite de multe ori orientarea diagnosticului etiologic cu 1-3 zile mai devreme
dect o poate face rezultatul bacteriologic al mediilor de cultur.
4. Ulterior, tratamentul iniial poate fi reconsiderat n funcie de evoluia clinic a
pacientului, tolerana fa de antibiotic, evoluia n dinamic a datelor de laborator,
rezultatul examenului bacteriologic i al antibiogramei. Adeseori, chirurgul este
pus n faa unor decizii dificile datorate diferenelor dintre datele bacteriologice i
rspunsul clinic la terapia iniial antimicrobian. Trebuie cunoscut faptul c n anumite
circumstane, datele de laborator nu sunt n mod necesar superioare unei decizii bazate pe
criterii clinice, mai ales cnd rspunsul clinic susine ferm diagnosticul etiologic iniial i
alegerea antibioticului.
5. Antibioticul ales trebuie s rspund urmtoarelor cerine:

10

- s cuprind n spectrul su de aciune etiologia microbian presupus/precizat de


examenul bacteriologic; nu se vor folosi antibiotice cu acoperire larg atunci cnd cele cu
spectru mai ngust sunt eficiente;
- s dezvolte o concentraie suficient de ridicat (bactericid) n focarul infecios;
- s fie ct mai puin toxic pentru organism (extrem de important n condiiile n care
pacientul prezint sau este susceptibil de a dezvolta insuficiene multiple de organ);
- tolerana antibioticului s fie convenabil, pentru ca prin eventualele reacii adverse s
nu afecteze suplimentar condiia biologic a bolnavului;
- s nu fie contraindicat (sarcin, reacii alergice n antecedente), s fie compatibil cu
eventualele tare biologice ale pacientului (insuficien hepatic sau renal, diabet), s nu
produc interferene medicamentoase majore cu alte droguri administrate simultan;
- ori de cte ori este posibil, se va da preferin monoterapiei antibiotice;
- la caliti similare (vezi mai sus), se va prescrie antibioticul cu pre de cost mai redus.
6. Stabilirea schemei de tratament are n vedere urmtoarele aspecte:
- dozele se fixeaz n funcie de gravitatea infeciei, greutate corporal, pragul de
toxicitate a antibioticului, importana reaciilor adverse, existena unor disfuncii organice
severe (renale sau hepatice);
- administrarea va fi efectuat parenteral, intramuscular sau intravenos (n perfuzie sau n
bolus). Se va da preferin unei variante sau alteia n funcie de starea pacientului (la cei
cei cu afeciuni chirurgicale calea oral rareori este utilizabil), caracteristicile
farmacodinamice ale antibioticului, forma sa de prezentare, de severitatea procesului
septic. Infeciile severe constituie spre exemplu indicaie ferm pentru administrarea
endovenoas. Cnd un antibiotic trebuie administrat intravenos, sunt de luat n vedere
anumite precauii: dizolvarea n soluii izotone saline sau glucozate, evitarea amestecului
cu orice alt drog n soluia perfuzabil, ritm intermitent de administrare pentru a preveni
iritarea venelor i tromboflebita, schimbarea abordului venos pentru antibioterapie dup
72 de ore n scopul evitrii suprainfeciei;
- intervalul de administrare este condiionat n primul rnd de timpul de njumtire a
concentraiei serice pentru fiecare antibiotic n parte, precum i de rata de inactivare i de
eliminare a acestuia din organism;
- durata antibioticoterapiei prezint o anumit variabilitate n funcie de natura procesului
septic mpotriva cruia se adreseaz. n general, un antibiotic ce se dovedete a fi eficient
(clinic, biochimic i paraclinic), va fi administrat pe o perioad de cel puin cinci zile,
media fiind de apte zile. Oprirea terapiei antiinfecioase este indicat dup cel puin 48
ore de afebrilitate a pacientului. Exist firete i situaii n care durata antibioticoterapiei
este cu mult mai mare, de chiar trei patru sptmni, aa cum este cazul n anumite forme
de septicemii, supuraii torpide retroperitoneale.
7. Nu se vor inlocui intempestiv antibioticul sau asocierea de antibiotice dac
defervescena nu se produce imediat (dup prima administrare). Chiar i sub cele mai
eficiente asocieri de antibiotice, febra poate s scad abia dup 36-48 de ore. Cnd
11

antibioticoterapia nu produce rezultatul scontat n trei-patru zile, sunt de luat n


considerare urmtoarele cauze posibile:
- etiologie microbian greit interpretat (atenie la virusuri sau fungi), rezultate eronate
ale examinrii preliminare pe frotiu sau ale examenului bacteriologic dup nsmnarea
pe medii de cultur;
- alegere greit a antibioticului din punct de vedere al spectrului de aciune;
- antibioticul nu ajunge n focarul septic sau este inactivat la acest nivel de modificrile
locale de pH i/sau de aerofilie;
- schem de tratament inadecvat ca doze, interval i cale de administrare;
- aprare antiinfecioas deficitar a organismului;
- persistena febrei care poate avea i alte cauze dect cele infecioase: febr
medicamentoas, flebit de cateter, infecie urinar dup sondaj vezical, tromboflebit
profund, febr paraneoplazic.
Antibiograma constituie metoda paraclinic de apreciere a sensibilitii/rezistenei
germenilor microbieni fa de diferite antibiotice. O prim categorie de informaii sunt
oferite de antibiograma calitativ ce apreciaz germenii ca fiind sensibili, rezisteni
sau cu un comportament intermediar. A doua manier de efectuare este determinarea
cantitativ a sensibilitii germenilor fa de antibiotic; prin aceasta se stabilete att
concentraia minim inhibitorie ct i concentraia minim bactericid. Constituie
singura metod prin intermediul creia se poate realiza o antibioticoterapie cu adevrat
intit" asupra bacteriilor implicate etiologic n procesul septic.
Pentru a rspunde ns acestui deziderat, antibiograma trebuie s ndeplineasc anumite
condiii:
- Recoltare corect a produsului biologic, transport i stocare adecvat.
- Standardizare a metodologiei de lucru.
- Reproducerea ct mai fidel in vitro", a condiiilor de dezvoltare bacterian in vivo"
(medii de cultur i de pH adecvate, temperatur, condiii de aerobioz/anaerobioz).
- Utilizarea unor concentraii de antibiotice comparabile cu nivelele realizabile terapeutic.
- Testare la o gam suficient de larg de antibiotice; pentru germenii rezisteni la
drogurile uzuale sunt obligatorii retestri cu antibiotice de rezerv".
Interpretarea datelor oferite de antibiograma
Practica antibioticoterapiei a evideniat pregnant un aspect de mare importan: exist
adeseori discrepane Antibiograma constituie metoda paraclinic de apreciere a
sensibilitii/rezistenei germenilor microbieni fa de diferite antibiotice. O prim
categorie de informaii sunt oferite de antibiograma calitativ ce apreciaz germenii ca
fiind sensibili, rezisteni sau cu un comportament intermediar. A doua manier
de efectuare este determinarea cantitativ a sensibilitii germenilor fa de antibiotic;
prin aceasta se stabilete att concentraia minim inhibitorie ct i concentraia minim
bactericid. Constituie singura metod prin intermediul creia se poate realiza
12

o antibioticoterapie cu adevrat intit" asupra bacteriilor implicate etiologic n procesul


septic.
Antibiograma trebuie s ndeplineasc anumite condiii:
- Recoltare corect a produsului biologic, transport i stocare adecvat.
- Standardizare a metodologiei de lucru.
- Reproducerea ct mai fidel in vitro", a condiiilor de dezvoltare bacterian in vivo"
(medii de cultur i de pH adecvate, temperatur, condiii de aerobioz/anaerobioz).
- Utilizarea unor concentraii de antibiotice comparabile cu nivelele realizabile terapeutic.
- Testare la o gam suficient de larg de antibiotice; pentru germenii rezisteni la
drogurile uzuale sunt obligatorii retestri cu antibiotice de rezerv".
Asocieri de antibiotice n practica chirurgical
Cele mai frecvente asocieri antibiotice utilizate n practica chirurgical sunt:
beta-Lactamin + Aminoglicozid +/- Clindamicin sau Metronidazol.
Cefalosporin + Aminoglicozid.
Cefalosporin + Metronidazol.
Ciprofloxacin + Metronidazol.
Aminoglicozid + Clindamicin.
Astfel, n peritonitele acute difuze sau localizate, supuraiile retroperitoneale, colecistite
acute, angiocolite, deoarece n cele mai multe cazuri etiologia bacterian nu poate fi
precizat nainte de 48 de ore, este imperios necesar instituirea unei asocieri antibiotice
care s acopere n medie treicinci specii aerobe i anaerobe. Dac procesul infecios nu
pare de o gravitate deosebit se poate ncepe cu:
- Cefalosporin de generaia a ll-a (cefuroxim)i aminoglicozid(gentamicin)
- Aminoglicozid i Clindamicin sau Metronidazol.
- Ticarcilin / Clavulanat.
- Ampicilina / Sulbactam.
- Amoxicilin / Clavulanat.
Cnd potenialul septic este major se poate recurge la asocieri mai agresive:
- Cefalosporin de generaia ll-a + Metronidazol sau Clindamicin.
- Piperacilin / Tazobactam.
- Imipenem / Cilastatin Clindamicin sau Metronidazol.
Principalele dezavantaje ale asocierilor antibiotice se pot sintetiza n urmtoarele:
Odat cu instituirea unei astfel de terapii antiinfecioase, chirurgul poate ncerca falsa
senzaie de siguran n ceea ce privete evoluia pacientului, cu diminuarea eforturilor
de a ncerca stabilirea unui diagnostic etiologic.
Cu ct numrul de droguri este mai mare, cu att crete riscul i severitatea potenial a
reaciilor adverse. Nu se asociaz niciodat antibiotice din aceeai grup;
n unele situaii, un antibiotic l poate antagoniza pe cellalt. Exemple clasice sunt:
Tetraciclin sau Cloramfenicolul versus Penicilina sau Ampicilina.
13

Blocarea multiplicrii de ctre cele bacteriostatice, nu mai permite aciunea plactaminelor active doar in cursul diviziunii bacteriene.
Nu se vor asocia:
Peniciline sau Cefalosporine + Sulfonamide,
Tetracicline sau Cloramfenicol.
Ciprofloxacin + Clindamicin.
Eritromicin + Clindamicin sau Doxiciclin.
Flucloxacilin + Clindamicin sau Cefalosporin.
Aztreonam + Ciprofloxacin.
Penicilin + Cefalosporin.
INFECIILE NOSOCOMIALE
Sunt acele procese septice intercurente pe perioada spitalizrii. n general aprute la
peste 48 de ore de internare i au legtur direct cu mediul spitalicesc.
Frecvena infeciilor nosocomiale este estimat ntre 5 i 20% n funcie de profilul
serviciului spitalicesc, n chirurgia general rata infeciilor nosocomiale este de 6-7,5%;
incidena crete n centrele spitaliceti universitare (9%). n serviciile de reanimare
chirurgicale incidena infeciilor nosocomiale este de 28-30%.
Frecvena infeciilor nosocomiale variaz n funcie de tipul chirurgiei practicate: 5-6%
n chirurgia la rece", 7-10% n chirurgia de urgen; 15-17% n chirurgia cardiac, 1,53% n obstetric-ginecologie etc. 75% din decesele nregistrate n clinica de chirurgie
general sunt consecina unei infecii noso-comiale
Infecia este rezultatul interaciunii dintre un agent infecios i gazda susceptibil la
acest agent. Pentru ca aceast interaciune s aib loc, trebuie s se produc n prealabil
un contact ntre agentul infecios i gazd, proces care se produce n cursul transmisiei.
Transmisia duce n primul rnd la colonizarea pacientului (fr expresie clinic sau
serologic). Dezvoltarea ulterioar a infeciei subclinice (serologice) sau clinice va
depinde de numeroi factori legai de microorganisme pe de o parte i de gazd pe de
alta.
Rezervoare i sue exogene
1. Infrastructura spitalului:
- contaminarea sistemului de aer condiionat;
- contaminarea sistemului de ap sanitar cu germeni gram-negativi (Pseudomonas);
- infecia cu Aspergillus care poate fi cantonat pe pereii construciei.
2.Echipamentul medical - mai ales n serviciul A.T.I., unde aparatele conin uneori fluide
ce pot fi uor contaminate: echipamente de ventilaie asistat sau de fizioterapie
respiratorie, aparatele de msur hemodinamice, aparatele de dializ, endoscoapele.
14

Nu trebuie neglijate echipamentele simple ca stetoscopul, manetele de presiune sau


termometrele, sonda vezical, tuburile de dren, cateterele intravenoase, instrumentele
chirurgicale etc.
Perfuziile intravenoase (soluii i truse de perfuzat), soluii de dezinfectani contaminate,
sunt de asemenea la originea infeciilor de spital. Germenii cel mai adesea implicai sunt
bacilii gram-negativi aerobi (Acinetobacter, Pseudomonas, Enterobacter, Serratia).
4. Personalul medical, vizitatori, ali bolnavi - reprezint rezervorul exogen de
microorganisme cel mai important (germeni gram-pozitivi, virusuri, parazii; de asemeni
reprezint un rezervor principal de germeni gram-negativi).
Transmisia se face - prin contact direct - minile infectate ale personalului pot transfera
bacterii de la un pacient la altul, jucnd un rol esenial n propagarea endemic i
epidemic a agenilor infecioi sau prin contact indirect - prin intermediul unui aparat
(endoscop), instrument, cateter etc, care a fost contaminat de personalul medical sau de
un alt pacient.
5. Transmisia pe cale aerian - poate afecta pacienii foarte susceptibili (pacienii n sala
de operaie, sau cei cu deprimare imunologic sever). Aparatele de ventilaie mecanic
pot fi surse de contaminare n care transmisia se face pe cale aerian.
6. Transmisia prin intermediul unui suport contaminat (lichid de perfuzie, hran).
7. Contaminarea intraoperatorie a peritoneului i plgii operatorii cu germeni intestinali
prin deschiderea tubului digestiv.
8. Translocaia bacterian. Se produce de regul n timpul interveniei chirurgicale
(operaii de lung durat, la pacieni aflai n stare critic, sau la cei la care intervenia se
nsoete de hipotensiune arterial prelungit); se produce alterarea permeabilitii
mucoasei intestinale cu posibilitatea apariiei unei bacteriemii intraoperatorii cu punct de
plecare lumenul intestinal (translocaie bacterian");
Translocaia bacterian poate apare i n afara actului chirurgical, la pacieni aflai n stare
critic n evoluia crora apar infecii nosocomiale pulmonare, septicemii, abcese de pri
moi (cerebrale, musculare etc.) n care sunt implicai germeni intestinali.
Dup circa 7 zile de spitalizare 50% din pacieni i modific flora normal, fiind
colonizai cu germeni de spital; n perioada postoperatorie imediat 75% dintre pacieni
sunt colonizai cu germeni de spital.
Colonizarea orofaringelui se produce n legtur cu: gravitatea bolii pentru care se
interneaz bolnavul, afeciunii asociate debilitante (alcoolismul cronic, diabetul), vrst
naintat, intervenia chirurgical de amploare i antibioterapia prelungit peste
3-5 zile.
Flora intestinal la bolnavul spitalizat este modificat prin: modificarea peristaltismului,
staza intestinal, hipoaciditatea gastric; prezena ulcerului gastric, a H.D.S., pot fi la
originea unei nmuliri bacteriene rapide.
Postul prelungit, alimentaia enteral artificial, terapia imunosupresiv, antibioterapia
prelungit sunt factori exogeni care modific flora intestinal.
15

Dezechilibrul florei intestinale permite implantarea i multiplicarea rapid a speciilor


potenial patogene care n anumite situaii critice sunt responsabile de manifestri clinice
mergnd de la o simpl diaree pn la un sindrom septicemie.
Flora cutanat este dependent la bolnavul spitalizat de diferii factori: pH, factori
nutriionali, descuamare, prezena soluiilor de continuitate.
Utilizarea antisepticelor i antibioticelor local favorizeaz colonizarea cu germeni
oportuniti.
Antibioterapia prelungit pe cale general este un factor determinant, alturi de durata de
spitalizare prelungit, a apariiei suelor rezistente.
Stafilococul produce 15-21% din infeciile de spital, omul fiind principalul rezervor
pentru stafilococ; ntre germenii gram-negativi aerobi cel mai frecvent ntlnit este E.
coli, mai mult de jumtate din infeciile nosocomiale cu germeni gram-negativi
fiind produse de acest germen. Cel mai adesea i are originea n tubul digestiv, ca de
altfel i ceilali aerobi gram-negativi responsabili de producerea infeciilor nosocomiale:
Enterobacter, Piocianic, Proteus, Citrobacter, Klebsiella.
Stafilococul produce 15-21% din infeciile de spital. Ciupercile sunt responsabile de
producerea a 2-3% din infeciile nosocomiale. Infecia se produce cnd se utilizeaz
antibioterapia prelungit. Chimioterapia prelungit, nutriia parenteral sunt ali factori
de risc mai ales pentru Candida.
-Infeciile urinare nosocomiale - sunt cele mai frecvente infecii nosocomiale:
35-62% din infeciile dobndite n spital, reprezentnd principala complicaie infecioas
postoperatorie dup chirurgia aseptic".
-Infeciile pielii i ale prilor moi - gravitatea acestor infecii nu rezid din aspectul clinic
(care este identic cu infeciile ce nu se ncadreaz n nosocomiale) ci din agresivitatea i
rezistena microbian ce interfereaz cu un organism tarat, traumatizat i care se apr
deficitar.
-Pneumopatia nosocomial este o infecie pulmonar care apare la un bolnav spitalizat,
indemn de o infecie patent sau n curs de incubaie n momentul internrii; dac ne
referim la germeni obinuii intervalul de 28-72 ore este de obicei admis
pentru a afirma caracterul nosocomial al unei infecii pulmonare.
Respectarea asepsiei alturi de antibioterapia profilactic preoperatorie i msurile de
profilaxie specifice fiecrei infecii nosocomiale sunt de importan maxim.
Rata infeciilor nosocomiale poate fi sczut cu studiul bacteriologic periodic al spitalului
sau saciei de chirurgie i a blocului operator.

16

TRAUMATISMELE PRILOR MOI CONTUZII I PLGI


Clasificare:
Traumatismele nchise: contuziile superficiale i concluziile profunde
Traumatismele deschise: 1. plgile nepate 2. plgile tiate 3. plgile contuze 4. plgile
mucate 5. plgile prin arme de foc.
Contuzia este urmarea aciunii unui agent vulnerant, care produce leziuni de ntindere i
profunzime variabil, dar cu pstrarea integritatii tegumentului : anumite pri ale
corpului uman sunt lovite i/sau se lovesc de corpuri dure, contondente; esuturile sunt
comprimate n urma aciunii agentului vulnerant pe un plan dur, de obicei planul scheletic
sau solul.
Contuziile superficiale : echimoza - constituie forma anatomo-clinic cea mai simpl de
contuzie superficial, rezultatul unei fore vulnerante de mai mic intensitate, care
produce leziuni ale capilarelor subtegumentare - aprnd sub aspectul unei pete vineii, cu
marginile bine delimitate; echimozele nu necesit un tratament specific, ele se resorb
spontan n circa 21-24 zile.
Hematomul supra-aponevrotic - cunoscut i sub denumirea clasic de revrsatul hematie
Morel-Lavalle, este circumscris, subtegumentar, prezentndu- se sub forma unei mase
superficiale, fluctuent sau renitent, moderat sensibil la palpare. Puncia, efectuat cu
un ac mai gros, extrage lihid hematie (snge lacat), sau serohematic, prin care se
confirm diagnosticul.
Seromul - constituie o form anatomo-clinic mai rar de contuzie superficial, n care
aciunea tangenial a agentului vulnerant cliveaz esutul subcutanat de aponevroz fr
ns a produce leziuni ale vaselor sanguine; n spaiul virtual astfel creat, se acumuleaz
progresiv limf rezultnd o colecie nedureroas, relativ bine delimitat, ce nu bombeaz
la suprafaa tegumentului i care, dac este mai voluminoas, la percuie poate produce o
und oscilant de propagare lichidian. Puncia leziunii extrage lichid sero-citrin cu
aspect caracteristic limfatic.
Contuziile profunde - contuziile musculare - hematomul profund sub-aponevrotic,
dezvoltat n interiorul unei loji musculare, apare prin strivirea i/sau ruperea parial a
fibrelor musculare, i lezarea consecutiv a vaselor sangvine.
Tegumentele supraiacente de obicei bombeaz, sub forma unei tumefacii difuze, a
segmentului afectat, bolnavul acuz durere local spontan intens n repaus,
exacerbat de palpare sau contracia musculaturii.
Traumatismele deschise - plgile se clasific n: - plgi nepenetrante, ce nu deschid
caviti seroase; - plgi penetrante, caracterizate prin realizarea unei soluii de
comunicare cu exteriorul a cavitii peritoneale, pleurale sau pericardice.
Dup caracterele morfopatologice, plgile se pot clasifica dup cum urmeaz: 1. plgi
nepate; 2. plgi tiate; 3. plgi contuze; 4. plgi mucate; 5. plgi prin arme de foc
Plgile nepate au un orificiu tegumentar mic, uneori chiar punctiform, cu marginile
relativ nete. Acestea pot fi penetrante i/sau perforante. Prezint adeseori un
17

risc infecios semnificativ, mai ales cnd agentul vulnerant n totalitate sau o parte din el a
fost reinut n esuturi - resturi telurice sau alte materiale puternic contaminate
microbian; Plgile nepate sunt de obicei unipolare, traiectul este n n fund de sac", iar
prin obstruarea orificiului extern (cu cheaguri etc), rezult o minicavitate inchis, ce
costituie un mediu optim pentru dezvoltarea germenilor i mai ales anaerobi.
Plgile tiate - au margini nete, regulate, uor deprtate prin tendina esutului adipos
subcutanat de a se eversa" n plag; factorii principali de gravitate n cazul plgilor tiate
sunt reprezentai de: hemoragia extern, profunzimea i traiectul, ce pot determina
caracterul perforant sau chiar penetrant cu leziuni de organe cavitare sau
parenchimatoase.
Plgile contuze - au margini tegumentare neregulate, anfractuoase, cu zone sau lambouri
devitalizate.
Plgi mucate - sunt plgi compuse prin aciunea mai multor mecanisme - nepare,
zdrobire, tiere, dilacerare. Ele sunt contaminate de germenii din cavitatea bucal:
Staphylococcus, Streptococcus, Bacillus Bacteroides, Fusobacterium, Peptococcus,
Peptostreptococcus, Clostridium, Enterobacteriacee, virusul rabiei.
Plgi prin arme de foc - fora de aciune a proiectilului este direct proporional
cu ptratul vitezei sale. La nivelul orificiului de intrare distrugerea tegumentar este
minim, comparabil ca dimensiuni cu grosimea proiectilului. Odat ptruns n organism,
prin energia sa cinetic el produce un efect de tip exploziv deosebit de puternic, care
produce mari distrugeri sub forma unui con de penetraie" sau de distrugere" cu baza
spre periferie i cu vrful la locul de oprire al proiectilului.
Cnd acesta rmne retenionat n organism, plaga mpucat este deci unipolar, iar la
locul de retenie se pot identifica: proiectilul, fragmente telurice i/sau de mbrcminte
antrenate n profunzime. Este cazul mai ales al schijelor, care produc plgi anfractuoase,
cu devitalizri ntinse tisulare i contaminare microbian important, poate ntlni
structuri osoase pe care le fractureaz sau nu, ricond i schimbndu-i traiectoria. Cnd
proiectilul are suficient energie i strbate toate structurile ntlnite n cale, la poarta de
ieire, orificiul tegumentar este mult mai mare l mai anfractuos comparativ cu orificiul
de intrare. Calibrul plgii de ieire" este de circa 5-6 ori mai mare dect cel de intrare.
O astfel de plag, cu un orificiu de intrare i altul de ieire, se numete bipolar.
Tratamentul plgilor:
1.toaleta local a plgii const n splarea cu ap i spun a zonelor tegumentare
adiacente, raderea pilozitii locale, aseptizarea regiunii; curarea mecanic a plgii care
va consta din: - ndeprtarea chirurgical a esuturilor devitalizate; - ndeprtarea corpilor
strini din plag, irignd din abunden a plga cu ap oxigenat i ser fiziologic;
-antiseptizarea plgii se va efectua cu soluii de tipul cloraminei, a clorhexidinei,
betadinei.
2. explorarea plgii, inventarierea complet a leziunilor post-traumatice, sub o
anestezie local sau prin administrarea unui analgezic puternic.
18

3.msuri specifice pentru rezolvarea leziunilor asociate: nervoase, vasculare, tendinoase,


osoase, capsulo-ligamentare.
4. antibioticoterapie parenteral, cu efect bactericid, acoperind spectrul germenilor
microbieni presupus a fi implicai etiologic n contaminarea sau infectarea plgii.
Asocierea unei p-lactamine (Cefalosporin, Ampicilina) cu un aminoglicozid
(Gentamicin) este de obicei suficient. Dac exist pericolul dezvoltrii unei infecii cu
anaerobi, se impune adugarea i a Metronidazolului.
5. profilaxia antitetanic pentru orice plag.
8. sutura plgii - va fi efectuat per-primam numai n cazul plgilor recente, de cel mult 6
ore, puin profunde, fr esuturi zdrobite, contuze, produse n condiii de contaminare
microbian redus.
Cnd sunt produse de erpi veninoi, primele ngrijiri trebuie s realizeze urmtoarele
scopuri: - aezarea n decubit dorsal, cu zona afectat plasat decliv, la un nivel inferior
cordului; - aplicarea unui garou de compresie moderat (limfatic), la cel mult 5 cm
deasupra plgii; - efectuarea unei suciuni puternice i prelungite (minim 10 minute)
asupra zonei mucate; - transportul rapid la spital, unde se pot lua msuri specifice:
seroterapie antiveninoas dac este efectuat n primele 4 ore, suportul funciilor vitale,
prevenirea/combaterea tulburrilor de coagulare. Antibioticoprofilaxia trebuie aplicat de
rutin, utiliznd o cefalosporin de generaia ll-a, ampiciline protejate" cu inhibitori de
p-lactamaze (Unasyn, Augmentin), Ciprofloxacin, Eritromicin. Profilaxia antirabic
trebuie s constituie de asemenea
un gest obligatoriu.

19

ARSURI
Arsuri termice, arsuri chimice, leziuni prin curent electric
Definiie : este o distrugere tegumentar determinat de agentul vulnerant plus pierderi
lichidiene, proteice, tulburri metabolice i endocrine, hematologice i imune plus
complicaiile caracteristice locale cicatrici vicioase, retractile, hipertrofice sau generale,
epuizarea rezervelor funcionale de decompensri facile n urma unor
aciuni nocive minore.
Aciunea cldurii asupra esuturilor - primul element care ia contact cu agentul vulnerant
este pielea; modificrile instalate la nivelul esuturilor n urma aciunii cldurii constau
n:
a. degradare enzimatic, nc de la 46 C (leziunile ce apar pn la 60 C i n timp scurt
de expunere sunt reversibile);
b. necroze de coagulare la peste 60 C;
c. caramelizare a glucidelor la peste 180 C;
d. carbonizare la peste 600 C;
e. calcinare la peste 1000 C.
Profunzimea leziunii locale este direct proporional cu temperatura agentului termic, dar
i cu timpul n care acesta a acionat. Aceasta nseamn c, n aceeai unitate de timp,
diferii factori etiologici (capabili s descarce diferite cantiti de energie)
vor produce leziuni de profunzimi variate.
-flacra de peste 700-800 C genereaz energia termic, constant ca valoare pe toat
durata aciunii, ducnd rapid la transformarea primei bariere de contact (tegumentul) ntro escar. Aceasta, n continuare, se comport ca un ecran protector al
esuturilor profunde la aciunea lezant a flcrilor. Flcrile acioneaz direct asupra
esuturilor expuse (fa, mini) sau prin aprinderea mbrcminii.
Incendiile sunt cele mai frecvente modaliti de apariie a arsurilor prin flacr.
-substanele inflamabile vaporizante sau ce se aprind dau natere la arsuri prin explozii.
Descrcrile energetice brutale i foarte intense determin temperaturi de ordinul a 12001800 C, care asociaz arsurilor, leziuni inhalatorii: aceste accidente, n ciuda faptului c
au o durat de aciune foarte mic, sunt de o gravitate extrem. Ca particularitate a
arsurilor prin explozie este faptul c unda de oc fierbinte, cu putere mare de penetraie,
poate determina distrugeri.
-contact cu lichide fierbini sau substane vscoase, aderente, ale cror temperaturi de
fierbere nu depesc 100 C, dar care, mbibndu-se n haine sau/i rmnnd
aderente pe piele, vor aciona timp ndelungat, pn se vor rci sau vor fi ndeprtate;
aceasta ne relev c i temperaturile mai sczute pot genera leziuni profunde, direct
proporionale cu timpul de contact.
-arsurile prin solide fierbini, grup n care se ncadreaz leziunile produse de metale
topite, provoac arsuri profunde, dar bine delimitate i, de cele mai multe ori, limitate ca
ntindere. n virtutea acestor particulariti, atitudinea terapeutic fa de ele
20

este caracteristic, respectiv excizia-grefare precoce.


- arsurile radice sunt arsurile determinate de energia radiant degajat de razele Roentgen
(X), radiaiile ionizante (gama, cobalt, radiu, etc.) sau cele degajate n cursul exploziilor
atomice; pot deasemenea apare i dup expuneri cronice (iradiere cu doze mici timp mai
ndelungat prin nerespectarea normelor de protecie , etc.
Pe lng efectele locale (arsura radic), apar i efectele generale care caracterizeaz
boala de iradiere.
coala american clasific arsurile dup criterii histopatologice n trei grade, n funcie
de profunzimea arsurii:
- gradul I (arsura superficial, pragul 1 de profunzime) este arsura care intereseaz
epidermul, respectnd ns stratul bazal cu membrana bazal care rmne continu i
plexul capilar superficial ceea ce permite vindecarea cu restituio ad integrum, fr
sechele, n timp scurt; iritaia terminaiilor nervoase intraepiteliale induce eliberarea de
histamin i enzime vasodilatatoare, responsabile (clinic) de eritem, edem, cldur i
durere local (usturime);
- gradul II (arsura intermediar, pragul 2 de profunzime) este arsura care afecteaz doar
parial elementele responsabile de refacerea tegumentelor (afectarea parial a membranei
bazale cu stratul bazal i inconstant lezarea plexului capilar superficial, subepidermic);
este respectat dermul capilar care conine foliculii pilosebacei i glomerulii glandelor
sudoripare mpreun cu segmentele de origine ale canalelor excretoare (cptuite de
epiteliul pe seama cruia se va realiza reepitelizarea zonei arse); este respectat
deasemenea i plexul capilar dermic intermediar care asigur nutriia elementelor tisulare
regeneratoare. Clinic apar flictene cu coninut sero-citrin, dureroase (cnd nu este
interesat plexul capilar superficial) sau cu coninut hemoragic i foarte dureroase (dac
plexul cervical superficial este lezat); un tratament local i general bine condus permite
regenerarea epitelial nonchirurgical cu vindecare cvazicomplet n cazul flictenelor
superficiale, cu coninut seros sau o vindecare cu preul unor cicatrici vizibile, dac
flictena este profund, cu coninut hemoragic;
- gradul III (arsura profund, pragul 3 de profunzime) reprezint arsura care distruge
toate elementele interesate n regenerarea epitelial (dermul papilar mpreun cu plexurile
capilare superficial i intermediar, foliculii pilosebacei i canalele excretoare ale
glandelor sudoripare). Clinic este prezent escara puin dureroas sau nedureroas
(necroza terminaiilor nervoase); n pragul 3 de arsur este respectat dermul reticular cu
plexul capilar dermic profund; depirea acestui prag (interesarea hipodermului cu
glomerulii glandelor sudoripare) dup coala anglo-saxon nu are importan din punct
de vedere terapeutic, presupunnd tot absena posibilitilor de regenerare epitelial i
necesitatea tratamentului chirurgical (excizia grefarea precoce, n primele 5 zile).
Fiziopatologic boala arsului parcurge dou etape care se suprapun parial: ocul
hipovolemic al arilor i sindromul inflamator acut sistemic (SIRS).
21

ocul arilor este un oc hipovolemic i este declanat imediat dup aciunea agentului
vulnerant (termic sau chimic), se agraveaz progresiv i va conduce, nafara unui
tratament adecvat, la exitus.
n primele zile de evoluie trei cauze preincipale vor conduce la instalarea ocului
hipovolemic: edemul local, la nivelul plgii arse, edemul perilezional, la nivelul
esuturilor nearse i transportul masiv de ap i sodiu ctre compartimentul intracelular.
Edemul la nivelul plgii arse apare, pe de o parte datorit creterii permeabilitii capilare
pentru proteine iar, pe de alt parte, creterii hidrostatice intracapilare (prin
arteriolodilataie) i scderii presiunii hidrostatice interstiiale Pierderile lichidiene vor
continua pn la epuizarea mecanismelor patogenice care au generat-o, necesitnd, din
punct de vedere terapeutic, compensarea pierderilor (care nu pot fi stopate direct) prin
administrare de soluii cristaloide i coloide.
Edemul care apare n esuturile nearse se datoreaz hipoproteinemiei care induce
scderea presiunii coloidosmotice plasmatice.Transferul masiv de ap i sodiu ctre
sectorul intracelular este datorat scderii potenialului transmembranar celular (prin
scderea activitii ATP-azei membranare).Pierderile lichidiene (alturi de pierderile de
sodiu i proteine), pe lng hemoconcentraie, vor declana din partea organismului
mecanisme compensatorii: centralizarea circulaiei (vasoconstricie splanhnic i renal)
precum i reducerea eliminrilor renale de de ap i sodiu (prin hipersecreia de hormon
antidiuretic i aldosteron.Aparatul cardiovascular n ocul hipovolemic al arilor se
caracterizeaz prin creterea rezistenei vasculare att sistemice ct i pulmonare,
reducerea debitului cardiac i scderea contractilitii miocardice.La nivel renal are loc
vasoconstricia arteiolei aferente care induce scderea filtratului glomerular cu apariia
insuficienei renale acute funcionale (prerenale); oliguria este accentuat i de
reabsorbia de ap i sodiu determinat de activitatea crescut a aldosteronului i
hormonului antidiuretic (ADH). Netratarea la timp a tulburrilor renale va conduce la
instalarea necrozei tubulare acute i a insuficienei renale acute organice, agravat i de
apariia sepsisului.Tubul digestiv se caracterizeaz n ocul arilor prin ischemie
splanhnic, determinat n special de angiotensina II; fr tratament adecvat i aplicat n
timp util se produce necroza mucoasei intestinale, cu efecte din cele mai nefaste:
distrugerea barierei intestinale att pentru bacterii (care vor putea ajunge n circulaie,
declannd SIRS) ct i din punct de vedere al pierderilor lichidiene; mucoasa gastric n
condiiile ischemiei splanhnice i a agresivitii acide este sediul ulceraiilor de stres cu
apariia hemoragiei digestive superioare. Cercetrile recente arat c modificrile
mobilitii intestinale apar tardiv, nu sunt majore i permit alimentaia enteral precoce.
SINDROMUL DE RSPUNS INFLAMATOR SISTEMIC (SIRS) este rezultatul
activitii sistemice al citokinelor eliberate masiv n circulaie de la nivelul leziunii
(factorul de necroz tumoral alfa, interleukinele 1 i 6 eliberat n special de macrofage,
etc.), fiind o reacie a organismului la agresiune.
22

Agresiunea termic induce eliberarea la nivelul hipotalamusului anterior a unui


releasing-factor care determin creterea secreiei de ACTH la nivelul hipofizei
anterioare; acesta stimuleaz la rndul lui eliberarea de hormoni corticosteroizi implicai
n tulburrile metabolice din evoluia arsului, n imunodepresia arsului, n apariia
ulceraiilor mucoasei gastrice, etc.. Catecolaminele crescute induc vasoconstricie
splanhnic, un status cardiovascular hiperdinamic, stimularea lipolizei, etc. Creterea
glucagonului reprezint principalul factor responsabil de stimularea glicogenolizei i
gluconeogenezei hepatice.
Pacientul cu arsuri de profunzime medie care ocup cel puin 20% din suprafaa corpului
are un metabolism disfuncional, produce glucoz n exces prin gluconeogenez pe seama
proteinelor musculare (care sunt astfel consumate n scop energetic) i a lipidelor
(diminund astfel depozitele adipoase) i este subfebril.
Afectarea metabolismului caracteristic evoluiei SIRS const n:
- creterea de 2-4 ori a consumului energetic total datorit pierderilor importante de
cldur att prin evaporarea exudatului, prin vasodilataie i alterarea funciei de
termoreglare a tegumentelor ct i prin stimulare beta-adrenergic;
- alterarea profund a metabolismului glucidic: n condiiile unor necesiti metabolice
crescute, dei insulinemia este ridicat, valorile glicemiei sunt mari datorit rezistenei
esuturilor periferice la glucoz, rezisten explicat de creterea sintezei de glucagon i
de glucocorticoizi. Dup ce depozitele de glicogen scad datorit necesitilor metabolice
crescute, se intensific gluconeogeneza, att pe seama rezervelor proteice musculare
(substratul cel mai utilizat fiind alanina, apoi lactatul) ct i pe seama esutului adipos
(folosind ca substrat glicerolul);
- metabolismul proteic este profund perturbat. Citokinele (IL-6) determin utilizarea
aminoacizilor pentru producerea de energie n detrimentul refacerii esuturilor distruse de
arsur. La nivelul ficatului scade producia de albumin, reducndu-se astfel presiunea
coloidosmotic. Sunt deasemenea afectate producia de eritrocite, leucocite i
imunoglobuline. La nivelul maselor musculare, prin transaminare are loc o eliberare
crescut de alanin i glutamin (care va fi transformat tot n alanin); alanina ia calea
gluconeogenezei iar azotul este transformat n uree care va fi eliminat la nivel renal.
Creterea aportului de glucoz nu induce diminuarea gluconeogenezei (efectul de
protecie proteic printr-un aport exogen de glucoz descris de Gamble nu funcioneaz
n boala arilor); dimpotriv poate crete producia de alanin, gluconeogeneza crescnd
astfel pe seama proteinelor musculare. Nici creterea aportului exogen de proteine (mai
mare de 1,5 g/kg corp/zi) nu poate proteja propriile proteine musculare, (doar riscndu-se
apariia de efecte nefavorabile). Depleia proteic induce astfel hipotrofii musculare,
accentuate i de ischemiile regionale prin arsuri circulare cu efect de garou asupra
segmentelor anatomice distale.
- metabolismul lipidic, aflat sub influena catecolaminelor se caracterizeaz
23

printr-o lipoliz puternic crescut dar n acelai timp asistm la o resintez crescut a
trigliceridelor n condiiile prezenei unor cantiti mari de lactat, producndu-se o
ncrcare gras a ficatului cu efecte nefavorabile asupra metabolismelor, crora le
accentueaz disfuncionalitile;
- metabolismul calciului sufer modificri importante care se soldeaz, pe de o parte cu
osteoporoz difuz iar pede alt parte cu calcifieri heterotopice care vizeaz mai ales
esuturile periarticulare.
Hipoxia tisular generalizat afecteaz marele ars n primele zile de evoluie prin:
scderea concentraiei de oxigen n aerul inspirat, oxigen care a fost consumat prin
combustie la locul accidentului; afectarea important a schimburilor gazoase alveolocapilare n condiiile evoluiei ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome) n jurul
celei de-a 7-a zi de evoluie (prin apariia edemului pulmonar acut necardiogen datorit
creterii permeabilitii capilare prin eliberarea proteazelor i n special a compuilor de
oxigen activ);
Imunitatea pacientului ars este profund deprimat, crescnd susceptibilitatea la infecii,
pe de o parte, permind supravieuirea homogrefelor timp mai ndelungat, pe de alt
parte. Primum movens n depresia imunitar l-ar avea complexul lipidoproteic (LPC),
produs la nivelul plgii arse i care induce scderea pool-ului de limfocite T (n special
limfocite T helper), scderea nivelului de interleukin 2, deprimnd funciile chemotactile
i bactericide ale polinuclearelor neutrofile, etc. Limfocitele B sunt numeric normale dar
prezint un rspuns sczut la antigenele noi.
Tabloul hematologic al pacientului ars este profund modificat- hematiile sunt ntr-un real
deficit, anemia arsului fiind hemolitic, hipocrom i hiporegenerativ.
Leucocitele prezint numeroase modificri att n seria granulocitar ct i limfocitar
(menionate n subcapitolul Imunitatea), inducnd disfuncii imunologice importante.
Trombocitele iniial scad datorit consumului mare de la nivelul plgii arse, prin
trombozarea vaselor din jurul arsurii n scopul sigilrii acesteia; urmeaz o normalizare
pasager a numrului de trombocite pentru ca, n faza metagresional-dismetabolic s
apar o trombocitoz moderat.
Jackson n 1953 schematizeaz suprafaa ars n trei zone de gravitate, concentrice: zona
central, caracterizat prin necroza de coagulare a tuturor structurilor afectate este
nconjurat de alte dou zone periferice (dinamice): zona de staz care circumscrie
zona central i zona de hiperemie, care o circumscrie pe a doua;
Vindecarea arsurii este un proces complex, implicnd mecanisme fiziologice, biochimice,
celulare i moleculare;
Boala arilor parcurge urmtoarele etape:
1. perioada ocului postcombustional (primele trei zile) care survine n arsurile grave, ca
urmare a pierderilor i dislocrilor lichidiene importante care determin hipovolemie
grav, anemie important cu hipoxie sever, oligoanurie, edeme difuze; tratamentul
corect, aplicat n timp util este singurul care poate permite supravieuirea prin
24

normalizarea parametrilor respiratori, cardiocirculatori, renali (diurez restabilit),


splanhnici (tranzit intestinal reluat) i neuropsihici (stare de contien prezent i absena
agitaiei neuropsihice).
2. perioada metaagresional dismetabolic (primele trei sptmni), caracterizat prin
hipercatabolism, tulburri metabolice intense i variate i imunodeficien marcat, toate
facilitnd apariia complicaiilor: infecii severe pn la oc septic (care survine n zilele 5
7 la pacienii cu arsuri grave sau n zilele 13 15 n cazurile cu arsuri medii),
complicaii tromboembolice (CID poate apare oricnd n primele 21 de zile), complicaii
digestive (ulcer de stress Curling, chiar form hemoragic ce poate surveni de la inceput
n arsurile grave). In aceast perioad survin:
- ziua 5 (4 6) apare criza poliuric cu remiterea edemelor, fiind necesar monitorizarea
funciilor cordului i rinichiului;
- ziua 9 permite un diagnostic precis al profunzimii arsurilor i conceperea unei strategii
terapeutice locale care s permit detaarea complet a escarelor n zilele 16 21 de
evoluie;
- ziua 12 poate surveni o decompensare renal grav (datorit suprasolicitrii aparatului
renal).
La sfritul acestei perioade un pacient cu arsuri de gradul II corect tratat, trebuie s fie
vindecat iar un bolnav cu arsuri de gradul III trebuie s aib detaate escarele i s
nceap granularea plgilor care vor putea astfel s fie grefate n zilele urmtoare.
3. perioada de epitelizare sau chirurgical (primele dou luni), este perioada unui
echilibru constituit dar fragil, plaga ars avnd o evoluie trenant, dificil; pentru a evita
epuizarea rezervelor biologice (care ar induce evoluia ocului cronic sau chiar decesul),
plaga ars se grefeaz (n zilele 21 28 dei modern se accept tot mai des grefarea
precoce n primele cinci zile, grefare repetat eventual la 5 7 zile) iar pacientul este
atent monitorizat n vederea corectrii dezechilibrelor poteniale sau accidentale
(hidroelectrolitice, acidobazice, metabolice, etc.), pe lng o alimentaie oral i
parenteral susinut, kinetoterapie i ngrijirea atent a plgilor arse grefate.
4. Perioada de oc cronic (pentru pacienii cu arsuri foarte grave, cu o evoluie ondulant,
nefavorabil) sau o perioad IV a convalescenei (pentru pacienii cu o evoluie normal
spre vindecare). Dac tratamentul aplicat unui pacient cu arsuri grave a fost
necorespunztor, pierzndu-se momentul operator, pe fondul epuizrii resurselor
biologice, cu anemie (numrul de eritrocite poate ajunge la 2 milioane sau chiar 1
milion), hipoproteinemie cu disproteinemie (proteine totale 3 g/l, raport
albumine/globuline de 0,5), cu prbuire imunitar i dezechilibre metabolice se
instaleaz o stare de distrofie sever, mergnd pn la caexie (stare de oc cronic); local
plgile arse sunt hipersecretante, fetide, atone. Bolnavul devine areactiv, adinamic,
prezint subfebrilitate, anorexie, stare de prostraie i depresie marcat; Doar un
tratament energic de reechilibrare hidroelectrolitic, volemic i metabolic urmat
25

imediat de grefarea plgilor arse cu homogrefe sau substituieni sintetici (care ulterior vor
fi nlocuite cu autogrefe), vor putea salva bolnavul.
Indicele prognostic (I.P.) se afl nmulind suprafaa ars (S%) cu gradul de profunzime al
arsurii;
Complicaiile locale ale arsurilor:
-infecia - contaminarea n primele zile are loc pe seama florei din cavitile normale ale
pacientului (autocontaminare), pentru ca ulterior s aib loc o contaminare exogen
(aeromicroflora, lenjeria, personalul, instrumentarul, manopere incorecte, vizitatori, etc.).
Complicaiile generale ale arsurilor:
-edem pulmonar acut;
- complicaii urinare: oligoanurie;
-complicaii digestive: ulceraii ale mucoasei gastrice ulcer Curling hemoragie
digestiv superioar;
-complicaii tromboembolice;
-complicaii neuropsihice nevroze, mergnd pn la delir;
-complicaiile grefelor;
-oc cronic postcombustional hipoproteinemie, hiperglicemie, VSH crescut,
transaminaze crescute, etc;
-cicatrici vicioase.
Tratamentul arsurilor
Tratamentul la locul accidentului ncepe cu degajarea, ndeprtarea pacientului din locul
de aciune al agentului vulnerant; cel care execut aceast prim manevr, personal
calificat sau nu, trebuie s-i asigure propria protecie (va purta mbrcminte ud sau
costum special, etc.). Dup evacuare se impune, stingerea flcrilor (dac acestea nc
persist) cu substane spumante (apa nu stinge produse petroliere care ard) sau nnbuite
cu pturi; nu vom permite n nici un caz pacientului s fug cu flcrile arznd. Dac
mbrcmintea este fierbinte sau imbibat cu produse inflamabile aceasta va fi
indeprtat; nu se vor practica gesturi terapeutice asupra leziunilor locale (aplicare de
miere de albine, albu de ou, etc.). Se va organiza ct mai repede cu putin transportul
pacientului ctre primul spital, n condiii de confort termic; concomitent se va monta o
perfuzie (personalul meidco-sanitar al salvrii, etc.) n scopul administrrii de soluii
perfuzabile i antalgice; este interzis administrarea de lichide sau alimente pe cale oral.
Oxigenoterapia cnd este posibil este salutar.
Internarea n spital n urmtoarele cazuri: arsuri termice care cuprind peste 10% din
suprafaa corpului; arsurile la copii tarai, vrstnici, indiferent de suprafaa ars; arsurile
care cuprind perineul, zonele funcionale sau estetice precum i extremitile; arsurile
profunde chiar dac sunt limitate, beneficiaz de excizie-grefare precoce; arsurile
chimice, prin electrocuie sau flam electric.
Tratamentul n spital, ntr-un serviciu de chirurgie, trbuie s parcurg urmtoarele etape:
1. anamneza
26

2. examenul obiectiv general (care va surprinde leziunile asociate, starea funciilor vitale,
existena sau nu a leziunilor preexistente, cronice, etc.) i examenul local care va contura
diagnosticul la internare (tipul de arsur, suprafaa, topografia, profunzimea, etc.)
completat de datele examenului obiectiv general;
3. profilaxia antitetanic activ (administrare de vaccin-ATPA) i pasiv (administrare de
ser AT.);
4. prelevare de produse biologice (snge, urin) pentru examene de laborator
5. efectuarea, n ncperi special amenajate a unei bi terapeutice (baie general cu ap la
28 300C cu spun cu betadin sau detergent cationic, urmat de cltire cu ap steril
sau ser fiziologic), urmate de amplasarea bolnavului n pat (klinitron), prevzut cu saltele
speciale (care permit drenajul secreiilor), cort din cearafuri sterile, aflate n ncperi
(rezerve) special amenajate, prevzute cu aparatur care asigur umiditate controlat,
oxigenoterapie (4 l/min, timp de 15 min pe or) i temperatur constant (28 32o C);
bolnavul va fi aezat n uoar poziie Trendelenburg, cu membrele afectate n poziie
ridicat; monitorizarea permanent precum i multiplele manopere specializate vor fi
efectuate de ctre personal calificat.
6. abordarea unei vene nafara ariei de arsur (conservnd n acelai timp capitalul venos
al pacientului), ven care va fi utilizat att pentru instituirea tratamentului ct i a
anesteziei (este de preferat utilizarea unui cateter endovenos percutan de lung durat,
direcionat ntr-o ven central, care permite n plus i monitorizarea PVC);
7. montarea unei sonde urinare n vederea monitorizrii diurezei;
8. oxigenoterapia se utilizeaz pe tot itinerariul parcurs de bolnav;
9. montarea unei sonde nazo-gastrice, obligatorie la pacienii cu o suprafa ars de peste
40% din suprafaa corpului;
10. monitorizarea bolnavului ars presupune nregistrarea curbei febrile, a respiraiei, a
pulsului i tensiunii arteriale, a diurezei (minutate), a tranzitului intestinal (efectuarea de
clisme zilnice la nevoie care s asigure evacuarea coninutului intestinal) precum i
monitorizarea evoluiei strii generale (bolnavul trebuie s fie contient, cooperant,
linitit, s nu prezinte dureri);
Primul deziderat al tratamentului general al pacientului cu arsuri l reprezint prevenirea
instalrii ocului hipovolemic prin tratamentul tulburrilor de dinamic circulatorie prin
nlocuirea pierderilor de fluide i tratamentul dislocrilor lichidiene.
Reechilibrarea hidro-electrolitic i acido-bazic a arsului, pe lng corectarea anemiei i
reechilibrarea oncotic este un proces de lung durat; cantitile administrate n primele
24 de ore (ealonate n trei etape a cte opt ore) difer de cele administrate n zilele
urmtoare (n scopul prevenirii hiperhidratrii) i sunt monitorizate cu ajutorul diurezei
orare.
Durerea care reprezint un factor de agravare al ocului arsului, trebuie combtut pe
toat perioada de ngrijire a arsului prin metode farmacologice obinuite (analgetice
minore de tipul Piafen, Napodoren, Algocalmin, sau analgetice majore de tipul Mialgin,
27

Sintalgon, Fortral, inclusiv utilizarea protoxidului de azot sau medicaie psihotrop de


tipul Haloperidol, Amitriptilin) sau utiliznd tehnici psihologice (hipnoza, tehnicile
Yoga, etc.), procedee fizice (acupunctur, fizioterapie, ultrasunete, curentul galvanic,
fototerapia, etc.), tehnici de anestezie loco-regional sau chiar operaii neurochirurgicale
efectuate pe nervi periferici sau tractusuri ale mduvei spinrii. Anestezia general este
utilizat numai pentru a putea permite efectuarea interveniilor chirurgicale (prelucrarea
primar a arsurilor, inciziile de decompresiune, de scarificare sau de circumvalare,
excizia seriat a esuturilor necrozate, a escarelor, recoltarea de autogrefe cutanate,
degranularea i grefarea suprafeelor arse, etc.).
Tratamentul chirurgical este rezervat arsurilor (intermediare i profunde) care nu s-au
vindecat spontan dup trei sptmni de tratament local i general i const fie n
excizia-grefare precoce, fie n grefarea plgilor granulare.

28

DEGERTURILE
Expunerea organismului uman la frig este urmat de apariia unor leziuni datorate
pierderii de cldur, concepia modern se consider c leziunile prin frig se mpart n
dou mari categorii: locale degeraturile i - generale - hipotermie sistemic.
Apariia leziunilor prin frig depinde n primul rnd de factori determinani, care sunt:
valoarea temperaturii ambientale i durata expunerii la frig.
Ali factori care contribuie la apariia acestor leziuni sunt: - viteza vntului, combinat
cu temperatura sczut constituie indexul vnt-frig. O temperatur de -6C combinat cu
un vnt de 70 km/or, are un efect similar cu o temperatur a mediului ambiant de -35C;
- umiditatea - favorizeaz apariia leziunilor prin frig datorit accelerrii transferului de
cldur; -mbrcmintera neadecvat, prin: - insuficienta capacitate de conservare a
cldurii organismului; - mbrcmintea prea strmt ce produce zone de constricie cu
tulburarea fluxului circulator ntr-un segment al corpului; - hainele ude contribuie la
pierderea mai rapid de cldur a organismului.
-efortul fizic - crete pierderea de cldur; -consumul de alcool, prin vasodilataie i
creterea fluxului sangvin la suprafaa corpului; pierderea de cldur duce la rcirea
sngelui din vasele periferice, determinnd scderea temperaturii centrale a corpului.
- consumul de stupefiante - prin mecanisme asemntoare alcoolului.
- fumatul - prin vasoconstricia i scderea fluxului sangvin n special la nivelul
extremitilor.
- imobilizarea prelungit - favorizeaz leziunile prin frig.
Clasificare: degeraturile se mpart n patru grade:
- gradul 1 - se caracterizeaz prin albirea ariei afectate. Eritemul i edemul pot fi de
asemenea prezente; senzaie de rceal sau arsur.
- gradul 2 - const n apariia flictenelor superficiale coninnd lichid clar sau lptos;
eritemul i edemul nconjoar zonele cu flictene; aceste leziuni se vindec de obicei
spontan.
- gradul 3 - const n apariia unor flictene cu coninut sanghinolent sau serosanghinolent; sau arii de tegument de culoare alb sau alb-cenuie, fr flictene.
- gradul 4 - const n cianoza intens a segmentului afectat, fr apariie de flictene sau
edem local; la cteva ore de la accident apare gangrena segmentului respectiv.
Tratament - primele msuri care se iau dup ajungerea n spital sunt:
- ndeprtarea hainelor constrictive sau cele de pe zonele afectate;
- manipularea cu grij a segmentelor afectate (de multe ori insensibile), pentru a evita
producerea unor traumatisme suplimentare.
- renclzire rapid, imersie n ap nclzit la 40-42C.
Mc Cauley, n 1983 a elaborat un protocol pentru tratamentul degeraturilor:
1. Renclzirea rapid.
2. Debridarea flictenelor cu coninut clar;
29

3. Flictenele profunde cu coninut hemoragie nu sunt debridate, doar se aspir coninutul.


Flictenele hemoragice se formeaz datorit lezrii plexurilor
subdermice. Este indicat aspirarea coninutului, debridarea este contraindicat, deoarece
ar produce disecarea dermului profund i necroza acestuia.
4. Profilaxia antitetanic.
5. Administrarea de antialgice n muchi sau n ven, dac este necesar.
6. Administrarea de aspirin ,dozele nu trebuie s fie mari, pentru a evita efectele adverse.
7. Administrarea de antibiotice injectabile.
8. Administrarea de topice
9. Elevarea segmentelor afectate contribuie la remisia edemelor.

HEMORAGIA I HEMOSTAZA
30

Hemoragia este scurgerea de snge n afara sistemului vascular, care duce la scderea
volumului sangvin, att cantitativ ct i calitativ.
Clasificarea hemoragiilor :
1- n funcie de vasul lezat: - hemoragii arteriale, venoase, capilare, mixte;
2- n funcie de locul hemoragiei:
- hemoragie intern (cnd sngele se vars ntr-o cavitate (peritoneu, pericard,
pleur, articulaii);
- hemoragie extern (cnd sngele se vars n afara organismului);
- hemoragie interstiial (hematomul)-sngele se adun n esuturi;
- hemoragie exteriorizat - hemoptizie, epistaxis ;
-hemoragie intern - cnd sngerarea se produce ntr-un organ cavitar - stomac
sau intestin - i se exteriorizeaz dup un timp prin hematemez i/sau melen;
3- n funcie de cantitatea sngelui pierdut:
- hemoragie mic: - 8-10% din volemie(masamtotal de snge); - 0,5-1% din
greutatea corporal; aproximativ 400-500 ml;
- hemoragie medie:- 20% din volemie; - 1,5-2,5% din greutatea corporal; aproximativ 500-1500 ml;
- hemoragie mare: - 30% din volemie; - > 2,5% din greutatea corporal; aproximativ 1 500- 2 000 ml.
- hemoragie grav: > 30% din volemie.
4- n funcie de viteza de scurgere (este important cnd o hemoragie, unic dar rapid,
poate fi letal);
5- n funcie de momentul apariiei: - hemoragii primitive (cnd apar imediat dup
rnire); - hemoragii secundare (cnd apar dup un anumit timp prin ulcerarea peretelui
vascular - cauzat de un proces infecios);
6- n funcie de cauza hemoragiei: - hemoragii traumatice (accidente, hemoragii
chirurgicale); hemoragii patologice (pe un vas alterat prin diferite boli: diabet, infecii
etc), boli medicale (ciroza hepatic, hemofilia), anticoagulante, antiinflamatoare.
Reacia de rspuns a organismului fa de pierderea de snge se exercit prin mecanisme
de adaptare:
-vasoconstricia se produce datorit unor reflexe baroreceptorii periferice, reflexe centrale
din bulb sau diencefal sau secreiei de adrenalin.
-tahicardia datorat hipotensiunii sngelui circulant;
-creterea frecvenei ventilaiei datorit acumulrii de CO2 n esuturi;
Semne clinice:
-tegumente palide, reci, umede;
- agitaie (hipoxie cerebral);
- sete;
- grea;
31

- vom;
- tahicardie (precoce - efort micardic de compensare a hipovolemiei);
- tensiunea arterial - poate fi crescut, normal sau sczut;
- diureza orar: scade precoce sub 20-30 ml/or, diureza orar merge paralel cu
suferina ischemic renal la cei fr tare renale. Msurarea fluxului urinar d date mai
bune dect tensiunea arterial sistolic;
- presiunea venoas central scade dup o faz scurt de cretere (prin vasoconstricia
vaselor de capacitate) i este cea mai precoce manifestare.
Tratamentul hemoragiei - hemostaz chirurgical se realizeaz n dou
moduri: provizorie i definitiv.
Hemostaz provizorie - reprezint totalitatea msurilor pentru oprirea sngerrii.
Msurile prin care se realizeaz sunt:
- compresiunea direct cu degetele sau cu ajutorul unor mee;
-compresiunea la distan n amonte, a vasului care irig plaga, se realizeaz prin
compresiune digital sau compresiune circular (garou- nu trebuie s depeasc 2 ore).
Hemostaz chirurgical provizorie const n pensarea vaselor sngernde,
electrocoagulare, tamponare, aplicare de Gelaspon, fir de ateptare pe arterele care
sngereaz pn la realizarea unor suturi vasculare.
Hemostaz definitiv const n :
-ligatura vasului lezat;
- pansamentul compresiv dup toaletarea plgii;
- forcipensarea (strivirea) vasului cu pensa;
- sutura plgii nglobnd vasul sngernd;
-cauterizare.
Dup realizarea hemostazei organismul trebuie echilibrat n urma pierderilor, prin
transfuzii de snge integral sau cu plasm, precum i cu cristaloide glucoz, ser
fiziologic, ser Ringer.

32