Sunteți pe pagina 1din 22

SEMIOLOGIA CHIRURGICAL A COLONULUI CURS 5

DIVERTICULOZA COLONULUI

Diverticulii colonului sunt pungi de dimensiuni variabile, de la civa mm la civa


cm, formate prin hernieri sau protruzii sacciforme n afara lumenului, a mucoasei
colonice. Prezena unuia sau a mai multor diverticuli la nivel colonie poart numele
de diverticuloza colonic.
Se disting dou tipuri de diverticuli:
adevrai (congenitali), cuprind toate straturile peretelui colonie normal; sunt unici,
localizai la nivelul cecului sau pe colonul ascendent;
fali (dobndii), rezultai prin hernierea mucoasei printre fibrele musculare ale
peretelui intestinal; diverticulita reprezint inflamaia a la nivel diverticular.
Succesiunea etapelor n producerea diverticulului:
un bol fecal de volum redus necesit pentru evacuare creterea presiunii
intrasegmentare;
creterea presiunii determin hipertrofia muscularei colonice;
hipertrofia muscularei i alterarea structurii colagenice se asociaz cu un perete
colonie noncompliant cu producerea de diverticuli coloniei.
Materiile fecale ajunse n interiorul pungii diverticulare nu pot fi eliminate datorit
lipsei de musculatur proprie; astfel se formeaz concreiuni dure (fecalii) care, prin
aciune mecanic direct, ulcereaz mucoasa i produc inflamaie diverticuiar
cu limfangit local. Microtraumatismele mucoasei diverticulare favorizeaz
ptrunderea germenilor anaerobi n grosimea peretelui diverticular cu inflamare
difuz i ulterior, ngroare segmentar cu formare de sclerolipomatoz. Se poate
produce ruptura peretelui diverticular cu apariia peritonitei localizate sau
generalizate. Dverticulii apar la nivelul sigmoidului la 65% din pacieni,
diverticulita apare n acest segment al colonului n 90% din cazuri; diverticulitaeste
rar la nivelul colonului drept aprnd n procent de 5% din cazuri.
Incidena diverticulozei este n raport direct cu vrsta: 5% la 40 ani, 30% la 60 ani i
cea.65% la 80 ani; aeciunea se ntlnete predominant la sexul feminin, dar apare
destul de frecvent i la brbai.
Simptomatologie:
Diverticuloza colonic - n absena inflamaiei este adesea asimptomatic. Uneori,
diverticulii pot fi cauza unor dureri abdominale difuze, constipaie, meteorism,
senzaie de grea; diverticulita- se caracterizeaz prin dureri abdominale moderate,
de obicei localizate n fosa iliac stng, nsoite de tulburri temporare ale
tranzitului intestinal: fie accentuarea unei constipaii mai vechi, fie apariia unor false
diarei cu mucoziti. Bolnavul este febril, tahicardie, cu semne de iritaie peritoneal,
distensie abdominal cauzat de ileus, absena sau diminuarea zgomotelor intestinale,

uneori prezena unei mase tumorale palpabile (dac exist peridiverticulit


semnificativ), n amonte de tumor se poate simi colonul descendent sensibil i
rigid (coarda colic).
Proximitatea colonului sigmoid cu vezica urinar poate genera inflamaie
perivezical cu apariia simptomatologiei urinare (polakiurie i disurie)
Anorexia i greaa sunt simptome nespecifice. Hemoragia diverticuiar - reprezint
cea. 30-50% din hemoragiile digestive inferioare. Hemoragia diverticuiar apare mai
rar ca prim semn al unei diverticuloze necunoscute; de obicei este precedat de o
simptomatologie frust de diverticulita.
Clinic, hemoragia se manifest fie sub forma de rectoragii abundente cu snge rou,
fie sub forma unor scaune cu aspect melenic, atunci cnd cantitatea de snge este
mai mic i a fost supus aciunii degradative a florei intestinale. Specific pentru
sngerarea diverticuiar este caracterul ei repetitiv, la intervale variind de la 2 zile
pn la 4 luni.
Diverticulita complicat - apare consecutiv diverticulitelor acute sau subacute i
include: abcesul, peritonita, fistula, ocluzia intestinal.
Colonoscopia art orificiile de ptrundere n diverticul, un grad de atrofie a
mucoasei colonice. Colonoscopia este adesea dificil de realizat la pacienii cu
sngerare activ masiv, pentru c vizualizarea este deficitar. n situaiile n care
lavajul colonie este posibil, colonoscopia poate fi eficient n localizarea sngerrii,
dar ncercarea de a realiza o colonoscopie trebuie abandonat dac sngerarea activ
persist.
TUMORILE BENIGNE
Polipii intestinali
Prin termenul de polip" se descrie orice leziune care proemin n lumenul unui organ
cavitar. Cuvntul deriv din latinescul polypus care nseamn cu mai multe
picioare". Acest tip de polip reprezint doar unul dintre multiplele aspecte
macroscopice existente. Pot fi sesili sau pediculai. Variaz ca mrime, form i
comportament, sunt congenitali sau dobndii, benigni sau maligni, simptomatici sau
asimptomatici, singulari, localizai sau rspndii pe toat mucoasa colonului.
Clasificare:
-polipi benigni: polipi metaplastici (hiperplastici), polipi hamartomatoi, polipi
inflamatori, olipul limfoid benign.
-polipi maligni: -singulari: adenomul (tubular, tubulovilos, vilos), carcinoidul,
polipi ai esutului conjunctiv (fibroame, lipoame, leiomioame etc.
-multipli
Frecvena real a polipilor intestinului gros este greu de apreciat, muli dintre bolnavi
fiind asimptomatici. Sunt puine studii efectuate pe astfel de subieci la care s-au
practicat proctosigmoidoscopii i irigografii n scop diagnostic. Incidena
2

polipilor n aceste studii variaz de la 2,9 la 11,5% la pacienii examinai o singur


dat, ea crescnd la 20% n cazul examinrilor anuale i la persoane de peste 45 ani
Date mai fidele au fost obinute prin examenul colonoscopie sau al clismelor baritate
cu dublu contrast. Screening-ul populaiei asimptomatice folosind testul hemocult
arat o inciden a polipilor adenomatoi de 0,2-1,4%, aceste rezultate nu pot
reflecta adevrul deoarece nu toi polipii sngereaz n momentul efecturii
screening-ului.
Studiile au artat c majoritatea adenoamelor se localizeaz pe colonul sigmoid i
pe rect, dup introducerea n practica medical curent a colonoscopului flexibil s-a
observat c adenoamele se localizeaz mai frecvent n sigmoid urmat de colonul
descendent.
Polipii adenomatoi pot fi prezeni n orice deceniu al vieii, dar frecvena lor crete
o dat cu naintarea n vrst, incidena global fiind de 36,9% pentru brbai i
28,7% pentru femei.
Adenomul tubular este forma histologic cea mai comun (70-80%), urmat de
adenomul tubulovilos i de cel vilos. Odat cu creterea n volum a polipului crete i
riscul transformrii maligne, iar polipii viloi au un risc mai mare de malignizare
comparativ cu celelalte tipuri histologice.
Simptomatologia polipilor adenomatoi depind de mrime, numr, localizare i
gradul componentei viloase: pot fi asimptomatici, depistarea lor fcndu-se n urma
unei sigmoidocolonoscopii, clisma baritat cu dublu contrast, test hemocult (n
cadrul unui program screening).
Simptomele sunt rare i includ:
- hemoragia - natura sngelui pierdut depinde de localizarea polipului, ocazional
ntlnim anemie dat de sngerarea cronic, rareori hemoragia este sever;
- diareea i pierderile de mucus - sunt ntlnite mai frecvent n polipii de dimensiuni
mari, localizai distal i de natur viloas;
- colici abdominale - rare, date de invaginaia intestinal sau de ngustarea lumenului
intestinal de ctre masa tumoral; adenoamele viloase situate n sigmoid, pot da
tenesme, pierderi de mucus i incontinen.
SEMIOLOGIA CANCERULUI COLONULUI
n majoritatea rilor cancerul de colon, reprezint a doua cauz de deces prin cancer
dup cel pulmonar. Carcinomul colorectal are o distribuie neuniform pe
mapamond. Cea mai mare inciden o ntlnim n rile din vestul Europei i America
de nord, o prevalent medie n estul Europei, iar cea mai sczut rat n Asia, Africa
i America de sud.
Deceniul de vrst cel mai frecvent afectat de cancerul de colon este 60-69 ani; n
general incidena bolii crete odat cu naintarea n vrst.
3

n raport cu sexul distribuia este aproximativ egal, cu uoar predominen pentru


sexul feminin (3:2 n Marea Britanie, 9:7 n SUA).
Distribuia topografic: aproximativ 50% din cancerul de colon se localizeaz n
sigma, 25% pe colonul drept (cec i ascendent) i 25% pe colonul transvers, flexura
splenic, colon descendent i flexur hepatic (n ordinea descrescnd a frecvenei).
Nu se cunoate nc procesul care st la baza apariiei cancerului n intestinul gros.
Factorii de mediu par a fi mai importani: dovada este c incidena cancerului
colorectal este crescut n societile sofisticate".
Astfel: riscul crescut al bolii este pus n legtur cu regimul alimentar occidental
srac n fibre; dieta bogat n grsimi animale constituie un factor de risc major;
lipsa vegetalelor, n special a celor din familia cruciferelor (varza), a fost avansat ca
o cauz major de cancer colorectal; consumul exagerat de hidrocarburi i alcool,
nu s-a putut demonstra a fi carcinogen; a polipilor; dieta srac n K+ favorizeaz
transformarea malign a polipilor.
Acizii biliari pot fi transformai de bacterii n carcinogeni poteniali, cercetri
recente sugereaz c acizii biliari pot exercita i aciuni directe toxice asupra
mucoasei colonului, care pot duce la modificri neoplazice.
S-a demonstrat c i acizii biliari secundari (deoxicolic i litocolic) sunt
carcinogenici.
Riscul apariiei cancerului de intestin gros la bolnavii cu colit ulcerativ a fost artat
de majoritatea autorilor, predominant la dreapta colonului transvers, n boala Crohn,
riscul de a face cancer este de 6 ori mai mare.
Factori genetici alturi de factorii de mediu, au un rol n apariia cancerului
colorectal; bolnavii cu polipoz adenomatoas familial au predispoziie ereditar de
a dezvolta cancer de colon, datorit tulburrilor genetice (cromozom S).
Iradierea - pacienii care au fost iradiai pelvin par a avea un risc crescut de a face
cancer rectosigmoidian fa de populaia neiradiat.
Cile de extindere (diseminare) a cancerului de colon:
1. Direct.
2. Limfatic.
3. Venoas.
4. Intralumenal.
5. Perineural.
6. Peritoneal.
Extensia direct prin submucoas se face progresiv, n sens longitudinal sau
transversal, n profunzime sau n suprafa. Invazia longitudinal depete
cu 10 cm limita macroscopic a tumorii, cea circumferenial poate produce stenoze,
mai frecvent la nivelul sigmoidului. Invazia radial (n profunzime) afecteaz
secvenial planurile peretelui colonie. Astfel tumoarea prinde prima dat mucoasa,

apoi submucoas, musculara i seroasa. Depind seroasa, formaiunea neoplazic


poate cuprinde grsimea pericolonic, peritoneul sau alte structuri nvecinate, n
funcie de localizarea tumorii.
Carcinoamele localizate pe partea retroperitoneal a colonului, n extensia radial, vor
invada structurile de pe peretele posterior abdominal precum duodenul, ureterul,
rinichiul, muchiul iliac sau psoas. Tumorile de pe peretele anterior al intestinului
gros vor penetra n intestinul subire, stomac sau organele pelvine. Diseminarea
limfatic constituie modul obinuit de extindere. Dup invazia reelei intraparietale,
diseminarea cuprinde succesiv ganglionii epicolici, paracolici, intermediari i
regionali (centrali). Invazia ganglionar nu depinde de dimensiunea tumorii ci
mai mult de gradul de malignitate i de extensia n profunzime.
Tumorile unghiului splenic pot interesa i ganglionii pancreatico-splenici. Pot exista
metastaze la distan fr prinderea ganglionilor. n mod obinuit carcinomul
colorectal produce o reacie inflamatorie n ganglionii de drenaj, motiv pentru
care nu toi ganglionii mrii de volum sunt invadai tumoral, dar nici toate
metastazrile ganglionare nu sunt urmate de creterea n volum a nodulilor
limfatici.
Diseminarea venoas (hematogen) este consecina penetraiei tumorale n venele
colice i a antrenrii celulelor neoplazice n sngele venos, fenomen prezent n 11,537,1% din cazuri. Prin teritoriul venos portal se produc diseminrile n ficat, iar pe
calea venelor lombare i vertebrale la nivelul plmnilor. Celulele neoplazice care
depesc filtrul capilar hepatic sau pe cel pulmonar se pot grefa n orice organ
(rinichi, glande suprarenale, oase i ovar).
Diseminarea intralumenal: celulele maligne se pot detaa spontan, n timpul
examinrilor endoscopice sau a manevrelor intraoperatorii, grefndu-se
oriunde pe suprafaa mucoasei.
Metastazarea peritoneal: cnd cancerul de colon depete seroasa, celulele tumorale
se pot exfolia de pe suprafaa neoplaziei implantndu-se, graie lichidului peritoneal
i micrilor peristaltice, oriunde n cavitatea peritoneal; mai frecvent n fundul de
sac Douglas (infiltraia neoplazic Blumer) prin migrate gravitaional, n marele
epiploon (epiploit neoplazic) i ovare (tumorile Krukenberg).
Diseminarea peritoneal se mai poate face i prin limfaticele retroperitoneale, rata
apariiei metastazelor peritoneale este similar cu cea hepatic i mult mai frecvent
dect cea pulmonar; n stadii incipiente apar pe peritoneu noduli discrei, de culoare
alb; aceste plachete tumorale n timp prind epiploonul, disemineaz n ntreaga
cavitate peritoneal (carcinomatoza peritoneal), apare ascita carcinomatoas.
Simptomatologia clinic a cancerului de colon depinde de mai muli factori: de
localizarea, mrimea i aspectul macroscopic al tumorii sau dac bolnavul se
prezint de urgen (perforaie, stenoz, hemoragie) sau electiv.
Urgena este reprezentat de :
5

Stenoz: este mult mai frecvent n localizrile pe colonul descendent i sigma.


Incidena obstruciei variaz ntre 8% i 30% din totalul neoplasmelor de colon.
Debutul este de obicei insidios cu constipaii de lung durat (sptmni, luni), sau
alternnd constipaia cu diareea, tenesme rectale(dureri post defecaie). La internare
prezint dureri abdominale aprute brusc, cu caracter colicativ, distensie i vrsturi
(apar tardiv). Examenul fizic pune n eviden semnele ocluziei i eventual palparea
unei formaiuni tumorale. Tueul rectal sau vaginal poate decela o mas tumoral n
fundul de sac Douglas; clisma baritat ne arat locul ocluziei dar nu i natura ei.
Perforaia: poate fi local sau proximal de tumoare, la nivelul cecului (diastatic); mai
frecvent este cea local i are evoluie mai bun dect cea proximal. n acest
stadiu, bolnavii au metastaze hepatice.
Gravitatea peritonitelor prin perforaie tumoral este dat de septicitatea colonului i
statusul biologic al bolnavului. Tulburrile electrolitice, acidoza i deshidratarea
depind de gradul de contaminare i de timpul scurs de la debut la spitalizare.
Pacienii pot fi confuzi, dezorientai sau comatoi. Local prezint dureri, aprare sau
contractur muscular. Tardiv apare ileusul paralitic cu distensie abdominal.
Mortalitatea operatorie fiind n jur de 50%, iar supravieuirea la 5 ani ntre 7% i
18%.
Hemoragia: este rar, redus cantitativ, nesesizat de bolnav, duce la instalarea
anemiei. Sngerrile pot fi i abundente, manifestndu-se sub form de melen
(colon drept i transvers) sau rectoragii cu snge proaspt (sigma, jonciune
rectosigmoidian), ce sperie bolnavul i-l fac s se prezinte la medic. Prezint
semnele anemiei acute: paloare tegumentar, transpiraii reci, sete, uscciunea
gurii, tahicardie, hipotensiune arterial. Necesit transfuzii de snge i intervenie
chirurgical pentru extirparea tumorii.
Electiv( la rece, nu are character de urgen)
Cancerul de colon prezint:
- tulburri funcionale comune tuturor localizrilor pe colon;
- semne particulare n funcie de topografia tumorii.
Manifestrile generale constau n slbire, astenie, scderea capacitii de efort fizic i
intelectual, inapeten, uneori subfebrilitate sau febr. Apariia i evoluia
progresiv a acestor manifestri la un pacient de peste 40 ani sugereaz existena unui
neoplasm digestiv.
Tulburri funcionale comune tuturor localizrilor pe colon
Tulburrile de tranzit intestinal:
- iniial apare tendina la constipaie, ce se agraveaz progresiv i nu cedeaz la
folosirea laxativelor i purgativelor. Pe acest fond apar debacluri diareice care
uureaz senzaia de balonare;

- n localizrile sigmoidiene sau la nivelul valvulei ileocecale ntlnim scaune


diareice uneori cu caracter dizenteriform. Scaunele sunt frecvente, deoarece staza i
fermentaia a monte de tumoare irit mucoasa intestinal, cresc secreiile i volumul
materiilor fecale fapt ce stimuleaz peristaltica;
- alternana constipaiei cu diareea este consecina evacurii intermitente a materiilor
fecale acumulate deasupra obstacolului tumoral; eliminarea de mucus este un
simptom obinuit, poate fi separat sau amestecat cu scaunul.
Durerea: n fazele incipiente este vag i puin precis ca localizare, se percepe
central sau n abdomenul inferior sau profund n unul dintre cadranele abdominale;
devine intermitent i sub form de crampe n strile subocluziv - ocluzive. Frecvent,
bolnavii cu dureri abdominale colicative au greuri i balonri. Durerea constant
este semn al extensiei locale i fixrii tumorii la organele nvecinate. Ocazional
durerile pot iradia n spate cnd tumoarea de pe colonul ascendent sau descendent
invadeaz retroperitoneul.
Hemoragia: rar n cancerul de colon, poate fi evident sau ocult, cu snge de
culoare nchis (leziuni localizate proximal) sau rou proaspt (tumori ale colonului
descendent sau sigmoid); n hemoragiile oculte bolnavii prezint anemie,fatigabilitate
i dispnee, acuze ce caracterizeaz mai frecvent cancerul cecului i colonului
ascendent, adesea anemia fiind unicul simptom al unui neoplasm de intestin gros;
anemia este hipocrom i microcitar datorit deficitului de fier.
Semne particulare n funcie de topografia tumorii:
Cancerul de colon drept: colonul drept are un lumen larg, perete subire, uor
distensibil, iar coninutul este fluid; tumorile localizate aici sunt voluminoase,
vegetante, de consisten moale, uneori friabile i cu zone necrotico-ulcerate, rareori
determin modificri ale tranzitului intestinal. Tabloul clinic este dominat de anemia
secundar hemoragiilor oculte, tradus prin astenie fizic, scderea capacitii de
efort, dispnee, inapeten. O anemie aparent neexplicabil la un bolnav trecut
de 40 de ani, trebuie considerat ca avnd o posibil etiologie neoplazic la nivelul
tubului digestiv. Durerile apar n tumori voluminoase, cu inflamaie peritumoral sau
au penetrat n structurile nvecinate; Durerile au un caracter surd, profund, cu
localizare n fosa iliac dreapt i flancul drept. Tulburrile de tranzit sunt mai rare
dect n localizrile stngi, totui n unele situaii putem ntlni constipaie
progresiv, fie alternan constipaie-diaree. Cancerul ulcerat al valvulei ileo-cecale,
prin incontinena acesteia, determin accelerarea tranzitului intestinal, cu diaree.
Prezena unei tumori n jumtatea dreapt a abdomenului poate fi primul simptom
al cancerului de colon drept sesizat de bolnav sau de medic; tumoarea se poate
palpa n fosa iliac dreapt, flancul sau hipocondrul drept. Este voluminoas,
nedureraas, cu mobilitate redus. n prezena infeciilor peritumorale leziunea i
schimb caracterul: tumoarea devine dureroas spontan sau la palpare, fix, la care se
asociaz semnele generale ale inflamaiei. Se poate confunda cu plastronul
7

apendicular n localizrile cecale sau cu cel pericolecistic n localizrile pe unghiul


hepatic.
Cancerul de colon transvers - intereseaz ansa transversului, exclusiv unghiurile.
Clinic prezint o simptomatologie de mprumut datorit raporturilor intime cu
stomacul, pancreasul i colecistul. Tulburrile dispeptice pot fi considerate ca
o expresie a unei gastroduodenite, dischinezii biliare sau colite, pn n momentul n
care apar complicaiile evolutive ale tumorii. Acestea pot fi de tip ocluziv, hemoragie
(hemoragii oculte i persistente) i infecios. Pot apare fistule gastro-colonice
sau jejuno-colonice, manifestate prin diaree, vrsturi fecaloide cu alterarea grav a
strii generale. .
Cancerul de colon stng - localizat pe segmentul cuprins ntre 1/3 stng a colonului
transvers i jonciunea rectosigmoidian. Este localizarea cea mai frecvent a
cancerului de colon, 75% avnd sediul pe sigmoid. Tumorile localizate pe acest
segment sunt de obicei mici de volum, infiltrative, circumfereniale i stenozante,
motive pentru care manifestrile clinice sunt dominate de tulburri ale tranzitului
intestinal. Constipaia cu evoluie de scurt durat, progresiv, poate fi ntrerupt de
debacluri diareice prin evacuarea intermitent a fecalelor acumulate deasupra
obstacolului. Alteori constipaia alterneaz cu scaunele diareice sau este nlocuit cu
o fals diaree prelungit, prin eliminarea frecvent i n cantiti mici a fecalelor
lichide acumulate amonte de tumoare. Materiile fecale pot conine striuri sangvine
sau mucus. n localizrile joase ale leziunii neoplazice apar modificri de form ale
bolului fecal, cu aspect de scaune n form de creion. Sngerarea abundent sub form
de rectoragii sau snge amestecat cu scaun constituie o excepie. n evoluie, cancerul
de descendent i sigma se complic cel mai adesea cu stenoza dezvoltnd sindroame
subocluzive sau ocluzive: dureri colicative (nu de intensitatea colicilor din ocluziile
intestinului intestinului subire), distensia colonului a monte de tumoare, inapeten,
greuri, vrsturi tardive, oprirea tranzitului intestinal. Reacia inflamatorie
peritumoral este mai rar dect pe dreapta, poate duce la apariia abcesului
paraneoplazic, manifestndu-se clinic prin apariia sau accentuarea durerii i prezena
semnelor locale i generale ale infeciei. Datorit situaiei profunde a colonului
descendent, tumoarea este rareori palpabil, iar cnd este localizat pe bucla
sigmoidian poate fi czut n fundul de sac Douglas i perceput printr-un tueu
rectal sau vaginal ; n aceste situaii se preteaz la confuzia cu o tumoare genital.
Simptomele mai sus menionate caracterizeaz tumoarea primar. n aproximativ 5%
din cazuri pacienii se prezint cu acuzele provocate de metastaze, tumoarea
primitiv rmnnd silenioas. Astfel pot avea dureri osoase, icter, fracturi
patologice, semne neurologice, modificri de personalitate, tromboflebite migratorii i
metastaze cutanate (n particular la ombilic - Sister Joseph's nodule).
Cancerul colorectal simptomatic sau asimptomatic se poate asocia cu urmtoarele
manifestri dermatologice: acantoza nigricans, dermatomiozite, pemfigus i
8

piodermita gangrenoas. Alteori, simptomele pentru care se prezint bolnavii la


medic sunt abcesele peritumorale i fistulele digestive interne sau externe; n perioada
asimptomatic, precum i un anumit timp dup debutul manifestrilor clinice, starea
general i aspectul bolnavului rmn nemodificate. Odat cu evoluia tumorii apar
semne generale i locale; bolnavul este apatic, astenic, cu paliditate specific. n
formele avansate devine caectic (sugereaz prezena metastazelor), cu carcinomatoz
peritoneal i ascit. Prezena icterului ne atrage atenia asupra metastazelor hepatice.
Examenul local
- la inspecie abdomenul este nemodificat n stadiile incipiente, ca s devin, n
stadiile tardive, de aspect globulos, destins datorit ascitei carcinomatoase sau
ocluziei;
- la palpare tumoarea primar este accesibil examenului clinic n localizrile pe cec,
colon ascendent, transvers i sigma. Localizarea tumorii depinde de topografia ei:
astfel leziunile cecale i de ascendent le palpm n flancul drept abdominal,
cele de transvers n epigastru sau periombilical, iar cele de bucl sigmoidian n
hipogastru sau plonjate n pelvis (TR i TV), de obicei profund situat, mobil sau
fix. Fixitatea tumorii sugereaz extensia la structurile nvecinate. Cnd se complic
cu un proces inflamator perilezional (sclerolipomatoza hipertrofic, flegmoanele
peritumorale) volumul clinic aparent al tumorii depete pe cel real, devine
dureroas i d impresia invaziei n esuturile i viscerele nvecinate, deci a unei
leziuni depite chirurgical; n faza diseminrilor la distan (metastaze hepatice,
epiploit carcinomatoas) la examenul abdomenului se percep multiple mase
tumorale de dimensiuni variate, semne de ascit i hepatomegalie cu suprafaa
neregulat, de consisten dur. TR i TV pot decela infiltraia carcinomatoas a
fundului de sac Douglas.
- la percuie: matitate deplasabil (ascit), creterea matitii prehepatice (metastaze),
zone de matitate extins (tumori voluminoase), hipertimpanism (ocluzie);
- la auscultaie: micri peristaltice normale sau accentuate (clipocit intestinal
-ocluzie).
SEMIOLOGIA CHIRURGICAL A RECTULUI
Rectocolita ulcero-hemoragic
Este o boal inflamatorie nespecific, de etiologie necunoscut, ce atinge mucoasa
rectal i colonic, respect intestinul subire i evolueaz n puseuri, mai ales la
adultul tnr. Denumirea utilizat de RCUH, o considerm adecvat, specific prin
ea nsi localizrii i naturii hemoragice a leziunilor. Cu aceeai semnificaie este
folosit denumirea anglo-saxon de colit ulceroas (ulcerative colitis).

Avnd n vedere etiologia nc neprecizat a bolii, ct i marea variabilitate a


leziunilor anatomopatologice, definiia rmne descriptiv, diagnosticul pozitiv fiind
pus pe argumente clinico-paraclinice i anatomice.
Factorul genetic pare a juca un rol preponderent, RCUH fiind de 2 pn la 4 ori mai
frecvent la populaia evreiasc fa de restul populaiei albe. Raportul pe sexe al bolii
arat o frecven de 1,5 ori mai mare la femei dect la brbai. Sunt dou perioade de
apariie RCUH: ntre 10-35 ani (majoritatea cazurilor) i 55-60 ani sau peste (mult
mai modest reprezentat)
Agregarea familial arat c 15-40% din subiecii cu RCUH au antecedente familiale
de RCUH; un rol important l reprezint factoriir genetici n apariia RCUH; studiile
antigenelor de histocompatibilitate a grupelor leucocitare nu adaug date concrete, ci
doar sugereaz apartenena HLA-B27 la cteva manifestri extradigestive ale RCUH
(spondilite i irite).
S-a ncercat asocierea RCUH cu diveri factori bacterieni sau virali. Culturile aerobanaerobe ale coninutului colonie n RCUH, nu au artat modificri ale florei
colonice; s-a constatat o cretere a debitului fecal al streptococului de grup D, sau E.
coli.
S-a presupus de asemenea c prezena de Clostridium difficile n coninutul colonic a
fi factor declanator al RCUH. Ulterior a fost dovedit faptul c prezena acestei
bacterii ca i a altor ageni microbieni n lumenul sau chiar n peretele colonic,
este datorat mediului intestinal favorabil dezvoltrii lor.
Studiile histologice ale RCUH au confirmat prezena de eozinofile i mastocite
degranulate n corion, creterea histaminei tisulare etc. Aceasta sugereaz existena
unei reacii alergice la un factor de mediu (alimentar sau de alt natur); exist o
legtur dintre tutun i RCUH, fiind recunoscut apariia mult mai frecvent a bolii la
fumtori.
Factorii imunitari: imunitatea umoral -anticorpi anti-celule cu mucus din structura
peretelui colonic n serul bolnavilor cu RCUH. Aceti anticorpi nu sunt constani i
nici specifici. Pe de alt parte anticorpii anti-celul cu mucus, prezint o reacie
ncruciat cu un grup de antigene extrase din peretele bacterian al E. Coli;
anticorpii anticolonici sunt de fapt anticorpi anticelul infectat responsabili de
leziunile celulare. Imunitatea de tip celular. s-a demonstrat o limfocitotoxicitate la
nivelul epiteliului colonic la subiecii cu RCUH. Mecanismul de producere nu este
identificat, iar pe de alt parte profilul imunologic al subiecilor cu RCUH, n marea
majoritate a cazurilor nu este modificat. S-a constatat un deficit n producia de
imunoglobuline n special a celor din clasa IgG. Aceste deficiene se datoreaz
diverilor mediatori ai inflamaiei (interleukina -2, -4 i 5 sau diverselor fraciuni ale
complementului).

10

Factori neuro-musculari i vasculari - studii experimentale pe animale de laborator,


prin administrarea de neuromediatori, au condus la apariia de leziuni
anatomopatologice RCUH-like. Astfel administrarea de acetilcolin sau neostigmin
duce la o stare de contractur anormal a muscularei (demonstrat manometric i
radiologie) cu congestie vascular la nivelul mucoasei i anoxie consecutiv. Ulterior
apar ulceraiile prin colonizare bacterian din flora intraluminal. Cu toate acestea
teoria neuro-vascular de sine stttoare nu explic ansamblul leziunilor i
manifestrilor extradigestive ale bolii.
Alte teorii patogenice - Roediger i colab. sugereaz c leziunile din RCUH eprezint
de fapt un deficit energetic la nivelul epiteliului colonic. Astfel el constat c la
subiecii cu RCUH exist un deficit de oxidare dependent de nivelul de coenzim A,
care este sczut la aceti pacieni. O alt teorie indic rolul prostaglandinelor n
declanarea bolii; n RCUH se constat o cretere a activitii prostagiandinsintetazei cu producie crescut de prostaglandine.
Simptomatologie clinic:
Debutul este cel mai frecvent sub form de diaree sanghinolent.
Ocazional pot aprea manifestri extradigestive ca: orhite, irite, disfuncii hepatice,
leziuni dermatologice.
Cele mai frecvente manifestri sunt
-diaree 79%
-dureri abdominale 71%
-rectoragii 55%
-scdere ponderal 18%
-tenesme rectale 16%
-vrsturi 14%
-febr 11%
-constipaie 5%
-artralgii 2%
Boala se manifest ca o suferin cronic inflamatorie de grad moderat. Aproximativ
15% au un debut i evoluie fulminante, cu scaune diareice sanghinolente frecvente
(peste 30 pe zi) febr i dureri abdominale.
Examenul fizic este n funcie de manifestrile clinice i de durata de timp de la debut
la prezentare.
Scderea n greutate i paloarea sunt semnele cele mai comune; n perioadele acute
apar dureri abdominale n aria de proiecie a cadrului colonie, care este n
general sensibil la palpare; n caz de perforaii sau megacolon toxic pot aprea
semne de iritaie peritoneal, n cazul megacolonului toxic se adaug distensia
abdominal mimnd un sindrom ocluziv, nsoit de febr i deprecierea funciilor
hepatic i renal, evideniate prin analize de laborator (creterea leucocitelor,
ureei, creatininei, transaminazelor, bilirubinei).
11

Examenul regiunii perineale evideniaz escoriaii, sngerri, fenomene inflamatorii


de tip fistule sau abcese perianale, criptite, fisuri anale. Examenul digital sau
rectoscopic este greu de efectuat, datorit durerilor pe care le poate produce,
necesitnd colaborarea cu pacientul.
Cancerul de rect
Tumorile maligne la nivelul rectului sunt adenocarcinoame n marea majoritate.
Statistic s-a constatat o frecven mai mare n mediul urban dect n cel rural . Din
punct de vedere al vrstei deceniul cel mai obinuit pentru cancerul rectal este al 7-lea
(60-69 ani); boala, mult mai rar la tineri, are evoluie mai nefavorabil dect la
vrstnici. Este mai frecvent la brbai dect la femei n raport de 9/5 ; n ce
privete distribuia topografic, poliferrile maligne n interiorul rectului par a fi egal
distribuite ntre segmentele superior, mijlociu i inferior ale acestuia ; cancerul anal
este mai puin frecvent dect cancerul rectal ; fiind plasate n poriunea distal a
tubului digestiv, tumorile rectale pot s coexiste cu tumori maligne la nivelul
colonului. Aceste carcinoame sincrone ridic problema dac tumora distal rectal nu
este o metastaz endolumenal a celei colonice. De asemenea, coexistena cu alte
tumori maligne ale colonului ridic problema unei polipoze degenerate malign.
Etiologie - nu exist afirmaii certe privind etiologia; numeroase studii statistice
ncearc s deosebeasc factori de mediu, care sporesc riscul cancerului rectal i
factori care diminueaz acest risc.
Factorii care mresc riscul cancerului rectal:
- regimul bogat in proteine i tipul proteinelor ingerate: carnea roie are un efect
nefast pentru c sporete considerabil riscul; carnea alb i proteinele de pete scad
considerabil acest risc.
- grsimile, mai ales cele saturate sunt incriminate ca factori favorizani; grsimile
saturate sau polinesaturate au efect nociv, pe cnd grsimea de pete are efect
protector.
De asemenea un factor de risc pentru cancerul rectal l reprezint creterea excreiei
fecale de colesterol, indiferent dac este o cauz metabolic sau alimentar.
- alcoolul ingerat reprezint un factor de risc moderat; riscul crescut apare n cazul
consumului mare de bere, factor alimentar legat de cancerul rectal n studiul
eantioanelor analizate n acest scop.
- tutunul este considerat factor favorizant mai ales la brbat i mai ales n jurul vrstei
de 35 de ani.
- hormonii: incidena mai mic a cancerului rectal la femeie a lsat s se ntrevad la
acestea un rol protector hormonal.
Factorii care diminu riscul cancerului rectal:

12

- fibrele alimentare-exercit un efect benefic care poate fi dat de acidifierea


coninutului intestinal prin degradarea bacterian a fibrelor insolubile.
Aceast scdere de pH antreneaz o diminuare a conversiei acizilor biliari primari n
acizi biliari secundari implicai n oncogenez. Pe de alt parte, produii de degradare
ai acestor fibre, cum ar fi butiratul, interfereaz cu modularea diferenierii celulare
i modularea aciunii acizilor biliari secundari. Burkitt interpreteaz efectul benefic al
fibrelor prin reducerea timpului consumat de tranzitul intestinal, reducnd expunerea
mucoasei intestinale la carcinogenii poteniali. Mai mult, ansa bacteriilor intestinale
de a produce carcinogeni este diminuat i volumul sporit al scaunului produce un
efect de diluie.
- efectul protector al legumentelor - cruciferele: (broccoli, varza de Bruxelles, varza,
napii, conopida) i de asemenea legumele verzi, ceapa i leguminoasele.
- calciul i vitamina D joac un rol protector moderat dar admis de muli observatori.
- vitaminele i antioxidanii: vitaminele A, C, E i p-carotenul pot avea un rol
protector; nu se cunoate nc doza necesar pentru obinerea unui eventual efect
benefic.
- ali factori, care pot avea un efect protector sunt cafeaua, aspirina i antiinflamatoriile nonsteroidiene. S-a propus un regim care cuprinde un consum sczut de
grsimi, nedepind 20% din numrul total de calorii; mese echilibrate care s
conin zilnic fructe, vegetale, legume, cereale i pine; regim bogat n fibre, nu mai
puin de 25 g de fibre pe zi; evitarea exceselor alcoolice i a obezitii; evitarea
consumului de
tutun i includerea n viaa cotidian a activitilor fizice.
Ali factori incriminai ca factori de risc sunt existena adenoamelor colorectale,
rectocolita ulcerohemoragic cu evoluie ndelungat, iradierea i factorii genetici.
Expunerea la radiaie trebuie luat n consideraie, factorii de mediu par a juca rolul
major n carcinogeneza rectal, factorii genetici apar astzi foarte importani.
Cile de diseminare ale cancerului de rect :
-extinderea local se realizeaz n sens axial, n sens circumferenial i n grosimea
peretelui rectal, cnd tumora pornit din mucoasa traverseaz musculara mucoasei,
apoi tunica muscular a rectului, penetrnd n final peritoneul n segmentele n care
acesta exist i periprociul acolo unde nu exist peritoneu(rectul subperitoneal). Prin
extindere local, tumorile maligne pot ajunge pe organele care nvecineaz rectul i
dac acestea sunt cavitare apar comunicri anormale ntre rect i aceste organe, aanumitele fistule colo-vezicale, colo-vaginale, colo-ileale.
- pe cale limfatic ncepe n momentul n care tumora invadeaz reeaua limfatic
submucoas i ulterior pe cea perirectal. Extinderea se poate face prin permeaie,
deci prin invazia din aproape n aproape a colectoarelor limfatice, sau prin
embolizare, atunci cnd celulele tumorale sunt antrenate de curentul limfatic i
reinute n limfonoduli. Invazia limfonodular se realizeaz prin metastazarea mai
13

nti a primei staii limfonodulare i apoi n ordine a staiilor 2 i 3; cea mai mare
parte a rectului dreneaz limfatic ascendent spre limfonodulii de la originea venei
mezenterice inferioare; cnd invazia tumoral blocheaz acest curent, celulele
tumorale metastazante sunt antrenate de curentul laterograd spre limfonodulii
iliaci interni i iliaci comuni. Numai tumorile din partea inferioar a canalului anal se
extind limfatic printr-un curent retrograd n limfonoduli inghinali.
-metastazare pe cale hematogen - aa apar metastazele hepatice, datorit invadrii
sistemului port, sau metastaze pulmonare, scheletice, cerebrale prin invazia circulaiei
sistemice, rectul fiind tributar dup cum se tie att drenajului venos portal ct i celui
sistemic.
Tumorile situate n treimea superioar a rectului pe partea anterioar sau lateral a
acestuia unde exist peritoneu, ajunse la seroas exfoliaz i disemineaz n cavitatea
peritoneal. Extinderea prin implantarea de celule maligne exfoliate n lumenul
intestinului nu este proprie rectului; cel mult tumorile rectale pot reprezenta o
implantare distal a unor cancere de colon n cadrul cancerelor multiple, n schimb,
celulele maligne exfoliate n timpul interveniilor chirurgicale care au neglijat
msurile de ablaie, conduc la apariia recidivelor tumorale la nivelul pelvisului i
perineului, la nivelul cicatricilor postoperatorii abdominale i n jurul
colonostomiilor. De asemenea, aceste celule maligne exfoliate rmase n lumenul
capetelor conservate, se implanteaz pe peretele intestinal la nivelul colorectorafiilor
dup rezecii anterioare de rect.
Simptomatologia clinic: cancerul rectal evolueaz mult vreme asimptomatic.
Primele manifestri constau n modificri ale ritmului defecaiei i n apariia unor
sngerri exprimate odat cu evacuarea bolului fecal.
Modificarea defecaiei implic att frecvena ct i consistena scaunului; uneori
episoade diareice alterneaz cu constipaia; alteori bolnavul acuz o nevoie
imperioas de defecaie i incontinen. Sngerarea produs de un cancer rectal este
aproape constant exprimat prin snge proaspt care se aeaz pe suprafaa bolului
fecal. De multe ori apar evacuri de mucus amestecat cu un scaun fluid i snge; n
fazele naintate ale bolii bolnavul acuz tenesme, dureri i efectele clinice ale
anemiei; durerea este determinat de invadarea plexurilor nervoase extrarectale
sau invadarea osoas; ea este un semn nefavorabil. Sngerrile vizibile sau oculte
determin anemia care, asociat n cazurile de boal avansat cu pierderea ponderal
i anorexia, constituie semne de impregnare neoplazic. Icterul poate fi prezent la
bolnavii cu metastaze hepatice avansate. Limfadenopatia inghinal sau cervical este
rareori prezent.
Semne fizice: examenul local al unei tumori rectale se realizeaz obinuit prin tact
rectal, ce permite depistarea numai a tumorilor din jumtatea distal a organului, n
unele cazuri tumora se percepe n totalitate, putndu-i-se stabili limita inferioar i
superioar, deci ntinderea n sens axial i ntinderea n sens circumferenial.
14

Tactul digital descoper de obicei perceperea unei formaiuni ferme sau mai adesea
friabile, ulcerat central, care sngereaz lsnd pe degetul de mnu explorator
dovada acestei sngerri. Cnd tumora este limitat la mucoas este uor
mobilizabil odat cu mucoasa. Cnd tumora intereseaz peretele rectului n
ntregime, aceasta este fix i d senzaia de pelvis blocat.
SEMIOLOGIA CHIRURGICAL ANO-PERIANAL
Hemoroizii
Denumirea de hemoroizi" provine de la grecescul haimorrhoides care nseamn
hemoragie, definind astfel boala, prin simptomul cel mai pregnant.
Clasic, hemoroizii au fost definii ca dilataii varicoase ale venelor ano-rectale
considerndu-se deci ca un capitol de patologie venoas. Acest punct de
vedere s-a dovedit a fi simplist fr s in seama de condiiile anatomo-fiziologice
locale particulare ca i de complexitatea fenomenelor etiopatogenice,
fiziopatologice i anatomo-patologice n determinismul bolii. Astfel, definind mai
complet boala hemoroidal, putem afirma c ea este o suferin panangeitic
i pantisular a canalului anal, secundar unor tulburri funcionale, inflamatorii,
trofice, endocrine, sau aciunii unor factori exogeni asupra canalului anal; hemoroizii
ca boal trebuie difereniai de hemoroizii definii anatomic ca formaiuni vasculare
mai mult arteriale dect venoase, cu sediul n submucoasa anal existnd de la
natere. Hemoroizii se transform n boal n momentul n care se manifest
clinic prin semne, simptome sau complicaii.
Factori predispozani i declanani : boala hemoroidal afecteaz n general vrsta
adult, cu maxim ntre 30 i 60 de ani. Sub 20 de ani este rar, iar peste 60 de ani
numrul acestora scade progresiv; boala afecteaz ambele sexe, poate cu o uoar
predominen pentru sexul masculin; din punct de vedere etiopatogenie exist un
teren predispozant (familial, constituional, ereditar) pe care acioneaz factorii
declanani, i anume:
- tulburrile de tranzit, n special constipaia, dar i diareea;
- perioada vieii genitale la femeie (perioada premenstrual, sarcina, naterea).
- afeciuni structurale ale esuturilor elastice i musculare - ptoza urinar i genital;
- obiceiuri alimentare - consumul exagerat de alcool, condimente, cafea, sare;
- modul de via - sedentarism, poziia n ezut prelungit; ^
- practicarea anumitor sporturi - clrie, motociclism; contraceptivele orale;
- tulburri umorale: hipertrigliceridemii, hipercolesterolemii, hiperuricemii;
- medicaie general sau local agresiv, iritant;
- asocierea cu varicele hidrostatice

15

Factori patogenici:
-Factorul mecanic - joac un rol esenial n glisarea i prolapsul hemoroizilor" unde
constipaia are influen determinant prin efortul pe care-l impune la defecie.
Glisarea i prolapasul hemoroizilor se explic prin laxitatea submucoasei anale i a
elementelor musculo-ligamentare de susinere. esutul conjunctiv submucos este
grupat n mod obinuit la nivelul canalului anal n trei zone. Acest esut conjunctiv
celulo-fibro-elastic este un esut specializat i a fost denumit de Thomson pernie",
cu neles de tampoane. Acestea constituie veritabile capitonaje pentru o bogat reea
de vene, grupate n trei pachete importante: antero-lateral drept, postero-lateral drept
i lateral stng, practic acolo unde se dezvolt hemoroizii.
Perniele prezint o mare variabilitate de volum i prin dispoziia lor tri-valv confer
submucoasei anale posibilitatea adaptrii la dimensiunile schimbtoare ale canalului
anal, pentru asigurarea nchiderii complete a lumenului anal.
Pe de alt parte, muscularis submucosae ani i ligamentele Parks fixeaz n mod
obinuit mucoasa la sfincterul intern i menin pe loc hemoroizii i perniele de esut
submucos. Aceste elemente asigur mobilitatea n timpul defecaiei, glisarea lor,
ca i retragerea lor n momentul deschiderii canalului anal.
Mecanismul prolapsului depinde de hiperlaxitatea submucoasei anale (factor tisular
degradarea esutului conjunctiv submucos dup 40 de ani explic creterea frecvenei
prolapsului la btrni) i de relaxarea progresiv a elementelor de susinere.
Factorul vascular - acest factor are rolul primordial n hemoragii s-au evideniat la
nivelul submucoasei anale a dou tipuri de unturi arteriovenoase:
- unturile arterio-venoase superficiale care sunt parial deschise i au un debit sczut,
dar se pot deschide brusc n urma unei creteri a debitului arterial sub influena
unei agresiuni determinante: variaii presionale, la un constipat, ingestia de
alcool, condimente; sngele trece direct n venele hemoroidale care se dilat i sunt n
tensiune; aceasta explic hemoragiile cu snge arterial rou cu sau fr turgescen
venoas. Deci hemoragia nu se datoreaz unei rupturi mecanice a venei ci unei
perturbri a circulaiei precapilare arteriale, independent cel mai adesea de hemoroid.
Astfel se explic i fenomenul de tromboz: este suficient prezena unui obstacol n
circulaia de ntoarcere venular (un efort de defecaie sau procidena unui pachet
hemoroidal) pentru a se realiza condiiile favorabile apariiei unui trombus;
- unturile arterio-venoase profunde - tip canal plin - situate n submucoasa anal
profund; acestea sunt fante sau spaii vasculare care constituie veritabile lacuri
sangvine bogat anastomozate ntre ele.
Factorul sfincterian marea majoritate a bolnavilor cu hemoroizi prezint o
hipertonicitate sfincterian bazal care poate explica parial procidena i hemoragiile
datorit inextensibilitii sfincteriene.
Boala hemoroidal este deci o afeciune care se instaleaz pe structuri anatomice
normale:
16

- boal mecanic prin hiperlaxitatea submucoasei anale i a mijloacelor musculoligamentare de contenie;


- boal vascular prin hiperaport arterial;
- boal muscular prin hipertonie sfincterian.
Simptomatologie clinic:
-sngerarea este cu snge rou, n cantitate mic sau medie, dar repretitiv i survine la
sfritul scaunului; aceste sngerri mici i repetate pot duce la anemii severe,
fcndu-ne de multe ori s ne gndim la alte etiologii(cancer)ale anemiei; este
simptomul esenial i de alarm care-l face pe pacient s consulte medicul. Chiar dac
diagnosticul de boal hemoroidal este pus, este interzis a se ataa hemoroizilor
exclusivitatea sngerrii".
-durerea de multe ori este absent; ea poate fi mai mult sau mai puin intens, dar
localizat i concomitent perioadei de defecaie. Durerea poate fi dat i de o criptopapilit cu durere vie i permanent, la o tromboz care nu exclude un abces n
formare, sau la o fisur dac durerea este paroxistic i dup scaun. Cnd durerea
este capricioas, fr orar fix, adesea nocturn, sau n poziie de repaus n pat, ne
putem gsi n faa unei nevralgii ano-rectale rebele" care se poate asocia cu boala
hemoroidal; durerile propriu-zise apar mai ales n caz de complicaii inflamatorii sau
trombotice.
-tumefacia este palpat de bolnav la marginea anusului ; dac este persistent, ne
poate face s suspectm o tumor; dac este trectoare, reductibil spontan sau cu
degetul, este un element n favoarea hemoroizilor.
-scurgerile sero-mucoase i purulente pot declana un prurit anal plus eczem
-alte semne indirecte: factori declanatori, cum ar fi ereditatea, sarcina,
contraceptivele orale, obiceiuri alimentare, abuz de laxative, parazitoze, cltorii
n zone exotice, boli hepatice, consumul de alcool, prezena de varice, tromboze,
tulburri prostato-urinare care se pot declana odat cu puseul hemoroidal i care
dispar spontan sub tratamentul hemoroizilor.
Examenul proctologic: obiectiveaz hemoroizii externi la marginea anal i
hemoroizii interni la anuscopie, examenul proctologic permite eliminarea altor
afeciuni loco-regionale i precizeaz prezena complicaiilor i a manifestrilor
asociate bolii hemoroidale.
La inspecie se observ:
- Hemoroizii interni prolabai - a nu se confunda alte afeciuni cu hemoroizii interni
prolabai, cum ar fi: prolapsul rectal, ectropionul mucoasei parial sau circular, tumor
viloas procident exteriorizat printr-un pedicul lung, sau cel mai grav un cancer anal
form hemoroidal.
- Hemoroizi externi trombozai - acetia sunt adevratele manifestri dureroase ale
hemoroizilor: apar ca una sau mai multe tumorete dure, sensibile sau dureroase la
presiune, de culoare vineiu-neagr sub pielea marginii anale, fr tratament,
17

aceste tromboze se organizeaz n cteva sptmni ntr-un cheag care se retract i


se resoarbe n timp, lsnd n final o pung cutanat numit marisc hemoroidal".
Aceste tromboze se pot asocia cu un edem important, cauz a durerilor foarte intense;
cheagul sub tensiune poate necroza tegumentul ducnd la apariia unei scurgeri
sanghinolente.
Trombozele hemoroidale externe trebuie difereniate de trombozele hemoroizilor
interni prolabai, devenii ireductibili, numii impropriu strangulare hemoroidal".
Acest accident dureroros survenit dup un efort de defecaie constituie o adevrat
urgen proctologic. Leziunile pot fi localizate ntr-un cadran, o semicircumferin
sau cel mai adesea circulare, realiznd un tablou clinic impresionant:
la periferie - edem circumferenial voluminos, prolaps ireductibil rou-vineiu - care
prezint n centru o zon violaceu-negricioas uneori necrotic, pe unde se scurge o
serozitate sero-sanghinolent chiar fetid;
Tueul rectal - este obligatoriu att pentru diagnosticul pozitiv al hemoroizilor ct mai
ales pentru diagnosticul diferenial al acestora cu o serie de afeciuni: cancerul
canalului anal, cancerul rectal jos situat, abcesul profund intramural extrem de
dureros, coccialgia din cadrul nevralgiei ano-rectale rebele. Acesta permite de
asemenea palparea unei tromboze interne localizate, a unei papilite sau criptite,
apreciaz tonicitatea sfincterelor i a canalului anal.
Anuscopia - acest examen este capital pentru examenul proctologic, permite
vizualizarea aspectului mucoasei canalare, a prezenei i localizrii hemoroizilor
interni, precizeaz stadiul evolutiv ca i prezena manifestrilor inflamatorii i
trombotice asociate.
Fisura anal este o ulceraie cronic i recidivant a anusului
La fel de frecvent la brbai ct i la femei, fisura anal are localizarea cea mai
frecvent la nivelul comisurii posterioare, apoi comisura anterioar, iar, foarte rar, se
localizeaz pe o fa lateral sau bipolar; formarea fisurii nu este nc clar explicat.
Unii autori explic formarea fisurii anale prin infecia resturilor epiteliale embrionare,
dnd acesteia aceeai origine cu criptita i respectiv fistula anal. Ali autori
incrimineaz fibromiozita sfincterului intern sau ischemia local; constipaia sau
diareea au fost i ele trecute ca posibile cauze ale fisurii anale prin leziunile
parakeratozice ale mucoasei pe care le provoac.
Cei mai muli autori insist asupra rolului preponderent al spasmului sfincterului
intern dac nu n declanare, n meninerea fisurii. Studii manometrice arat prezena
unei presiuni ridicate la nivelul canalului anal prin hipertonia sfincterului anal intern,
sfincterotomia intern ducnd la vindecarea procesului.
Tabloul clinic este tipic:
-durerea, simptomul central, este vie, atroce, survine la 5-15 minute dup scaun i
dureaz 2-3 ore, ca apoi s dispar spontan. Durerea lipsete n absena scaunului.
Aceast secven, scaun - interval liber - durere, este patognomonic.
18

-sngerrile i senzaia de scaun neterminat pot completa tabloul clinic.


Examenul fizic anuscopia -pune n eviden de obicei la comisura posterioar o
fisur de form cel mai ades triunghiular; fisura relativ nou este acoperit de
un epiteliu subire, pe cnd fisura veche prezint o margine bine delimitat iar n
profunzime se observ sfincterul intern albicios, sau este acoperit la marginea
extern de o marisc. Fisura se poate infecta i complica cu o fistul
subcutaneomucoas.
-spasmul sfincterian un alt semn - face dificil examinarea i evidenierea fisurii,
impunnd anestezia local.
Supuraiile perianale - abcesele i fistulele perianale sunt cele mai frecvente
supuraii ale regiunii ano-rectale (70%); originea lor este strict anal, ele fiind stadii
evolutive diferite ale aceleiai boli.
Etiologia supuraiilor perianale este clasificat n: cauze specifice i nespecifice:
- supuraiile nespecifice - i au originea n mod obinuit n flora intestinal
(enterococ, collibacil, stafilococ, streptococ, Proteus) precum i germeni anaerobi
(clostridium perfringens, bacteroides, fusobacterii, pseudomonas i altele);
- etiologia tuberculoas - este foarte rar, dar poate fi gsit bacilul Koch n cultur ca
germen nsoitor, ntmpltor, fistula tuberculoas fiind foarte rar.
Alte cauze specifice ale supuraiilor perianale o pot constitui boala Crohn, colita
ulceroas cronic, actinomicoza, carcinoamele, limfogranulomatoza venerian,
inflamaiile pelvine, traumatismele (ndeosebi postoperatorii), iradierea.
Dintre multiplele teorii asupra patogeniei supuraiilor perianale, cea mai acceptat
este teoria glandular canalicular. Conform acestei teorii, debutul este la nivelul
criptelor Morgani. Infecia criptei se produce pe dou ci:
- direct - prin penetraia germenilor n criptele Morgani, scaunele lichide din bolile
diareice pot fi factor favorizant;
- indirect - printr-o infecie submucoas n urma efraciei mucoasei canalului anal,
infecie care secundar afecteaz criptele; cauzele efraciei de mucoas pot fi:
constipaia, corpii strini, paraziii.
Infecia criptic poate fi favorizat i de ali factori, cum ar fi: hemoroizii, anomaliile
congenitale cu traiecte glandulare complexe, funduri de sac anormale ca i esutul
limfoid periglandular i perilimfoanal. Infecia criptic odat produs se propag
n glandele Hermann i Desfosses, iar prin intermediul acestora spre spaiul submucos
n grosimea aparatului sfincterian sau spre esutul subcutanat
din jurul canalului anal, formnd o cale trans- sau perisfincterian. Conform acestei
teorii, supuraia perianal evolueaz n trei stadii:
- abcesul iniial centrat pe o gland infectat se deschide ntr-o prim faz ntr-o
cript, acesta este orificiul intern sau primar.

19

- al doilea stadiu este de extensie n spaiile intersfincteriene nalte i joase urmnd


canalele glandulare excretoare Hermann i Desfosses.
- al treilea stadiu, sau terminal, este deschiderea la piele printr-un orificiu extern sau
secundar;
Mai exist i alte posibiliti de producere a acestor infecii, cum ar fi:
infecii ale tegumentelor ano-perianale, infecii provocate de leziuni hemoroidale,
infecii secundare unei fisuri anale, infecii anale provocate de nsmnri
hematogene.
Abcesele i fistulele perianale reprezint aceeai boal, dar se manifest diferit din
punct de vedere simptomatic. Abcesele anusului sunt urgene chirurgicale; ele
realizeaz un tablou clinic acut care-l diferenieaz de alte urgene proctologice;
Fistulele anale sunt infecii cronice
Abcesele perianale se manifest clinic prin:
- un sindrom dureros anal care nu las bolnavul s doarm; este neritmat de scaun i
iradiaz spre organele genitale i provoacnd n unele forme retenie acut de urin
n mod reflex;
- stare febril sau subfebril cu alterarea strii generale;
- tumefacie vizibil i palpabil cu caractere inflamatorii
- tueul rectal dureros, poate palpa o tumefacie intracanalar, iar prin spargerea
abcesului se poate elimina o colecie sanghinolent-purulent, diminund temporar
durerea.
Anuscopia i sigmoidoscopia pot preciza :
- orificiul intern primar;
- orificiul secundar rectal sau anal;
- prezena sau nu a unei asocieri de boal Crohn sau rectocolit.
Fistula perianal - evolueaz cu o simptomatologie mai puin zgomotoas; se
manifest printr-o mic tumefacie perianal uor sensibil sau pruriginoas, luat de
multe ori drept furuncul. Printr-un orificiu centrat de tumefacie poate s apar o
scurgere mai mult sau mai puin important, uneori ptnd doar chilotul. Aceast
simptomatologie poate surveni dup deschiderea spontan a unui abces superficial
sau poate persista dup intervenie chirurgical pentru abces.
Examenul clinic :
- descoper orificiului secundar sau extern prin inspecie. Frecvent orificiul
este unic dar poate fi dublu sau triplu i corespund n mod obinuit unui singur orificiu
primar.
-traiectul fistulos se repereaz prin palpare sub forma unui cordon indurat ce se
ndreapt spre canalul anal.
- descoperirea orificiului primar
Fistulografia efectuat cu substan de contrast are drept scop confirmarea
comunicrii cu canalul anal i stabilete complexitatea traiectelor fistuloase.
20

- ecografia endoanal a fost utilizat pentru stabilirea relaiei dintre traiectul fistulos i
aparatul sfincterian anal
Tumorile benigne i maligne ale anusului
Tumorile benigne - fibroame, leiofibroame, neurofibroame, limfoame i lipoame. n
general, acestea sunt puin jenante i neglijate. Exereza chirurgical se impune n caz
de complicaii: dureri, sngerare, cretere n volum, suprainfecie.
Tumorile maligne ale anusului - cancerele anale sunt rare i n general tratabile.
Acestea afecteaz n special vrstele naintate; sunt carcinoame epidermoide cu sediul
la nivelul canalului anal i leziuni ale marginii anale considerate cancere de piele.
Aspectul neltor aparent benign i lipsa unui examen histopatologic ntrzie
diagnosticul. Evoluia este ntotdeauna loco-regional; radioterapia i curiterapia dau
bune rezultate n formele localizate. Formele extinse necesit o asociere radioterapiechirurgie.
Cancerul canalului anal este un cancer rar (2-5% din tumorile rectocolonice)
fiind de 3-4 ori mai frecvent la femei; vrsta predilect este a persoanelor din decadele
6-7, cu o medie de 65 ani. Este rar sub 40 ani i excepional sub 30 de ani. S-a
constatat o rat de transformare malign a condiloamelor perianale la homosexuali,
dei nu a fost identificat nici un factor favorizant.
Simptomatologie - semnalul de alarm poate fi dat de scurgerile sero-sanghinolente
asociate dar nu obligatoriu scaunului; false senzaii de scaun, cu emisie de gaze sau
glere sanghinolente, tulburrile de continen, durerile permanente n funcie de
interesarea sfincterului i, n fine, prezena unei mase tumorale completeaz
simptomatologia.
Inspecia regiunii anale poate preciza prezena unei tumori burjonate, uneori
sngernde, a unei ulceraii cu aspect fisuros, n cancerele marginii anale sau scurgeri
cu aspect sugestiv sau chiar tumor plonjat, n cancerul canalului anal.
Tueul anal i rectal permit palparea tumorii i precizeaz sediul, extensia
circumferenial i n profunzime spre perineu, spaiul ano-coccigian i fosele ischiorectale, raportul cu prostata sau vaginul ca i limitele n nlime ale tumorii, mai ales
distana fa de marginea anal.
Tueul vaginal poate arta induraia caracteristic a peretelui ano-vaginal.
Biopsia cu sau fr anuscopie n funcie de localizare, precizeaz diagnosticul ct i
tipul histopatologic, precum i gradul de difereniere.
Ecografia endoanal precizeaz limitele invaziei locale a tumorii.
Cancerul anal poate fi descoperit de asemenea prin examenul histopatologic
sitematic al pieselor operatorii n interveniile din zona ano-perianal(hemoroizi).
Explorarea invaziei ganglionare este indispensabil; trebuie controlat prin palpare
adenopatia inghinal dur, indolor, fr periadenit, care justific citopuncia

21

de diagnostic. Tueul rectal, sub anestezie, poate descoperi prezena ganglionilor


pararectali.
Colonofibroscopia sau irigografia vor fi efectuate sistematic pentru depistarea
leziunilor asociate concomitente; aceste explorri clinice i paraclinice trebuie s ne
permit n final efectuarea unui bilan preterapeutic care s cuprind volumul tumoral,
extensia local, ganglionar i la distan. Acest bilan permite evaluarea
prognosticului a mijloacelor i a riscului terapeutic.

22